На правах рукописи

ГОНЧАРОВА

Зоя Александровна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

(ПРОСПЕКТИВНОЕ 20-ЛЕТНЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.11 – Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иваново – 2013

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейрохирургии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Балязин Виктор Александрович

Официальные оппоненты:

Бойко Алексей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России Белова Анна Наумовна, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, руководитель отделения функциональной диагностики ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»

Минздрава России Спирин Николай Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 20 марта 2013 г. в _ на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, Шереметевский просп.

д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Автореферат разослан «» 2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, Жданова Л. А.

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования Рассеянный склероз (РС) – наиболее часто встречающееся демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС), характеризующееся значительной вариабельностью распространенности и клинической картины в различных регионах. Социальная значимость проблемы определяется в первую очередь неуклонным ростом числа больных, а также поражением лиц молодого трудоспособного возраста (Бойко А. Н. и др., 2011).

Этиология и многие аспекты патогенеза РС остаются неизвестными, что ухудшает результаты лечения, прогноз, делает практически невозможной профилактику. В настоящее время общепринятой считается точка зрения, что РС – это мультифакториальное полигенное заболевание, в инициировании и развитии которого важную роль играют вирусная инфекция, наследственная предрасположенность, факторы внешней среды, в том числе – ухудшение экологической обстановки, экзотоксины, особенности питания (Позер Ч. М., 1993; Гусев Е. И. и др., 1997, 2004; Завалишин И. А., Головкин В. И., 2000;

Спирин Н. Н. и др., 2003; Ишманова С. А., 2003; Суслина З. А. и др., 2006;

Гусев Е. И., Бойко А. Н., 2007; Завалишин И. А., Захарова М. Н., 2004; Poser C. M., 1993, 1994; Ebers G. C. et al., 1995; GAMES, 2003; Simon K. C. et al., 2012). Соотношение генетических и внешних факторов риска развития РС не установлено (Андриевский Т. А. и др., 2004; Фаворова О. О. и др., 2009;

Barcellos L. F., Thomson G., 2003; Dyment D. A. et al., 2004). В пользу генетической предрасположенности к РС свидетельствуют в первую очередь семейные случаи, которые, по данным разных авторов, составляют 2–20% (Гусев Е. И. и др., 1997; Mynr K. M., Flinstad H. H., 2003).

Представляет интерес анализ клинических проявлений и выявление прогностических маркеров заболевания в конкретном регионе. Данные литературы свидетельствуют о наличии особенностей клиники РС в различных географических регионах и этнических группах (Малкова Н. А., Иерусалимский А. П., 2006; Бахтиярова К. З., 2007; Сиверцева С. А., 2009; Карнаух В. Н., 2011). Системный подход к разработке прогностических критериев невозможен без анализа естественного течения заболевания в конкретной популяции, его патоморфоза со временем и под действием препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС) (Confavreux C., Vukusic S., 2006; Kremenchutzky M. et al., 2006; Tremlett H., Devonshire V., 2006). Кроме того, представляет интерес, отличается ли фенотип семейного РС от спорадического. Данные литературы на этот счет немногочисленны и неоднозначны (Бахтиярова К. З., Магжанов Р. В., 2007; Карнаух В. Н., 2011; Koch M. W.

et al., 2007).

Большая территория Ростовской области с крайне неравномерной плотностью населения, своеобразный многонациональный состав жителей с отсутствием обособленных микропопуляций, экологическое неблагополучие региона, обусловленное как природными, так и техногенными факторами, явились предпосылками для выполнения комплексного клиникоэпидемиологического исследования. Актуальность настоящей работы определяется значительным увеличением числа больных РС по сравнению с 80-ми годами XX века (Мартиросян В. В., 1976), необходимостью прогнозирования как динамики эпидемиологических показателей заболевания в регионе, так и клинического течения у каждого конкретного больного для разработки эффективной системы лечебно-профилактических мероприятий.

