«ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМ РУБЦОВО-ЯЗВЕННЫМ СТЕНОЗОМ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Хирургия – ...»

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Кубанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Дидигов Мурат Тамерланович

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ

ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМ РУБЦОВО-ЯЗВЕННЫМ

СТЕНОЗОМ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Хирургия – 14.01.17 Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук профессор Дурлештер Владимир Моисеевич Краснодар –

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ ВОПРОСА И СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ДЕКОМПЕНСИРОВАННОГО РУБЦОВО-ЯЗВЕННОГО

СТЕНОЗА ДПК (обзор литературы)

1.1. Основные этапы в истории хирургического лечения рубцово-язвенного стеноза ДПК

1.2. Современные подходы и тенденции в лечении больных с рубцово-язвенным стенозом ДПК

1.3. Радикальная дуоденопластика и ее место в лечении декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза ДПК ........ 1.4. Топографо-анатомические особенности пилородуоденального, бульбо-дуоденального переходов – проксимальной половины ДПК

1.5. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных

1.6. Состояние пищевода и кардии при язвенной болезни и после операций на желудке

1.7. Влияние различных операций на моторно-эвакуаторную функцию желудка

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Характеристика исследований до операции

2.3. Технология интраоперационного исследования декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза ДПК........ 2.4. Характеристика исследований после РДП

2.5. Другие методы исследования

2.6. Определение степени стеноза ДПК и сопутствующих изменений пищевода и желудка с помощью эндоскопии...... 2.7. Диагностика Helicobacter pylori

2.8. Морфометрия для оценки воспалительного процесса, язвенных и рубцовых изменений

2.9. Прямая электромиография желудка для оценки восстановления двигательного аппарата гастродуоденального перехода после дуоденопластики....... 2.10. Электромиостимуляция желудка у больных для коррекции послеоперационного гастропареза

2.11. Обработка полученных результатов

ГЛАВА 3. ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ ПРИ

ДЕКОМПЕНСИРОВАННОМ РУБЦОВО-ЯЗВЕННОМ

СТЕНОЗЕ ДПК

3.1. Патоморфологические изменения гастродуоденального перехода при декомпенсированном рубцово-язвенном стенозе

3.2. Вторичные патоморфологические признаки поэтапного прогрессирования хронической дуоденальной язвы..............

ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОГО РУБЦОВО-ЯЗВЕННОГО СТЕНОЗА ДПК И

НОВЫЕ ВАРИАНТЫ РАДИКАЛЬНОЙ

ДУОДЕНОПЛАСТИКИ

4.1. Патологоанатомические структуры надстенотической части ДПК и гастро-дуоденального перехода

4.2. Хирургическая анатомия и новые варианты радикальной дуоденопластики при стенозирующих базальных язвах передней стенки луковицы ДПК

4.3. Хирургическая анатомия и новые варианты радикальной дуоденопластики при стенозирующих корпоральных язвах передней и боковых стенок луковицы ДПК................ 4.4. Хирургическая анатомия и новые варианты радикальной дуоденопластики при стенозирующих апикальных язвах передней и боковых стенок луковицы ДПК

4.5. Хирургическая анатомия и новые варианты радикальной дуоденопластики при тубулярном стенозе луковицы ДПК

4.6. Хирургическая анатомия прогрессирующей гигантской циркулярной язвы после ушивания перфоративной базальной язвы передней стенки луковицы, осложненной кровотечением и декомпенсированным стенозом и новая техника сегментарной пилоро-бульбопластики

4.7. Хирургическая анатомия рубцовых проксимальных тубулярных стенозов после заживления базальных язв и новые варианты сегментарной пилоро-бульбопластики...

ГЛАВА 5. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С

ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМ РУБЦОВО-ЯЗВЕННЫМ

СТЕНОЗОМ ДПК

5.1. Сократительная активность кардии и пищевода у здоровых людей

5.2. Сократительная активность кардии и пищевода у больных при различной степени выраженности дуоденостеноза

5.3. Сократительная активность кардии и пищевода у больных при декомпенсированном дуоденостенозе до и после создания арефлюксной кардии

5.4. Баллонная стимуляция пищевода до и после создания арефлюксной кардии

5.5. Суточный рН-метрический мониторинг желудка и пищевода до и после создания арефлюксной кардии........... 5.6. Виды координации желудочных, пилорических и дуоденальных сокращений в норме и у больных с декомпенсированным дуоденостенозом

5.7. Определение значимости теста с внутривенным введением эритромицина для диагностики состояния антрального отдела

5.8. Особенности координации ритмической активности между желудком и двенадцатиперстной кишкой при декомпенсированном дуоденостенозе

5.9. Патологические волны давления в двенадцатиперстной кишке в постстенотической зоне.

5.10. Эвакуация из желудка у здоровых людей и у больных с декомпенсированным дуоденостенозом

5.11. Нарушения эвакуаторного процесса у больных с декомпенсированным дуоденостенозом

5.12. Функциональное состояние гладкой мускулатуры желудка в раннем послеоперационном периоде после дуоденопластики

5.13. Электростимуляция в коррекции послеоперационого гастропареза

5.14. Восстановление электрического взаимодействия желудка и ДПК после различных видов дуоденопластики

5.15. Моторно-эвакуаторная функция верхних отделов пищеварительной системы после дуоденопластики.............

class='zagtext'>ГЛАВА 6. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С

ДЕКОМЕНСИРОВАННЫМ РУБЦОВО-ЯЗВЕННЫМ

СТЕНОЗОМ ДПК. ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ

РЕЗУЛЬТАТОВ

ОБСУЖДЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ЛИТЕРАТУРА

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВИП вазоактивный интестинальный пептид ГДК гастродуоденальный комплекс ГМВД гигантские мигрирующие волны давления ГПОД грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ДО дренирующие операции ДП дуоденопластика

ДПК ДПК

ДРЯС декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз ЖКТ желудочно-кишечный тракт ИВВД изолированные вспышки волн давления ИКК интестинальные клетки Кахаля ИКС изолированные кластерные сокращения ИПВД изолированные пилорические волны давления МВ медленная электрическая волна ММК мигрирующий моторный комплекс ММЭК мигрирующий миоэлектрический комплекс МРДП мостовидная радикальная дуоденопластика НПС нижний пищеводный сфинктер РДП радикальная дуоденопластика СВ селективная ваготомия СПВ селективная проксимальная дуоденопластика СРДП сегментарная радикальная дуоденопластика СтВ стволовая ваготомия ТНПСР транзиторные нижнего пищеводного сфинктера расслабления ТРНПС транзиторные релаксации нижнего пищеводного сфинктера ХДН хроническая дуоденальная непроходимость ЭГГ электрогастрография ЯБ ДПК язвенная болезнь ДПК

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. В настоящее время язвенная болезнь является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний внутренних органов.

По данным мировой статистики, ее распространенность среди взрослого населения достигает 6–10 %. В общей структуре осложненных форм ЯБДПК частота стеноза варьирует от 10 до 63,5 %, составляя в среднем 15–30 %, (В. М. Дурлештер, 1992; Г. А. Бондарев, 2003; Н. А. Жанталинова, 2005;

Г. К. Карипиди, 2006; А.В. Бородач, 2013; Г.М. Чернявская и соавт., 2014;

A. Uccheddu et al., 2003). Среди других осложнений ЯБДПК стеноз является показанием к хирургическому лечению у 45–84 % больных (С. С. Клоков и соавт., 2003; Г. К. Жерлов, 2004; Н. Н. Крылов, 2007; А.Н. Вачев и соавт., 2013; J. Y. Kang, et al., 2003).

В настоящее время в хирургическом лечении осложненной ЯБДПК превалирует органосохраняющее направление, однако при ДРЯС ДПК Ю. М. Панцырев и соавт., 2003; В. М. Лобанков, 2005; С. А. Афендулов и соавт., 2008; В.И. Мидленко и соавт., 2013).

Вместе с тем, существующие данные не позволяют в должной мере пищеварительного канала при ДРЯС ДПК. Недостаток теоретических представлений о топографических изменениях, нарушениях секреторной и моторно–эвакуаторной функции ГДК при ДРЯС ДПК определяет отсутствие в широкой практике методов эффективной коррекции этой патологии.

Резекция желудка в любом ее варианте не соответствует принципам органосохраняющей хирургии, влечет серьезные повреждения механизмов летальности (2–5 %), значительным числом ранних послеоперационных осложнений (12–15 %), развитием различных постгастрорезекционных В. М. Лобанков, 2005; Г. К. Карипиди, 2006; А.С. Ермолов и соавт., 2014).

хирургической технологии устранения стеноза и деформаций ДПК. В этом плане значительный интерес представляет техника РДП, отличительной чертой которой является полное удаление рубцово-измененных тканей, а также сохранение процесса желудочного пищеварения и физиологических функций всего ГДК.

В клинике ФГУ «РЦФХГ Россздрава» с 1980 года в лечении осложненных дуоденальных язв использовались многочисленные варианты РДП, разработанной профессором В. И. Оноприевым (1980). На основе детального изучения патоморфологии осложненных дуоденальных язв, предложены способы органосохраняющих вмешательств при перфоративных язвах и язвах, осложненных кровотечением, изучены варианты рубцовоязвенных деформаций гастродуоденального перехода. Вместе с тем, возможность выполнения РДП при ДРЯС ДПК обоснована лишь в диссертационной работе В. М. Дурлештера (1992), что делает проблему дальнейшей разработки и внедрения органосохраняющих технологий в лечении данной патологии актуальной. Используя хирургические технологии профессора В. И. Оноприева, число резекционных пилороразрушающих исследовании, язвенные поражения привратника встречаются лишь в 5 %– 7 % случаев, в остальных случаях имеется возможность для сохранения привратника (В. М. Дурлештер, 1992; В. И. Оноприев, 1995). К сожалению, опыт сохранения привратника при стенозирующих язвах пока не стал отправной точкой для изменения организации и техники хирургических хирургической патоморфологии осложненных дуоденальных язв, детально описанных В. И. Оноприевым (1995) в атласе-монографии «Этюды функциональной хирургии язвенной болезни».

пищеварительной системы делает актуальной дальнейшую разработку и внедрение в хирургическую практику новых технологий различных видов дуоденопластики при ДРЯС ДПК как операции, позволяющей сохранить процесс желудочного пищеварения и продемонстрировать отсутствие его полной декомпенсации. Проведенные В. И. Оноприевым и В. М. Дурлештером исследования свидетельствуют о принципиальной возможности выполнения дуоденопластики при ДРЯС ДПК, необходима дальнейшая разработка способов операции в зависимости от локализации и протяженности стеноза, степени вовлечения в рубцовое поле структур печеночнодвенадцатиперстной связки, большого дуоденального сосочка. Сказанное определило актуальность и практическую целесообразность исследования.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с декомпенсированным рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки посредством внедрения новых органосохраняющих хирургических технологий.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать технологию интраоперационного исследования хирургической анатомии гастродуоденального комплекса при декомпенсированном рубцово-язвенном стенозе двенадцатиперстной кишки, направленную на идентификацию дилятированного, нефункционирующего привратника, рубцово измененных тканей луковицы двенадцатиперстной кишки, подлежащих удалению с обязательным сохранением пилоруса.

