На правах рукописи

АЛЬ-НОЗЕЙЛИ ХАЛЕД АЛИ САЛЕХ

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИКО-ТАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАНОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ

(ПУЛЕВЫМИ) ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРА И ГОЛЕНИ

14.01.15 – Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Голубев Георгий Шотович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Грицюк Андрей Анатольевич Российский научно-медицинский центр им. Н.Н.Пирогова доктор медицинских наук, профессор Голубев Валерии Григорьевич Российскаямедицинскаяакадемия последипломного образования Московский Государственный Медико

Ведущая организация:

стоматологический Университет Росздрава

Защита состоится "19"_сентября 2011 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 в Российском Университете дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклуха-Маклая, д.6.

Автореферат разослан "" 2011 года Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор В.А. Иванов Актуальность исследования. Современные локальные конфликты и криминальная ситуация в крупных городах сопровождаются возрастающим количеством огнестрельных ранений. Наиболее обшей моделью повреждений в условиях локальных конфликтов и огневых контактов в городских условиях являются пулевые (30%) или осколочные ранения (18%) конечностей - в среднем, 64.6% по обобщённой статистике конфликтов в Северной Ирландии, Сомали, Ираке, Ливане, Афганистане и Чечне. В структуре огнестрельных переломов конечностей преобладают повреждения бедренной (в среднем,30%) и берцовых костей (в среднем,15,7%). Ранения этих сегментов сопровождаются наибольшим количеством осложнений и летальных исходов среди других огнестрельных травм скелета (Загалов С.Б., Джангобеков Д.С., 2007; Ахмедов Б.А., Тихилов P.М., 2008;

Lechner R. с соавт., 2010).

Стратегия и тактика оказания помощи раненым в значительной степени зависит от степени материального оснащения сторон, удалённости госпиталей от мест боёв. В настоящее время в армиях разных стран приняты доктрины, предусматривающие оказание само- и взаимопомощи на поле боя, сортировку, оказание первой медицинской помощи, эвакуацию, оказание регламентированной помощи в госпиталях различного уровня и завершение лечения в госпиталях, расположенных вне зоны боев. Именно в этих госпиталях принимаются решения о возможности сохранения конечностей, проведение этапных восстановительных оперативных вмешательств.

В настоящее время доказана максимальная эффективность этапного - в контексте объёма оперативного вмешательства и методов остеосинтеза хирургического лечения огнестрельных переломов. Внеочаговая первичная фиксация огнестрельного перелома является стандартом, однако её применение как метода окончательной фиксации она имеет ряд недостатков: большая трудоёмкость, высокая частота поверхностных и глубоких инфекционных осложнений, неудобства для раненого. Однако, вопросы определения оптимального времени для конверсии внешней фиксации в погружной остеосинтез в зависимости от состояния пострадавшего, местных изменений в области раны и профиля микрофлоры все ещё не решены (Брюсов П.Г., 2001; Emergency War Surgery Manual, 2004).

Таким образом, актуальна разработка методов снижения частоты осложнений и сокращения сроков лечения огнестрельных переломов путём выбора оптимального времени проведения и объёма реконструктивного вмешательства на основании оценки общего состояния раненого и местных тканевых изменений, а также в зависимости от фазы раневого процесса и степени бактериального загрязнения раны.

Цель исследования: улучшение функциональных результатов лечения огнестрельных переломов бедра и голени на основе алгоритма выбора рациональных способов остеосинтеза и клинического прогнозирования результатов лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру изолированных и множественных пулевых ранений бедра и голени.

2. Адаптировать анатомические и полевые шкалы оценки тяжести и прогноза исхода травмы для использования при огнестрельных пулевых ранениях нижней конечности.

3. Осуществить анализ факторов, влияющих на функциональный исход лечения огнестрельного перелома костей бедра и голени.

4. На основе клинических, рентгенологических, микробиологических и статических методов получения и анализа данных провести сравнение результатов лечения огнестрельных переломов бедра и голени методом внешней фиксации и интромедуллярного остеосинтеза.

