На правах рукописи

ШЕСТАКОВА ИРИНА ВИКТОРОВНА

ИЕРСИНИОЗЫ: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ И ВТОРИЧНО ОЧАГОВОЙ ФОРМ

14.00.10 – инфекционные болезни

14.00.36 – аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2009 2

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медикостоматологический университет» Росздрава Научные консультанты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, Ющук Николай Дмитриевич профессор доктор медицинских наук, Балмасова Ирина Петровна профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Шабалина Светлана Васильевна профессор доктор медицинских наук, Токмалаев Анатолий Карпович профессор доктор медицинских наук, Нестерова Ирина Вадимовна профессор

Ведущая организация: ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава

Защита состоится «13» ноября 2009 года в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФГУН «Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «_» 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета, А.В. Горелов доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сохраняющееся на протяжении многих лет внимание к иерсиниозу и псевдотуберкулезу не является случайным. Широкое распространение, трудности лабораторной диагностики, отсутствие патогномоничных симптомов и единой тактики ведения больных позволяют рассматривать иерсиниозы как терапевтическую проблему [Сидельникова С.М. с соавт., 2000; Колесникова М.В., 2002; Н.Д. Ющук с соавт., 2003; Хоробрых Н.Е., 2004; Сергиенко Е.Н. с соавт., 2008; Тихонова Е.П. с соавт., 2008; Yoneyama A., 2003].

В настоящее время особую тревогу клиницистов вызывают неблагоприятные последствия иерсиниозной инфекции, в частности, хронизация и формирование иммунопатологических синдромов с исходом в системный аутоиммунный процесс [Смирнов А.В., 2005; Учайкин В.Ф. с соавт., 2005; Годзенко А.А., 2006; Saebo A. et al., 1994; Ackermann B. et al., 1997; Granfors K. et al., 1998; Ebringer A., Wilson C., 2000;

Spieper J. et al., 2002; Jalava K. et al., 2006; O'Connor S.M. et al., 2006]. Частое развитие неблагоприятных исходов (у 3-11% больных иерсиниозом и 10-55% - псевдотуберкулезом) свидетельствует о том, что проводимое обследования и лечение больных во многом интуитивны и не всегда патогенетически обоснованны, что связано с недопониманием патогенеза инфекционного процесса острого периода и механизмов формирования рецидивирующего, затяжного и хронического течения и системной патологии.

На современном этапе много внимания уделяется изучению иммунопатогенеза, иммуногенетики и иммунотерапии иерсиниозной инфекции [Малов И.В., 1998; Попова О.В., 2006; Ковширина Ю.В., 2008; Hoogkamp-Korstanje J.A., 1996; Kirveskari J. et al.,1999Ruckdeschel K. et al., 1998; Andersson K. et al., 1999; Yao T. et al., 1999; Ebringer A., Wilson C., 2000; Sauvonnet N. et al., 2002; Silva E.E., 2003; De Boer E. et al., 2008]. Однако полученные результаты не создают единой картины и достаточно противоречивы. До сих пор не дана полная иммунологическая характеристика различных вариантов течения и исходов иерсиниозов, не изучены генетические и эпигенетические факторы, влияющие на характер иммунного ответа.

По мнению ряда отечественных и зарубежных авторов некоторые условно-патогенные бактерии исполняют роль триггера в запуске иммунопатологических состояний, осложняющих течение основного заболевания [Орлова М.Л., 2005; Теплинская Л.Е., 2006; Ястребова Н.Е., 2007; Tiwana H. et al., 1997; Gaston J.S. et al., 1999; Dominguez-Lopez M.L. et al., 2000; Moran A.P, Prendergast M.M., 2001; Gautam V. et al., 2003; Strieder T.G. et al., 2003; Tlaskalova-Hogenova H. et al., 2004; Herzberg M.C. et al., 2005;

Kuroda M. et al., 2005; Newkirk M.M. et al., 2005; Stein D.M. et al., 2006]. Влияние микробного фактора на развитие затяжного и хронического течения иерсиниозов и отдаленных исходов болезни не изучалась.

Для практических врачей остается серьезной проблемой выбор тактики ведения больных иерсиниозами в разные периоды болезни [Лучшев В.И. и соавт., 1997; Галкина Л.А. и соавт., 2000; Дмитровский А.М. и соавт., 2000; Ющук Н.Д. и соавт., 2003], т.к. рекомендуемые критерии прогноза грешат субъективностью и не позволяют прогнозировать исходы в остром периоде болезни [Инина Л.И. с соавт., 1989; Беседнова Н.Н., Сомов Г.П., 2000; Бениова С.Н., Гордец А.В., 2002].

Поэтому создание моделей иммунопатогенеза иерсиниозной инфекции, выработка прогностических показателей неблагоприятного течения и исходов, дифференциально-диагностических критериев хронических процессов, патогенетически связанных с иерсиниозной инфекцией, и тактики диспансерного наблюдения больных является насущной проблемой.

Цель исследования: на основании клинических, иммунологических и иммуногенетических критериев расшифровать патогенетические особенности различных вариантов течения генерализованной и вторично очаговой форм иерсиниозной инфекции и выработать критерии прогноза исходов болезни.