2. Создать классификацию декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки, основанную на данных клиники, результатах лабораторных и инструментальных исследований.

3. Разработать новые варианты радикальной дуоденопластики при декомпенсированном рубцово-язвенном стенозе двенадцатиперстной кишки, отличающиеся технологическими особенностями выполнения в зависимости от локализации, протяженности стеноза, вовлечения в рубцовое поле структур печеночно-двенадцатиперстной связки, большого дуоденального сосочка.

4. Оценить изменения моторики надстенотических отделов желудочнокишечного тракта, формирование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, степень желудочно-пищеводного рефлюкса при декомпенсированном рубцово-язвенном стенозе двенадцатиперстной кишки.

5. Оценить восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка после выполнения органосохраняющих вмешательств при декомпенсированном рубцово-язвенном стенозе двенадцатиперстной кишки.

6. Дать сравнительную характеристику ближайших и отдалнных результатов хирургического лечения больных с декомпенсированным рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки методом резекции желудка, пилоропластики и предлагаемыми методами.

7. Уточнить критерии и показания для выполнения второго этапа хирургического лечения – селективной проксимальной ваготомии.

декомпенсированным рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки, основанным на разработанных критериях предоперационной подготовки, органосохраняющих хирургических вмешательствах, принципах послеоперационного ведения больных.

Новизна результатов исследования.

В настоящей работе впервые:

1. Разработан, патогенетически обоснован, применн в клинике и запатентован «Способ хирургического лечения декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза луковицы ДПК» (патент РФ на изобретение № 2336232 от 20.10.2008 г., патентный бюллетень № 18).

2. Разработан, патогенетически обоснован, применн в клинике и запатентован «Способ дуоденопластики при хронической язве луковицы ДПК, осложненной декомпенсированным стенозом и пенетрацией в интрапанкреатическую часть общего желчевыносящего протока» (патент РФ на изобретение № 2476164 от 27.02.2013 г., патентный бюллетень № 2).

3. Разработана клиническая классификация ДРЯС ДПК, основанная на данных клиники, результатах лабораторных и инструментальных исследований.

4. Показано значение сужения ДПК и нарушения висцеральных рефлексов при ДРЯС ДПК для прогрессирования гастроэзофагеального рефлюкса, эзофагита и для развития ГПОД.

5. Разработаны новые виды дуоденопластики при ДРЯС ДПК, отличающиеся технологическими особенностями выполнения в зависимости от локализации, протяженности стеноза, вовлечения в рубцовое поле структур печеночно-двенадцатиперстной связки, большого дуоденального сосочка.

6. Сформулированы показания ко второму этапу хирургического лечения – СПВ.

7. Создан стандарт хирургического лечения больных с ДРЯС ДПК, основанный на разработанных критериях предоперационной подготовки, органосохраняющих хирургических вмешательствах, принципах послеоперационного ведения больных.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Впервые разработана и систематизирована технология интраоперационного исследования в зависимости от локализации и выраженности деструктивно-язвенного и рубцово-язвенного процессов при ДРЯС ДПК.

2. Разработанные варианты РДП являются патофизиологически обоснованными. При их применении наблюдается полное восстановление моторно-эвакуаторной функции пищеварительного канала в достаточно сжатые сроки.

3. Создан новый стандарт хирургического лечения больных с ДРЯС ДПК.

Теоретическая значимость исследования Полученные факты раскрывают сущность комплекса патологических сдвигов при ДРЯС ДПК как местного, так системного характера. Результаты работы углубляют представления о механизмах прогрессирования язвенной болезни, а также объясняют развитие угрожающих жизни состояний у этих больных. Сделанные теоретические обобщения предполагают наличие новых закономерностей в развитии рубцово-язвенного процесса, стадийность и этапность вовлечения в него структур ГДК.

Практическая значимость исследования Внедрение в клиническую практику разработанного стандарта органосохраняющего хирургического лечения ДРЯС ДПК позволит улучшить ближайшие и отдаленные результаты, предупредить снижение качества жизни, связанного с развитием различных постгастрорезекционных состояний.

Разработанные технологии РДП позволяют избежать летальных исходов и значительно снизить количество послеоперационных осложнений.

Больные, ранее обреченные на инвалидность после различных резекционных операций, благодаря РДП не только возвращаются к нормальному образу жизни, но, пройдя реабилитацию, полностью сохраняют трудоспособность.

Предложенный тест с эритромицином для определения функции привратника, может быть использован для диагностики сократительных расстройств пилоруса при любой патологии верхних отделов пищеварительного канала. Наряду с этим исследование представляет значительный методический интерес, поскольку в работе предложены новые хирургические приемы, что важно для роста мастерства практических хирургов.

Сведения о практическом использовании результатов исследования Материалы исследования изложены в 1 монографии и 23 печатных работах, из них 15 статей опубликовано в журналах рекомендованных ВАК.

Материалы диссертации доложены на:

1. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и ДПК» (Сочи, 7–10 ноября 2006 г.) 2. XIX Международной конференции и дискуссионном научном клубе “Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Крым, Ялта–Гурзуф, 31 мая – 9 июня 2007 г.).

3. Краевой научно-практической конференции «Язвенная болезнь:

современные представления о патогенезе, диагностике, лечении» (Краснодар, 10 апреля 2008 г.).

4. Конференции Российского общества хирургов-гастроэнтерологов «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии»

(Геленджик, 3–5 ноября 2010 г.).

5. Краевой научно-практической конференции «Современные подходы к лечению кислотозависимых заболеваний» (Краснодар, 26 сентября 2011 г.).

6. Съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии»

(Геленджик, 30 октября – 2 ноября 2012 г.).

7. Региональной научно-практической конференции «Острые заболевания органов брюшной полости. Другие разделы хирургии» (Анапа, Краснодарский край, 18–19 апреля 2013 г.).

В ходе работы были выполнены следующие изобретения:

Способ хирургического лечения декомпенсированного рубцовоязвенного стеноза луковицы ДПК (патент РФ на изобретение от 20.10.2008 г.

№ 2336032), авторы: В. И. Оноприев, В. М. Дурлештер, М. Т. Дидигов, И. Б. Уваров.

Способ дуоденопластики при хронической язве луковицы ДПК, осложненной декомпенсированным стенозом и пенетрацией в интрапанкреатическую часть общего желчевыносящего протока (патент РФ на изобретение от 27.02.2013 г. № 2476164), авторы: В. М. Дурлештер, М. Т. Дидигов, И. Б. Уваров.

Предложенные рекомендации используются в Городской клинической больнице скорой медицинской помощи – МБУЗ КГК БСМП (350042, Краснодар, ул. 40 лет Победы, 14), в ГБУЗ «ККБ № 2» Минздрава Краснодарского края (350012, Краснодар, ул. Красных Партизан, 6/2), в Адыгейской республиканской клинической больнице министерства здравоохранения республики Адыгея (Майкоп, ул. Жуковского, 4), в Современном медицинском центре им. Х.М. Совмена – клиника XXI века (385123, Республика Адыгея, Тахтамукайский район, аул Афипсип, ул. К. Х. Жанэ, 5). Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии, хирургии № факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, хирургии № 2 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации (350063, Краснодар, ул. Седина, 4).

ИСТОРИЯ ВОПРОСА И СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОГО

РУБЦОВО-ЯЗВЕННОГО СТЕНОЗА ДПК

1.1. Основные этапы в истории хирургического В настоящее время язвенная болезнь является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний внутренних органов. По данным мировой статистики, ее распространенность среди взрослого населения достигает 6–10 %. В общей структуре осложненных форм язвенной болезни ДПК (ЯБДПК) частота стеноза варьирует от 10 до 63,5 %, составляя в среднем 15–30 %, частота декомпенсированного стеноза составляет от 5 до 15 %.

хирургическом лечении декомпенсированнoго стеноза в 1,5–2 раза выше, чем Г. К. Карипиди, 2006; Н. Н. Крылов 2007; А.В. Бородач, 2013; К. Dittrich, W. Blauensteiner et al., 1995).

Первые сообщения по изучению стeноза ДПК принадлежат Merrem (1810), который отмечал наличие у больных «расширение желудка» и предлагал консервативное лечение их. Kussmaul (1812) предложил зонд для дренирования желудка, но при этом предполагал хирургическое лечение.

С именем французского хирурга Pean, осуществившего первую резекцию желудка в 1879 году, по праву связано начало хирургии стеноза выходного отдела желудка. Несмотря на критическое отношение многих крупных хирургов к предложенной операции, она была повторена в году польским хирургом Rydygier у больного со стенозирующим раком привратника. Спустя несколько месяцев, в июне 1880 года, первую резекцию в России произвел М. К. Китаевский, а в ноябре Rydygier первым успешно резецировал желудок при язвенном стенозе привратника.

В 1881 году в клинике Бильрота Wolfler произвел первую успешную гастроэнтеростомию при стенозирющем раке привратника с паллиативной целью, а спустя несколько месяцев, в 1882 году, подобную операцию в России выполнил Н. Д. Монастырский. Гастроэнтеростомия получила широкое распространение, и за сравнительно короткий срок было предложено более 30 ее модификаций. Этому способствовала техническая простота опeрации, низкая операционная летальность и хорошие непосредственные результаты. С. И. Спасокукоцкий – один из родоначальников желудочной хирургии в нашей стране, в 1906 году на VI съезде хирургов России доложил о 220 гастроэнтеростомиях, но уже тогда предсказал, что будущее в лечении язвенной болезни принадлежит резекции желудка.

декомпeнсированного стеноза улучшало состояние пациента, так как нормализовывало эвакуацию из увеличенного желудка, устраняло рвоту и боли. Однако эта операция не устраняла причину язвoобразования.

Постепенно назревало отрицательное отношение к ней, вызванное частыми сообщениями о возникновении язв соустья. С. С. Юдин, В. Д. Сидоренко (1955) указывали на наличие тяжелых осложнений у 80 % больных с гaстроэнтероанастомозами. При этом необходимость повторных вмешательств, связанных с наличием пептической язвы, возникала у 60 % больных.

В 1886 году Heineke при стенозирующей язве с пенетрацией в поджелудочную железу произвел рассечение пилородуоденального канала по продольной оси с последующим сшиванием гастродуоденальной раны в поперечном направлении, формируя, таким образом, достаточно широкое соустье. Год спустя по аналогичной методике Микулич выполнил операцию при выраженном рубцовом стенозе. В России первая пилоропластика была выполнена Клейном (1890) в связи с химическим ожогом привратника и его рубцовым сужением. В последующие годы появились различные модификации пилоропластики (Гейнеке-Микуличу, Финнею, Джаду, ВеберуБрайцеву и др.).

Данные операции так же, как и гастроэнтеростомия, способствует только нормализации эвакуации содержимого из дилятированного желудка, привнося лишь временное улучшение. Пилоропластика не только не устраняет причину язвообразования, а наоборот, вызывая заброс желчи в желудок и увеличивая продукцию гастрина, повышает кислотнопептическую активность желудочного сока, способствует образованию пептических язв (Ю. И. Фишзон-рысс, 1978; А. И. Горбашко, 1983;

Т. Д. Вилявин, 1984). На XIV съезде хирургов в 1938 году С. С. Юдин, Е. Л. Белозеров, В. С. Левит, А. В. Гуляев, Н. Н. Петров указывали, что осложненные язвы ДПК требуют радикального оперативного лечения.

