На правах рукописи

БАРАНОВА Анна Валентиновна

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ ВАЗОАКТИВНЫХ СИСТЕМ

И КОНЦЕНТРАЦИИ МАГНИЯ

ПРИ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПОЧЕК

У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14.01.08 – Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Иваново – 2013

Работа выполнена на кафедре детских болезней педиатрического факультета государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Шиляев Рудольф Ростиславович, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Длин Владимир Викторович, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава России, заместитель директора по научной работе, отделение наследственных и приобретенных болезней почек, заведующий Рывкин Аркадий Исаакович, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия»

Минздрава России, кафедра педиатрии и неонатологии Института последипломного образования, профессор

Ведущая организация – ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук.

Защита состоится «_» _ 2013 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 153012, Иваново, Шереметевский просп., д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «» _ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки Л. А. Жданова доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования В последние годы отмечается нарастание частоты заболеваний органов мочевой системы в детской популяции, изменение нозологической характеристики нефропатий и представлений о сущности ряда заболеваний почек. Распространенность болезней органов мочевой системы составляет в среднем 29 случаев на 1 000 детского населения (Игнатова М. С., 2007). По данным анализа структуры почечной патологии у детей Ивановской области, тубулоинтерстициальные поражения почек (ТИПП) метаболического генеза находятся на лидирующих позициях (22,4%), занимая 3-е место после инфекционно-воспалительных заболеваний и аномалий развития.

Разнообразие нозологических форм ТИПП (оксалатный диатез, дизметаболическая нефропатия, тубулоинтерстициальный нефрит, пиелонефрит метаболического генеза, мочекаменная болезнь) представляет для врача большие трудности дифференциации при первой встрече с больным. При этом более чем у 2/3 детей заболевание выявляется только при целенаправленном исследовании.

Центром изменений при ТИПП является межуточная ткань почек с вовлечением в процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов почечной стромы. Основным компонентом формирования тубулоинтерстициального фиброза считают лимфоидную или макрофагальную инфильтрацию интерстиция с формированием рыхло- или грубоволокнистого склероза и дистрофии или атрофии эпителия проксимальных и дистальных канальцев (Картамышева Н. Н., 2002; Костина М. Л., 2000; Bottinger E. P. et al., 2002; Fan J. M. еt al., 1999; Iturbe B. R.et al., 2005; Ohashi R. еt al., 2000).

Многофакторный генез интерстициальных поражений почек определяет необходимость изучения роли генетически детерминированных факторов в прогрессировании заболевания (Длин В. В., 2011;

Игнатова М. С., 2011; Османов И. М., 2006).

Основной подход к изучению роли молекулярно-генетических факторов в развитии ТИПП связан с выявлением группы генов с потенциально наибольшим вкладом в патогенез заболевания. Гены вазоактивных систем регулируют системную и внутрипочечную гемодинамику, а также стимулируют гипертрофию и гиперплазию мезангиальных клеток и синтез межклеточного матрикса, а продукты экспрессии этих генов участвуют в развитии нефросклероза (Ваганова Т. В., 2007; Калиев Р. Р., Бадайчиева А. Б., Алдашев А. А., 2004, 2005; Камышова Е. С., 2005; Камышева Е. С., Кутырина И. М., 2005; Карабаева А. Ж., Каюков И. Г., Есаян А. М., 2006; Кутырина И. М., Тареева И. Е., 1999; Литовкина О. Н., 2011; Шарнова Ж. П., 2006; Шестаков А. Е., 2006; Buraczynska M. еt al., 2006). Однако исследования о роли полиморфных вариантов генов вазоактивных систем в генезе ТИПП немногочисленны и касаются единичных генов, контролирующих отдельные биохимические звенья этого сложного процесса.

Реализация генетической информации при развитии заболевания в значительной мере модифицируется внешнесредовыми факторами, одним из которых является гипомагниемия.

Учитывая, что магний является основным ионом, определяющим стабильность мочи в отношении оксалата кальция, и его дефицит играет роль в развитии ТИПП, а также тот факт, что почки являются основным регулятором гомеостаза магния в организме, актуальным является изучение гомеостаза магния у детей (Кузнецова Е. Г., 2007;

Сафина А. И., 1996).

