Тихомиров А.В. Права пациента //Здравоохранение. – 2001. - № 2. С.159-168.

Права пациента с недавних пор стали привлекать неуклонно

возрастающее внимание исследователей. Вместе с тем природа и

структурированность этих прав, их объективная наличность в

отношениях в сфере охраны здоровья остаются нераскрытыми, в

связи с чем они повсеместно игнорируются в медицинской практике.

Права пациента поименованы в ст.30 Основ законодательства об

охране здоровья граждан (далее - Основ). Исчерпывается ли ею перечень прав пациента? И что включает в себя понятие «права пациента»? Существуют ли права пациента в отрыве от неотъемлемых прав и свобод человека и гражданина или они возникают в отношениях, складывающихся при оказании медицинской помощи? Влекут ли права пациента возникновение обязанности государства или обязанности установленного законом круга лиц, например, медработников (или медицинских организаций, или еще более узко – учреждений здравоохранения)?

Какова ответственность за нарушение перечисленных в названной норме прав пациента, и в каких случаях наступает? А если упомянутый законодательный акт на эти вопросы ответов не дает, чем обусловлено выделение в нем понятия «права пациента»?

Если право – это прежде всего жизнь, а не формально-абстрактное ее отражение, то законы лишь постольку являются правом, поскольку адекватно отражают динамику объективного общественного развития. Смысл связи права и закона состоит в том, что закон, как выражение государственной воли, призван быть точной и в научном отношении безупречной формулировкой действительного, объективно возникшего, фактически существующего и развивающегося в обществе права.

Наличны ли и действительны ли права пациента? Безусловно, да.

Однако способны реализоваться они лишь тогда, когда обращающийся за медицинской помощью приобретает статус пациента.

Обратившийся за медицинской помощью становится пациентом медицинской организации на основе сделки. Лишь после оформления договорных отношений он может считаться пациентом.

Следовательно, права пациента как участника договорных отношений он приобретает в результате совершаемой сделки и в пределах отношений с конкретной медицинской организацией. Эти права не переносятся в отношения пациента с другой медицинской организацией, поскольку в этом случае он совершает новую сделку, по которой формируется самостоятельное правоотношение с Керимов Д.А. Законодательная техника. Научно-методическое и учебное пособие. – М., Норма-Инфра-М, 1998, с.6.

возникновением у него иных договорных прав. Такие права именуются относительными. Праву их обладателя противостоит конкретное лицо, обязанное воздерживаться от посягательств на это право.

Однако, обращаясь в медицинскую организацию, потенциальный пациент является обладателем многочисленных прав, связанных с его личностью, нахождением или ненахождением в гражданстве, со статусом пенсионера, одинокой или кормящей матери и т.п. и, наконец, всегда – со статусом потребителя. Праву их обладателя противостоит поименованный или непоименованный законом круг лиц, обязанных воздерживаться от посягательств на это право. Такое право носит название абсолютного.

Таким образом, пациент является обладателем (носителем) различных абсолютных и относительных прав. В относительное правоотношение он привносит совокупность своих абсолютных прав.

Абсолютные права пациента можно условно подразделить на:

- личные (индивидуальные), т.е. права и свободы человека и гражданина;

- категориальные (групповые), связанные с общим статусом потребителя и связанные со специальным статусом (инвалида, временно нетрудоспособного, ветерана, безработного, перемещенного лица и пр.).

Личным правом любого и каждого (гражданина, иностранца, лица без гражданства) в качестве пациента является прежде всего право на здоровье.

Гражданский кодекс Российской Федерации (п.1 ст.150 ГК РФ) называет здоровье в ряду принадлежащих гражданину от рождения неотчуждаемых и не передаваемых иным способом нематериальных благ. Человек – единственный обладатель этого блага.

В международном Пакте об экономических, социальных и культурных правах 1966 года (п.1 ст.12) провозглашено право каждого человека на высший достижимый уровень физического и психического здоровья. Тем самым декларировано право человека на здоровье и даже на соответствующий уровень этого блага.

