На правах рукописи

ГАЛИНА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

ПРЕЭКЛАМПСИЯ: РЕЗЕРВЫ УЛУЧШЕНИЯ ИСХОДОВ

ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

МОСКВА

2011 2

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, кафедре биологии и общей генетики ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», НИИ морфологии человека РАМН, отделении клинической и экспериментальной иммунологии городской клинической больницы №29.

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор В.Е.Радзинский

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук профессор ФГУ «Научный центр акушерства, В.Н. Серов гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ Профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», д. м. н., профессор Р.И.Шалина профессор кафедры семейной медицины ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития К.Г. Серебренникова д.м.н., профессор

Ведущая организация: ГУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Защита диссертации состоится «18» октября 2011г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан « _ » 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.М.Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В мировом акушерстве существует ряд нерешенных проблем, к важнейшим из которых относится преэклампсия (ПЭ) – причина смертности почти 100 тыс. женщин-матерей в мире ежегодно.

В последние годы частота ПЭ в России возросла с 16 до 20,6% (Сидорова И.С.,2008; Вихляева Е.М.,2009), что связано с увеличением числа беременных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями беременности. Несмотря на определенные успехи в изучении ПЭ (гестоза), последняя до настоящего времени является одной из основных причин в структуре материнской смертности без четкой тенденции к улучшению ситуации и нестабильных цифрах по годам. Перинатальная смертность составляет 10-30%о, а заболеваемость плодов и новорожденных достигает 463-780%о (Башмакова Н.В. и др.,2002).

Несмотря на большое количество публикаций, посвященных проблеме ПЭ, в этиологии и патогенезе этой «болезни загадок и предположений» остается еще много неясного. Широко используемые в акушерской чувствительность и специфичность, в результате чего, с одной стороны, к группе риска развития гестоза во время беременности безосновательно относят женщин с нормальным течением беременности, а с другой – не уделяют должного внимания пациенткам с атипично протекающими осложнениями. В настоящее время «стертое» или атипичное течение гестоза наблюдается более чем у 50% женщин, при этом отмечен существенный рост тяжелых его форм (Нурутдинова Р.А.,2007).

иммуногенетическими нарушениями в системе «мать-плод» с реализацией реакций на эндотелии сосудов и в системе гемостаза отсутствует стройная этиологически обоснованная тактика профилактики и лечения данного осложнения беременности (Мозговая Е.В.,2004; Киселева Н.И.,2007).

Исследования патогенетических вариантов развития гестоза, как и этиологических факторов, а именно инициальных звеньев данного заболевания в полном смысле слова единичны, не обобщены и не стали основой многоплановых клинико-иммуногенетических разработок для выявления этиологии, патогенеза, а главное, прогнозирования ПЭ и ее исходов для матери, плода и новорожденного.

Данные аспекты остаются дискутабельными, требуют дальнейшего изучения и, в определенной степени, пересмотра.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать стратегию и тактику улучшения исходов беременности для матери и плода при ПЭ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить значение генетических факторов – аллельных вариантов гена GPIIIa, контролирующих синтез интегринов, в генезе ПЭ.

2. Выявить структуру генетической принадлежности матери и плода по гену GPIIIa при ПЭ и оценить ее роль в формировании адаптационно-гомеостатических реакций фето-плацентарной системы (ФПС).

3. Установить роль ряда иммунных факторов (эмбриотропных аутоантител) в реализации ПЭ и возможность прогнозирования течения беременности и ее исходов для матери и плода.

4. Определить прогностическую ценность исследования тромбоцитов в ранние сроки беременности в реализации ПЭ.

5. Уточнить морфофункциональные особенности состояния плацентарного ложа и плаценты в зависимости от состояния экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) при различных формах гестоза.

6. Разработать алгоритм раннего прогнозирования и диагностики ПЭ.

7. Оценить эффективность комплексной терапии ПЭ основанной на стратегии акушерского риска.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе впервые проведено комплексное исследование полиморфизма гена, участвующего в патогенетическом механизме регуляции функции эндотелия, у беременных с различной тяжестью гестоза.

Впервые показана взаимосвязь генетического полиморфизма у матерей с гестозом и их новорожденных с клиническими проявлениями гестоза в зависимости от аллельной принадлежности гена GPIIIa, кодирующего интегрины.

Впервые выявлено влияние иммунного ответа матери в ранние сроки беременности на последующее развитие гестоза с клинической реализацией в поздние сроки.