Применение пилоропластики и близких по сути гастроэнтеростомий не предусматривает удаление язвы, а, главное, не снижает повышенной кислотно-пептической активности желудочного сока. Эти операции следует признать паллиативными.

Операцией выбора при осложненных дуоденальных язвах стала резекция желудка. Предложенная одновременно с гастроэнтеростомией, резекция желудка не получила в начале широкого распространения.

Основной причиной этого было отсутствие ясного представления о патогенезе язвообразования. Большой объем вмешательства, высокая послеоперационная летальность, достигающая 37,4 %, порождали у хирургов сомнения в целесообразности резекции желудка при язвенной болезни ДПК.

Однако отсутствие более надежных методов хирургического лечения привели к распространению, а в последующем и к всеобщему признанию резекции желудка, как основного и единственного способа оперативного лечения язвенной болезни желудка и ДПК. Этому способствовали и новые представления о патогенезе язвенной болезни. Как показали многочисленные исследования, основными ее звеньями являются кислотно-пептический фактор, гастродуоденальная дисмоторика, травматизация слизистой оболочки и истощение факторов защиты (Т. Н. Захарова, 1971; В. И. Кукош, 1977).

Повышение кислотопродукции у больных язвенной болезнью ДПК в блуждающего нерва, гиперплазией обкладочных клеток и увеличением массы G-клеток в антральном отделе. У больных с декомпенсированным стенозом это повышение усиливается еще больше за счет удлинения второй фазы желудочной секреции и повышения удельного веса, так называемого гастринового механизма кислотообразования. Классическая резекция желудка, предусматривая удаление антрального и значительной части тела желудка, резко снижает выработку соляной кислоты и протеолитических ферментов в первую фазу пищеварения и практически ликвидирует вторую фазу. Именно с этим, а также с удалением анатомического субстрата заболевания – язвы и созданием вполне удовлетворительных условий к эвакуации желудочного содержимого связан терапевтический эффект этой операции (А. А. Русанов, 1956; Ю. М. Панцырев, А. А. Гринберг, 1979;

А. С. Ермолов, В. В. Уткин, 1983).

Практикой многих хирургов было показано, что обширная резекция желудка избавляет больных от язвы в 92–96 % случаев (С. С. Юдин, 1965;

К. И. Мышкин и соавт., 1983; А. Ф. Черноусов, В. Ю. Мышкин, 1985;

А. С. Беяшеналиев, 1988). Однако длительные наблюдения за больными с использованием физиологических, биохимических, рентгенологических и других методов исследования показали нарушение физиологической связи между оставшейся частью желудка, двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой, печенью (В. Т. Зайцев, Н. П. Донец, 1982;

Ю. А. Зыков, 1988), что способствует развитию патологических состояний.

Количество больных после резекции желудка, которые чувствуют себя здоровыми, не превышает 35–64,8 % (Ю. М. Панцырев, А. А. Гринберг, 1979;

В. С. Власов и соавт., 1980; К. И. Мышкин и соавт., 1983). Положительная оценка непосредственных и отдаленных результатов резекции желудка объясняется, по-видимому, односторонней характеристикой последствий операции, когда учитывается только излечивающий эффект без тщательной оценки компенсаторно-приспособительных процессов в организме больного.

Уровень летальности после резекции желудка сохраняется в пределах 3–6 % (Х. Д. Джумабаев, А. Х. Янгиев, 1997; Г. К. Жерлов, А. П. Кошель, 2004).

У больных с декомпенсированным стенозом пожилого возраста показатель летальности равен 5,3–13,7 % (П. М. Постолов, 1982; Т. Д. Вилявин, Т. Б. Исаев, 1984).

Резекция желудка не только удаляет важную для пищеварения часть органа, но и нарушает нормальные анатомо-физиологические условия деятельности кишечника, печени, поджелудочной железы. Резкие нарушения коррелятивных связей и нейро-гуморальных взаимоотношений в свою очередь обуславливают развитие функциональной недостаточности каждого из органов пищеварения и нарушают механизм адаптации организма в целом.

Рефлюкс желчи в культю желудка в условиях ахлоргидрии приводит к рефлюкс-гастриту, а затем и кишечной метаплазии слизистой, что является базисом для развития рака. Хорошо известно, что даже после безукоризненно выполненной резекции желудка возможно развитие демпинг-синдрома, гипогликемического синдрома, синдрома «малого желудка», хронического постгастрорезекционного панкреатита (Н. А. Жанталинова, 2005;

Г. К. Карипиди, 2006; Ю.В. Шелехова и соавт., 2013).

Таким образом, довольно высокая послеоперационная летальность, развитие патологических синдромов, приводящее к снижению работоспособности больных, а, зачастую, и к инвалидизации, не позволяет считать операцию резекции желудка оптимальной в лечении ЯБДПК. Это заставило хирургов искать более выгодные в функциональном отношении операции. Такой операцией стала ваготомия в сочетании с дренирующей желудок операцией.

Первая ваготомия у человека выполнена Exner в 1911 году. В нашей стране первую операцию стволовой воготомии с гастроэнтеростомией для лечения больного язвенной болезнью, осложненной стенозом ДПК, выполнил Ч. А. Подкаминский в 1925 году. В 1943 году L. Dragsted, F. Owens успешно выполнили стволовую наддиафрагмальную ваготомию двум больным с язвенной болезнью ДПК с хорошим ближайшим результатом. Эти же авторы установили, что стволовая ваготомия без дренирующих желудок операций приводит к гастростазу, развитию язв в желудке, диарее. Поэтому они предложили сочетать стволовую ваготомию с дренирующей желудок операцией – гастроэнтеростомией. В России стволовую ваготомию в то время выполняли Ю. Д. Джанелидзе, А. Н. Филатов, А. Н. Бакулев. С года Weinberg начал применять другую дренирующую операцию – пилоропластику.

Необходимо отметить, что неблагоприятные последствия стволовой ваготомии весьма часты. Так, демпинг-синдром наблюдается у 5–20 % больных (Ю. М. Панцырев, А. А. Гринберг, 1979; П. Е. Кульчинский и соавт., 1984), диарея – у 10–30 % (В. И. Кириченко и соавт., 1986), развитие холелитиаза – у 0,8–1,7 % (В. С. Помелов и соавт., 1984).

С целью профилактики указанных осложнений Jackson (1947), Franksson (1948), основываясь на работах Latarjet, разработали методику селективной желудочной ваготомии. После селективной ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями показатели послеоперационной летальности, частоты рецидивов и возникновения демпинг-синдрома такие же, как и в результате стволовой ваготомии с пилоропластикой. Несколько реже, чем после стволовой ваготомии, развивается диарея (в среднем, у 6–15 % больных), что очевидно обусловлено сохранением парасимпатической иннервации органов брюшной полости.

С 60-х годов ваготомия в сочетании с различными дренирующими операциями или экономными резекциями желудка стала внедряться в нашей стране (В. С. Маят и соавт., 1978; П. М. Постолов, Н. Н. Крылов, 1981).

Клиническое применение ваготомии с экономной резекцией желудка или пилоропластикой имеет очевидное преимущество перед классической послеоперационная летальность – 1–2 % (А. И. Нечай и соавт., 1979) и малое число рецидивов – 0–1,2 % (А. А. Шалимов, 1980; Н. И. Махмудов, 1987).

К достоинствам этого метода следует отнести и сравнительно небольшую частоту развития патологических синдромов в отдаленные сроки после операции. Однако и после органосохраняющих операций с ваготомией наблюдается ряд расстройств в виде демпинг-синдрома, диареи, желудочного некоординированным поступлением пищи из желудка в ДПК вследствие соавт., 1985).

В 1967 году Holle, Hart для лечения язвенной болезни ДПК предложили новый тип антацидной операции с сохранением парасимпатической иннервации антрального отдела желудка – СПВ. В начале 70-х годов эту операцию стали применять и в нашей стране (М. И. Кузин и соавт., 1982;

Ю. М. Панцырев, 1984; А. А. Шалимов, 1985). Снижение послеоперационной летальности до 0,3–0,5 % (А. А. Шалимов и соавт., 1980), показывает преимущество СПВ по сравнению с резекцией желудка. Частота различных послеоперационных осложнений составила 3,9 %, что почти в 4 раза меньше, чем при резекции желудка. Демпинг-синдром после СПВ развивается у 2–8 % больных (Н. Н. Иванов, В. Н. Беляев, 1983). Тяжелых форм демпинг-синдрома у лиц, перенесших эту операцию, не наблюдается. Наиболее слабым местом СПВ, по мнению многих авторов, является высокая частота рецидивов язвы – до 3–8 % (В. И. Кириченко и соавт., 1986; А. С. Беяшеталиев, 1988). Основная причина рецидивов язв после СПВ – недостаточное снижение желудочной язвообразования выделяют такие: регенерацию нервных волокон, нарушение иммунологической толерантности (В. В. Жук, 1988). В ряде случаев рецидивы обусловлены не выявленной до операции хронической дуоденальной непроходимостью, стенозом чревного ствола, гормональным характером язвы (синдром Золлингера-Эллисона), гиперпаратиреозом.

Несмотря на патогенетическую обоснованность, целесообразность применения ваготомии при декомпенсированном дуоденальном стенозе послеоперационном периоде желудочной атонии (А. Л. Дударев, В. К. Зуев, 1983). Отдельные хирурги, применяя ваготомию с дренирующими операциями на желудке при компенсированном и субкомпенсированном стенозах ДПК, возражают против нее у больных с декомпенсированной стадией стеноза (С. Т. Грицко, 1987).

Различные виды пилоропластики и гастроэнтеростомии, нарушая или выключая функцию пилорического жома при дуоденальном стенозе, не позволяют в полной мере реализовать всех преимуществ СПВ, а оставление рубцовоизмененной ткани в луковице ДПК является способствующим фактором в рецидивировании язвенной болезни (В. И. Оноприев и соавт., 1983). Нарушение замыкательной функции привратника ведет к расстройству естественной порционной эвакуации из желудка, постоянному рефлюксу желчи и панкреатического сока в желудок, что приводит к развитию щелочного рефлюкс-гастрита. В связи с этим современная хирургия пилорического жома и естественной эвакуации из желудка, восстановление формы и функции ДПК (В. И. Оноприев и соавт., 1983).

В 1973 году Johnston сообщил о применении бужирования в месте сужения ДПК в сочетании с СПВ. В последующем подобные операции стали выполнять В. Л. Маневич (1983), В. С. Помелов (1984) и др. Однако этот метод не получил широкого распространения ввиду очень ограниченных показаний к его применению. Кроме того, оставление патологического очага в ДПК повышает риск незаживления язвы или ее рецидивирования.

Первые сообщения о применении дуоденопластики в сочетании с СПВ при лечении стенозирующих язв ДПК в нашей стране принадлежат В. И. Оноприеву (1980), А. А. Шалимову (1980), А. Ф. Черноусову (1983).

