На правах рукописи

Максимов

Семён Леонидович

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ, ИСХОДЫ И ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ

ГЕПАТИТОВ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.09 – инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2010 3

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ющук Николай Дмитриевич

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней Первого Московского государственного медицинского университета Пак Сергей Григорьевич Доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Никитин Игорь Геннадиевич Доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник ФГУН Шабалина Светлана эпидемиологии Роспотребнадзора»

«ЦНИИ Васильевна Ведущее учреждение – Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится « »_ 2011 года в « » часов на заседании диссертационного совета Д.208.114.01 ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, Москва, ул. Новогиреевская дом 3а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора Автореферат разослан « » 2010 года Учёный секретарь диссертационного совета А. В. Горелов доктор медицинских наук, профессор

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВГА, ВГВ, ВГС, ВГD – вирус гепатита А, В, С, D АЛТ – аланиновая аминотрансфераза АСТ – аспарагиновая аминотрансфераза ГГТП – гаммаглютамилтранспептидаза РНК – рибонуклеиновая кислота ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ИФА – иммуноферментный анализ ПЦР – полимеразная цепная реакция Анти- HAV IgM- антитела к антигену ВГА HBsAg – поверхностный антиген ВГВ Анти-HBc IgM, IgG – антитела к сердцевинному антигену ВГВ HBeAg, анти-HBe – «е» антиген и антитела к «е» антигену ВГВ Анти-HCV IgM, IgG – антитела к антигенам ВГС Анти-HDV IgM, IgG – антитела к антигену ВГD ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ОВГ – острый вирусный гепатит ХВГ – хронический вирусный гепатит ОГА, ОГВ, ОГС, ОГD – острый вирусный гепатит А, В, С, D ХГВ – хронический гепатит В ХГС – хронический гепатит С ЦП – цирроз печени ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома ФГ – фульминантный гепатит СПИД – синдром приобретённого иммунодефицита АРВТ – антиретровирусная терапия АРВ-препараты – антиретровирусные препараты ИФН – интерферон ПЭГ-ИФН – пегилированный интерферон УВО – устойчивый вирусологический ответ ПИН – потребители инъекционных наркотиков ПАВ – психоактивные вещества ИГА – индекс гистологической активности ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. ВИЧ-инфекцию и парентеральные вирусные гепатиты относят к социально значимым заболеваниям, которые могут оказывать влияние, в том числе, и на демографическую ситуацию в стране (Покровский В.В., 2007; Онищенко Г.Г., 2009). Кроме общности путей и факторов передачи вирусов, доминирующим фактором, осложняющим эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции и парентеральным вирусным гепатитам на территории Российской Федерации, является вовлечение в эпидемический процесс подростков и людей молодого возраста. Возрастной фактор обусловлен явлениями текущей эпидемии наркомании. По данным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается около 350-400 миллионов человек носителей ВГВ и более 170 миллионов носителей ВГС. Ещё около 35 миллионов человек инфицированы ВИЧ (Goldstein S.T., 2005; Mauss S. et al., 2010). Единство механизмов заражения ВГВ, ВГС и ВИЧ повышает вероятность сочетания этих инфекций у пациентов (Alberti A. et al. 2005).

Из опубликованных данных ряда исследований известно о взаимном влиянии ВИЧ и ВГС на течение, как ВИЧ-инфекции, так и ХГС (Fultz S.L. et al., 2004; Nunez M. et al.,2005). Частота развития СПИДа и летального исхода, обусловленного СПИД-ассоциированными заболеваниями, существенно выше у лиц с сочетанной инфекцией ВГВ/ВИЧ и/или ВГС/ВИЧ (Кравченко А.В., 2003). У инфицированных ВИЧ и ВГС болезнь печени, вызванная ВГС, быстрее прогрессирует в цирроз, чем при ВГС-моноинфекции (Greub G. et al., 2000; Pineda J.A. et al., 2005). Внедрение в практику здравоохранения высокоактивной АРВТ позволило повысить качество и продолжительность жизни больных ВИЧ-инфекцией (Dorrucci M., 2004), однако, увеличилось количество летальных исходов от болезней печени, в том числе из-за развития гепатотоксичности вследствие проводимой АРВТ (Sulkowski M.S. et al., 2000; Soriano V. et al., 2002; Lumbreras B. et al., 2006).

