На правах рукописи

ДУЙШОБАЕВ Абдыракман Раманкулович

РАДИОЧАСТОТНАЯ ТЕРМОДЕСТРУКЦИЯ СИМПАТИЧЕСКИХ ГАНГЛИЕВ

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НАРУШЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО

И ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.01.26 Сердечно-сосудистая хирургия; 14.01.18 Нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск – 2010

Работа выполнена на кафедре хирургии ФПК и ППВ ГОУ ВПО «Новосибирский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранения и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор мед. наук, профессор Чернявский Александр Михайлович Научный руководитель Доктор мед. наук, профессор Кривошапкин Алексей Леонидович

Официальные оппоненты:

Доктор мед. наук Стародубцев Владимир Борисович (Центр сосудистой и гибридной хирургии ФГУ «Новосибирский научноисследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России) Доктор мед. наук, профессор Рабинович Самуил Семенович (отдел нейрохирургии ФГУ Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, г. Новосибирск)

Ведущая организация:

НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН. г.Кемерово

Защита состоится 15 декабря 2010 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: [email protected] http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННИИПК Автореферат разослан 14.11.2010 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ – визуально-аналоговая шкала боли ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЗББА – задняя большеберцовая артерия ИБС – ишемическая болезнь сердца ЛСК – линейная скорость кровотока ОААНК – облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей ПС – поясничная симпатэктомия РКТ – рентгеновская компьютерная томография РЧТД – радиочастотная термодеструкция САК – субарахноидальное кровоизлияние СД – сахарный диабет СМА – средняя мозговая артерия ТКДГ – транскраниальная допплерография УДС – ультразвуковое дуплексное сканирование ХПН – хроническая почечная недостаточность ЦАГ – церебральная ангиография ЦНС – центральная нервная система

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей составляют более 20% от всех видов сердечно-сосудистой патологии, что соответствует 2–3% от общей численности населения. Количество данной категории больных увеличивается к 60-70 годам жизни и составляет около 5– 7% от общего количества пациентов пожилого и старческого возраста (Кохан Е.П. и соавт., 2000). Для этих заболеваний характерна тенденция к постепенному прогрессированию патологического процесса и сохранению высоких показателей инвалидизации, числа ампутаций.

Существуют различные методы лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, и они постоянно совершенствуются.

кровообращения составляют лица старше 50 лет, у которых имеются хронические соматические заболевания, что в ряде случаев может служить противопоказанием к проведению открытой поясничной симпатэктомии Использование малотравматичных методов более актуально и имеет особое сопутствующей патологией и чрезвычайно высоким риском общей анестезии (Кохан Е.П. и соавт., 2000; Ольшанский М.С. и соавт., 2007; Pieri S. et al., 2005;

Maniunth P.S. et al., 2008).

В последние годы ведется активная разработка методов с использованием оборудования для малоинвазивных вмешательств. Как альтернатива открытой поясничной симпатэктомии (ПС) предлагались различные методы десимпатизации: химический, тепловой, радиологический, эндоскопический, радиочастотный. При использовании радиочастотной термодеструкции как малотравматичного метода десимпатизации значительно расширяется круг оказания хирургической помощи больным, особенно лицам пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией (Pieri S. et al., 2005).

Иная патологическая ситуация, при которой резкое повышение тонуса сосудов приводит к грубым нарушениям кровообращения – церебральный ангиоспазм вследствие спонтанного субарахноидального кровоизлияния (САК).

По литературным данным, главным осложнением субарахноидальных кровоизлияний при артериальных аневризмах является развитие церебрального вазоспазма – до 70% при ангиографических исследованиях, что сопровождается клиническими проявлениями церебральной ишемии у 30% пациентов.

Среди всех больных, достигших стационара после разрыва аневризмы сосудов головного мозга 7% пациентов погибает и 7% становится инвалидами из-за развития церебрального ангиоспазма (Kassell N.G., 1985).