Предпочтение авторы отдавали дуоденопластике типа операции Финнея, считая ее наиболее обеспечивающей адекватный пассаж желудочного содержимого. С возрастанием степени и распространенности стеноза ДПК, технические возможности выполнения дуоденопластики уменьшаются. Так, В. Ф. Саенко и А. А. Пустовит (1981) нашли показания к операции только у 13 % всех больных с дуоденальным стенозом. Существенным недостатком подобного вида дуоденопластики следует считать оставление рубцовоязвенного очага.

1.2. Современные подходы и тенденции в лечении В настоящее время в хирургическом лечении осложненной ЯБДПК превалирует органосохраняющее направление, однако при декомпенсированном рубцово-язвенном стенозе многие авторы сообщают об использовании резекционных и пилороразрушающих методов (Х. Д. Джумабаев, А. Х. Янгиев, 1997; А. К. Бабалич, 1999; Н. М. ; И. З. Козлов и соавт., 2001; Ю. М. Панцырев и соавт., 2003; В. М. Лобанков, 2005;

Г. К. Карипиди, 2006 и др.).

Гастроэнтерологи считают, что в современных условиях они могут излечить до 95 % больных ЯБ (В. Г. Передерий, С. М. Ткач, 1997; Е.Р.

Захарочкина, 2013). Однако отмена приема современных антацидных препаратов ведет к рецидиву язвы у 10 % больных в течение 1 месяца и приближается к 100 % через 18 месяцев (Н. В. Рухляда и соавт., 2003; Baron et al., 1994). Для сравнения: в отдаленные сроки после оперативного лечения, проведенного опытными хирургами, частота рецидивов ЯБ через 10 лет составляет 10–15 % (А. Ф. Черноусов и соавт., 1996; K. Dittrich et al., 1995).

Существенные изменения в медикаментозном лечении ЯБДПК связаны с открытием австралийскими исследователями J. Warren и B. Marshall в году бактерии Helikobakter pilori, которая в настоящее время считается возбудителем хронического гастрита и принимает важное участие в патогенезе ЯБ. Умеренно и значительно выраженный хеликобактериоз при (М. Г. Гончар и соавт., 1999; R. Robles-Campos et al., 1993).

При выборе метода хирургического лечения рубцово-язвенного стеноза ДПК учитывается ряд факторов: стадия стеноза, результаты исследования секреторной, моторно-эвакуаторной функции желудка, тонус стенки желудка, морфологические изменения и характер регионарного кровотока (А. Б. Туманов, 1995; F. L. Greene, 1990). Важное значение для пациента в лечении играет критерий: стоимость, эффективность лечения и качество жизни после операции (В. М. Лобанков, 2005; Н. Н. Крылов, 2007; А.В.

Бородач, 2013).

В. И. Курка (1992) сообщает о результатах хирургического лечения 324 пациентов с рубцово-язвенным стенозом ДПК. Резекция желудка была Послеоперационные осложнения встречались в 2 раза чаще, чем после ваготомий. Рецидив язвы был у 2,4 % больных. Отличные и хорошие результаты получены у 94 %, удовлетворительные – 6 % больных.

Инвалидность в последующем развилась у 9 % больных.

В сообщении Meisner и соавт. (1994) приводятся данные наблюдений в течение 23 лет за 350 пациентами, которым была выполнена СПВ, при этом частота рецидивов составила 21,9 %, почти 80 % рецидивов отмечены через 10 лет после операции, они встречались и через 17 лет после выполнения СПВ.

А. Б. Туманов (1995) приводит данные НЦХ РАМН за 1978–1991 гг., касающиеся 39 больных с декомпенсированным стенозом, которым была выполнена резекция желудка по способу Бильрот-I (8) и Бильрот-II (31).

Летальность составила 2,6 %. Ранние послеоперационные осложнения отмечены у 38,4 % больных. Для сравнения: в группе из 217 пациентов с компенсированным и субкомпенсированным стенозом, которым была выполнена СПВ с дренирующими операциями, летальных исходов не было.

Пострезекционные синдромы отмечены у 16,2 % больных. Рецидив язвы возник у 1 больного (2,7 %). Отличный и хороший результаты отмечены у 86,5 % больных.

В первой половине 70-х годов у нас в стране благодаря накопленным материалам клиник, возглавляемых профессорами М. И. Кузиным, В. С. Маятом, В. С. Савельевым, Ю. М. Панцыревым, А. А. Шалимовым и др.

началось внедрение ваготомии в клиническую практику. В 90-х годах в литературе появились сообщения о более чем 20-летнем периоде наблюдений за больными, перенесшими различные варианты ваготомии.

Начальную эйфорию сменили публикации о высокой частоте рецидивов ЯБ, которая увеличивалась с увеличением периода наблюдения. Большинство исследователей приводят частоту рецидивов от 10 до 15 % через 10–15 лет с момента операции (Н. М. Кузин и соавт., 1997 в; A. G. Johnson, 1994).

Крупнейший опыт применения различных видов ваготомии накоплен в факультетской хирургической клинике им. Н. Н. Бурденко ММА им.

Сеченова, в которой выполнено 2259 операций у пациентов с ЯБДПК (М. Н. Окоемов, Н. М. Кузин, 1999). Послеоперационная летальность при использовании СПВ и СПВ с дренирующими операциями составила 0,27 %, что почти в 10 раз меньше, чем при резекции желудка, выполненной ранее ведущими хирургами этой же клиники. Примерно в 3–4 раза снижена частота функциональных расстройств пищеварительной системы, в 7–9 раз – частота инвалидизации. Частота рецидивов составила 5 %.

А. Ф. Черноусов и соавт. (1996) считают, что попытка иссечения язвы, несмотря на ее расположение (например, на задней стенке ДПК), при дуоденопластике значительно усложняет операцию и лишает ее одного из важнейших качеств – безопасности. В рекомендациях VIII съезда хирургов России по лечению дуоденостеноза отмечено, что вопрос о выборе метода операции решается с учетом состояния моторно-эвакуаторной функции желудка и степени операционного риска. Ваготомия с дренирующей желудок операцией (пилоро- или дуоденопластикой) показана при начальных стадиях стеноза. При декомпенсированном стенозе более целесообразна резекция желудка.

Н. М. Кузин, А. Н. Алимов (1997 б), сообщают о ближайших и отдаленных результатах хирургического лечения 118 больных с рубцовоязвенным стенозом ДПК. 58 пациентам выполнена СПВ и дуоденопластика, 60 больным произведена СПВ и гастродуоденостомия по Жабулэ. Частота рецидива ЯБ составила 8,6 % в первой группе и 10 % во второй. Летальных исходов не отмечено. Частота демпинг-синдрома, рефлюкс-гастрита, диареи, снижения трудоспособности вплоть до инвалидизации существенно выше при выборе в качестве дренирующей операции гастродуоденоанастомоза по дуоденостенозе СПВ и дуоденопластику, но при этом условиями для выполнения пилоросохраняющей операции являются локализация стеноза на расстоянии не менее 1 см от привратника при сохранении перистальтической активности антрального отдела желудка, минимальной выраженности периульцерозных изменений в области стеноза, свободной проходимости привратника (интраоперационно) для желудочного зонда диаметром 13 мм.

Данным условиям удовлетворяет компенсированный и субкомпенсированный рубцово-язвенный стеноз ДПК.

М. Г. Гончар и соавт. (1999) приводят данные об обследовании и лечении 167 больных с осложненными дуоденальными и желудочными язвами. Операцией выбора при хирургическом лечении была резекция желудка, летальность составила 6,25 %.

А. К. Бабалич (1999), отмечая в целом тенденцию к росту осложненных форм язвенной болезни в последние годы, считает, что современное консервативное лечение не ведет к полноценному выздоровлению больных, как язвенной болезнью желудка, так и ДПК. Рецидив язвы наступает у 40– 80 % больных, при этом не только в отдаленный период, но и уже через один месяц после выписки из стационара. Операцией выбора при осложненных дуоденальных язвах автор считает СПВ в сочетании с пилоро- или дуоденопластикой или СПВ в изолированном виде. Летальность после плановых резекций желудка составила 1,45 %, после органосохраняющих вмешательств с ваготомией – 0,79 %, СПВ – 0,56 %. Автор считает, что операции при язвенной болезни нужно выполнять в более ранние сроки, до развития осложнений.

В. Ф. Наумов и соавт. (2000) сообщают о выполнении у 455 пациентов гемигастрэктомии в сочетании со стволовой или селективной ваготомией или без выполнения антацидных вмешательств. Авторами разработан оригинальный метод дуоденопластики с использованием резецированного желудка и сохранением привратника. Однако получить желаемый результат удалось далеко не у всех больных. Высокий уровень секреции сохранялся у 33 (7,25 %) больных, частота рецидивов составила 3,38 %, повторно оперированы 13 пациентов (2,85 %). Авторы рассматривают дуоденопилоропластику при ЯБДПК как один из этапов лечения, избавляющий больного от несовместимых с жизнью осложнений – стенозирования, пенетрации, кровотечения, перитонита. Для предотвращения рецидива необходима целенаправленная реабилитация.

М. Г. Кутяков и соавт. (2000) приводят данные о результатах лечения 163 больных с дуоденостенозом, у 22 пациентов (12 %) имел место декомпенсированный стеноз. При осложненной дуоденальной язве авторы рекомендуют выполнение СПВ и иссечение рубцово-язвенного субстрата с сохранением пилоруса в один этап. Послеоперационная летальность составила 0,78 %. Отдаленные результаты изучены у 116 человек, они оценены по шкале Visick как хорошие и отличные у 105 обследованных (90,5 %).

И. З. Козлов и соавт. (2001) используют в лечении рубцово-язвенного пилородуоденального стеноза оригинальную методику клапанной переднебоковой расширенной гемипилорэктомии вместе с язвой и рубцовыми тканями, иссечении передней или заднебоковой стенки пилорического отдела желудка по большой или малой кривизне в зависимости от расположения язвы, ушивании дефекта стенки желудка и ДПК в поперечном направлении, наложении второго ряда швов с захватом стенки желудка и ДПК выше и ниже первого ряда на 10–15 мм, что позволяет пилородуоденального канала, выполняющую, по мнению авторов, функцию осложненными пилородуоденальными язвами (у 23,5 % производилась изолированная пилоропластика, в остальных случаях – пилоропластика в сочетании со стволовой ваготомией). Сравнительная оценка отдаленных результатов выявляет преимущества предлагаемой методики: рецидив язвы имел место в 2,4 % против 8,7 % при использовании классических операций Гейнеке-Микулича и Джадда. Дуоденогастральный рефлюкс наблюдался соответственно в 16,6 % и 51,4 % наблюдений. Отличные и хорошие результаты были получены у 90,6 % больных.

Ф. С. Курбанов и соавт. (2001) сообщают о результатах хирургического лечения 239 больных с рубцово-язвеннным стенозом ДПК. При этом дуоденопластика с сохранением пилоруса выполнена лишь у 22 больных и только у 9 из них с полным иссечением зоны язвы, а у 13 – по типу пилоропластики Финнея (в обход язвы). Во всех остальных случаях произведены пилороразрушающие, пилорошунтирующие и резекционные вмешательства. Авторы придерживаются мнения о том, что при локализации патологически измененных тканей усложняет операцию, делает ее гораздо более травматичной и сводит на нет преимущества СПВ перед резекцией желудка. Анализируя ближайшие и отдаленные последствия хирургического лечения, авторами отмечено, что наилучшие результаты получены в группе больных, которым были произведены пилоросохраняющие вмешательства.