Основные принципы лечения ХГС у ВИЧ-инфицированных соответствуют таковым у пациентов, не зараженных ВИЧ. Проведенные рандомизированные исследования по терапии ХГС ПЭГ-ИФНом альфа-2а и рибавирином у ВИЧ-инфицированных пациентов, сообщают о достижении УВО у 40% пациентов (29% у пациентов с 1 генотипом ВГС и 62% - при генотипе 2/3 ВГС). Необходимо отметить, что большинство больных (82в этих исследованиях получали АРВТ, а 15-40% пациентов имели признаки ЦП (Perronne C. et al., 2002; Chung R. et al., 2004; Torriani F.J. et al., 2004). Результатов применения пегилированных ИФНов для терапии ХГС у ВИЧ-инфицированных пациентов, в том числе, в отсутствии АРВТ и ЦП в России на момент начала данного исследования не было.

Вирусный гепатит В на территории Российской Федерации не имеет такого широкого распространения, как инфекция ВГС. Несмотря на снижение заболеваемости ОГВ за последние годы, что связывают с осуществлением программы вакцинации населения против ВГВ, общее количество людей, инфицированных ВГВ, в мире находится примерно на одном уровне (Lee W.M., 1997; Lee H., Park W., 2010). Разные регионы мира отличаются различной частотой регистрации инфекции ВГВ в общей популяции (Custer B. et al., 2004). Российская Федерация относится к странам со средней распространённостью ВГВ, однако, данные по частоте выявления маркёров ВГВ у больных ВИЧ-инфекцией отсутствуют. Нет данных о частоте регистрации «скрытой» ВГВ-инфекции. Остаются неизвестными особенности течения инфекционного процесса и его исходы при ко- и суперинфицировании вирусами гепатитов А, С, D у ВИЧ-инфицированных пациентов. Эффективность терапии ХВГ, алгоритм наблюдения за больными, в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией, определяется степенью фибротических изменений ткани печени (Кравченко А.В. с соавт. 2007;

Rockstroh J.K. et al. 2008; Hepatology. A clinical textbook. Еd. by S. Mauss et al.

2010). В последние годы появилась возможность определения стадии фиброза печени неинвазивным методом – эластографией печени, однако, в отечественной литературе отсутствуют результаты использования неинвазивной диагностики стадии фиброза печени и показания для его назначения у больных ВИЧ-инфекцией. Согласно опубликованным результатам ряда исследований, терминальная стадия болезни печени – частая причина госпитализации и смерти больных сочетанной инфекцией ВГВ/ВГС/ВИЧ (Канестри В.Г. и др., 2006; Саламов Г.Г. и др., 2001;

Шахгильдян В.И. и др., 2008). При отсутствии национального протокола (порядка) ведения больных сочетанной инфекцией вирусами гепатитов и ВИЧ-инфекцией, остаются дискуссионными схемы терапии. Поэтому, выбор оптимальной тактики ведения и своевременное назначение терапии гепатита у больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ХВГ является актуальным. Учитывая ряд этих нерешённых проблем сочетанного течения и исходов вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, были сформулированы цели и задачи данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценить клиническое течение и исходы вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных пациентов для разработки и оптимизации алгоритма терапии вирусных гепатитов при ВИЧ-инфекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Анализ современных проявлений эпидемического процесса ВИЧинфекции и вирусных гепатитов В и С.

2. Оценка клинического течения и исходов вирусных гепатитов А, В, С и D у ВИЧ-инфицированных пациентов, в том числе смешанной этиологии для совершенствования противовирусной терапии.

3. Определение частоты выявления маркёров вирусных гепатитов В и С у больных ВИЧ-инфекцией в различных регионах Российской Федерации и в городе Москве.

4. Сопоставление результатов пункционной биопсии печени при сочетанной инфекцией ВГС/ВГВ/ВИЧ и моноинфекции ВГС и ВГВ с результатами неинвазивного метода диагностики фиброза печени для выявления показаний к проведению курса противовирусной терапии с оценкой её эффективности.

