На правах рукописи

КОЗИНА

ГАЛИНА АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И

ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

АДЕНОВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ (F 40/41) У ДЕТЕЙ

14.01.09 – инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Москва – 2010

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФГУН «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО –

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ»

РОСПОТРЕБНАДЗОРА

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Феклисова Людмила Владимировна доктор медицинских наук, профессор Боковой Александр Григорьевич

Ведущая организация: ГОУВПО «Российский университет Дружбы народов»

Рособразования

Защита диссертации состоится « 26 » февраля 2010 года в час. мин. на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФГУН «Центральный научно – исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан « » января 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич Актуальность проблемы Острые кишечные инфекции (ОКИ) до настоящего времени занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста, уступая по частоте только гриппу и острым респираторным инфекциям. Ежегодно на территории России заболевает ОКИ свыше 500 000 детей, большая часть из которых приходится на пациентов раннего возраста (Учайкин В.Ф.,2007; Феклисова Л.В. 2007). В соответствии с официальной статистикой Федерального центра Госсанэпиднадзора РФ, в 2008 году в России этиология ОКИ была установлена только у 31,9% пациентов (Онищенко Г.Г., 2008). В последние годы вирусные агенты занимают ведущее место среди этиологических факторов ОКИ у детей во всем мире (около 70% острых диарей вызывается ими) (Подколзин А.Т., 2003; Горелов А.В.,2005). Число бактериальных кишечных инфекций значительно снизилось и составляет 7-10%. Увеличилось число микст-инфекций (вирусно-бактериальных) до 15-17% (Новокшонов А.А.,2006;

Тихомирова О.В.,2006). Значительная доля среди ОКИ неустановленной этиологии принадлежит вирусным гастроэнтеритам, которые занимают одно из ведущих мест в структуре ОКИ, особенно, у детей раннего возраста. Вирусные гастроэнтериты обусловлены такими инфекционными агентами, как ротавирусы, аденовирусы, калицивирусы, астровирусы, коронавирусы, торовирусы (Горелов А.В.,2005;

Wilhelmi I.,2003; Glass R.2005; Gomez Lopez A.,2001). По литературным данным известно, что значительная роль в развитии острых диарей принадлежит аденовирусам, относящимся к серотипам 40 и 41, которые входят в группу F (Ad40/41). Впервые Ad40/41, принадлежащие к семейству Adenoviridae, были идентифицированы в 1975 году с помощью электронной микроскопии в образцах фекалий младенцев и детей, страдающих ОКИ (Horwitz M.S.,1998; Beque E.,2004).

Из-за тропизма к желудочно-кишечному тракту эти два серотипа Ad40/41 названы «кишечными» аденовирусами (EАds) (Jacobsson P.,1979).

EАds были обнаружены у 1% - 38% детей, больных ОКИ, в Австралии, Корее, Соединенных штатах, Франции, Германии, Таиланде, Великобритании, Южной Африке, Китае, Швейцарии, Финляндии, Италии, Бразилии, Нидерландах и Иране, а также - до 2% у здоровых детей (Basu G.,2003; Cevenini R.,1987; Cruz J.,1990;

Herrmann J.,1988; Grimwood K.,1992).

Как показали исследования, проведенные за рубежом, в этиологической структуре острых кишечных инфекций аденовирусы 40/41 занимали второе место после ротавирусов до 90-х годов (Bon F.,1999; Cukor G.,1990; Madeley C.R.,1986;

Uhnoo I.,1984). В течение последних 10 лет Аd 40/41 находятся на 3-4м месте, уступая по частоте выявления ротавирусам, норовирусам, реже - астровирусам (Colomba C.,2006; Giordano M.O.,2001; Simpson R.,2003). Несмотря на высокий процент обнаружения EАds в образцах фекалий, клиническое значение этих вирусов в нашей стране остается неясным.

По данным зарубежных авторов, основной клинической формой ОКИ аденовирусной этиологии является острый гастроэнтерит. Рвота, лихорадка и жидкий стул отмечены как наиболее частые клинические симптомы у больных EАds – инфекцией (Beque E,2004 Grimwood K.,1995).