Впервые оценены фазово-интерференционные характеристики тромбоцитов в ранние сроки при беременности, осложнившейся гестозом в поздние сроки.

Предложена уточненная количественная оценка показателей степени тяжести гестоза с учетом анамнестических и клинико-лабораторных показателей.

Впервые установлено благоприятное влияние перфторуглеродов в комплексной терапии гестозов на клинико-лабораторные показатели и исходы беременности для матери и плода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Прогнозирование реализации и исходов различных форм гестоза, оптимизация диагностики атипичного течения гестоза и методов терапии позволяет улучшить материнские и перинатальные исходы. Предложенные рекомендации по ранней диагностике и выявлению группы риска гестоза способствуют выбору оптимальной тактики ведения беременных при данном осложнении. Уточнены диагностические критерии оценки степени тяжести гестоза, что дает возможность выбрать адекватную терапию и время родоразрешения. Исследование показало диагностическую и практическую ценность оценки аллельной принадлежности гена GPIIIa, определения сывороточного содержания эмбриотропных аутоантител (аАТ) класса IgG к основному белку миелина (ОБМ), белкам S100, acid chrom. binded proteini (ACBP14/18), мембранному протеину (MP65), оценки состояния тромбоцитарного звена гемостаза в формировании групп риска гестоза. Доказана эффективность осмо-онкотерапии, возможность увеличения времени пролонгирования беременности и уменьшения частоты и тяжести кровотечений в родах и послеродовом периоде, улучшение материнских и перинатальных исходов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Анализ результатов собственных исследований позволяет расширить представление о патогенезе гестоза и обнаружить причинно-следственные отношения в механизме развития гестоза и соответственно сформулировать принципы патогенетически обоснованной терапии.

2. Гестоз является генетически детерминированным процессом, обусловленным носительством аллеля PLAII гена GP III - контролирующего синтез интегринов, участвующих в межклеточных контактах и связях с экстрацеллюлярным матриксом (ЭЦМ).

3. Совпадение генотипа матери и плода по аллелям гена GP III резко увеличивает вероятность развития гестоза и нарушений ФПС.

4. Тяжесть гестоза и формирование ЗРП обусловлена аномальной иммунореактивностью, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител.

В реализации сосудистых и коагуляционных нарушений определенная роль принадлежит изменениям тромбоцитарного звена в ранние сроки гестации, сопровождающегося увеличением патологических форм тромбоцитов и нарушением их адгезии в присутствии АтрАт.

6. Морфологическим субстратом гестоза являются изменения плацентарного ложа матки, выражающиеся в нарушении второй волны инвазии цитотрофобласта.

7. Комплексное лечение гестоза, основанное на осмо-онкотерапии, улучшает материнские и перинатальные исходы, увеличивает срок пролонгирования беременности, уменьшает частоту и тяжесть кровотечений в родах и послеродовом периоде.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По материалам диссертации опубликовано 43 научные работы, в том числе –19 в изданиях, рецензируемых ВАК РФ. Материалы диссертации изложены в руководствах (Акушерство: национальное руководство, 2007), учебниках (Акушерство: учебник под ред. В.Е. Радзинского, 2008) учебных пособиях (Репродуктивное здоровье: Учеб. пособие,2011), статьях, методических рекомендациях (Репродуктивное здоровье – Методические разработки для студентов VI курса, издание 2-е дополненное, под ред. В.Е.Радзинского, 2009;

Репродуктивное здоровье» методические разработки для преподавателей под ред. Радзинского В.Е., 2009) и письмах, патенте на изобретение «Способ лечения гестоза» №2179847 от 27.02.02, патенте на изобретение «Способ диагностики задержки роста плода», № 2172958 от 27.08.01, патенте на изобретение «Способ прогнозирования перинатальной заболеваемости», №2369331 от 10.10.09. По материалам диссертации читаются лекции и проводятся практические занятия со студентами V и VI курсов и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, с курсантами кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН.

Основные положения работы доложены на: научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания медицинской помощи в городской многопрофильной клинической больнице» (Москва,2000), научных конференциях РУДН (Москва, 2000-2007), III, VI, VII, VIII форумах «Мать и дитя» (Москва, 2001, 2004, 2005, 2006), I и III международных конференциях «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы» (Москва, 2002, 2011), 36ом Международном конгрессе общества по изучению патофизиологии беременности (Москва, 2004), 9ом Международном конгрессе по контраверсиям в акушерстве и гинекологии (Барселона, 2007, Берлин, 2010), Межрегиональных конференциях «Здоровье женщин -здоровье нации» (Саранск, 2010; Кисловодск, 2011), IV Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2011), Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Судак,2011). Результаты исследований внедрены в практическую работу женских консультаций г. Москвы, акушерских стационаров и отделений патологии беременных ГКБ №29, городского родильного дома №25.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 216 страницах машинописного текста, содержит 50 таблиц и 18 рисунков.

