На правах рукописи

ЗАХАРЕНКО

Александр Анатольевич

ОБОСНОВАНИЕ И РЕАЛИЗАЦИЯ

ОПТИМИЗИРОВАННЫХ МЕТОДОВ ОКАЗАНИЯ

ЭКСТРЕННОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ

Специальность: 14. 01. 12 – онкология 14. 01. 17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2012

Работа выполнена в государственном бюджетном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Беляев Алексей Михайлович академик РАМН, профессор Багненко Сергей Фёдорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гуляев Алексей Викторович ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н.Н. Петрова»

Минздравсоцразвития России, руководитель отделения абдоминальной онкологии доктор медицинских наук, профессор Васильев Сергей Васильевич ФБГУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой хирургических болезней с курсом колопроктологии доктор медицинских наук, профессор Топузов Эскандер Гафурович ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.

Мечникова» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры госпитальной хирургии Ведущее научное учреждение:

Государственное бюджетное учреждение "Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

Защита состоится « » 2012 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.052.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научноисследовательский институт онкологии имени Н.Н. Петрова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197758, СанктПетербург, Песочный, ул. Ленинградская, д.68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии им.

Н.Н.Петрова» Минздравсоцразвития России по адресу 197758, Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская, 68.

Автореферат разослан « » 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Бахидзе Елена Вилльевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак толстой кишки занимает третье место, уступая лишь раку легкого и молочной железы. Ежегодно в мире от рака ободочной кишки умирают более 460000 человек [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2010].

В 2007 году в России показатели смертности при злокачественных новообразованиях ободочной и прямой кишки у мужчин и женщин составили 14,5 и 11, на 100000 человек соответственно. В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований в 2007 году рак ободочной составил 5,6%, а рак прямой кишки – 5,4% [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009].

У лиц обоего пола колоректальный рак (КРР) стоит на 3-м месте: у мужчин (8,5%) – после рака легкого и желудка, у женщин (14%) – после рака желудка и молочной железы [Алиев С.А., Алиев Э.С., 2006]. По данным разных авторов, в России темпы роста заболеваемости и смертности по раку толстой кишки опережают опухоли других локализаций [Мохов Е.М., Мурдалиев М.А., 2002; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009].

Рост заболеваемости наблюдается практически во всех возрастных группах, но особенно он выражен в группе больных пожилого и старческого возраста [Кныш В.И. и соавт., 2001; Мерабишвили В.М., 2006]. Более 50% всех случаев рака выявляются у людей в возрасте 60 лет и старше [Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г., 2005]. У пожилых декомпенсированной, сопутствующей патологией. В связи с этим, в России только 43% больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста подвергается радикальному лечению [Макарова Н.П. и соавт., 2000; Михайлов А.П. и соавт., 2003;

Merkel S. et al., 2007].

Основным методом лечения рака ободочной и прямой кишки остаётся хирургический. Общепринятая техника оперативных вмешательств позволяла достигать удовлетворительных ближайших и отдалённых результатов лечения при опухолях I и II стадии. При III стадии заболевания, при наличии регионарных метастазов, результаты лечения оставляли желать лучшего. Адъювантная и лечебная системная химиотерапия позволили улучшить отдалённую выживаемость больных колоректальным раком путём контроля над гематогенным путём метастазирования. При лимфогенном и имплантационном направлениях распространения опухоли системная химиотерапия малоэффективна. Определённые надежды возлагались на лучевую терапию при раке прямой кишки, однако до изменения хирургического подхода, существенного прорыва в результативности не было.

На сегодняшний день методы хирургического лечения больных раком ободочной кишки значительно усовершенствованы, в первую очередь, за счет нового топографоанатомического понимания ключевой роли эмбриологически обоснованных фасциальных пространств в мобилизации ее отделов. «Революционными» оказались методики тотальной мезоректумэктомии и мезоколонэктомий. Огромный скачок совершило развитие различных видов хирургических инструментов. Активное внедрение современного электрооборудования и ультразвуковых диссекторов значительно облегчило технические стороны оперативного пособия. Предложенные операции послеоперационную выживаемость при раке ободочной и прямой кишки.

вмешательства на толстой и прямой кишке, которые во многих современных клиниках выполняются чаще, чем открытые со схожими результатами.

Интенсивное развитие методов лучевой диагностики (СКТ, МРТ) позволяет планировать и прогнозировать лечение, особенно рака прямой кишки, определять показания к комбинации методов.

