На правах рукописи

Чистяков Иван Владимирович

Результаты нерадикальных оперативных вмешательств при

немелкоклеточном раке легкого

14.01.17 – хирургия

14.01.12 – онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2012 г.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №1 и НИИ пульмонологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Яицкий Николай Антонович доктор медицинских наук, профессор Акопов Андрей Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, зав.

кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО "Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова" Минздравсоцразвития РФ.

Специальность 14.01.17 – хирургия. Седов Валерий Михайлович доктор медицинских наук, заведующий отделение торакальной хирургии ФГБУ "НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздравсоцразвития РФ.

Специальность 14.01.02 - онкология. Левченко Евгений Владимирович Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Северо-западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова" Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита диссертации состоится «»2012 г. в часов на заседании диссертационного Совета Д 208.090.05 в Государственном бюджетном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова» (197022 СанктПетербург, ул. Льва Толстого дом 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «СанктПетербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова».

Автореферат разослан «»2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент Мясникова Марина Олеговна Актуальность Рак лёгкого — одно из наиболее частых злокачественных новообразований, находящееся на лидирующих позициях в структуре онкологической заболеваемости и смертности у мужчин и женщин [Мерабишвили В. М. и др., 2000; Давыдов М.И., 2002;

Чиссов В.И., 2012]. На момент установления диагноза более чем у 70% пациентов имеет место существенное местное или метастатическое распространение опухоли, при котором возможности современных методов лечения не могут быть реализованы в полной мере [Перельман М.И., 1995; Mountain C.F. et al., 1997; Барчук А.С. и др., 2007; Левченко Е.В., 2009]. Только у 15-20 % пациентов может быть выполнена операция, при этом радикальность хирургического вмешательства достигается лишь у 70% из них [Давыдов М.И., 1990; Двойрин В.В. и др., 1996; Трахтенберг А.Х., 2003].

Невозможность полного удаления всей опухолевой ткани связана зачастую с распространением новообразования на соседние органы, а также с обширным регионарным лимфогенным метастазированием. При этом во многих крупных хирургических и онкологических центрах обширное внутригрудное распространение опухоли не является основанием для отказа от попытки хирургического лечения [Бисенков Л.Н. и др., 1998; Акопов А.Л., 2001; Левашев Ю.Н. и др., 2002]. Стремление хирургов к выполнению расширенных и комбинированных резекций при местнораспространенном раке легкого неизбежно приводит к возрастанию частоты нерадикальных оперативных вмешательств [Давыдов М. И. и др.,2002; Стилиди И.С., 2000; Watanabe S. et al., 2001].

К нерадикальным резекциям при раке легкого принято относить две группы оперативных вмешательств. При «заведомо» нерадикальных (или «макроскопически»

нерадикальных) операциях хирург не может удалить всю опухолевую ткань и, резецируя большую часть новообразования, оставляет часть опухоли в грудной полости. Под «микроскопически» нерадикальными вмешательствами подразумевают клинические ситуации, когда опухоль удаляется вся, но при гистологическом исследовании удаленного препарата в одном или нескольких краях резекции обнаруживаются комплексы опухолевых клеток [Rami-Porta R. et al., 2005; Wind J. et al, 2007; Riquet M. et al., 2010].

Уменьшение опухолевой массы в результате таких операций позволяет рассчитывать на большую эффективность послеоперационной химио- или лучевой терапии. Однако ряд данных свидетельствует о росте частоты послеоперационных осложнений, связанных с нерадикальностью резекций, и низкой выживаемостью пациентов после таких вмешательств [Massard G. et al., 2000; Hofmann H.S. et al., 2002; Rami-Porta R. et al., 2005;

Riquet M. et al., 2010].

немелкоклеточным раком легкого (НМКРЛ) после «микроскопически» нерадикальных операций [Lieward F. et al., 1992; Gebitekin C. et al., 1994; Katsunari M. et al., 2005]. Не разработаны стандарты тактики послеоперационного ведения таких пациентов.

Представляется особенно важным, что среди специалистов нет единства в отношении критериев радикальности резекций при раке легкого. В частности, некоторые хирурги не считают оперативное вмешательство радикальным, если не была произведена систематическая лимфодиссекция или даже если в лимфатических узлах средостения обнаружены метастазы  [Lacasse Y. et al., 1998; Sakao Y. et al., 2006; Shields T.W. et al., 2009;  Zheng H. et al., 2010]. Обоснованность такого подхода ставится под сомнение другими исследователями.

