На правах рукописи

КУКАНОВА

НАТАЛИЯ НИКОЛАЕВНА

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ

ОФТАЛЬМОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.02.03. – общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2011 2

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Поляков Борис Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Максимова Тамара Михайловна доктор медицинских наук, профессор Алексеева Вера Михайловна

Ведущая организация: Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится « 28 » апреля 2011 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при Национальном научноисследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

Автореферат разослан «» марта 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук В.В. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования определяется, с одной стороны, высокой распространенностью патологии зрения, требующей хирургического лечения, а с другой – необходимостью повышения доступности и эффективности офтальмохирургической помощи на региональном уровне.

В России в настоящее время насчитывается около 600 тыс. инвалидов вследствие зрительных расстройств, в том числе среди лиц трудоспособного возраста частота инвалидности достигает 16,1 на 10000 соответствующего населения. Распространенность слепоты в целом по стране составляет 8,6 на 10000 взрослого населения (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2006).

Решение проблемы слепоты и инвалидности вследствие зрительных расстройств заключается, в том числе в повышении эффективности офтальмохирургической помощи населению на принципах доступности и высокотехнологичного уровня оказания услуг. К этому обязывает и участие России в международной программе ВОЗ «Ликвидация устранимой слепоты 2020».

В научных публикациях советского времени медико-организационные аспекты оказания офтальмохирургической помощи освещались в основном в рамках анализа практики развития комплекса микрохирургии глаза С.Н. Федорова. В постсоветский период в работах по проблемам офтальмохирургической помощи внимание уделялось преимущественно лечебнодиагностическим, эпидемиологическим (Жаров В.В., 2003; Либман Е.С., 2004;

Краснов М.М., 2004) и экономическим ее аспектам применительно к учреждениям здравоохранения государственной и муниципальной форм собственности. В то же время, вопросы совершенствования организации офтальмохирургической помощи в частном секторе здравоохранения в современной научной литературе не нашли должного отражения, до сих пор нет научно обоснованных рекомендаций по базовым условиям формирования материально-технических условий, объемов и оценки результативности данного вида помощи.

Рыночные отношения, активно внедряемые в сферу здравоохранения, предполагают оперирование маркетинговыми понятиями «потребитель медицинских услуг», «потребность в помощи» и рассмотрение потребностей пациента как основы для формирования политики медицинских организаций, а также как фактора повышения эффективности медицинской помощи (Линденбратен А.Л., 2006; Щепин О.П., 2007). Однако в выполненных в последние годы работах медико-социально-психологическая характеристика пациентов офтальмохирургического профиля дается статически, без учета динамики периоперационного периода. Вместе с тем, принимая решение о необходимости операции на органе зрения, готовясь к ней, адаптируясь к жизни после нее, человек (пациент) испытывает влияние как психологических факторов (в том числе, стрессовых), так и социальных (семьи, медицинских работников, сослуживцев по работе) (Краснов М.М., 2004; Лазук В.А., с соавт., 2006). Это, в свою очередь, согласуется с технологическим подходом к обеспечению качества медицинской помощи и требует от медицинских организаций, ориентируясь на маркетинговые принципы, создавать условия (организационные, психологические, информационные) для наиболее эффективного прохождения пациентом периоперационного периода. При этом достижение положительного медицинского, социального и экономического результата крайне важно как для самого пациента, так и для обеспечения положительного имиджа медицинской организации, повышения ее конкурентоспособности. Однако в опубликованных исследованиях отсутствует классификация медико-организационных технологий работы с пациентами, не разработана такая технология и в отношении офтальмохирургической практики с учетом возможностей частных медицинских организаций.

В соответствии с этим определена цель исследования: научно обосновать предложения по оптимизации медицинской помощи пациентам офтальмохирургического профиля и оценить их эффективность.

Задачи исследования:

1. Провести анализ данных научной литературы по изучаемой проблеме и разработать классификацию медико-организационных технологий работы с пациентами в условиях офтальмохирургической клиники.

2. Определить потребность населения Ивановской области в офтальмохирургической помощи и подготовленность частного сектора здравоохранения к оказанию услуг данного профиля.

3. Разработать методику количественной оценки подготовленности пациентов к офтальмохирургическому лечению.

4. Изучить медико-социально-психологическую подготовленность пациентов к офтальмохирургическому лечению и отобрать параметры, значимые для обеспечения результативности помощи.

5.Разработать и научно обосновать предложения по оптимизации медицинской помощи пациентам офтальмохирургического профиля и оценить их эффективность.