Обобщая результаты анализа многочисленных научных исследований, можно сделать вывод о том, что этио-, патогенетические механизмы формирования ТИПП у детей отличаются сложностью и многогранностью и являются весьма актуальной проблемой педиатрии. В доступной нам отечественной литературе мы не встретили комплексных исследований нескольких генетических маркеров при ТИПП у детей. Учитывая рост заболеваемости и большую социальную значимость данной патологии, исследование полиморфизма генов, позволяющих выявить предрасположенность к заболеванию уже в раннем детском возрасте, когда есть возможность для первичной профилактики весьма актуально.

Цель работы – определить клиническое значение полиморфизма генов вазоактивных систем и нарушений обмена магния при метаболических нефропатиях для прогнозирования возникновения и прогрессирования различных форм тубулоинтерстициальных поражений почек у детей дошкольного возраста.

Задачи исследования 1. Установить распределение полиморфных вариантов генов вазоактивных систем у детей дошкольного возраста с метаболическими нефропатиями в зависимости от клинической формы.

2. Выделить варианты полиморфных генов вазоактивных систем, сопряженные с развитием различных форм тубулоинтерстициального поражения почек.

3. Оценить гомеостаз магния при различных вариантах метаболических нефропатий у детей дошкольного возраста.

4. Определить взаимосвязь полиморфизма генов вазоактивных систем и показателей магниевого гомеостаза и их сопряженность с возникновением тубулоинтерстициальных поражений почек у детей дошкольного возраста.

5. Установить отдельные варианты генотипов генов вазоактивных систем влияющие на возникновение и прогрессирование тубулоинтерстициальных поражений почек у детей дошкольного возраста.

Получены данные об особенностях распределения полиморфных вариантов гена ангиотензинпревращающего фермента, гена ангиотензиногена в двух положениях и гена оксида синтазы азота у детей дошкольного возраста с метаболическими нефропатиями в зависимости от их клинической формы.

Выявлены полиморфные варианты генов вазоактивных систем, сопряженные с возникновением различных форм тубулоинтерстициальных поражений почек у детей.

Установлена сопряженность полиморфных вариантов генов вазоактивных систем с нарушениями магниевого обмена, а также их взаимосвязь с некоторыми клинико-лабораторными синдромами тубулоинтерстициального поражения почек.

Обосновано использование определения полиморфных вариантов генов вазоактивных систем и показателей гомеостаза магния в качестве дополнительных маркеров риска возникновения и прогрессирования тубулоинтерстициальных поражений почек метаболического генеза.

Практическая значимость результатов исследования Обоснована целесообразность определения полиморфизма генов вазоактивных систем для прогнозирования риска возникновения различных форм метаболических нефропатий.

Предложен алгоритм выделения среди детей с оксалатным диатезом группы повышенного риска по развитию дизметаболической нефропатии и тубулоинтерстициального нефрита, с учетом неблагоприятных генотипов генов вазоактивных систем (генотипа DD и аллеля D гена ангиотензинпревращающего фермента, аллеля T гена ангиотензиногена в 174 положении и генотипа CC и аллеля С гена ангиотензиногена в 235 положении).

Показана целесообразность проведения коррекционной терапии, направленной на профилактику развития тубулоинтерстициального нефрита детям с оксалурией, имеющим неблагоприятные генотипы генов вазоактивных систем и нарушения гомеостаза магния.

Возникновение метаболических нефропатий у детей дошкольного возраста сопряжено с наличием определенных вариантов генов вазоактивных систем, имеющих особенности при различных клинических формах. Наличие генотипа DD гена ангиотензинпревращающего фермента у детей дошкольного возраста с метаболическими нефропатиями сопряжено с гипомагниемией, а также с некоторыми клиниколабораторными показателями тубулоинтерстициальных поражений почек (оксалурией, синдромом повышенной эхоплотности почечной ткани).

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику детского нефрологического отделения ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница» и учебный процесс на кафедре детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России. Получена заявка на патент № 2012144701/15(071844) от 19.10.2012 г.

Апробация результатов исследования Основные положения диссертации доложены на XI Конгрессе педиатров России с международным участием (Москва, 2012), научнопрактической конференции студентов и молодых ученых ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России «Неделя науки – 2012» (Иваново, 2012), научно-практическом форуме ЦФО России «Актуальные проблемы педиатрии. Дисплазия соединительной ткани» (Тверь, 2012).

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов. Работа иллюстрирована _ таблицами, _ рисунками. Список литературы включает 221 источник, в том числе 129 отечественных и 92 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, объем и методы исследования Работа выполнена на кафедре детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России на базе детского нефрологического отделения и детской поликлиники ОБУЗ ИвОКБ.