К сожалению, вирусные ОКИ имеют клинически сходную симптоматику, поэтому методы лабораторной диагностики играют решающую роль в подтверждении диагноза. В последние годы развитие молекулярной систематики вирусов и методов детекции нуклеиновых кислот, таких как полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени сделали возможным выявление в исследуемом материале тех вирусов, учет которых был крайне затруднен из-за сложности или невозможности их культивирования методами классической вирусологии (Епифанова Н.В.,2007; Оксанич А.С.,2007; Подколзин А.Т.,2004; Beque E.,2004; Logan C.,2006). Разработка отечественных тест-систем для ПЦР-диагностики вирусных диарей, открывает перспективу изучения ОКИ аденовирусной этиологии в нашей стране.

Резюмируя все вышеизложенное, следует отметить ограниченность наших знаний о заболеваниях данной этиологии, их фрагментарность в отечественной литературе, что и обосновывает необходимость изучения роли аденовирусов 40/41 в этиологической структуре ОКИ у детей в нашей стране, клинической картины заболевания и разработки стратегии эффективной терапии.

Цель исследования: выяснить место аденовирусов (F 40/41) в этиологической структуре острых кишечных инфекций у госпитализированных детей, определить клинические особенности ее течения, эффективность эмпирически назначаемой терапии.

1. Определить место EАds- инфекции в структуре ОКИ у детей разного возраста, госпитализированных в стационар в разные сезоны года; выявить частоту носительства Ad 40/41 у здоровых детей.

2. Описать клиническую картину ОКИ аденовирусной этиологии у детей и установить её возрастные особенности.

3. Провести сопоставление клинических особенностей кишечной аденовирусной моно-инфекции и микст-инфекции у детей.

4. Провести дифференциальную диагностику ОКИ аденовирусной этиологии с ротавирусной и норовирусной инфекциями.

5. Ретроспективно оценить эффективность эмпирической терапии ОКИ аденовирусной этиологии у детей.

Впервые в Российской Федерации:

- установлена этиологическая роль аденовирусов серотипов 40/41 в возникновении ОКИ у госпитализированных в стационар детей в разные сезоны года и в разных возрастных группах; определена частота выявления Ad 40/41 у здоровых детей;

- выявлены клинические особенности EАds моно и микст-инфекции у детей;

установлены дифференциально - диагностические различия кишечной аденовирусной инфекции и ОКИ другой вирусной этиологии (ротавирусная и норовирусная инфекции);

- показана эффективность энтеросорбентов и пробиотиков и неэффективность антибиотиков в терапии EАds моно и микст-инфекции у детей.

Проведенное исследование расширяет знания практических врачей и нацеливает на оптимизацию диагностического поиска с целью уточнения этиологии ОКИ, подчеркивает необходимость широкого внедрения молекулярно - генетических методов (ПЦР) диагностики в повседневную рутинную практику. Установлено, что Ad 40/41 являются этиологическим фактором возникновения острых кишечных инфекций, протекающих в форме гастроэнтерита. Обоснован оптимальный алгоритм стартовой терапии, предусматривающий применение в составе комплексной терапии энтеросорбентов в сочетании с пробиотиками.

Полученные результаты внедрены в практику работы кишечных отделений детской инфекционной больницы №5 г. Москвы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 19-22 февраля 2008 г.); VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика – 2007» (Москва, 28-30 ноября 2007 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия» (Санкт-Петербург, 8- октября 2008 г.); I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 30 марта - 1 апреля 2009 г.); научно-практической конференции молодых ученых «Диагностика, профилактика и лечение инфекционных болезней» (Москва, 24-25 ноября 2009г.) По материалам диссертации опубликовано 8 работ, том числе, - в изданиях, рекомендованных в перечне ВАК.

Диссертация изложена на 153 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего литературных источников (21 - отечественных и 99 - зарубежных). Иллюстративный материал представлен 41 таблицей, 22 рисунками и 2 клиническими примерами.

Работа выполнена в течение 2005-2009 гг. на базе 5 Детской инфекционной больницы г. Москвы (главный врач – С.В. Золотавин). Лабораторная диагностика ОКИ методом ПЦР выполнена на базе Центра молекулярной диагностики ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (руководитель к.м.н. Г.А. Шипулин).

В настоящую работу были включены данные о больных, госпитализированных в отделения кишечных инфекций ДИБ №5 г. Москвы в период с февраля 2005 по апрель 2009гг. Всего обследовано 2360 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет. Все обследованные дети были разделены на четыре возрастные группы: от 1 месяца до года (43,9%), с года до 3 лет (39,3%), с 3 до 7 лет (12,4%), старше 7 лет (4,4%).