Г. А. Булгаков, В. А. Кубышкин (2001) отмечают тенденцию к росту осложненных дуоденальных язв на фоне сокращения числа плановых органосохраняющих операций в пользу резекции желудка обусловил рост числа больных с различными проявлениями болезней оперированного желудка в среднем в 1,8 раза (Н. Н. Крылов, М. И. Кузин, 2000). Операцией, показанной при суб- и декомпенсированном пилородуоденальном стенозе, авторы считают СПВ с гастродуоденоанастомозом по Джабулэ. Частота рецидивов после СПВ с дренирующими желудок операциями составила 13,6 %. Основными причинами рецидивирования язвы стали: 1) неполная и неадекватная ваготомия; 2) неправильный выбор дренирующей операции и нарушения техники ее выполнения; 3) гормонально-обусловленные рецидивные язвы в результате не диагностированного до операции синдрома Золлингера-Эллисона, Вермера и других гормональных нарушений.

А. Е. Борисов и соавт. (2002) операцией выбора в лечении хронических гастродуоденальных язв считают резекцию желудка. Авторы делятся опытом выполнения 768 операций по способу Бильрот I и 238 резекций по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера. При низких парапапиллярных язвах авторы рекомендуют выполнение резекции на выключение. Ранние послеоперационные осложнения развились в 10,6 % наблюдений, послеоперационная летальность составила 0,7 %. Отличные и хорошие результаты по шкале Visick получены у 94,5 % больных.

хирургического лечения больных с рубцово-язвенным дуоденостенозом, накопленный факультетской хирургической клиникой им. Н. Н. Бурденко Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. По данным, приводимым авторами, в 75 % наблюдений при декомпенсированном стенозе ДПК использовались резекционные методы, экономные резекции желудка по Бильрот-I и Ру выполнены 69 и 17 % больных соответственно. Только лишь 25 % больных с декомпенсированным стенозом сделаны органосохраняющие операции. В качестве операции выбора при суб- и декомпенсированном рубцово-язвенном стенозе ДПК авторы рекомендуют экономную резекцию желудка по Ру, дополненную селективной желудочной ваготомией.

Выполнение дуоденопластики возможно лишь при наличии анатомических условий и невыраженных воспалительных изменениях бульбодуоденальной области.

Ю. М. Панцырев и соавт. (2003) сообщают о результатах хирургического лечения 531 больного с рубцово-язвенным пилородуоденальным стенозом. При признаках суб- и декомпенсированного стеноза авторы считают показанной антрумэктомию с селективной желудочной или стволовой ваготомией. Обращает на себя внимание, что из выполненных операции более чем за 10 лет, пилоросохраняющие вмешательства не выполнялись ни в одном случае. Послеоперационная летальность составила 0,75 %. В отдаленном послеоперационном периоде (свыше 3 лет) обследовано 115 больных, при этом получены следующие результаты по классификации Visik: Visik I (отличный результат) – в 80 % (92 пациента), Visik II (хороший результат) – в 11,4 % (13 больных), Visik III (удовлетворительный результат) – в 4,3 % (5 больных), Visik IV (плохой результат) – 4,3 % наблюдений (5 больных). Рецидив заболевания выявлен у 5 больных (4,3 %). Как перспективу лечения пилородуоденального стеноза авторы отмечают необходимость организации качественной медикаментозной терапии больных язвенной болезнью гастроэнтерологами, что должно уменьшить число осложненных форм заболевания и количество оперативных вмешательств при данной патологии.

В резонанс со сказанным выше следует отнести данные, приводимые В. М. Лобанковым (2005). Автор отмечает неуклонный рост осложненных форм язвенной болезни за последние 15 лет на территории всего постсоветского пространства. Основные причины этого – высокое социальное напряжение в обществе и низкий материальный уровень жизни.

Немаловажную роль играет недостаточная медицинская культура населения.

В выборе лечебной тактики крайне важен учет социального статуса вмешательств при осложненных язвах на фоне сокращения количества плановых, которые сопровождаются гораздо более низкими цифрами послеоперационной летальности и числа осложнений. Одним из основных пилородуоденальный стеноз. Риск этого осложнения около 5–8 % в популяции больных. Автор считает одной из важнейших задач медицины – максимально снизить риск любых экстренных операций при язвенной болезни. Достигнуть этого можно оптимальным сочетанием эффективного консервативного лечения и плановой операции, причем соотношение терапевтического и хирургического подходов должно определяться ситуацией в конкретном регионе.

Н. Р. Рахметов и соавт. (2004) считают, что большинству больных с осложненными дуоденальными язвами, в том числе и при стенозе, возможно выполнение пилоросохраняющих операций. Пилорический жом, по данным авторов, поражается рубцово-язвенным процессом лишь у 7,2 % больных.

Особенности дуоденопластики зависят от локализации язвы, наличия пенетрации, вида и протяженности стеноза.

Н. А. Жанталинова (2005) приводит анализ хирургического лечения 361 больного с гигантскими осложненными язвами желудка (54,5 %) и ДПК (41,3 %). В качестве операции выбора при язвах любой локализации автор рекомендует резекцию желудка, которая была выполнена 258 больным (71,4 %). Органосохраняющие операции выполнены лишь у 29 (8 %) пациентов. Летальность после резекции желудка составила 1,5 %.

Из изложенного видно, что в лечении ЯБ ДПК, осложненной стенозом, в настоящее время используются два основных типа операций – резекция желудка и органосохраняющие операции (СПВ с пилороразрушающими или пилорошунтирующими вмешательствами). Если при компенсированном и субкомпенсированном дуоденостенозе большинство авторов придерживаются мнения о необходимости выполнения органосохраняющих вмешательств, то при декомпенсированном стенозе операцией выбора остается экономная резекция желудка, дополненная ваготомией или стандартная резекция 2/3 желудка.

За последние годы совершенствование техники иссечения язвы с пилоропластикой и резекции желудка в сочетании с ваготомией не позволили избавиться от летальности и многих других неблагоприятных последствий этих вмешательств. Любая операция на желудке неизбежно способствует более или менее выраженным расстройствам, обусловленным операцией.

Организм пациента после операции оказывается в условиях, когда от него требуется много усилий для коррекции возникших изменений. Широкое дренирование желудка, его денервация, выключение из пищеварения ДПК грубо нарушают регуляцию органов пищеварения (Г. К. Жерлов, А. П. Кошель, 2004). Дезорганизация пассажа по верхним отделам пищеварительного канала оказывается закономерным результатом общепринятых операций, используемых для лечения язвенной болезни.

1.3. Радикальная дуоденопластика и ее место в лечении декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза ДПК В клинике ФГУ «РЦФХГ Россздрава» с 1980 года в лечении осложненных дуоденальных язв используются многочисленные варианты радикальной дуоденопластики, разработанной профессором В. И. Оноприевым (1980). Используя хирургические технологии проф.

В. И. Оноприева, число пилороразрушающих операций можно было бы значительно снизить. При детальном исследовании, язвенные поражения привратника встречаются в 5 % – 7 % случаев, в остальных случаях имеется возможность для сохранения привратника (В. И. Оноприев, 1995). К сожалению, опыт сохранения привратника при стенозирующих язвах пока не стал отправной точкой для изменения организации и техники хирургических вмешательств, что вызвано отсутствием понимания значимости хирургической патоморфологии осложненных дуоденальных язв, детально описанных В. И. Оноприевым (1995 б) в атласе-монографии «Этюды функциональной хирургии язвенной болезни».

Метод радикальной дуоденопластики позволяет найти дилятированный истонченный привратник, который не входит в патологический очаг и не разрушен им, как это считалось ранее. Только интраоперационная диагностика позволяет отвергнуть данный постулат и сохранить привратник, исключив тем самым возникновение таких тяжелых осложнений, как щелочной рефлюкс-гастрит и демпинг-синдром (В. М. Дурлештер, 1992;

Г. К. Карипиди, 2006 и др.).

декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза ДПК. Отличные и хорошие результаты получены у 96,7 %. Трудоспособность восстановлена у всех больных. Летальных исходов не было. Увеличение массы тела у оперированных больных составило в среднем 18 5 кг в течение первого года жизни послеоперационного наблюдения.

1.4. Топографо-анатомические особенности пилоро-дуоденального, бульбо-дуоденального Операции на ДПК составляют дин из самых трудных разделов хирургической гастроэнтерологии, что обусловлено анатомической сложностью этой области.

Для хирургов «ахиллесовой пятой» всегда являлась задняя стенка проксимальной половины ДПК, которая на всем протяжении соприкасается с головкой поджелудочной железы, фиксируется к ней сосудами, брюшинными листками, выводными протоками поджелудочной железы и печени.

На уровне проксимальной половины ДПК, к задней ее стенке прилежат: печеночная артерия, воротная вена, гастродуоденальная артерия, задняя ветвь поджелудочно-двенадцатиперстной артерии и общий желчный проток, которые могут разрушаться язвами или повреждаться в ходе оперативного вмешательства.

РДП предъявляет к хирургической технике особые требования из-за опасности повреждения пилорического жома, его иннервации и кровоснабжения, поджелудочной железы, терминальных отделов холедоха, малого и большого дуоденальных сосочков, гастродуоденальной артерии или ее крупных ветвей.

Указанные повреждения могут привести к нарушению функции привратника, развитию панкреатита и панкреонекроза, несостоятельности швов или рубцовому стенозу дуоденального анастомоза.

Возможность сохранения привратника, бульбо-дуоденального сфинктера, большого и малого дуоденальных сосочков при иссечении стенозирующих язв ДПК обеспечивается, прежде всего, знаниями конкретных особенностей сегментарного их кровоснабжения и иннервации, их топографо-анатомических взаимосвязей с поджелудочной железой, магистральными сосудами и протоковой системой.

По анатомо-функциональным особенностям проксимальную часть ДПК В. И. Оноприев (1995) условно разделяет на четыре уровня:

I – базальный уровень – (околопилорический, юкстапилорический).

II – корпоральный уровень – тело (корпус) луковицы (бульбарный отдел).

III – апикальный уровень – выход (вершина) луковицы.

IV – постбульбарный уровень – околососочковый (парапапиллярный) отдел.

ДРЯС ДПК – одно из наиболее тяжелых осложнений язвенной болезни, требующее активного использования наукоемких, прецизионных хирургических технологий лечения. Тяжесть состояния больных обусловлена выраженной потерей массы тела, грубыми нарушениями электролитного, белкового обмена, кислотно-щелочного состояния. В связи с этим, особенно актуальной становится проблема индивидуализации интенсивной терапии в пред- и послеоперационном периоде.

предоперационного обследования больных, включающую полипозиционное рентгенологическое исследование с контрастированием, фиброгастродуоденоскопию, изучение желудочной секреции, электрогастрографию, ультрасонографию.

Большинство авторов сходится во мнении о необходимости и целесообразности консервативной терапии при пилородуоденальном стенозе, которая направлена на заживление имеющейся язвы, уменьшение параязвенного отека и инфильтрации тканей (Н. В. Рухляда и соавт., 2003;

Ю. М. Панцырев и соавт., 2003; В. М. Лобанков, 2009). Рубцевание язвы создает целый ряд преимуществ в технике операции, в ее непосредственных результатах, особенно при пилородуоденальном стенозе. Однако следует отметить, что при ДРЯС ДПК инфильтративные изменения минимальны и основным субстратом стеноза является рубцово-измененная ткань (В. М. Дурлештер, 1992).