Человек – единственный носитель этого права.

Правом на здоровье обладают все вне зависимости от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств.

Право на здоровье является естественным правом человека. Его нельзя запретить, лишить этого права его носителя или ограничить в этом праве. Им обладают и здоровые, и больные, в том числе душевнобольные. В этом смысле право на здоровье ассоциировано с правом на жизнь, следуя ему, и понятием правоспособности.

Ограничение или утрата дееспособности не лишает и не умаляет права на здоровье, как и самого этого блага.

Здоровье никогда не выбывает из обладания носителя права на здоровье: только он владеет, пользуется и распоряжается принадлежащим ему благом.

Непередаваемо право на здоровье (ст.383 ГК РФ), как и само это благо (п.1 ст.150 ГК РФ) в качестве неразрывно связанных с личностью человека.

Здоровье как благо не находится в качестве объекта гражданских прав в имущественном обороте – оно не является оборотоспособным объектом. Его нельзя купить, продать, подарить, завещать, передать в аренду, под залог, в доверительное управление и т.п. Передача такого объекта невозможна. Это благо находится в исключительной принадлежности личности его обладателя. Свобода распоряжения здоровьем стеснена его неотчуждаемостью и непередаваемостью иным образом.

Здоровье как нематериальное благо находит натуральное воплощение в материальном объекте, физическом вместилище – организме человека. Как то или иное состояние организма2 здоровье является не юридической, а физической принадлежностью личности.

В качестве физического объекта здоровье может быть определено в соответствующих величинах, может быть подвергнуто физическому воздействию, влекущему доступное количественно-качественной оценке его умаление или приращение (восстановление).

Как физический объект здоровье обладает признаком целостности, неделимости. Составляющие организм части не подлежат вычленению в качестве самостоятельных объектов в натуре, как не являются принадлежностями сложного объекта права.

Не являются таковыми и биологические субстраты, удаляемые из организма в процессе медицинского воздействия.

Право на здоровье не зависит от состояния такого объекта прав в натуре. Инвалид, претерпевший умаление этого физического объекта, не приобретает сужения объема права на объект.

Более того, состояние этого физического объекта определяется усмотрением обладателя права на него. Право на здоровье - не обязанность следить за здоровьем и поддерживать его в заданном состоянии. Нельзя вменить в обязанность больному быть здоровым, страдающему алкоголизмом – не употреблять спиртные напитки, курящему – не курить. Если это совпадает с интересами индивида, как показано выше со ссылкой на международный Пакт об экономических, социальных и культурных правах 1966 года (п. Ожегов С.И., Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка. – М., АзЪ, 1993, с.232.

ст.12), он имеет право на высший достижимый уровень физического и психического здоровья.

Вместе с тем любое понуждение к укреплению или восстановлению здоровья, мотивированное объективными интересами его обладателя или интересами общества и государства, является посягательством на право индивида. Иными словами, если каждый имеет право на здоровье, то каждый имеет право и на нездоровье, имея в виду, в частности, свободу не прибегать к медицинской помощи по факту болезни и не принимать медицинскую помощь против своей воли или не в согласии с ней.

Если же медицинская помощь в таких обстоятельствах все-таки предпринимается вопреки или независимо от отказа от нее, выраженного обладателем права, она может рассматриваться только как посягательство на принадлежащее ему благо. Вопрос – на какое?

Если в результате оказанной таким образом медицинской помощи имеет место умаление здоровья в его физическом значении, речь идет по меньшей мере о посягательстве на здоровье и о нарушении права на здоровье.

Если же медицинская помощь была оказана без умаления здоровья в его физическом значении, имеет тем не менее место посягательство на личную неприкосновенность.

Личную неприкосновенность, наряду со здоровьем, закон (п. ст.150 ГК РФ) называет неотчуждаемым и непередаваемым иным нематериальным благом и объектом гражданских прав. Право на личную неприкосновенность является конституционно установленным (п.1 ст.22 Конституции РФ).