Основу настоящей работы составил анализ клинического и лабораторно-инструментального обследования 174 детей в возрасте от 1 до 14 лет. Из них в основную группу вошло 154 ребенка, которые распределились следующим образом: 40 детей с оксалатным диатезом (1-я группа), 58 – с дизметаболической оксалатной нефропатией (ДН) (2-я группа) и 46 – с тубулоинтерстициальным нефритом (ТИН) метаболического генеза (3-я группа). Диагноз «оксалатный диатез» устанавливался на основании наличия систематической кристаллурии и/или гипероксалурии. Появление в моче микропротеинурии, микроэритроцитурии наряду с высоким содержанием растворенных и/или кристаллизованных продуктов метаболизма свидетельствует о наличии повреждения почечной ткани и обозначается как дизметаболическая нефропатия с указанием ее разновидности: оксалатная и т. п. Диагноз дизметаболической нефропатии оформлялся согласно классификации, предложенной Т. М. Твороговой и Ю. Е. Вельтищевым (1985). Характер дизметаболических нарушений уточнялся по суточной экскреции оксалатов с мочой и по характеру кристаллурии. Определение экскреции с мочой оксалатов проводилось по методике, предложенной Г. А. Сивориновским (1969). Длительные, более 2 лет, изменения в моче в виде микропротеинурии, микроэритроцитурии, абактериальной лейкоцитурии, выведение с мочой продуктов метаболизма, сопровождающиеся нарушением канальцевой и гломерулярной функций, подтвержденным с помощью лабораторных и радиоизотопных методов исследования, являются признаками ТИН метаболического генеза (классификация Н. А. Коровина, И. Н. Захарова (2003)).

Отбор испытуемых основывался на сборе анамнеза и выкопировке сведений из историй болезни. Критериями исключения было наличие микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы, а также острых инфекционных заболеваний.

В контрольную группу вошли 20 практически здоровых детей.

Группы были сопоставимы по возрасту и полу.

Клиническая характеристика детей включала анализ анамнестических данных и клинико-инструментальных показателей. Наблюдение и обследование больных осуществлялось по общепринятой методике.

Генетические методы исследования. Анализ крови для определения точечных мутаций (полиморфизмов) в геноме человека проводился с помощью универсальной системы «SNP-экспресс» методом полимеразной цепной реакции с аллель-специфичными праймерами, основанном на реакции мини-секвестрирования с последующим анализом продуктов на MALDI-TOF-масс-спектрометре (ЗАО «Постгеномные и нанотехнологические инновации» ФГУ «НИИ физикохимической медицины» Росздрава, фирма «Литех», г. Москва). Генетическое исследование проводилось у 78 детей: у 14 детей с оксалатным диатезом, у 29 – с ДН, у 15 – с ТИН, у 20 детей контрольной группы.

Биохимические и хроматографические методы. Для оценки гомеостаза магния проведено определение содержания данного микроэлемента в сыворотке крови и суточной моче у 105 детей: у 20 с оксалатным диатезом, у 35 с ДН, у 30 с ТИН, у 20 детей контрольной группы. Исследование проводилось в биохимической лаборатории НИЦ ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России колориметрическим методом (без депротеинизации) с использованием набора фирмы «Ольвекс диагностикум» (Россия).

Математическая обработка полученных данных проводилась с использованием приложений Microsoft Office XP для статистической обработки материала Microsoft Excel (версия 7.0) и программы статистической обработки материала Statistica (версия 6.0) (Зайцев В. М., 2003; Реброва О. Ю., 2006). Частоту встречаемости генетических полиморфизмов определяли прямым подсчетом. Для оценки соответствия распределения генотипов генов-маркеров ожидаемым значениям при равновесии Хайди – Вайнберга и сравнения частоты встречаемости полиморфизмов в основной и контрольной группах использовали коэффициент ранговой корреляции (2) Пирсона и точный критерий Фишера для небольших выборок.

Об ассоциации генотипов с предрасположенностью к заболеванию судили по величине отношения шансов (OR). Для расчетов использовали программу «Калькулятор для расчета статистики в исследованиях «случай – контроль» (http://test.tapotili.ru/calculator_or.php).

