На правах рукописи

Смазнова

Оксана Владимировна

Неконвенционные факторы риска ишемической болезни сердца в

открытой популяции г. Тюмени: распространенность, взаимосвязи

14.01.05 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Томск 2013

Работа выполнена в Филиале Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «Тюменский кардиологический центр», г. Тюмень

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Акимова Екатерина Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Сибирский государственный медицинский Марков Валентин Алексеевич университет, кафедра кардиологии ФПК и ППС, заведующий доктор медицинских наук, ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, отделение популяционной кардиологии с группой научно- Трубачева Ирина Анатольевна медицинской информации, патентоведения и международных связей, руководитель

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение Научно-исследовательский институт терапии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится «_10» декабря 2013 г. в _ час. на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при НИИ кардиологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (634012, г. Томск, ул.

Киевская, 111а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН.

Автореферат разослан «7_» ноября 2013 года.

Ученый секретарь Ворожцова И.Н.

диссертационного совета, д.м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы По уровню смертности от сердечно-сосудистых заболеваний Российская Федерация продолжает занимать одно из первых мест среди развитых стран мира, при этом сердечно-сосудистая патология обусловливает треть всех избыточных смертей среди мужского населения России (С.А. Бойцов, Р.Г.

Оганов, 2012). Особенно неблагоприятная ситуация складывается у мужчин в трудоспособном возрасте (И.А. Трубачева, 2008).

Проблема влияния социально-экономической дифференциации на уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний привлекает к себе внимание ученых многих стран. Характер деятельности, структура и объем потребления, а также многие другие экономические и психосоциальные факторы риска влияют на продолжительность жизни населения, в том числе и в зависимости от социального градиента в каждом отдельно взятом регионе (В.В. Гафаров и соавт., 1993, 2000, 2002, 2008; R.

Wilkinson, M. Marmot., 2003; P.M. Nilsson et al, 2005).

Получить информацию об истинных масштабах распространенности ИБС и факторов, влияющих на ее развитие, стало возможным благодаря эпидемиологическому подходу в превентивной кардиологии (J. Stamler et al, 1993; W. Kannel, 2001; U. Keil, 2005). Современное понимание проблемы ССЗ, в том числе и ИБС, диктует необходимость изучения данной патологии в контексте конкретных популяций, подвергающихся определенному риску (P.

Puska, 1999; P. Magnus, R. Beaglehole, 2001).

Негативные тенденции в состоянии здоровья населения нельзя объяснить только распространенностью и динамикой конвенционных факторов риска, включая поведенческие (Г.Я. Масленникова, Р.Г. Оганов, 2002; В.В.

Константинов и соавт, 2002; С.А. Шальнова, 2010; C.M. Jenkinson et al, 1993;

T.M. Robinson, 2010). В связи с этим все большее внимание в научной литературе уделяется проблеме изучения психосоциальных или неконвенционных ФР ИБС (В.В. Гафаров и соавт., 2000, 2011, 2012; Р.Г.

Оганов, Г.В. Погосова, 2007; И.А. Трубачева, 2008; Е.А. Громова, 2013; C.

Wortman 2000; M. G. Marmot, R.G. Wilkinson, 2001; A. Singh-Manoux et al, 2003;

M.F. Vescio et al, 2003).

Как поведенческие (курение, нарушение питания, малоподвижный образ жизни), так и психосоциальные характеристики или параметры являются модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. В то же время, если коррекция поведенческих факторов риска закономерно лежит в основе практически всех крупных профилактических программ, то психосоциальные факторы остаются малоизученными, хотя и крайне востребованными при разработке и внедрении мероприятий по профилактике ССЗ. Вместе с тем, психосоциальные факторы, а особенно их социальная составляющая – хронические стрессоры (семейное положение, стресс на работе и дома, низкая социальная поддержка, низкий социально-экономический статус) – оказывают значительное влияние на рост ССЗ в период структурных перестроек в обществе, переходящем к новым моделям социальной системы (Гафаров и соавт., 2000, 2008; J.C. Coyne et al, 2001).

