[ МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
Кафедра психиатрии
ПОНЯТИЯ ЗДОРОВЬЯ И БОЛЕЗНИ
В ПСИХИАТРИИ.
ПРЕДПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
И ПРЕДБОЛЕЗНЕННЫЕ
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Учебное пособие
Под редакцией д-ра мед. наук, проф. Е. В. Снедкова Санкт-Петербург Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова 2013 УДК 616.98 П56 П56 Понятия здоровья и болезни в психиатрии. Предпатологические состояния психической деятельности и предболезненные психические расстройства: учеб. пособие / под ред. Е. В. Снедкова. — СПб.: Издательство ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2012. — 36 с.
Авторы:
Е. В. Снедков, Ю. И. Поляков, Г. А. Якупова, В. А. Некрасов, Г. Ю. Полякова, М. А. Соляник, П. Ю. Мучник, А. С. Воропаев.
Рецензент:
А. Г. Софронов — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой психиатрии и наркологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова.
В учебном пособии рассматривается проблема и понятия психического здоровья и психической патологии. Освещены вопросы клиники и патогенеза предболезненных психических расстройств и расстройств психики в экстремальных условиях.
Учебное пособие предназначено для клинических ординаторов и интернов, обучающихся по специальностям «Психиатрия» и «Психиатрия-наркология».
Утверждено в качестве учебного пособия Методическим советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, протокол № 4 от 16 мая 2013 г.
© Коллектив авторов, © Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова, Подписано в печать ??.08.2013 г. Формат бумаги 60841/16.
Бумага офсетная. Гарнитура NewtonC.
Печать офсетная. Уч.-изд. л. 1,7. Усл. печ. л. 2,1.
Тираж 100 экз. Заказ № ????.
Санкт-Петербург, Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.
Отпечатано в типографии СЗГМУ им. И. И. Мечникова 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.
СОДЕРЖАНИЕ
ВведениеПсихическое здоровье и качество жизни
Критерии психического здоровья
Предпатология и предболезнь в психиатрии
Психическое здоровье в экстремальных условиях
Тестовые вопросы
Эталоны ответов
Литература
ВВЕДЕНИЕ
Диагностика нормы и патологии, здоровья и болезни в общей медицине базируется на соответствии или несоответствии анатомо-физиологического состояния органов и систем определенным среднестатистическим стандартам. В психиатрии данный подход оказывается несостоятельным, потому что практически не существует психических переживаний или поведенческих актов, которые можно было бы априорно, в отрыве от целостной оценки состояния субъекта, квалифицировать как здоровой психике совершенно чуждые, болезненные проявления. Использование суждений о мере их «адекватности», «логичности», «соответствия общепринятым нормам» не выдерживает никакой критики, поскольку подобные суждения всегда и неизбежно пристрастны, отчего приводят к разным злоупотреблениям.Определение психического здоровья как отсутствие дискомфорта и страдания применимо далеко не ко всем очевидным болезненным расстройствам. К примеру, могут чувствовать себя чрезвычайно хорошо больные с маниакальными или парафренными состояниями. Многие психопатологические симптомы, особенно симптомы негативные (дефицитарные), вовсе не осознаются больными или осознаются ими искаженно. Наконец, нельзя забывать о том, что душевные страдания есть неотъемлемое свойство здоровой психики и лишь в определенном качественном выражении, во взаимосвязи с другими признаками и условиями возникновения они могут быть определены как симптомы болезни.
Психическое здоровье невозможно определить и с позиций отсутствия физической патологии, ибо большинство психических расстройств не имеют макроструктурной (патологоанатомической) основы, а их микроструктурный (патофизиологический) субстрат претерпевает в процессе своего формирования целый ряд малоспецифичных, весьма вариабельных количественных изменений, не обладающих самодостаточной диагностической и прогностической ценностью. Нет строгого параллелизма между состоянием психического здоровья и такими характеристиками, как сохранность функций, работоспособность или социальная адаптированность. Так, некоторые больные алкоголизмом могут долго оставаться преуспевающими по службе, а паранойяльные психопаты — обнаруживать повышенную работоспособность. Более того, известно немало примеров наличия психических заболеваний у некоторых выдающихся и даже гениальных личностей.
«Для нас было бы, конечно, крайне удобно, и мы избавились бы от целой массы хлопот, если бы можно было провести резкую и определенную черту и сказать, что все люди, стоящие по одну сторону ее, должны быть душевно здоровы, а все, стоящие по другую — душевно больны».
Понятия здоровья и нормы — так же, как понятия болезни и патологии — близки, но не тождественны.
Континуум «норма–патология» характеризует состояние психобиологического субстрата личности, соотношение физиологических и патофизиологических механизмов психической саморегуляции, выраженность личностной дисгармонии и структурно-морфологических изменений центральной нервной системы (ЦНС), индивидуальную степень готовности к психопатологическому синдромообразованию. Совокупность патопсихологических и патофизиологических трансформаций может образовывать патогенетическую основу (pathos) психического заболевания. В ходе своего формирования или обратного развития pathos претерпевает количественные изменения, которые в принципе могут быть измерены с помощью патопсихологических, психофизиологических, нейрофизиологических, биохимических, рентгенологических, морфологических и иных методов исследования. Клинически он проявляется в виде относительно устойчивых изменений личности, восприятия, мышления, аффективности, познавательной сферы, определяющих образ жизни, контроль побуждений, стиль поведения и интерперсональных отношений. Чаще всего подобные изменения квалифицируются как негативные (дефицитарные) расстройства (явления «выпадения функций»).
Наличие патологии вовсе не обязательно свидетельствует о наличии болезни. Качество психического функционирования определяется мозговой локализацией процесса, адаптационным потенциалом личности, ее компенсаторными возможностями и общим состоянием организма. Даже при структурном прогрессировании патогенетического механизма клинические проявления могут быть стертыми, разрозненными, латентными. Так, тяжелое проникающее ранение черепа с повреждением участков мозгового вещества может вовсе не повлечь длительных психопатологических последствий, зато легкое сотрясение головного мозга иногда способно стать причиной инвалидизации; церебральный атеросклероз далеко не у каждого сопровождается формированием сосудистой деменции и т. п. Однако в случаях развития психической болезни характер патологического процесса определяет ее нозологическую специфичность, тяжесть и прогноз.
Спектр «здоровье–болезнь» — это качественные характеристики, интегрально отражающие целостное состояние психического и социального функционирования. Нарушение функции проявляется в субъективных и объективных клинических феноменах (психопатологических симптомах) и лишь тогда, когда компенсация морфологических (ультраструктурных) изменений в ЦНС оказывается уже несостоятельной. Появление и выраженность клинической симптоматики определяется не повреждением вообще, а соотношением числа измененных и мало или совсем не измененных нейронов и межнейронных связей. При этом, по мнению Ю. Л. Нуллера, большинство проявлений болезни являются защитными реакциями против патогенного фактора, тогда как доля специфических симптомов, отражающих первопричину заболевания, очень незначительна.
Болезненный процесс (nosos) представляет собой реализацию патогенетического механизма в виде динамического, текущего образования. Каждая стадия болезненного процесса, с момента появления кратковременных, разрозненных, слабо выраженных его признаков и вплоть до окончательного исхода, знаменуя собой качественно новое состояние, имеет дискретность и может быть идентифицирована с помощью клинико-психопатологического метода.