Личная неприкосновенность складывается, в частности, из телесной и психической неприкосновенности. Понятие неприкосновенности (права гражданина на государственную охрану и защиту от противоправных посягательств на его личность 3 ) ассоциировано с понятием автономии личности. Иными словами, в частных отношениях личная неприкосновенность может быть преодолена только в той мере, в какой это допускает ее обладатель.

Таким образом, право на личную неприкосновенность следует праву на здоровье.

Праву на здоровье следует и неразрывно с ним связанное право на информацию о состоянии своего здоровья, поименованное ст. Основ законодательства об охране здоровья граждан. Названная норма относит право на информацию о состоянии здоровья к числу прав граждан, хотя очевидно это – право человека, не обусловленное состоянием в гражданстве. Кроме того, приведенная норма неоправданно сужает объем права на информацию о своем здоровье Ожегов С.И., Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка. – М., АзЪ, 1993, с.421.

рамками обращения за медицинской помощью, хотя такая информация обращающемуся может понадобиться, например, лишь в порядке освидетельствования (без лечения) или даже без освидетельствования, при восстановлении сведений за прошлые годы и пр. Непредоставление, предоставление недостоверной или недостаточной информации о здоровье умаляет свободу пользования правом на здоровье.

Праву на информацию о состоянии здоровья, как и праву на личную неприкосновенность, корреспондирует право на конфиденциальность информации о здоровье в рамках конституционно установленного (п.1 ст.23) права на неприкосновенность частной жизни и личную тайну.

Сам обладатель права может владеть, пользоваться и распоряжаться информацией о своем здоровье; остальные лишены права ее получить, а получив - применить по своему усмотрению.

Свобода усмотрения – прерогатива правообладателя. Сбор, хранение, использование и распространение информации о частной жизни лица без его согласия не допускаются (п.1 ст.24 Конституции РФ).

Таким образом, каждый обладатель права на здоровье имеет право на личную неприкосновенность, право на информацию о своем здоровье и право на конфиденциальность такой информации.

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь (п.1 ст.41 Конституции РФ). Это право так же отнесено к числу прав всех и каждого.

Право на охрану здоровья и медицинскую помощь не тождественно праву на здоровье и не заменяет его. Право на охрану здоровья не лишает индивида также права на личную неприкосновенность при оказании медицинской помощи, права на информацию о своем здоровье и права на конфиденциальность этой информации. Право на охрану здоровья не противостоит остальным корреспондирующим правам, а сочетается с ними. Не лишается признаков противоправности медицинская помощь лишь на том основании, что предпринимается в порядке реализации права индивида на охрану здоровья, если осуществляется с нарушением других прав и свобод человека и гражданина.

Права человека – юридическое выражение его свободы и достоинства4.

Все права человека универсальны, неделимы, взаимозависимы и взаимосвязаны5. Это означает, что права человека не зависят от его гражданства и места проживания, принадлежат их обладателю в Общая теория государства и права. Академический курс в 2-х томах. Под ред. М.Н.Марченко.

– М., Зерцало, 1998, т.2, с.75.

п.5 Венской декларации и программы действий, принятой на Всемирной конференции по правам человека 25 июня 1993 г. в Вене.

единстве во всей их совокупности, неотъемлемы от человеческого естества их носителя.

Однако определенные права индивида закон связывает с его состоянием в гражданстве. Таким правом, в частности, является право на получение медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (п.1 ст.41 Конституции РФ). Правом гражданина является право на бесплатную медицинскую помощь на предусмотренных законом условиях. Иностранцы и лица без гражданства таким правом не обладают.

Право на охрану здоровья и медицинскую помощь не тождественно праву на бесплатное получение последней.

Права и свободы человека отделить от прав и свобод гражданина не всегда возможно, в связи с чем используется обобщающее понятие «права личности». Права личности – не «дар» государства, а социальные возможности, обеспечивающие человеку определенный стандарт жизни6.