5. Оценка эффективности и безопасности терапии ХГС у ВИЧинфицированных препаратами альфа-интерферона и рибавирином в сопоставлении с исходами терапии больных моноинфекцией ВГС.

6. Сравнение клинической эффективности противовирусной терапии у пациентов с ко-инфекцией ВГС/ВИЧ с учетом результатов неинвазивной диагностики фиброза печени.

7. Проведение анализа отдаленных результатов противовирусной терапии ХГС у больных ВИЧ-инфекцией.

8. Разработка оптимальных алгоритмов ведения пациентов с сочетанной инфекцией ХВГ/ВИЧ-инфекция.

ретроспективный и оперативный клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости и исходов вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных показал рост заболеваемости ХВГ на фоне эпидемиологического синергизма, который проявился в увеличении ко-инфицирования (ХГС+ХГВ+ВИЧинфекция). Впервые проведённое масштабное серо-эпидемиологическое исследование по распространённости маркёров вирусных гепатитов В,С и D среди ВИЧ-инфицированных показало, что ХГВ регистрируется от 5,5 до 6,8%, в основном, с маркёрами вирусов С и D. Только ХГВ встречается не более чем у 2% больных ВИЧ-инфекцией. Распространённость ХГС у ВИЧинфицированных пациентов составила от 24,3 до 91,2% в зависимости от пути инфицирования ВИЧ и от 41,0 до 92.6% - в зависимости от региона исследования. Установлено, что клиническое течение и исходы ОГВ, ОГС при ВИЧ-инфекции не отличались от таковых у пациентов с ОГВ и ОГС без ВИЧ-инфекции. Выявленные особенности в течении ОГА (лихорадочная реакция в желтушном периоде, кожный зуд) были связаны с употреблением пациентами «опасных доз» алкоголя в анамнезе, а не с наличием ВИЧинфекции или выявлением анти-HCV. Течение гепатита дельта у ВИЧинфицированных пациентов характеризовалось развитием асцита и лихорадки в желтушном периоде при обеих формах ВГD-инфекции, что не отмечалось у больных без ВИЧ-инфекции. Переход ОГВ с дельта-агентом в хроническую форму у ВИЧ-инфицированных пациентов произошел в 3,6% случаев и не отмечено у пациентов, без сопутствующей ВИЧ-инфекции.

Впервые проведённые расчёты частоты исходов ХГС в ЦП показали, что на субклинической (III) стадии ВИЧ-инфекции эта величина равнялась 0,26, а на IV стадии – 0,49. Относительный риск развития ЦП у ВИЧинфицированных с ко-инфекцией вирусами гепатитов В и С составлял 0,53.

Вероятность летального исхода при ЦП у ВИЧ-инфицированных на стадии III равнялась 0,18, а на IV стадии – 0,28 при относительном риске 0,64.

Анализ параметров активности АЛТ, величины ИГА и стадии фиброза выявил взаимосвязь их изменений у пациентов с сочетанной инфекцией ХГС/ВИЧ и пациентов с ХГС: у больных с инфекцией ХГС/ВИЧ при ИГА равном 0-4 балла стадия фиброза и АЛТ достоверно ниже по сравнению с больными этой же группы с ИГА равном 5-8 и 9-13 баллов (р0,05). Риск развития летального исхода от осложнений терминальной стадии болезни печени у получавших курс терапии ХГС был в 10 раз ниже по сравнению с пациентами ХГС/ВИЧ, не получавших лечения ХГС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Обосновано назначение терапия ХГС ПЭГ-ИФНом альфа-2а и рибавирином у больных на ранних стадиях ВИЧинфекции в отсутствии АРВТ и признаков ЦП. Показано, что снижение абсолютного числа CD4+-лимфоцитов на фоне терапии не приводит к клинической прогрессии ВИЧ-инфекции. У ВИЧ-инфицированных пациентов с гепатитами В и С вероятность развития ЦП и летальных исходов в 1,5 раза выше на IV стадии ВИЧ-инфекции по сравнению с III стадией, что требует пересмотра тактики ведения этой категории пациентов. Обосновано использование и внедрение в клиническую практику метода транзиентной эластографии для оценки стадии фиброза печени, в том числе и для мониторирования эффективности проводимой противовирусной терапии.