В западных клиниках существует официальное понятие и штатная структура – мультидисциплинарная команда по лечению колоректального рака, в которую входят хирург, рентгенолог, онколог и морфолог, которые принимают совместное решение о тактике лечения больных.

Несмотря на выраженность клинических признаков и технические возможности диагностики, такие факторы, как длительное бессимптомное течение, недостаточная онкологическая настороженность и поздняя диагностика являются причинами того, что до 85% больных попадают в стационар с осложненными формами заболевания и впервые обращаются не в онкологический, а в многопрофильный стационар [Брискин Б.С. и соавт., 2007].

Хирургические подходы к лечению осложнений колоректального рака мало меняются на протяжении многих десятилетий. Их практически не коснулись «прорывы»

последнего десятилетия не только в плановой онкологии, но и в анестезиологии и реаниматологии, лечении хирургических инфекций, эндоскопии, эндовидиохирургии, неудовлетворительных ближайших и отдалённых результатах лечения больных.

Это происходит по ряду причин. Во-первых, безусловно, тактика лечения пациентов с колоректальным раком на высоте осложнений отличается от плановых ситуаций и в первую очередь направлена на спасение жизни больного, а не на улучшение её качества и продолжительности. Во-вторых, в регламентирующих документах чётко не определены вопросы оказания экстренной и неотложной медицинской помощи онкологическим больным. Рекомендуется переводить их в специализированные рассредоточению этих пациентов по многопрофильным стационарам. В настоящее время отсутствуют общепринятые протоколы оказания медицинской помощи данной категории больных.

оптимизации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным с осложнённым раком ободочной и прямой кишки и обуславливают актуальность работы, ее цель и задачи.

организационных алгоритмов улучшить непосредственные и отдалённые результаты лечения больных с осложнёнными формами колоректального рака в условиях многопрофильного стационара.

1. Изучить структуру онкологических больных в многопрофильном стационаре.

2. Выполнить анализ распределения онкоколопроктологических больных по лечебным учреждениям Санкт-Петербурга и определить значимость этой категории больных в общем потоке пациентов многопрофильного стационара.

3. Разработать лечебно-диагностические алгоритмы по оказанию специализированной экстренной и неотложной помощи больным с осложнениями колоректального рака и оценить их эффективность.

4. Провести медико-экономический анализ лечения больных с осложнённым колоректальным раком.

5. Разработать варианты оптимизации экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам онкоколопроктологического профиля.

Впервые детально проанализирована структура онкологических больных, поступающих в многопрофильный стационар в экстренном и неотложном порядке, и определена группа пациентов, которым показано оказание специализированной онкологической медицинской помощи.

целесообразность обследования и лечения больных с осложнениями колоректального рака в многопрофильном стационаре.

По данным Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга проведена специализированным онкологическим и многопрофильным стационарам города.

Предложены и практически апробированы лечебно-диагностические алгоритмы по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам с осложнённым раком ободочной и прямой кишки, основанные на современных представлениях неотложной хирургии, онкоколопроктологии и интенсивной терапии.

Впервые подробному анализу подверглись пациенты со всеми осложнениями колоректального рака, включая карциноматозную кишечную непроходимость и напряжённый асцит.

Предложен, апробирован и внедрен в клиническую практику метод коррекции постэвакуаторного синдрома у больных с напряжённым карциноматозным асцитом – экстракорпоральная фильтрация и реинфузия асцитической жидкости.

Доказана эффективность разработанных лечебно-диагностических алгоритмов по сравнению с общепринятой тактикой лечения данной категории больных.

Проведён медико-экономический анализ результатов лечебного процесса изучаемой группы пациентов.

медицинской помощи онкоколопроктологическим больным.

Практическая значимость исследования определяется тем, что использование результатов, выводов и предложений работы позволяет сформировать принципы организации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным с осложнённым колоректальным раком в многопрофильном лечебном учреждении мегаполиса.

онкоколпроктологические пациенты, поступающие по неотложным показаниям в многопрофильный стационар, особая категория онкологических больных, которым возможно оказание специализированной онкологической медицинской помощи.

специалистов и современных методов диагностики, доступных в круглосуточном режиме, нозологический, и тем самым, «отсечь» большую часть неонкологических больных.

учреждениях делает нецелесообразным создание в них отделений неотложной помощи.

Анализ распределения больных с раком ободочной и прямой кишки по стационарам города показал, что абсолютное большинство пациентов получает лечение в общехирургических отделениях многопрофильных стационаров города.