К настоящему времени исследований, посвященных изучению неконвенционных ФР ИБС в российских популяциях, недостаточно. В первую очередь малоизученными и требующими научного обоснования являются вопросы, касающиеся психосоциальных факторов, в том числе и их взаимосвязей с распространенностью ИБС (Гафаров и соавт., 1988, 2000; Н.М.

Мухина, Д.Б. Шестов, 1992; О.С. Копина и соавт., 1996; В.В. И.В. Корнильцева и соавт., 2004; Т.М. Максимова, 2005; Е.В. Акимова и соавт., 2005; И.А.

Трубачева, 2008; Е.А. Громова, 2013). В то же время, оценка нужд и потребностей конкретной популяции в отношении превентивных мер с учетом ее поведенческих и психосоциальных характеристик является основой разработки концепции качества оказания лечебно-профилактической помощи в здравоохранении (С.А. Бойцов, 2012).

Эпидемиологические исследования, проведенные в сибирских популяциях, продемонстрировали неблагоприятный и неоднозначный профиль сердечно-сосудистого риска у городского населения региона. Чрезвычайно актуальной остаётся проблема уточнения реальных цифр распространенности ФР, а также отношение населения к своим поведенческим характеристикам, в различные периоды онтогенеза сибирских популяций (В.Н. Серебрякова, 2010;

Г.С. Пушкарев, 2010).

По-прежнему немногочисленны работы, в которых представлена роль хронических стрессоров в формировании популяционного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (В.Ю. Смазнов, 2007; И.А. Трубачева, 2008;

Д.О. Панов, 2012; Е.А. Громова, 2013).

В единичных научных работах исследованы ассоциации поведенческих и психосоциальных факторов риска ИБС, однако такие исследования отсутствуют в применении к популяциям среднеурбанизированных городов с характерными особенностями миграционных потоков населения, особенно острыми в период социально-экономических реформ (В.В. Гафаров и соавт., 2002; Д.К. Сантрапинский, 2010). В тюменской популяции в течение последнего десятилетия, наряду с изучением динамики соматических факторов риска ССЗ, проводилась оценка и психологических факторов риска (Е.В.

Акимова, 2003; М.М. Каюмова, 2010; Е.Ю. Загородных, 2013).

В то же время, остается недоказанной роль психосоциальных и поведенческих факторов риска в их взаимосвязи с ишемической болезнью сердца. В связи с этим, поиск и разработка методов коррекции поведенческих и психосоциальных факторов риска ИБС в популяции среднеурбанизированного города Западной Сибири в настоящее время является крайне актуальной.

Выполненная диссертационная работа направлена на оценку неконвенционных (психосоциальных) и поведенческих факторов риска ишемической болезни сердца, их взаимосвязей с распространенностью ИБС в открытой популяции г. Тюмени у мужчин трудоспособного возраста по результатам одномоментного эпидемиологического исследования.

Цель исследования Установить распространенность поведенческих и психосоциальных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, их ассоциации с ишемической болезнью сердца среди мужчин 25-64 лет в открытой популяции г. Тюмени.

Задачи исследования 1. Определить отношение к курению, изменению привычек питания, физической активности в открытой популяции среди мужчин 25-64 лет г.

Тюмени.

2. Установить распространенность психосоциальных факторов риска ИБС (уровней хронического социального стресса, социальной поддержки) у мужчин 25-64 лет открытой популяции г. Тюмени.

3. Установить взаимосвязь социальной поддержки и социального градиента у мужчин 25-64 лет открытой популяции г. Тюмени.

4. Выявить ассоциации распространенности ишемической болезни сердца с поведенческими и психосоциальными факторами риска у мужчин 25лет открытой популяции г. Тюмени.

