На правах рукописи

ЦЫМБАЛ АНДРЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

МОРФОБИОМЕХАНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТОП И

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ

УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПЛАНТАРНОМ ФАСЦИИТЕ

14.01.15 – травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Воротников Александр Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Скороглядов Александр Васильевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО РМАПО Голубев Валерий Григорьевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы».

Защита диссертации состоится «16» декабря 2013 г. в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6.

Автореферат разослан «_»20 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н. М.Ю. Персов Актуальность исследования Плантарный фасциит – патологический процесс с выраженным болевым синдромом, обусловленный дегенеративно-дистрофическими изменениями подошвенного апоневроза в месте прикрепления к пяточной кости (Schepsis A. А., 1991; Tountas A. A., 1996; Grasel R. P., 1999).

Единая общепризнанная причина возникновения плантарного фасциита до настоящего времени не установлена. Неизученным остается влияние медико-социальных предпосылок, и в том числе генетических в виде синдрома дисплазии соединительной ткани, на формирование плантарного фасциита.

Последний факт актуален, поскольку синдром дисплазии соединительной ткани манифестирует как различными ортопедическими деформациями стоп, так и гипермобильностью суставов конечностей (Беленький А.Г., 2001;

Клеменов, А. В., 2006; Кадурина Т. И., 2009), что может отражаться на физиологической биомеханике стопы, приводя к перегрузке подошвенного апоневроза (Мицкевич, В.А., 2006). Несмотря на большое количество работ, посвященных плантарному фасцииту, комплексных исследований морфобиомеханических характеристик стоп, как причинно-следственных факторов в развитии данной патологии, не проводилось.

В терапии плантарного фасциита используются обычно консервативные методы. Наиболее распространенными и эффективными мероприятиями в купировании болевого синдрома, по мнению ряда российских специалистов, считаются лечебные блокады с применением кортикостероидов (Тер-Вартаньян С.

X., 1997; Миронов С.П., 2008). При этом у части больных в различные сроки наступает рецидив заболевания (Kriss S., 1990; Crawford F., 1999).

Как правило, при безуспешности проводимой терапии применяются разнообразные оперативные вмешательства. Хирургические варианты лечения нельзя считать идеальными, поскольку развивающийся рубцовый процесс в тканях и последующие механические нарушения могут длительно рефлекторно поддерживать вторичный болевой синдром (Thordarson D. B., 1997, Murphy G.A., 1998; Jerosch J., 2004).

Все чаще при лечении плантарного фасциита применяется экстракорпоральная ударно-волновая терапия. Результаты применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии при плантарном фасциите оказались неоднозначными и в зависимости от постановки исследования и методики проведения, успех варьировал диаметрально от отсутствия положительных результатов Speed C. A., 2003; Thomson C. E., 2005) до полного (Haake M., 2003;

купирования болевого синдрома (Consentino F., 2001; Weil L. S., 2002; Rompe J. D., 2003).

Таким образом, актуальность работы обусловлена, с одной стороны, отсутствием единого мнения об основах развития плантарного фасциита, а с другой - недостаточной изученностью клинической эффективности применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии, в том числе целесообразности её комбинации с иными методами и средствами в лечении больных с плантарным фасциитом.

Изучить морфобиомеханические характеристики стоп больных с плантарным фасциитом и определить клиническую эффективность применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии.

Провести анализ и выделить факторы риска, влияющие на развитие плантарного фасциита, на основе изучения медико-социальных характеристик больных с плантарным фасциитом и распространенности среди них дисплазии соединительной ткани.

Исследовать морфометрические показатели стоп и модуль упругости жировой подушки пяточной области пациентов с плантарным фасциитом.

Определить эффективность курсового лечения методом экстракорпоральной ударно-волновой терапии при плантарном фасциите в сравнении с использованием ультразвука с гидрокортизоном совместно с приемом нестероидных противовоспалительных средств.

Оценить применение экстракорпоральной ударно-волновой терапии при лечении больных с плантарным фасциитом с учетом морфобиомеханических параметров стоп пациентов.

Впервые на основе изучения медико-социальных характеристик больных с плантарным фасциитом и распространенности среди них дисплазии соединительной ткани выделены факторы риска развития плантарного фасциита.

Впервые исследованы морфометрические параметры стоп и модуль упругости жировой подушки пяточной области пациентов с плантарным фасциитом в сравнении с людьми, не имевших в анамнезе болей в пяточных областях.

Впервые изучена клиническая эффективность экстракорпоральной ударно-волновой терапии при плантарном фасциите в параллели с использованием ультразвука с гидрокортизоном и приемом нестероидных противовоспалительных средств.

Теоретическая и практическая значимость работы Полученные данные расширяют представления о факторах риска развитии плантарного фасциита и могут быть использованы врачом ортопедом– травматологом в качестве дополнительных критериев для выявления групп риска с целью проведения ранних лечебных и профилактических мероприятий.