Лечение онкологических больных в непрофильных лечебных учреждениях, отсутствие преемственности и надлежащей сортировки ведет к ухудшению показателей эффективности лечения.

многопрофильного стационара лечебно-диагностические алгоритмы, основанные на онкоколопроктологии, интенсивной терапии позволили значительно улучшить ближайшие и отдалённые результаты лечения больных с осложнённым колоректальным раком.

Медико-экономический анализ показал затратность и многообразие финансовых вариантов лечения этой категории больных и обосновал необходимость разработки новых медико-экономических стандартов.

медицинской помощи онкологическим больным в целом и онкоколопроктологическим – в частности.

На основании опыта крупного многопрофильного стационара Санкт-Петербурга предложены варианты оптимизации экстренной и неотложной медицинской помощи онкоколопроктологическим больным.

1. Пациенты с осложнённым колоректальным раком занимают лидирующую позицию в структуре онкологических больных многопрофильного стационара и большинству из них возможно выполнение радикального лечения.

2. Экстренную и неотложную медицинскую помощь онкоколопроктологическим больным целесообразно оказывать в условиях многопрофильного стационара.

3. Основные положения лечебно-диагностических алгоритмов к лечению осложнений колоректального рака включают:

сортировку больных при поступлении на основе выявления признаков органных дисфункций и степени тяжести осложнения;

раннее и своевременное определение показаний к экстренным, срочным и отсроченным оперативным вмешательствам;

качественное дооперационное стадирование заболевания;

выбор обоснованного объема операции: от симптоматического до радикального вмешательств.

рациональную интенсивную периоперационную терапию.

Разработанные лечебно-диагностические алгоритмы позволили снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность почти в 2 раза и значительно улучшить отдалённые результаты лечения больных с осложнённым колоректальным раком.

Стабильное состояние больного, отсутствие признаков органной недостаточности и доказанность злокачественного характера заболевания является показанием для радикального объема вмешательства.

Ургентная хирургия у пациентов с карциномой прямой кишки, как правило, должна ограничиваться выполнением симптоматических операций с последующей специализированный подход к лечению данного заболевания носит комплексный характер и не доступен большинству многопрофильных стационаров.

Для оказания специализированной онкологической медицинской помощи больным с осложнённым колоректальным раком необходима разработка новых медикоэкономических стандартов с учётом характера осложнения и объёма оперативного вмешательства.

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на следующих конференциях:

Всероссийская и Всеармейская научно-практическая конференция хирургов и онкологов «Неотложная онкопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения» (г. Санкт-Петербург, 2008);

Всероссийская научная конференция с международным участием (Успенские чтения) г. Тверь, 2008).

Итоговая межкафедральная научная конференция клинического отдела Военномедицинской академии (г. Санкт-Петербург, 2009);

Всероссийская научно-практической конференция «Скорая помощь 2009» (г. СанктПетербург, 2009);

Всероссийской научно-практическая конференция, посвященная 90-летию профессора М.А. Лущицкого «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии» (г.

Санкт-Петербург, 2009);

Хирургическое общество Пирогова (г. Санкт-Петербург, 2009).

Научный доклад на заседании учёного совета ФГУ НИИ онкологии им Н.Н.Петрова (г.

Санкт-Петербург, 2010).

научно-практическая конференция хирургов Карелии и северо-западного федерального округа России (г. Петрозаводск, 2011);

XI съезд хирургов Российской Федерации (г. Волгоград, 2011);

V международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии» (г.

Москва, 2011) VI международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии» (г.

Москва, 2012) По теме диссертации опубликовано 69 печатных работ, 20 из которых в реферируемых ВАК журналах, получено 2 патента на изобретения, 13 сертификатов на рационализаторские предложения, издано 2 пособия для врачей и 1 методические рекомендации.

Результаты работы внедрены и используются в практической и научноисследовательской работе ГБУ «Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи имени И.И.

Джанелидзе, ФГБУ «НИИ онкологии имени Н.Н. Петрова» Минздравсоцразвития России, Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Основное содержание диссертации изложено на 483 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, 5 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 222 источника, в том числе отечественных и 141 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 136 рисунками и таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

многопрофильный стационар многопрофильный стационар по неотложным показаниям учреждениям Санкт-Петербурга Клиническая часть работы выполнена на базе отделения онкологии ГБУ «СанктПетербургского НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе».

колоректального рака (КРР), госпитализированные по неотложным показаниям в 2007- годах.

