На правах рукописи

ВОЛКОВ

Сергей Валентинович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ РЕГИОНАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

(НА ПРИМЕРЕ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань - 2013

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранения ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России и ГБУЗ АО «Медицинский информационно-аналитический центр»

Андреев

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Михаил Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор зам.директора по научной работе Линденбратен ФГБУ «Национальный НИИ Александр Леонидович общественного здоровья» РАМН доктор медицинских наук, профессор зав. отделением медицинской профилактики ГБУЗ города Москвы «Городская поликлиника №9 Евдаков Департамента здравоохранения Валерьян Алексеевич города Москвы»

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится 15 февраля 2013 г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.110.01 в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научноисследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России по адресу: 127254, Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России по адресу: Москва, ул. Добролюбова, д. 11.

Автореферат разослан 04 января 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Сабгайда Тамара Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Меняющиеся макроэкономические параметры развития государства и динамизм осуществляемых реформ здравоохранения повлекли за собой существенные изменения условий функционирования системы здравоохранения в Российской Федерации, изменили подходы к оценкам ее медицинской и социальной эффективности из-за больших различий в возможностях своего развития (Ямщиков А.С., Качалов Р.М., 2007, Дьяконов А.А., 2010).

Изменение условий функционирования здравоохранения привело к поиску новых методов управления деятельностью этой системы, что, в свою очередь, предъявило новые требования к информационному обеспечению процессов управления (Гасников В.К., Ромаданова Т.В., Гаврилов В.А. и др., 2006, Зайцев С.Н., 2009).

Основными слагаемыми стратегического развития здравоохранения в современных условиях являются планирование четких и ясных целей развития отрасли на основе выбора приоритетов, оптимизации инфраструктуры отрасли с формированием ресурсной и технологической базы, разработкой системы индикаторов, отражающих динамику развития, результативность и эффективность здравоохранения (Кораблев В.Н., Савкова В.М., Тропникова В.Е., 2004, Татарников М.А., Полесский В.А., 2008, Кучеренко В.З. и др. 2010).

Современная организация отраслевого управления, имея заметные региональные различия, должна использовать значимые и постоянно контролируемые показатели деятельности медицинских учреждений, формируя систему мониторинга деятельности системы здравоохранения (Бесстремянная Г. Е. с соавт., 2006, Мартыненко В.

Ф., Вялкова Г. М., Полесский В. А. и др., 2007, Борцов В. А., Шарифов Э. Э., 2009). Принципиальная невозможность информатизации всего многообразия составляющих процесса управления медицинской помощью обуславливают необходимость формирования определенных направлений, таких как, управление ресурсами здравоохранения, мониторинг здоровья населения, управление процессами организации медицинской помощи населению, ее финансированием, обеспечение качества медицинской помощи и т.п. (Назаренко Г.И., Замиро Т.Н., Михеев А.Е. и др., 2007, Павлей М.В., Карась С.И., Конных О.В., 2008, Сарбаев Р.С., Бульхина Г.Р., 2010). Значительный рост объемов одновременно анализируемой информации вынуждает результаты многомерных данных приводить к промежуточному обобщающему показателю (Минакер В.Е., Быховский М.В., 2005, Медик В.А., Кирьянов Б.Ф., Токмачев М.С., Бачманов А.А., 2006, Ладнич Н.А., Смоляков Ю.Н., 2007, Пушкарев О.В., 2008).

Эффективность разработки и использования комплексных показателей подтверждена рядом проведенных исследований и рекомендуется к использованию в здравоохранении и других отраслях (Лавренев В.А., 2003, Мухин А.А., 2005, Тавер Е.И., 2005, С.А.

Никифоров, В.С. Казанцев, 2006, 2007, Ефимычев Ю.И. и соавт., 2007, Кузнецов Н.П., Кулагин В.В., Бойков А.В., Жданов А.Ю. 2007, Едронова В.Н. Липшиц Д.А., 2008, Александров М.А., 2009 и др.).