Учитывая сугубо вероятностный характер генетических прогнозов при тестировании наследственной предрасположенности к мультифакториальным заболеваниям, для более объективной оценки риска наследственной предрасположенности к патологическому процессу использовали метод балльных оценок.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика полиморфных генов вазоактивных систем с тубулоинтерстициальными поражениями почек Для исследования было выбрано 4 гена-кандидата, полиморфные варианты которых согласно международным базам данных ассоциируются с заболеваниями почек. Мы исследовали гены, связанные с работой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС):

ген ангиотензинпревращающего фермента – ACE (I > D), 2 полиморфных варианта гена ангиотензиногена – АGTT174M (C > T) и AGT М235T (Т > C), а также ген синтазы окиси азота NOSE298D (G > T). Было изучено 3 полиморфных варианта каждого из 4 генов, представляющих собой точечные замены в последовательности нуклеотидов, что предполагает изменение функции или экспрессии кодируемого белка.

Исследование показало, что у детей с заболеваниями почек достоверно (p < 0,05) чаще, чем в контроле, встречались генотип DD и аллель D гена ACE, аллель T гена AGT 174, генотип CC и аллель С гена AGT 235 (табл. 1).

Частота распределения полиморфных вариантов изучаемых генов РААС у обследованных детей (точный критерий Фишера) Ген/генотип оксалатным Примечание. Статистическая значимость различий: * – между основной и контрольной группами (р < 0,05); ^ – между детьми с ДН и ТИН и детьми с оксалатным диатезом (р < 0,05).

Сравнение распределения частот полиморфизмов гена ACE продемонстрировало, что в группе детей с оксалатным диатезом гомозиготный полиморфизм DD (7,69%) встречался достоверно чаще, чем в контрольной. У детей с ДН установлено достоверно значимое повышение частоты встречаемости генотипа DD (41,38%) и аллеля D (60%) гена ангиотензинпревращающего фермента, по сравнению с контрольной группой и группой детей с солевым диатезом, а также повышение частоты встречаемости генотипа ТТ (10,34%) и аллеля Т (26%) гена ангиотензиногена 174 и гомозиготного варианта CC (38%) и аллеля С (59%) гена ангиотензиногена 235, по сравнению с группой контроля. У детей с ТИН также отмечалось значимое повышение частоты встречаемости генотипа DD (20%) и аллеля D (47%) гена ангиотензинпревращающего фермента по сравнению с контрольной группой.

Анализ распространённости полиморфизмов гена синтазы оксида азота у детей с ТИПП не выявил статистически значимых различий, по сравнению с группой контроля, но наблюдается тенденция к повышению встречаемости генотипа ТТ у детей с ДН (7%) и ТИН (6,67%).

При прогрессировании заболевания от оксалатного диатеза до ДН и ТИН отмечается повышение частоты встречаемости неблагоприятных генотипов и аллелей (генотип DD и аллель D гена ACE, аллель T гена AGT 174, генотип CC и аллель С гена AGT 235), что свидетельствуют о возможной прогностической значимости данных генетических маркеров в прогрессировании ТИПП. Механизм влияния генотипов DD гена ACE, TT гена AGT 174, CC гена AGT 235 на риск развития и прогрессирования ТИПП до конца не ясен. Известно, что основными факторами, определяющими повреждение почек при ТИПП, считают ангиотензин II и альдостерон. Ангиотензин II способен воздействовать на микроциркуляцию в почке на всех уровнях ее сосудистой системы. Наличие D-аллеля ассоциируется с повышенным уровнем АПФ в тканях и в циркулирующем русле (Rigat B., Hubert C.

еt al., 1990; Butler R. et al., 1999). Повышение уровня АПФ в крови приводит к активации ангиотензина II, который непосредственно действует на эфферентные почечные артериолы, приводя к увеличению скорости гломерулярной фильтрации и повышению давления в почках (Лифшиц H. Н., Кутырина И. М., 1999), что ведет к еще большему нарушению почечной гемодинамики. Регулируя системную и внутрипочечную гемодинамику, а также стимулируя гипертрофию и гиперплазию мезангиальных клеток и синтез межклеточного матрикса, продукты экспрессии изучаемых нами генов участвуют в развитии и прогрессировании нефросклероза (Шестакова М. В., 1998; Мареев В. Ю., 2000; Wolf G., 1998).