Человек, его права и свободы являются высшей ценностью.

Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина – обязанность государства (ст.2 Конституции РФ).

Здоровье человека находится под защитой закона (п.2 ст.150 ГК РФ). Охрана здоровья не равнозначна его защите законом.

Права врачуемого налагают на врачующего корреспондирующие им обязанности. Эти обязанности состоят в воздержании от нарушения указанных прав. Более того, права врачуемого обременяют права врачующего. Последний стеснен ими в свободе собственного усмотрения.

Охрана здоровья не исключает нарушения права на здоровье, права на личную неприкосновенность, права на информацию о здоровье и на ее конфиденциальность. Медицинская помощь, действия по охране здоровья могут противоречить закону. Охране здоровья в этом случае противостоит закон, обеспечивающий защиту и восстановление нарушенных прав.

Если права пациента как личности определяют свободу владения, непередаваемыми благами, то права пациента в качестве потребителя определяют возможность приобретения им передаваемых благ, способных удовлетворить его нужды, потребности, запросы. Такие блага заключаются в товарах, работах, услугах медицинского назначения.

Намеревающиеся приобрести и приобретатели товаров, работ и услуг для личных надобностей признаются законом потребителями.

Теория права и государства. Под ред. Г.Н.Манова. Учебник для вузов. – М., БЕК, 1996, с.235.

В целом потребитель вправе знать, кто (1), что (2), когда (3) и как (4) ему предоставит в виде товара, работы или услуги.

Потенциальный или действительный пациент – это потребитель медицинских работ и услуг.

В качестве потребителя услуг пациент обладает следующими правами:

1) Право на безопасность услуг (ст.7 Закона о защите прав потребителей, далее - ЗоЗПП).

2) Право на информацию об исполнителе и об услугах (ст.ст.8- ЗоЗПП). Право пациента на информацию об исполнителе и об услугах не тождественно праву на информацию о собственном здоровье.

3) Право на соблюдение исполнителем сроков оказания услуги (ст.27 ЗоЗПП). Применительно к оказанию медицинских услуг сроки их оказания имеют значение прежде всего в контексте своевременности.

4) Право на соблюдение исполнителем качества оказываемых услуг и отсутствие недостатков оказанных услуг (ст.29 по смыслу ст.4 ЗоЗПП).

5) Право на информацию об обстоятельствах, которые могут повлиять на качество оказываемой услуги (ст.36 ЗоЗПП).

6) Право не обладать специальными познаниями о свойствах и характеристиках услуг (п.2 ст.12 ЗоЗПП).

7) Право на выбор и использование применимых санкций за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору: безвозмездного устранения недостатков, соответствующего уменьшения цены оказанной услуги, возмещения понесенных расходов по устранению недостатков своими силами или третьими лицами, расторжения договора и полного возмещения убытков.

Медицинская помощь – это деятельность по поводу здоровья. По поводу здоровья складываются отношения между врачующими и врачуемыми. Эти отношения состоят в передаче товаров, работ и услуг медицинского назначения.

Поскольку товары, работы, услуги обладают стоимостным выражением, их передача происходит на возмездной основе.

Плательщиком за них может выступать сам потребитель либо другое лицо в его пользу. Плательщик в пользу потребителей товаров, работ, услуг может быть определен законом (плательщик по закону) – это бюджет либо государственные внебюджетные фонды (обязательного медицинского страхования, социального страхования). Плательщик может быть установлен договором (плательщик по сделке) – работодатель, жертвователь, страховщик и пр.

Отдельные категории лиц, которым законом или иными правовыми актами придан специальный статус (инвалида, ветерана, участника войн, воина-интернационалиста, беженца или вынужденного переселенца, реабилитированного, подвергшегося воздействию радиации и т.д.), наделены дополнительными правами.