Однако, несмотря на наличие различного рода научных исследований по оценке уровня развития и эффективности регионального здравоохранения, унифицированная модель количественной оценки для оперативного контроля уровня развития регионального здравоохранения на сегодняшний день отсутствует, что подтверждает актуальность проведения исследований по изучению и поиску моделей статической и динамической оценки здравоохранения с возможностью формирования прогноза развития здравоохранения.

';

Цель исследования.

На основании мониторинга показателей работы учреждений здравоохранения, разработать, внедрить медико-социальную модель оценки деятельности регионального здравоохранения, и с использованием модели оценить развитие регионального здравоохранения (на примере Астраханской области).

Задачи исследования:

1. Провести анализ использования методик оценивания в практике управления здравоохранением.

2. Определить перечень статистических показателей для использования их в медико-социальной модели оценки деятельности регионального здравоохранения на примере Астраханской области.

3. Разработать на примере Астраханской области медикосоциальную модель оценки регионального здравоохранения и алгоритм проведения оценки.

4. Дать характеристику динамики и прогноза развития системы здравоохранения Астраханской области на основе медико-социальной модели оценки деятельности здравоохранения и его основных компонентов в целом по Астраханской области и по административнотерриториальным образованиям.

Научная новизна.

Впервые проведена оценка динамики и прогноза развития здравоохранения в муниципальных образованиях Астраханской области и регионального здравоохранения в целом за 2000-2011 годы на основе разработанной медико-социальной модели оценки регионального здравоохранения, которую можно использовать и в других регионах Российской Федерации.

Впервые изучена и дана характеристика развития здравоохранения субъекта Российской Федерации с использованием нового алгоритма оценки деятельности основных служб в системе оказания медицинской помощи населению за любой анализируемый период времени, в том числе в сравнительном межтерриториальном аспекте.

количественного выражения результатов экспертного мнения о приоритетности компонентов медицинской помощи. Разработан программный продукт для определения приоритетности экспертных решений на основе метода анализа иерархий.

Впервые выявлены компоненты медицинской помощи с высокой вероятностью наличия дефектов их организации и контроля со стороны органа управления здравоохранением, а также административные территории с отрицательной динамикой в деятельности отдельных компонентов системы здравоохранения.

Научно-практическая значимость исследования.

На основе математико-статистического преобразования показателей, характеризующих кадровые, материально-технические ресурсы здравоохранения, процессы осуществления профилактической, диагностической, лечебной деятельности и результативность работы системы здравоохранения Астраханской области, разработана медикосоциальная модель оценки деятельности регионального здравоохранения с возможностью характеристики его состояния, динамики и прогноза развития.

Благодаря своей универсальности и возможностям модификации компонентов с учетом административно-территориальных особенностей и приоритетных направлений регионального здравоохранения модель может быть использована в других субъектах Российской Федерации.

Результаты, получаемые с использованием разработанной модели оценки, позволяют за различные временные отрезки проводить мониторинг уровня развития системы регионального здравоохранения, его основных компонентов, с выявлением вероятности наличия дефектов организации и управления в здравоохранении, в том числе по административным территориям субъекта Российской Федерации в статическом, динамическом и сравнительном аспектах, и являются ценным аналитическим материалом для определения приоритетных задач и направлений деятельности региональных органов управления в сфере здравоохранения.

Апробация результатов работы.

Работа прошла апробацию на межкафедральной конференции ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России (декабрь, 2011 г.).

Материалы исследования докладывались на итоговых сессиях АГМА (г. Астрахань, 2008-2010 г.г.), международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2011 г.), опубликованы в печатных изданиях за 2008-2011 годы; основные положения работы доложены на заседании Ученого совета факультетов медико-биологического профиля (2010 г.).

Внедрение результатов работы.

Материалы исследования включены в ежегодные доклады министра здравоохранения Астраханской области о состоянии здоровья, здравоохранения и основных направлениях деятельности министерства (2008, 2009, 2010 гг.).

Получено свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ «АСОП МИАЦ АО» (свидетельство Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам о государственной регистрации программы для ЭВМ №2010613608 от 01.06.2010).

Материалы диссертации нашли отражение в методических рекомендациях «Метод изучения динамики развития регионального здравоохранения на основе построения медико-социальной модели оценки» (АГМА, 2011 г.) и внедрены в практику работы регионального здравоохранения (приказ министерства здравоохранения Астраханской области 18.03.2008 №81Пр/1 «Об утверждении методики оценки состояния медицинской помощи»).

