МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

Государственное образовательное учреждение

дополнительного профессионального образования

«Институт усовершенствования врачей»

ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ

И ИХ РЕШЕНИЕ

Материалы юбилейной конференции

Под общей редакцией профессора И.Г.Ямашева Чебоксары 2010 1 ББК56.6 я 43 УДК 616.31(08) П 78 Рекомендовано Учебно-методическим советом ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей»

Минздравсоцразвития Чувашии Редакционная коллегия И.Г. Ямашев, д.м.н., проф., ГОУ ДПО "Институт усовершенствования врачей" Ю.Н. Уруков, д.м.н., проф., зав. кафедрой ортопедической стоматологии Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова А.Ф. Павлов, д.м.н., проф., Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова Ю.В. Епифанова, к.м.н., доцент, ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей»

Проблемы стоматологии и их решение: материалы юбилейной конференции / под общ. ред. проф. И.Г.Ямашева. – Чебоксары: ГОУ ДПО ИУВ, 2010. – 127 с.

Представлены материалы юбилейной конференции, посвященной организации в Чувашской Республике дополнительного профессионального образования. Публикации отражают современные достижения и тенденции развития научно-практических направлений в стоматологии как одной из важных частей регионального здравоохранения.

Для врачей-стоматологов, научных работников, врачей-ординаторов.

ББК56.6 я УДК 616.31(08) © ГОУ ДПО ИУВ, УДК 616.31:005.963. Л.И. Герасимова Институт усовершенствования врачей, Чебоксары

СТАНОВЛЕНИЕ И РАЗВИТИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО

ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В ИНСТИТУТЕ

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

(итоги 10-летней работы кафедры стоматологии) Послевузовское образование всегда имело большое значение в медицине для обмена опытом, передачи знаний, внедрения и развития новых технологий диагностики, лечения и профилактики заболеваний. В сложных и труднопрогнозируемых условиях такая работа учреждения дополнительного профессионального образования многократно возрастает, так как она невозможна без постоянного совершенствования его деятельности, нацеленной в первую очередь на улучшение качества образовательных, научных, информационных и других услуг.

В связи с этим возникает необходимость сохранения и углубления фундаментальности, общеклинической направленности в подготовке врачей, сохранения и развития клинических баз, технического обновления учебного процесса, создания условий для развития научных исследований, полноценного финансирования всех видов деятельности, связанных с подготовкой кадров и многое другое.

В Чувашской Республике дополнительная профессиональная подготовка по медицинским специальностям проводится в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики. Задачей Института является организация обучения медицинских специалистов республики по программам профессиональной переподготовки и повышения квалификации (сертификационные, циклы общего и тематического усовершенствования), клинической интернатуры и ординатуры в соответствии с требованиями образовательных стандартов. Обучение ведтся по учебным программам, которые составлены в соответствии с унифицированными планами, утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Для последипломной подготовки врачей стоматологического профиля в 2000 году по приказу ректора (приказ №1-об от 12 мая 2000 г.) в ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашской Республики была создана кафедра стоматологии, которая за последние десять лет прошла успешный путь становления и развития. В настоящее время кафедра стоматологии – это современный учебно-методический и консультативный центр.

Первым заведующим был канд. мед. наук

Ю.Н. Уруков, которого сменила канд. мед. наук Л.И. Никитина. С 2004 года кафедру стоматологии возглавляет канд. мед. наук, доцент Р.С. Матвеев.

Основной вид деятельности кафедры стоматологии – повышение квалификации специалистов и внедрение новых технологий в современную стоматологию. В этих целях е сотрудники проводят циклы общего усовершенствования (сертификационные) и циклы профессиональной переподготовки по специальностям: Стоматология терапевтическая, Стоматология хирургическая, Стоматология ортопедическая, Стоматология. По этим специальностям врачи также могут пройти углубленное обучение в ординатуре. Кроме того, ведется подготовка врачей общей (семейной) практики в рамках 12-часового модуля «Стоматология», в котором наибольший приоритет отдан вопросам профилактики стоматологических заболеваний, что отражает современную мировую тенденцию развития стоматологии.

За 10 лет на кафедре проведено 145 циклов повышения квалификации, из них 25 циклов профессиональной переподготовки, 82 сертификационных, 19 тематического усовершенствования, 19 циклов в рамках модуля «Стоматология» для врачей общей (семейной) практики. С 2000 по 2010 год на кафедре обучено более 3000 специалистов.

С 2009 года кафедра тесно сотрудничает с учебным центром Республики Марий Эл, совместно с которым проведено шесть выездных циклов по программам «Стоматология терапевтическая», «Стоматология», «Стоматологическая помощь населению», обучен 71 человек, которым выдано 55 сертификатов и 16 дипломов специалиста.