У 97 (4,1%) детей была диагностирована ОКИ аденовирусной этиологии. Из них детей до 1 года было 28,9%, с года до 3 лет - 48,4%, с 3 до 7 лет – 16,6%, старше лет – 3,1%. У большинства пациентов (70,1%) заболевание развилось на неблагоприятном преморбидном фоне, наиболее часто (у 38,1%) отмечали отягощенный аллергоанамнез, у 14,4% - перенесенные ОКИ в анамнезе. Среди всех больных с EАds – инфекцией несколько больше было девочек (52,6%). Обращение за медицинской помощью происходило, в среднем, на 2,8±1,1 сутки. Длительность пребывания в стационаре составила, в среднем, 6,3±2,8 койко–дней. С выздоровлением выписывались 70,1% пациентов. 1/4 детей выписывались без клинического выздоровления (с неустойчивым стулом) по просьбе родителей и переходили под наблюдение участкового врача. Среди сопутствующих заболеваний у пациентов с EАds-инфекцией были выявлены: инфекция мочевыводящих путей - у 5,1%, кандидоз слизистой оболочки рта - у 4,1%, ОРЗ - у 9,3%, атопический дерматит - у 12,4%, аллергическая реакция по типу крапивницы на лекарственные средства – у 6,5% детей.

Для анализа клинической картины ОКИ, вызванных аденовирусами серотипов 40/41, детально проанализировали архивные истории болезни 97 детей за период 2005-2009 гг. Из них 44 (45,4%) обследованных детей было с лабораторно подтвержденной EАds моноинфекцией и 53 (56,4%)- с кишечной аденовирусной микстинфекцией. При этом из всех сочетанных инфекций преобладали ассоциации кишечных аденовирусов с ротавирусами (35,8%) и с норовирусами (20,7%), остальные комбинации наблюдались реже. У 28,3% детей Ad 40/41 сочетались с 2-мя возбудителями одновременно, в том числе, у 15% отмечались ассоциации аденовирусов с ротавирусами и норовирусами, а у 1,9% - с норовирусами и астровирусами. Таким образом, вирусно-вирусные ассоциации выявлены у 77,4% детей.

При анализе клинической картины ОКИ аденовирусной этиологии степень тяжести заболевания оценивали по общепринятым рекомендациям (Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В., М. 2005).

Для выявления особенностей клинического течения EАds моно-инфекции у детей разного возраста проведен сравнительный анализ клинической картины в трех возрастных группах. Первую группу составили 15 детей с 1 месяца до 1 года; 2-ю группу - 17 человек с 1 года до 3 лет, 3ю группу - 12 детей старше 3х лет.

Для выявления особенностей клинического течения EAds моноинфекции и микстинфекции, ассоциированной с другими кишечными вирусами (ротавирусами, норовирусами и астровирусами), проведен сравнительный анализ в двух группах детей: I – 44 ребенка с кишечной аденовирусной моно-инфекцией, II – 41 ребенок с микст-инфекцией.

Для выявления особенностей клинического течения кишечной аденовирусной инфекции в сравнении с ОКИ, вызванными другими кишечными вирусами, нами проведен анализ историй болезни детей с лабораторно подтвержденными моноинфекциями разной этиологии. Из пациентов с верифицированным этиологическим диагнозом вирусной моно-инфекции были выделены 3 группы: 1-ю группу составили 44 больных ОКИ аденовирусной этиологии; 2-ю группу - больных ротавирусной инфекцией; 3-ю – 30 больных норовирусной инфекцией.

Для оценки эффективности терапии больных с острой кишечной инфекцией аденовирусной этиологии нами проведен анализ в 2-х группах пациентов со среднетяжелой формой болезни в форме острого гастроэнтерита - получавших (II -11) и не получавших антибактериальные препараты (I - 23). Также мы провели сравнительную оценку разных подходов этиопатогенетической терапии больных с аденовирусным гастроэнтеритом в составе моно и микст-инфекций в двух подгруппах: Iа-13 детей, получавших смекту и линекс, IIб- 10 детей, получавших энтеросгель и аципол.