Выполнение эпидемиологического исследования хронического инвалидизирующего заболевания (в том числе РС) неразрывно связано с рассмотрением вопросов социально-экономического статуса и качества жизни пациентов. Данные литературы свидетельствуют о значительном снижении качества жизни (КЖ) у больных РС (Шучалин О. Г., 2003; Малкова Н. А., Рябухина О. В. и др., 2005; Попова Е. В., 2008; Попова Е. В., Рябухина О. В. и др., 2010; Vernay D. et al., 2000; Pina Latorre M. A. et al., 2001; Benito-Leon J. et al., 2002, 2003; Goretti B. et al., 2009; Salter A. R. et al., 2010). Социальноэкономическое положение пациентов крайне затруднительно (Кондратьева О. С., 2003; Громова Т. Н. и др., 2012).

Цель исследования – выявить клинико-эпидемиологические особенности рассеянного склероза, их динамику в популяции Ростовской области за период 1991–2011 гг., факторы, влияющие на возникновение и течение заболевания, для обоснования организации системы лечебно-профилактической и медико-социальной помощи.

Установить динамику основных эпидемиологических показателей рассеянного склероза в Ростовской области.

Выделить наиболее значимые факторы, влияющие на риск возникновения и распространенность рассеянного склероза.

Выявить структуру вариантов течения рассеянного склероза и влияющие на них факторы, оценить патоморфоз заболевания за последние 20 лет.

Выделить особенности течения семейных случаев рассеянного склероза.

Дать характеристику социально-экономического статуса и качества жизни больных рассеянным склерозом.

Обосновать необходимость организации системы лечебно-профилактической и медико-социальной помощи пациентам с рассеянным склерозом.

На основании результатов клинико-эпидемиологического исследования разработана научная концепция, раскрывающая взаимосвязи эпигенетических факторов, наследственной предрасположенности, патоморфоза рассеянного склероза, имеющая важное значение для организации системы специализированной медико-социальной помощи и профилактических мероприятий в группах риска.

Показана и объяснена динамика основных эпидемиологических показателей (распространенность, заболеваемость, смертность), характеризующих закономерности распространения рассеянного склероза.

Выявлены доминирующие факторы, влияющие на риск развития рассеянного склероза в регионе с неблагоприятной экологической обстановкой.

Описаны фенотипические особенности больных рассеянным склерозом, коренных жителей региона, не подтверждена в условиях многонациональной популяции Юга России доминанта «скандинавского типа».

Доказана зависимость распространенности и скорости прогрессирования рассеянного склероза от экологической комфортности проживания, объясняющая рост показателя превалентности.

Установлено утяжеление течения рассеянного склероза: увеличение скорости прогрессирования заболевания, числа больных с первичнопрогрессирующим течением, дебютом в детском возрасте, уменьшение времени достижения умеренной и тяжелой инвалидизации.

Дополнены имеющиеся данные о семейном рассеянном склерозе, установлено увеличение числа его случаев, клинические особенности. Показано, что наследственная отягощенность по рассеянному склерозу является не только фактором риска развития заболевания, но и маркером его неблагоприятного течения (более раннее начало и агрессивное течение болезни в последующих поколениях – явление антиципации). Доказана частая встречаемость малых аномалий развития гребешкового узора у больных рассеянным склерозом, свидетельствующая о повышенном риске развития заболевания.

Практическая значимость научного исследования Обоснована система лечебно-профилактической и медико-социальной помощи больным рассеянным склерозом.

Предложены пути реорганизации медицинской службы, предусматривающие создание популяционного регистра, Центра рассеянного склероза.

Оценка в динамике эпидемиологических показателей, клинической картины, эффективности диагностики и применения различных методов лечения заболевания использованы для создания на базе МЛУПЗ «Городская больница № 7» (главный врач – канд. мед. наук А. Б. Ширанов) Городского центра рассеянного склероза в г. Ростове-на-Дону.

Разработана модель общественной организации для оказания социальной помощи больным рассеянным склерозом. На ее основе создана и активно функционирует благотворительная общественная организация «Союз РС», обеспечивающая влияние на модифицируемые социальные факторы.

