На правах рукописи

БЕЛОВ

Роман Вячеславович

РИСКОМЕТРИЯ НЕИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

У ЗДОРОВЫХ МУЖЧИН В ИСХОДНОМ ВОЗРАСТЕ

20-29 ЛЕТ

(10-ЛЕТНЕЕ ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.04 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск– 2010 2

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней и семейной медицины в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Калев Олег Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шапошник Игорь Иосифович доктор медицинских наук, профессор Кузин Анатолий Иванович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «» _2010 г. в «» часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.02 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «» _ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Н. В. Тишевская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность исследования. Неинфекционные болезни (НИБ) – основная причина смертности во всем мире. В Российской Федерации неинфекционные болезни на 90–95% определяют преждевременную смертность. По современным представлениям ведущая роль в развитии неинфекционных болезней принадлежит факторам риска НИБ [Шальнова С.А. и др., 2009; Оганов Р.Г. и др., 2010]. Известно около 300 факторов риска НИБ [Kolbe-Alexander T.L., 2008]. Не ограничивая дальнейший поиск новых факторов, оказывающих влияние на развитие НИБ, эксперты ВОЗ (2008) придают важное значение поиску наиболее значимых, индикаторных факторов риска. Важность такого подхода обусловлена необходимостью количественного определения вероятности развития заболевания в течение определенного периода времени у конкретного пациента. Схемы индивидуального прогнозирования риска НИБ у здоровых лиц при одновременном действии ряда факторов риска являются облигатным инструментом для выделения и обслуживания групп высокого риска [Шальнова С.А. и др., 2010; Maaten S. et al., 2008].

Известны и широко используются Фремингемские таблицы и статистические программы, прогнозирующие индивидуальный риск развития ИБС, осложнений заболевания [Перова Н.В., 2002]. В Европе разработана прогностическая таблица SCORE для индивидуальной количественной оценки риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [Conroy R.M. et al., 2003].

P. Brindle et al. (2003) показали, что использование Фремингемских шкал в британской когорте привело к завышению абсолютного риска коронарной смерти на 47%, а суммарного показателя фатальных и нефатальных коронарных событий – на 57%. E. Ketola et al. (2009) при сравнении чувствительности и специфичности трех систем прогноза сердечно-сосудистых заболеваний (Framingham Risk Function, SCORE, CVD RISС SCORE) показали существенные вариации их в одной популяции. Следует заметить, что разработанные прогностические методы имеют отношение к случаям смерти от ССЗ, осложнениям сердечно-сосудистых заболеваний. Возрастная планка прогностических систем, как правило, начинается с 40-летнего возраста.

Таким образом, не разработаны методы количественной оценки риска развития неинфекционных болезней (кроме сердечно-сосудистых) среди населения, нет исследований по прогнозу НИБ у здоровых молодых лиц, в частности, мужчин в возрасте 20–29 лет. В то же время известно, что именно мужчины в возрасте 20–29 лет – наиболее уязвимая категория по негативному действию факторов риска [Kneisley J., 1999]. Ряд авторов считает необходимым разрабатывать прогностические методы индивидуального определения риска НИБ на базе установленных наиболее информативных, индикаторных факторов риска с учетом региональных особенностей [Ketola E. et al., 2009].

Таким образом, неинфекционные болезни являются проблемой номер один. Концепция факторов риска НИБ является научной основой для разработки и проведения профилактических мероприятий.

Вместе с тем, вопросы адресного профилактического воздействия остаются не решенными. Не изучены распространенность факторов риска среди здоровых мужчин в возрасте 20–29 лет, среди тех из них, кто заболеет и не заболеет НИБ в течение 10-летнего периода, кумулятивная инциденция НИБ, взаимосвязь между факторами риска НИБ и накопленной инциденцией, профиль рисков каждого значимого для первичной заболеваемости фактора, не установлены наиболее информативные индикаторные факторы риска НИБ;

не разработан на основе длительного наблюдения здоровых мужчин в исходном возрасте 20–29 лет доступный метод определения индивидуального (глобального) риска НИБ с учетом региональных особенностей. Все вышеуказанное послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Определить взаимосвязь факторов риска с кумулятивной инциденцией неинфекционных болезней у молодых мужчин, разработать метод количественной оценки индивидуального риска неинфекционных болезней на основе 10-летнего проспективного исследования здоровых мужчин в исходном возрасте 20–29 лет.

1. Определить распространенность факторов риска в популяции здоровых мужчин в возрасте 20–29 лет.

2. Изучить кумулятивную инциденцию неинфекционных болезней и статус здоровья в динамике у исходно здоровых мужчин по данным 10-летнего проспективного наблюдения.

3. Провести сравнительный анализ частоты факторов риска неинфекционных болезней среди мужчин, заболевших и не заболевших в ходе длительного наблюдения.

4. Установить достоверно значимые взаимосвязи факторов риска с кумулятивной 10-летней инциденцией неинфекционных болезней.

5. Разработать метод индивидуального 10-летнего прогноза развития неинфекционных болезней у здоровых мужчин в исходном возрасте 20–29 лет.