Большое значение для оценки индивидуального генетического риска имеет установление ассоциации гена с заболеванием. При исследовании ассоциаций мы сравнивали распределение частот аллелей и генотипов полиморфных вариантов генов в группах пациентов с ТИПП и здоровых детей дошкольного возраста. Расчет OR указывает на высокую вероятность развития ТИПП при наличии следующих полиморфных вариантов генов РААС: DD-генотипа (OR = 4,83) гена ангиотензинпревращающего фермента, генотипа ТТ и аллеля Т гена ангиотензиногена в 174 положении (OR = 2,67), генотипа CC гена ангиотензиногена в 235 положении (OR = 2,67) по сравнению с контрольной группой.

Полученные данные об ассоциации изученных полиморфизмов генов РААС с развитием тубулоинтерстициального поражения почек подтверждаются методом «сумма баллов генотипов», который демонстрирует, что наибольшее количество баллов, т. е. наиболее выраженные ассоциации наблюдается при наличии вышеперечисленных неблагоприятных полиморфизмов (табл. 2).

Сравнительный анализ результатов генетического тестирования детей с тубулоинтерстициальным поражением почек Примечание. Статистическая значимость различий с контрольной группой: * – р < 0,05, ** – р < 0,005.

Более половины детей с ДН и ТИН, имеющих в генотипе неблагоприятные варианты изучаемых генов, наблюдались в раннем возрасте с диагнозом «оксалатный диатез». Вместе с тем исследование продемонстрировало, что у 2/3 детей с оксалатным диатезом оксалурия в меньшей степени определялась наследственной предрасположенностью по рассмотренным генам и, по-видимому, обусловлена факторами внешней среды, а также, возможно, другими генетическими полиморфизмами. Вышеперечисленное может определять направление лечебно-профилактических мероприятий, в первую очередь нормализацию образа жизни и коррекцию дефицита магния, у этих детей.

Таким образом, у большинства обследованных детей с ТИПП развитие и прогрессирование заболевания чаще ассоциировано с наличием неблагоприятного генотипа DD и аллеля D гена АПФ и реже – генотипа ТТ и аллеля Т гена ангиотензиногена в 174 положении, а также генотипа CC гена ангиотензиногена в 235 положении.

Следовательно, у этих детей фактором риска прогрессирования ТИПП является генетически обусловленное чрезмерное функционирование прессорной системы, и они требуют углубленного диспансерного наблюдения и лечебных мероприятий противосклеротической направленности, приема препаратов, улучшающих кровоток, а возможно, и препаратов, снижающих активность продуктов этих генов (ингибиторы АПФ).

Характеристика показателей гомеостаза магния у детей с тубулоинтерстициальными поражениями почек При изучении гомеостаза магния мы установили, что у детей с оксалурией и дизметаболической нефропатией отмечался достоверно более низкий средний уровень магния в сыворотке крови по сравнению с контролем. Кроме того, у пациентов основных групп выявлено статистически значимое повышение уровня магния в суточной моче и более высокий клиренс магния, чем в контрольной группе (табл. 3).

Формированию дефицита магния способствует низкое поступление макроэлемента в организм, а также расходование его на замещение иона кальция в связи с оксалат-ионом, что влияет на коллоидную стабильность мочи и поддерживает соли в растворенном состоянии (Громова О. А., Гоголева И. В., 2007). Кроме того, любые патологические процессы в канальцах почек усиливают экскрецию магния с мочой, а также нарушают реабсорбцию изучаемого макроэлемента в проксимальных почечных канальцах, что было показано в ранее проведенных работах (Громова О. А., 2007; Кузнецова Е. Г., 2007; Титов В. Н., 1995; Чекман И. С., Горчакова Н. А., 1992; Martini L. А., 2001). Данные процессы являются следствием нарушения парциальных почечных функций.

Содержание магния в сыворотке крови, суточной моче и клиренс магния у детей исследуемых групп, M ± m 1-я группа (оксалурия) (n = 10) 2-я группа (ДН) (n = 25) 0,69 ± 0,04* 3,11 ± 0,09* 3,13 ± 0,3* 3-я группа (ТИН) (n = 15) контрольная (n = 7) 0,99 ± 0,04 1,87 ± 0,20 1,44 ± 0, Примечание: Статистическая значимость различий с контрольной группой: * – р < 0,05.

С целью понимания патогенетических механизмов развития ТИПП у детей дошкольного возраста проведен корреляционный анализ, который позволил установить причинно-следственные отношения между генетическими полиморфизмами, показателями гомеостаза магния и основными клинико-лабораторными синдромами.