Определить значение различных вариантов нерадикальных резекций и предложить пути повышения радикализма операций при немелкоклеточном раке легкого.

1. Провести анализ причин нерадикальных оперативных вмешательств при немелкоклеточном раке легкого;

2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты нерадикальных резекций легких, сопоставив их с результатами радикальных операций;

3. Установить прогностическую значимость наличия опухолевых клеток в крае резекции бронха, а также опухолевых эмболов в сосудах микроциркуляторного русла легкого;

4. Уточнить классификацию нерадикальных оперативных вмешательств при немелкоклеточном раке легкого;

5. Предложить пути повышения радикализма оперативных вмешательств при раке легкого путем применения фотодинамической терапии.

госпитальной летальности после «заведомо» нерадикальных и «микроскопически»

нерадикальных резекций у больных немелкоклеточным раком легкого, оценены отдаленные результаты. Впервые обоснован новый критерий нерадикальности резекции легкого - наличие опухолевых эмболов в лимфатических и кровеносных сосудах микроциркуляторного русла легкого. Разработана новая классификация нерадикальных резекций при немелкоклеточном раке легкого, предложена дифференцированная тактика послеоперационного лечения больных. Впервые с целью повышения радикализма хирургического вмешательства местнораспространенного рака легкого предложена схема лечения, включающая предоперационную и интраоперационную фотодинамическую терапию.

Установлено, что по результатам предоперационного обследования не всегда представляется возможным достоверно определить степень радикальности планируемого оперативного вмешательства. В ряде наблюдений только попытка удаления опухолевой ткани может ответить на вопрос о возможности выполнения радикальной резекции.

Показано, что целесообразность заведомо нерадикальных резекций обусловлена улучшением общего состояния большинства больных, купированием тягостных симптомов, что позволяет в дальнейшем проводить консервативную противоопухолевую терапию. Наличие опухолевых эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах микроциркуляторного русла легкого, диагностированное при морфологическом исследовании, должно расцениваться как признак нерадикальности резекции легкого.

Проведение интраоперационной фотодинамической терапии краев резекции позволяет улучшить выживаемость больных, в том числе после микроскопически нерадикальных резекций легкого.

неизбежно приведет к снижению хирургической активности в лечении рака легкого, в оперативном вмешательстве будет отказано и части резектабельных больных.

2. Выполнение заведомо нерадикальных резекций показано для купирования тягостных и жизнеугрожающих симптомов, что позволяет в дальнейшем проводить полноценную консервативную противоопухолевую терапию.

3. Наличие комплексов опухолевых клеток в крае резекции бронха не повышает частоту послеоперационных осложнений и летальность по сравнению с радикальными резекциями.

полихимиотерапии, пред- и/или интраоперационной фотодинамической терапии позволяет радикально оперировать отобранных первично неоперабельных больных немелкоклеточным раком легкого.

Результаты и выводы диссертационной работы внедрены в лечебную работу Минздравсоцразвития РФ России (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.

академика И.П.Павлова» разработана и зарегистрирована Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития новая медицинская технология «Комбинированная лечение центрального рака легкого» (рег. удостов. ФС №2011/271 от 12.09.2011).

Автор участвовал в 23 хирургических вмешательствах, самостоятельно выполнял отдельные этапы операций, интраоперационную фотодинамическую терапию, проводил обследование больных, участвовавших в исследовании, обработку гистологического материала, сравнительный анализ и статистическую обработку полученных данных.

Результаты работы доложены на  конференции «Современные проблемы сердечнососудистой, легочной и абдоминальной хирургии», посвященной 110-летию Ф.Г.Углова, Санкт-Петербург, 2010; на научно-практической конференции «Фотодинамическая терапия и флуоресцентная диагностика», Санкт-Петербург, 2011; на XXI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Уфа, 2011; на 19 европейской конференции по торакальной хирургии, (19th European Conference on General Thoracic Surgery), Марсель, 2011; на 14 всемирной конференции по раку легкого (14th World Conference on Lung Cancer), Амстердам, 2011; на ежегодном конгрессе европейского респираторного общества (ERS Annual Congress), Амстердам, 2011.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ в отечественных и зарубежных печатных изданиях, из них 3 в журналах, реферируемых ВАК.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 51 таблицами и 9 рисунками. В указателе литературы приведены наименования 163 работ, в том числе 32 отечественных и 131 иностранных.