6. Изучить взаимосвязь наиболее значимых, индикаторных факторов риска с психологическими особенностями личности.

1. Впервые на основе 10-летнего популяционного проспективного наблюдения здоровых мужчин в исходном возрасте 20–29 лет определена кумулятивная инциденция неинфекционных болезней, наиболее высокий уровень первичной заболеваемости составляют болезни сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения.

2. Среди лиц, заболевших неинфекционными болезнями за период наблюдения, частота факторов риска в начале исследования оказалась достоверно выше по сравнению с не заболевшими.

3. Впервые установлена достоверная связь между факторами риска НИБ и кумулятивной 10-летней инциденцией неинфекционных болезней у молодых мужчин.

4. Впервые на основе количественной оценки рисков каждого значимого для кумулятивной инциденции неинфекционных болезней фактора установлены наиболее значимые индикаторы 10-летней инциденции НИБ у молодых мужчин, имеющие наиболее высокие профили рисков: гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышенный уровень общих липидов, низкая физическая активность дома.

5. Впервые в популяции молодых здоровых мужчин проведено ранжирование факторов риска по информативности их для развития неинфекционных болезней.

6. Впервые на основе данных проспективного исследования разработан метод оценки 10-летнего индивидуального риска развития неинфекционных болезней у здоровых мужчин в исходном возрасте 20–29 лет.

7. Индикаторные липидные показатели индивидуального 10-летнего риска развития неинфекционных болезней у здоровых мужчин в возрасте 20– лет достоверно и положительно коррелируют с психологическими особенностями личности; характер и степень связи их зависят от статуса здоровья в течение 10-летнего периода.

Теоретическая и практическая значимость работы Полученная в результате исследования новая информация о кумулятивной 10-летней инциденции неинфекционных болезней у здоровых мужчин в исходном возрасте 20–29 лет, выявленных факторах риска, имеющих достоверную связь с инциденцией НИБ, может быть использована для разработки, модификации программ профилактики неинфекционных болезней у молодых мужчин, для планирования потребности в лечебно-профилактическом вмешательстве среди данного контингента лиц. На основе длительного проспективного исследования установлены наиболее значимые, индикаторные факторы риска НИБ, разработан доступный практическому врачу метод определения индивидуального 10-летнего риска развития заболеваний у молодых мужчин, что дает возможность индивидуализировать профилактическую программу для каждого пациента в ходе врачебного приема, профилактических осмотров. Полученные результаты исследования свидетельствуют о целесообразности оценки показателей липидного обмена, включая определение уровня общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеинов высокой плотности и концентрацию общих липидов, у здоровых мужчин в исходном возрасте 20–29 лет. Наличие достоверной связи между особенностями личности и концентрацией плазменных липидов диктует необходимость консультировать здоровых мужчин в возрасте 20–29 лет с наличием дислипидемии у психолога, психотерапевта.

1. Популяция здоровых мужчин в возрасте 20–29 лет характеризуется высокой распространенностью модифицируемых факторов риска, таких как курение, низкая физическая активность дома, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышенный уровень общих липидов, которые ассоциируются с высоким уровнем 10-летней кумулятивной инциденцией болезней сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения.

2. Гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышенный уровень общих липидов являются наиболее значимыми индикаторами 10-летнего риска неинфекционных болезней у здоровых мужчин в возрасте 20–29 лет. Концентрации плазменных липидов достоверно положительно коррелируют с определенными особенностями личности, характер и степень связи зависят от статуса здоровья в течение 10-летнего наблюдения.

3. Разработанный метод количественной оценки индивидуального риска развития неинфекционных болезней у здоровых мужчин в исходном возрасте 20–29 лет на основе анализа данных 10-летнего проспективного исследования характеризуется высокой точностью, чувствительностью, специфичностью и позволяет прогнозировать первичную заболеваемость у молодых мужчин.

Основные положения диссертации доложены на III Байкальской межрегиональной конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике» (Иркутск, 2007), IV Байкальской межрегиональной конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике» (Иркутск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы» (Челябинск, 2007), межрегиональной научно-практической конференции Уральского Федерального округа, посвященной памяти Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Д.А. Глубокова «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск, 2008).

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр внутренних болезней и семейной медицины, внутренних болезней и ВПТ, внутренних болезней и эндокринологии, поликлинической терапии, профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (май 2010). Работа выполнена на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Результаты исследования внедрены в работу терапевтических служб медицинских учреждений здравоохранения г. Челябинска. Разработаны, тиражированы и распространены во все медицинские учреждения здравоохранения г. Челябинска методические рекомендации «Метод 10-летнего индивидуального прогноза хронических неинфекционных болезней у здоровых мужчин в возрасте 20–29 лет». Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в программе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей-курсантов на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Основные положения, выводы, рекомендации нашли отражение в печатных работах, две их которых опубликованы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, рекомендаций, списка литературы. Текстовый материал изложен на 177 страницах. Список литературы включает 114 отечественных и 50 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами, 2 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Источниковая популяция – неорганизованная популяция мужчин в возрасте 20–29 лет г. Челябинска и Челябинской области на 1981 год.