Имеются сообщения о проведенных симпатэктомиях на шейном уровне в случаях церебрального вазоспазма, c хорошим клиническим эффектом (S. Hori, 1996). Продолжается поиск эффективных и малоинвазивных методов лечения церебрального вазоспазма.

В настоящее время применяют различные методы терапии вазоспазма:

метод гиперволемической гипертонической гемодилюции (ЗН-терапии:

hypertension, hypervolemia, hemodilution), интраартериальное и интратекальное введение фармакологических препаратов, эндоваскулярная баллонная дилатация, медикаментозная и химическая (6% фенол) блокада звездчатого ганглия (Lewis D. H. et al., 1999; Gupta M. M. et al., 2005).

Были попытки разрешения церебрального вазоспазма в остром периоде симпатического узла c хорошим клиническим эффектом (Hori S., Suzuki J., 1975).

Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных с патологическим повышением тонуса сосудистой стенки, возникающим при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и церебральном ангиоспазме методом – чрескожной радиочастотной термодеструкции симпатических ганглиев.

Задачи исследования:

1. Теоретически обосновать и разработать для клинического применения способ лечения вазоспазма методом чрескожной радиочастотной термодеструкции симпатических ганглиев у больных с недостаточностью регионального артериального кровообращения.

2. Оценить динамику болевого синдрома и дистанции безболевой ходьбы у больных с различной степенью хронического облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей до и после проведения чрескожной радиочастотной термодеструкции поясничных симпатических ганглиев.

3. Изучить региональную гемодинамику в нижних конечностях у больных с различными стадиями недостаточностью артериального кровообращения до и после чрескожной радиочастотной термодеструкции поясничных симпатических ганглиев и поясничной симпатэктомии.

4. Провести клинико-функциональное сравнение эффективности чрескожной радиочастотной термодеструкции поясничных ганглиев и открытой симпатэктомии при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.

5. Изучить влияние чрескожной радиочастотной термодеструкции звездчатого ганглия на клиническое течение заболевания и церебральную гемодинамику при церебральном ангиоспазме.

Научная новизна 1. Впервые разработан способ лечения церебрального вазоспазма путем радиочастотной термодеструкции звездчатого ганглия и получен патент на изобретение по способу лечения церебрального вазоспазма (Патент РФ 2301084 ГОУ ВПО НГМА Росздрава RU от 20.06.2007).

2. На достаточном клиническом материале проведён сравнительный анализ объективных показателей при различных степенях хронической ишемии нижних конечностей после поясничной десимпатизации, выполненной по методике радиочастотной термодеструкции и открытым способом.

характерных для различных стадий хронической ишемии нижних конечностей после вмешательств на поясничных ганглиях, выполненных методами радиочастотной термодеструкции и поясничной симпатэктмии.

эффективности не уступает симпатэктомии при IIА, IIБ, III стадиях атеросклеротической хронической ишемии нижних конечностей.

5. Показало, что использование метода радиочастотной термодеструкции симпатических ганглиев на уровне С6-С7 позволит эффективно разрешить церебральной ангиоспазм после спонтанного субарахноидального кровоизлияния.

полученными другими авторами C.E. Noe (1993) считает недостаточной эффективность химической симпатэктомии: неполная десимпатизация конечности, требующая кратных, повторных процедур, относительно нестойкий отдаленный результат. Кроме того, частота такого осложнения, как послеоперационные симпаталгии, достигает 19-50%. Криоаналгезия применяется редко, из-за короткой продолжительности действия.

Хирургические доступы при оперативных вмешательствах на пограничном послеоперационных осложнений (Шаповальянц С.Г. и др., 1999; Bandyk D.F. et al., 2002; Pieri S. et al., 2005).

В различных специализированных клиниках наряду с традиционными операциями применяются химические, тепловые, лучевые способы поясничной десимпатизации. Вместе с тем в значительном проценте случаев эти методы дают лишь слабо выраженный, временный эффект (Розин Д., 1998; Кохан Е.П.