Разработан алгоритм диагностики и лечения гепатита С у ВИЧинфицированных потребителей инъекционных наркотиков.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Апробация диссертации проходила на совместном заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, лаборатории патогенеза и методов лечения инфекционных заболеваний отдела клинической медицины НИМСИ МГМСУ, сотрудников инфекционной клинической больницы № 2 гор. Москвы и ФГНМЦ по профилактике и борьбе со СПИДом ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора 30 июня 2010 года (протокол № 97).

Материалы диссертации доложены на 2, 3, 13, 15 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва 1995, 1996, 2006, 2008; Фальк-симпозиуме № 92, С.-Петербург 1996; научно-практической конференции «Гепатит С (Российский консенсус)», Москва 2000; Российско-Итальянской научной конференции «Инфекционные болезни:

диагностика, лечение, профилактика», С.-Петербург 2000; 1 Российской научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции, СПИД и парентеральных гепатитов, Суздаль 2001; Российском научном форуме «Скорая помощь 2002», Москва 2002; 8 Российской гастроэнтерологической неделе, Москва 2002; 2, 4 научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства», Москва 2004, 2006;

Международной научно-практической конференции по вопросам ВИЧинфекции и вирусных парентеральных гепатитов, Суздаль 2004;

Всероссийской научно-практической конференции «Гепатит С и ВИЧинфекция», Москва 2006; научно-практической конференции «Актуальные вопросы приверженности терапии и оказание медицинской помощи больным ВИЧ/СПИДом», Москва 2006; 7 Российском съезде инфекционистов «Итоги и перспективы диагностики и лечения инфекционных больных», Н.Новгород 2006; научно-практической конференции «Вирусные гепатиты: от диагностики к лечению», Москва 2007; Российских Медицинских Форумах, Москва 2006, 2007; Международном Евро-Азиатском конгрессе по инфекционным болезням, Витебск 2008; Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья», Москва 2008; 1 и 2 Международном конгрессе по инфекционным болезням, Москва 2009, 2010.

Материалы диссертации представлены на международных конференциях и конгрессах: 8 Европейской конференции по клиническим аспектам и лечению ВИЧ-инфекции, Афины, Греция 2001; 14 Международной конференции по СПИДу, Барселона, Испания 2002; 10 Европейской конференции по СПИДу (EACS), Дублин, Ирландия 2005; Международной конференции по СПИДу, Торонто, Канада 2006; 8, Международном конгрессе по лекарственной терапии ВИЧ-инфекции, Глазго, Великобритания 2006, 2010; 3 рабочей встрече по ВИЧ-инфекции и ко-инфекции с вирусами гепатитов, Париж, Франция 2007; 12 Европейской конференции по СПИДу (EACS), Кёльн, Германия 2009;

ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения диссертации изложены в печатной работе, опубликованных в период с 1991 по 2010 годы, из них 14 - в центральной печати. Основные положения проведённых исследований вошли в методическое письмо «Противовирусная терапия хронических вирусных гепатитов В и С у ВИЧ-инфицированных пациентов»: утверждено МЗ РФ от 20.01.2006 г., № 163-РХ; методические рекомендации для врачейинфекционистов и психиатров-наркологов «Алгоритм диагностики и лечения гепатита С у ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков». – М.: 2006. – 28 с.; методические рекомендации «Диспансерное наблюдение, лечение и профилактика вирусных гепатитов у подростков и взрослых, больных ВИЧ-инфекцией». М.: 2007. – 86 с. и другие инструктивно-методические документы. Получено положительное решение на медицинскую технологию «Алгоритм диагностики и лечения гепатита С у ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков» от 12.12.2006 года, № ФС-2006/358. Разработаны методические рекомендации к проведению цикла тематического усовершенствования врачей на тему «Вопросы специализированной медицинской помощи пациентам с ВИЧинфекцией и гепатитами В и С». – М.: 2010. – 87 с. Разработан алгоритм тактики ведения пациентов с сочетанной инфекцией вирусами гепатитов В и С/ВИЧ-инфекция в проекте «Протокол диагностики и лечения пациентов с вирусными гепатитами В и С». - М.: 2010. – 56 с. Материалы работы используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ на до- и последипломном периодах образования.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу инфекционных клинических больниц № 1 и № 2 города Москвы и Московского городского центра СПИДа.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на … страницах текста, включает введение, материалы и методы, обзор литературы, собственные данные течения, лечения и исходов ВГ у ВИЧинфицированных, заключение, выводы, практические рекомендации, таблицы, 21 рисунок, 5 выписок из историй болезни наблюдавшихся больных.