В группу сравнения для выявления здорового носительства включены данные о 113 детях, у которых в анамнезе на протяжении 2-х недель отсутствовала диарейная симптоматика и лихорадочная реакция. 40 из них находились на санаторнокурортном лечении на базе Центрального детского клинического санатория «Малаховка», 75 здоровых детей наблюдались в детских поликлиниках г. Москвы (обследование проводили круглогодично ежемесячно с апреля 2005 по декабрь 2005гг. и с февраля 2007 по март 2008 гг.). Аденовирусы серотипов 40/41 были обнаружены у 1 (0,9%) пациента данной группы, не кишечные аденовирусы также у (0,9%) здоровых детей, что согласуется с данными зарубежных источников, где отмечена возможность бессимптомного носительства кишечных аденовирусов в 1-2% случаев и не кишечных аденовирусов в 1,5-6,5% (Basu G.,2003; Szucs G.,1998; Bryden A.,1997; Vizzi E., 1996).

Отдельно проводили обследование 37 детей, госпитализированных в отделение сочетанных (острых респираторных вирусных и острых кишечных) инфекций и детей, госпитализированных в отделения респираторной патологии ДИБ №5 г.

Москвы. В данных группах пациентов параллельно на вирусы исследовали образцы фекалий и мазки из полости носа и ротоглотки методом ПЦР. У пациентов с сочетанной инфекцией ОРЗ+ОКИ, в образцах фекалий аденовирусы группы F обнаружены не были, однако у 13,5% больных выявлены аденовирусы других групп (у 2-х детей как моно-инфекция, у других – в сочетании с другими возбудителями ОКИ). В мазках из полости носа и ротоглотки аденовирусы обнаружены не были. У пациентов с ОРЗ, в образцах фекалий аденовирусы группы F также не были обнаружены, в мазках из полости носа и ротоглотки выделены аденовирусы других групп у 6,5% больных.

Лабораторное обследование. Всем больным, наряду с клиническим наблюдением, данные которого фиксировали в специально разработанной карте наблюдения за пациентом, проводили рутинное комплексное лабораторное обследование: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, определение кислотно-основного состава крови, копрологическое исследование, анализ кала и соскоб на яйца глистов и простейших. При наличии катаральных симптомов были проведены: исследование мазков из носа на выявление антигенов РС - вирусов, аденовирусов, вирусов гриппа и парагриппа методом ПИФ на основе поликлональных антител в клинической лаборатории ДИБ №5 (зав. лабораторией Г.В. Мельникова); молекулярно – генетическое исследование мазков из носоглотки и ротоглотки методом ПЦР для обнаружения бокавирусов, респираторно-синцитиального (РС) вируса, вирусов гриппа А и В, вирусов парагриппа 1-4 типов, аденовирусов, риновирусов, коронавирусов, метапневмовируса, а также Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae (зав. лабораторией к.б.н. С.Б. Яцышина).

Для уточнения этиологии ОКИ всем больным проводилось бактериологическое исследование фекалий на патогенные, а детям раннего возраста - и условно патогенные возбудители ОКИ (зав. бак. лабораторией ДИБ №5 Е.П. Гулид); ИФА для обнаружения антигена ротавируса (врач – вирусолог А.И. Косоротикова), серологическое исследование крови методом РПГА с антигенами сальмонелл, шигелл и иерсиний на 2й неделе заболевания по показаниям (зав. бак. лабораторией ДИБ № Е.П. Гулид). Всем больным в первые сутки поступления в стационар, наряду с индикацией аденовирусов серотипов 40/41, проведено ПЦР-тестирование образцов фекалий на наличие нуклеиновых кислот ротавирусов, калицивирусов, астровирусов, сальмонелл, кампилобактеров, шигелл и энтероинвазивных эшерихий (ЭИЭ) совместно с сотрудниками центра молекулярной диагностики ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (руководитель отдела к.м.н. Шипулин Г.А., зав.

лабораторией к.м.н. Подколзин А.Т.). По показаниям проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости (исследование осуществлялось врачом ультразвуковой диагностики ДИБ №5 г. Москвы к.м.н. А.А Плоскиревой).

Статистическая обработка данных осуществлялась на компьютере с использованием лицензионных программ Microsoft Excel, а также статистического пакета Biostat. Определены процентное выражение ряда данных (%), средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (&), средняя ошибка средней величины (m). Для оценки существенности различий параметрических и непараметрических критериев использовали критерий Стьюдента (t), Фишера и критерий 2. Различия считались достоверными при p 0,05). Частота выявления EАds моноинфекции колебалась от 1% до 2,3% в 2006 и 2009 гг., (p>0,05), микстинфекции – от 1,3% до 3,5% в 2005 и 2008 гг.,