На правах рукописи

РУБЦОВА ИРИНА ТЕМИРОВНА

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К СНИЖЕНИЮ

СМЕРТНОСТИ ОТ ПРЕДОТВРАТИМЫХ ПРИЧИН

НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2008 Диссертация выполнена в ГОУ дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Валентина Григорьевна Кудрина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вера Михайловна Алексеева доктор медицинских наук, профессор Елена Ивановна Дубынина

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится 26 декабря 2008 г. в час. на заседании диссертационного совета Д.208.110.01 в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ФГУ«ЦНИИОИЗ Росздрава») по адресу: 127254, г.Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава»по адресу: 127254, г.Москва, ул. Добролюбова, 11.

Автореферат разослан 25 ноября 2008 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук Сошников Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ведущей медико-демографической проблемой современной России стала преждевременная смертность населения (Антонов А.И., Медков В.М., Архангельский В.Н., 2002; Медик В.А., 2003;

Михайлова Ю.В., Сон И.М., Леонов С.А., 2006).

Принятие федеральных законов о разграничении полномочий на разных уровнях управления (ФЗ-95 от 04.07.2003 в ред. от 22.07.2008; ФЗ-131 от 06.10.2003 в ред. от 08.11.2007; ФЗ-122 от 22.08.2004 в ред. от 22.07.2008), коренным образом изменило в государстве всю систему межбюджетных финансовых отношений. К полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации отнесены разработка и реализация программ по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, оказанию медицинской помощи и ряд других важнейших направлений. Для оценки эффективности усилий здравоохранения, направленных на снижение смертности, и адекватности выбора приоритетов в отрасли, стал необходимым поиск новых подходов с использованием современных информационных технологий.

Изменение региональных пропорций смертности и формирование специфичных для отдельных территорий приоритетов в области ее снижения требует в каждом случае самостоятельного рассмотрения (Кондракова Э.В., 2004; Редько А.Н., 2006).

Несмотря на большое число работ, посвященных медико-социальным аспектам смертности населения Краснодарского края (Войцехович Б.А., 1994;

Кондракова Э.В., 2003; Редько А.Н., 1994, 2006; Терзиева Е.Д., 2008;

Алексеенко С.Н., 2008; Петручук О.Е. с соавт., 2008), остаются не изученными региональные особенности преждевременных безвозвратных потерь с позиции их предотвратимости в различных социально-экономических типах муниципальных образований. Не решены вопросы комплексного внутриведомственного и межведомственного взаимодействия при мониторинге показателей смертности на региональном и муниципальном уровнях.

Сложилась потребность повышения качества медицинской документации на умерших.

В связи с наличием нерешенных вопросов возникла необходимость их разрешения, для чего было проведено комплексное научное исследование.

Цель исследования: разработка предложений по снижению в регионе преждевременной смертности от предотвратимых причин на основе изучения факторов ее формирования (на примере Краснодарского края).

Задачи исследования:

1. Изучить в динамике за 2000-2007 гг. региональные особенности и резервы снижения преждевременной и предотвратимой смертности, в том числе в различных по показателям качества жизни типах муниципальных образований.

2. Дать медико-социальную характеристику умерших в Краснодарском крае в трудоспособном возрасте.

3. Изучить методом анкетирования мнение врачей Края о предотвратимости причин смерти.

4. Предложить систему контроля качества данных медицинских свидетельств о смерти на межведомственном уровне.

5. Разработать модель внутриведомственного и межведомственного обмена информацией в электронном виде для организации мониторинга смертности и объективизации принимаемых решений.

Объект исследования.

проживавшее в Краснодарском крае в 2000-2007гг. Выбор объекта определялся несколькими обстоятельствами: во-первых, по мнению отечественных и европейских экспертов, в этих возрастах (5-64 года) смертность считается преждевременной и предотвратимой (Стародубов В.И., 2003; Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., Семенова В.Г., 2003, 2006); во-вторых - ведущей ролью этой возрастной группы в определении потерь продолжительности жизни всего населения. Предмет исследования – особенности преждевременной смертности в Краснодарском крае (ее масштабы, динамика, структура) с учетом места жительства, возраста, пола, социального статуса умерших.