Понятие здоровья гораздо шире, богаче понятия нормы и по отношению к задачам медицины оказывается более информативным, поскольку включает в себя степень здоровья и степень болезни, процесс заболевания, патогенеза, и процесс выздоровления, саногенеза. Важную часть психического здоровья человека составляют социальное поведение, продуктивность труда, межличностные отношения, мировоззрение, личностные ценности, творчество, эволюция личности, возможности реализации ее духовного и интеллектуального потенциала.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила здоровье как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезни или физического недостатка». Из этого определения вытекает, например, что в обществе, переживающем социально-экономический (а в современной России — еще и нравственный) кризис, здоровы лишь очень немногие. Нездоровыми следует признать также всех без исключения безработных или малообеспеченных людей, лиц, находящихся в экстремальных условиях, и т. п. Здесь уместно привести слова крупнейшего австрийского психиатра и психолога, бывшего узника Освенцима В. Франкла: «...человек, в конечном счете, существо самодетерминирующее. Кем он становится — в границах наследственности и среды — зависит от него самого. В концлагерях, например, — в этой живой лаборатории и на этой испытательной площадке — мы наблюдали, что некоторые вели себя как свиньи, в то время как другие вели себя подобно святым. Человек заключает в себе обе возможности, и каковая из них реализуется, зависит от принимаемых решений, а не от условий». Таким образом, состояние психического здоровья зависит не столько от социальных условий, сколько от духовного и нравственного благополучия личности.
Именно духовный потенциал объясняет отсутствие линейных корреляций между соматическим и психическим состоянием. Яркие подтверждения тому мы наблюдаем иногда у людей, лишившихся зрения, слуха или способности самостоятельно передвигаться, у прикованных к койке инвалидов, полностью сохраняющих даже перед лицом близкой смерти ясность своего ума, внутреннюю гармонию и творческие силы.
Следует подчеркнуть, что между биологическими изменениями и поведением, между психопатологией и нравственностью никакой прямой связи нет. Психические функции сами по себе не обусловливают ни порока, ни добродетели. Никто не станет утверждать, что подлость, предательство, стяжательство, зависть, распущенность, трусость, фанатизм, внутренняя бессодержательность — «свойства»
психически больных. Невозможно определить, проявляется ли творческий дар у душевнобольных гениев вопреки болезни или болезнь служит необходимым его условием. Преступления, самоубийства, асоциальные поступки — так же, как и величайшие подвиги духа, творчества, альтруизма — встречаются как в популяции психически больных, так и среди здоровых. Всегда ли здоровье является абсолютным благом? Ф. М. Достоевский отвечал на этот вопрос так:
«...весьма многие люди больны именно своим здоровьем, то есть непомерной уверенностью в своей нормальности, и тем самым заражены страшным самомнением, бессовестным самолюбованием, доходящим иной раз чуть ли не до убеждения в своей непогрешимости...». Последствия перечисленного — и в микросоциуме, и в масштабах государств — всем хорошо известны.
Качество психического здоровья определяется совокупностью индивидуальных особенностей личности и состояния внутренней среды организма, складывающейся в результате взаимодействия биологических, психологических и социально-средовых факторов (наследственность, возраст, условия воспитания, качество подготовки, сформировавшийся тип характера и приспособительного поведения, приобретенные навыки в преодолении стрессовых ситуаций, перенесенные болезни, травмы, ранения, интоксикации, психическая травматизация и т. д.).
Многие из признаков, характеризующих качество психического здоровья, относительно устойчивы. Например, наличие психического заболевания у кого-либо из родственников, жестокое обращение в детстве или перенесенная травма мозга в ряде случаев являются почвой, в течение всей жизни предрасполагающей (но вовсе необязательно приводящей) к возникновению заболевания.
Свойственные здоровой психике черты характера — допустим, ранимость, изменчивость настроения, лидерские наклонности, стремление к успеху — под влиянием социальной среды могут стать чрезмерно усиленными, обусловливая нажитую дисгармонию личности и ее уязвимость в отношении определенных психических травм.
Психическое здоровье весьма динамично. Его качество непрерывно изменяется под влиянием многочисленных внешних факторов:
социальных, психологических, экономических, экологических и др. Людей, абсолютно невосприимчивых к стрессу, не существует. У каждого имеется строго индивидуальный предел сопротивляемости («точка перегрузки»), по достижении которого психоэмоциональное напряжение, переутомление или нарушение функций организма приводит к срыву психической деятельности. При значительной выраженности предрасположенности (pathos’а) для возникновения психической патологии бывает достаточно очень незначительной внешней вредности. У лиц с высоким адаптационным потенциалом расстройство может развиться только при чрезвычайно интенсивном и (или) весьма продолжительном неблагоприятном внешнем воздействии. Большую роль, кроме того, играют субъективная значимость события для конкретной личности, эмоционально-смысловой контекст переживаний, антиципационные механизмы, способность найти конструктивный способ преодоления стрессовой ситуации. Немаловажное значение имеет общее состояние организма, степень истощения его функциональных систем.
Наличие определенных болезненных признаков у представителей некоторых возрастных и социальных групп является скорее правилом, чем исключением. Так, среди подростков-беспризорников очень часто наблюдаются пограничная умственная отсталость и формирование психопатических черт; у лиц преклонного возраста «нормой» является некоторое ослабление мнестических функций.
Это заставляет использовать при оценке их состояния представления о популяционной норме здоровья.
Перед сдачей ответственного экзамена многие люди испытывают волнение и неуверенность; во время эпидемий острозаразных инфекций — страх заболеть; в ситуациях крупномасштабных катастроф или в боевой обстановке закономерны тревога, экзальтация, тремор, тахикардия, сужение поля сознания. Аналогичные проявления в обычных обстоятельствах, несомненно, расценивались бы как болезненные симптомы. Таким образом, следует учитывать и такое понятие, как ситуационная норма здоровья.
Стиль мышления, аффективности, мировоззрение, эталоны поведения и границы их возможных вариаций находятся в тесной зависимости от исторических, общественных, этнических, культуральных и региональных условий. Хотя важнейшие проявления большинства психических болезней в разные эпохи и у представителей разных народов остаются неизменными, их оформление подвергается значительным вариациям (патоморфозу). Так, в Средние века в структуре синдрома Кандинского, как правило, звучала «одержимость бесами»; ее сменили идеи гипнотического, позже — космического воздействия; в последние годы чаще фигурирует «экстрасенсорная» тематика. Глобальные социальные перемены и экономические кризисы последних лет повлекли стремительный рост так называемого «коллективного (ноогенного) невроза», «социальнострессовых расстройств», характерные черты которых — установка жить сегодняшним днем, утрата смысла и обесценивание жизни, жажда наслаждений и моральная неразборчивость, а результат — резкое снижение нормативности поведения, всплеск психогений, делинквентности, наркотизации, гетеро- и аутоагрессивности. Общий регресс обусловливает широкое распространение архаического (магического, первобытного) мышления. Так, В. Д. Менделевич приводит данные о том, что 42% населения России верят в возможность передавать и принимать мысли на расстоянии. Насаждению мистицизма в немалой степени способствуют некоторые средства масс-медиа, через которые в сознание населения систематически внедряются размывание адекватного восприятия реальности, разрушение логики и морали, апелляция к инстинктивным слоям психики, внушение страха перед окружающим миром и порождение биологически связанной со страхом агрессивности. Есть примеры, когда под маской «глубокомысленных» флеш-роликов в Интернете распространяются видеоматериалы, направленные на вовлечение молодежи в деструктивную деятельность, причем методы подсознательной модификации поведения (нейролингвистического программирования) применены в них весьма профессионально. Вышесказанное требует разработки критериев культуральных и социальных норм здоровья — с одной стороны; активной противодействующей позиции психиатрической общественности в отношении использования технологий манипуляции сознанием в средствах массовой коммуникации — с другой.
ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
Средовые, социальные и материальные условия жизни, будучи тесно связанными с системой человеческих потребностей, взаимодействуют с психическим здоровьем в гораздо большей степени, чем с соматическим. Потребности обусловливают направленность мышления, чувств, поведения человека, а степень их удовлетворения — самовосприятие и самооценку. Ограничение актуальных потребностей, особенно потребностей биологических (в пище, в жилище, в безопасности), грозит развитием дисфункциональных состояний и даже остановкой развития личности. В свою очередь, возникшее психическое расстройство либо ограничивает способность больного удовлетворять свои потребности, либо блокирует сами потребности.Самое непосредственное отношение к системе потребностей имеют медицинские вмешательства. Специфическим аспектом неудовлетворенности медицинским обслуживанием является то, что в своих попытках устранения болезненной симптоматики или продления жизни любой ценой, сосредоточившись лишь на собственных представлениях о необходимости лечения, врачи подчас игнорируют базовые потребности пациентов, такие, например, как автономия и чувство идентичности. Лечение может оказаться для пациента мучительнее болезни или превратить всю его последующую жизнь в унизительное существование. Между тем, «не тот человек больше жил, который может насчитать больше лет, а тот, кто больше чувствовал жизнь». Врачи не вправе вместо самого пациента решать, что в действительности отвечает его желаниям и ценностным установкам. Исключением могут быть только ургентные и другие специально оговоренные законом случаи, однако и при этом баланс ожидаемой пользы и возможных последствий терапии должен быть тщательно взвешен.
Растущий интерес специалистов (и неспециалистов) к этим узловым проблемам социальной медицины получил развитие в виде интенсивно разрабатываемой в последние годы концепции качества жизни. По определению ВОЗ, качество жизни — это способ жизни в результате комбинированного воздействия факторов, влияющих на здоровье, счастье, индивидуальное благополучие в окружающей среде, включая удовлетворительную работу, образование, социальный успех, а также свободу, справедливость и отсутствие какого-либо угнетения. Как видно из определения, «качество жизни» значительно шире понятия «социальная адаптированность». Хотя прямая взаимосвязь между психопатологией и социально-средовыми условиями отсутствует, психическое здоровье не может пониматься и оцениваться без учета основных параметров качества жизни. Именно качество жизни наиболее полно характеризует бремя, обусловленное болезнью. Всесторонняя оценка качества жизни предполагает интегративный анализ физиологического, психологического, эмоционального и социального функционирования индивидуума или группы людей, основанный как на субъективном восприятии, так и на объективных показателях. К объективным показателям качества жизни относят общее состояние здоровья, образование, занятость, досуг, жилищную и финансовую обеспеченность, социальную активность, социальную сеть, социальную поддержку, функционирование в профессиональной, семейной и других сферах. Многое из перечисленного определяется не только психическим состоянием субъекта, но и экономическим, нравственным благополучием общества, теми возможностями, которые предоставляет человеку природная и социальная среда. Поэтому выяснение параллелей между различными показателями качества жизни и состоянием психического здоровья однозначных результатов не дает. Например, материальное благополучие может быстро ухудшиться вследствие развития острого психоза, но в своем последующем восстановлении заметно отставать от темпов выздоровления. В свою очередь, элементарное отсутствие денег или жилья существенно ограничивает свободу и независимость личности, ухудшает тем самым качество жизни и, соответственно, психическое благополучие субъекта. Это особенно важно учитывать при изучении качества жизни психически больных, у которых меньше социальных и когнитивных навыков.
Унификация оценок объективных показателей представляет немалую сложность. Различия в «стандартах жизни», которые складываются в разные исторические эпохи, в разных культурах, странах и регионах, в разных социальных, профессиональных, возрастных группах и даже среди людей с различным мировоззрением обусловливают глубокие, подчас несопоставимые различия в степени удовлетворенности ими. «Аршином общим не измерить» требования к качеству жизни народов Крайнего Севера и населения Санкт-Петербурга, стариков и подростков, гедонистов и аскетов.
Нерепрезентативными окажутся результаты использования одинаковой шкалы для оценки качества жизни, скажем, представителей шоу-бизнеса и обитателей монастыря. Более того, искусственное культивирование чуждых «стандартов жизни» вызывает их неприятие и даже способно привести к социальному возмущению. В этом, к примеру, заключалась одна из главных причин поражения советской (а теперь — американской) политики в Афганистане. Тем не менее, объективные показатели качества жизни должны служить важнейшим ориентиром для распределения материальных ресурсов, гуманитарной помощи и организации адресных лечебно-реабилитационных мероприятий — на межгосударственном, правительственном, региональном и индивидуальном уровнях. В том числе речь может идти о различных группах населения, проживающего в районе последствий катастрофы или боевых действий, о беженцах, бездомных, сиротах, комбатантах, спасателях, ветеранах и т. д.
Еще большие затруднения вызывает оценка субъективного восприятия человеком (или группой людей) качества своей жизни, своего положения в ней, собственного психологического благополучия.
Во-первых, на субъективную оценку благополучия сильно влияет, а иногда существенно искажает ее психическое состояние.
H. Katsching рекомендует, в частности, учитывать «ошибочности»
в восприятии условий жизни психически больными. Эти «ошибочности» могут быть связаны с аффективными расстройствами, с когнитивными нарушениями, с искаженным восприятием реальности или обусловливаться «нисходящим дрейфом стандарта жизни».
Аналогии таких искажений, хотя бы в редуцированном виде, очень часто наблюдаются и среди здоровых. Восприятие и интерпретация качества жизни во многом зависят от особенностей воспитания, влияний среды, уровня интеллекта, степени зрелости личности, особенностей самооценки, представлений о жизни, жизненных целей, желаний, эмоционального фона, иерархии ценностей. Так, в ряде учебников психологии приводится описанный У. Джеймсом случай с неким американцем, который, узнав о потере всего своего солидного имущества, будто бы катался от радости по земле и восклицал, что никогда еще не был так счастлив. Шкалы и вопросники, в немалом уже числе разработанные в целях оценки качества жизни, в силу названных причин не всегда достаточно информативны.
Во-вторых, интимно-личностный характер восприятия жизненного благополучия не позволяет с достоверностью судить о том, что оно на самом деле отображает — условие для личностного роста или, напротив, предпосылку регресса, деградации личности (а быть может, и общества). В самом деле, не исключает ли всем довольное и самодовольное «благополучие» всякий стимул к развитию? Не скрыт ли в нем, подобно наркотической интоксикации, опасный разрушительный потенциал? Можно ли быть по-настоящему счастливым, не зная страданий, можно ли понять чужую боль, не испытав собственной? «Там, где тени не бывает, там и света не видать» (Ш. Петефи).
«Чересчур хорошая жизнь часто портит характер, так же, как чересчур обильная еда портит желудок» (Ч. Диккенс).
Противоположная тому, постоянная неудовлетворенность обстоятельствами жизни часто является признаком аффективной патологии или расстройства личности. Однако и в этом случае специалистам требуется, для начала, внимательно оценить индивидуальную смысловую нагрузку этой «неудовлетворенности», ибо в действительности она может отражать конструктивное стремление изменить жизнь к лучшему, активную созидательную позицию, полезные духовные искания.
Итак, обсуждение проблемы качества жизни в психиатрии затрагивает фундаментальные основы человеческого бытия и при использовании познаний в смежных областях философии, психологии, этики, права, социологии, культурологии, этнографии, других отраслей науки обещает дать весьма плодотворные результаты. Возможно, междисциплинарный подход окажет глобальное влияние на формулирование главных задач психиатрии. Специалисты сходятся во мнениях, что разработка концепции качества жизни позволит:
– углубить понимание психического здоровья, равно как причин и следствий психических заболеваний;
– уточнить цели психиатрических вмешательств (как на индивидуальном уровне, так и на уровне всей службы), оценивать динамику состояния пациентов с учетом изменений качества жизни под влиянием болезни и под влиянием лечения;
– определять потребность отдельных групп населения и конкретных пациентов в социальной и психиатрической помощи, содействовать объединению усилий различных органов и служб (включая правительственные инстанции) для комплексного решения проблемных вопросов профилактики, лечения и реабилитации;
– судить об эффективности психиатрической помощи.