Задачи исследования:

1. Проанализировать клинические и лабораторные особенности различных вариантов течения и последствий генерализованной и вторично очаговой формы иерсиниоза/ псевдотуберкулеза.

2. Исследовать роль DRB1-специфичностей HLA в развитии иерсиниозной инфекции в целом, а также возможную генетическую детерминацию различных форм, вариантов течения и исходов инфекционного процесса.

3. Установить эпигенетические критерии, влияющие на характер иммунного ответа при иерсиниозе/ псевдотуберкулезе.

4. Дать иммунологическую характеристику различных вариантов течения и исходов генерализованной и вторично очаговой форм иерсиниозной инфекции и выявить иммунопатогенетические особенности их развития.

5. Разработать модели иммунопатогенеза генерализованной и вторично очаговой форм иерсиниозной инфекции.

6. Выявить критерии прогноза неблагоприятного течения и исходов иерсиниоза/ псевдотуберкулеза.

7. Определить иммунологические дифференциально-диагностические критерии хронических процессов, патогенетически связанных с иерсиниозной инфекцией.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале проведено комплексное исследование течения и отдаленных исходов генерализованной и вторично очаговой форм иерсиниозной инфекции:

- доказана не информативность общепринятых клинико-лабораторных признаков иерсиниоза/ псевдотуберкулеза в качестве прогностических показателей течения и исходов болезни и базовых критериев подбора терапии;

- выявлена зависимость предрасположенности/ устойчивости к заболеванию, развитию форм, вариантов течения и исходов иерсиниозов от определенных аллелей DRB1 HLA, уточнены генетические факторы риска хронизации процесса;

- описаны эпигенетические факторы, влияющие на характер иммунного ответа при различных формах, вариантах течения и исходах иерсиниозной инфекции;

- убедительно доказана взаимосвязь различных форм, вариантов течения и последствий иерсиниозов с исходным состоянием иммунной системы и определены основные иммунологические признаки, влияющие на течение и исход инфекционного процесса;

- созданы модели иммунопатогенеза иерсиниоза/ псевдотуберкулеза, дающие возможность прогнозирования течения и последствий заболевания;

- разработаны иммунопрогностические критерии неблагоприятного течения и исходов иерсиниозной инфекции;

- получены иммунологические дифференциально-диагностические критерии различных хронических процессов, являющихся исходом иерсиниозной инфекции.

- предложен алгоритм иммунологического мониторинга больных, позволяющий прогнозировать в остром периоде неблагоприятное течение болезни.

Практическая значимость. Длительное динамическое наблюдение больных иерсиниозом/ псевдотуберкулезом доказало, что симптомокомплекс острого периода болезни, выраженность и продолжительность клинических симптомов не позволяют лечащему врачу прогнозировать течение и исход иерсиниозной инфекции, а значит, выработать правильную тактику ведения больных в дебюте болезни.

Впервые описаны клинические проявления развивающихся после острого периода иерсиниозов хронических процессов с персистенцией иерсиний и без нее, дана их лабораторная характеристика и проведен дифференциальный диагноз.

Предложена шкала количественной оценки клинических симптомов иерсиниозной инфекции для проведения в дальнейшем клинико-диагностических и научно-прикладных исследований.

Описанная схема иммунопатогенеза генерализованной и вторично очаговой форм иерсиниозной инфекции, вариантов их течения и отдаленных исходов позволяет врачу дифференцированно подходить к лечебной тактике ведения больных.

Предложенный алгоритм иммунологического мониторинга больных иерсиниозом/ псевдотуберкулезом и выработанные четкие иммунологические показатели нежелательного течения иерсиниозной инфекции позволяют врачу объективно оценить клинические проявления острого периода болезни.

Предложенные иммунологические прогностические и дифференциальнодиагностические критерии позволяют врачу прогнозировать и дифференцировать хроническое течение иерсиниозной инфекции, хроническую постиерсиниозную инфекции и формирующиеся аутоиммунные заболевания в остром периоде иерсиниозов.

Рекомендуемая схема диспансерного наблюдения лиц, переболевших иерсиниозом/ псевдотуберкулезом, дает возможность врачу в полной мере контролировать процесс реабилитации пациентов.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Метод комплексного обследования больных иерсиниозом/ псевдотуберкулезом с включением в него иммунологических и иммуногетических исследований внедрен в работу инфекционной клинической больницы №2 г. Москвы.

Предложенные иммунодиагностические и иммунопрогностические критерии прогнозирования течения и исходов иерсиниозной инфекции используются в клинической работе ИКБ №2 г. Москвы для выбора тактики ведения больных во время стационарного лечения и последующей диспансеризации.

Новые данные, дополняющие представления об иммунопатогенезе иерсиниоза/ псевдотуберкулеза, используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ и на циклах усовершенствования врачей-инфекционистов на ФПДО.