Выявленные особенности и факторы прогноза течения рассеянного склероза, оценка нейропсихологического статуса и качества жизни используются при дифференцированном подходе к лечению.

Предложена программа профилактических мероприятий, направленных на уменьшение вероятности развития рассеянного склероза в группах риска (пациенты с клинически изолированным синдромом, родственники больных) путем воздействия на модифицируемые факторы риска: использование антиоксидантов (в частности, ненасыщенных жирных кислот), профилактика травматизма, коррекция типа питания, своевременное лечение и санация очагов инфекции.

Внедрена методика проведения эколого-эпидемиологического исследования рассеянного склероза с использованием геоинформационной системы, позволяющая в проспективном режиме анализировать закономерности распространения рассеянного склероза. Рекомендовано углубленное изучение факторов риска и антириска развития рассеянного склероза.

Создана программа терапевтического обучения, организована школа для пациентов и членов их семей.

Результаты настоящей работы, позволившие выделить наиболее сложновыполнимые этапы диагностики и лечения, положены в основу создания методических рекомендаций, пособия для врачей первичного звена здравоохранения.

Результаты исследования внедрены в работу муниципальных учреждений здравоохранения г. Ростова-на-Дону, клиники ГБОУ ВПО «РостГМУ»

Минздрава России, учебно-педагогический процесс кафедры нервных болезней и нейрохирургии и кафедры неврологии и нейрохирургии с курсами мануальной терапии и рефлексотерапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «РостГМУ»

Минздрава России, явились основой для создания Городского центра РС в г. Ростове-на-Дону.

Результаты работы доложены на IX конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2000), I съезде анестезиологов и реаниматологов Юга России (Ростов-на-Дону, 2001), 59-й и 61-й Итоговых научных конференциях молодых ученых РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2005, 2007), II, III научнопрактических конференциях неврологов и нейрохирургов Юга России «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Ростов-на-Дону, 2005, 2008), IX, Х Всероссийских съездах неврологов (Ярославль, 2006; Н. Новгород, 2012), заседаниях Ростовского отделения Всероссийского научного общества неврологов и нейрохирургов (Ростов-на-Дону, 2006, 2007, 2010), I Всероссийской научно-практической конференции «Функциональное состояние и здоровье человека» (Ростов-на-Дону, 2006), 23rd Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis and the 12th Annual Conference of Reabilitation in MS (Прага, 2007), VII Межвузовской конференции с международным участием РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2008), IV научнопрактической конференции молодых ученых с международным участием «Завадские чтения» (Ростов-на-Дону, 2009), IV, V Сибирских межрегиональных научно-практических конференциях «Рассеянный склероз: трудности диагностики и курации» (Новосибирск, 2009, 2011), I съезде лучевых диагностов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009), V научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2010), XVII Российской научно-практической конференции с международным участием «Болевые синдромы в медицинской практике» (Ростов-на-Дону, 2011), XVIII Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз» (Санкт-Петербург, 2011), Х юбилейной научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2011).

По теме диссертации опубликовано 68 печатных работ, из них 18 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 2 главы в коллективной монографии, 2 методических рекомендаций, 1 пособие для врачей, 1 патент на изобретение.

Диссертация изложена на 301 странице машинописного текста, состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 32 рисунками.

Библиография включает 100 отечественных и 190 зарубежных источников.

Рост показателя распространенности рассеянного склероза и неравномерное его распределение на территории Ростовской области, сопряженное с неблагоприятными экологическими факторами, наличие достоверных внешних предикторов риска развития заболевания подтверждают его мультифакториальную природу, требуют оптимизации системы оказания лечебно-профилактической и медико-социальной помощи.

Имеет место патоморфоз клинической картины рассеянного склероза при начале заболевания в 1990-е и 2000-е годы по сравнению с 1970–1980-ми годами, характеризующийся увеличением скорости прогрессирования, числа больных с первично-прогрессирующим течением, дебютом в детском возрасте, уменьшением времени достижения умеренной и тяжелой инвалидизации.