При имеющихся расстройствах лечение также должно быть направлено на коррекцию обменных процессов и восстановление массы тела. Это достигается парентеральным введением солевых и белковых растворов, а также проведением зондового энтерального питания (зонд проводится ниже области стеноза с помощью эндоскопа).

предоперационной терапии препаратов, улучшающих кровообращение и антиоксидантов.

В отношении необходимости эррадикации H. Рylori единого мнения нет. Большинство авторов считают показанной проведение антигеликобактерной терапии при компенсированном и субкомпенсированном стенозе.

Прямой корреляции между рецидивом язвы после операции и выявлением HP не обнаружено (Y. T. Lee et al., 1998).

В раннем послеоперационном периоде большое значение имеет адекватная нутритивная поддержка. Предпочтение большинство авторов отдают проведению раннего энтерального зондового питания. С этой целью зонд проводится во время оперативного вмешательства за зону анастомоза в начальный отдел тощей кишки. Для декомпрессии желудка и защиты швов вводится отдельный тонкий зонд (А. М. Хаджибаев и соавт., 2005).

Другая важная задача – восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка, ликвидация явлений анастомозита. Это достигается посредством назначения прокинетиков, постоянной декомпрессии желудка через зонд. В. И. Белоконев и соавт. (1998) сообщают об использовании с этой целью лазерного облучения зоны анастомоза, рентгентерапии и гипербарической оксигенации. Е. И. Кропачева и соавт. (2002) на основании результатов 48 операций сообщают, что после выполнения дуоденопластики восстановление амплитуды и частоты перистальтики. После изолированной дуоденопластики, в том числе и при декомпенсированном стенозе, нарушений моторики в отдаленном периоде не зафиксировано.

1.6. Состояние пищевода и кардии при язвенной болезни У больных ЯБ часто встречаемым функциональным нарушением верхних отделов пищеварительной системы является снижение антирефлюксной функции пищеводно-желудочного перехода. В связи с этим считаем необходимым более подробно остановиться на вопросах патофизиологии желудочно-пищеводного рефлюкса.

предрасполагает к ситуациям, в которых желудочное содержимое перетекает в пищевод. Более того, это давление возрастает в течение вдоха и напряжения мышц брюшной стенки. Однако зона повышенного давления между пищеводом и желудком способна останавливать желудочнопищеводный рефлюкс. Эта динамическая зона давления создается структурами гастро-эзофагеального перехода.

НПС или внутренний сфинктер являются специализированной частью циркулярной мускулатуры дистального пищевода с протяженностью около 4 см. У здоровых лиц эта часть антирефлюксного комплекса создает тоническое давление на 15–30 мм рт. ст. выше интрагастрального давления (J. E. Richter, 1987). Рефлюкс появляется в основном тогда, когда давление НПС снижается до 5 мм рт. ст. Этот уровень давления может быть достаточным для предотвращения рефлюкса.

При увеличении внутрибрюшного давления в ходе вдоха и напряжения брюшной мускулатуры, требуется дополнительный механизм для предотвращения рефлюкса. Эта функция выполняется ножками диафрагмы, которые окружают проксимальные 2 см нижнего пищеводного сфинктера и сокращаются в течение каждого вдоха. Диафрагма может предотвращать рефлюкс в результате повышения брюшного давления, а также рефлюкс в течение периодов отсутствия давления в области кардии, что подчеркивает исключительную роль этого механизма в поддержании эффективности антирефлюксного барьера (R. K. Mittal, 1997; 2000).

В норме антирефлюксная функция пищеводно-желудочного перехода обеспечивается взаимодействием его структур. Именно, забросу желудочного содержимого в пищевод активно противодействуют абдоминальная часть пищевода, ножки диафрагмы, дно желудка, которое образует угол Гиса, складка Губарева, которая формируется слизистой функциональный антирефлюксный комплекс. Важное значение при этом имеет связочный аппарат, который фиксирует пищевод в пищеводном отверстии диафрагмы. Так, связки Морозова-Саввина (диафрагмальнопищеводной), печеночно-желудочная и желудочно-поджелудочная способствуют околопищеводная жировая клетчатка, газовый пузырь желудка и левая доля печени (И. В. Маев и соавт., 2000). Фиксация пищевода служит для того, чтобы сокращения ножек диафрагмы содействовали надежному закрытию кардии. При условиях анатомической целостности и координации функциональной активности частей гастродуоденального перехода осуществляются его антирефлюксные действия.

функционирует как антирефлюксный барьер, предотвращающий увеличение Недостаточность этого антирефлюксного барьера приводит к развитию гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни и не редко вызывает такие осложнения как эзофагит, пищевод Барретта, пептические стриктуры пищевода и карциному пищевода.

Важно отметить, что желудочно-пишеводный рефлюкс является физиологическим феноменом, который регулярно возникает у здоровых людей. Однако воспалительные повреждения пищевода возникают в связи с ростом пищеводной ацидификации, а еще более частое появление рефлюкса обнаруживается у пациентов с пищеводом Барретта. Принято рассматривать кислотный рефлюкс как патологический, если пищевод подвергается действию кислоты (рН < 4) более чем 5,8 % времени в течение 24 часовой рН-метрии (J. E. Richter, 1987). Большинство пациентов с рефлюксом имеют нормальную продукцию соляной кислоты, и в развитии поражений пищевода в большей мере задействованы барьерные, или антирефлюксные механизмы.

Если желудочное содержимое прошло через пищеводно-желудочный переход, то время контакта пищеводного эпителия должно быть ограниченным, так как он не обладает свойствами длительной защиты против агрессивной смеси соляной кислоты, пепсина и желчи. В течение эпизодов рефлюкса, одна или несколько перистальтических волн очищают дистальную часть пищевода, тем не менее, часть порции рефлюктата остается в нем. В месте с этим рН в пищеводе после первых перистальтических действий продолжает оставаться еще низким и окончательное его восстановление происходит только после нескольких глотков, благодаря буферной способности слюны.

Традиционно рассматривается, что снижение НПС давления главный механизм, определяющий желудочно-пищеводный рефлюкс. Однако следует отметить, что сохраненное давление НПС может наблюдаться даже у значительного количества больных гастро-эзофагальной рефлюксной болезнью. Описано, что у этих больных эпизоды рефлюкса бывают в течение транзиторных расслаблений НПС (ТНПСР), также как и у здоровых людей.

Манометрически транзиторные расслабления НПС определяются как длительные снижение давления НПС не связанные с глотанием. В течение ТНПСР активность ножек диафрагмы также тормозится, что облегчает возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса (R. K. Mittal, 1997).

Растяжение желудка с помощью наполнения воздухом специального желудочного баллона или принятие пищи приводит к увеличению ТНПСР.

Исследование различных отделов желудка показали, что область кардии имеет низкий порог для возникновения ТНПСР. Возникновение ТНПСР предупреждается охлаждением вагуса, что указывает на ваго-вагальную природу механизма этих явлений. С другой стороны, сплахэктомия не влияет на параметры ТНПСР и этим демонстрируется не участие спланхических нервов в механизме этих расслаблений.

антирефлюксного барьера называют: 1) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; 2) учащение спонтанных (транзиторных) расслаблений НПС;

3) снижение давления в НПС (И. В. Маев, 2000).

Обращает на себя внимание, что у половины больных с осложненной язвенной болезнью наблюдаются симптомы гастро-эзофагеального рефлюкса. При этом у 42–81 % рН-метрически регистрируется патологический рефлюкс кислоты в пищевод, при этом у 33–65 % обнаруживается эзофагит (А. Л. Гребенев, В. М. Нечаев, 1995; М. Е. von GynzRekowski, 1988).

В условиях не осложненной ЯБДПК эзофагит встречается реже, чем в условиях осложненной (Рычагов, 1990). При этом особое внимание уделяется сочетанию рефлюкс-эзофагита с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы при язвенной болезни (Н. Zhu, 1993; J. S. Yeom, 1999). ГПОД наблюдается в 32,5–67,8 % случаев язвенной болезни (А. Л. Гребенев, В. М. Нечаев, 1995).

Отсюда очевиден интерес к механизмам влияния СПВ на уровень желудочно-пищеводного рефлюкса и к функциональному состоянию НПС.

Особое место в диагностике гастроэзофагеального рефлюкса занимают функциональные исследования, которые позволяют не только обнаружить с достоверностью, недоступной для традиционных (рентгенологических и эндоскопических) методов, но и установить причины его возникновения.

Широкое практическое применение получила рН-метрия, позволяющая установить интенсивность заброса кислоты.

Вместе с этим, важно остановиться на особенностях функциональной оценки желудочно-пищеводного перехода после СПВ. Денервация тела желудка ведет к снижению продукции кислоты, что, в конечном счете, затрудняет рН-метрическую диагностику гастроэзофагеального рефлюкса, из-за увеличения рН сока. Поскольку рефлюкс-эзофагит способствует нарушению моторики пищевода, то в диагностике рефлюкса после СПВ с щелочным может иметь важное значение манометрия моторики пищевода.

Считается, что моторные изменения точно отражают развитие рефлюксного поражения пищевода. Так рост выраженности рефлюксэзофагита сопровождается снижением тонуса НПС. При этом увеличение перистальтических волн, и усилений перистальтической дисфункции (P. J. Kahrilas et al, 2000).

перцептивной функциям пищевода.

Любое хирургическое вмешательство в пилородуоденальной зоне в той или иной мере нарушает моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки (Д. Б. Закиров, 1993; Н. П. Ефимов, 1994;

С. А. Гаспарян и соавт., 1996; В. Н. Короткий и соавт., 2000). В этой связи важным является детальное рассмотрение вопросов, касающихся изменений двигательной активности области желудочно-дуоденального перехода после операций на желудке. По данным N. N. Baxter, J. H. Pemberton (2002) стойкие пилороантральной зоне, как правило, отмечается снижение частоты перистальтических волн, нарушается их ритм, снижается фазный и повышается тонический компоненты моторики натощак. В этих условиях нарушается двигательная реакция антрального отдела и привратника на прим пищи. Многие авторы не обнаруживают принципиальных различий между СтВ и СВ по характеру их влияния на моторику желудка (Б. С. Полинкевич, 1994; L. A. Frankel, 1997).

Дуоденопластика, дополняя СПВ, позволяет сохранить привратник, являющийся физиологически важным сфинктером, что способствует сокращению частоты и степени тяжести функциональных расстройств после операции (В. И. Оноприев, 1978; А. Н. Алимов, 1992).