Особое внимание на кафедре уделяется подготовке молодых специалистов в интернатуре по основной (базовой) специальности «Стоматология». Для этого сотрудники кафедры для интернов организуют лекции по актуальным вопросам стоматологии с привлечением ведущих специалистов. Их цель – дать молодым врачам такие теоретические знания, которыми они могли бы воспользоваться в своей последующей врачебной практике. Практический опыт врачи-интерны получают на клинических базах в специализированных лечебно-профилактических учреждениях, с которыми заключен договор о совместной деятельности. Ежегодно на кафедре обучаются более 50 врачей - интернов, в том числе из других городов и регионов РФ. В период обучения в интернатуре молодые врачи самостоятельно занимаются научно-практической работой по актуальным темам клинической стоматологии. С 2008 года на кафедре стоматологии ежегодно проводится научно-практическая конференция врачей-интернов стоматологов «Через знания к практике», на которой молодые специалисты представляют свои работы, раскрывающие результаты собственных исследований.

В целях обучения врачей-стоматологов новым методам диагностики, лечения и профилактики заболеваний Институт привлекает профессорско-преподавательский состав ведущих учебных заведений системы последипломного образования РФ. В частности, Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Нижегородской, Казанской и Самарской государственных медицинских академий, Российской и Санкт-Петербургской медицинских академий последипломного образования.

Большое значение для организации учебного процесса придатся оснащению кафедры. Так, кабинет практических занятий оборудован современными стоматологическими установками, подключено видеооборудование, которое позволяет не только записывать консультации и лечебные манипуляции, но и проецировать их в режиме реального времени на широкий экран в лекционном зале и плазменную панель в учебном кабинете. Лекционный материал подается слушателям цикла в виде презентаций, активно используются самостоятельно выполненные учебные фильмы с записями мастер-классов. В учебной деятельности активно применяются современные информационные технологии, такие как компьютерные обучающие курсы, автоматизированная система тестового контроля знаний слушателей, проведение практических занятий и семинаров с использованием системы телеконференций. При таком обучении сохраняется подход, основанный на адаптации курса обучения как к отдельной группе, так и индивидуально к каждому слушателю. В настоящее время ведтся работа по расширению программ дистанционного обучения.

С момента открытия кафедры сотрудниками опубликовано более 200 статей, 20 методических рекомендаций, защищена кандидатская диссертация, готовится к защите докторская. Сотрудниками кафедры предложены, запатентованы и внедрены в работу специализированных отделений республики 10 методик диагностики и лечения больных травмами и посттравматическими дефектами челюстно-лицевой области, внедрены рационализаторские предложения по комплексному лечению заболеваний пародонта.

Преподаватели кафедры проводят большую лечебную работу, оказывают консультативную помощь, активно участвуют в научно-практических конференциях и симпозиумах, на которых представляют результаты своих научных исследований. Ведущими направлениями кафедры стоматологии являются изучение травматизма, усовершенствование и внедрение новых методов лечения травм и посттравматических дефектов челюстнолицевой области в Чувашской Республике. Результаты научноисследовательских работ сотрудников кафедры позволяют совершенствовать учебный процесс и претворять в жизнь ориентированные на практикующего врача учебные программы.

Перспективы развития и совершенствования образовательного процесса сотрудники кафедры видят во внедрении в учебные циклы современных фантомных классов, расширении научноисследовательской работы, направленной непосредственно на решение насущных клинических стоматологических проблем.

УДК 616.314-08-

СИСТЕМАТИЗАЦИЯ ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ

ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРЯМОЙ РЕСТАВРАЦИИ

НА ОСНОВЕ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

И ОБЗОРА ЛИТЕРАТУРЫ

На основании собственных наблюдений авторов и данных литературы систематизированы ошибки и осложнения, возникающие на клиническом этапе проведения прямого композиционного восстановления зубов.

Ключевые слова: прямая композиционная реставрация.

За последние 30 лет в стоматологии сделан глубокий технологический прорыв, позволяющий резко повысить эффективность стоматологической помощи населению. В условиях жесткой конкуренции между стоматологическими клиниками требования пациентов к оказываемым услугам возрастают. Рекламации и осложнения, которые возникают в процессе лечения, не только экономически не выгодны, но и создают антирекламу врачу-стоматологу и клинике в целом (Данилов Е.О., 2002; Малый А.Ю., 2003).

В настоящее время множество публикаций посвящено повышению качества прямых композиционных восстановлений зубов.

Тем не менее проводимые исследования доказали существование проблем, возникающих в ближайшие и отдаленные сроки после проведения прямых реставраций (Абрамова Е.Е., 2006; Ермошина М.Ю., 2006; Бондаренко Н.Н., 2007) Анализируя осложнения, возникшие на различных этапах прямого композиционного восстановления, логично предположить, что эти осложнения явились следствием ошибок, сделанных на разных этапах ведения пациента. Используя результаты собственных исследований и базируясь на данных литературы, мы систематизировали все возможные ошибки и осложнения в виде таблицы.