и др., 2001; Callejas Perez M.A. et al., 2002; Dumont A.S. et al., 2002).

Поясничная симпатэктомия (ПС) в настоящее время среди разнообразных методов лечения остается наиболее эффективным методом хирургического лечения больных с нарушениями периферического кровообращения (Гаибов А.Д. и соавт., 2001; Ахметов В.А. и соавт., 2000; Черненко В.Ф. и соавт., 2005;

Steinle J.J. et al., 2000; Генык С.Н. и соатв., 1998).

Использование малотравматичных методов более актуально и имеет особое значение для лиц пожилого, старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией и чрезвычайно высоким риском общей анестезии (Кохан Е. П. и соавт., 2000; Ольшанский М.С. и соавт., 2007, Pieri S. et al., 2005;

Maniunth P.S. et al., 2008).

При использовании методики радиочастотной термодеструкции поясничных симпатических ганглиев нами были получены результаты, не уступающие результатам поясничной симпатэктомии. При этом метод РЧТД имел очевидные преимущества за счет малотравматичности, отсутствия необходимости в общей анестезии, длительности операции и времени послеоперационного пребывания пациента в стационаре.

Практическая значимость В практическое здравоохранение внедрена десимпатизация поясничного ганглия с использованием методики РЧТД, позволяющая улучшить результаты лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Малая инвазивность и травматичность манипуляции значительно расширяет группу больных с тяжелой сопутствующей патологией, которым может быть выполнена эта операция. Радиочастотная термодеструкция звездчатого ганглия при церебральном ангиоспазме способствует профилактике развития ишемического инсульта, более быстрой реабилитации пациента.

Радиочастотная термодеструкция дает возможность проведения операции выключения аневризм из кровообращении у больных с нарастающим церебральным ангиоспазмом, которые ранее считались неоперабельными.

Достоверность выводов и рекомендаций Большое число клинических наблюдений (94 пациентов), проведение подробного научного анализа данных с применением современных методов статистики и современного программного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформированных в диссертационной работе.

методов исследования В исследование вошли 94 пациента, из них 81 пациент с различными стадиями облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (ОААНК), которые были разделены на основную группу (60 чел.) и контрольную группу (21 чел.). В первой группе была выполнена РЧТД на уровне тел L2, L3, L4 позвонков, во второй группе – поясничная симпатэктомия и 13 пациентов с церебральным вазоспазмом, развившимся в результате субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва артериальных аневризм сосудов головного мозга.

Среди наблюдавшихся пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей было 62 мужчины (76,5%) и 19 женщин (23,5%) в возрасте от 40 до 82 лет. Средний возраст пациентов составил 65,8 ± 12,1 лет.

У всех пациентов диагноз был установлен на основании комплексного подхода, включающего в себя соматическое, неврологическое, ультразвуковое, инструментальное и лабораторное обследования. Всем пациентам с ОААНК в предоперационном и послеоперационном периоде осуществлялась стандартизованная оценка боли, изменения дистанции безболевой ходьбы и кровотока по задней болъшеберцовой артерии, по каждой степени хронической ишемии (по Fontainе-Покровскому).

ультразвуковое дуплексное сканирования на аппарате «Aspen» (Acuson, USA), до оперативного лечения и в раннем послеоперационном периоде.

Верификация диагноза вазоспазма основывалась на клиниконеврологических данных, результатах рентгеновской компьютерной томографии головного мозга, церебральной ангиографии, транскраниальной допплерографии, Степень тяжести определялась по ультразвуковым показателям линейной скорости кровотока.

применением пакета прикладных статистических программ. Статистически обработанные данные представлены в виде М ± SD, где М – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение. Достоверность различий количественных нормально-распределенных показателей в группах оценивали по критерию t–Стьюдента, для категориальных показателей применялся критерий 2 – Пирсона. Значимыми считались различия, когда вероятность