Наследственная отягощенность по рассеянному склерозу является не только фактором риска развития заболевания, но и маркером неблагоприятного его течения. Особенности клинического течения семейного рассеянного склероза определяют тактику ведения данной группы пациентов.

Система лечебно-профилактической и медико-социальной помощи пациентам с рассеянным склерозом должна включать наряду с организацией специализированной медицинской помощи (создание центров, кабинетов, регистра больных, улучшение медикаментозного обеспечения), решение социально-экономических проблем (вопросы трудоустройства, реабилитационные программы).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Описательная эпидемиология. Исследования проводились в Ростовской области (РО) с численностью населения 4276,4 тыс. человек (на 01.01.2011 г.). Объект – 1275 пациентов (872 женщины и 403 мужчины) с клинически достоверным диагнозом РС в соответствии с критериями C. Poser и др. (1983), W. I. McDonald (2005), проживающие в г. Ростове-на-Дону и в области на контрольный день (01.07.2011 г). 92% больных были хотя бы однократно осмотрены автором лично.

Методика исследования. Изучение проводилось методом сплошного статистического наблюдения в течение 20 лет: с 1991 г. по 01.07.2011 г.

Учетным документом явились разработанная нами на основе анкеты для клинико-эпидемиологического обследования больных РС (Гусев Е. И. и др., 2003) карта больного РС, содержащая 46 позиций и включающая паспортные и социальные данные, данные анамнеза заболевания, оценки неврологического статуса по шкалам EDSS и FS, сроки достижения основных этапов заболевания (3, 4 и 6 баллов EDSS, время достижения (ВД) вторичнопрогрессирующей (ВП) стадии), результаты дополнительных методов обследования, семейный анамнез, лечебные мероприятия. В карты вносились сведения из источников медицинской информации, затем информация обрабатывалась и на ее основе была создана компьютерная база данных в системе Exсel.

Источники медицинской информации. Основу составила база данных больных, проходивших стационарное обследование и наблюдавшихся амбулаторно в клинике РостГМУ. Кроме того, нами использованы базы данных Министерства здравоохранения РО, общественной организации больных РС.

При выполнении описательного эпидемиологического исследования рассчитывались (на 100 тыс. населения): 1) распространенность – число больных РС, проживающих на данной территории на определенный фиксированный момент; 2) заболеваемость – число новых случаев достоверного РС в календарном году; 3) смертность – число больных РС, умерших в течение года.

Для оценки популяции РО и расчета показателей распространенности РС в различных возрастно-половых группах были использованы ежегодные данные о численности населения отдельных административных единиц (города, сельские районы, микрорайоны г. Ростова-на-Дону) Ростовского областного комитета государственной статистики за изучаемый период (ежегодные статистические сборники Федеральной службы государственной статистики Ростовстат). Для оценки состояния здоровья популяции в регионе были использованы данные Ростовского областного центра Госсанэпиднадзора.

Для нивелирования влияния на частоту РС полового и возрастного состава населения применен метод стандартизации показателей с использованием стандартной международной европейской популяции (Waterhouse J.

et al., 1976). За стандарт возрастной структуры населения РФ приняты данные Всероссийской переписи населения 2002 г.

Аналитическая эпидемиология. Исследование выполнено в рамках общероссийского эпидемиологического исследования РС по единой методологии, разработанной международной рабочей группой по изучению эпидемиологии РС при Норвежской академии наук и письменности в Осло и дополненной сотрудниками кафедры неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета (методические рекомендации Министерства здравоохранения «Эпидемиологические исследования рассеянного склероза (№ 2003/82)» (Гусев Е. И. и др., 2003).

Для оценки влияния внешних факторов на риск возникновения РС использован метод «случай – контроль». Эпидемиологические данные получены путем анкетирования 122 пар «больной РС – контроль». Анкета состояла из трех разделов: демографические данные, информация о семейном медицинском анамнезе и вопросы о наличии и времени тех или иных событий, заболеваний, контактов с внешними факторами. Заполнение всех анкет производилось лично автором работы вместе с опрашиваемыми.

Эколого-эпидемиологическое исследование состояло из трех этапов.