Исследуемая популяция – 1317 мужчин в возрасте 20–29 лет, проходивших комиссию профессионального отбора на должности сотрудников оперативных служб Управления внутренних дел Челябинской области.

Изучаемая выборка – 1256 человек, признанных Окружной военно-врачебной комиссией физически и психически здоровыми и годными к исполнению обязанностей сотрудников оперативных служб, давших информированное согласие участия в исследовании и отвечавших критериям включения.

Критерии включения в исследование:

1. Мужской пол.

2. Возраст 20–29 лет.

3. Наличие физического и психического здоровья.

Критерии исключения из исследования:

1. Женский пол.

2. Возрастные категории старше 30 лет, а также моложе 20 лет.

3. Наличие любого острого или хронического заболевания.

Случаев отказа мужчин от обследования при первичном скрининге не было.

Проведено проспективное популяционное исследование здоровых мужчин в возрасте 20–29 лет в течение 10 лет (1981–1990 гг.) на кафедрах внутренних болезней, внутренних болезней и ВПТ, внутренних болезней и семейной медицины, базе больнично-поликлинического объединения Управления внутренних дел Челябинской области.

Объект исследования. Формирование популяции молодых мужчин проводилось в течение 1981 года в ходе работы комиссии профессионального отбора, включавшей 9 специалистов: терапевта, кардиолога, хирурга, невролога, оториноларинголога, офтальмолога, психиатра, психофизиолога и психолога. Последовательно обследовано 1317 мужчин 20–29 лет, 1256 из них (95,4%) были признаны физически и психически здоровыми и годными к работе в качестве сотрудников оперативных служб УВД, характер работы которых связан с опасностью для собственной жизни и окружающих, необходимостью принимать ответственные решения в условиях дефицита времени.

Всем обследуемым проведено рутинное лабораторное исследование (клинический анализ крови, мочи, определение концентрации мочевины, креатинина, общего холестерина, билирубина, тиреотропного гормона), ЭКГ и ультразвуковое исследование печени, селезенки, поджелудочной железы, щитовидной железы, крупнокадровую флюорографию грудной клетки. Дополнительное исследование включало выявление биологических, поведенческих и психологических факторов риска НИБ (34 показателя), а также запись ЭКГ в покое и при физической нагрузке. Велоэргометрию проводили по методике ВОЗ (1971) с использованием ступенчатой непрерывно возрастающей нагрузки, начиная с мощности 50 Вт. При оценке ЭКГ использовали критерии Миннесотского кода. В качестве ЭКГ критериев исключения приняты коды 1-1,2,3; 4-1,2,3; 5-1,2,3; 6-1,2; 7-1; 8-1, а после физической нагрузки изменения типа 11-1-5; 12-1-3; 13-1-2; 14-1-4; 15-1, которые, по мнению ряда авторов, являются признаками ИБС [Роуз Дж., 1984]. Критериями исключения явились также признаки любых хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний, уровень артериального давления 140/90 мм рт. ст. и выше. Среди 1256 чел. не оказалось лиц с наличием критериев исключения, и все они были включены в 10-летнее проспективное исследование. В начале проспективного наблюдения врач-исследователь провел выявление и оценку факторов риска неинфекционных болезней.

Оценивались биологические, поведенческие и психологические факторы риска НИБ.

Измерение артериального давления проводили с помощью ртутного манометра с точностью до 2-х мм рт. ст. Разработку данных уровня артериального давления вели по величине среднего арифметического последних двух из трех проведенных измерений [Stamler J. et al., 1986]. В исследование включены лица, имевшие уровень артериального давления ниже 140/90 мм рт. ст.

ЭКГ записывали в 12 стандартных отведениях, при этом наличие любого кодируемого признака относили к фактору риска – изменения ЭКГ (иЭКГ).

К курящим относили лиц, которые выкуривали хотя бы 1 сигарету в сутки, либо прекратившие регулярное курение менее чем за 12 месяцев до момента обследования. К некурящим относили лиц, которые никогда не курили, либо бросившие курить более чем за 12 месяцев до момента обследования [Levy R.I., 1985].

Антропометрические данные определялись с точностью: рост – до 0,5 см, вес – до 0,1 кг. Вычисляли индекс Кетле по формуле: масса тела (кг)/ рост (м2). В разработку включены дихотомические величины факторов. Критерием избыточной массы тела считали величину 25 кг/м2 и более [Kannel W.B. et al., 1986].

Уровень физической активности вне работы оценивался по 4-балльной системе [Shapiro S. et al., 1965]. Согласно дихотомическому делению каждого фактора в разработку включались лица с высокой физической активностью (4–10 баллов) и низкой (0–3 балла).

Степень напряженности труда определяли в соответствии с классификацией Е.Н. Марченко и др. (1972). В разработку включены две группы лиц: с низкой напряженностью труда (1+2 cтепени) и высокой (3+4 степени).