Материал и методы исследования. В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 594 больных немелкоклеточным раком легкого (НМКРЛ). Все больные, включенные в исследование, характеризовались гистологически подтвержденным НМКРЛ IIb - III стадии. Всем больным выполнялась торакотомия и резекция легочной ткани с опухолью. Оперативные вмешательства у 527 больных были радикальными, а у 67 (11%) - нерадикальными.

В работе использованы критерии радикальности операций, предложенные в году R. Rami-Porta et al.: R0 - удалена вся опухолевая ткань, все края резекции свободны от опухолевых клеток; R1 - опухоль удалена макроскопически радикально, однако, в крае резекции при микроскопическом исследовании выявляются опухолевые клетки, либо в максимально удаленном при диссекции лимфатическом узле определяются метастатические изменения, либо имеется экстракапсулярное поражение лимфоузла любой группы; R2 - часть опухолевой ткани заведомо оставлена в грудной полости.

У части больных, вошедших в исследование, макроскопическая нерадикальность операции (R2) была связана c безуспешностью попытки удаления всей опухолевой ткани, хотя операция планировалась с целью радикального удаления опухоли (R2a). У других пациентов о невозможности выполнения радикальной операции было известно заранее, операции выполнялись по жизненным показаниям или в «санитарных» целях в заведомо нерадикальном объёме (R2b).

Возраст больных составил в среднем 54 года (от 21 до 80 лет). Мужчин было 512, женщин - 82, соотношение 6,2:1,0. Опухоль локализовалась в правом легком у пациентов (62%), в левом – у 226 (38%). Центральный рак диагностирован в наблюдении (80%), периферический - в 117 (20%).

Плоскоклеточный рак имел место у большинства исследуемых больных раком легкого (394 из 594, 66%). Реже диагностированы аденокарцинома, крупноклеточный рак и диморфный рак (23%, 5% и 6%, соответственно).

Большинство больных были лицами трудоспособного возраста (71% - в возрасте от 21 до 60 лет). Курение в анамнезе имело место у 508 больных (85%). Большинство некурящих были женщинами (всего некурящих 86 пациентов, 69 (80%) – женщины, мужчин). Сопутствующая хроническая обструктивная болезнь легких диагностирована у 496 (83 %) больных, причем женщин с подобной патологией было лишь 21 (26% от общего числа лиц женского пола).

Основными жалобами больных были кашель (438 пациентов из 594, 74%), одышка (276 пациентов, 46%), боли в грудной клетке (234 пациентов, 39%), кровохарканье ( пациентов, 26%). Общие симптомы интоксикации, слабость, похудание, повышение температуры тела и другие имели место у 245 больных (41%). У 60 пациентов (10%) жалоб на момент постановки диагноза не было, заболевание было выявлено случайно при рентгенологическом исследовании.

21 пациент (5%) был оперирован ранее по поводу первичного рака легкого. Одному из них произведена эксплоративная торакотомия в другом учреждении, остальным выполнены резекции легочной ткани. Еще 45 больных (10%) лечились в других стационарах, однако, рак легкого у них заподозрен не был, они были выписаны без соответствующих рекомендаций. 19 пациентам (4%) было отказано в оперативном лечении в других стационарах по причине местной распространенности опухолевого роста.

Первичная диагностика осуществлялась с помощью клинико-функциональных методов исследования (жалобы, анамнез заболевания, данные физикального исследования, оценка функции внешнего дыхания). Рентгенорадиологические методы обследования включали рентгенографию грудной клетки в двух проекциях, рентгеноскопию, спиральную компьютерную томографию («Asteion», фирмы «Toshiba»

(Япония)) грудной, при необходимости брюшной полости, головного мозга, малого таза, а также сцинтиграфию костей скелета. Всем больным проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Фибробронхоскопия произведена всем пациентам в предоперационном периоде под местной анестезией с помощью фибробронхоскопов фирмы «Olympus» (Япония). Биопсия ткани опухоли выполнялась при визуализации опухолевого роста в центральных бронхах.