На первом изучена климатогеографическая и социально-экономическая характеристика РО и г. Ростова-на-Дону. На втором этапе проведен анализ особенностей распространения РС на территории области и г. Ростова-на-Дону в зависимости от районирования, экологической оценки территории (в том числе плотности населения, степени загрязнения атмосферного воздуха) с использованием критериев, рекомендованных Министерством охраны окружающей среды и природных ресурсов РФ для выявления зон чрезвычайной экологической ситуации и зон экологического бедствия (1992), корреляционного анализа взаимосвязи некоторых факторов внешней среды и распространенности РС, метода медико-экологического картографирования. В основу оценки климато-экологического состояния региона положены материалы Государственного комитета по охране окружающей среды РО, кафедр экологии и природопользования, геоэкологии и прикладной геохимии, физической географии, экологии и охраны природы Ростовского государственного университета, Государственного комитета гидрометеорологии РО. Оценена устойчивость экосистем (показатель, характеризующий природно-экологические особенности местности) в соответствии с методикой Т. А. Акимова и др. (1995) – сопоставлен индекс устойчивости экосистем конкретного района области с соответствующим показателем распространенности с применением корреляционного анализа. Для анализа распространенности РС на территории г. Ростова-на-Дону применен метод сопряженного картографирования с использованием геоинформационной системы ArcView 3.2 GIS (Приваленко В. В., 2002). Нами использована карта экологической комфортности проживания на территории г. Ростова-на-Дону, созданная по материалам геохимических наблюдений, шумовой и электромагнитной съемки (Приваленко В. В., Безуглова О. С., 2003), с ранжированными условиями проживания («удовлетворительные», «дискомфортные», «опасные для здоровья», «очень опасные для здоровья»). На третьем этапе сделаны выводы о влиянии на распространенность РС некоторых экологических характеристик конкретной местности.

Клинико-статистическая характеристика больных. Для анализа сформирована группа из 568 больных, отобранных методом случайной выборки, из них 71% (402 человека) составили женщины (соотношение мужчин и женщин – 1 : 2,4), наблюдавшихся в клинике РостГМУ в период с 1991 по 2011 гг., с дебютом заболевания с 1965 по 2011 гг. Анализ клинической картины проводился в состоянии ремиссии или прогредиентности. Все пациенты осмотрены лично, а подавляющее большинство – неоднократно (в клинике РостГМУ, городском Центре РС, стационарах г. Ростова-на-Дону и области;

пациенты с неврологическим дефицитом по шкале EDSS 7,0–9,0 балла – на дому). Начало заболевания определялось по времени появления первых симптомов, зафиксированному в медицинской документации. Время диагностики РС определено по году установления его неврологом. У всех больных, включенных в настоящее исследование, выявлены характерные клинические проявления РС в виде симптомов многоочагового поражения ЦНС («диссеминация в пространстве»). Всем больным, включенным в исследование, проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного, а при наличии показаний – и спинного мозга на аппаратах «Tomikon S50 Avance» («Bruker», Германия), «Signa HDx» («GE Healthcare», США) и «Achieva» с индукцией постоянного поля 0,5, 1,5 и 3,0 Tл соответственно. С целью подтверждения диагноза РС в ряде случаев (n = 17) выполнено изоэлектрическое фокусирование в полиакриламидном геле с целью определения олигоклональных полос иммуноглобулинов класса G в ликворе и сыворотке (НМЦ по молекулярной медицине Минздрава России на базе ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И. П. Павлова» Минздрава России).