Личный вклад автора. Автором лично составлены план и программа исследования. Автором лично выполнялись: сбор, математическая, статистическая обработка и анализ полученного материала. Обзор литературы, изложение полученных сведений, оформление глав диссертации, формулировка выводов и разработка практических рекомендация проведены лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработка матрицы группировок статистических показателей для оценки профильных, типовых и видовых характеристик системы здравоохранения является опорной структурой формирования оценки регионального здравоохранения и его отдельных элементов.

2. Метод анализа иерархий позволяет определить приоритетные компоненты системы здравоохранения для включения в медикосоциальную модель оценки регионального здравоохранения.

3. Индекс благополучия показателей – наглядное выражение результата медико-социальной оценки состояния, динамики и прогноза развития регионального здравоохранения и его основных компонентов.

4. Результаты, полученные с использованием медико-социальной модели оценки, являются инструментом стратегического планирования органа управления в сфере регионального здравоохранения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включает в себя 26 таблиц и 33 рисунка; имеются приложения на листах. Список литературы содержит 232 источника ( отечественных и 24 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определены цель и задачи, изложены научная новизна, научнопрактическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1. «Современные аспекты использования оценок в практике управления здравоохранением (обзор литературы)». Анализ отечественных и зарубежных источников литературы показал, что система здравоохранения, обладая способностью децентрализованно осуществлять разработку, внедрение и распространение организационных, экономических и управленческих нововведений в условиях разграничения полномочий между уровнями управления, требует повышения управляемости региональных систем здравоохранения, ставит в регионах задачи дальнейшего развития механизмов управления и информационного обеспечения процессов управления. Несмотря на наличие различного рода научных исследований по оценке уровня развития и эффективности функционирования различных систем проблема осуществления комплексной оценки системы здравоохранения изучена недостаточно, на сегодняшний день отсутствует модель объективной количественной оценки развития регионального здравоохранения, что подтверждает актуальность исследования.

Глава 2. «Общая характеристика материала, этапов и методов исследования». На первом этапе проанализированы современные подходы к проведению оценок объектов, явлений и систем. На втором этапе для формирования модели оценки были выделены профили медицинской помощи, которые экспертами были определены приоритетными с позиций вклада в обобщенный показатель эффективности здравоохранения с использованием метода анализа иерархий (терапия, педиатрия, хирургия, акушерство-гинекология с приоритетностью 24%, 23%, 13%, 13% соответственно), с учетом которых, с использованием существующих форм федерального государственного статистического наблюдения, был сформирован базовый перечень из 77 статистических показателей, распределенных по видам медицинской помощи (амбулаторная, стационарная, общемедицинская), который может быть сформирован специфично для применения в определенном регионе. Затем каждому показателю из базового перечня был присвоен тип, в зависимости от того, какой компонент медицинской помощи показатель отражает: ресурсы (кадровые, материально-технические), процесс (профилактика, диагностика, лечение) или результат деятельности. В результате была сформирована матрица малых характерологических группировок показателей для разностороннего исследования деятельности отрасли здравоохранения в целом и по ее компонентам. Всего в исследование вошло около 12 тысяч значений статистических показателей за 12летний изученный период.

На третьем этапе с привлечением экспертов сформирована графологическая структура иерархии показателей на основе анализа последовательного, многоуровневого влияния компонентов здравоохранения от ресурсной базы до конечных результатов деятельности, рассчитаны числовые выражения значимости показателей для использования в качестве весовых значений (рис.1).

Рис. 1. Иерархическая структура основных компонентов системы здравоохранения для проведения комплексной оценки Относительные статистические показатели с различной шкалой меры (проценты, промилле, коэффициенты и т.п.), выбранные в качестве базовых, были подвергнуты математическому преобразованию в единую мерную шкалу в интервале от 0 до 1 путем пересчета с использованием формулы, модифицированной возведением в степень формулы простого нормирования и включения новой переменной - величины статистического показателя, назначаемого экспертным путем в качестве оптимального (хорошего).