Научная новизна исследования определяется тем, что впервые:

- дана характеристика современного состояния региональной потребности населения Ивановской области в офтальмохирургической помощи;

- предложена методика количественной оценки подготовленности пациентов к офтальмохирургическому лечению;

- установлены параметры медико-социально-психологической подготовленности пациентов к офтальмохирургическому лечению, значимые для обеспечения результативности помощи;

- предложена классификация медико-организационных технологий работы с пациентами в условиях офтальмохирургической клиники;

- разработаны и научно обоснованы предложения по оптимизации медицинской помощи пациентам офтальмохирургического профиля и оценена их эффективность.

Научно-практическая значимость исследования определяется тем, что органам управления здравоохранением и руководителям частных лечебнопрофилактических учреждений офтальмохирургического профиля предложены методические инструменты оценки подготовленности базы медицинских организаций и пациентов к получению и оказанию медицинских услуг по оперативному лечению заболеваний органов зрения с позиции обеспечения их эффективности, а также предложена медико-организационная технология работы с пациентом в периоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Рост уровня заболеваемости патологией органа зрения во всех возрастных группах населения, определяет формирование потребности больных в получении офтальмохирургической помощи, в том числе в частных медицинских организациях, для оценки подготовленности которых к эффективной работе, можно использовать предложенный методический подход.

2. Результативность лечения пациентов офтальмохирургического профиля определяется не только уровнем профессиональной подготовленности кадров, материально-техническим оснащением и качеством лечебной помощи, но и влиянием комплекса индивидуальных и социальных факторов, отражающихся в базовой подготовленности пациентов, состояние которой можно оценить по предложенной методике.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение По результатам проведенных исследований подготовлено информационное письмо Департамента здравоохранения Ивановской области для организаторов здравоохранения «Пути повышения эффективности медицинской помощи пациентам офтальмохирургического профиля в периоперационном периоде»; методические приемы, описанные в работе, в части организации работы с пациентами офтальмохирургической клиники, внедрены в учебный процесс кафедры общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития, а также в ряде учреждений здравоохранения Ивановской области, в том числе - ООО «Ивановская межрегиональная клиника офтальмохирургии», ГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» г. Иваново.

Апробация результатов работы.

Работа прошла апробацию на межкафедральной конференции ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития февраля 2010г., на межотдельческой конференции ННИИ Общественного здоровья РАМН 18 ноября 2010 г.. Результаты исследования доложены на международных, республиканских и региональных научно-практических конференциях: Международный конгресс «Здоровье и образование в 21 веке»

(Москва, 2009), Международная научно-практическая конференция «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» (Москва, ННИИ Общественного здоровья, 2009), 74-ая научная конференция КГМУ Сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН (Курск, 2009), VIII Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых по медицине (Тула, 2009), научно-практическая конференция студентов и молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава «Неделя науки - 2009» (Иваново, 2009).

Публикации. По результатам исследования опубликовано 11 научных работ, в том числе в 3-х журналах, включенных в утвержденный ВАКом «Перечень периодических изданий».

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, изложенных на 155 страницах и приложений на 11 страницах.

Работа иллюстрирована 10 таблицами, 58 рисунками. Список литературы включает в себя 222 источника, в том числе 31 - на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении раскрывается актуальность исследования, формулируется цель исследования, его задачи, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен анализ отечественных и зарубежных источников, который позволил сделать вывод о недостаточности научных работ, рассматривающих влияние изменений медико-социально-психологических характеристик пациентов в ходе офтальмохирургического лечения на его результативность и возможности медико-организационных технологий их коррекции. Отмечено, что вопросы совершенствования организации офтальмохирургической помощи в частном секторе здравоохранения в современной научной литературе не нашли должного отражения.

Вторая глава работы посвящена описанию базы, программы и методики исследования.

Базой исследования на всех этапах определено ООО «Межрегиональная клиника офтальмохирургии» г. Иванова. Клиника является частной медицинской организацией, располагается в г. Иваново и охватывает рынок офтальмологических услуг нескольких областей Центрального региона России (Ивановскую, Владимирскую, Костромскую, Ярославскую области).

Исследование проводилось в период 2007-2009 гг..

В соответствии с программой предметом исследования явились: потребность населения Ивановской области в офтальмохирургической помощи;

влияние изменения медико-социально-психологических характеристик пациентов офтальмохирургической клиники на результативность лечения. Объект исследования: ресурсы частной медицинской организации и пациенты офтальмохирургического профиля.