Тип реакции артериального давления на физическую нагрузку оценивали по Э.Н. Брудной, И.Ф. Остапчук (1968). К гипертензивному типу реакции АД на физическую нагрузку относили случаи повышения систолического давления на 20 мм рт. ст. и более, диастолического – 7 мм рт. ст. и более при времени снижения АД до исходного уровня более 7 мин. в ответ на стандартную нагрузку (20 приседаний за 30 сек.).

Статус потребления алкоголя оценивался следующими критериями: не употребляет в течение последнего года, мало или умеренно употребляет – не более 168 г этанола в неделю [Нордлунд С., 2000]. Мужчин, не употреблявших алкоголь, в нашем исследовании не оказалось. Случаи потребления алкоголя более 168 г этанола в неделю были случайными, эпизодическими, в разработку они не включались.

Наследственное отягощение по ИБС и/или АГ определяли в случаях возникновения указанных заболеваний у родственников I степени родства пробанда – у мужчин с возраста 55 лет и менее, женщин – 65 лет и менее [ВНОК, 2008].

Биохимические исследования включали определение концентраций общего холестерина в плазме крови, холестерина в -липопротеинах, общих липидов по комплексной методике Ilca-Dodica-Yoanovici (1964); холестерин в -липопротеинах определяли по В.Н. Титову и соавт. (1979). Гиперхолестеринемию устанавливали при уровне ОХС более 5 ммоль/л, гипертриглицеридемию – при уровне ТГ 1,7 ммоль/л и более, за сниженный уровень -холестерина принимали значения 0,9 ммоль/л [ВНОК, 2009]. Липидные показатели определяли в ЦНИЛ Челябинской государственной медицинской академии в строгих условиях внутри и межлабораторного контроля.

Психофизиологический комплекс исследования включал определение уравновешенности, подвижности нервных процессов, концентрации, переключения внимания, механической и ассоциативной памяти, логического мышления.

Для определения уравновешенности нервных процессов была использована методика РДО («реакция на движущийся объект») с помощью аппарата «Центр-2».

Степень подвижности нервных процессов изучалась с помощью аппарата «Центр-2». Регистрировалось время реакции – от появления светового раздражителя до нажатия рукой на кнопку.

Сущность исследования цифровой памяти заключалась в определении количества запомнившихся чисел после демонстрации 12 двузначных чисел в течение 30 секунд.

Сущность исследования ассоциативной памяти заключалась в определении количества запомнившихся слов из показанных в течение одной минуты 10 пар слов, близких по смыслу и воспроизведенных в течение трех минут.

Переключение внимания исследовалось с использованием двухцветной цифровой таблицы Шульте–Платонова.

Концентрация внимания изучалась с использованием теста «перепутанные линии».

Для определения логического мышления использовалась «прогрессивная матрица» Равена.

Психофизиологические методы проводились и оценивались психофизиологом в соответствии с методическими рекомендациями по проведению комплексного психофизиологического обследования [Варламов В.А., 1977].

В анализ включены дихотомические величины каждого показателя (высокий – низкий уровень).

Психологическое исследование включало клиническую беседу психолога, экспериментальное психологическое тестирование по стандартизированной методике многостороннего исследования личности с оценкой результатов тестирования по В.А. Варламову (1977), Л.Н. Собчик (1990). В анализ включены две группы лиц – с профилем СМИЛ до 66-Т и выше данного уровня. Лица с уровнями шкал менее 45-Т и более 75 Т-баллов исключались из анализа.

10-летний мониторинг статуса здоровья сформированной популяции здоровых мужчин 20–29 лет (1256 чел.) проводился по мере обращения их в поликлинику к врачу по любому поводу (получение справок при поступлении в учебные заведения для повышении квалификации, санаторно-курортных карт, обращение за медицинской помощью в поликлинику, при направлении в стационар, прохождении периодических профилактических осмотров и др.). Каждому из обратившихся врач-исследователь помимо назначений, сделанных лечащим врачом, проводил комплекс исследований в объеме первичного скрининга с привлечением специалистов ОВВК УВД. При наличии признаков заболеваний тщательно отрабатывался диагноз в соответствии с критериями действовавших в то время классификаций, приказов, инструкций Медицинского Управления МВД. Через 10 лет наблюдения проведен повторный скрининг. Обследовано 1010 мужчин (80,4%). Все данные, полученные в ходе длительного наблюдения в результате повторного скрининга, после тщательного изучения медицинской документации были сведены в «карту динамического наблюдения пациента». Указанные данные легли в основу настоящей диссертации, при этом диагнозы вновь были уточнены с использованием критериев, указанных в действующих Приказах МЗ РФ №300 от 09.10.1998 «Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких», №125 от 17.04. «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения», Российских рекомендациях по кардиологической группе больных, разработанных комитетом экспертов ВНОК (2004, 2008, 2009).