5. Изучить динамику восстановления функции нижней конечности в посттравматическом периоде в зависимости от способа остеосинтеза (внеочаговый остеосинтез или конверсия внеочагового остеосинтеза в интрамедуллярный блокируемый).

6. Разработать алгоритм оценки тяжести ранения и выбора оптимального метода остеосинтеза на основе клинического прогнозирования.

Научная новизна • Осуществлён анализ структуры огнестрельных пулевых ранений нижних конечностей в условиях локальных конфликтов по критериям локализации и тяжести;

• Проведена локализация и валидизация шкал MESS, IRCWC для оценки возможности сохранении конечности при тяжёлых огнестрельных переломах костей бедра и голени.

• На основе статистического анализа клинических данных получено прогностическое логистическое регрессионное уравнение для обоснования конверсии временного внеочагового остеосинтеза в блокируемый интрамедуллярный остеосинтез с минимальным риском возникновения осложнений.

• Обоснована целесообразность конверсии временного чрескостного остеосинтеза в интрамедуллярный и определены условия для принятия решения о замене метода фиксации огнестрельного перелома.

• Разработан алгоритм принятия решения о тактике лечения огнестрельных переломов на этапе оказания специализированной помощи с учетом тяжести ранения и характера действий, выполненных на предыдущих этапах.

Практическая значимость 1. Путём отбора раненых с огнестрельными переломами бедра и голени по обоснованным критериям достигнуто сокращение сроков лечения при лучших функциональных результатах.

2.Разработанные формы учёта огнестрельного ранения (на бумажном носителе и в виде интерактивной платформенно-независимой компьютерной формы) внедрены в клиническую практику, обеспечивают сокращение временных затрат персонала на документирование и позволяют создавать реестр огнестрельных ранений.

3.Разработано и представлено для всеобщего пользования WEB-приложение, обеспечивающее поддержку принятия решения о сохранении конечности при тяжёлых огнестрельных переломах, которое также может быть использовано для целей обучения специалистов.

4.Адаптированная шкала функциональной оценки нижних конечностей внедрена в клиническую практику и позволяет объективно сравнивать результаты лечения огнестрельных переломов отличающимися методами в различных лечебных учреждениях.

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы Центрального военного госпиталя, Сана, Республика Йемен, отделения множественной и сочетанной травмы МЛПУЗ «БСМП-2» г. Ростова-на-Дону, травматологических отделений №1 и №2 МЛПУЗ «Городская больница №1 им.

Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону. Лекционный материал, методические рекомендации на основе материалов исследования внедрены в курсы ТУ и СУ при обучении клинических ординаторов и врачей, проходящих усовершенствование на кафедре травматологии и ортопедии ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС РостГМУ Росздрава.

Апробация работы.

Результаты диссертационной работы докладывались на Второй Российской школе ортопедов-травматологов с международным участием 31.03.2008, Ростов-надону, 4-й конференции Ассоциации травматологов-ортопедов Республики Йемен, 18-20.02.2008, ХХ Международном Конгрессе травматологов и ортопедов Кубы 21а также на заседаниях научных обществ ортопедов Ростовской области и Республики Йемен.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ, в том числе 3 работы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, включённых в перечень рекомендуемых ВАК РФ для опубликования научных результатов диссертационных исследований. Получено Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ No 2010614980 Стражник, версия 1.0.

Интерактивные версии шкал и разработанного логистического регрессионного уравнения доступны по адресу www.ortho-dove.com/gunshots.

Основные положения, выносимые на защиту 1. В условиях локальных конфликтов преобладают (52,4%) тяжёлые пулевые ранения с оскольчатыми переломами и наличием инородных тел в ранах.

2. Оценки тяжести ранения и перспектив сохранения конечности может быть осуществлена с использованием прогностических шкал. Для прогнозирования возникновения инфекционных осложнений в после конверсии внеочаговой фиксации в интрамедуллярный остеосинтез может использоваться предложенное логистическое регрессионное уравнение.