Доказана высокая эффективность экстракорпоральной ударно-волновой терапии для клинического применения при плантарном фасциите.

С учетом морфобиомеханических характеристик стоп больных с плантарным фасциитом разработан и апробирован метод комбинированного применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии, включающий использование лечебной физкультуры для стоп с обязательной ортопедической коррекции деформаций продольного свода стоп, превосходящий по эффективности моноприменение экстракорпоральной ударно-волновой терапии, ультразвука с гидрокортизоном с приемом нестероидных противовоспалительных средств. Результатом использования данного метода является значительное уменьшение или полное купирование болевого синдрома при плантарном фасциите, восстановление функциональных возможностей стопы. Предложенная методика позволяет преодолеть трудности в лечении пациентов с наличием противопоказаний к использованию нестероидных противовоспалительных средств, блокад со стероидными препаратами.

Материалы диссертации представлены в 8 печатных работах, в том числе в 5 статьях в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных ВАК, доложены на заседании Ставропольского краевого научно-практического общества травматологов-ортопедов (Ставрополь, 2012).

По теме исследования оформлены 4 рационализаторских предложения (удостоверения №1272, 1273, 1274, 1275 по СтГМА от 02.03.2012 г.).

Результаты исследования внедрены в практику работы консультативной поликлиники ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», ФГУП «Ставропольское протезноортопедическое предприятие», МБУЗ «Центр общей врачебной (семейной) практики», МБУЗ «Изобильненская ЦРБ». Итоговые материалы диссертационной работы используются в лекциях и на практических занятиях со студентами кафедры травматологии и ортопедии, поликлинической хирургии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет».

Диссертация содержит 117 страниц компьютерного текста, 26 таблиц, рисунков, 5 глав, обсуждение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель, включающий 194 источника, в том числе 54 на русском и 140 на иностранном языках.

1. Повышенная масса тела, отягощающие нагрузки нижних конечностей, дисплазия соединительной ткани у лиц женского пола относятся к факторам риска развития плантарного фасциита.

2. Деформация продольного свода стопы - важный этиологический фактор формирования плантарного фасциита, при этом модуль упругости жировой подушки и морфометрические параметры стоп больных не отличаются от этих показателей у людей, не имевших в анамнезе болей в пяточных областях.

3. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия является высокоэффективной методикой лечения больных с плантарным фасциитом, которую целесообразно дополнять для получения более высоких клинических результатов целенаправленной ортопедической коррекцией деформаций сагиттальной арки стопы и лечебной физкультурой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертационное исследование проведено на основании амбулаторного обследования и лечения 90 больных за период 2008 - 2012 гг. с диагнозом плантарный фасциит на базе Ставропольского краевого клинико-консультативного диагностического центра. Среди пациентов - 81 женщина (90%) и 9 мужчин (10%). Возраст больных варьировал от 35 до 60 лет. Наибольшее количество пациентов составляли трудоспособные лица старше 46 лет - 72 (80%) больных.

Большинство больных имели трудовой стаж от 26 до 35 лет – 44 (48,9%) человека. Средняя продолжительность болевого синдрома составила 12,2 ± 1,4 месяцев.

Для сравнительного изучения морфобиомеханических характеристик стоп, а также анализа характера и частоты аномалий развития соединительной ткани у пациентов с плантарным фасциитом в работу была включена контрольная группа из 50 человек в возрасте от 30 до 60 лет. Критериями включения в контрольную группу являлось отсутствие в анамнезе болей в пяточной области и занятий спортом, врожденных деформаций стоп, повреждений связочного аппарата стопы.

Исходя из поставленных задач, всем больным и лицам контрольной группы проводились клинические исследования, включая антропометрические измерения с расчетом индекса массы тела, площади поверхности тела, индекса Варге. Для изучения особенностей взаиморасположения отделов стопы применен метод плантографии. Плантограммы оценивали графико-расчетными методами (Годунов С. Ф., 1971; Циркунов Н. А., 1974; Ченцова К. И., 1974).

Рентгенографическое исследование стоп проводили в прямой и боковой проекциях в положении стоя. Полученные рентгенограммы на негатоскопе расчерчивали вручную (Болотов А. Ф., 1976).

Ультразвуковое исследование подошвенной фасции осуществляли в продольном срезе. Использовали аппарат Medison «SONOACE-8000SE» с линейным датчиком 5-12 МГц. Измерение толщины подкожно-жировой подушки плантарной поверхности пяточной области осуществляли ультразвуковым методом при нагрузке на пяточную область усилием в 5 кг и без груза. Вычисляли для основной и контрольной группы модуль упругости жировой подушки пяточной области (Лябах А. П., 2006).