В соответствии с целью и задачами исследования изучены кумулятивная первичная заболеваемость (инциденция) неинфекционными болезнями в популяции исходно здоровых мужчин в возрасте 20–29 лет, связь факторов риска с кумулятивной 10-летней инциденцией НИБ. С целью выявления наиболее значимых для первичной заболеваемости факторов, изучены профили рисков тех факторов, которые имеют достоверную связь с инциденцией НИБ, а также мера информативности каждого значимого фактора по прогнозу НИБ. Проведена разработка метода количественной оценки 10-летнего индивидуального риска развития неинфекционных болезней у здоровых мужчин в исходном возрасте 20–29 лет. С целью изучения причин развития индикаторных липидных факторов риска проведен корреляционный анализ связи их с особенностями личности у заболевших и не заболевших мужчин.

Полученные материалы подвергнуты статистической обработке, при этом использовались таблицы сопряженности признаков, статистика Xи2 для оценки наличия зависимости между анализируемыми показателями и степени ее путем вычисления -коэффициента; для оценки линейных связей количественных показателей вычислялись коэффициенты корреляции (r). Для изучения количественной оценки эффектов каждого из достоверно значимых для инциденции НИБ факторов риска НИБ вычисляли абсолютный риск (АР), относительный риск (ОР), атрибутивный (добавочный) риск (АТР), нормированный по отношению к абсолютному риску атрибутивный риск [Ларсон Ч., 2002], усредненный в популяции и нормированный по отношению к инциденции популяционный атрибутивный риск. Изучен показатель ЧБНЛ, показывающий то число лиц с данным фактором риска, среди которых имеет место хотя бы один случай заболевания за определенный период. Для количественной оценки информативности фактора риска по отношению к прогнозу заболевания вычислялись информационная мера Кульбака и диагностические коэффициенты факторов риска; оценка вероятности развития заболеваний, определение индивидуального риска проводились с использованием формулы Байеса [Гублер Е.В., 1978; Кендалл М. Дж., 1973].

Статистическая обработка проводилась с помощью пакета прикладных программ STADIA 6,3 и SPSS 15.0. Различия считались достоверными при уровне значимости Р < 0,05 [Наследов А.Д., 2008].

Результаты исследования и их обсуждение В течение 10-летнего проспективного наблюдения 1010 здоровых мужчин в исходном возрасте 20–29 лет заболели различными неинфекционными болезнями 199 человек, первичная накопленная 10-летняя заболеваемость составила 197.0:1000.

Кумулятивная инциденция НИБ в популяции мужчин болезнь сердца (ИБС) болезнь сердца (ХРБС) Язвенная болезнь 12-пк Хронический гастрит Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) пищеварения (БОП) Как видно из данных табл. 1, 10-летняя первичная заболеваемость артериальной гипертонией составила 83.0:1000 чел., ишемической болезнью сердца – 13.0:1000 чел., язвенной болезнью 12-перстной кишки – 25.0:1000 чел., хроническим гастритом – 37.0:1000 чел. Очевидно, что по уровню первичной заболеваемости среди молодых мужчин сердечно-сосудистая система занимает лидирующую позицию, второе место занимают болезни органов пищеварения, третье – прочие болезни.

Частота факторов риска НИБ среди молодых мужчин реакции на физическую нагрузку (ГТР-ФН) систолическое давление (ВНСД) ЛПВП) общих липидов (ПУОЛ) нервных процессов (ВТТНП) Данные табл. 2 свидетельствуют о широком распространении анализируемых факторов риска НИБ среди молодых мужчин. Первое место по распространенности факторов риска НИБ среди мужчин 20–29 лет занимает курение (69,1%), второе – низкий уровень физической активности вне работы (62,0%), далее (по убывающей) – гипертриглицеридемия (46,9%,), изменения ЭКГ (46,0%), высокая напряженность труда (42,1%), избыточная масса тела (39,9%), гиперхолестеринемия (35,1%). Таким образом, в популяции молодых здоровых мужчин наблюдается широкий спектр факторов риска с высоким уровнем распространения. При анализе частоты лиц с преобладающими характерологическими особенностями в структуре нормальной личности оказалось, что наиболее часто встречаются пики профилей по шкалам СМИЛ 7 (28,5%), шк. 9 (28,5%), шк. 6 и 8 (по 19.0%). Пик по шк. 7 профиля СМИЛ при нормальном разбросе по другим шкалам, свидетельствует о преобладании пассивно-страдательной позиции, неуверенности в себе, зависимости от мнения большинства, сензитивности.

Пик по шкале 9 при нормальном разбросе по другим шкалам отражает высокий уровень жизнелюбия, оптимизма при поверхностном подходе к решению серьезных задач; пик по шк. 6 свидетельствует о ригидности мышления, стеничности установок, упорстве в отстаивании своего мнения; пик по шк. 8 отражает индивидуалистичность, обособленно-созерцательную жизненную позицию, оригинальность суждения. Известно, что профиль СМИЛ оценивается в совокупности шкал, вместе с тем, целесообразно сначала определить обобщенно тип реагирования, а затем уже на основании значений других шкал выявить индивидуально-личностные особенности и уровень адаптированности обследуемого [Собчик Л.Н., 1990]. Многие авторы считают, что для успешной профессиональной деятельности, как субъективно значимого фактора, во многом определяющем психоэмоциональное состояние и психовегетативный статус, важно умение установить нужные формы общения, иметь определенную степень развития базисных свойств нервной системы, определенный уровень психодиагностических показателей, – все то, что составляет личность: психологические качества, физиологические свойства нервной системы [Суслова Е.А., 1983].