КРИТЕРИИ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
Будучи сущностными, недоступными чувственному познанию абстрактными категориями, понятия здоровья и болезни не поддаются точным всеобъемлющим определениям. Психическое здоровье обычно описывают в терминах гармоничности, целостности, зрелости личности, оптимума развития и функционирования, способности реализовать естественный потенциал человеческого призвания.По К. Ясперсу, психическая деятельность остается в диапазоне здоровья, если: а) человеку удается контролировать свои переживания;
б) эти переживания не приводят к последствиям, расстраивающим весь ход психической жизни; в) они представляются более или менее возможными в жизни любого человека. Психическая болезнь — это дисгармония, энтропия, качественные изменения психических процессов, которые искажают привычный ансамбль психосоциального функционирования, самовыражения и коммуникации личности, грозят опасностью регресса, спада или утраты общей продуктивности и иных жизненно важных способностей.
В определенных ситуациях нарушения психических функций являются отражением нейродинамических изменений, играющих биологически позитивную роль. Прежде всего, это относится к некоторым состояниям измененного сознания, развивающимся в ответ на сверхмощные стрессорные воздействия (например, в боевой обстановке, в условиях катастрофы, крупной аварии, теракта и т. п.).
Патофизиологической основой этих состояний является защитно-охранительное торможение в различных зонах коры головного мозга. На биологическом уровне торможение коры препятствует образованию очагов патологически усиленного возбуждения и метаболическим повреждениям нервных клеток; на уровне психологическом — уменьшает или блокирует дальнейший приток негативной информации в сознание. В сущности, возникновение подобных состояний следует расценивать как естественную, целесообразную «норму реакции» на витальную угрозу. В большинстве случаев эти состояния обратимы, и только дефект адаптационных механизмов (генетический, либо приобретенный) может послужить причиной последующей генерализации болезненного процесса. Следовательно, оптимум психического функционирования вовсе не исключает, а в экстремальных условиях даже предусматривает возможность возникновения определенных психовегетативных и психопатологических симптомов. Стержневое значение имеет не психическая дисфункция, как таковая, а лежащие в ее основе психобиологические механизмы, степень обратимости, долговременный прогноз.
С учетом всего изложенного выше попытаемся дать определение психического здоровья — конечно, не претендующее ни на принципиальную новизну, ни на универсальность. Психическое здоровье — это субъективно ощущаемая и объективно подтверждаемая, относительно стабильная и постоянно совершенствуемая гармония душевной жизни, позволяющая гармонично взаимодействовать с природной и социальной средой, полноценно реализовывать свой духовный и интеллектуальный потенциал и переносить стрессорные нагрузки без длительных психопатологических и психосоматических последствий.
«Человек живет в трех измерениях: соматическом, психическом и духовном. Духовное измерение не может быть игнорируемым, так как именно оно делает нас людьми». Прежняя терминология, употреблявшая понятия душевного здоровья и душевных болезней, представляется нам более верной. Несмотря на этимологическую близость, термин «психическое» невольно концентрирует внимание на состоянии психических функций. Между тем, состояние душевного здоровья, а не состояние психических функций определяет распространенность наркоманий, агрессивного и саморазрушающего поведения, венерических болезней, иной «социальной патологии».
Гармонизацию душевной деятельности следует рассматривать и как главное направление реабилитации психически больных. Достижение этой цели гораздо важнее устранения симптомов и восстановления нарушенных психических функций. Ведь, в конечном счете, именно душевное здоровье является и генератором, и главной детерминантой качества жизни.
ПРЕДПАТОЛОГИЯ И ПРЕДБОЛЕЗНЬ
В ПСИХИАТРИИ
Спецификой психиатрии в вопросах профилактики является распространение принципов клинического мышления на область психического здоровья. Здоровье рассматривается как сборная группа качественно различных состояний, отличающихся друг от друга разной степенью предрасположенности к тем либо другим психическим заболеваниям (или группам заболеваний). Нозоцентризм помогает ответить на вопрос о том, к каким психическим заболеваниям предрасположено данное лицо; вероятностное понимание здоровья — на вопрос, в какой степени выражена эта предрасположенность. Необходимым дополнением к указанным подходам служит нормоцентризм, который позволяет идентифицировать сохранный потенциал личности и противостоящие болезни факторы, препятствует неоправданной гипердиагностике.Идеальное психическое здоровье предполагает не только отсутствие психического заболевания, но и полное отсутствие каких-либо предпосылок (предрасположения) к нему (нулевую вероятность болезни). Между состоянием идеального психического здоровья и состоянием психической болезни существует целый ряд промежуточных состояний (уровней здоровья), характеризующихся различной степенью риска возникновения, обратимости или хронизации психического расстройства.
Предпатологические состояния психической деятельности. В целях организации первичной профилактики психических расстройств врач должен уметь своевременно распознавать состояния повышенного риска их возникновения, т. е. предпатологические состояния.
Это не самостоятельные диагностические категории, а крайние варианты нормы, которые при воздействии определенных вредностей обнаруживают «тропизм» к развитию определенных психических расстройств. Сюда относятся различные отягощающие факторы, патологически измененная почва, pathos, если в обычных благоприятных условиях они не препятствуют психосоциальному функционированию и не сопровождаются дезадаптацией личности.
Предпатологическими состояниями являются наследственная отягощенность психическими заболеваниями, искаженные типы семейного воспитания, социально-педагогическая запущенность, резидуальные явления перенесенных в прошлом черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, тяжелых психотравм без психопатологической симптоматики на период обследования, наличие в анамнезе признаков невропатии (энуреза, снохождений, сноговорений, детских страхов, нарушений сна, гиперактивности и др.). Такие иногда сочетающиеся между собой предрасполагающие личностные факторы как акцентуации характера, психический инфантилизм и пограничная умственная отсталость выделяются в отдельные формы предпатологии. Их формирование может быть обусловлено наследственными предпосылками, неблагоприятными социально-средовыми влияниями, резидуально-органическим поражением головного мозга или взаимными дополнениями этих причин.
Пограничная умственная отсталость нередко предрасполагает к возникновению разного рода психогенных декомпенсаций и патохарактерологических развитий. Недостаточное интеллектуальное развитие определяется не столько малым объемом представлений и ограниченным запасом знаний, сколько слабостью осмысления, примитивностью суждений, бедностью ассоциаций и отсутствием интеллектуальных интересов. В школе лучше даются предметы, в которых преобладают наглядность и конкретность, где возможно механическое заучивание. Страдают чувство тонкого юмора, понимание игры слов. Не могут толково пересказать содержание прочитанной книги, увиденного фильма. Нередко отличаются ручной умелостью, любовью к физическому труду; они овладевают несложной профессией и неплохо ориентируются в практической жизни.
В то же время у таких лиц отмечается слабость самоконтроля, повышенная внушаемость и недостаточная критика, в силу чего они легко попадают под антисоциальные влияния либо становятся объектами насмешек и обид со стороны сверстников.
Почвой для психических расстройств, как эндогенных (шизофрения, некоторые виды конституциональных психопатий и др.), так и психогенных, может служить психический инфантилизм. Для инфантильных личностей характерны хрупкое телосложение, мелкие черты лица с его «детским выражением», эмоциональная незрелость и вегетативная лабильность. Задерживается развитие чувства долга, ответственности, морально-этических принципов. Интересы, увлечения, манера вести себя свойственны более младшему возрасту. Они отличаются несамостоятельностью, непосредственностью, повышенной внушаемостью, обидчивостью, бесцеремонной требовательностью, легкомысленностью, беспечностью, неорганизованностью, поверхностными суждениями. При встрече с неприятностями быстро теряются, реагируют слезами, совершают необдуманные поступки.