Применительно к отношениям, складывающимся при оказании медицинской помощи, эти права заключаются почти исключительно в полном или частичном освобождении от платы за лекарства, изделия медицинского назначения, медико-социальные, реабилитационные и иные медицинские услуги либо в предоставлении денежных вспомоществований при наступлении оговоренных законом обстоятельств. Иными словами, это по преимуществу права на финансовые льготы (скидки) при получении медицинской помощи либо на получение пособий и компенсационных выплат, а также права на облегченный доступ к получению медицинской помощи7.

Совокупность перечисленных выше прав врачуемый привносит в отношение с врачующим, которое складывается на условиях договора. Следует обратить внимание, что названные права как неразрывно связанные с личностью пациента передаче не подлежат (ст.383 ГК РФ) и не переходят к плательщику на том основании, что оплату предоставляемых пациенту услуг производит он.

Относительные права пациента, устанавливаемые договором, не могут ограничивать его абсолютные права, лишь дополняя их.

Свобода вступать или не вступать в отношения по поводу здоровья, вступать на тех или иных приемлемых для него условиях составляет еще одно право индивида в сфере охраны здоровья.

Вступая в такое отношение, пациент не наделяется законом обязанностями иными, кроме как произвести оплату за получаемую медицинскую услугу. Если такую оплату производит плательщик за пациента, последний свободен от иных обязанностей. Вменить ему некие обязанности противоположная сторона договора не вправе: он не обязан обладать специальными познаниями о свойствах и характеристиках услуги (п.2 ст.12 ЗоЗПП), своим участием контролировать и направлять процесс ее оказания, а для этого быть сведущим в медицине. В этом смысле договор о возмездном одностороннеобязывающего: у одной его стороны (врачуемого) только права, у другой (врачующего) – только обязанности.

Независимо от нахождения в договорном отношении с врачующим, врачуемый обладает правом требования возмещения (компенсации) за причинение вреда здоровью и иным защищаемым законом благам, как и за иное нарушение прав.

Тучкова Э.Г. Право социального обеспечения. Учебно-методическое пособие и нормативные акты о пособиях и компенсационных выплатах. – И., ТЕИС, 1995, с.41-68.

Таким образом, права пациента – это прежде всего права, неразрывно связанные с личностью, а также с общим или специальным статусом личности, приданным законом для участия в конкретного вида или в любых отношениях.

С этих позиций следует рассмотреть совокупность прав пациента, декларированных ст.30 Основ.

Граждане (физические лица) и юридические лица приобретают и осуществляют свои гражданские права своей волей и в своем интересе (п.2 ст.1 ГК РФ). Граждане и юридические лица свободны в заключении договора (п.1 ст.421 ГК РФ). Поскольку договор (сделка) является осознанным волевым актом, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (п.7 ст. Основ) обязательно. Реализуя свое право на здоровье и личную неприкосновенность, пациент вправе и отказаться от медицинского вмешательства (п.8 ст.30 Основ). Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении (п.6 ст.30 Основ), равно как получение информации о состоянии своего здоровья и выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья (п.9 ст.30 Основ) обязательны для реализации пациентом права на информацию о состоянии здоровья и на ее конфиденциальность.

Положение п.1 ст.30 Основ содержит внеправовые категории («уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала»), право на которые у пациента возникнуть не может. Основное свойство права – формальная определенность, каковой названные категории лишены. Кроме того, право не может оперировать нравственно-этическими категориями, каковыми являются уважение и гуманность.

Аналогичным является и положение об облегчении боли, связанной с заболеванием и(или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами (п.5 ст.30 Основ). Это вопрос не допущения боли, а психического отношения врачующего к страданиям врачуемого, т.е. вины, а отсюда – ответственности за причинение вреда. Равным образом, правовые последствия обследования, лечения и содержания в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям (п.3 той же статьи), определяются не степенью соответствия этим требованиям, а характером и величиной вреда интересам пациента, причиненного их несоблюдением.