Единицами наблюдения в зависимости от поставленных задач были приняты: материально-технические и кадровые ресурсы, пациенты ООО «Ивановская межрегиональная клиника офтальмохирургии».

В целом программа исследования в схематическом виде представлена на схеме 1.

Задачи исследования Основные методы Источники информации 1.Провести анализ данных научной Изучение и обоб- 222 источника, в том литературы по изучаемой проблеме и щение опыта числе 31 иностранный.

разработать классификацию медикоорганизационных технологий работы с пациентами в условиях офтальмохирургической клиники 2.Определить потребность в Статистический Данные официальной офтальмохирургической помощи Экспертных оценок статистики населения Ивановской области и Аналитический Карта оценки состояния подготовленность частного сектора Социологический МТБ клиники 3.Разработать методику количественной Экспертных оценок Анкеты экспертов (30) оценки подготовленности пациентов к Фотохронометраж Карта экспертной оценки 4. Изучить медико-социально-психоло- Экспертных оценок Анкеты пациентов (450) гическую подготовленность пациентов Социологический Анкеты экспертов (30) к офтальмохирургическому лечению и Аналитический отобрать параметры, значимые для обеспечения результативности помощи.

5. Разработать и научно обосновать Аналитический Материалы проведенного предложения по оптимизации Организационного исследования медицинской помощи пациентам эксперимента офтальмохирургического профиля и оценить их эффективность.

Исследование проводилось с использованием следующих методов:

изучение и обобщение опыта, статистический, экспертных оценок, аналитический, фотохронометража, организационного эксперимента.

Накопление, корректировка, обработка и анализ информации проводился с использованием стандартного пакета прикладных компьютерных программ.

На первом этапе исследования проведен анализ отечественного и зарубежного опыта организации работы с пациентами офтальмохирургического профиля в учреждениях (организациях) здравоохранения разных форм собственности. Анализ 222 научных источников позволил сформулировать авторское определение медико-организационных технологий работы с пациентами в условиях офтальмохирургической клиники и предложить их классификацию.

На втором этапе исследования проведена оценка региональной потребности населения Ивановской области в офтальмохирургической помощи и подготовленности частного сектора здравоохранения к оказанию услуг данного профиля.

Для проведения анализа заболеваемости (общей, первичной) и инвалидности по классу заболеваний органа зрения в Ивановской области использованы официальные данные Территориального органа Федеральной службы государственной статистики - ГУЗОТ «Медицинский информационноаналитический центр» Ивановской области.

Потребность населения в офтальмохирургической помощи в условиях частного сектора здравоохранения оценивалась на основе данных: целевых осмотров населения области врачами-офтальмологами клиники, анализа мнений пациентов по вопросу их удовлетворенности доступностью и условиями получения офтальмохирургической помощи в государственном и муниципальном секторах здравоохранения; учитывались также данные опроса населения о возможности получения офтальмохирургической помощи на платной основе и данные о количестве больных, ежегодно оперируемых в условиях муниципального и государственного секторов здравоохранения.

Для оценки подготовленности частной медицинской организации ООО «Ивановская межрегиональная клиника офтальмохирургии» к оказанию офтальмохирургической помощи пациентам на принципах обеспечения ее качества и доступности собиралась информация по 4 направлениям: 1. Данные о формально-нормативном уровне подготовленности клиники (по данным лицензирования и аккредитации); 2. Данные экспертной оценки состояния материально-технической базы и кадров с позиции успешности офтальмохирургического лечения; 3. Данные об объемах офтальмохирургических вмешательств; 4. Данные о результатах лечения пациентов.

Программа сбора материала предусматривала анализ данных отчетных форм учреждения (№14, №17, №30) за период 2007-2008гг., а также анализ соответствия клиники внутриорганизационному стандарту оснащения, разработанного экспертным путем. Анализ кадрового потенциала организации оценивался по показателям: укомплектованность кадрами, удельный вес врачей и медсестер, имеющих сертификаты специалиста, и квалификационные категории. Характеристика объема деятельности клиники давалась с учетом следующих показателей: объем оперативных вмешательств за год (2007г.г.) в целом, а также по нозологическим формам, полу пациентов, их возрасту. Оценка конечных результатов деятельности ООО «Ивановская межрегиональная клиника офтальмохирургии» проводилась по предложенной модели, которая включает 13 показателей.

Результативность каждого законченного случая лечения пациентов оценивалась количественно (в баллах) экспертным путем с позиции достижения медицинского, социального и экономического результатов по 3 уровням:

высокая (4-5 баллов), средняя (минимально допустимая) (2-3 балла), низкая ( балл). Для количественной оценки результативности помощи рассчитывался коэффициент результативности по предложенной формуле.