Выделяли 3 основных типа течения: ремиттирующий, вторичнопрогрессирующий, первично-прогрессирующий. Тяжесть клинического состояния оценивали с помощью шкал Куртцке в модификации Weiner и Elisson (1983): FS, позволяющих оценить в баллах выраженность объективных неврологических симптомов по 7 системам и посчитать сумму баллов неврологического дефицита; EDSS, позволяющей оценить трудоспособность больного, степень его адаптации к патологическим изменениям. Всех больных осматривал в динамике нейроофтальмолог. У 27 пациентов нейроофтальмологическое обследование включало наряду с оценкой остроты зрения, состояния глазного дна, компьютерной периметрии выполнение оптической когерентной томографии. Оценка топографии области диска зрительного нерва производилась на томографе «Heidelberg Retina Tomograf II» («Heidelberg Engineering», Германия). Нейропсихологический статус изучен у 180 пациентов и 78 лиц контрольной группы. Наличие и степень выраженности тревоги и депрессии исследованы с помощью госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии HADS (Zigmond A. S., Snaith R. P., 1983). Для оценки когнитивных функций пациентов использовался тест MMSE – минимальной оценки психического статуса (Folstein M. F. et al., 1975). У лиц с депрессией результаты тестирования когнитивных функций не учитывались. Выраженность астении оценивалась с помощью шкалы астенического состояния (создана на базе опросника MMPI Л. Д. Малковой, адаптирована Т. Г. Чертовой) (Рогов Е. И., 1996). При наличии НТН (17 пациентов) проводилась оценка болевого синдрома в соответствии с общепринятыми критериями диагностики (Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society, 2004), разработанными P. William, Jr. Cheshire (2005), а также использовалась визуальноаналоговая шкала (ВАШ) для характеристики степени ее выраженности.

Оценивалась скорость прогрессирования (СП) заболевания, которая рассчитывалась как отношение показателя EDSS к длительности болезни в годах (Verjans E. et al., 1983; Малкова Н. А., 2006). Были выделены три варианта прогрессирования: медленный – СП 0,25 балла в год; умеренный – 0,25 < СП 0,75 балла в год; быстрый – СП > 0,75 балла в год.

С целью выявления особенностей течения РС в ростовской популяции были выделены и проанализированы: а) подгруппы в зависимости от особенностей начала РС (первых симптомов и длительности первой ремиссии);

б) подгруппы больных с мягким течением заболевания (доброкачественный РС) (при длительности заболевания более 10 лет индекс по шкале EDSS у них был не более 3 баллов) и больных с неблагоприятным течением заболевания (при длительности заболевания не более 3 лет индекс по шкале EDSS вне обострения был 5 и более баллов); в) подгруппы с ранним (до 16 лет) и поздним (старше 45 лет) началом РС; г) подгруппы с семейным и спорадическим РС. Семейный статус изучен у 710 больных РС.

Анамнез был записан и регулярно дополнялся в течение всего времени исследования, при выявлении семейных случаев составлялось генеалогическое древо. Расчитывался общий риск повторяемости (процент родственников с РС внутри исследуемой группы) и семейный риск повторяемости (процент семей пробандов, в которых имеется второй случай РС). У 75 больных проведен анализ дерматоглифов обеих ладоней. Контрольную группу составили фенотипически здоровые студенты (n = 200). Дерматоглифы получали методом типографской краски, изучено 17 качественных и количественных их характеристик.

Изучение качества жизни, оценка некоторых социально-экономических показателей. Для исследования КЖ использовался специализированный опросник качества жизни при РС MS Quality of Life-54 (Vickrey B. G.

et al., 1995), включающий 16 специализированных пунктов: общие вопросы и вопросы, ориентированные на больных РС. Для оценки социальноэкономических показателей разработана и внедрена специальная анкета, состоящая из 27 вопросов о течении заболевания и социально-экономическом положении пациентов.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ «Statistica 6.0 for Windows XP» (StatSoft), «EpiInfo 5», «SPSS for Windows». Статистически значимыми различия считали при р < 0,05.