Что касается выбора врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебнопрофилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования (п.2 ст. Основ), проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов (п.4 той же статьи), то это определяется договором и более точно – размером платы по договору о возмездном оказании медицинских услуг (или договором об оплате медицинских услуг) либо перспективой ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору.

Интерес в силу своей неисполнимости представляет положение п.9 ст.30 Основ о праве пациента на получение информации о своих правах и обязанностях. Такую информацию по очевидным причинам следует обретать не в медицинской организации, а у представителей сообщества юристов.

В соответствии с п.10 ст.30 Основ пациент имеет право на получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования - имеется в виду, очевидно, помимо программ обязательного медицинского страхования. Значит ли это, что вне рамок программ обязательного и добровольного медицинского страхования пациент не может получать медицинские услуги? Естественно, нет. И в частные медицинские организации, и в государственные и муниципальные учреждения здравоохранения, имеющие на то соответствующее разрешение, каждый вправе обратиться за получением платных медицинских услуг.

В случае причинения вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи он имеет право на возмещение (компенсацию) ущерба не в соответствии со ст.68 Основ, как это установлено п. ст.30 Основ, и вообще не на основании положений Основ, а в соответствии с действующим гражданским законодательством, в частности согласно положениям ст.1064 ГК РФ.

Особо следует коснуться права пациента на допуск адвоката, иного представителя (п.12 ст.30 Основ) или священнослужителя (п.13 ст.30 Основ). Прежде всего, гражданин имеет право на представительство своих интересов (п.1 ст.182 ГК РФ) вне зависимости от установлений Основ. Представительство может осуществляться не только на основании закона (законными представителями), но и на основании сделки (представителями по сделке). Поэтому помимо законных представителей представительство осуществляют и представители по сделке, в том числе, но не только - адвокаты. Право же на квалифицированную юридическую помощь гарантировано Конституцией РФ (п.1 ст.48).

Равным образом, Конституцией РФ (ст.28) гарантирована свобода вероисповедания. Конституционные права и свободы граждан, в том числе пациентов, находятся под защитой закона. Поэтому свобода доступа представителя или священнослужителя презюмируется.

Напротив, ограничение такой свободы (установление допуска) нуждается в законном обосновании. Ибо гражданские права могут быть ограничены на основании федерального закона и только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства (п.2 ст.1 ГК РФ).

Гражданин, в частности в качестве пациента, вправе осуществлять правомерное поведение по своему усмотрению, самостоятельно пользоваться принадлежащими ему правами (п.1 ст.9 ГК РФ) в полной мере вне зависимости от того, находится ли он на госпитализации в стационаре, на амбулаторном приеме у врача или вне стен медицинской организации. Так, например, закон не содержит запрета пациенту покинуть медицинскую организацию досрочно, вне связи с количеством койко-дней, установленным соответствующим стандартом.

Гражданин не вправе осуществлять противоправное поведение, т.е. противоречащее закону – не усмотрению врача или администрации медицинской организации, не соображениям целесообразности, не предписаниям ведомственных актов, а закону.

Пренебрежение требованиями лечебно-охранительного режима не является нарушением закона.

Не допускается (под страхом отказа в судебной защите, а не в порядке запрета медицинским персоналом) злоупотребление пациентом принадлежащим ему правом в ущерб законным интересам других лиц (п.1 ст.10 ГК РФ), например, такое намеренное пренебрежение требованиями лечебно-охранительного режима, вследствие которого окружающие вынуждены поступаться своими интересами, испытывать неоправданные неудобства.

Таким образом, перечень прав пациента не ограничивается установленным ст.30 Основ и является открытым. Структура прав пациента определяется тем, насколько соответствующие из них интегрированы в совокупность неотъемлемых прав и свобод человека и гражданина либо возникли в силу закона или договора.

Права и свободы человека и гражданина, в том числе права пациента, являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием (ст.18 Конституции РФ). Права, которыми пациент наделяется по договору, дополняют те, которыми он обладает от рождения и/или в силу закона.