Научная новизна Впервые среди мужчин 25-64 лет г. Тюмени на основе жестко стандартизованной программы ВОЗ установлено отношение населения к поведенческим характеристикам: курению, питанию, физической активности.

Впервые у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного сибирского города определены параметры хронического социального стресса: уровни социальной поддержки (низкий индекс близких контактов – у 39,6%, низкий индекс социальных связей – у 15,9% мужчин); стресс в семье и на работе (у 32,1% – конфликты в семье, у 25,6% – смена рабочего места в течение последних 12-ти месяцев); низкий индекс близких контактов установлен у лиц, не имеющих постоянного спутника жизни (63,4%); низкий индекс социальных связей – у лиц со средним уровнем образования (21,3%), пенсионеров и неработающих (26,0%).

Впервые у мужчин 25-64 лет с наличием ИБС выявлены позитивные тенденции к отказу от курения – бросили курить 33,1%, у лиц преимущественно с возможными формами ИБС – готовность к изменению привычек питания. В то же время, при наличии ИБС, преимущественно ее определенных форм, установлено снижение физической активности и трудоспособности.

преимущественно низкий уровень социальной поддержки (низкий индекс близких контактов – 44,0%, низкий индекс социальных связей – 25,4%). У лиц с наличием ИБС выявлено увеличение конфликтов в семье, снижение высокой ответственности и нагрузки на рабочем месте, преимущественная оценка ответственности на работе, как незначительная, у лиц с определенными формами ИБС – и рост негативного отношения к своей работе.

Практическая значимость Результаты исследования свидетельствуют о необходимости применения в комплексном обследовании населения среднеурбанизированного города Западной Сибири определения поведенческих (отношения к курению, питанию, физической активности) и психосоциальных (параметров хронического социального стресса, социальной поддержки, социального градиента) факторов сердечно-сосудистого риска.

Данные анализа эпидемиологической ситуации в отношении поведенческих и психосоциальных ФР ССЗ в группах мужчин с наличием и отсутствием ишемической болезни сердца городской сибирской популяции могут быть использованы для интеграции и унифицированного межпопуляционного сопоставления на российском и международном уровнях.

Накопленная база данных на основе стандартизованной методологии позволит продолжить объективное мониторирование эпидемиологической ситуации в отношении конвенционных и неконвенционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний внутри тюменской популяции.

Анализ связи поведенческих и психосоциальных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний с ишемической болезнью сердца в тюменской популяции может стать основой профилактической программы по здоровому образу жизни среди тюменского населения.

Положения, выносимые на защиту 1. В открытой популяции г. Тюмени в период мирового социальноэкономического кризиса среди мужчин 25-64 лет установлена высокая распространенность психосоциальных факторов риска ССЗ (проявления стресса в семье – до 32,1%, стресса на рабочем месте – до 97,3%, низкий ICC – 39,6%, низкий SNI – 15,9%). При этом успешно или безуспешно пытались изменить курение 65,0%, питание – 31,5%, увеличить физическую активность – 34,0% мужчин. Определена взаимосвязь социального градиента с факторами хронического социального стресса – низкий уровень социальной поддержки у лиц, не имеющих спутника жизни (низкий ICC – 63,4%), у лиц со средним уровнем образования (низкий SNI – 21,3%), в группе пенсионеров и неработающих (низкий SNI – 26,0%).

2. В открытой популяции г. Тюмени у мужчин 25-64 лет с наличием ИБС выявлены тенденции к отказу от курения, готовность к изменению привычек питания, в то же время – снижение физической активности (47,7%) и трудоспособности (46,1%). У лиц с наличием ИБС определено снижение уровней социальной поддержки (низкий ICC – 44,0%, низкий SNI – 25,4%), увеличение параметров хронического стресса в семье и на работе.