При периферической локализации опухолевого узла производилась чрезбронхиальная «щипковая» биопсия под контролем рентгенологического исследования, а также трансторакальная игловая биопсия. Функция внешнего дыхания с целью уточнения функциональной операбельности оценивалась у всех пациентов на спирометре «Master Screen» фирмы «Viasys Helthcare», Германия.

Принципиальным подходом к определению показаний к хирургическому вмешательству при раке легкого было стремление выполнить радикальную операцию во всех случаях, когда нет явных признаков нерезектабельности или противопоказаний к хирургическому вмешательству. После торакотомии в ряде наблюдений выполнены заведомо нерадикальные резекции легкого в связи с невозможностью удаления всей опухоли в пределах макроскопически здоровых тканей. В ряде наблюдений показанием к заведомо нерадикальной операции являлись жизнеугрожающие симптомы, такие как массивное кровохарканье, легочное кровотечение, нагноительный процесс в легочной паренхиме.

Все операции производились под эндотрахеальным наркозом путем интубации трахеи двухпросветной трубкой и однолегочной вентиляцией контралатерального легкого.

Комбинированные операции выполнялись по стандартным методикам с удалением пораженных опухолью участков окружающих органов и тканей в пределах здоровых тканей на 1 – 3 см от макроскопического края опухолевого роста, по возможности, единым блоком с легочной тканью. Легочные сосуды перевязывались и пересекались интраперикардиально только при технической невозможности экстраперикардиального их выделения в пределах здоровых тканей.

Все препараты легких, окружающих тканей и органов, лимфатических узлов и клетчатки средостения, удаленных во время операций, подвергались патоморфологическому исследованию путем макроскопической оценки и световой микроскопии. Во время оперативного вмешательства при необходимости производилось срочное гистологическое исследование замороженных срезов с целью уточнения характера поражения легочной ткани, регионарных лимфоузлов, окружающих тканей, а также края резекции при подозрении на нерадикальность операции.

Классификация больных по стадиям рака легкого осуществлялась согласно Международной системе стадирования рака легкого 7 редакции (2009).

В работе использовалась гистологическая классификация рака легкого, принятая Всемирной организацией здравоохранения в 1981 г.

С целью расширение контингента оперируемых больных и попытки повышения радикализма оперативных вмешательств в ряде наблюдений использовалось проведение предоперационной полихимиотерапии в объёме трех циклов, предоперационной эндобронхиальной фотодинамической терапии (ФДТ) (при центральном раке легкого), интраоперационной фотодинамической терапии краев резекции.

Для проведения ФДТ использовался фотосенсибилизатор “Фотодитазин” на основе водорастворимой формы хлорина Е6, длительность его внутривенной инфузии составляла 30 минут. Сеанс низкоинтенсивного лазерного облучения опухоли проводили через 2-2,5 часа после начала внутривенного введения сенсибилизатора с помощью полупроводникового лазерного аппарата “Лахта-Милон”, генерирующего излучение длиной волны 662± 1 нм. Плотность мощности лазерного излучения составляла 250 - мВт/см2. Время, затраченное на выполнение процедуры, рассчитывалось в зависимости от протяженности поражения при расчетных нормах плотности энергии 150 Дж/см2. В среднем один сеанс ФДТ длился 12-25 минут.

трахеобронхиальное дерево до достижения проксимальной части опухоли.

Особенностями оперативного вмешательства при проведении интраоперационной ФДТ являлись: строго анатомическое выделение всех элементов корня легкого или доли легкого (сосудов, бронха); удаление регионарного лимфатического аппарата средостения (ипсилатеральная систематическая лимфодиссекция); при необходимости резекции бифуркации трахеи интубация и вентиляция контрлатерального главного бронха или инжекционная вентиляция контрлатерального легкого через тонкий катетер (предпочтительнее); не использовать аппаратный механический шов для герметизации культи бронха; ушивание культи бронха узловыми швами или наложение бронхиального анастомоза только после проведения сеанса ФДТ; максимально позднее пересечение легочной артерии и бронхиальных артерий; тщательный гемостаз. После удаления легкого или части легкого с опухолью края резекции облучались лазерным светом - культя бронха, зона регионарного лимфогенного метастазирования в средостении, а также, при необходимости, края резекции вовлеченных в опухоль соседних с легким органов и тканей (например, перикард, грудная стенка и др).