Таким образом, проведенный анализ литературных данных свидетельствует, что проблема лечения осложненных форм язвенной болезни, в частности ДРЯС ДПК, еще далеко не решена. Нет единого мнения по вопросам хирургической тактики, объемов и видов оперативных вмешательств, пилородуоденальных стенозов все чаще используются резекционные методы (Н. Н. Крылов, 2007), сопровождающиеся большим числом осложнений, высокой летальностью и развитием тяжелых постгастрорезекционных комплексного лечения рубцово-язвенного стеноза ДПК представляет собой актуальную задачу современной хирургической гастроэнтерологии, требующей своего решения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 176 пациентов, оперированных на хирургических базах ГБУЗ «ККБ № 2» и МБУЗ КГК БСМП (г. Краснодар) по поводу ДРЯС ДПК. 126 пациентам была выполнена пилоросохраняющая операция – РДП, 50 больных составили контрольную группу наблюдений, им произведены различные пилорусразрушающие вмешательства. Сведения о распределении больных по полу и возрасту представлены в таблице 2.1.1.

Как видно из таблицы, преобладали больные мужского пола (3 : 1), работоспособного возраста.

С практической точки зрения, сформированные стенозы ДПК целесообразно разделять по протяженности сужения на сегментарные стенозы ДПК, когда рубцовое сужение ограничено по длине одним уровнем луковицы и тубулярные (трубчатые, продленные) стенозы ДПК.

Сегментарные стенозы ДПК. Индивидуальная анатомия сегментарных стенозов и надстенотической деформации ДПК чрезвычайно вариабельна, однако в прикладном отношении их систематизация представляется чрезвычайно важной задачей. В зависимости от уровня локализации рубцовоязвенного очага нами выделено 4 типа сегментарных деформаций:

I – базальные (околопилорические); II – корпоральные; III – апикальные (бульбодуоденальные); IV – постбульбарные (околососочковые). На каждом уровне в зависимости от локализации язвы по окружности ДПК, т. е. на той или иной ее стенке выделяем еще четыре вида деформаций (таблица 2.1.2).

Типы и виды рубцово-язвенных деформаций луковицы при I – базальные Симметричный передней и задней стенок (околопилорические) Асимметричный боковой стенки большой кривизны II – корпоральные Симметричный передней и задней стенок III – апикальные Симметричный передней и задней стенок (бульбодуоденальные) Асимметричный боковой стенки большой кривизны IV – постбульбарные Симметричный передней и задней стенок (околососочковые) Асимметричный боковой стенки большой кривизны Продленные (тубулярные) стенозы ДПК. Дуоденальный стеноз, захватывающий два и более уровней проксимальной части ДПК, мы называем тубулярным (трубчатым, продленным). Тубулярные стенозы, наряду с гигантскими и множественными язвами ДПК, относятся к, так называемым, полисегментарным рубцово-язвенным поражениям дуоденальной стенки.

При множественных или гигантских язвах и их последствиях проксимальная часть ДПК буквально обезображивается чрезвычайно надстенотических расширений.

Среди тубулярных стенозов выделяем следующие виды:

проксимальный стеноз, захватывающий два и более проксимальных уровня ДПК или даже всю луковицу (микробульбус);

медиальный стеноз, захватывающий два средних уровня ДПК (II – III);

дистальный стеноз, захватывающий 2–3 дистальных уровня ДПК (III – IV);

тотальный тубулярный стеноз, захватывающий всю проксимальную часть ДПК, вплоть до Фатерова сосочка.

Существуют клинические, анатомические и функциональные критерии для выделения различных степеней рубцово-язвенного дуоденального стеноза. Предложено множество классификаций стеноза, причем некоторые громоздкостью. В работе пользовались клинической классификацией ДРЯС ДПК, основанной на клинических наблюдениях, данных биохимических и инструментальных исследований и выраженности проявлений рефлюксэзофагита, степень которого оценивали по критериям Savary-Miller модификации Carisson и соавт. (1996). Принципиально важным считали анализ следующих биохимических данных – показатели микроэлементов (K,Na,Cl,Ca), общего белка и его фракций, гемоглобина, остаточного азота, кислотно-щелочного состояния. С учетом этих данных, а также наличия или отсутствия признаков гастрогенной тетании выделены три степени декомпенсации стеноза: первая, вторая и третья. В таблице 2.1.4 отражены критерии, на основании которых производится группировка больных по степеням декомпенсации стеноза ДПК.

В таблице 2.1.3 приведена характеристика оперативных вмешательств, выполненных больным в основной и контрольной группах.

Характеристика оперативных вмешательств, выполненных Виды оперативных вмешательств Более 50 % больных с декомпенсированным стенозом имели разнообразную сопутствующую патологию, что требовало более тщательного предоперационного обследования и корригирующей терапии для предупреждения осложнений во время анестезиологического пособия, а также в раннем послеоперационном периоде. Сведения о сопутствующих заболеваниях приведены в таблице 2.1.6.

Клиническая классификация декомпенсированного Степень декомпенпроявления показатели тетания эзофагита сации Самопроизвольная В пределах нормы Отсутствует задержка эвакуации показателей К, Na, (адинамия, вялость, Объем голодного Гипопротеинемия, парестезии, голодного желудка от алкалоз, азотемия, ческая форма с 1,4 до 2,1 л. гипокальциемия нарушением сознания. Выраженный Распределение больных по степени декомпенсации стеноза представлено на рисунке 2.1.1.

Немаловажным показателем является длительность язвенного анамнеза. Данные приведены в таблице 2.1.5.

Большинство больных имели длительный язвенный анамнез с типичными болями, изжогой, сезонными обострениями. 30 пациентов перенесли ранее операции по поводу осложнений ЯБДПК: ушивание перфоративной язвы было произведено 20 больным, 10 пациентов были оперированы ранее по поводу язвенного дуоденального кровотечения.

Пятеро больных оперировались дважды: по поводу прободной язвы, а затем по поводу кровотечения.

25 больных из 176 (14,2 %) оперированы в неотложном порядке (таблица 2.1.7). У этих больных имело место сочетание нескольких осложнений язвенной болезни ДПК, а у 3 пациентов были все возможные осложнения.

Сочетанные осложнения язвенной болезни у наблюдавшихся больных + перфорация Всем пациентам проводили необходимые для установления диагноза и контроля хода лечения клинические, инструментальные и лабораторные исследования. Среди них были эзофагогастродуоденоскопия, рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости и грудной клетки, сонографические исследования, а также ЭКГ, гемограмма, биохимические и иммунологические исследования, оценка свертывающей системы крови, электролитного и кислотно-щелочного состояния организма. Для выявления сопутствующей патологии и выбора объема предоперационной подготовки, метода обезболивания определялись биохимические и другие показатели функции печени, почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

В ходе подготовки, во время и после операции пациентам для решения задач, поставленных в работе, проводили углубленные исследования.

Изучали состояние слизистой оболочки и двигательного аппарата верхних отделов пищеварительной системы, топографо-анатомические отношения органов брюшной полости и области пищеводно-желудочного перехода, а также особенности микроструктуры области желудочно-дуоденального перехода. Наряду с этим, на основе технологических принципов РДП, разрабатывали новые варианты пластического восстановления проходимости желудочно-дуоденального перехода как с сохранением пилоруса, так и с выполнением пилорусмоделирующей операции.

Все исследования и связанные с этим манипуляции у больных, производили в соответствии с правилами проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации (GCP), утвержденных Минздравом РФ как отраслевой стандарт ОСТ от 29.12.98 г. № 42-511-99.

При этом выполнялись правила биомедицинских исследований с включением людей, принятых советом Международных организаций по медицинской науке (Женева, 1993 г.) и положения Хельсинской декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (1964, 1996 гг.).

2.2. Характеристика исследований до операции В соответствии с поставленными задачами проводили изучение функционального состояния пищеводно-желудочного перехода, моторноэвакуаторной активности пищевода, желудка, ДПК. В комплекс предоперационных исследований были включены гастродуоденоскопия, ренгеноскопия, манометрия пищевода, кардии, желудка, ДПК, рН-метрия пищевода и желудка, иономанометрия и другие методы, что позволило оценить выраженность эзофагита, сужения ДПК, степень функциональных нарушений верхних отделов пищеварительного канала.

У 44 человек изучали нарушения функций кардии и пищевода в зависимости от степени декомпенсации стеноза ДПК. У 20 пациентов проанализированы функциональное состояние двигательного аппарата кардии, пищевода и уровня желудочно-пищеводного рефлюкса после создания арефлюксной кардии. У 39 больных оценивали расстройства сократительной активности гастродуоденального перехода, секрецию соляной кислоты, функцию ощелачивания желудка и транспорт внутриполостного содержимого в ДПК. У 21 больных изучали двигательные компоненты эвакуаторного процесса.

Таким образом, используя комплексный подход, проводили оценку функциональных расстройств верхних отделов пищеварительной системы при ДРЯС ДПК.

2.3. Технология интраоперационного исследования декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза ДПК Для оценки изменения топографических отношений органов верхнего этажа, которые возникают при ДРЯС ДПК, проводили специальные интраоперационные исследования. Использовали примы, предложенные профессором В. И. Оноприевым и соавторами (1985–2006 гг.).

В РЦФХГ Росздрава детально разработаны основные принципы (В. И.

Оноприев, 1995; В. М. Дурлештер, 1995; Г. К. Карипиди, 1999) опережающего интраоперационного исследования осложненного язвенного очага и уже многие годы его соавторы ведут накопление новых знаний о хирургической патоморфологии при многочисленных исследованиях осложненных язв у морфологическим признакам неповторима, что поддерживает у хирурговисследователей неиссякаемый творческий интерес к РДП.

Интраоперационное исследование – это препарирование тканей по границе нормы и патологии, опережающие радикальные хирургические процедуры: пережатие, пересечение, лигирование, иссечение и др. Это макроморфологическое исследование границ патологического очага, в частности, зоны рубцово-язвенного стенозирования. Только предельно точное анатомическое исследование позволит определить степень повреждения важнейших морфо-функциональных структур гастро-дуоденопанкреато-билиарного комплекса: привратника, стенок луковицы и бульбодуоденального сфинктера, а также установить степень их повреждений прогрессирующей незажившей или рецидивной язвой или язвой возникшей в других анатомических зонах ДПК.

Рис. 2.3.1. Интраоперационное исследование: огромный растянутый желудок – “мешок” Интраоперационное исследование в дуоденогастральной зоне начинается с поэтапного выделения пораженного участка из рубцовоспаечных наслоений, возникших либо в результате длительного течения язвенного процесса, либо после ранее перенесенных операций на ДПК. После снятия рубцово-спаечных наложений открывается зона поражения, последняя может быть рубцовой, рубцово-язвенной или язвенноинфильтративной.

В зависимости от характера рубцового поражения различают формы стеноза – циркулярную, когда рубцовым процессом поражаются все стенки луковицы по типу кольца, поражения только передней или передне-боковых стенок по большой или малой кривизне ДПК, а также тубулярную форму, т.

е. протяженный стеноз.

Следующий этап интраоперационной диагностики – нахождение привратника. Последний часто не удается определить обычной пальпацией пилородуоденальной зоны. Пилорус резко истончен, дилятирован, практически не сокращается, диаметр его соответствует расширенному антральному отделу желудка. Дилятированный привратник и антральный отдел сливаются с расширенной надстенотической частью луковицы ДПК, образуя единый “мешок”.

Данная перестройка слизистой надстенотической части ДПК, слияние ее с привратником и антральным отделом получила название “антрализация “Псевдодивертикулы” – критерии компенсированного и субкомпенсированного стеноза – при этом отсутствуют. Знание феномена “антрализации” луковицы у больных с ДРЯС ДПК исключает ошибки с постановкой неправильного инструментального диагноза стеноза привратника.