Полученные сведения об иммунопатогенезе, отдаленных исходах иерсиниоза/ псевдотуберкулеза и тактике обследования и ведения больных в различные периоды болезни использованы при составлении методических рекомендаций для преподавателей, студентов и слушателей последипломного образования (М.: ФГОУ ВУНМЦ по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию, 2004), «Лекций по инфекционным болезням» (ОАО «Издательство «Медицина», 2007); учебного пособия для студентов медицинских ВУЗов «Инфекционные и паразитарные болезни в схемах и таблицах (М.:

ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2008), а также легли в основу «Стандарта оказания медицинской помощи в стационаре» больным иерсиниозом и псевдотуберкулезом, рекомендованного Департаментом здравоохранения г. Москвы (2008).

Апробация результатов исследования и публикации. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции в ИКБ № (Москва, июнь, декабрь, 2003; май, 2005); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и профилактики распространенных инфекций (псевдотуберкулез, иерсиниоз, дифтерия, коклюш) в Северо-Западном округе РФ (Санкт-Петербург, сентябрь, 2003); на XXVI итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2004); на научно-практических конференциях «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва, октябрь, 2003-2005, 2007); на VI Российском съезде инфекционистов (СанктПетербург, октябрь, 2003); на ХІ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель, 2004); на VIII и IX Всероссийских форумах с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, сентябрь, 2004, 2005); на расширенном кафедральном совещании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ (июнь и сентябрь, 2003; июнь, 2005); на заседаниях научного общества инфекционистов в г. Москве (сентябрь, 2005); на VII Российском съезде врачей-инфекционистов (Нижний Новгород, октябрь, 2006); на I Российском медицинском форуме с международным участием «Фундаментальная наука и практика» (Москва, октябрь, 2006); на ХІV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель, 2007); на I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, март, 2009).

По материалам диссертационного исследования опубликована 50 работа, из них 10 - в рекомендуемых ВАК изданиях.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 345 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения и обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 99 рисунками. Список литературы содержит 309 источников, из которых 116 отечественных и 193 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Под наблюдением в 1995-2005 гг.

находились 1650 больных, из которых 94,1% были госпитализированы в разборочно-диагностическое отделение ИКБ № 2, остальные направлены на консультацию из различных лечебных учреждений г. Москвы и Московской области с подозрением на иерсиниоз. На основании результатов клинико-лабораторного обследования и данных эпидемиологического анамнеза иерсиниозная инфекция диагностирована у 893 (54,1%) больных (93,1% - иерсиниоз, 6,9% - псевдотуберкулез). Расхождение заключительного диагноза и диагноза направившего учреждения зарегистрировали у 65,5-74,4% пациентов в разные годы: у 58,2% из них диагностированы соматические заболевания, у остальных – инфекционные заболевания неиерсиниозной этиологии. После проведенного комплексного обследования под нашим динамическим наблюдением остались 295 больных: (69,8%) - с иерсиниозом и 89 (30,2%) - с псевдотуберкулезом. Большинство больных (87,1%) были в возрасте 19-45 лет, мужчин – 67,1%.

В работе была использована клиническая классификация (с небольшими уточнениями) Н.Д. Ющука, Г.Н. Кареткиной (1988).

Критериями включения больных в исследование являлись: верифицированный диагноз иерсиниоза/ псевдотуберкулеза; генерализованная и вторично очаговая форма иерсиниоза и псевдотуберкулеза средней степени тяжести; возраст от 15 до 65 лет; отсутствие острой и хронической внебольничной микстинфекции; отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний; отсутствие в анамнезе больного и у его кровных родственников указаний на аутоиммунные заболевания; отсутствие заболеваний, сопровождающихся иммунопатологическим состоянием (вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции, ПИДС, ВИДС) и алкоголизма; информированное согласие больного на длительное амбулаторное наблюдение.

В группу контроля для клинико-лабораторных, биохимических и иммунологических исследований вошли 32 клинически здоровых человека. Группу сравнения составили 20 больных гастроэнтероколитическим вариантом острой дизентерии, подтвержденной выделением Sh. Flexneri 2a. В контрольную группу для иммуногенетических исследований вошли 300 доноров станций переливания крови (материалы лаборатории иммуногенетики ГНЦ – Институт иммунологии Минздрава РФ). Обследуемые группы сравнения и контроля были сопоставимы с больными основной группы по полу и возрасту.

Диагноз иерсиниоза/ псевдотуберкулеза ставился на основании комплекса клинико-эпидемиологических данных и результатов лабораторного обследования. 26,1% больных поступали в стационар из очагов групповой и вспышечной заболеваемости, у остальных пациентов развитие заболевания носило спорадический характер. Диагноз был верифицирован у 92,5% больных бактериологическими (посев кала, крови, мочи и мазка с задней стенки глотки на диагностические среды для выявления роста и идентификации иерсиний (ФГУН ГНЦ ПМБ, п. Оболенск), иммунодиагностическими (иммуноблоттинг (IBL, Germany) и серологическими (РА и РНГА (НИИЭМ им. Пастера, СПб), ИФА (IBL, Germany) методами (рис. 1).