Сбор материала по отдаленным результатам оперативного лечения осуществлялся путем анализа результатов контрольных осмотров пациентов в НИИ пульмонологии, телефонного опроса пациентов и их родственников, анализа архивных историй болезни клиники госпитальной хирургии №1. Критический уровень достоверности нулевой статической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05.

Достоверность полученных данных подтверждали с использованием методов параметрической статистики (коэффициент Стьюдента).

Клинико-инструментальная характеристика больных: Из 594 больных, вошедших в исследование, оперативные вмешательства у 67 были нерадикальными. 46 больных характеризовались микроскопической нерадикальностью операций (69% от всех, оперированных нерадикально). У 21 пациента имели место макроскопические признаки остаточной опухоли (R2). При этом у пяти пациентов (7%) о невозможности удаления всей опухолевой ткани было известно до оперативного вмешательства (R2а). У 16 больных (24%) невозможность удаления всей опухолевой ткани выявлена только интраоперационно (R2б).

Результаты обследования и лечения этих больных сравнивались с результатами радикально оперированных больных IIb - III стадии (R0).

Превалирующим гистологическим вариантом рака легкого был плоскоклеточный рак - 76% (51 пациент): при R0 его частота составила 65%, при R1 – 76%, при R2 – 76% (p>0,05), аденокарцинома диагностирована при R0 в 24%, R1 - в 11%, R2 - в 14% наблюдений (р>0,05).

Локализация первичной опухоли при R2 резекциях существенно чаще была в левом легком - 67%, в то время как при R1 резекциях – в 46%, а при R0 резекциях – в 36% наблюдений.

У большинства больных на момент постановки диагноза имел место центральный рак легкого, частота периферических опухолей составила в группе R0 и R1+R2a 11% и 10%.

Среди больных, перенесших лобэктомии, частота R1 и R2 резекций составила 3% и 2%, соответственно, а среди больных, которым произведена пневмонэктомия, – 12% и 5%, соответственно.

Среди больных со степенью распространения первичной опухоли Т1 частота R0, R1 и R2 резекций составила 11%, 4% и 0%, соответственно, при первичной опухоли Т2 – 23%, 13% и 12%, соответственно, Т3 – 47%, 33%, 14%, соответственно. При Т4 первичной опухоли наиболее часто выполнялись нерадикальные вмешательства (R2 - 76%, R1 - 50%, R0 -19%). То есть частота нерадикальных резекций была тем выше, чем большей была распространенность первичной опухоли.

Частота нерадикальных резекций была достоверно выше и при распространенном лимфогенном метастазировании: при N2 частота R0 составила 69%, R1 – 24%, R2 – 9%, при N1 – R0 – 81%, R1 – 12%, R2 – 7%, при N0 – R0 - 98%, R1 – 2%, R2 – 0%.

Основной причиной макроскопически нерадикальных операций у больных, включенных в исследование, было прорастание опухолью магистральных структур средостения, наиболее часто – аорты (9 пациентов).

Больным, перенесшим макроскопически нерадикальные резекции (R2), были выполнены следующие операции: пневмонэктомия - 15, лобэктомия - 5, атипичная резекция - 1.

Как отмечено выше, пять из этих больных были оперированы с паллиативной целью, и невозможность удаления всей опухолевой ткани была известна уже перед началом операции (R2b). Показаниями к таким хирургическим вмешательствам были: кровотечение – у 2 больных, нагноительный процесс в легочной паренхиме – у 2, выраженный болевой синдром, связанный с вовлечением в опухолевый процесс грудной стенки – у 1. Общее состояние на момент операции 2 больных с нагноительным процессом в легких и одного пациента с кровотечением было расценено, как средней степени тяжести; один пациент с кровотечением был в тяжелом состоянии. Пациентам проводился полный спектр консервативной терапии, включающей в себя массивную антибактериальную, гемостатическую, дезинтоксикационую, десенсибилизирующую, обезболивающую терапию, эндоскопическое лечение, которые не привели к улучшению состояния пациента.