Обзор литературы составлен на основании анализа ….. источников, в том числе ….. русскоязычных и ….. иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Объём, характер и методы проведённых исследований. Для решения поставленных в настоящей работе задач были использованы следующие методы исследования: эпидемиологический анализ (оперативный, ретроспективный); общеклинические исследования; лабораторные методы;

инструментальные методы обследования больных; статистический анализ.

Ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ проведен с глубиной поиска в 10 лет. Эпидемиологические особенности проявления эпидемического процесса ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов на территории Российской Федерации изучены за период с 1995 по 2007 годы, с использованием известных и апробированных в эпидемиологических исследованиях математико-статистических методов и приемов. Исходные статистические данные взяты из официальных отчетных материалов, составленных по данным Федерального государственного статистического наблюдения ф.-№2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» и опубликованных в «Информационных сборниках статистических и аналитических материалов. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации» за 1996 – 2009 годы.

Настоящее исследование выполнено на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии (заведующий - академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук) ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» на клинической базе кафедры – ГУЗ гор. Москвы «Инфекционная клиническая больница № 2 Департамента здравоохранения гор. Москвы», главный врач – В.А. Мясников. Часть исследований проведена на базе Красноярского краевого центра профилактики и борьбы со СПИДом.

Клиническое обследование (оценка жалоб, осмотр больных, с учётом которых формировались основные клинические синдромы и определялась степень их выраженности) проведено у 2422 пациентов, среди которых было 484 больных сопутствующей ВИЧ-инфекцией (таблица 1). Сероэпидемиологическое исследование по выявлению маркёров вирусных гепатитов проведено у 2800 пациентов с ВИЧ-инфекцией (исключая больных ХГВ из таблицы 1). В ходе изучения клинического течения и исходов ХГВ и ХГС у ВИЧ-инфицированных пациентов было проведено ретроспективное псевдорандомизированное исследование. Критерий отбора историй болезни, включенных в анализ, буква алфавита «К». Глубина поиска - 10 лет.

Отобрано 502 истории болезни ВИЧ-инфицированных пациентов с вирусными гепатитами, поступивших на лечение в ИКБ № 2 гор. Москвы.

Анализ причин летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией проводили на основании изучения материалов аутопсии 271 пациента. Среди наблюдавшихся и обследованных пациентов, больные ВИЧ-инфекцией составили 4057 человек (67,7%).

Лабораторные методы исследования. Всем больным проводили биохимические исследования, включавшие фракционное количественное определение билирубина в сыворотке крови методом Иендрашека, активности АЛТ, АСТ методом IFCC на автоматическом биохимическом анализаторе Cobas Mira Plus (Hoffman-La-Roche, Швейцария). Кроме того, исследовали активность ЩФ, ГГТП, количество холестерина, креатинина, триглицеридов, глюкозы, тиреотропного гормона, активность протромбинового индекса, общего белка и белковых фракций методом электрофореза. Исследование параметров периферической крови с подсчётом форменных элементов проводили многократно всем больным на автоматической гематологической системе ADIVA 60-CT. Многократно исследовали общий анализ мочи. Все пациенты обследованы на наличие в сыворотке крови маркёров ВГВ-, ВГD-, ВГC-, ВГA- и ВИЧ-инфекци, в том числе тестировали кровь на наличие РНК ВИЧ, РНК ВГС, ДНК ВГВ.