Научная новизна исследования. Впервые в комплексном медикосоциальном исследовании на основании типизации муниципальных образований Краснодарского края по индикаторам качества жизни изучена региональная специфика преждевременной смертности с позиции ее предотвратимости.

Доказано, что максимальные потери формируются в менее развитых по социально-экономическим характеристикам муниципалитетах, а резервы их снижения связаны в первую очередь с повышением качества жизни населения, проживающего в них.

Впервые на основании социологического опроса врачей Краснодарского края выявлена недооценка ими значимости роли первичной профилактики в снижении смертности от предотвратимых причин. Оценены резервы сокращения предотвратимой смертности с позиции знаний медицинских специалистов Края возможностей ее предотвращения от различных причин.

Проведена оценка качества заполнения медицинских свидетельств о смерти на умерших в трудоспособном возрасте в разных по уровню социальноэкономического развития муниципальных образованиях Края.

Обоснованы мероприятия по созданию системы контроля качества ведения документации, удостоверяющей случаи смерти на внутриведомственном и межведомственном уровнях.

Разработаны предложения по совершенствованию мониторинга смертности на основании обмена информацией в электронном виде, что позволило в оперативном режиме проводить анализ и экспертную оценку случаев предотвратимой смертности, принимать и корректировать управленческие решения по снижению смертности на региональном и муниципальном уровнях.

Научно-практическая значимость работы.

информационная модель мониторинга смертности позволяет исключить дублирование ввода информации, снизить трудозатраты персонала статистических служб медицинских учреждений.

Внедрение в практику системы мониторинга предотвратимой смертности позволяет оперативно отслеживать эффективность усилий здравоохранения регионального и муниципального уровней, направленных на снижение смертности и адекватность выбора приоритетов.

Разработанная и внедренная система контроля качества медицинских свидетельств о смерти позволяет повысить достоверность статистической информации о смертности и, таким образом, в целом повысить уровень государственной статистики.

Разработанные методологические подходы могут быть применены в практике медико-социальных исследований в других регионах страны.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана программа и план комплексного изучения преждевременной и предотвратимой смертности в Краснодарском крае. Составлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, проведена постановка задач для создания программного комплекса АСУ «Мониторинг смертности», внедренного в экспериментальном режиме. Разработана информационная основа формы, принятой в регионе, по контролю качества заполнения медицинских свидетельств о смерти №106/у-98 (приказ департамента здравоохранения Краснодарского края от 30.11.2006 № 787-ОД «Об усилении контроля за оформлением медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти»). Автор организовал социологическое исследование (изучение мнения врачей Краснодарского края о предотвратимости смертности) и непосредственно участвовал в сборе первичного материала и составлении медико-социальной характеристики умерших в трудоспособном возрасте, лично осуществил обобщение и математико-статистический анализ результатов исследования.

Автор является разработчиком проектов нормативных и методических документов по совершенствованию системы мониторинга смертности, внедренных в работу органов управления здравоохранением и лечебных учреждений Края. Доля личного участия автора в накоплении информации более 80 %, в обобщении и анализе материала - около 100 %.

Отдельные фрагменты исследования выполнены совместно с сотрудниками департамента здравоохранения Краснодарского края и Кубанского государственного медицинского университета (кафедра общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины), ГУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» департамента здравоохранения Краснодарского края, на что имеются ссылки в диссертации и что отражено в совместных публикациях. Автор выражает глубокую признательность и благодарность за консультативную помощь профессору, д.э.н. Ивановой А.Е. и д.м.н. Редько А.Н.