Третий этап исследования был посвящен разработке методики количественной оценки подготовленности пациентов к офтальмохирургическому лечению.

Экспертным путем выделены 7 параметров подготовленности пациентов к офтальмохирургическому лечению (медицинская информированность;

отношение пациента к своему здоровью, ценность здоровья; приверженность пациента лечению; отношение семьи; уровень стресса; социальная адаптация;

трудовая адаптация) и определены градации их количественной оценки.

На четвертом этапе изучалось влияние медико-социально-психологической подготовленности пациентов офтальмохирургического профиля к лечению на результативность оказанной помощи.

Для уточнения структуры временных параметров периоперационного периода и особенностей офтальмохирургической практики в условиях частной медицинской клиники проведен фотохронометраж 450 случаев оказания помощи.

Для получения общей социально-гигиенической характеристики пациентов, получающих медицинские услуги офтальмохирургического профиля, проведено анкетирование по специально составленной анкете.

Для изучения психологических характеристик больных офтальмохирургического профиля использовались стандартизованные психологические тесты (ЛОБИ, УСК, шкала тревоги). Подготовленность пациентов к офтальмохирургическому лечению изучалась по разработанной методике с учетом выделенных 7 ее параметров.

Полученные данные позволили сформировать методом направленного отбора 2 группы сравнения: пациенты с низким уровнем результативности помощи (45 человек) и аналогичные по признакам (пол, возраст, психологические характеристики, характер патологии и оперативного вмешательства) пациенты с оптимальным уровнем результативности – человек. Для выявления достоверных различий между изучаемыми признаками использовался критерий Стьюдента. Для уточнения взаимосвязи признаков и весовой значимости факторов использован непараметрический критерий Пирсона.

Пятый этап исследования был посвящен разработке и научному обоснованию предложений по оптимизации медицинской помощи пациентам офтальмохирургического профиля и оценке их эффективности.

В третьей главе представлена характеристика региональной потребности в офтальмохирургической помощи населения Ивановской области и подготовленности частного сектора здравоохранения к оказанию услуг данного профиля.

Установлено, что за последние 6 лет в Ивановской области отмечается увеличение общей заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата у взрослого населения - темп прироста составил 13,5%, что превышает средние данные в целом по Российской Федерации (рис.1).

Рис.1. Общая заболеваемость взрослых болезнями глаза в Ивановской области и Российской Федерации (2003-2008 гг.) в ‰.

Анализ данных целевых осмотров среди больных патологией органа зрения Ивановской области, позволил установить, что нуждаемость в офтальмохиругической коррекции среди детей составляет 3,2 на отфтальмологических больных, взрослых - 67,4 на 1000 больных.

Опрос показал, что причиной обращения в частную медицинскую организацию для 52,4% пациентов явился низкий уровень доступности офтальмологической помощи в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения, для 47,6% - неудовлетворенность качеством медицинских и сервисных услуг в государственном секторе. Это определяет необходимость совершенствования организации офтальмохирургической помощи.

Комплексная оценка качества базы медицинской организации с позиции ее подготовленности к оказанию помощи офтальмохирургического профиля позволила установить, что состояние материально-технических ресурсов, а также качество кадрового обеспечения полностью соответствуют нормативным требованиям и потребностям лечебно-диагностического процесса (коэффициент соответствия кадрового состава оптимальному уровню составил 0,95, материально-технического оснащения – 1,0). Так, показатель укомплектованности кадрами составляет 100%, 95% врачебного и 75% сестринского персонала имеет высшую категорию.

Анализ распределения случаев оказанных медицинских услуг офтальмохирургического профиля по уровню результативности показал, что высокий медицинский результат достигнут в 90% случаев, социальный - в 94,5% случаев, экономический - в 94% случаев. Таким образом, подготовленность частного сектора здравоохранения позволяет обеспечить оказание качественной офтальмохирургической помощи, обеспечивающей положительный медицинский, социальный и экономический результат.

В главе 4 дана характеристика подготовленности пациентов офтальмохирургического профиля к офтальмохирургическому лечению с позиции обеспечения результативности помощи.

Опрос пациентов клиники офтальмохирургии позволил сформировать их медико-социально-психологический портрет (табл. 1): преобладающее число пациентов – женщины; средний возраст пациентов составляет 42,3±19,2 года;

51,4% пациентов имеют высшие образование; 75,4% - имеют уровень дохода выше прожиточного минимума; 63% имеют полную семью; основная часть пациентов (78,5%) – городские жители; практически все пациенты имеют хронические соматические заболевания (95,5%) и отягощенность факторами риска развития заболеваний (99,2%); каждый второй пациент имеет признаки тревожности и депрессивности.