3. Принятие решения о конверсии внеочаговой фиксации огнестрельного перелома в интрамедуллярный остеосинтез должно осуществляться с учётом факторов риска осложнений: тяжесть огнестрельной раны, измеренная индексом IRCWC; возраст раненого, длительность интервала времени с момента ранения до проведения первичного дебридмента, тип перелома по классификации AO, наличие воспаления по ходу каналов спиц и стержней аппаратов внешней фиксации;

4. Проведение конверсии внешней фиксации в интрамедуллярный блокируемый остеосинтез в интервале 11 - 27 дней не сопровождается увеличением частоты инфекционных осложнений, позволяет сократить продолжительность лечения, обеспечивает быстрое восстановление функции раненой конечности.

5. Разработанные средства оценки и документирования его тяжести могут использоваться для модификации алгоритмов оказания помощи раненым с огнестрельными переломами в условиях специализированного госпиталя.

Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на страницах машинописного текста, содержит 82 таблицы и 62 рисунка. Список литературы включает 279 источников, из них 27 отечественных публикаций и работы иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования - План исследования был разработан для проверки следующих гипотез, сформулированных на основе изучения литературы:

Улучшение функциональных результатов лечения пулевых огнестрельных ранений может быть достигнуто при внедрении метода конверсии внеочаговой фиксации в интрамедуллярный остеосинтез;

Существуют условия, при выполнении которых конверсия не сопровождается увеличением частоты осложнений;

Методы объективной оценки тяжести огнестрельного ранения и перелома, а также состояния раненого могут быть использованы для принятия решения о проведении конверсии внеочаговой фиксации в интрамедуллярный остеосинтез.

При планировании и проведении работы соблюдались положения действующих военно медицинских доктрин и принципов «damage control»

(Соколов В.А., 2005; Pape H.C., 2002). Была избрана технология клинического нерандомизированного открытого продольного контролируемого исследования с вмешательством и отслеживанием (ГОСТ Р ИСО 14155-1, 2008; Хабриев Р.У., 2008).

За период 2006-2008 гг. в Центральном военном госпитале (Сана, Йемен) прошли лечение 543 военнослужащих, получивших в локальных конфликтах огнестрельные переломы нижних конечностей. Из этой группы сформированы две выборки, в первой из которых, контрольной, - лечение перелома проводилось методом внешней фиксации (168 раненых), а во второй – группе воздействия производилась замена внеочагового остеосинтеза интрамедуллярным блокируемым (160 раненых). Распределение раненных по группам, тяжести ранений, методам лечения приведено на диаграмме (Рис. 1).

В обеих подгруппах ранения были нанесены преимущественно высокоскоростными пулями калибров 5.65 мм, 5.45 мм, 7.62 мм, редко – пулями мм (снайперское оружие) с дистанции 10-300 м, очень редко – пулями калибра мм с дальних дистанций. Продолжительность времени с момента получения ранения до проведения дебридмента в условиях госпиталя колебалась в интервалах от 4 часов до 35 часов (среднее 11.8 часов, стд. отклонение 5.2 часа) в группе конверсии и от 4 часов до 61 часа (среднее 14.6 часов, стд. отклонение 9.8 часа).

Достаточно короткий временной интервал объясняется особенностями ведения боевых действий в условиях локального конфликта. У 180 раненых потребовалось проведение повторного дебридмента. В категории утраченных для исследования (27 в группе конверсии, 13 в группе без конверсии) вошли раненые, уволенные со службы в течение запланированного периода наблюдения, что сопровождалось изменением места лечения и потерей связи с субъектами.

Рис. 1 Распределение раненых по группам, тяжести огнестрельного ранения и осложнениям.

Данные, полученные в процессе исследования, хранились в СУБД Access и в рабочих книгах Excel. Целостность данных обеспечивалась средствами СУБД Access и поддерживалась их структурированием. Для облегчения регистрация клинической информации и унификации её сохранения была разработана учётная форма на русском и арабском языках. Обе формы реализованы в виде электронного документа в формате PDF, что обеспечивает идентичность их вида на экране и на бумаге. Интерактивность электронных форм достигнута интеграцией в них программного кода.

Влияние микробного загрязнения ран на частоту развития гнойных осложнений и функциональный исход огнестрельных переломов оценивалось путём посева микрофлоры из раны до и через 72 часа после проведения дебридмента.

Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам проводилось после посева на среду Mueller Hinton Agar No. 2 с использованием октодисков. Засеянные среды инкубировались в течение 48 часов при 37 °C, после чего производилась идентификация микроорганизмов.

микробиологических показателей пострадавшего фиксировались и сохранялись.

Рентгенографические данные анализировались и оцифровывались.

Первичную стабилизацию огнестрельных переломов выполняли, в основном, методами внеочагового остеосинтеза, используя аппараты АО, Илизарова, Ralca. Решение о конверсии внеочаговой фиксации в окончательный интрамедуллярный остеосинтез принимали в зависимости от вида заживления раны, состояния раненого, наличия признаков инфекции в местах проведения фиксирующих элементов аппарата и других факторов. Функциональная оценка состояния раненых конечностей осуществлялась с использованием шкалы LEFS через 1 неделю после ранения и в сроки 3, 6, 12,18 мес. после него.

Данные, полученные в результате исследования, обработаны статистически (средние, средние квадратические отклонения, интервалы) и визуализированы (гистограммы, кривые распределений и др.). Статистические связи между признаками выявляли методом параметрического корреляционного анализа Пирсона или непараметрическими методами корреляционного анализа Спирмена, Кендалла. Выбор метода определялся характером распределения признаков. Моделирование течения посттравматического периода в зависимости от набора признаков, характеризующих раненого, было проведено методом логистического регрессионного анализа.

Разработан метод клинического прогнозирования результатов лечения и выбор на этой основе рациональных способов остеосинтеза. При адаптации анатомических и полевых шкал была проведена оценка валидности шкалы MESS для принятия решения о сохранении конечности в исследуемой группе.

Государственном Реестре программ для ЭВМ РФ, свидетельство № 2010614980) для расчёта прогностических индексов MESS, LSI, NISSSA (Рис.2). Внедрение описанного приложения в практику работы госпиталя обеспечило интеллектуальную поддержку в работе бригад, оказывающих помощь при огнестрельных ранениях нижней конечности.

Рис.2 Архитектура сетевого приложения для расчёта прогностических индексов MESS, LSI, NISSSA Аэробная микрофлора огнестрельных пулевых переломов голени и бедра раненых изучена в группе из 47 раненых. Преобладали тяжелые ранения с наличием инородных металлических тел в ране. Продолжительность интервала с момента ранения до начала оказания специализированной помощи колебалась от 2 до часов. В первичном микробном пейзаже преобладал Staph. Aureus, сменявшийся затем сапрофитной флорой (Staph. epidermidis, E. coli, P. aeruginosa), которая стала причиной развития осложнений (остеомиелит, спицевой остеомиелит) у 6 из раненых.

Частота глубоких инфекционных осложнений при огнестрельных пулевых ранениях нижних конечностей составила 17,1%. До проведения дебридмента ран преобладающей аэробной флорой является S. aureus. Глубокие гнойные осложнения огнестрельных ранений преимущественно вызваны E. coli, S.

epidermidis, P. aeruginosa. Использование стерильных физиологического раствора и раствора гентамицина для промывания ран во время дебридмента даёт сходные результаты по степени снижения бактериальной загрязнённости ран. Значительной связи между длительностью периода с момента ранения до проведения первичной хирургической обработки (в интервале от 2-х до 70 часов) и исходом лечения не выявлено, не найдена связь между исходным микробным пейзажем раны и результатами лечения огнестрельных переломов.

Основной акцент исследования был сделан на изучении особенностей конверсии внеочагового остеосинтеза в интрамедуллярный блокируемый при огнестрельных переломах бедра и голени. Была выдвинута гипотеза, что клиническое прогнозирование на основе ряда количественных критериев позволяет минимизировать риск осложнений конверсии внешней фиксации в интрамедуллярный остеосинтез с блокированием. Клинические характеристики контрольной и исследуемой групп приведены ниже (Таблица 1).

Таблица 1 Клиническая характеристика групп раненых Характеристика Детализация признака Группа конверсии Группа без обработка осложнения Нарушения процессов Изучены факторы риска гнойных осложнений конверсии внешней фиксации в интрамедуллярный блокируемый остеосинтез при огнестрельных ранениях бедра и голени (группы конверсии - 160 раненых, без конверсии - 168).