У детей с ТИПП наличие генотипа DD гена ангиотензинпревращающего фермента положительно коррелирует с гипомагниемией (r = 0,88), повышением эхоплотности почек (r = 0,96), что обусловлено нарушениями гемодинамических процессов, происходящих в почке при активации РААС. Нарушение почечного кровотока приводит к прогрессированию заболевания и формированию нефросклероза, одним из признаков которого является повышение эхоплотности почечной ткани (Добрынина М. В., 2006; Mizuiri S. et al., 1997).

Содержание сывороточного магния у детей с ТИПП отрицательно коррелировало с синдромом тубулярных дисфункций (r = –0,438), повышением эхоплотности почек (r = –0,636) и положительно – с повышенной экскрецией магния с мочой (r = 0,87) и с выраженностью оксалурии (r = 0,84).

При прогрессировании нефропатии дизметаболического генеза у детей устанавливаются новые взаимосвязи, а также усиливаются уже имеющиеся.

На наш взгляд, данные взаимодействия имеют значение в развитии и прогрессировании ТИПП. Известно, что при наличии генотипа DD гена ACE в крови наблюдается максимальный уровень ангиотензинпревращающего фермента, запускающий РААС, конечным продуктом которой является альдостерон. Магний является физиологическим регулятором продукции альдостерона и тормозит активность ренин-ангиотензиновой системы (Кривопустов С. П., 2008). При недостаточности магния в сыворотке крови происходит гиперпродукция ангиотензина в печени и, как следствие, активация РААС и увеличение концентрации альдостерона, который способствует фиброзированию в клетках проксимального тубулярного эпителия.

С целью определения прогностического и диагностического значения генотипов генов вазоактивных систем и показателей гомеостаза магния в развитии и прогрессировании ТИПП у детей дошкольного возраста мы изучили распределение генотипов генов РААС и показателей магниевого обмена методом интегральной оценки. Среди детей, стратифицированных по группам, наблюдалась четкая достоверная линейная зависимость развития ТИПП при наличии неблагоприятных генотипов генов вазоактивных систем (генотипа DD гена ангиотензинпревращающего фермента и генотипа CC гена ангиотензиногена в 235 положении). Полученные результаты указывают на статистически значимое влияние неблагоприятных генотипов изученных генов на развитие ТИПП у обследованных детей, причем реализация генетической информации быстрее осуществляется на фоне гипомагниемии.

Коэффициенты корреляции и интегральная оценка позволяют сделать вывод о том, что развитие и прогрессирование ТИПП у детей в большей степени зависят от наличия неблагоприятных генотипов РААС и в меньшей – от концентрации магния в плазме крови. Чем больше неблагоприятных генотипов генов вазоактивных систем и чем ниже уровень магния в сыворотке крови у ребенка дошкольного возраста, тем больше вероятность развития у него ТИПП.

ВЫВОДЫ

1. У детей дошкольного возраста с тубулоинтерстициальными поражениями почек метаболического генеза установлена высокая частота встречаемости генотипа DD и аллеля D гена ангиотензинпревращающего фермента, генотипа ТТ и аллеля T гена ангиотензиногена в 174 положении и генотипа CC и аллеля С гена ангиотензиногена 235.

2. Частота встречаемости полиморфных вариантов генов вазоактивных систем у детей с тубулоинтерстициальными поражениями почек метаболического генеза зависит от их клинической формы:

при оксалатном диатезе достоверно чаще встречался полиморфизм DD гена ангиотензинпревращающего фермента; при дизметаболической нефропатии – генотип DD и аллель D гена ангиотензипревращающего фермента, генотип ТТ, а также аллель Т гена ангиотензиногена 174 и генотип CC и аллель С гена ангиотензиногена 235; а при тубулоинтерстициальном нефрите – генотип DD и аллель D гена ангиотензинпревращающего фермента.

3. При прогрессировании тубулоинтерстициального поражения почек от оксалатного диатеза до дизметаболической нефропатии и тубулоинтерстициального нефрита отмечается повышение частоты встречаемости неблагоприятных генотипов и аллелей (особенно генотипа DD и аллеля D гена ангиотензинпревращающего фермента), что свидетельствуют о возможной прогностической значимости этих генетических маркеров в развитии данной патологии.