Преморбидным фоном для психогенных расстройств и эндогенных психозов могут быть акцентуации характера, концепция которых была разработана видным отечественным психиатром А. Е. Личко. Акцентуации характера — это крайние варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим. Акцентуации характера рассматриваются в качестве этиопатогенетического, патопластического и прогностического фактора, определяющего форму реакции, предиспонирующего вероятность ее обратимости или затяжности.
А. Е. Личко выделял 11 типов акцентуаций характера.
Гипертимные акцентуанты — жизнерадостные, подвижные, общительные. Не переносят однообразие, монотонию, изоляцию от сверстников. При этом могут возникать острые аффективные и патохарактерологические реакции, злоупотребление алкоголем или наркотиками.
Для циклоидов (циклотимиков) местом наименьшего сопротивления является коренная ломка жизненного стереотипа, что может стать провоцирующим фактором суицидального поведения, развития маниакально-депрессивного или шизоаффективного психоза.
«Слабым звеном» в характере лабильных акцентуантов (эмотивных, с маломотивированными сменами настроения) являются ситуации эмоционального отвержения со стороны окружающих, утрата близких или разлука с ними. У них легко формируются неврастенические и депрессивные расстройства.
Срывы у представителей астеноневротического типа акцентуации (утомляемых, ипохондричных) возникают тогда, когда они осознают нереальность своих планов, надежд и желаний; велика также их восприимчивость к ятрогениям. Этот тип акцентуации является почвой для развития неврастении, невротических депрессий, ипохондрических развитий.
Ударом по «слабому звену» сенситивных акцентуантов (тревожно-боязливых, впечатлительных) обычно служат ситуации насмешек, подозрений в неблаговидных поступках, публичных обвинений.
Сенситивная акцентуация сопряжена с повышенным риском суицидальных действий, развития фобического невроза, реактивных депрессий, прогредиентной шизофрении.
Психастенические акцентуанты (тревожно-мнительные, склонные к самокопанию) в ситуациях, предъявляющих повышенные требования к чувству ответственности, предрасположены к развитию обсессивно-фобического невроза.
Для шизоидных акцентуантов (замкнутых, отгороженных) непереносимыми являются ситуации, в которых необходимо быстро и легко вступать в контакты, или кто-то грубо, насильственно вторгается в интимный мир их фантазий и увлечений. Данный тип акцентуаций сочетается с повышенным риском развития депрессий и малопрогредиентной шизофрении.
Слабым местом эпилептоидных акцентуантов (лица возбудимые, склонные к периодам тоскливо-злобного настроения) являются неспособность унять свое властолюбие, непереносимость неподчинения себе, материальных утрат и ущемления интересов. Имеется угроза в отношении развития агрессивных и аутоагрессивных реакций, а также формирования алкоголизма.
Для истероидных (демонстративных, театральных) акцентуантов самыми чувствительными являются удары по эгоцентризму, опасность быть осмеянным, разоблачение вымыслов, утрата внимания со стороны значимых лиц. Все это может привести к острым аффективным реакциям демонстративного типа (в том числе суицидального шантажа), к аддиктивному поведению, к истерическому неврозу или реактивной депрессии.
Остаться без неусыпного контроля, быть предоставленным самому себе — наиболее чувствительный удар по слабому месту неустойчивой акцентуации (лица безвольные, искатели развлечений); при этом вероятно формирование патохарактерологических реакций и развитий, а также алкоголизма или наркомании.
Слабое место в конформном типе акцентуации (люди, думающие и поступающие «как все») — непереносимость крутых перемен.
Ломка жизненного стереотипа, лишение привычного общества могут послужить причиной расстройств адаптации, реактивных состояний. Дурное влияние среды часто толкает таких лиц к употреблению психоактивных веществ.
Чем более выражены преморбидные личностные особенности, тем в большей степени они определяют клиническую картину и тем быстрее формируется синдром, к которому обнаруживает «тропизм»
данный тип личности. Поэтому в тех вариантах нормы, когда отнесение личности к тому или иному типу затруднительно, предрасположенность к развитию заболеваний выражена менее всего. Нельзя, вместе с тем, забывать, что именно яркие, особенные свойства личности определяют ее индивидуальность и отличают от посредственности. Кроме того, предпатологическое (а нередко и явно патологическое) состояние содержит в себе не только признаки, имеющие отрицательное значение для адаптации и прогноза, но и защитные приспособительные механизмы. В русских пословицах это подмечено очень метко: «Дуплистое дерево скрипит, да стоит; крепкое валится», «Скрипуче, да живуче; крепко, да ломко».
Степень устойчивости или уязвимости личности в отношении конкретных социально-средовых условий и психотравмирующих воздействий зависит, главным образом, не от сохранности психических функций, а от того, насколько ей эти внешние факторы «соответствуют». Например, еще в Первую мировую войну психиатры подметили:
«...военная среда выделяет только тех, кто оказывается неполезным или вредным в боевом деле, в том числе и лиц без формальных расстройств психики, кто в обычных мирных условиях считается здоровым, обнаруживающих психическую дефективность только в тяжелых условиях боя. В то же время явно душевнобольные, но ценные для боевого дела, остаются среди здоровых воинов. Известно много фактов, когда такие больные проявляли несомненный героизм и награждались за подвиги». «Многие лица, не сумевшие в мирное время приспособиться к жизни, молодые бездельники, иногда с криминальными наклонностями, успевшие прийти в столкновение с обществом и с уголовным законом, оказались прекрасными и даже выдающимися, чрезвычайно находчивыми солдатами. С другой стороны, многие хорошие солдаты, добрые, послушные и исполнительные в мирных условиях оказались несостоятельными во время войны; у них очень часто бывали вспышки бреда и спутанности». Опыт последующих войн полностью подтвердил эти наблюдения.
Лица с предпатологическими состояниями в целях коррекции отмеченных прогностически неблагоприятных признаков нуждаются в систематическом врачебном наблюдении, мероприятиях медикопсихологической реабилитации, социальной поддержке и педагогических воздействиях. В случаях развития болезни предпатология расценивается как ее преморбидный фон.
К предпатологии (состояниям повышенного риска) можно отнести интермиссии, т. е. состояния между приступами фазно протекающего заболевания (например, аффективного расстройства, циклотимии), характеризующиеся полным восстановлением психической деятельности и неопределенным прогнозом в отношении рецидива.
При патологиях развития (расстройствах личности, умственной отсталости) pathos рассматривается в качестве диагностической категории, но одновременно с тем он может быть квалифицирован и как предпатология — если оказывается предрасполагающим патогенетическим фактором (преморбидной почвой) текущей психической болезни.
Патологическими состояниями (хотя и не болезненными) являются ремиссии — этапы течения болезни, характеризующиеся временным ослаблением психопатологической симптоматики. К патологиям относятся также различные варианты неблагоприятных исходов психических болезней: дефектных состояний (стойких малообратимых изменений личности) и деменций (приобретенного слабоумия — стойкого необратимого снижения уровня интеллектуальной деятельности и обеднения чувств).
При психиатрических обследованиях различных контингентов на основании оценки степени риска возникновения психических и поведенческих расстройств выделяются группы психического здоровья. В нашей стране широко используется предложенная Б. С. Фроловым методология выделения трех групп психического здоровья, которая служит целям психопрофилактики, профессионального отбора, прогнозированию надежности психического функционирования людей в разных условиях их деятельности.