Раны и переломы классифицировались по Международной классификации ран Красного Креста и Всеобъемлющей классификации переломов, функциональные исходы оценивались по шкале LEFS. Первичная хирургическая обработка и стабилизация аппаратами осуществлялись через 8,6±12,0 часов. Принятие решения о конверсии происходило на основании опыта хирурга, в среднем, через 19 дней (min=9, max=27). Установлены очень слабая (r=-0.198) корреляция «конверсияосложнения» и невысокая мера относительного риска нагноений (0.18). Выявлены значимые корреляции между тяжестью огнестрельной раны, воспалением канала фиксирующего элемента аппарата, возрастом раненого, интервалом времени до дебридмента и осложнениями интрамедуллярного остеосинтеза. Проведение конверсии с учётом факторов, повышающих риск замены аппарата внешней фиксации на иетрамедуллярный остеосинтез, не увеличивает частоту гнойных осложнений и создаёт условия для ускоренной реабилитации.

Разработан метод прогнозирования осложнений по характеристикам ранения и раненого на основе логистической регрессии. Расчёт коэффициентов регрессионного уравнения проведён в объединённом массиве данных групп с конверсией и без неё. Коэффициенты уравнения и описание классификационных возможностей приведены в таблицах (см. Таблица 2, Таблица 3).

Таблица 2 Коэффициенты регрессионного уравнения для зависимой переменной «возникновение осложнения»

a. Переменные, включённые на шаге 1: DebrIntHours – величина промежутка времени от момента ранения до проведения дебридмента, Age – возраст раненого, IRWCgrade – индекс тяжести огнестрельного ранения по классификации IRCWC, принимающая значение от 1 до 3, AO_type – тип перелома по классификации АО со значениями от 1 до 3.

Для включения полученного уравнения в разработанные формы регистрации ранений использовано его аналитическое выражение:

- где участвующие в расчёте признаки представлены с их коэффициентами.

После расчёта величины z может быть определена вероятность возникновения осложнения, для чего используется формула:

- где p – вероятность возникновения гнойного осложнения, e – основание натурального логарифма, z=значение логистической регрессии.

Таблица 3 Таблица классификации по признаку «возникновение осложнения»

a. Разделяющее значение =, Примечание: Is_compl – признак развития (1) или отсутствия (0) гнойных осложнений после ранения Точность исполнения прогноза осложнений по используемым параметрам составляет 77,1%, что приемлемо для большинства клинических ситуаций. Оценка относительного риска развития осложнений, как инфекционных, так и в виде нарушений процессов консолидации при оказании помощи раненым представляет большой клинический интерес. Проведён расчёт относительного риска возникновения осложнений в зависимости от использования конверсии.

Таблица 4 Частота возникновения гнойных осложнений в группах с конверсией ВФ ->БИОС и без конверсии Для показанных в таблице (Таблица 4) данных расчёт относительного риска показывает, что при уровне значимости 0,05 отношение шансов возникновения осложнений составляет 0,40 (логарифм отношения шансов = 0,912, доверительный интервала 0.23 - 0.69). Это можно интерпретировать следующим образом:

относительный риск развития побочных явлений в группе конверсии статистически значимо ниже, чем в группе без конверсии.

Оценка функциональных результатов в обеих группах была проведена в динамике лечения. Использовалась Lower Extremity Functional Scale (LEFS) (Binkley J.M., 1999). Были разработаны печатная и компьютерная версии формы LEFS. Н Балльная оценка функции раненой конечности проводилась после первой недели лечения и далее через 1, 6 и 18 мес.

Рис. 3 Динамика изменения оценки LEFS при лечении огнестрельных переломов костей голени с применение конверсии ВФ ->БИОС (1) и без конверсии (2).

При ранениях голени, леченых аппаратами внешней фиксации, оценка LEFS через 6 мес составила 27.3, а в группе конверсии она увеличивалась до 56.9 при средней исходной величине LEFS в обеих группах через 1 мес. после ранения 19.9, pБИОС» - 45.9 при pБИОС (1) и без конверсии (2).