По данным проведенного исследования среди молодых мужчин, отобранных для работы в оперативных службах УВД в 49,2% преобладали либо процессы возбудительного, либо тормозного характера, только в 50,8% случаев установлена уравновешенность нервных процессов, низкая подвижность нервных процессов установлена в 57,1% случаев, низкий результат при исследовании переключения внимания показали 46,5% обследуемых, исследовании цифровой памяти – 67,8%, смысловой памяти – 46,0%.

Таким образом, практически в 50% случаев поступающие на работу в оперативные службы УВД имели низкие психофизиологические показатели.

Следует заметить, что такие качества, как сензитивность, неуверенность в себе, индивидуалистичность, ригидность мышления не способствуют успешной деятельности сотрудника оперативных служб [Варламов В.А., 1977].

Рис. 1. Распространенность факторов риска НИБ среди молодых мужчин, не заболевших и заболевших в течение 10-летнего наблюдения ПУОЛ > иЭКГ > ВТТНП (табл. 6). Вычислены диагностические коэффициенты факторов риска. По сумме абсолютных значений диагностических коэффициентов факторы риска повторяют ранжированный ряд по информативности.

Информативность и диагностические коэффициенты факторов риска 10-летней кумулятивной инциденции НИБ у здоровых мужчин

ФР ГФР ДК ИНФ

ФР ГФР ДК ИНФ

Примечание: ГФР – градации факторов риска (1– есть, 2– нет). ДК – диагностические коэффициенты. Для прогноза статуса здоровья необходимо вычислять сумму их.

При значении ДК+13 и > вероятность развития НИБ в течение 10 лет приближается к 100%; при –13 – отрицание вероятности заболевания. Диапазон +13 – (–13) – прогноз неопределенный. ИНФ – информативность градаций фактора риска и в целом фактора.

Диагностические коэффициенты измеренных факторов риска последовательно складываем до диагностически значимых величин. Диагностический порог при = = 0.05 составляет 13. Наибольшую информативность прогноза НИБ демонстрируют факторы ГХС, НФАД, ГТГ, ПУОЛ. Сумма их диагностических коэффициентов превышает 13, следовательно, наличие их одновременного действия свидетельствует о развитии НИБ за период наблюдения.

В работе приведены данные о наиболее значимых, «весомых» факторах риска НИБ в целом, ССЗ, болезней органов пищеварения, артериальной гипертонии, язвенной болезни 12-перстной кишки, хронического гастрита, полученные с использованием различных статистических приемов: вычисление -коэффициента, количественная оценка профилей рисков значимых для 10-летней инциденции НИБ, количественная оценка информативности факторов для развития НИБ, вычисление диагностических коэффициентов для наиболее значимых факторов риска. Полученные данные свидетельствуют о том, что ГХС, ГТГ, ПУОЛ – это самостоятельные, наиболее значимые, информативные, индикаторные факторы риска НИБ. При оценке риска НИБ их нельзя объединять в единый фактор – дислипидемию, следует рассматривать каждый из них отдельно, при наличии нескольких видов нарушений липидтранспортной системы необходимо вычислять величину риска, обусловленную совокупным действием их. В развитии заболеваний принимают участие различные факторы риска, величина вклада их неодинакова. Но, как правило, липидные показатели вносят существенный, в большинстве своем решающий вклад в развитие различных НИБ у молодых мужчин.

В результате длительного проспективного исследования установлено, что лишь ограниченное число факторов риска определяют развитие НИБ у молодых мужчин, они являются индикаторами прогноза заболеваний. Учитывая вышеизложенное, на основе результатов проведенного проспективного исследования разработан метод 10-летнего индивидуального прогноза неинфекционных заболеваний у здоровых мужчин в исходном возрасте 20–29 лет.

Метод предполагает использование ряда таблиц, каждая из которых соответствует прогнозируемому заболеванию.

Таблица 6 иллюстрирует алгоритм определения 10-летнего индивидуального прогноза развития НИБ у здорового мужчины до 30 лет, имеющего 4 индикаторных фактора риска, соответствующих табличным, указанным на сторонах единого квадрата: на стороне А – повышенный уровень общих липидов (ПУОЛ), В – гипертриглицеридемия (ГТГ), С – низкая физическая активность дома (НФАД), Д – гиперхолестеринемия (ГХС).

Примечание: Критерии количественной оценки риска НИБ у пациента с использование6м таблицы: наличие одной желтой клетки в малом квадрате соответствует риску 5,1–35%; двух желтых клеток – 35,1–65%; трех желтых клеток – 65,1–80%; четырех желтых клеток – 80,1–94,9%.