Группа психического здоровья — это медико-организационная форма оценки и прогнозирования психического состояния. Критериями для формирования группы психического здоровья являются диагностическая и прогностическая оценки, экспертное заключение и организационное решение.
1 группа. Здоров. Психические функции гармонично сбалансированы. Нет и не было признаков нарушения психических функций.
Имеются данные о хорошем гармоничном их развитии. Может работать в условиях, где требуется оптимум психического здоровья.
2 группа. Практически здоров. Имеются отдельные легкие признаки дисгармонии каких-либо сторон личности. Нуждается в индивидуальной воспитательной работе, в мероприятиях психологической коррекции.
3 группа. Предпатологическое состояние. Диагностическая оценка — неблагоприятные прогностические признаки. Определяются отчетливые предпосылки к появлению психического расстройства, хотя в настоящее время способность выполнять профессиональные и социальные функции сохранена. Нуждается в динамическом наблюдении врача и психолога, в проведении оздоровительных и психокоррекционных мероприятий, в индивидуальном подходе и в социально-психологической поддержке. Целесообразно использовать на должностях с облегченным режимом труда, обеспечивающим постепенное возрастание нагрузки и достаточный отдых. Следует отстранить от выполнения чрезмерно ответственных и напряженных задач.
По разным данным, лица, отнесенные к 3 группе, обычно составляют до 20% популяции.
Необходимо подчеркнуть, что посредством выделения групп психического здоровья можно прогнозировать динамику психических функций, определять меру вероятности развития психических расстройств. Однако предсказание перспектив поведения является принципиально невозможным. «Такое представление является образом робота, но не человеческого существа». И только по мере прогрессирования патологического процесса, трансформации состояния здоровья («открытой системы») в состояние болезни (системы более «закрытой»), соответствующего ограничения «степеней свободы» в выборе и реализации эмоционально-мотивационного поведения можно сделать краткосрочный прогноз (предположить вероятность суицида у депрессивного больного, агрессивных действий у паранойяльного пациента и т. п.). Поэтому проблема предупреждения самоубийств, правонарушений, злоупотребления психоактивными веществами среди практически здоровых лиц может и должна решаться лишь в широком контексте социально-психогигиенических мероприятий по охране психического здоровья различных групп населения.
Предболезненные психические расстройства. Предболезненные расстройства — это динамические дисфункциональные состояния субклинического уровня, характеризующиеся качественными изменениями, появлением психопатологической симптоматики, нарушением психосоциального функционирования личности. От болезни они отличаются большей обратимостью, парциальностью, доступностью контроля сознания и воли, наличием критики. Возникновение предболезненного расстройства служит сигналом для начала тех или иных лечебных мероприятий. В случаях перехода в нозологически сложившееся заболевание предболезнь рассматривается как его продромальная стадия (стадия «предвестников», «форпост-симптомов»).
На раннем, доклиническом этапе развития предболезни наблюдается неоформленная в структурную систему синдрома картина разрозненных психопатологических и психовегетативных симптомов, которые выражены настолько интенсивно, что приводят к транзиторным нарушениям личностного функционирования. Развитие дезадаптивных расстройств может расцениваться как инициальный этап дисгармонии психической деятельности. Примером таких расстройств могут быть дисгармоничные психологические (острые аффективные, кризисные) стрессовые реакции и преневротические состояния.
Острыми аффективными реакциями обозначаются состояния крайнего эмоционального напряжения, обусловленные психическими травмами или кризисными ситуациями. Ведущими признаками служат аффективное сужение сознания, резкие нарушения поведения, «прямоугольное» протекание аффекта, непроизвольные пантомимические, вегетативные, экспрессивные проявления. Естественный сон компенсирует состояние аффекта, определяя скоротечность реакции (от нескольких минут до нескольких часов). По ведущей эмоционально-поведенческой тенденции они разделяются на интра-, экстра-, импунитивные и демонстративные.
Менее острую психологическую дисгармонию В. И. Курпатов объединяет термином «преневротические состояния». Это — длительное психическое напряжение, приводящее к неадекватно измененной системе отношений личности, с комплексом кратковременных, слабо выраженных, синдромально неочерченных болезненных признаков в виде тревоги, угнетенности, отчаяния, агрессивности, отгороженности, гиперактивности, истероформных и иных ситуационных расстройств поведения.
При дальнейшем углублении психические расстройства переходят на следующий этап, клинически квалифицируемый как донозологический. Симптомы уже объединяются в статически и динамически закономерную совокупность — синдром, однако сохраняют полиморфизм, невыраженность, нестойкость, значительную зависимость от внешних условий, преобладание обратимости (наряду с наличием нозонаправленных тенденций). По Ц. П. Короленко, компоненты активации и эйфории в структуре тревоги сменяются при этом депрессивными или апатическими проявлениями; начинает преобладать ваготония; симптомы приобретают относительную устойчивость и склонность к рецидивированию; в ряде случаев развивается влечение к приему психоактивных веществ, как способ временно купировать тревогу и напряжение. Несмотря на отчетливый патологический радикал, предболезнь отличается от болезни тем, что ей недостает одного или нескольких необходимых компонентов для постановки нозологического. К донозологическому регистру относятся невротические и патохарактерологические реакции, состояния ситуационной психической зависимости от психоактивных веществ в рамках аддиктивного поведения, острые транзиторные реактивные психозы (аффективно-шоковые реакции, психогенные сумеречные расстройства сознания), так называемые «зарницы» шизофрении (эпизодические «оклики», короткие приступы безмотивного страха, абортивные дереализационно-деперсонализационные эпизоды) и т. п.
Под невротическими реакциями подразумеваются неразвернутые неврозы по критериям их непродолжительности, парциальности болезненных проявлений, отсутствия целостной клинической картины. Преобладают гиперактуализация эмоциональных переживаний, депрессивно окрашенный фон настроения; сознается болезненность своего состояния. Между собой невротические реакции различаются по синдромологическому принципу (астено-депрессивные, тревожно-обсессивные, истерические и т. д.).
К патохарактерологическим реакциям относятся реактивные состояния, которые проявляются ситуативно обусловленными патологическими нарушениями поведения, ведут к социально-психологической дезадаптации и могут сочетаться с невротическими, соматовегетативными расстройствами. Преобладают аффективная возбудимость, эмоционально-волевая дисгармоничность, нестабильность настроения; реакция личности на характерологический сдвиг не выражена. Поведенческие расстройства превышают определенный «потолок» нарушений поведения со склонностью к стереотипному повторению. Продолжительность патохарактерологических реакций измеряется неделями, месяцами, иногда годами. В отличие от нажитых («краевых») психопатий, отсутствуют тотальность и стабильность нарушений характера. В зависимости от синдромологии поведенческих расстройств выделяют аффективноэксплозивный, неустойчивый и истероидный типы патохарактерологических реакций.
Болезнь наркомания, включающая триаду синдромов: измененной реактивности, психической и физической зависимости, имеет донозологический этап своего формирования, обозначаемый термином «аддиктивное поведение» (англ. addiction — склонность, пагубная привычка). Термин подразумевает наличие ситуационной психической зависимости и поисковой активности в отношении психоактивных веществ до того, как от них сформировалась физическая зависимость. Аддикция является одной из форм деструктивного поведения. Существует взгляд на аддиктивное поведение как на разновидность патохарактерологических реакций.
По мнению ряда ученых, аддикция возникает как вторичный симптом по отношению к невротическим и аффективным расстройствам, а основным механизмом развития зависимости является подсознательное стремление к самоизлечению от них. Наркотизация рассматривается как процесс выработки совладания со стрессом, в котором психоактивные вещества выполняют роль своеобразного стресс-протектора, купирующего тревогу и позволяющего «уйти от реальности», обусловливая тем самым мотивацию его приема.