Внедрение результатов исследования Установленные особенности распространенности поведенческих и социальных факторов риска ССЗ, их взаимосвязей с распространенностью ИБС среди мужчин 25-64 лет открытой тюменской популяции включены в учебный план на 2014 год. Полученные результаты используются на практических занятиях и лекциях для слушателей кафедры терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России с целью первичной профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний в регионе.

Апробация работы Апробация диссертации состоялась на заседании экспертного Совета при диссертационном Совете Д 001.036.01 при ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (октябрь 2013 г.).

Основные результаты работы представлены на: Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2013); VIII Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония: от А.Л. Мясникова до наших дней» (Москва, 2012); III и IY Международных конгрессах «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2012, 2013); 10-м Юбилейном российском научно-образовательном форуме «Мужское здоровье и долголетие»

(Москва, 2012), 1-м Международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Москва, 2013); Y Съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сибирская наука российской практике» (Барнаул, 2013); на Всероссийских научно-практических конференциях «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2012, 2013);

Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2013» (Москва, 2013); на региональной научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2012).

Публикации По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, из них 4 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Минобрнауки России.

Авторский вклад Личный вклад автора заключался в постановке методик, получении первичного научного материала, формировании баз данных, статистической обработке материала, анализе и интерпретации полученных данных. Все научные факты, представленные в диссертационной работе, получены автором лично.

Объём и структура работы Диссертация изложена на 135 страницах печатного текста, содержит таблиц и 15 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав собственных результатов, обсуждения, заключения, практических рекомендаций, выводов. Библиография включает 79 отечественных и 136 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Одномоментное эпидемиологическое исследование открытой популяции было выполнено на репрезентативной выборке из взрослого (25-64 лет) мужского населения Центрального административного округа г. Тюмени, стратифицированной по возрасту. Формирование выборки производилось в компьютерном варианте с использованием таблиц случайных чисел на основе поименных избирательных списков лиц мужского населения округа. Выборка составила 1000 мужчин в возрастном диапазоне 25-64 лет, по 250 человек в каждом возрастном десятилетии жизни: 25-34; 35-44; 45-54; 55-64 лет (отклик 85,0%).

К работе по научно-исследовательской программе допускались специалисты, прошедшие стандартизацию по психосоциальным методикам в лаборатории психологических и социальных проблем терапевтических заболеваний ФГБУ НИИ терапии СО РАМН, Межведомственной лаборатории эпидемиологии ССЗ СО РАМН (г. Новосибирск), по основным методам эпидемиологического обследования – в ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ (г. Москва).

Процедура обследования на скрининге включала:

I) предварительный опрос с получением/уточнением паспортных данных, данных социального статуса, данных анамнеза;

II) в режиме самозаполнения – стандартная анкета «пси-МОНИКА» на выявление психосоциальных факторов риска ССЗ.

III) в режиме интервьюирования – опрос по стандартному вопроснику ВОЗ на стенокардию напряжения;

IV) объективное исследование с регистрацией ЭКГ-покоя в 12 отведениях с последующим кодированием по Миннесотскому коду.

Обследованная выборка была представлена по трем параметрам социального статуса. Социальный градиент оценивался: по уровню образования (высшее, среднее, начальное); по профессиональной принадлежности (руководители, инженерно-технические работники и специалисты, работники физического труда, пенсионеры и неработающие); по брачному статусу (имеет спутника жизни, не имеет спутника жизни).

В режиме самозаполнения было проведено тестирование по психосоциальным методикам. Социальная поддержка (тест Бекман-Сим): а) Индекс близких контактов (ICC) Индекс близких контактов оценивался как низкий, средний, высокий. б) Индекс социальных связей (SNI) Индекс социальных связей оценивался как низкий, средний, средне-высокий, высокий.. в) Анкета «Знание и отношение к своему здоровью» включала вопроса по поводу отношения к своему здоровью и профилактике ССЗ. В настоящем исследовании для анализа использовались вопросы, касающиеся поведенческих факторов риска (отношение к курению, питанию, физической активности) и социального стресса (стресс в семье и на работе). Вопросы анкеты сопровождались перечнем фиксированных ответов, из которого респонденты могли выбрать тот вариант, который, по их мнению, являлся наиболее правильным.