Распределение пациентов, получавших оперативное лечение в ООО «Ивановская межрегиональная клиника офтальмохирургии», по полу и возрасту в зависимости от вида оперативных вмешательств (в %) Вид оперативного вмешательства Пол пациента Возраст пациента Анализ количественной оценки состояния подготовленности пациента к офтальмохирургическому лечению показал, что ее базовый уровень характеризуется снижением преимущественно за счет параметров «уровень стресса», «медицинская информированность», «уверенность в успешности помощи»

(табл. 2).

Характеристика подготовленности пациентов клиники офтальмохирургии к Последующие этапы периоперационного периода характеризуются положительной динамикой всех параметров подготовленности пациентов, однако сохраняется резерв их улучшения, в том числе за счет снижения уровня стресса, улучшения трудовой адаптации, отношения семьи, повышения медицинской информированности.

По данным сравнительного анализа в группах с неоптимальной (средней и низкой) результативностью и с оптимальной (высокой) результативностью по признакам, связанным с подготовленностью пациента офтальмохирургического профиля к лечению, установлено, что наиболее существенное влияние на результативность офтальмохирургической помощи оказывали факторы: информационного порядка (в том числе, информированность пациентов о заболевании); со стороны семьи (отношение семьи к получаемому пациентом лечению); приверженность пациента лечению (в том числе, уровень желания пациента выполнять рекомендации врача); отношение пациента к своему здоровью, ценность здоровья (в том числе, приоритетности для пациента здоровья над другими ценностями); уровень стресса пациента (в том числе, уровень беспокойства пациентов по поводу компетентности медицинского персонала); факторы трудовой адаптации пациента (уверенность, что условия и характер труда не нарушат положительного результата операции); факторы социальной адаптации пациента (в том числе, уверенность, что условия и характер жизни и деятельности не нарушат положительного результата операции).

Полученные данные явились теоретической основой для разработки предложений по оптимизации медицинской помощи пациентам офтальмохирургического профиля и оценке их эффективности, что нашло отражение в пятой главе диссертации.

Первое направление – совершенствование медико-организационной технологии работы с пациентами в условиях медицинской организации офтальмохирургического профиля включает:

1. Технологию работы с пациентом в дооперационный период в условиях клиники офтальмохирургии, включающую оценку базовой подготовленности пациента, распределение пациентов по 3 потокам наблюдения.

2. Технологию работы с пациентом в послеоперационный период в условиях клиники офтальмохирургии, включающую мониторинг состояния подготовленности пациента, мероприятия по ее коррекции.

3. Технологию медико-социально-психологической курации пациента после завершения лечения (на этапе реабилитации).

4. Совершенствование системы оценки результативности прохождения пациентом периоперационного периода по предложенной методике.

Второе направление предложений направлено на совершенствование структурно-функциональной организация клиники, а именно:

1. Уточнены функциональные обязанности руководителей клиники по должностям - директора, главного врача, зам. главного врача, помощника по работе с пациентами, а также введены должности психолога и семейного врача.

2. Предложен внутриорганизационный стандарт оснащения офтальмохирургической клиники, включающий 36 наименований медицинской техники.

3. Предложена «Модель конечных результатов работы частной клиники офтальмохирургии», включающая 17 показателей результативности и дефектов.

В течение 2008-2009 г.г. на базе ООО «Ивановская межрегиональная клиника офтальмохирургии» проводился медико-организационный эксперимент по внедрению предложенной медико-организационной технологи работы с пациентами и комплекса вышеописанных предложений.

Эффективность внедрения оценивалась по изменению показателей:

подготовленности пациентов; результативности случаев оказания помощи;

медицинской, социальной и экономической эффективности; объему деятельности. Изменение вышеперечисленных показателей обусловили положительную динамику количественной оценки показателей эффективности помощи (табл. 3).

Результаты оценки эффективности предложений по оптимизации Показатели Значение коэффициента до Значение коэффициента эффективность положительным результатом положительным результатом Экономическая Кээ = средние нормативные Кээ = средние нормативные эффективность затраты на лечение (14,5 тыс. затраты на лечение (14,5 тыс.

Интегральная Киэ = 0,90*0,94*0,98 =0,83 Киэ = 0,97*0,99*1,0 =0,98* эффективность