Алгоритм анализа прогностической таблицы:

I этап – поиск, установление одного из 4-х больших квадратов по индикаторным факторам на сторонах А и В. Наличие у пациента ПУОЛ, соответствующего табличному индикаторному фактору, обозначается цифрой 1, которая на стороне А указывает на верхнюю часть единого квадрата (состоящего из 4-х больших квадратов), т. е. искомый большой квадрат – один из двух, расположенных в верхней половине единого квадрата. Для решения вопроса о том, левый или правый большой квадрат искомый, анализируем наличие или отсутствие индикаторного фактора на стороне В. По условиям задачи у пациента имеет место ГТГ, которая представлена на таблице. Наличие индикаторного фактора (ГТГ) обозначается цифрой 1, которая указывает на правую часть единого квадрата. Таким образом, искомый большой квадрат (II) находится в верхнем правом углу единого квадрата.

Следующая задача заключается в поиске малого квадрата в структуре установленного большого квадрата (II): необходимо решить его местонахождение в верхней или нижней половинах, справа или слева. По условиям задачи у пациента имеет место низкая физическая активность дома (НФАД), которая соответствует табличному индикаторному фактору на стороне С и обозначается цифрой 1, которая указывает на местонахождение малого квадрата в верхней половине большого квадрата II. На вопрос, слева или справа верхней половины большого квадрата II находится искомый малый квадрат, следует ответить, проанализировав наличие или отсутствие у пациента индикаторного фактора, соответствующего табличному, на стороне Д. В приведенном случае примера у пациента имеется фактор риска (ГХС), соответствующий табличному. Наличие фактора обозначается цифрой 1, следовательно, на верхнем этаже большого квадрата малый квадрат расположен в правой половине.

Следующий этап – оценка числа клеток, их цвета в структуре малого квадрата. В приведенном случае малый квадрат состоит из 4-х клеток желтого цвета, следовательно, вероятность заболеть любой НИБ в течение 10 лет достигает 94,9%.

При анализе взаимосвязей шкал профилей СМИЛ с показателями плазменных липидов – индикаторами риска НИБ – установлено, что наиболее выраженную степень связи с липидными показателями демонстрируют характерологические черты астенического круга, не соответствующие требованиям профессии, что приводит к психологическому стрессу, который, по мнению ряда авторов, определяет развитие дислипидемий [Панин Л.Е., 2004].

1. Кумулятивная 10-летняя первичная заболеваемость (инциденция) неинфекционными болезнями у здоровых мужчин в возрасте 20–29 лет составила 197:1000 чел., в том числе сердечно-сосудистыми заболеваниями – 96: чел., болезнями органов пищеварения – 68:1000 чел., прочими болезнями – 33:1000 чел.

2. Частота факторов риска НИБ у здоровых мужчин в исходном возрасте 20–29 лет, заболевших НИБ существенно выше по сравнению с группой не заболевших.

3. Вклад отдельных факторов риска в 10-летнюю инциденцию НИБ существенно различался. Из включенных в анализ 34-х показателей достоверная связь кумулятивной 10-летней инциденции НИБ установлена с ограниченным числом факторов риска.

4. На основе количественной оценки профиля рисков каждого значимого для первичной заболеваемости фактора установлено, что дислипидемии являются наиболее весомыми индикаторами 10-летней инциденции неинфекционных болезней.

5. На основе использования информационной меры Кульбака стратифицирована степень информативности прогнозирования развития НИБ каждого значимого для первичной заболеваемости фактора риска.

6. Используя данные проспективного исследования, разработан метод оценки 10-летнего индивидуального риска, характеризующийся высокой точностью (84,2%), чувствительностью (95%), специфичностью (80,5%), позволяющий количественно оценить вероятность развития заболевания в течение 10 лет у здоровых мужчин в возрасте 20–29 лет.

7. Между липидными индикаторами риска и личностными характеристиками астенического круга установлена прямая корреляционная связь, характер и степень выраженности которой зависят от статуса здоровья в течение 10-летнего периода.

Полученные данные о высоком уровне 10-летней кумулятивной инциденции неинфекционных болезней у здоровых мужчин в исходном возрасте 20– лет, профессия которых связана с высоким уровнем напряженности труда, стрессом, наличии достоверной связи первичной заболеваемости с факторами риска обусловливают целесообразность проведения целевых осмотров данного контингента лиц, направленных на оценку и мониторирование факторов риска, раннее выявление и своевременное лечение неинфекционных болезней.

Полученные данные о дислипидемиях, как наиболее информативном индикаторе высокого риска развития неинфекционных болезней у молодых исходно здоровых мужчин, обосновывают необходимость оценки и дальнейшего мониторирования показателей липидного спектра.

Установленная достоверная связь между концентрациями плазменных липидов и личностными особенностями обосновывает участие в профилактических мероприятиях среди молодых мужчин с первичными дислипидемиями клинического психолога и/или психотерапевта.