Кодировка тестов заключалась в построении компонент индексов и расчёте баллов в соответствии с предложенным алгоритмом программы MOPSY. При определении ассоциаций социальной поддержки с ИБС низкий индекс близких контактов и социальных связей расценивался как присутствие признака, высокий – как отсутствие.

Запись ЭКГ покоя производилась в 12 отведениях в положении лежа на шестиканальном аппарате MEGACART фирмы «Сименс». Выделение различных форм ИБС осуществлялось на основании стандартных методов (опросник ВОЗ на СН, ЭКГ покоя и кодирование по Миннесотскому коду), используемых в эпидемиологических исследованиях и рекомендованных для применения при массовых обследованиях населения (G.A. Rose et al, 1984).

Заключение о наличии ИБС проводили по строгим и расширенным критериям.

Выделяли «определённую» ИБС (ОИБС) и «возможную» ИБС (ВИБС). По вопроснику ВОЗ на стенокардию напряжения и результатам кодирования по Миннесотскому коду были выделены следующие группы лиц с ИБС:

«определенный» инфаркт миокарда – по критериям МК с 1-1-1 по 1-2- (выраженные зубцы Q и QS); стенокардия напряжения, установленная на основании положительного ответа на вопросник ВОЗ; безболевая форма ИБС по критериям МК 4-1,2; 5-1,2 без 3-1 или 3-3. Перечисленные подгруппы входили в категорию «определенная» ИБС. Кроме того, выделялись подгруппы, объединенные в категорию «возможная» ИБС: «возможный» инфаркт миокарда – по критериям МК с 1-2-8 по 1-3-6 (менее выраженные зубцы Q на ЭКГ) и документированный ИМ в анамнезе; «возможная ишемия» – категории МК 4-3, 5-3 (менее выраженные изменения конечной части желудочкового комплекса по ЭКГ); с 6-1 по 6-2-3 (нарушения атриовентрикулярной проводимости); 7- (нарушения желудочковой проводимости); с 8-3-1 по 8-3-4 (фибрилляция и трепетание предсердий, учитывался при отсутствии порока сердца и тиреотоксикоза); 4-1, 4-2 и/или 5-1, 5-2 в сочетании с 3-1 или 3-3. Остальные категории МК классифицировались как «нет ИБС».

Математическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета прикладных программ статистической обработки медицинской информации SPSS, версия 11.5, STATISTICA 7.0 и электронных таблиц «Microsoft Excel» в соответствии с правилами вариационной статистики (Scholte W.et al., 2006). Результаты представлены как доля (в процентах) для категориальных переменных в четырёх анализируемых десятилетиях жизни мужчин: 25-34, 35-44, 45-54 и 55-64 лет. Для проведения корректного сравнительного анализа с данными других эпидемиологических исследований проведена стандартизация показателей с использованием прямого метода стандартизации. При обработке полученных данных для стандартизации показателей использовалась возрастная структура городского населения страны в диапазоне 25-64 лет. Для проверки статистической значимости различий между группами использовался критерий Хи-квадрат ( 2) Пирсона, односторонний анализ дисперсии Крускал-Уоллис. Значения р0,05 считались статистически значимыми.

Результаты исследования и их обсуждение Выполненное исследование установило неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию по распространенности поведенческих и психосоциальных факторов риска развития ИБС у мужчин 25-64 лет в открытой популяции г. Тюмени.

Поведенческие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в тюменской популяции установлены у 25-50% мужчин трудоспособного возраста, при этом, если в старшем возрасте закономерно оказалась снижена общая трудоспособность, то у молодых мужчин г. Тюмени наблюдался рост интенсивности курения и социального стресса. Вместе с тем, успешно или безуспешно пытались изменить курение 65,0%, питание – 31,5%, увеличить физическую активность – 34,0% мужчин.