Положения, выносимые на защиту:

1. Региональные тенденции и резервы предотвратимой смертности в регионе и муниципальных образованиях, типизированных по индексам, характеризующим качество жизни.

2. Резервы сокращения предотвратимой смертности на основании социологического опроса врачей Краснодарского края о предотвратимости причин смерти и медико-социальной характеристики умерших в трудоспособном возрасте.

3. Система контроля качества данных медицинских свидетельств о смерти на региональном уровне.

4. Модель межведомственного информационного обмена информацией в электронном виде при организации мониторинга смертности.

Внедрение результатов исследования.

внедрены и используются:

- Департаментом здравоохранения Краснодарского края при оценке медико-социальной и экономической эффективности краевых целевых программ и систем здравоохранения муниципальных образований Края;

- Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Краснодарскому краю для разработки комплекса межведомственных мероприятий по организации информационного обмена в ходе социально-гигиенического мониторинга;

- Федеральной регистрационной службой по Краснодарскому краю при контроле качества данных медицинских свидетельств о смерти;

- Кубанским государственным медицинском университетом на кафедре общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины при чтении лекций на тему «Основы медицинской демографии».

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: история и современность» (Пенза, 2005); Российской научно-практической конференции «Преждевременная и предотвратимая смертность в России - критерий потери здоровья населения» (Москва, 2006); Всероссийской выставке «Медима Фармима» (Краснодар, 2006, 2007); Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья»

(Москва, 2006); V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (СПб, 2006); Расширенной коллегии департамента здравоохранения Краснодарского края «Оперативный анализ смертности населения края как метод принятия управленческих решений для улучшения демографической ситуации» (Сочи, 2006); Окружном Южнофедеральном совещании «Вопросы организации социально-гигиенического мониторинга в Южном Федеральном Округе» (Туапсе, 2007).

Результаты проведенной научно-исследовательской работы заслушаны на апробационном совете ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава 28 октября 2008г.

Публикации.

них 2 публикации - в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий», рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 таблицами и 22 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и пяти приложений. Список литературы включает использованных сокращений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, показаны научная новизна и значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

медицинской результативности системы здравоохранения» представлен обзор работ отечественных и зарубежных исследователей. Показано, что в общепризнанных международных, национальных и региональных программах охраны здоровья населения, важнейшей характеристикой, измерителем качества лечения и эффективности деятельности службы здравоохранения являются показатели смертности. В свою очередь, уровень смертности зависит от социально-экономического развития региона, благосостояния населения, развития системы здравоохранения, доступности медицинской помощи и т.д.

Основа современной стратегии реформирования системы здравоохранения в экономического и социального ущерба от потерь здоровья населения (Лукашев А.М., 1999; Максимова Т.М., 2002; Кораблев В.А., 2006). Поэтому снижение ущерба от преждевременной и предотвратимой смертности совершенно обоснованно является стратегической линией развития системы охраны здоровья как на краевом, так и на муниципальном уровнях.

В Краснодарском крае разработана и апробирована региональная модель информационной системы, включающая мониторинг преждевременной и предотвратимой смертности, которая нуждается в дальнейшем развитии (Редько А.Н., 2006).

Вместе с тем, осуществление политики по снижению смертности в регионе нуждается в мониторинге тенденций, ведущих к значительным изменениям типологии смертности, с ориентацией на лидеров и аутсайдеров (Григорьев Ю.А., 2000; Кондракова Э.В., 2004).

Разработка оперативной системы мониторинга преждевременной и предотвратимой смертности в разрезе муниципальных образований на основании индикаторов качества жизни населения является необходимым условием для совершенствования управления на региональном уровне в части своевременной выработки и корректировки принимаемых решений.

Вторая глава посвящена методике и организации исследования.

Работа выполнена в ГУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр»

департамента здравоохранения Краснодарского края.