В работе были использованы методы описательной и аналитической статистики. При нормальном распределении признака данные приводились в виде среднего значения и ошибки среднего (M ± m). При распределении признака, отличном от нормального, данные представлены в виде значений медианы (Ме) и квартилей (25%; 75%). Сравнение средних значений в группах проводилось с использованием методов параметрической статистики при нормальности распределения и равенстве сравниваемых дисперсий; при несоблюдении этих условий применялись методы непараметрической статистики. Для парных сравнений при выборе параметрических методов использовался критерий Стьюдента, при выборе непараметрических – двухвыборочные ранговые критерии для сравнения независимых выборок (U-тест Манна – Уитни, тест 2 и точный тест Фишера). Для описания относительной частоты признаков применялся 95%-ный доверительный интервал. Сравнение относительных частот проводилось с помощью 2 с поправкой Йетса. Для изучения взаимосвязи между двумя признаками использован корреляционный анализ Спирмена. Во всех необходимых случаях рассчитывали показатель соотношения, его достоверность оценивали по уровню 2 с коррекцией по Yates или в двустороннем варианте точного критерия Фишера. Разность считалась статистически значимой при р < 0,05. Для анализа ассоциаций и возможного влияния конфаундеров применяли стратификационный анализ, метод логической регрессии, дискриминационный, факторный и мультивариантный анализ, позволяющий оценить взаимное влияние факторов и вклад каждого из них. В работе использован регрессионный анализ данных полиномами 4-го порядка, статистический анализ выживаемости (survival analysis). Для оценки функции выживаемости применили множительные оценки Каплана – Майера. Сравнение функций выживания в двух и более группах проводилось с использованием критерия Кокса – Мантела и обобщенного критерия Вилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиологические показатели рассеянного склероза в Ростовской области. Распространенность РС в популяции жителей РО на 01.07.2011 г. составила 29,8 случая на 100 тыс. населения (стандартизованный показатель распространенности – 26,8 на 100 тыс.). Таким образом, РО, как и большинство других регионов России, относится к зоне среднего риска заболевания по K. Lauer (1994) (от 10 до 50 случаев на 100 тыс. населения).

Распространенность заболевания значительно различается в зависимости от пола и возраста больных (табл. 1). Популяцией наибольшего риска РС в РО является возрастная группа 40–49 лет – 55 случаев на 100 тыс. населения (в 1,5 раза больше общего показателя). 91% больных РС составляют лица трудоспособного возраста (20–60 лет). Низкий показатель частоты в группе 10–19 лет (2,7 на 100 тыс.), по-нашему мнению, не отражает истинной картины превалентности в детской популяции и связан с тем, что у детей заболевание в дебюте имеет ремиттирующее течение с длительной первой ремиссией, и диагноз РС устанавливается в большинстве случаев ретроспективно.

В то же время при анализе особенностей дебюта заболевания в общей группе установлено, что у 9,5% первые симптомы РС отмечались в возрасте до 19 лет. Исходя из этого, распространенность заболевания в детской популяции должна быть значительно больше, ориентировочно 12 случаев на 100 тыс. Женщины заболевают в 2 раза чаще мужчин, соотношение мужчин и женщин в ростовской популяции – 1 : 2,1, что согласуется с данными по другим регионам России (Малкова Н. А., Иерусалимский А. П., 2006; Бахтиярова К. З., 2007; Сиверцева С. А., 2009). Во всех возрастных группах данная превалентность у женщин значительно превышает таковую у мужчин (максимальная – у женщин в возрасте 40–49 лет (71,58 на 100 тыс.); минимальная – у мальчиков в возрастной группе 10–19 лет (1,5 на 100 тыс.).

Заболеваемость РС в РО в 2011 г. составила 0,73 случая на 100 тыс.

населения, усредненная за 5 лет (с 01.01.2007 г. по 31.12.2011 г.) – 0,9 на 100 тыс., причем у женщин значительно больше (0,8 на 100 тыс.), чем у мужчин (0,2 на 100 тыс.). Показатель смертности в 2011 г. равнялся 0,09 случая на 100 тыс. Средняя продолжительности жизни у лиц с РС составила 13,3 ± 1, года (от 10 месяцев до 41 года), средний возраст умерших – 45,2 ± 2,4 года.

Распространенность рассеянного склероза

М Ж М Ж М Ж М Ж

60 лет и старше Примечание. * – коэффициент стандартизации.