Путем «фармакотоксической регрессии» личность находит выход из невыносимой, мучительной действительности. Известно, что алкоголь, опиаты, каннабиноиды, включаясь в психофармакологические механизмы, оказывают отчетливый анксиолитический эффект.
Известно, что пограничная психическая патология связана с врожденным или приобретенным дефицитом противотревожных, эйфоригенных, антиноцицептивных и других лигандов ЦНС, выполняющих стресс-протективные функции. Поэтому наркотик выступает и как средство, компенсирующее медиаторный дефект. Острота конфликта снимается не только на время фармакологического действия психоактивного вещества, но и на определенный период после него — за счет переоценки значения психотравмирующих факторов.
Темпы трансформации аддиктивного поведения в алкоголизм и наркомании во многом зависят от наркогенности вещества и частоты его приемов. Вместе с тем ряд исследователей подчеркивают важную роль преморбидных личностных девиаций: некоторых типов акцентуаций характера, психопатий, отсутствия социально направленных интересов, преобладания гедонистической установки, дефектов воспитания и др. Другие авторы наиболее значимыми личностно-психологическими факторами считают малую устойчивость к стрессу, сниженную приспособляемость, неадаптированность, высокий уровень тревоги и депрессии. Риск увеличивается при встрече с психотравмирующими ситуациями. Вызванное ими переживание смыслоутраты, разрушение личностной структуры сопровождается изменением ценностной ориентации с доминированием деструктивных механизмов обусловливания потребностей. Определенные изменения личности, таким образом, происходят уже на донозологическом этапе. Их ведущие признаки — искажение структуры самосознания, деформация межличностных связей, нарушение механизмов социальной перцепции.
Этап перехода предболезни в нозоспецифическое психическое заболевание характеризуется структурированием дефицитарных нарушений, относительной стабилизацией личностной патологии, кристаллизацией стереотипа болезненного процесса, его «саморазвитием» с меньшей зависимостью от внешних влияний и снижением доли симптомов, отражающих первопричину.
Регистры перехода от состояния здоровья к состоянию болезни отражают стадии приспособления организма к новым условиям путем изменения уровня функционирования и соответствующего напряжения регуляторных механизмов. Вместе с тем границы между выделенными уровнями и регистрами весьма условны. Вся эта область характеризуется «изменчивостью, динамикой, наличием переходных и промежуточных форм». Хотя здесь не существует жестких границ и возможны взаимопереходы, все же по мере усложнения симптоматики нарастают нозонаправленные тенденции, а вероятность ее обратимости уменьшается.
С практической точки зрения диагностика предболезненных расстройств, признаков начинающейся психической дисгармонии представляется исключительно важной, поскольку естественные саногенетические механизмы на этом этапе преобладают над патогенетическими. Их своевременная коррекция способствует восстановлению функционального резерва и предотвращению развития менее курабельных состояний.
ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ
В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ
Изменения психической деятельности, развивающиеся при воздействии исключительно тяжелых, выходящих за рамки обычного человеческого опыта ситуаций и событий угрожающего или катастрофического характера, получили название травматического стресса.В экстремальных условиях требуется не только синдромо- и нозологическая, но также функциональная и уровневая оценка этих состояний. Прежде всего такая оценка необходима для квалификации предболезненных дистрессовых реакций, характеризующихся синдромальной незавершенностью, нестабильностью и транзиторностью проявлений. В свою очередь, этим определяются принципы медицинской сортировки, объем и содержание лечебно-психокоррекционных мероприятий на этапах эвакуации.
Страх естествен в сверхнапряженных обстоятельствах, а потому его парциальные психологические и вегетативные проявления — тахикардия, тремор, тошнота, тревожная экзальтация, раздражительность, гипо-, гиперестезия и т. п. — являются нормой, закономерностью, хотя они, несомненно, расценивались бы как болезненные в обычных условиях. Состояний стабильного психического здоровья в экстремальной обстановке попросту не может быть. Между тем, несмотря на наличие симптомов, солдат должен действовать в бою;
спасатель — в зоне катастрофы. Обязательный элемент, позволяющий расценивать возникшее состояние как аномальное — это качественные изменения, неспособность выполнять свои функции. Отсюда вытекает вывод о целесообразности использования, применительно к экстремальным условиям, понятия ситуационной «нормы»
в рамках предболезни. К этому регистру можно отнести адаптивные психологические (психофизиологические) реакции, не препятствующие способности субъекта функционировать адекватно ситуации.
Выход реакции за рамки ситуационной нормы необязательно свидетельствует о развитии психической болезни. В экстремальных условиях чаще встречаются дезадаптивные реакции со скоротечно меняющейся картиной эмоционально-аффективных, двигательных и психовегетативных симптомов, ни один из которых (тревога, угнетенность, агрессивность, отгороженность, гиперактивность и др., нередко на фоне транзиторного сужения поля сознания) не преобладает длительно. В сравнении с адаптивными изменениями развитие дезадаптивных расстройств находится в большей зависимости от индивидуальной стресс-уязвимости.
Принципы деления болезненных расстройств на донозологический и нозоспецифический регистры были изложены в предыдущем разделе пособия. Применительно к психопатологии травматического стресса к нозологическим формам в первую очередь относятся посттравматическое стрессовое расстройство («травматический невроз») и хроническое изменение личности после переживания катастрофы (варианты краевых психопатий, постреактивного развития личности в традиционной для отечественной психиатрии терминологии).
В обобщенном виде предлагаемый нами вариант квантификации состояний травматического стресса приведен в табл. 1.
Уровневая систематика состояний травматического стресса • Физиологи- • Острые реакции • Расстройства • Хронические ческие реакции на травматиче- адаптации. постреактивные Стрессовая Выход синдро- Синдромально Структурировасимптоматика в мально неоформ- очерченные, ние и относительрамках ситуаци- ленных проявле- тесно связанные ная стабилизация онной нормы, ний дистресса за с вызвавшей нажитых дефицис сохранностью пределы ситуа- первопричиной тарных изменеоптимального ционной нормы дисфункциональ- ний, «саморазвифункционирова- с транзиторными ные состояния тие» личностной ния в экстремаль- нарушениями с неопределив- патологии ных условиях функциониро- шимся прогнозом Прогностическая сортировка пострадавших Мероприятия Короткое лече- Полный курс Эвакуация в лепервичной пси- ние и отдых в лечения в пси- чебные учреждехопрофилактики, пунктах психо- хиатрическом ния за пределами превентивная лого-психиатри- стационаре эва- района боевых состояния бедствия) Каждый из приведенных регистров характеризуется различной обратимостью и соответствующими решениями по прогностической сортировке, эвакуации и содержанию мероприятий психиатрической помощи (табл. 2). С этих позиций предлагаемый подход более оправдан, нежели механическое деление психических расстройств на психотический, невротический (пограничный) и «психологический» уровни.
Ряд симптомов специфичен для определенного регистра. Однако такие проявления как возбуждение, тревога, сужение поля сознания, многие нейровегетативные расстройства не обладают специфичностью. Ю. Л. Нуллер обозначает комплекс этих реакций как состояние «неспецифического аффективного возбуждения». Кризисная реакция предболезненного уровня может проявиться грубым агрессивным актом; хроническое психическое заболевание — длительно ограничиваться субъективными переживаниями пациента, мало затрагивая сферу его социальной адаптированности. Следовательно, для многосторонней оценки состояния, наряду с оценкой уровня (качества) здоровья, полезна оценка степени нарушения психосоциального функционирования. Можно предложить следующую систему оценки тяжести состояния, построенную нами на основе интеграции Global Assessment Functioning Scale (GAFS) и шкалы, разработанной Ю. А. Александровским.