Необходимым условием снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в популяции является воздействие на поведенческие факторы риска, что в первую очередь обусловливает целесообразность их изучения и мониторирования.

В тюменской популяции 25-64 лет регулярно курили 48,8% мужчин, у молодых мужчин 25-34 лет возросла интенсивность курения в течение последнего года. Анализ показал, что никогда не курили 27,1% мужчин, 24,0% – бросили курить. Меньше стали курить 10,8% мужчин, 14,3% курящих указали, что бросали курить на некоторое время. Доля лиц, безуспешно пытавшихся изменить привычку к курению, составила 15,8%, а тех, кто никогда не пытался бросить курить – 7,9%, в целом, 65,0% мужчин тюменской популяции успешно или безуспешно пытались когда-нибудь изменить что-либо в своем курении. Распространенность регулярного курения среди мужчин г.

Тюмени сравнительно с другими регионами оказалась умеренной. Рост интенсивности курения в открытой популяции г. Тюмени у мужчин 25-64 лет является несомненным результатом рекламы табачных изделий в средствах массовой информации в период пика мирового экономического кризиса 2008гг., отсутствием антитабачной пропаганды.

Полученные результаты среди тюменского населения в отношении большого числа бросивших курить ассоциируются с общей тенденцией в России, странах Западной Европы и Америки к снижению мужского курения Мы предполагаем, что такая положительная динамика за последние десятилетия по мужскому курению, которая происходила во всех экономических странах мира, в нашей стране поддерживается и внедрением политических реформ в этой области. Так, в 2008 году Российская Федерация присоединилась к Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе с потреблением табака и приступила к реализации основных положений Конвенции и осуществлению государственной политики против потребления табака. Это применение ценовых и неценовых мер по сокращению спроса на табак, защита от воздействия табачного дыма, регулирование состава и раскрытия состава табачных изделий, их упаковка и маркировка, запрет рекламы. Такую ситуацию можно объяснить и совместными программами правительства и производителями лекарственных средств, появлением новых лекарственных препаратов от никотиновой зависимости. В нашем регионе активно проводится работа фармкомпаний совместно с Центрами здоровья, направленная против курения табака.

В открытой тюменской популяции 25-64 лет пытались изменить что-либо в своем питании 31,5% мужчин, число лиц, соблюдавших диету, в том числе, ради здоровья, достигало достоверного максимума в шестом десятилетии жизни (33,6%). Согласно результатам настоящего исследования, желание почти трети населения г. Тюмени изменить принципы своего питания нельзя не рассматривать как один из положительных факторов, который может сыграть роль в популяционной стратегии первичной профилактики ССЗ. Тем не менее, в отношении изменений традиций питания в рационе 41,7% респондентов считали, что им не нужно соблюдать диету. 26,7% тюменской популяции были осведомлены о необходимости соблюдения таковой ради здоровья, однако ее не соблюдали. Еще 9,8% обследованных мужчин безуспешно пытались соблюдать диету, а 16,8% соблюдали её нерегулярно. Наши результаты показали, что наибольшее число лиц, соблюдавших диету, в том числе, ради здоровья, приходилось на старшую возрастную группу. Эта ситуация диктует необходимость внедрения принципов здорового питания среди мужчин молодого возраста, не менее рискогенных в отношении потребления НЖК и экзогенного ХС, как показали предыдущие исследования на тюменской популяции (Е.В. Акимова и соавт., 2005).

В открытой популяции г. Тюмени 25-64 лет лишь у пятой части мужчин установлена высокая физическая активность (19,0% делали физзарядку, 22,1% активно проводили досуг). В то же время, увеличить физическую активность в тюменской популяции пытались 34,0% мужчин. Безуспешные попытки делать физзарядку сравнительно с показателем в младшей возрастной категории 25- лет достоверно чаще встречались в старших десятилетиях жизни 45-54 и 55-