Экспертным путем был установлен показатель степени 0,8, исходя из того, что оптимальное значение, назначаемое экспертами, обычно соответствовало значения индекса благополучия, устанавливаемого экспертами в качестве идеального (целевого) значения, а показатель степени в формуле должен отражать в долевом выражении хороший уровень достижения идеального значения. В результате формула простого нормирования была преобразована в оригинальную формулу степенного нормирования:

где: ИБПАф – частный индекс благополучия фактического показателя;

Аф – фактическое значение статистического показателя;

Аи – значение статистического показателя, определенное экспертным путем как идеальное для определенного периода времени и территории;

Ак – значение статистического показателя, определенное экспертным путем как критическое для определенного периода времени и территории;

Ао – значение статистического показателя, определенное экспертным путем как оптимальное (хорошее) для определенного периода времени и территории.

Обосновано преимущество формулы степенного нормирования показателей (1) перед простым линейным нормированием.

С участием привлеченных экспертов, каждому статистическому показателю заданы нормирующие параметры и проведен расчет соответствующих ИБП. С учетом средневзвешенных величин, произведен расчет общих индексов благополучия (ОИБП) на каждом иерархическом уровне графологической структуры.

Фактические ряды индексов изучены методами анализа динамических рядов, аппроксимированы линейным трендом с использованием метода наименьших квадратов, рассчитаны выровненные значения в соответствии с трендовой моделью для оценки прогноза. Сформирован алгоритм проведения медикосоциальной оценки регионального здравоохранения по видам, типам, профилям медицинской помощи и административно-территориальным образованиям, входящим в состав субъекта Российской Федерации.

На четвертом этапе осуществлена оценка системы регионального здравоохранения на примере Астраханской области в статике и ее развитие в динамике.

Программа диссертации, отражающая цель, задачи, методы, объекты, объем исследования, источники информации, представлена в Цель: На основании мониторинга показателей работы учреждений здравоохранения, разработать, внедрить модель оценки деятельности регионального здравоохранения, и с использованием модели оценить развитие регионального здравоохранения (на примере Астраханской области) Изучить существующую в отрасли здравоохранения Астраханской области статистическую отчетность за социальной модели оценки деятельности регионального здравоохранения на примере Астраханской области социальную модель оценки за 2000-2011 годы, сведения регионального здравоохранения и Федеральной службы алгоритм проведения оценки государственной статистики Дать характеристику состояния, динамики и прогноза развития Результаты исследования, системы здравоохранения полученные на предыдущем Астраханской области на основе этапе, формы федерального здравоохранения и его основных за 2000-2011 годы, сведения Астраханской области и по государственной статистики территориальным образованиям Изучаемое явление: изменение состояния ресурсов, процессов и результатов деятельности здравоохранения и отдельных служб (на примере Астраханской области).

Объект исследования: основные службы здравоохранения муниципальных образований Астраханской области и области в целом.

Объем исследования: статистические показатели за 12-летний изучаемый период по 13 административно-территориальным образованиям (12936 значений по 77 показателям), полученные из форм федерального государственного статистического наблюдения в сфере здравоохранения и сведений федерального органа государственной статистики «Астраханьстат».

Глубина исследований: 2000-2011 гг.

Источники информации: формы федерального государственного статистического наблюдения учреждений здравоохранения и Астраханской области в целом за 2000-2011 годы (формы №№ 14, 30, 31, 32, 35, 40, 47), а также материалы официальных справочных изданий, оперативных сведений и базы данных «Астраханьстат» за 2000-2011 годы.

Глава 3. «Характеристика деятельности регионального здравоохранения на основе медико-социальной модели оценки».

Нами в связи с необходимостью оперативного получения объективной характеристики развития здравоохранения была разработана, внедрена в практику модель количественной оценки деятельности здравоохранения, на основе которой был проведен анализ динамики показателей регионального здравоохранения за 12 лет.

За исследуемый период ОИБП деятельности здравоохранения Астраханской области возрос с 0,68 до 0,80. Динамику изменения индекса на протяжении всего периода изучения с уверенностью можно охарактеризовать как возрастающую (рис.1), что подтверждает высокий статистически достоверный коэффициент корреляции с