Указатель литературы включает 348 работ, из них - 157 на русском и 191 – на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент, программа, материалы и методы исследования.

При решении поставленных задач работа проводилась в два этапа.

Первый этап был посвящен исследованию полиморфизма гена GP III, локализованного в длинном плече 17 хромосомы. Ген GP IIIa контролирует синтез интегриновых белков, определяющих межклеточные взаимодействия и связь с экстрацеллюлярным матриксом (ЭЦМ). Присутствие в генотипе аберрантного аллеля PLA2 гена GPIIIA является генетическим маркером развития заболеваний сосудистой системы (тромбозы, инфаркты).

Процесс инвазии трофобласта предполагает взаимное узнавание соответствующих лигандов интегриновыми молекулами, как клетками материнского организма, так и плода. Наличие аллеля PL –AII.

связывают с нарушением адгезии, процессов венозного и артериального тромбоза, а также с нарушениями имплантации - ограничением инвазии цитотрофобласта поверхностными слоями, что побудило нас провести настоящее исследование, задачей которого явилось выявление роли аллельных вариантов гена в процессе реализации ПЭ.

На первом этапе проспективно было обследовано 311 беременных в ранние сроки гестации. Критериями включения в исследование явились подтвержденные клинико-лабораторными показателями диагнозы гестоз и ЗРП у беременных во второй половине гестации. В последующем 103 пациентки были исключены из исследования, как не соответствующие критерию отбора.

Основную группу составили 166 пациенток с гестозом и 42 пациентки с задержкой роста плода (ЗРП) группа сравнения.

На втором этапе обследованы 76 матерей, беременность которых осложнилась гестозом и/или ЗРП, а также 76 их новорожденных (с информированного согласия матери). Второй этап обусловлен необходимостью определения взаимовлияния аллельных вариантов гена гена GPIIIa матери и ребенка при гестозе.

Степень тяжести гестоза определяли по шкале Goecke в модификации Савельевой Г.М. и соавт. (1989).

Все беременные были разделены на основные группы: первая группа (90) - «чистый» гестоз (без ЗРП или в сочетании с ЗРП) и вторая группа (76) - сочетанный гестоз (без ЗРП или в сочетании с ЗРП), сравнительная группа (42) - с ЗРП.

У всех обследованных определяли степень пренатального риска по шкале О.Г. Фроловой и Е.И.

Николаевой (1981г.), регламентированной приказом МЗ СССР N430 от 22.04.1981, модифицированной В.Е.

Радзинским и С.А. Князевым (2008).

Для более глубокого понимания механизмов, способствующих развитию гестоза, у обследованных проведен комплекс общеклинических, молекулярно-генетических, иммунологических и функциональных методов исследования.

Программа исследования включала клинико-статистическую характеристику состояния соматического и репродуктивного здоровья женщин и их новорожденных (рис.1).

Исследование периферической крови на носительство аллеля PL-AI и Морфологическое и морфометрическое исследование плаценты и Генетическое исследование проведено у всего контингента женщин (208 матерей) и 76 их новорожденных. Все пациентки были обследованы на носительство аллелей PL-AI и PL-AII гена гликопротеина подкласса интегринов, отвечающих за межклеточные контакты, связь с экстрацеллюлярным матриксом в целом, межклеточные взаимодействия эндотелиальной системы, уровень экспрессии рецепторов тромбоцитов, обеспечивает в частности адгезию тромбоцитов к различным типам коллагена. Исследование крови проводилось методом полимеразной цепной реакции.

Иммунологические методы исследования.

Определение некоторых видов естественных эмбриотропных аутоантител, взаимодействующих с белками ОБМ, S100, АСВР14/18 и МР65 – регуляторами эмбриогенеза, проводилось с помощью метода ELISA (ELISA-detected Probably of pathology), основанного на стандартном иммуноферментном анализе.