Разработанный на основе длительного проспективного исследования метод количественной оценки индивидуального 10-летнего риска развития неинфекционных болезней у здоровых мужчин в исходном возрасте 20– лет целесообразно внедрить в практику врачей цеховых, участковых, семейной медицины, а также в работу центров здоровья, комиссий профессионального отбора, профилактического осмотра.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Белов, В.В. Клиническая оценка некоторых биохимических показателей крови у сердечно-сосудистых больных в период обострения заболеваний / В.В. Белов, Р.В. Белов, В.С. Правило и др. // Актуальные вопросы внутренних болезней: материалы межрегиональной науч.-практ. конф., посвящ. юбилею профессора Л.Г. Фоминой. – Челябинск, 2003. – С. 95–99.

2. Белов, В.В. Психосоматический подход к проблеме полипатий / В.В.

Белов, Р.В. Белов // Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике: материалы III Байкальской межрегиональной конференции. – Иркутск, 2007. – С. 75–77.

3. Белов, В.В. Влияние соматических, психических и психофизиологических факторов на развитие артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца у молодых мужчин (по данным 10-летнего проспективного исследования) / В.В. Белов, Р.В. Белов, С.Ю. Бездольнова, Э.Г. Мосолова // Актуальные вопросы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. – Челябинск, 2007. – С. 151–156. – Вып. 2.

4. Белов, В.В. Показатели липидного обмена – интегральный критерий психобиосоциальной индивидуальности / В.В. Белов, Р.В. Белов, С.Ю. Бездольнова, Э.Г. Мосолова // Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике: материалы IV Байкальской межрегиональной конференции. – Иркутск, 2008. – С. 30–33.

5. Белов, Р.В. Вклад факторов риска в развитие заболеваний внутренних органов у молодых мужчин за 10-летний период / Р.В. Белов // Материалы VI итоговой науч.-практ. конф. молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии.–Челябинск, 2008. – С. 23–26.

6. Белов, В.В. Показатели липидного обмена в интегративной медицине / В.В. Белов, Р.В. Белов, С.Ю. Бездольнова, Э.Г. Мосолова, Л.Е. Шатрова // Полипатии в семейной и клинической медицине: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. Уральского Федерального округа, посвящ. памяти Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Д.А. Глубокова. – Челябинск, 2008. – С. 36–40.

7. Белов, В.В. Развитие хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) у молодых мужчин: роль соматических и психологических факторов / В.В.

Белов, Р.В. Белов // Терапевтической службе Челябинской области и Челябинской областной общественной организации врачей – терапевтов лет: сб. науч.-практ. работ. – Челябинск, 2009. – С. 25–27.

8. Белов, Р.В. Индивидуальный прогноз неинфекционных болезней среди мужчин 20–29 лет (по данным 10-летнего проспективного исследования) / Р.В. Белов // Вестник Южно-Уральского государственного университета.– 2010. – Т. 200, № 24. – С. 94–101. – (Сер. «Образование, здравоохранение, физическая культура»; Вып. 24).

9. Калев, О.Ф. Рискометрия развития неинфекционных болезней у здоровых мужчин в возрасте 20–29 лет (по данным 10-летнего проспективного исследования) / О.Ф. Калев, Р.В. Белов, В.В. Белов // Медицинская наука и образование Урала. – 2010. – Т. 61, № 1. – С. 15–21.

10. Белов, Р.В. Метод 10-летнего индивидуального прогноза хронических неинфекционных болезней у здоровых мужчин в возрасте 20–29 лет:

методические рекомендации / Р.В. Белов, В.В. Белов. – Челябинск, 2010. – 20 с.

Список использованных в автореферате сокращений АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление БОП – болезни органов пищеварения ВНСД – высокое нормальное артериальное давление ВТТНП – возбудительный и тормозной типы нервных процессов ГТГ – гипертриглицеридемия ГТР – ФН – гипертензивный тип реакции АД на физическую нагрузку ГХС – гиперхолестеринемия ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМТ – избыточная масса тела иЭКГ– изменения электрокардиограммы НИБ – неинфекционные болезни НПНП – низкая подвижность нервных процессов НУАП – низкий уровень ассоциативной памяти НУКВ – низкий уровень концентрации внимания НУЛМ– низкий уровень логического мышления НУПВ – низкий уровень переключения внимания НУЦП – низкий уровень цифровой памяти НФАД – низкая физическая активность дома ОН – отягощенная наследственность по АГ и/или ИБС ПЗ – прочие заболевания ПУОЛ – повышенный уровень общих липидов СМИЛ – стандартизированный многосторонний метод исследования личности ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания НУ ХС-ЛПВП – низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности УПА – умеренное потребление алкоголя ФР – факторы риска ХГ– хронический гастрит Шк. – шкала исследования личности ЯБДПК – язвенная болезнь 12-перстной кишки

РИСКОМЕТРИЯ НЕИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

У ЗДОРОВЫХ МУЖЧИН В ИСХОДНОМ ВОЗРАСТЕ

(10-ЛЕТНЕЕ ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени Подготовлено к печати в Издательстве Татьяны Лурье, г. Челябинск.

Подписано к печати 22.09.2010. Формат 60х84/16/ Объем 1,2 п.л. Тираж 100 экз.