Рис. 1. Результаты лабораторного обследования больных иерсиниозом и У 7,5% больных ни один из использованных методов не позволил верифицировать клинический диагноз, что может объясняться сроками проведения обследования (более 3 лет от дебюта болезни). Однако типичная клиническая картина и наличие специфических антител в анамнезе позволило нам включить этих больных в разработку. Псевдотуберкулез вызывал штамм, относящийся к I серотипу. Возбудителем иерсиниоза у 79,4% больных был штамм серотипа О:3, и в 6 раз реже – серотип О:9. Все другие варианты серотипов Y.enterocolitica встречались крайне редко (7,6%).

Подавляющее большинство больных (69,5%) имели сочетанную хроническую патологию желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей, ЛОРорганов, мочеполовой системы, опорно-двигательного аппарата, сердечнососудистой системы и щитовидной железы в стадии ремиссии.

62,1% больных были госпитализированы в поздние сроки: 28,5% - на 6- день от начала болезни, 34% - позже 10 дня от начала болезни.

При исследовании были использованы методы общеклинического обследования больных, стандартные лабораторные методы (клинико-лабораторные, биохимический анализ, электрофорез, функциональные пробы, исследование в крови специфических маркеров поражения соединительной ткани и ревматологические пробы), инструментальные методы (рентгенография грудной клетки, пораженных суставов и сакроилеальных сочленений, электро- и эхокардиографические исследования, УЗИ органов брюшной полости, ректороманоскопия и колоноскопия). Лабораторные и иммунологические исследования проводилось при поступлении больного в стационар, далее в динамике с интервалом 7- дней. После выписки из стационара комплексное обследование проводилось каждые 2-3 месяца в течение первого года, затем 1 раз в 6 месяцев при отсутствии жалоб и отклонений в состоянии здоровья. При наличии клиниколабораторного неблагополучия – более часто, по мере необходимости. По показаниям во время диспансерного наблюдения пациентов консультировали у ревматолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, кардиолога, окулиста, дерматолога, гинеколога и гинеколога-эндокринолога с проведением необходимых дополнительных исследований.

Иммунологическое исследование включало:

• определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови с помощью моноклональных антител: anti-СD3 для оценки общего числа Т-лимфоцитов, anti-CD4 для оценки содержания Т-хелперных клеток, anti-CD для оценки содержания цитотоксических Т-клеток, anti-CD19 или anti-CD для оценки содержания В-лимфоцитов, антитела anti-CD16 для оценки содержания естественных киллеров в лимфоидной фракции (CD45+) и определение маркеров активации Т-лимфоцитов (CD3+CD25+ клеток, CD3+HLA-DR+ клеток) методом проточной цитофлуориметрии;

• исследование фагоцитоза (метод проточной цитофлуориметрии) и функциональной активности фагоцитов (метод хемилюминесценции);

• определение содержания внутриклеточных цитокинов (INF-, IL-2, ILметодом проточной цитофлуориметрии;

• определение содержания цитокинов периферической крови (IL-1, ILIL-6, IL-8, IL-10, IL-12, TNF-) методом ИФА;

• определение концентрации иммуноглобулинов Ig A, M, G методом Манчини, Ig E методом ИФА.

• исследование антител класса Ig G к антигенам условно-патогенных бактерий: S.aureus, S.epidermidis, S.saprophyticus, S.pneumoniae, Streptococcus sp., Micrococcus luteus, Ps.aeruginosa, E.coli, P.vulgaris, P.mirabilis, Salmonella Re, H.influenzae, Kl.pneumoniae, Y.enterocolitica O:3, Y.enterocolitica O:9, методом ИФА.

• исследование аутоантител к нативной и денатурированной ДНК, органоспецифическим и органонеспецифическим антигенам (эластину, коллагену, ткани почек, ткани печени, ткани сердца, ткани легкого, ткани тонкой кишки и ткани толстой кишки) в сыворотках крови методом ИФА.

Генотипирование аллельных вариантов HLA II класса (локус DRB1) проводилось модификацией метода ПЦР в виде аллель-специфической ПЦР в соответствии с инструкциями по применению. Исследование проведено у 82 пациентов в возрасте 17-65 лет (большинство 20-30 лет), являющихся коренными жителями г. Москвы (не менее трех поколений) и относящихся к русской популяции (европеоиды) (рекомендации VIII International Histocompatibility Workshop, Los Angeles, USA (1980). Дополнительным критерием отбора было отсутствие у обследуемых лиц и кровных родственников HLA-ассоциированных заболеваний.

Лечение большинства больных было комплексным, включало этиотропную, патогенетическую (дезинтоксикационные, противовоспалительные, десенсибилизирующие средства) и симптоматическую терапию. Этиотропные препараты не получали 6,9% больных в связи с наличием аллергических реакций или поздними сроками госпитализации от начала болезни. В 4% случаев назначалась комбинированная антибиотикотерапия, 34,5% больным неоднократно проводились курсы антимикробной терапии. У 40,2% пациентов в схему лечения были включены противовоспалительные средства.