При сравнении основных эпидемиологических показателей с результатами предыдущих исследований (Мартиросян В. В. и др., 1976; Тринитатский Ю. В., Гончарова З. А. и др., 2002) выявлено увеличение общего числа больных РС в популяции РО (с 464 человек в 1974 г. до 1275 – в 2011 г.), рост распространенности более чем в 2 раза (с 11,8 на 100 тыс. в 1974 г. до 16,8 на 100 тыс. в 2002 г. и 29,8 на 100 тыс. в 2011 г. (р < 0,05)), существенное увеличение процента женщин в общей группе больных РС в 2011 г. по сравнению с исследованием 1974 г. (с 48,6 до 68,4%). По-нашему мнению, данная динамика связана не только с истинным увеличением распространенности (за счет роста заболеваемости и увеличения продолжительности жизни пациентов), но и с изменением методологии исследования (проведением анализа как госпитальных, так и амбулаторных случаев, созданием регистра больных РС, областного и городского центров РС) и с улучшением диагностики, широким внедрением МРТ, большей доступностью квалифицированной медицинской помощи за последние годы.

Заболеваемость РС в течение последних 10 лет (ранее данный показатель в популяции РО не изучался) имеет волнообразный характер с тенденцией к росту за последние 4 года, колеблется от 0,2 на 100 тыс. в 2009 г.

до 1,2 на 100 тыс. в 2011 г. Усредненный показатель за 5 лет (с 01.01.2007 г. по 31.12.2011 г.) составляет 0,9 на 100 тыс. Инцидентность так же, как и распространенность РС среди женщин значительно выше, чем среди мужчин – соответственно 0,8 и 0,2 на 100 тыс. (2011 г.). Важным с точки зрения методологии эпидемиологического исследования является то, что показатель информативен только при ретроспективном анализе. Для получения полной информации о заболеваемости необходимо регистрировать все случаи не только РС, но и клинически изолированного синдрома (КИС), что позволит своевременно диагностировать РС в соответствии с критериями McDonald (2005, 2011).

При анализе смертности от РС за 15 лет нами выявлены значительные колебания данного показателя в короткие промежутки времени (от 0, на 100 тыс. в 2007 г. до 0,7 на 100 тыс. в 2006 г.), усредненный показатель за 2007–2011 гг. составил 0,23 на 100 тыс. Имеющаяся тенденция к уменьшению данного показателя (по данным Ростовстата, в 1996 г. смертность составляла 0,45 на 100 тыс. (отношение рисков ОР = 0,78, доверительный интервал ДИ – 0,08–7,61, р < 0,05); в 2000 г. – 0,5 на 100 тыс. (ОР = 0,85, ДИ – 0,11–6,7, р < 0,05)), вероятно, связана с увеличением продолжительности жизни данной категории больных вследствие улучшения оказания медицинской помощи, широкого использования средств патогенетической и симптоматической терапии. Распространенность РС на территории РО характеризуется значительной вариабельностью: от 5,9 на 100 тыс. в Целинском районе до 57,8 на 100 тыс. в г. Азове. Причем географическая широта, несмотря на большую площадь региона (100,8 тыс. км2), не влияет, в соответствии с полученными данными, на этот показатель. Выявлено увеличение процента городского населения в общей группе больных РС с 63,4% (1974 г.) до 70,3% (2011 г.).

Превалентность РС среди жителей городов также значительно больше, чем среди сельского населения (30 и 21,8 на 100 тыс. соответственно), что связано, по-нашему мнению, как с худшей экологической ситуацией в промышленных центрах, так и с миграцией трудоспособного населения из сельской местности.

Распространенность заболевания в г. Ростове-на-Дону статистически значимо (р < 0,001) больше, чем в целом в области, и на 01.07.2011 г. составила 42,6 на 100 тыс. Выявлена высокая вариабельность данного показателя в районах города (от 12,9 на 100 тыс. в Железнодорожном до 48,9 на 100 тыс. в Кировском).

Факторы риска развития рассеянного склероза в Ростовской области. Изучение вероятных факторов риска развития РС (табл. 2) выявило, что большинство пациентов – это коренные жители РО и лица, рожденные в регионах с большей распространенностью заболевания.

Ассоциации внешних факторов и риска развития рассеянного склероза Контакт с химическими