Формирование иммунного взаимодействия между тканями матери и антигенами плодного яйца несомненно играет существенную роль в реализации генетической программы репродукции. Большинство регуляторных механизмов, обеспечивающих рост, структуру и функционирование всего ФПК при наиболее часто встречающемся осложнении беременности – гестозе, остаются неизвестными, не изучены механизмы влияния иммунологических факторов на возникновение гестоза.

Среди материнских аАТ выделяют два подкласса, между которыми имеется принципиальное различие:

подкласс биологически активных аАТ и естественные регуляторы аАТ. Первые непосредственно не связаны с регуляцией эмбриогенеза (АТ к ФЛ, АТ к ДНК, АТ к бета-ХГЧ, анти-Rо, анти-SSA, антитела к инсулиновым рецепторам и ряд других). Вторые участвуют в регуляции эмбриогенеза, чем принципиально отличаются от подкласса патологических аАТ - естественные регуляторы аАТ, такие как антитела к белкам ОБМ, S100, АСВР 14/18 и МР65. До настоящего времени не выявлены пути реализации иммунологического конфликта «мать-плод», выражающиеся в нарушении процессов адаптации организма к беременности.

Нами предпринята попытка связать изменения в продукции естественных регуляторов аАТ (антитела к белкам ОБМ, S100, АСВР 14/18 и МР65) с развитием гестоза.

В работе использовались следующие оценочные критерии:

нормореактивность – интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белковантигенов, составлявшей от-15до +40% от интенсивности реакции сыворотки-эталона;

гиперреактивность – интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из белков, составлявшей более +40% и более от интенсивности реакции сыворотки-эталона;

гипореактивность – интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков ниже значений нормы реакции -15% ( табл.1).

Иммунореактивность в зависимости от содержания аАТ ( к ОБМ, S100, АСВР14/18, МР65) S100, АСВР14/18, МР Витальная компьютерная фазометрия тромбоцитов.

Для прижизненной оценки морфофункционального состояния клеток периферической крови использовали метод компьютерной динамической лазерной фазометрии, представляющий совокупность способов пробоподготовки, компьютерной системы анализа изображений, алгоритмов измерений и идентификации фазовых портретов клеток, методов статистической обработки данных. Учитывали размерные параметры и морфологические типы тромбоцитов, характеризующих ту или иную степень их активации.

Гладкие и рифленые дискоциты, так называемые клетки «покоя», составляли I морфологический тип.

Тромбоциты II – III морфологических типов (диск-эхиноциты), проявляющие внешние признаки функциональной активности, к клеткам IV типа относили дегенеративно измененные, вакуолизированные, функционально неполноценные тромбоциты (Василенко И.А. и др.,2002).

Интерес к данному исследованию обусловлен, во-первых известным влиянием интегриновых рецепторов (связанных с полиморфизмом гена GPIIIa) на адгезию тромбоцитов с увеличением риска развития тромботических осложнений как вне, так и во время беременности. Во-вторых: при гестозе недостаточность инвазии трофобласта в децидуальную оболочку и отсутствие гестационных изменений в спиральных артериях приводят к уменьшению притока крови в межворсинчатое пространство. В результате артериальной гипертензии и спазма маточных сосудов нарушается капиллярный кровоток в ворсинах хориона. До настоящего времени остается до конца невыясненным: патологическим воздействиям предшествуют изменения коагуляционных свойств крови (в частности тромбоцитарного звена) или нарушение коагуляции является следствием нарушения капиллярного кровотока в поздние сроки гестации.

Исследования проводили на базе отечественных компьютерных лазерных фазово-интерференционных микроскопов “Цитоскан” (МГИРЭА, Москва) и TomoLab (ВНИИОФИ, Москва).

Тест с антитромбоцитарными антителами.

В основу были взяты лимфоцитотоксический тест (ЛЦТ) и ELISA, выполняемые в модификации ГНЦ РАМН (Красникова Н.А., Порешина Л.П., Головкина Л.Л. и др., 2000).

Исследовали сыворотки беременных женщин в первом триместре беременности с использованием двух положительных и двух отрицательных контролей. Положительным контролем служили полиспецифическая анти-HLA-сыворотка и сыворотка, содержащая тромбоцитоспецифические антитела.

Отрицательным контролем служили 2 пула сывороток AB(1V). Оценку результатов начинали с расчета значения средней показателя активности. Сравнивали значения средней показателя активности положительных и отрицательных контролей. Для каждой испытуемой сыворотки и положительном контроле рассчитывали коэффициент активности. При первичном анализе положительными считали те сыворотки, коэффициент активности которых был выше 1,4.