В зависимости от применения разработанных лечебно-диагностических алгоритмов (ЛДА) образовалось 2 группы больных:

Контрольная – 264 пациента, проходившие лечение в 2007-2008 годах и которым не применялись разработанные ЛДА.

Основная – 274 пациента, госпитализированные в 2009-2010 годах и лечение которых осуществлялась по разработанным ЛДА.

Распределение основной и контрольной групп по характеру осложнений КРР представлено в таблице 1.

Таблица 1 – Характеристика видов осложнений КРР в сравниваемых группах больных Острая кишечная непроходимость Кишечное кровотечение Хирургические инфекции Карциноматозная кишечная непроходимость Напряжённый карциноматозный асцит Ведущим осложнением КРР явилась острая кишечная непроходимость (ОКН), которая была диагностирована у 40,2% (n=106) пациентов контрольной группы и у 38,0% (n=104) основной. Второе место в списке осложнений заняли кишечные кровотечения (КК), с которыми госпитализировано 25,7% (n=68) больных контрольной группы и 27,7% (n=76) основной. Третье место заняли хирургические инфекции (паратуморозный инфильтрат, абсцесс и перфорация опухоли), которые составили 16,3% (n=43) в контрольной группе и 15,3% (n=42) в основной. Четвёртым и пятым в списке осложнений расположились клинические формы карциноматоза брюшины: карциноматозная кишечная непроходимость (ККН) и напряжённый асцит (НА), которые выявлены соответственно в 8,3% (n=22) и 9,5% (n=25) в контрольной группе и в 9,1% (n=25) и 9,9% (n=27) в основной.

Сочетание осложнений наблюдалось у 11% больных (ОКН и перфорация – 8,7%, ОКН и КК – 1%, КК и перфорация – 1,3%). Доминирующее осложнение являлось критерием распределения пациента в необходимую группу.

В контрольной группе больных женщин оказалось больше чем мужчин – 61,6% (n=160) и 39,4% (n=104) соответственно. В основной группе соотношение полов имело такую же закономерность. Мужчин было 42,7% (n=117) и женщин – 57,2% (n=157).

В обеих группах преобладали пациенты пожилого и старческого возраста, которые в совокупности составили 75,8% (n=200) в контрольной группе и 75,1% (n=206) в основной. Различия в группах были статистически не достоверны (р0,05).

Практически у всех больных в ходе обследования были диагностированы сопутствующие общесоматические заболевания. Более чем у половины пациентов в анамнезе присутствовали атеросклероз аорты и коронарных сосудов, стенокардия напряжения 1-3 функционального класса, гипертоническая болезнь 1-3-й степени. В большинстве случаев, учитывая возраст больных, у одного человека имелось несколько фоновых и сопутствующих заболеваний, что, конечно, влияло на риск послеоперационных осложнений и летальности.

При анализе распространённости опухолевого процесса, ведущее место как в контрольной, так и основной группах заняла III стадия заболевания, которая составила 53% (n=140) и 54,4% (n=149) соответственно. Отдалённые метастазы присутствовали у 34,5% (n=91) больных контрольной и 34,3% (n=94) основной группы. Преимущественно это пациенты с ККН и НА.

У 34,1% (n=90) пациентов основной группы и 31,1% (n=85) контрольной, опухоль локализовалась в сигмовидной кишке. Данная локализация оказалась лидирующей в этом исследовании. Второй по частоте встречаемости локализацией опухоли была прямая кишка, где карцинома диагностирована в 23,1% (n=61) случаев в контрольной и в 28,1% (n=74) – основной группах. Все остальные отделы толстой кишки в обеих группах больных были поражены опухолью менее чем в 10% случаев.

Высокодифференцированная аденокарцинома диагностирована у 27% пациентов, умереннодифференцированная - у 41%, низкодифференцированная - у 24%, другие опухоли выявлены в 8% случаев.

В результате проведённого лечения прооперировано 75% (n=198) пациентов контрольной группы и 65% (n=178) – основной. Больным контрольной группы примерно в одинаковых долях проведены радикальные – 46,5% (n=92), паллиативные – 20,2% (n=40) и симптоматические операции – 33,3% (n=66). В основной группе численное большинство составили радикальные вмешательства – 61,8% (n=110). Соответственно, первичная опухоль удалена в 66,7% (n=132) случаев в контрольной группе и в 76,4% (n=136) – в основной.

После радикальных операций среднее количество исследованных лимфатических узлов в макропрепаратах пациентов контрольной группы составило 5±2, основной - 17±3.

Позитивные лимфатические узлы выявлены у 61,2% (n=56) больных контрольной группы