Длительное диспансерное наблюдение реконвалесцентов (большинство пациентов наблюдались 1-5 лет, 8,1% пациентов – до 10 лет) позволило охарактеризовать исходы иерсиниозной инфекции:

1. выздоровление (55,2% больных);

2. неблагоприятные исходы (29,2% больных):

а) формирование хронического течения инфекционного процесса (16,6%) с персистенцией иерсиний (7,5%) и без персистенции иерсиний (хроническая постиерсиниозная инфекция) (9,2%);

б) формирование патологических состояний и заболеваний, имеющих аутоиммунную природу (12,5% больных);

3. относительно неблагоприятные исходы (10,5% больных):

а) обострение хронических воспалительных заболеваний (3,7%);

б) формирование новых заболеваний с преобладанием инфекционновоспалительного компонента (6,8% больных);

3. резидуальные явления (5,1% больных).

Под резидуальными явлениями понимали сохраняющиеся до шести месяцев клинические проявления патологических изменений в различных органах и системах пациента (опорно-двигательного аппарата, нервной ткани, эндокринной системе и др.) при отсутствии изменений лабораторных показателей. По нашему мнению резидуальные явления имеют дистрофический, дисциркуляторный или репаративный характер и характеризуются динамическими фазами компенсаций и декомпенсаций, исход которых зависит от многочисленных факторов (генетических, множественности поражений, особенностей применяемого лечения, присоединения вторичных инфекций, осложнений и др.). К резидуальным явлениям были причислены непродолжительная субфебрильная лихорадка, периодические миалгии и артралгии, неврологические симптомы с вовлечением нервных сплетений и корешков, вегетативные реакции, астенический и ипохондрический синдромы, феномен интероцепции и др.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью методы непараметрической статистики с использованием критерия Манна-Уитни и 2 для сравнения средних величин. На основании полученных данных проводился дискриминантный анализ с определением стандартизированных канонических коэффициентов дискриминантных функций (СККДФ), которые использовались для подтверждения информативности и диагностической значимости проведенных исследований. Стадийная оценка клинических признаков в зависимости от исхода болезни проводилась с использованием регрессионного анализа с составлением уравнений регрессии. Сочетание клинических и иммунологических признаков в группах по генетическому признаку определялось корреляционным анализом с использованием коэффициента Спирмена.

При проведении иммуногенетических исследований использовался метод распределения частот. Частоту аллелей вычисляли по формуле: f=n/2N, где n – количество раз встречаемости аллели (у гомозигот он учитывался дважды). Для вычисления силы ассоциации с заболеванием использовали показатель относительного риска (RR), вычисляемый по формуле В. Woolf (1995). Если один из показателей был равен нулю, RR вычисляли по формуле, модифицированной Haldane для малых чисел. Статистическую значимость различий показателей определяли по точному двустороннему критерию Фишера (2).

Математическая и статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета статистических программ SPSS (9-ая версия, допустимая ошибка Е=5%).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-лабораторная характеристика генерализованной формы иерсиниоза и смешанной формы псевдотуберкулеза Клинико-лабораторное обследование проведено у 101 больного с диагнозом «иерсиниоз, генерализованная форма, смешанный вариант» и 83 больных с диагнозом «псевдотуберкулез, смешанная форма» (табл. 1).

Клинические проявления генерализованной формы иерсиниоза и смешанной формы псевдотуберкулеза в период разгара Примечание: серым цветом обозначены достоверные различия, p50 пг/л, ИЛ-1 > 5 пг/л, а ИЛ-8 >200 пг/л после года. Уровень внутриклеточного цитокина ИЛ-4, продуцируемого Т-хелперами 2-го типа становился выше 2-2,5 пг/л, а уровень ИЛ-2, продуцируемого Th1, падал ниже 8 пг/л. Иными словами, через год у больных наблюдались сдвиги адаптивного иммунного ответа с доминированием гуморальных иммунных реакций, не обеспечивающих высокоэффективной элиминации иерсиний из органов.

Отдельно рассматривался вариант хронического процесса, когда на протяжении нескольких лет у 27 больных проявлялись клинические признаки хронического течения иерсиниоза, но факт персистенции иерсиний не был подтвержден даже косвенными методами. Это явление было расценено как хроническая постиерсиниозная инфекция. Характерной особенностью хронической постиерсиниозной инфекции в первый месяц болезни было достоверное увеличение числа CD3+ клеток (выше 73%) в крови на фоне их активации (CD3+/HLADR+ клеток более 0,07*109кл/л) и рост уровня IgM (выше 220 мг%) при снижении количества IgG ( 80% постиерсини- CD3+ клетки > 1,7*109 кл./л, ные цитокины почек.

Примечание: жирным шрифтом отмечены наиболее информативные показатели Описанные механизмы нашли отражение в алгоритме обследования больных, позволяющем прогнозировать неблагоприятное течение болезни (рис.13).

а) прогноз рецидивирующего и затяжного течения в первые две недели болезни Уровень % СD3+ клеток % CD3+/HLA-DR+ % CD16+ клеток % CD8+ клеток б) прогноз относительно неблагоприятного исхода в первые две недели болезни IgG в крови 20% или 80% >1,7кл/л >73% >2 >50% >45% >1кл/л >0,2кл/л >0,25кл/л >0,35кл/л 13пг/л >50пг/л >10пг/л >230пг/л больного не менее двух признаков их четырех.