Выявление серологических маркеров вирусных гепатитов проводили методом ИФА при помощи различных коммерческих диагностических тестсистем: для выявления анти-HAV IgM, IgG, HBsAg, анти-HBcore IgM, IgG, анти-HDV IgM, IgG использовали коммерческие тест-системы Abbot North Chicaqo, (USA) или «Органон, «Диагностические системы» или «Препарат», Нижний Новгород. В ряде случаев, для последующего подтверждения положительных образцов в иммуноблотинге использовали RIBA III Orto Diagnostic System. Определение РНК ВГС проводили методом амплификации и детекции в тесте Cobas Amplicor (версия 2.0) с последующей постановкой линейного теста LINER ARRAY HCV test фирмы Hoffmann-La-Roche.

Таблица 1. Объем клинического исследования HCV- Итого Количественное определение РНК ВГС проводили с помощью тест-системы «Amplicor HCV monitor test» фирмы «Hoffmann-La-Roche». Количественное и качественное определение РНК ВИЧ-1 проводили с помощью «Amplicor Roche HIV-1 Monitor». Количественное и качественное определение ДНК ВГВ проводили с помощью тест-системы «Roche Diagnostics» фирмы «Hoffmann-La-Roche», Швейцария. Содержание CD4+ и CD8+ лимфоцитов (процентное цитофлюорометрии (FacScan, Becton Dickinson) с использованием моноклональных антител фирмы Becton Dickinson. Исследования проводились в лаборатории МГЦ СПИДа ИКБ № 2 гор. Москвы и в Центре молекулярной диагностики ФГНМЦ по профилактике и борьбе со СПИДом ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

Инструментальные методы исследования. Ультрасонографическое исследование органов брюшной полости и шеи (щитовидной железы) проводилось в динамике на аппарате Esaote Megas.

Морфологический диагноз ХВГ был подтвержден методом пункционной биопсии печени у 227 пациентов, в том числе у 12 она проведена повторно спустя 6 месяцев после окончания терапии ХГС. Оценка структурных изменений ткани печени проводилась полуколичественным методом с использованием индекса Knodell и шкалы METAVIR. Степень выраженности фиброза печени исследована у 63 больных ХГВ и ХГС при помощи транзиентной эластографии печени (аппарат FibroScan).

Противовирусную терапию ХГС с использованием препаратов пегилированного и стандартного ИФНа альфа-2а и рибавирина получали пациентов, из них 71 ВИЧ-инфицированный больной.

Статистический анализ. Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью программы «Microsoft Excel (версия 7, для Windows'98 и 2000) и с помощью компьютерной программы EpiInfo (версия 6) с применением статистической программы BIOSTAT и STATISTICA 5.11. Пакет статистических программ SPSS, версия 17,0.

В обсуждении и выполнении отдельных фрагментов работы принимали участие сотрудники кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО МГМСУ, инфекционной клинической больницы №2 гор. Москвы, Красноярского краевого центра профилактики и борьбы со СПИДом (профессор Знойко О.О., профессор Климова Е.А., профессор Мартынов Ю.В., кандидат медицинских наук Иванова Л.М., кандидат медицинских наук Ганкина Н.Ю., Царенко С.П.), за что их благодарю. Отдельную благодарность выражаю ведущему научному сотруднику ФГНМЦ по профилактике и борьбе со СПИДом ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора профессору А.В. Кравченко.

Приношу глубокую благодарность заслуженному деятелю науки РФ, президенту Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава, заведующему кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, академику РАМН, профессору Николаю Дмитриевичу за постоянную научно-консультативную помощь, оказанную при проведении данной работы.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. Анализ структуры многолетней динамики заболеваемости гепатитами В и С позволяет заключить, что проявления эпидемического процесса при гепатите В характеризовались достоверным снижением показателя заболеваемости острой формой (среднегодовая убыль составляла - 24,9%) и отмечено уменьшение количества хронических носителей HBsAg. На этом фоне показатель заболеваемости ХГВ достоверно увеличивался со среднегодовой скоростью прироста + 11,3%.

При гепатите С абсолютное снижение показателя заболеваемости ОГС составило -41,46 на 100 тыс.нас. со среднегодовой скоростью убыли -3,56%.

Снижение заболеваемости ОГС сопровождалось заметным ростом заболеваемости ХГС со среднегодовым приростом +24,92%, что было в 2, раза более выражено по сравнению с ростом показателя заболеваемости ХГВ.

«Носительство» вируса гепатита С имело тенденцию к снижению со скоростью - 4,95% в год.