Кроме того, нужно помнить еще об одной особенности, характерной для ДРЯС. Это втяжение пораженной луковицы в антральный отдел желудка через дилятированный привратник по типу чернильницы “невылевайки” за счет свисания атоничных стенок желудка и постъязвенных рубцовых втяжений. Поэтому без освобождения и выведения луковицы ДПК из желудка выполнять поперечную дуоденотомию нельзя, т. к. она может разрушить истонченный невидимый привратник или пройти по антральному отделу желудка, который принимается за луковицу ДПК (рис. 2.3.1; 2.3.2).

Таким образом, после освобождения от воспалительной “мантии” и постязвенных рубцов луковицы ДПК, выведения ее из желудка, выполняется поперечная дуоденотомия (рис. 2.3.3). Выполнение дуоденотомии по линии стеноза позволяет выявить наличие язвенного поражения боковых или задней стенки луковицы ДПК, а пальпаторно через слизистую – привратник.

Следует отметить, что даже пальцевая диагностика привратника у больных с декомпенсированным стенозом требует навыка и большого опыта.

Последний настолько истончается, дилятируется и сливается с расширенным антральным отделом, что его можно обнаружить, только имея опыт многократных операций у данной группы больных (рис. 2.3.4).

После нахождения привратника, БДС приступаем к иссечению пораженных рубцом или язвой стенок луковицы ДПК (рис. 2.3.5). Это делается предельно экономно, максимально сохраняя неповрежденную ткань кишки, особенно в зоне привратника. Операция выполняется только в зоне измененных тканей на пораженной кишке, так как смещение и расширение зоны иссечения может привести к повреждению элементов гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальной артерии, поджелудочной железы. При наличии обширного и глубокого язвенного кратера на головке поджелудочной железы или гепатодуоденальной связке, последний выводится из просвета ДПК, обрабатывается ложкой Фолькмана, спиртом и тампонируется сальником на питающей ножке.

Рис. 2.3.2. Этап интраоперационного исследования В зависимости от уровня стеноза и его протяженности, наличия и величины язвы, стенки луковицы ДПК, на которой локализована язва (рубец), количества поврежденных стенок разработаны многочисленные варианты радикального, но экономного иссечения рубцово-язвенного очага с сохранением части луковицы по задней или боковой стенки – МРДП, а также с резекцией всего сегмента луковицы – СРДП.

Пристеночная мобилизация зоны стенозирования ДПК начинается только после дуоденотомии, т. е. после уточнения размеров язвы, распространения ее границ на привратник, на стенки луковицы, уточнения характера и степени рубцово-язвенной трансформации стенок ДПК в сегменте сужения.

Рис. 2.3.3. Дуоденотомия через зону стеноза, освобождение от рубцовых сращений дистальной петли привратника.

1 – антральный отдел желудка; 2 – зона привратника; 3 – стенотическая шпора;

4 –дистальный отдел ДПК; 5 – большой сальник; 6 – край печени.

Рис. 2.3.4. Интрадуоденальное исследование при декомпенси-рованном рубцово-язвенном стенозе ДПК 1 – зона привратника; 2 – инструмент введен в псевдодивертикул по малой кривизне ДПК; 3 – язва большой кривизны, осложненная пенетрацией в гепатодуоденальную связку; 4 – большой сальник.

Рис. 2.3.5. Порционное иссечение рубцово-измененных тканей у привратника 1 – антральный отдел желудка; 2 – иссечение рубцов по передней полуокружности привратника; 3 – тело луковицы; 4 – малый сальник; 5 – большой сальник; 6 – край печени.

Все поэтапно полученные данные во время интраоперационного исследования по поводу ДРЯС ДПК создают полноценную картину его гистотопографии – основу радикальной дуоденопластики.

2.4. Характеристика исследований после РДП Особенностью РДП является то, что е ход определяется конкретной ситуацией, которая распознается в процессе самого вмешательства.

Благодаря тому, что у части пациентов до операции определяли параметры моторной активности желудочно-дуоденального перехода, после получения интраоперационных данных, дополнительно проводили анализ зависимости признаков функциональных нарушений от морфологических изменений. Для правильной интерпретации послеоперационных данных учитывали различные аспекты вмешательства, способные отрицательно влиять на двигательную активность, а также регистрировали анатомические изменения в зоне вмешательства, которые по техническим причинам в том или ином виде были после операции.

В частности, учитывали наличие пенетрации язвы в поджелудочную железу, что предполагает нарушение кровоснабжения гастродуоденального перехода за счет близости панкреатодуоденальной артерии, и может влиять на двигательную активность. Кроме того, учитывали объм мобилизации кишки в плане определения влияние возможного травмирования экстраорганных нервов на сократительные процессы.

При сохранении целостности одной из стенок ДПК, возможным был мостовидный тип дуоденопластики, но если кишка пересекалась полностью, то выполнялась СРДП.

В завершение операции 46 пациентам имплантировали 2 электрода околопривратниковой части антрального отдела и один электрод ниже линии дуоденопластики, в соответствии с методическими рекомендациями В. А.

Ступина и соавт., (1987).

В соответствии с задачами работы, в послеоперационном периоде из патологического процесса и виду выполненного вмешательства группы.

Анализ этих групп служил решению вопросов оптимизации диагностики и лечения послеоперационной атонии, определению критериев обратимости функциональной недостаточности привратника и обоснованию показаний к выполнению того и иного вида вмешательства при декомпенсированном рубцово-язвенном стенозе ДПК. У 31 больного после РДП характеризовали течение послеоперационного гастропареза при различной выраженности послеоперационного периода. У пациентов оценивали лечебные возможности прямой электростимуляции для выработки оптимальных способов коррекции атонических состояний желудочно-кишечного тракта после расширенных операций. У 54 пациентов оценивали компенсацию двигательного аппарата ГДК в различные сроки после РДП, используя набор функциональных и фармакологических тестов, а также изучали транспорт голодного содержимого и эвакуацию контраста после различных видов дуоденопластик.

функциональные исследования, указаны в таблице 2.4.1.

Количественная характеристика групп по срокам наблюдения Всем больным производили общий анализ крови и мочи, определяли реакцию кала на скрытую кровь, активность амилазы в крови и моче, биохимические показатели функций печени, содержание глюкозы в крови, рентгенологические исследования органов грудной клетки, электрокардиографическое исследование, УЗИ органов брюшной полости и другие. По показаниям проводили консультации других специалистов.

Наряду с общими, проводили и специальные исследования, направленные на решение поставленных научных задач (табл. 2.5.1).

Клиническую оценку результатов оперативного лечения проводили по модифицированной шкале Visiсk (Н. В. Корочанская, 2000). Выраженность симптомов – рвоты, тошноты, тяжести в эпигастрии, запора, диареи, потери веса за последние 3 месяца, оценивали в баллах (0 – нет симптома, 1 – слабый, 2 – умеренный, 3 – выраженный).

Количественная характеристика проведенных исследований манометрия Эзофагоманометрия и стимуляция пищевода баллоном Иономанометрия гастродуоденального перехода манометрия манометрия Анализ видов антропилорического давления Анализ единичных фазовых волн давления кишки.

видеосъемкой Послеоперационный мониторинг электрической активности желудка Послеоперационный манометрический мониторинг желудка 2.6. Определение степени стеноза ДПК и сопутствующих изменений Больным проводили ФЭГДС с использованием фиброскопа GIF-1T («Olympus», Япония). Оценивали наличие язвы ДПК, е локализацию, фазу процесса, выраженность стенотических изменений просвета ДПК, а также выраженность рефлюкс-эзофагита по классификации Совари-Миллера. В послеоперационном периоде, в ходе эндоскопического исследования проводили биопсию СОЖ, согласно Хьюстоновским рекомендациям 1996, для оценки выраженности хеликобактерной инвазии.

Для диагностики НР-инфекции и контроля эрадикации гистологическое исследование биоптатов СОЖ проводили по Л. И. Аруинум и соавт. (1995).

Согласно этому, если в поле зрения обнаруживали до 20 микробных тел, то определяли 1-ю степень обсеменения или легкую (+). Соответственно, если обнаруживали от 20 до 50 микробных тел – 2-ю или среднюю степень (+ +);

свыше 50 микробных тел – 3-ю или тяжелую степень (+ + + ).

2.8. Морфометрия для оценки воспалительного процесса, антрального отдела желудка, которые фиксировали в 10 % нейтральном формалине. Операционный материал – ткань стенок ДПК, взятый при переульцерозной зоны (на расстоянии 1–2 см) сразу после иссечения маркировали и фиксировали в 10 % растворе формалина, забуференного по Лилли. Материал по общепринятым методам заливали в парафин.

Гистологические срезы толщиной 6–7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, хромотропом и анилиновым синим, пикрофуксином по Ван Гизону, избирательного выявления нейронов нервных вегетативных ганглиев межмышечного и подслизистого сплетений использовали метод Ниссля (Э.

Пирс, 1962; Р. Лилли, 1969; Г. Г. Автандилов 1994; А. С. Саркисов, Ю. Л.

Перов, 1996).

Для полуколичественной характеристики морфологических изменений в периульцерозной зоне использована визульно-аналоговая шкала (M. F.

Dixon et al., 1996) в модификации О. Н. Понкиной и Е. Г. Шараповой (2003).

В зависимости от глубины проникновения патоморфологических изменений в слоях дуоденальной стенки в четырех баллах оценивали показатели фиброза (ПФ) в слоях дуоденальной стенки, инфильтрации (ПИ), атрофии (Патр) и активности воспалительного процесса (Пкт) (таблица 2.8.1).

двигательной активности ЖКТ (V. Stanghellini et al., 2000), поэтому использовали стандартные манометрические методики для исследования моторики пищевода, кардии, желудка, ДПК и тощей кишок. Данные регистрировали при помощи РС IBM Celeron 366, программы Polygram и устройства Polygraf (Synectics, Stockholm, Швеция). Данные обрабатывались при помощи программы Polygram (Synectics).

Эзофагокардиоманометрию проводили методом открытых катетеров с помощью специального зонда (Sleeve Catheter, Medtronic 9012P2521 (рис.

2.8.1) по общепринятой методике (J. E. Richter et al., 1987; J. G. Brasseur 1993).

Рис. 2.8.1. Схема расположения отверстий манометрических катетеров на зонде 9012P Манометрический зонд вводили через нижний носовой ход в желудок.

Базальное желудочное давление регистрировали после 10-минутной адаптации к катетеру. Затем, путем тракции зонда, манжетный датчик (sleeve sensor – канал № 4) располагали на уровне кардии. При этом в пищеводе открывалось 2 отверстия (каналы № 1–2); 1 отверстие размещалось в желудке (канал № 6). После точного размещения зонда проводили запись в течение часа, манжетный сенсор служил для мониторирования давления в кардии (B.

Sivri, R. K. Mittal, 1992). Глотательную релаксацию кардии оценивали в ответ на 10–15 глотков. Глотки регистрировались специальным датчиком. Далее зонд продвигали на 15 см в желудок. Затем с помощью пулера зонд протягивали в пищевод с постоянной скоростью 1 мм/с для оценки положения, протяженности и тонуса кардии. При этом пациента просили воздержаться от глотания.