В течение первого месяца от начала болезни прогнозировать развитие хронической постиерсиниозной (оппортунистической) инфекции позволяют уровни иммуноглобулинов IgG < 1000 мг%, IgM > 220 мг%, число CD3+клеток > 1,7*109 клеток/л ( > 73%) и CD4+ клетки > 1,0*109 клеток/л. Диагностическое значение имеет выявление не менее трех признаков из пяти.

На 2-3-й месяце от начала иерсиниозной инфекции о возможном формировании аутоиммунного заболевания свидетельствует снижение числа лимфоцитов до 2,5-3,5*109/л, увеличение числа Т-лимфоцитов выше 75% при показателе CD3+/CD25+ клеток ниже 0,05*109 клеток/л и высоком уровне провоспалительных цитокинов (ИЛ-6>10 пг/л, ИЛ1> 230 пг/л).

Дифференцировать неблагоприятные исходы иерсиниоза спустя 3 месяца от начала болезни позволяют аутоантитела к тканям поджелудочной железы, тонкой кишки, щитовидной железы и почек; антитела к P. vulgaris, Kl. pneumoniae, Streptococcus spp., E. coli и Ps. aeruginosa, а также уровни сывороточных (ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-1, ИЛ-8) и внутриклеточных (ИЛ-2 и ИЛ-4) цитокинов.

После выписки из стационара продолжительность диспансерного наблюдения за больными, перенесшими иерсиниоз/ псевдотуберкулез, при отсутствии генетических и иммунологических прогностических критериев неблагоприятных исходов должна составлять один год, при их наличии - не менее трех лет. Для контроля полноты выздоровления рекомендуется использовать следующую схему диспансерного наблюдения реконвалесцентов иерсиниозной инфекции. В течение первого года после острого периода пациентов необходимо обследовать комплексно (клиническими, лабораторными, иммунологическими методами) каждые 2-3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев при отсутствии жалоб и отклонений в состоянии здоровья. При наличии клиниколабораторного неблагополучия – более часто, по мере необходимости. По показаниям во время диспансерного наблюдения пациентов необходимо консультировать у других специалистов (ревматолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, кардиолога, окулиста, дерматолога, гинеколога и гинеколога-эндокринолога) с проведением необходимых лабораторно-инструментальных исследований.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Ющук Н.Д., Кузнецов В.Ф., Кареткина Г.Н., Валишин Д.А., Шестакова И.В., Кулагина М.Г. Опыт применения абактала (пефлоксацина) при лечении иерсиниозов //Приложение к журналу «Урология и нефрология». - М.: Медицина, 1991. - С. 85-88.

Иерсиниоз: Учебно-методическое пособие/ Х.М. Галимзянов, Г.Н. Кареткина, И.В. Шестакова и др. /Под ред. Н.Д. Ющука, Х.М. Галимзянова. – Изд-во Астраханской государственной медицинской академии, 2001. - 50 п.л.

Ценева Г.Я., Мавзютов А.Р., Шестакова И.В., Андриянова М.В., Воскресенская Е.А. Локализованные и генерализованные процессы, обусловленные иерсиниями, и перспективные методы их диагностики //Сб. докл. тез. Всерос.

науч. конференции «Клинические перспективы в инфектологии». - СПб, 2001. С. 211-212.

Божатков Р.А., Рослый И.М., Шестакова И.В., Захарченко С.М. Динамика биохимических показателей у больных генерализованной формой псевдотуберкулеза //Сб. научных работ «Неотложная помощь в клинических условиях». – СПб, 2002. - Т. IX. - С.204-205.

Ценева Г.Я., Воскресенская Е.А., Симбирцев А.С., Шестакова И.В., Демакова Т.Е., Чмырь И.А. Острый и хронический экспериментальные инфекционные процессы, обусловленные Y. pseudotuberculosis, оценка влияния интерлейкина-1 на их течение и исход //Сб. докл. тез. VIII-ого Междунар. симп. по иерсинии. - Турку, Финляндия, 2002. - С. 102.

6. G.Ya. Tseneva, E.A. Voskresenskaya, A.S. Simbirtsev, I.V. Shestakova et al.

Acute and chronic experimental infection processes caused by Y.pseudotuberculosis and evaluation of interleukin action on their development and outcome //Session «Pathogenesis and host interaction» VIII-th International Symposium on Yersinia. Turku, Finland, 2002. - P.102.

Ющук Н.Д., Божатков Р.А., Шестакова И.В., Еремина О.Ф., Андреев И.В., Рябова Н.Л., Захаренко С.М., Мартынов А.И. Динамика провоспалительных цитокинов у больных псевдотуберкулезом //Сб. докл. тез. V-ого конгресса РААКИ «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакотерапии». – М., 2002. - Т. 2. - С. 284.

Шестакова И.В., Шепелева Г.К., Ющук Н.Д. Клиническое значение исследования уровня цитокинов крови у больных с различным течением иерсиниоза //Сб. докл. тез. научно-практ. конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства». – М., 2003 г. - С. 21.

Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Еремина О.Ф. Прогностическое значение концентрации ИЛ-6 в крови больных с различным течением псевдотуберкулеза //Сб. докл. тез. VI Рос. съезда инфекционистов. - СПб, 2003.-С. 439-440.

10. Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Андреев И.В. Использование неоптерина для оценки активации клеточного иммунитета у больных иерсиниозом //Сб.

докл. тез. VI Рос. съезда инфекционистов. – СПб, 2003. - С. 439.

11. Ющук Н.Д., Шестакова И.В. Изменение состава микробной флоры толстой кишки у больных острым иерсиниозом после антибиотикотерапии //Сб.

докл. тез. Х Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». – М., 2003. - С. 84.

12. Ющук Н.Д., Шестакова И.В. Современный подход к проблеме восстановления дисбиотических нарушений кишечника у больных с рецидивирующим течением иерсиниоза //Сб. докл. тез. Х Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». – М., 2003. – С. 84-85.

13. Ющук Н.Д., Шестакова И.В., Шепелева Г.К., Ценева Г.Я., Андреев И.В. К вопросу о формировании иммунопатологии у больных с хроническим течением иерсиниозной инфекции //Сб. докл. тез. VI Рос. съезда инфекционистов. – СПб, 2003. - С. 450.

14. Инфекционные и паразитарные болезни: Методическое пособие для преподавателей, студентов и слушателей последипломного образования /Н.Д.

Ющук, Н.Н. Островский, С.М. Матвеева, И.В. Шестакова и др. – М.: ГОУ ВУНЦ по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию, 2004. – Ч. 2. - 288 с.

15. Попова О.В., Шестакова И.В., Гультяев М.М., Шепелева Г.К., Ющук Н.Д.

Влияние иерсиниозной инфекции на пролиферативную активность Т- и Влимфоцитов //Сб. докл. тез. ХІ Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». – М., 2004 г. - С. 470.

16. Попова О.В., Шестакова И.В., Гультяев М.М., Шепелева Г.К., Ющук Н.Д.

Влияние иерсиниозной инфекции на основные показатели иммунной системы //Сб. докл. тез. научно-практ. конференции, посвященной 35-летию лечебного факультета МГМСУ «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины». – М., 2004. – С. 162-163.

17. Попова О.В., Шестакова И.В., Гультяев М.М., Шепелева Г.К., Ющук Н.Д.

Влияние иерсиниозной инфекции на основные показатели клеточного иммунитета //Сб. докл. тез. VIII Всерос. научного форума с международным участием им. академика В.И.Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге». - СПб, 2004 г. – Т.6. - № 3-5. – С. 327.

18. Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Попова Т.И. Комплексная диагностика синдрома раздраженной кишки у больных с перенесенной иерсиниозной инфекцией //Сб. докл. тез. научно - практ. конференции, посвященной 35-летию лечебного факультета МГМСУ «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины». – М., 2004. – С. 193-194.

19. Шестакова И.В., Попова Т.И., Ющук Н.Д. Предрасположенность лиц с разной принадлежностью к изоантигенной системе АВО к различному течению и исходам иерсиниоза //Сб. докл тез. Рос. научно - практ. конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией». - СПб, 2004 г. – С. 301-303.

20. Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Шепелева Г.К., Попова Т.И. Прогнозирование рецидивов при иерсиниозах //Сб. докл. тез. научно - практ. конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства». - Москва,2004. - С. 25-27.

21. Ющук Н.Д., Шестакова И.В. Динамика уровня аммиака крови у больных с желтушной формой псевдотуберкулеза //Сб. докл. тез. ХІ Рос. нац.

конгресса «Человек и лекарство». – М., 2004. - С. 493.

22. Ющук Н.Д., Шестакова И.В. Изменение некоторых биохимических показателей у больных с рецидивирующим течением иерсиниоза //Сб. докл. тез. ХІ Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». – М., 2004. - С. 493-494.

Попова О.В., Шестакова И.В., Гультяев М.М., Фомичев М.А., Шепелева 23.

Г.К. Особенности иммунного ответа при иерсиниозной инфекции, протекающей с поражением суставов //Сб. докл. тез. научной конференции НИМСИ «Актуальные вопросы клинической медицины». – М., 2005. - С. 126-127.

Попова О.В., Шестакова И.В., Гультяев М.М., Шепелева Г.К., Ющук 24.

Н.Д. Клинико-иммунологические аспекты формирования суставной патологии у больных иерсиниозом //Сб. докл. тез. XII Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». – М., 2005. - С. 214-215.

Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Андреев И.В., Шепелева Г.К., Попова Т.И.

25.

К вопросу о формировании иммунопатологии у больных иерсиниозом //Тер.

архив. – 2005. – Т. 77, № 11. – С. 7-10.

Попова О.В., Шепелева Г.К., Шестакова И.В., Андреев И.В., Попова 26.

Т.И., Ющук Н.Д. Клинико- иммунологическая характеристика иерсиниозной инфекции //Инфекционные болезни. – 2006. – Т. 4, №3. – С. 51-55.