4. У детей дошкольного возраста с метаболическими тубулоинтерстициальными поражениями почек отмечались гипомагниемия, высокий уровень магния в суточной моче, повышенный клиренс магния, выраженность которых нарастала по мере прогрессирования заболевания от оксалатного диатеза до дизметаболической нефропатии и тубулоинтерстициального нефрита.

5. Генотип DD гена ангиотензинпревращающего фермента у детей дошкольного возраста с метаболическими нефропатиями сопряжен с гипомагниемией, а также с некоторыми клиниколабораторными показателями тубулоинтерстициальных поражений почек (выраженностью оксалурии, синдромом повышенной эхоплотности почечной ткани).

6. Наличие генотипа DD гена ангиотензинпревращающего фермента, особенно в сочетании с гипомагниемией, у детей дошкольного возраста с метаболическими нефропатиями можно считать дополнительными маркерами риска возникновения и прогрессирования данной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детей, имеющих в анамнезе неблагоприятные факторы (отягощенный акушерский анамнез, отягощенную по заболеваниям почек и обменной патологии наследственность) и являющихся носителями неблагоприятных генотипов изученных генов следует включать в группу риска по развитию тубулоинтерстициального поражения почек для углубленного наблюдения.

2. В план обследования детей с оксалатным диатезом и дизметаболической нефропатией рекомендовано включать определение полиморфных вариантов генов вазоактивных систем, как факторов, определяющих прогноз заболевания, для дифференцированного диспансерного наблюдения этих детей и проведения превентивных профилактических мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

В журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ 1. Роль I/D полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в развитии и прогрессировании тубулоинтерстициальных поражений почек / А. В. Баранова, О. Ю.Фадеева, Р. Р. Шиляев, И. В. Бедина, Е. Г. Кузнецова // Вестн. Ивановской медицинской академии. – 2012. – Т. 17, № 4. – С. 48–51.

2. Полиморфизм генов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у детей дошкольного возраста с тубулоинтерстициальными поражениями почек / А. В. Баранова // Врач-аспирант. – 2012. – № 6. (55). – С. 478–482.

3. Изучение полиморфизма генов при приобретенной почечной патологии как актуальная проблема детской нефрологии / Р. Р. Шиляев, А. В. Баранова, А. А. Шарнова, О. Ю. Фадеева, Е. Г. Кузнецова // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – М., 2011. – С. 980.

4. Полиморфизм генов ренин-ангиотензиновой системы при интерстициальном поражении почек у детей раннего и дошкольного возраста / А. В. Баранова, О. Ю. Фадеева, А. А. Шарнова, Р. Р. Шиляев // Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – М., 2012. – С. 57.

5. Полиморфизм генов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при интерстициальных поражениях почек у детей и его прогностическое значение / А. В. Баранова // Материалы 92-й научнопрактической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки – 2012». – Иваново, 2012. – С 219.

6. Показатели гомеостаза магния у детей с дизметаболической нефропатией / А. С. Корнев, А. В. Баранова // Материалы 92-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки – 2012». – Иваново, 2012. – С 227.

7. Способ прогнозирования прогрессирования тубулоинтерстициального поражения почек у детей дошкольного возраста (заявка о выдаче патента) / Р. Р. Шиляев, А. В. Баранова, О. Ю. Фадеева // Заявка № 2012144701/15(071844) Российская Федерация, МПК А61; заявл. 19.10.12; приоритет 19.02.12.

8. Роль I/D полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в развитии и прогрессировании тубулоинтерстициальных поражений почек / А. В. Баранова, О. Ю. Фадеева, Р. Р. Шиляев // Сборник материалов XVII Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – М., 2013. – С. 37.

9. Дифференцированный подход к диагностике и лечению оксалатного диатеза у детей / А. В. Баранова, И. В. Бедина, Т. Г. Решетова, О. Ю. Фадеева // Сборник материалов XVII Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – М., 2013. – С. 36.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСЕ ангиотензинпревращающий фермент РААС ренин-ангиотензин-альдостероновая система ТИН тубулоинтерстициальный нефрит ТИПП тубулоинтерстициальное поражение почек

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ ВАЗОАКТИВНЫХ СИСТЕМ

И КОНЦЕНТРАЦИИ МАГНИЯ

ПРИ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПОЧЕК

У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

диссертации на соискание учёной степени Подписано в печать 16.01.2013. Формат 6084 1/16.

Печ. л. 1,25. Усл. печ. л. 1,16. Тираж 75 экз.

ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия»

153012, Иваново, Шереметевский просп., д.