Анализ динамики изменения функционального состояния позволяет утверждать, что в случае применения конверсии восстановление функции происходит равномерно. Ускорение наблюдается после первого месяца ( Рис.

3, Рис.4) и связано с восстановлением возможности опираться на ногу. В этом же промежутке времени происходит мобилизация суставов с быстрым восстановлением амплитуды движения в них. В случаях применения только внешней фиксации прогресс функционального состояния начинается, как правило, после демонтажа аппарата, требует больших усилий раненого и персонала. Следует отметить, что через 18 мес после ранения оценки функции конечностей в неосложнённых случаях после конверсии были выше, чем у раненых, леченных только методом внешней фиксации.

Разработны пути совершенствования клинико-тактических мероприятий при лечении огнестрельных пулевых переломов костей бедра и голени на основе результатов проведённого исследования. Полученные результаты исследования и их анализ с учётом современных представлений о лечении боевой травмы позволили резюмировать:

Факторами высокого риска возникновения осложнений конверсии являются тяжесть огнестрельной раны, возраст раненого, длительность интервала времени с момента ранения до проведения первичного дебридмента, наличие воспаления по ходу каналов спиц и стержней аппаратов внешней фиксации на момент принятия решения о конверсии;

Проведение конверсии «ВФ->БИОС», выполненное с учётом факторов, повышающих риск замены аппарата внешней фиксации на интрамедуллярный остеосинтез, не увеличивает частоту гнойных осложнений;

Функциональное восстановление раненых с огнестрельными переломами бедра и голени происходит быстрее в случае замены АВФ интрамедуллярным остеосинтезом, что подтверждается динамикой нарастания оценок по шкале LEFS;

Значимой корреляции между временем, прошедшим с момента ранения до первичной хирургической обработки (в интервале 3-36 часов) и частотой осложнений, а также функциональным исходом конверсии не отмечено. Мы не смогли также получить ответ на вопрос о том, какое время для конверсии может считаться оптимальным. Возможной причиной этого является сравнительно небольшая частота гнойных осложнений в наблюдавшейсей группе и невозможность проведения полноценного анализа с классификации раненых по группам в зависимости от тяжести огнестрельной раны и характера перелома.

Несмотря на имеющиеся ограничения исследования, можно заключить, что конверсия внеочагового остеосинтеза в интрамедуллярный при огнестрельных переломах бедра и голени может быть целесообразной. Условия проведения конверсии определяются путём тщательной оценки состояния тканей в зоне ранения. При вероятности риска возникновения осложнений, рассчитанному по предложенному регрессионному уравнению, не превышающей 0,27, конверсия может считаться безопасной.

Обоснованы алгоритмы лечения раненых с пулевыми огнестрельными переломами костей бедра и голени. Проведён анализ результатов их клинического использования. На основании проведённого исследования обоснованы практические рекомендации для лечебных учреждений, оказывающих специализированную помощь при огнестрельных переломах костей бедра и голени.

Выводы 1.В структуре изолированных и множественных пулевых огнестрельных ранений нижних конечностей, полученных в условиях локальных конфликтов, переломы костей голени составляют 59.8%, бедренной кости 40.2%. Преобладают (52,4%) тяжёлые ранения с оскольчатыми переломами и наличием инородных тел в ранах.

2.Шкала оценки тяжести разрушения конечности (MESS) предсказывает ампутацию со специфичностью 60%, однако она не может быть использована как основной прогностический критерий для принятия решения об ампутации при огнестрельном пулевом ранении бедра и голени ввиду низкой (25%) чувствительности.

3.Факторами риска осложнений огнестрельных переломов бедра и голени на момент принятия решения о конверсии являются: тяжесть огнестрельной раны, измеренная индексом IRCWC; возраст раненого, длительность интервала времени с момента ранения до проведения первичной хирургической обработки, тип перелома по классификации AO, наличие воспаления по ходу каналов спиц и стержней аппаратов внешней фиксации;

4.Оценка вероятности осложнений конверсии внешней фиксации в погружной остеосинтез может быть сделана на основе предложенного логистического регрессионного уравнения по факторам, указанным в п. 3 с принятым отсекающим значением вероятности 0.22 и расчётной точностью исполнения прогноза 77,1%.