Попова О.В., Шепелева Г.К., Шестакова И.В., Ющук Н.Д. Иммунологические аспекты развития реактивных артритов при иерсиниозной инфекции //Инфекционные болезни. – 2006. – Т. 4, №2. – С. 53-58.

Шепелева Г.К., Шестакова И.В., Попова О.В., Ющук Н.Д. Клиническая 28.

значимость внутриклеточных цитокинов у больных иерсиниозом //Тер. архив. – 2006. – Т. 78, №11. – С. 8-12.

Шестакова И.В., Ющук Н.Д. Современные средства лечения вирусных и 29.

некоторых бактериальных инфекций //Инфекционные болезни. – 2006. – Т. 4, №1. – С. 79-89.

Шестакова И.В., Ющук Н.Д. Иерсиниоз //Инфекционные болезни. Т. 4, №3. – С. 78-86.

Ющук Н.Д., Шестакова И.В. Иерсиниоз (конспект врача)//Медицинская 31.

газета. – 2006. – 1 марта.

Шестакова И.В, Ющук Н.Д. Периодическая болезнь у пациента с направительным диагнозом иерсиниоза //Тер. Архив. – 2006. – Т. 78, №11. – С. 78-80.

Шестакова И.В. Иерсиниоз и псевдотуберкулез. В: Ющук Н.Д., Венгеров 33.

Ю.Я. (ред.) Лекции по инфекционным болезням. М.: Медицина; 2007. – С. 294Попова О.В., Шестакова И.В., Гультяев М.М., Цветкова Н.А., Попова 34.

Т.И., Шепелева Г.К. Изменения иммунного статуса при различных формах иерсиниоза //Сб. научных трудов ИКБ№ 2. – М., 2007. – С. 151-155.

Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Андреев И.В., Шепелева Г.К., Попова Т.И.

35.

Клиническая оценка изменений концентрации ИЛ-6 и неоптерина в крови больных с различным течением иерсиниоза //Сб. научных трудов ИКБ№ 2. – М., 2007. – С. 213-216.

36. Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Балмасова И.П., Болдырева М.Н., Алексеев Л.П., Гуськова И.А. Генотипы HLA класса в русской популяции у больных иерсиниозом //Аллергология и иммунология. – 2007. – Т. 8, № 4. – С. 400-404.

37. Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Попова О.В. Интерлейкинзависимая иммунопатология у больных с различными формами и исходами иерсиниоза //Сб.

докл. тез. XIV Конгресса «Человек и лекарство». – М., 2007. – С. 251.

38. Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Попова Т.И. Редкий случай периодической болезни (клиническое наблюдение)//Сб. науч. трудов ИКБ№ 2. – М., 2007. – С.

217-221.

39. Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Попова Т.И. Иерсиниоз: диагностические ошибки // Врач. – 2007. - №7. – С. 71-74.

40. Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Попова Т.И. Диагностика иерсиниоза: нерешенные задачи //Сб. докл. тез. V-ой научно - практ. конф. «Инфекционные болезни и антимикробные средства». – М., 2007. – С. 41-42.

41. Ющук Н.Д., Шестакова И.В. Проблемы лабораторной диагностики иерсиниозов и пути их решения //ЖМЭИ. – 2007. - №3. – С. 61-66.

42. Ющук Н.Д., Шестакова И.В. Частота лабораторного подтверждения иерсиниозов в практической медицине //Сб. докл. тез. XIV Конгресса «Человек и лекарство. – М., 2007. – С. 256.

43. Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Балмасова И.П., Попова Т.И. Медицинская реабилитация и диспансерное наблюдение больных с иерсиниозом //Тер. архив.

- 2008. – Т. 80, №1. – С. 28-32.

44. Ющук Н.Д., Островский Н.Н., Мартынов Ю.В. и др. Инфекционные и паразитарные болезни в схемах и таблицах /под ред. Н.Д. Ющука. Учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2008.- 448 c.

45. Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Балмасова И.П., Попова Т.И. Иммуноферментный анализ в диагностике иерсиниоза //Сб. докл. тез. XV Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». – М., 2008. – С. 443-444.

46. Ющук Н.Д., Шестакова И.В., Балмасова И.П., Попова Т.И. Отдаленные исходы иерсиниоза и псевдотуберкулеза //Сб. докл. тез. XV Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». – М., 2008. – С. 444.

47. Шестакова И.В., Ющук Н.Д. Хронический иерсиниоз: миф или реальность // Сб. докл. тез. XVI Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». – М., 2009. – С. 487.

48. Ющук Н.Д., Шестакова И.В., Балмасова И.П. Клинико-прогностические критерии различных форм и вариантов течения иерсиниозной инфекции //Тер.

архив. – 2009. – Т. 81, №11. – C. 42 - 48.

49. Ющук Н.Д., Шестакова И.В., Отдаленные исходы иерсиниозной инфекции // Сб. докл. тез. XVI Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». – М., 2009.

– С. 518.

50. Ющук Н.Д., Шестакова И.В. Иерсиниоз: новый взгляд на известную инфекцию // Медицинская газета. – 2009. – 24 июня. - №45.