Выявление гипермобильности суставов и признаков синдрома дисплазии соединительной ткани проводили согласно Брайтонским диагностическим критериям (Brighton, 1998) в модификации А. Г. Беленького (2006). Амплитуду движений в суставах конечностей оценивали по развернутой стандартной схеме, принятой для обследуемых травматолого-ортопедического профиля (Маркс О. В., 1978).

С целью изучения эффективности различных лечебных методик проведено клиническое исследование с распределением 90 пациентов с плантарным фасциитом по трем группам, не имевшим существенных различий, которые могли повлиять на исход лечения. В каждой было по 30 человек. В первой группе больные получали лечение только методом экстракорпоральной ударноволновой терапии. Во второй группе предварительно проведен курс экстракорпоральной ударно-волновой терапии, в последующем ежедневно лечебная физкультура для стоп. Оставшимся тридцати пациентам проводилась терапия методом ультразвук с гидрокортизоном с приемом нестероидных противовоспалительных средств как per os, так и местно на протяжении 10 дней.

Лечение пациентов методом экстракорпоральной ударно-волновой терапии проводили амбулаторно на ударно-волновой установке ПЬЕЗОСОН-100, фирмы "RICHARD WOLF". Применяли терапевтическую головку FB10. Количество импульсов за один сеанс было 3000. Среднее количество сеансов – 5, кратностью один раз в 7 дней. Пациентам с плохой переносимостью болевого компонента при проведении экстракорпоральной ударно-волновой терапии для существенного повышения уровня лечебного энергетического воздействия за мин до начала процедуры рекомендовали, при отсутствии противопоказаний, кетонал 100 мг.

Лечебная физкультура, направленная на растяжение подошвенного апоневроза, выполнялась больными ежедневно после легкого разминающего самомассажа подошвенной поверхности стопы, задней группы мышц голени на протяжении 2-3 минут. Общее количество походов для каждого упражнения – 25-30 раз. Длительность выполнения ежедневного комплекса лечебной физкультуры составляла 15 минут.

Часть пациентов со значительным избытком массы тела, ортопедическими деформациями стоп, осложненными вторичными артрозами суставов предплюсны, испытывали технические сложности при выполнении лечебных нагрузок. Для проведения лечебной физкультуры у данной категории больных использовали напольное приспособление, выполненное из металла в виде растянутого полуовала, превышающие длину стопы пациента, способное противостоять механической деформации под весом тела больного.

Для проведения физиотерапевтического лечения использовали сертифицированный аппарат для ультразвуковой терапии "УЗТ-I.OI Ф" с частотой ультразвуковых колебаний 0,88 МГц. В качестве лекарственного средства использовали гидрокортизоновую мазь. Методика терапии стабильная, режим непрерывный. Интенсивность воздействия от 0,4 до 0,6 Вт/см2. Курс лечения 10 процедур.

Всем больным в обязательном порядке рекомендовали ограничение физических нагрузок на нижние конечности и средства ортопедической коррекции деформаций стоп – стельки, которые назначались при лечении пациентов второй и третьей групп.

Динамику болевого синдрома оценивали, начиная с первой процедуры, затем на 3, 6 месяц. В работе изучение эффективности лечения проводили по цифровой рейтинговой шкале боли (NRS) (Breivik H., 2008). Для более точной качественно-количественной оценки боли в зависимости от психоэмоционального состояния пациентов при проведении терапии использовали Мак-Гилловской болевой опросник в модификации В. В. Кузьменко (1986).

Оценку функции стопы от начала и до окончания исследования проводили по балльной системе Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава (AOFAS) (Kitaoka H. B., 1994).

При статистическом анализе применяли программный комплекс «Biostat 2009».

При анализе клинического материала в зависимости от возраста, пола и сферы деятельности выявлено, что наибольшее количество среди больных с плантарным фасциитом составляют трудоспособные лица женского пола от до 55 лет (41,1%), занятые преимущественно в промышленности. У больных, имеющих постоянную среднюю и тяжелую физическую нагрузку на нижние конечности, преобладало двустороннее поражение стоп – 59 (65,6%) человек, при этом в группе с легким физическим трудом чаще встречался односторонний плантарный фасциит – 9 (10%) пациентов.

При сравнении антропометрических показателей у больных индекс массы тела, индекс Варги, площадь поверхности тела были достоверно выше по сравнению с группой контроля, что указывало на избыточное физическое отягощение стоп. Дефицит массы тела не отмечен ни в одном из случаев основной и контрольной групп.

Внешний осмотр и изучение анамнеза позволило выявить в группах ряд признаков и патологий, входящих в понятие синдрома дисплазии соединительной ткани. Признаки аномалии развития соединительной ткани отмечались как у больных с плантарным фасциитом, так и в контрольной группе. Значительно чаще у больных с плантарным фасциитом встречались варикозная болезнь нижних конечностей, глазные признаки, полая стопа, hallux valgus, аномальная кожа, деформация грудной клетки. Среднее количество признаков дисморфогенеза у больных с плантарным фасциитом превысило показатели контрольной