5.Проведение конверсии внешней фиксации в интрамедуллярный блокируемый остеосинтез в интервале 11 27 дней не сопровождается увеличением продолжительность лечения с 225±95 до 176±75 дней, обеспечивает лучшую динамику восстановления функции конечности.

6.Созданные программные средства поддержки принятия решения, алгоритм, учитывающий анатомические особенности ранения, оценку риска инфекционных осложнений и ряд физиологических показателей, позволяют оптимизировать и документировать процесс лечения раненых с пулевыми переломами костей бедра и голени на этапе специализированной помощи.

Практические рекомендации.

1. При поступлении раненого с огнестрельным переломом костей бедра или голени следует определить возможность сохранения конечности с использованием клинических признаков и оценочных шкал, апробированных в настоящем исследовании и расположенных по адресу www.orthodove.com/gunshots.

2. Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны должна быть направлена на максимальное сохранение неповреждённых тканей и завершаться стабилизацией перелома с использованием аппарата внешней фиксации.

3. Сокращение сроков стационарного лечения и улучшение функциональных результатов лечения огнестрельных переломов костей нижней конечности достигается конверсией внешней фиксации в интрамедуллярный блокируемый остеосинтез.

4. Вторичная хирургическая обработка проводится у всех раненых с признаками инфицирования и нагноения в интервале 3-7 суток, после демонтажа аппарата внешней фиксации проводилась инспекция раневых каналов фиксирующих элементов. Кожа и края канала в подозрительных участках иссекались, рана промывалась стерильным 0,9% раствор натрия хлорида. Количество используемой жидкости составляло 2000 2500 мл. Эти действия считали необходимым компонентом системы мероприятий по профилактике инфекционных осложнений конверсии.

5. В процессе принятия решения о конверсии внешней фиксации в погружной остеосинтез должна быть оценена вероятность возникновения инфекционных осложнений конверсии. Для этого применяется логистическое уравнение:

z=,030*DebrIntHours-,019*Age-,049*IRCWCgrade+,386*AO_type-1, где DebrIntHours – продолжительность периода с момента ранения до проведения первичной хирургической обработки (часы); Age – возраст раненого (число лет), IRCWCgrade – индекс тяжести огнестрельного перелома по классификации IRCWC (порядковая целочисленная переменная со значениями от 1 до 3); AO_type – тип перелома по классификации АО (порядковая целочисленная переменная со значениями от 1 до 3); константа, равная 1,819.

Вероятность возникновения определяется осложнения по формуле :

где p – вероятность возникновения гнойного осложнения, e – основание натурального логарифма, z - значение логистической регрессии.

Если рассчитанная вероятность осложнения не превышает 0.22, принимается решение о проведении конверсии внешней фиксации в блокируемый интрамедуллярный остеосинтез.

6.Значительному снижению частоты осложнений конверсии способствуют проведение хирургической обработки раневых каналов по ходу фиксирующих стержней, промывание костномозгового канала растворами антисептиков, а также заполнение его био- адсорбируемыми материалами с гентамицином перед введением интрамедуллярного фиксатора.

Предложен модифицированный алгоритм действий врачебного персонала при лечении огнестрельных переломов бедра и голени (Рис. 5). Этот алгоритм позволяет персоналу принимать решения в зависимости от тяжести состояния раненого и раненой конечности. Каждый шаг алгоритма может быть документирован с использованием разработанной формы регистрации огнестрельного ранения. Руководитель врачебной бригады может контролировать действия персонала в ключевых точках алгоритма.

Рис. 5 Модифицированный алгоритм действий врачебного персонала при лечении огнестрельных переломов бедра и голени. Начало действий в точке 1, окончание - в точке 33. Легенда элементов алгоритма:

- точки входа-выхода; - использование внешних инструментов; - процедуры (действия); - точки принятия решений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Аль-Нозейли Халед Али. Голубев Г.Ш., Голубев В.Г. Конверсия внешней фиксации в погружной остеосинтез при огнестрельных ранениях нижней конечности.// Вестник российской военно-медицинской академии.