Среди 46 больных, оперированных микроскопически нерадикально (R1), произведены пневмонэктомии, 8 – лобэктомии. У 35 пациентов (76%) при гистологическом исследовании определялись комплексы опухолевых клеток в крае резекции бронха или трахеи. Наивысший удаленный лимфоузел группы N2 оказался пораженным у 11 (24%) пациентов, при этом у 2 имело место также наличие резидуальной опухолевой ткани в крае резекции бронха. У 3 (6%) пациентов имело место экстракапсулярное поражение лимфоузлов.

Нами произведена попытка определения информативности инструментальных методов диагностики в прогнозировании нерадикальности оперативных вмешательств.

Самым частым рентгенологическим симптомом НМКРЛ было расширение корня пораженного легкого, выявленное у 38 больных (56%), перенесших нерадикальные вмешательства, и у 288 больных (55%) после R0 резекций легких. Ателектаз всего легкого, как и наличие жидкости в плевральной полости, чаще определялись в группе больных после нерадикальных операций, однако, имели место и у больных, оперированных радикально. Отклонение контура пищевода в здоровую сторону диагностировано у 7 нерадикально оперированных больных (11%), что достоверно чаще, чем у пациентов с выполненной впоследствии R0 резекцией (4 больных, 1%) (p0,05).

Частота осложнений после радикальных резекций составила 25%, после R1 резекций - 17%, R2 резекций – 33%.

Наиболее частым осложнением после резекций легких являлась недостаточность культи бронха или трахеобронхиального анастомоза (после радикальных вмешательств – 26% от всех осложнений, после микроскопически нерадикальных резекций – 25 %, после R2 резекций таких осложнений не было) с развитием эмпиемы плевральной полости. У из 37 больных (51%) это осложнение было купировано дренированием, санацией плевральной полости, антибактериальной терапией. Еще в 3 наблюдениях в раннем послеоперационном периоде выполнено оперативное вмешательство - ререзекция культи главного бронха.

Самым частым осложнением в группе пациентов, перенесших макроскопически нерадикальные вмешательства (R2), была пневмония, носившая параканкрозный характер.

Это осложнение, развившееся у шести больных, обычно хорошо поддавалось антибактериальной терапии, но явилось причиной смерти у одного пациента. Еще у одного пациента этой группы развилось внутриплевральное кровотечение из опухоли. В группе пациентов после R1 резекций четвертую часть всех осложнений составил инфаркт миокарда.

местнораспространенного НМКРЛ, как радикальные резекции легких, так и микроскопически нерадикальные операции, сопровождались осложненным течением послеоперационного периода достоверно чаще, чем левосторонние. Связано это с более частым развитием справа по известным причинам недостаточности культи бронха. Кроме того, справа чаще производились комбинированные операции, сопровождавшиеся резекциями сразу нескольких экстрапульмональных органов. При R2 резекциях сторона вмешательства не влияла на частоту осложнений.

Наибольшей была частота послеоперационных осложнений (51%) у пациентов Т первичной опухолью, которым произведены как радикальные, так и нерадикальные резекции легких. При этом при макроскопически нерадикальных резекциях частота осложнений практически не зависела от характера первичной опухоли. Частота осложнений среди пациентов Т3 НМКРЛ составила 18%. Таким образом, степень распространения первичной опухоли Т4 является фактором риска развития осложнений после R0 и R1 резекций легких.

При наличии метастазов в лимфоузлы средостения частота осложнений после резекций легких составила 42% и 33% для N2 и N3, соответственно. При N0 НМКРЛ осложненное течение послеоперационного периода имело место у 64 пациентов из (18%), а при N1 - у 41 из 130 (31%), что достоверно ниже, чем для N2 и N3. Частота осложнений после R1 резекций при степени лимфогенного метастазирования N составила 50 %, однако, число пациентов в этой группе очень мало.

Достоверной связи между степенью лимфогенного метастазирования и частотой осложнений при макроскопически нерадикальных резекциях (R2) не отмечено. Судя по представленным данным, cтепень лимфогенной диссеминации рака легкого N2, так же как и характер первичной опухоли Т4, является фактором риска развития осложнений после резекций легких при местнораспространенном НМКРЛ после радикальных и R1 резекций.

Госпитальная летальность у больных местнораспространенным НМКРЛ после оперативных вмешательств составила 8% (48 пациентов из 594 оперированных больных).

Частота операционной смертности после пневмонэктомий достоверно выше, чем после