1. Умеренное расстройство функционирования. Внешние признаки психических нарушений почти незаметны, возникают в конкретных субъективно значимых ситуациях. Целесообразная деятельность, продуктивность общения сохранены. Умеренное снижение социальных контактов, ухудшение служебной результативности, ограничение боеспособности (трудоспособности).
2. Выраженное расстройство функционирования. Психические нарушения четко выражены, играют заметную роль в поведении, затрудняют общение и контакт. Нарушена целесообразная деятельность. Серьезно ограничена боеспособность (трудоспособность).
3. Тяжелое расстройство функционирования. Явные признаки психического расстройства, по интенсивности полностью соответствующие развернутым клиническим описаниям. Значительное затруднение целесообразного поведения и контакта. Боеспособность (трудоспособность) утрачена. Поведенческие нарушения несовместимы с пребыванием в обычной среде.
Для установления связи клинических проявлений и динамики психических расстройств с тяжестью стрессоров можно использовать также шкалу градуированной оценки последних. Эта шкала носит характер ориентировочной схемы, построенной на основе эмпирических представлений о среднестатистической (популяционной) норме, с учетом ожидаемой патогенности стрессовых событий в популяциях комбатантов и спасателей.
1. Умеренная тяжесть психосоциального стрессора. Патогенность стрессорного воздействия в популяции достаточно условна, хотя оно и создает ситуацию повышенного риска. Примерами таких воздействий могут быть изменение жизненного стереотипа, разлука с домом, ограничение свободы передвижения, потенциальная (непрямая) угроза здоровью или жизни, физические нагрузки, неблагоприятные климатогеографические факторы района катастрофы (театра военных действий).
2. Выраженная тяжесть психосоциального стрессора. Имеется вероятность срыва компенсаторных механизмов. Когнитивная оценка события как стрессового и его индивидуальная значимость определяются уязвимостью конкретного типа акцентуации характера.
Такими событиями могут быть страх перед возникновением экстремальной ситуации (психогенные реакции ожидания), тревога разлуки, межперсональные конфликты, этические обвинения, супружеские, семейные, правовые проблемы и др.
3. Экстремальная тяжесть стрессора (травматический стресс). Высокая патогенность стрессового воздействия, выходящего за рамки обычного человеческого опыта и являющегося травмирующим практически для каждого. Значительная вероятность возникновения психического расстройства — острого или отсроченного. Примеры: непосредственная угроза жизни, картины гибели или ранения людей, собственное ранение, утрата близких, грубое физическое насилие.
Комплексный анализ этиопатогенетических факторов, феноменологических проявлений, ближайших и отдаленных исходов травматического стрессорного воздействия в сочетании с многоосевой уровневой и функциональной оценкой позволяет обеспечить системный клинико-динамический подход к решению практических задач оказания психиатрической помощи пострадавшим.
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. В чем различие между понятиями «норма» и «здоровье»?2. Назовите показатели качества жизни.
3. Чем определяется качество психического здоровья?
4. Приведите примеры предпатологических состояний психической деятельности.
5. Назовите группы психического здоровья.
6. Чем характеризуются предболезненные психические расстройства?
7. Что такое травматический стресс?
8. Что такое аддиктивное поведение?
9. Что такое острая аффективная реакция?
10. Назовите признаки острой аффективной реакции.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. Понятия здоровья и нормы — так же, как понятия болезни и патологии — близки, но не тождественны. Континуум «норма– патология» характеризует состояние психобиологического субстрата личности, соотношение физиологических и патофизиологических механизмов психической саморегуляции, выраженность личностной дисгармонии и структурно-морфологических изменений центральной нервной системы (ЦНС), индивидуальную степень готовности к психопатологическому синдромообразованию. Спектр «здоровье–болезнь» — это качественные характеристики, интегрально отражающие целостное состояние психического и социального функционирования.2. К показателям качества жизни относят общее состояние здоровья, образование, занятость, досуг, жилищную и финансовую обеспеченность, социальную активность, социальную сеть, социальную поддержку, функционирование в профессиональной, семейной и других сферах.
3. Качество психического здоровья определяется совокупностью индивидуальных особенностей личности и состояния внутренней среды организма, складывающейся в результате взаимодействия биологических, психологических и социально-средовых факторов (наследственность, возраст, условия воспитания, качество подготовки, сформировавшийся тип характера и приспособительного поведения, приобретенные навыки в преодолении стрессовых ситуаций, перенесенные болезни, травмы, ранения, интоксикации, психическая травматизация и т. д.).
4. Предпатологическими состояниями являются наследственная отягощенность психическими заболеваниями, искаженные типы семейного воспитания, социально-педагогическая запущенность, резидуальные явления перенесенных в прошлом черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, тяжелых психотравм без психопатологической симптоматики на период обследования, наличие в анамнезе признаков невропатии (энуреза, снохождений, сноговорений, детских страхов, нарушений сна, гиперактивности и др.).
5. 1 группа. Здоров. Психические функции гармонично сбалансированы. Нет и не было признаков нарушения психических функций.
2 группа. Практически здоров. Имеются отдельные легкие признаки дисгармонии каких-либо сторон личности. Нуждается в индивидуальной воспитательной работе, в мероприятиях психологической коррекции.
3 группа. Предпатологическое состояние. Диагностическая оценка — неблагоприятные прогностические признаки. Определяются отчетливые предпосылки к появлению психического расстройства, хотя в настоящее время способность выполнять профессиональные и социальные функции сохранена. Нуждается в динамическом наблюдении врача и психолога, в проведении оздоровительных и психокоррекционных мероприятий.
6. Предболезненные расстройства — это динамические дисфункциональные состояния субклинического уровня, характеризующиеся качественными изменениями, появлением психопатологической симптоматики, нарушением психосоциального функционирования личности. От болезни они отличаются большей обратимостью, парциальностью, доступностью контроля сознания и воли, наличием критики.
7. Это изменения психической деятельности, развивающиеся при воздействии исключительно тяжелых, выходящих за рамки обычного человеческого опыта ситуаций и событий угрожающего или катастрофического характера.
8. Аддиктивное поведение — наличие ситуационной психической зависимости и поисковой активности в отношении психоактивных веществ до того, как от них сформировалась физическая зависимость.
9. Острыми аффективными реакциями обозначаются состояния крайнего эмоционального напряжения, обусловленные психическими травмами или кризисными ситуациями.
10. Ведущими признаками острой аффективной реакции служат аффективное сужение сознания, резкие нарушения поведения, «прямоугольное» протекание аффекта, непроизвольные пантомимические, вегетативные, экспрессивные проявления.
ЛИТЕРАТУРА
1. Громов С. А., Михайлов В. А. Депрессия и качество жизни больных эпилепсией. — Киров: Материалы научной конференции с международным участием «Бехтеревские чтения», 2003.2. Дмитриева Т. Б. Психиатрия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 624 с.
3. Жариков Н. М., Тюльпин Ю. Г. Психиатрия: учебник. — М.:
МИА, 2009. — 832 с.
4. Иванец Н. Н. и др. Психиатрия и наркология: учебник. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 832 с.
5. Коркина М. В. и др. Психиатрия: учебник для медицинских вузов. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 576 с.
6. Лисицын Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 520 с.
7. Миняев В. А., Вишняков Н. И. Общественное здоровье и здравоохранение. — М.: МЕДпресс-информ, 2003. — 528 с.
8. Медик В. А., Юрьев В. К. Общественное здоровье и здравоохранение. — М.: Профессионал, 2009. — 432 с.
9. Тиганов А. С. Общая психопатология. — М.: МИА, 2008. — 128 с.
10. Юрьев В. К., Куценко Г. И. Общественное здоровье и здравоохранение. — М.: Петрополис, 2000. — 912 с.
«