Юбилейная научная конференция. Современные технологии в травматологии и ортопедии 22-23апреля 2010. Материалы конференции под редакцией профессора В.М. Шаповалова. С. 95- 2.Аль-Нозейли Х.А., Голубев Г.Ш., Голубев В.Г. Микрофлора огнестрельных ран – влияние на исход лечения // Гений ортопедии,2010.No 2.C.60-65.

3. Аль-Нозейли Х.А., А.М.Наги Наср., Голубев Г.Ш., Голубев В.Г.

Конверсия внеочагового остеосинтеза в интрамедуллярный блокируемый при огнестрельных переломах бедра и голени // Медицина критических состояний, 2010. No 4. C.51-59.

4. Аль-Нозейли Х.А. Квалиметрическая оценка тяжести огнестрельных ранений // Научная сессия Ростовского государственного медицинского университета, посвящённая 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ, 2010.Том2.С.693-695.

5. Kh.A. Nozaily Gunshot wounds microflora: influence on clinical outcomes(Микрофлора огнестрельных ран, влияние на клинические исходы)// Medicine and Tech.World,2009.No 2.C. 49-54.

6. Al-Nozaily Kh.A. Golubev G.Sh.,GolubevV.G. Objective criteria for amputation decision making on legs gunshot fracture// Материалы ХХ Междунарудного Конгресса травматологов и ортопедов Кубы 21-26.09.2009.С.25-26.

7. Al-Nuzaily Kh.A., Golubev G.Sh., Golubev V.G. Gunshot wounds microflora:

influence on clinical outcomes// 4th conference of the Yemeni Orthopaedic Association, Aden-Republic of Yemen18-20 february2008,C. 8.Нозейли Х.А., Голубев Г.Ш., Голубев В.Г. Объективизация принятия решения об ампутации при пулевых ранениях нижней конечности// Сборник материалов съезда хирургов ЮФО, 2009.С.67-68.

9.Стражник, версия 1.0, Свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ No 2010614980.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИКО-ТАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАНОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ

(ПУЛЕВЫМИ) ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРА И ГОЛЕНИ

Проведено сравнение результатов лечения огнестрельных переломов бедра и голени контрольной (остеосинтез методом внешней фиксации (168 раненых)) и блокируемым(160раненых)) группах.

Факторами риска осложнений огнестрельных переломов бедра и голени на момент принятия решения о конверсии являются: тяжесть огнестрельной раны, возраст раненого, длительность интервала времени с момента ранения до проведения первичной хирургической обработки, тип перелома, наличие воспаления по ходу каналов спиц и стержней аппаратов внешней фиксации.

Оценка вероятности осложнений конверсии внешней фиксации в интрамедуллярной остеосинтез может быть сделана на основе предложенного логистического регрессионного уравнения по факторам, указанным выше, с принятым отсекающим значением вероятности 0.22 и расчётной точностью исполнения прогноза 77,1%. Интервал конверсии 11-27 дней не сопровождается увеличением частоты инфекционных осложнений (RR=0.4, p=0.05), сокращает продолжительность лечения с 225±95 до 176±75 дней, обеспечивает лучшую динамику восстановления функции конечности.

PATHWAYS SUBSTANTIATION OF TREATMENT TO GUNSHOT (BULLET)

FRACTURES TO FEMUR AND SHIN BONES.

Results of treatment to gunshot fractures to femur and shinbones were compared between two groups: control (168 wounded men ; external fixation was used) and main (160 wounded men; conversion of external fixation to intramedullary nailing was used).

When making decision to convert external fixation to intramedullary nailing for gunshot fracture one must take into account risk factors such as wound’s grade, age; period between gunshot injury and first debridment; fracture type; evidences of pin or wire infection at external fixation device.

Logistic regression equation was proposed to estimate probability of infection complication after conversion of external fixation to intramedullary nailing. Cutting value 0.22 and predicting accuracy 0.771 of logistic equation were proved. Conversion of external fixation to intramedullary nailing is safe between 11th -27th days after primary debridment. Conversion reduce treatment duration from 225±95 to 176± days and enables optimal dynamic of wounded extremity’s recovery