Ультразвуковое исследование, включавшее фето- и плацентометрию, проводили на аппарате «Medison Sono Aec 8800» (Южная Корея). Оценка фетометрических показателей проводилась с учетом нормативных таблиц, разработанных для региона России и европейских стандартов, в том числе с учетом половой принадлежности плодов (Гагаев Ч.Г., 2009; Shepard M.J. et al., 1982; Granum Р.А., 1990).

нарушений в маточных артериях (МА), артерии пуповины (АП), среднемозговых артериях плода (Николаидес К., 2007; Медведев М.В., 2005) и в спиральных артериях (СА) (Демидов Б.С., 2000; Духина Т.А., 2001) с подсчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ) (J.A. Davies, 2000).

Кардиотокографическое исследование (КТГ) проводилось на Fetal Monitor (Models IM 76 and AM 66). Оценка результатов кардиотокографии проводилась с использованием шкалы Krebs или определялся интегральный показатель состояния плода (ПСП) (В. Н. Демидов, 1993).

Морфологическое исследование Биоптаты из плацентарного ложа (ПЛ) матки получены по рекомендации W.B.Robertson et al. (1986), И.Н.Волощук (1991) в модификации А.П.Милованова, А.А.Оразмурадова (2003).

Биоптат ПЛ брали с целью уточнения состояния ЭЦМ при различных формах гестоза во время операции кесарева сечения при открытой обзору плацентарной площадке.

Исследование плацент проводилось по стандартизированной схеме (А.П. Милованов, 2004), которая включала макроскопический анализ, вырезку материала и гистологическое изучение в три этапа: плаценты фиксировали в глютаральдегиде, заливали в эпон, готовили ультратонкие срезы и просматривали их в электронном микроскопе «Jem –100B».

Для создания базы данных и обработки статистического материала использовался персональный компьютер PENTIUМ-III. В качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA v.6.1 AXAR 802 D 898 511 FA.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования генетической принадлежности (по аллелям гена гликопротеина GP IIIA) женщин и новорожденных.

Проведенное исследование предпринято с целью уточнения факторов, инициирующих развитие гестоза, и механизмов некоторых каскадных изменений, участвующих в процессе развития генерализованного сосудистого спазма на фоне нарушения функции эндотелия и системы гемостаза.

Роль генетических факторов в развитии гестоза составляет более 50% (Roten L.T. et al., 2009).

Функционально неполноценные варианты генов сопряжены с повышением риска реализации гестоза.

Очевидно, что гестоз имеет ряд генов предрасположенности. Особый интерес представляют гены контролирующие функционирование межклеточных взаимодействий в эндотелиальной системе при беременности. Исходя из эффекторных механизмов развития гестоза, проведен анализ гена-кандидата гликопротеина GP IIIa, контролирующего синтез интегрина, регулирующего межклеточные контакты и связь с экстрацеллюлярным матриксом в целом. Зная роль полиморфизма гена GP IIIa (наличие аллеля PL-AI и/или аллеля PL-AII) в нарушении синтеза интегрина с реализацией циркуляторных нарушений в системе сосудов, мы предположили влияние полиморфизма гена GP IIIa на процесс инвазии цитотрофобласта и трансформации СА, с последующей ишемией маточно-плацентарной зоны и системным поражением микроциркуляторного русла. В генетически детерминированном процессе патологических нарушений при гестозе изменяется также характер экспрессии молекул адгезии к эпителиальным клеткам, в том числе эндотелиальных молекул адгезии тромбоцитов (Gragner et al., 2001). Для оценки влияния полиморфизма гена GP IIIa на развитие типичных проявлений гестоза мы предприняли двухэтапное генетическое исследование. Целью исследования явилось прогнозирование развития гестоза и декомпенсированной формы фетоплацентарной недостаточности – ЗРП.

На первом этапе исследования были детально изучены особенности течения и исход беременности у пациенток с гестозом и ЗРП в зависимости от результатов исследования на носительство аллеля PL-AI и/или аллеля PL-AII гена гликопротеина GP IIIa. Наличие аллеля PL-AII гена гликопротеина GP IIIa выявлено у обследованных и составило 21,7%, что в полтора раза выше, чем в популяции (14,5%).

При более подробном анализе распределения аллеля PL-AII по подгруппам, в зависимости от наличия или отсутствия ЗРП, картина становится более четкой (табл.2) Распределение носителей аллеля PL-AII по группам исследования, % от общего числа пациенток в группе.