Краснодарский край - один из самых густонаселенных и крупных регионов страны. По уровню социально-экономического развития он относится к развитым агарным регионам Черноземья и Юга России. Половина сельских жителей Края, по данным переписи населения 2002 года, проживает в больших и крупных сельских населенных пунктах с числом жителей от 5 тыс. и более. В сельских поселениях численностью менее 2 тыс. человек проживает 30% сельчан. Доля сельского населения в 47 муниципальных образованиях Края варьирует от 0 до 100%. Различия среднего возраста постоянно проживающего населения составляют от 36 лет до 39 лет. Удельный вес населения, имеющего высшее и профессиональное среднее образование, колеблется от 27 до 55%.

Размах между самыми высокими доходами на душу населения (г. Сочи) и самыми низкими (Отрадненский район) в 2007г., по данным департамента экономического развития, составил 9 раз.

Учитывая значительный полиморфизм социально-экономических показателей муниципальных образований в Крае, была проведена их типизация. В основу положены общепризнанные во всем мире показатели:

альтернативный ему индекс бедности, разработанные ООН для оценки качества жизни населения (Гриффин К., Колесов В.П., 2000; Ионцев В.А., 2004). Учитывая, что не все показатели для расчета индексов доступны на муниципальном уровне, экспертным путем выбраны следующие показатели:

стандартизованного показателя смертности (среднее значение за трехлетний период 2004-2006 гг.).

2. Индекс образования рассчитан как показатель числа лиц, имеющих высшее, незаконченное высшее и профессиональное среднее образование на 1000 населения соответствующего возраста (по данным переписи населения 2002 г.).

3. Индекс доходов рассчитан как число денежных доходов на душу населения (по данным мониторинга департамента экономического развития).

В зависимости от значения адаптированного индекса человеческого развития для муниципальных образований Края (ИЧР МО), они были классифицированы по уровню развития: 1 тип (высокий 1…0,8), 2 тип (средний 0,8…0,5) и 3 тип (низкий 0,5…0).

Оценка показателей предотвратимой смертности в муниципальных образованиях Краснодарского края и социологический опрос врачей проводились на основе методики, предложенной специалистами ФГУ ЦНИИОИЗ (Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., 2003, 2006).

Социально-гигиеническая характеристика умерших в трудоспособном возрасте изучалась в трех разных по уровню качества жизни типах муниципальных образований способом выкопировки данных из медицинских свидетельств о смерти (форма № 106-у-98) за 2005 год сплошным и выборочным методом.

Этапы, используемые данные и методы исследования представлены на схеме (рис.1).

Цель: разработка предложений по снижению в регионе преждевременной смертности от предотвратимых причин на основе изучения факторов ее формирования (на примере Краснодарского края) Основные этапы 1.Изучение региональных особенностей преждевременной и предотвратимой исследования смертности за 2000-2007гг. Изучение мнения врачей Края о предотвратимости причин смерти методом анкетирования (260 анкет).

2.Типизация муниципальных образований по показателям качества жизни.

Изучение предотвратимой смертности в разных типах муниципальных 3.Социально-гигиеническая характеристика умерших в трудоспособном возрасте в трех различных по индексам качества жизни типам 4. Изучение качества данных медицинских свидетельств на умерших в трудоспособном возрасте в разных типах муниципальных образований.

Внедрение трехуровневой системы контроля качества заполнения и обработки медицинских свидетельств о смерти для использования на 5.Обоснование и внедрение информационной модели мониторинга смертности на основании внутриведомственного и межведомственного Объект Население в возрасте 5-64 года, проживавшее в Краснодарском крае в 2000исследования и 2007гг. Единица наблюдения – случай преждевременной и предотвратимой единица смертности, учитываемый службой государственной статистики по наблюдения Краснодарскому краю.