Сопоставление показателей распространенности инфекции ВГВ, ВГС и ВИЧ, а также числа впервые выявленных ВИЧ-инфицированных среди лиц употребляющих внутривенно ПАВ позволяет констатировать, что имеются одни и те же тенденции в ходе эпидемического процесса при этих нозологических формах (рис.1). Обращено внимание на эпидемиологический синергизм, т.е. рост числа инфицированных ВГС и ВИЧ среди ПИН.

Коэффициент корреляции между показателями заболеваемости составляет r= 0,941. Причем, рост числа ВИЧ-инфицированных вирусами гепатитов В и С стали регистрировать с конца 90-х годов прошедшего столетия.

Рис. 1. Взаимосвязь между распространением ВИЧ среди лиц, употребляющих внутривенно ПАВ, и распространенностью вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции Обозначения: ось абсцисс – годы; по оси ординат – логарифмическая шкала;

Расчет показателя распространенности гепатита В среди ВИЧинфицированных за анализируемый период на территории московского региона показал, что его величина составляла 2,5%, а гепатита С – 24,3%, т.е.

распространенность гепатита С среди ВИЧ-инфицированных в 9,7 раза была больше по отношению к регистрации инфекции ВГВ/ВИЧ.

В отечественной научной литературе отсутствуют данные о течении и исходах ОГВ у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Наблюдение за 73 больными ОГВ, 18 из которых были ВИЧ-инфицированными, показало, что течение ОГВ у пациентов с ВИЧ-инфекцией было гладким, случаев перехода болезни в хроническую форму в наблюдаемой группе пациентов не было. ВИЧинфекция у пациентов была в субклинической стадии этой болезни, её наличие не повлияло на течение и исходы ОГВ. Тем не менее, в научной литературе имеются данные (Hadler S.C. et al. 1991; Bodsworth N. et al. 1991) о большей частоте хронизации гепатита В у ВИЧ-инфицированных (23,0%) по сравнению с пациентами без сопутствующей ВИЧ-инфекции (4,0-7,0%).

Для уточнения частоты регистрации маркёров ХГВ у ВИЧ-инфицированных пациентов проведено исследование образцов крови, полученных от больных ВИЧ-инфекцией МГЦ СПИДа и ряда территорий Российской Федерации (один образец - один больной). Одновременно, кровь тестировалась на маркёры вирусов гепатитов С и D в ИФА и в ПЦР.

Анализ частоты выявления маркёров ВГВ и ВГС (HBsAg, анти-НВcor IgG, анти-HCV) среди 340228 больных ВИЧ-инфекцией, состоявших в 2009 году на диспансерном наблюдении в 80 территориальных центрах по профилактике и борьбе со СПИДом показал, что анти-HCV были обнаружены у 49,1% пациентов, HBsAg – у 6,8% (в том числе у 2,0% без маркёров ВГС), а сочетание анти-HCV и анти-HBcor IgG – у 29,1% больных ВИЧ-инфекцией. Таким образом, маркёры вирусных гепатитов В и С были выявлены у 85% больных ВИЧ-инфекцией, состоящих на диспансерном наблюдении, что совпадает с ранее опубликованными данными (Канестри В.Г., 2001; Кравченко А.В., 2008).

Для уточнения частоты обнаружения маркёров ВГВ среди различных категорий больных ВИЧ-инфекцией был проведён анализ данных, полученных от 343 пациентов, обследованных на 7 территориях Российской Федерации (Алтайский край, Волгоградская, Иркутская, Калининградская, Саратовская, Свердловская и Челябинская области). Из 343 больных у (66.2%) инфицирование ВИЧ произошло при внутривенном введении ПАВ, у 113 (32.9%) – вследствие сексуальных контактов с больным ВИЧ-инфекцией, у 3 пациентов путь инфицирования ВИЧ установить не удалось. Анти-HCV были обнаружены у 238 из 343 пациентов (69,4%), а HBsAg – у 19 больных (5,5%). Среди ПИН, больных ВИЧ-инфекцией, анти-HCV были выявлены у 91,2% пациентов, HBsAg – у 7,5%, а среди больных, заразившихся ВИЧ при