Источники Отечественные и зарубежные источники по теме исследования, информации законодательные акты федерального и территориального уровней (185), Государственные отчетно-статистические формы по Краснодарскому краю (формы № 4, 5; № С-51, № С-52; № Т-2РН). «Медицинское свидетельство о смерти» (форма № 106-у-98), электронная база «Медицинских свидетельств о смерти», передаваемая Федеральной службой государственной статистики по Краснодарскому краю на основе договора об информационном обмене в ГУЗ МИАЦ. Данные мониторинга департамента экономического развития «Денежные доходы на душу населения» в разрезе муниципальных Методы Контент-анализ, статистический, аналитический, социологический, исследования экономический, экспертных оценок, комплексный и системный подход, Рисунок 1. Схема информационной базы и методов исследования Статистическая обработка информации проводилась с помощью статистических пакетов Microsoft Office XP, «Statistica 6», АСУ «Мониторинг смертности». Материалы собственного исследования нашли отражение в двух последующих главах.

В третьей главе «Региональные особенности предотвратимой и преждевременной смертности в Краснодарском крае»

демографические аспекты и дана характеристика безвозвратных преждевременных потерь с позиции их предотвратимости по таким показателям ущерба, как ожидаемая продолжительность жизни, общая и стандартизованная смертность, средний возраст умерших, потерянные годы потенциальных лет жизни, предотвратимая смертность в возрасте от 5 до 64 лет.

Полученные данные дают основание полагать, что ситуация в Краснодарском крае, в целом, соответствуя общероссийским тенденциям ожидаемой продолжительности жизни, характеризуется более благоприятной динамикой, по сравнению с РФ, за последнее десятилетие в виде меньших потерь, особенно среди сельского населения и, в первую очередь, мужчин села.

При сравнении с развитыми странами мира и странами Западной Европы (Population Reference Bureau, 2007), ожидаемая продолжительность жизни в России и Краснодарском крае значительно ниже, особенно среди мужчин.

Анализ смертности с позиций потерь человеческого капитала показал, что на первое место вышло население трудоспособного возраста. На эту группу в 2000г. пришлось у мужчин 76% от общего числа потерь потенциальной жизни, у женщин – 62%. Потери потенциальной жизни у мужчин в 2,7 раза больше, чем у женщин.

Отмечена более благоприятная динамика показателя потерянных лет потенциальной жизни во всех возрастных группах среди мужского населения в 2007г. к уровню 2000г., среди женщин трудоспособных возрастов показатель увеличился на 4%, в других возрастных группах (0-19 лет) и (60-69 лет) темп снижения у женского населения ниже, чем среди мужского (рис. 2).

Рисунок 2. Динамика показателя числа потерянных лет потенциальной жизни на 1000 населения соответствующего возраста (2007г. к 2000г. в %) Доля причин, относящихся к предотвратимым, среди населения в возрасте 5-64 года значительна: у мужчин - 61%, у женщин - 59%.

Как и в целом по стране (Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., 2006), предотвратимая смертность на Кубани определяется в первую очередь причинами первой группы. Эти причины могут быть предотвращены первичной профилактикой, снижением уровня дорожно-транспортного травматизма и преступности. Удельный вес этой группы в общей структуре предотвратимой смертности за 2000-2007гг. снизился на 2% и составил в 2007 году 75%. На втором месте по уровню предотвратимой смертности находятся причины третьей группы, для снижения смертности от которых необходимо улучшить качество и доступность лечения. Удельный вес этой группы в общей структуре предотвратимой смертности увеличился на 2% и составил в 2007 г. 20%.

Удельный вес второй группы предотвратимых причин, являющихся маркером ранней выявляемости и своевременной диагностики, в динамике не изменился и составил 5% (рис. 3).

Рисунок 3. Структура основных групп причин предотвратимой Снижение смертности от причин первой группы произошло за счет смертности от всех причин, за исключением смертности от заболеваний печени и злокачественных новообразований пищевода, показатели по которым выросли на 40,2% и 12,5% соответственно (табл. 1).

Характерно, что в настоящее время болезни печени вышли на третье место среди наиболее значимых нозологий первой группы, опередив