Ошибки и осложнения на клинических этапах композиционного восстановления зубов окклюзионных окклюзионных контактов до пломбировочного контактов до проведения реставрации материала, стенок зуба, доступных профилактической очистки Наличие пигментации на поверхностей зуба перед реставрацией границе пломба – зуб зуба перед Применение пасты с постановкой отдушками, глицерином, пломбы фтористых соединений Обезболивание Не учитывается объем Отсутствие предстоящего вмешательства обезболивающего эффекта Препарирование Неполное удаление Развитие вторичного Подбор Пациент при определении цвета Существование зрительно необходимых находится в положении лежа выявляемой разницы между пломбировочного пересушенных зубах самим зубом материала Цветоопределение проводится в Изоляция от Отсутствие коффердама Нарушение краевого (индекса композиционного восстановления разрушения при ИРОПЗ > 0,4 без окклюзионной информирования пациента о поверхности зуба) клинической ситуации Восстановление Несоблюдение технологии Постоперационная дефекта тотального протравливания чувствительность композиционным 1. Увеличение или уменьшение материалом времени протравливания эмали и Восстановление Не учитывается клиническая композиционным 1. Наличие склерозированного Нарушение краевого Коррекция Устранение суперконтактов Наличие чувствительности окклюзионных только в состоянии центральной при жевании Финишная Недостаточная полировка Отсутствие блеска реставрации Таким образом, анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при проведении прямого восстановления зубов свидетельствует, что одним из основных источников их возникновения является недостаточное понимание врачами принципов восстановительной стоматологии.

УДК 616.314-089-

АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ

ПОСЛЕ ПРЯМОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗУБОВ

Представлены результаты клинического анализа ошибок при проведении прямых композиционных реставраций зубов. Наиболее часто встречающиеся осложнения – постоперационная чувствительность, скол пломбы и фрактура зуба.

Ключевые слова: прямая композиционная реставрация.

В условиях рыночных отношений наметилась четкая тенденция к увеличению числа жалоб пациентов на действия медицинских работников при оказании стоматологических услуг, вплоть до судебного разрешения. В данных условиях единственной защитой врача от необоснованных исков со стороны пациентов могут послужить его высокий уровень правовой грамотности и качество работы (Левин И.А., Биргер Е., 2007; В.Попова Т.Г., Кураева Е.Ю., 2008).

По данным О.Ю. Любовой (2008), причинами возникновения ошибок и осложнений при оказании стоматологической помощи являются недостаточность знаний и навыков врачей (15%), отсутствие необходимого времени для качественного проведения всех этапов лечения (10%), недостаточное материально-техническое обеспечение лечебного процесса (7%), даже в отделениях платных услуг.

Цель исследования. Проанализировать наиболее часто встречающиеся осложнения, возникающие при прямом композиционном восстановлении зубов.

Материалы исследования. Нами были проанализированы 54 жалобы пациентов, обратившихся с 2004 по 2008 год по поводу оказания им стоматологической помощи на базе стоматологической клиники частной формы собственности. Об этом свидетельствовал подробный анализ 600 медицинских карт.

Результаты выявили следующее:

1) жалобы на скол стенки зуба или раскол зуба пополам – 8 пациентов (15,4%);

2) жалобы на постоперационную чувствительность – 14 (25,6%);

3) жалобы на выпадение пломбы – 6 (10,3%);

4) жалобы на скол пломбы – 11 (20,5%);

5) жалобы на неудовлетворительную эстетику (недовольство по поводу цвета и формы) – 8 (15,4%);

6) жалобы на неправильную диагностику – 3 пациента (5,1%). Во всех случаях не продиагностирован периодонтит, зубы вылечены по поводу кариеса;

7) жалобы на попадание пищи между зубами – 3 (5,1%);

8) жалобы на появление трещины между пломбой и зубом – 1 пациент (2,6%).

Клинический случай. Пациентка Д., 46 лет. Зуб 4.6. лечен по поводу глубокого кариеса с локализацией полости МОД. Зуб восстановлен методом «закрытый сэндвич», при лечении использован лечебный прокладочный материал СИЦ (Витример) и композиционный пломбировочный материал. Через месяц пациентка обратилась с жалобами на наличие трещины между стенкой зуба и пломбой, жалобы на боль не предъявляла. Объективный осмотр: между щечной стенкой и пломбой на окклюзионной поверхности при зондировании обнаружена трещина. При препарировании выявлено распространение трещины до СИЦ, подвижности щечной стенки не установлено. Проверка окклюзионных контактов до препарирования показала их наличие в центральной окклюзии на границе пломба зуб, т.е. в области трещины. Проведена коррекция пломбы с перекрытием точек окклюзионных контактов на жевательной поверхности пломбировочным материалом. На повторном приеме через неделю пациентка жалоб не предъявляла.

В беседе с докторами было также выяснено, что осложнения, возникшие на приеме, не всегда фиксировались в амбулаторной карте стоматологического больного. Особенно случаи, устранение осложнения которых требует минимума усилий. Например, покрытие зуба десенситайзером вследствие постоперационной чувствительности.

1. Наиболее часто встречающиеся осложнения при прямом композиционном восстановлении – постоперационная чувствительность, скол пломбы и фрактура зуба.

2. Необходимо требовать от докторов фиксации всех возникших осложнений в карте стоматологического больного, что в последующем позволит разрешить конфликт с пациентом. В свою очередь, тщательный анализ осложнений, возникающих на приеме, способствует выявлению и устранению ошибок.

УДК 616.314-089.818.1-053.2-039.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ

ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ

В СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОЛИКЛИНИКАХ ЧАСТНОЙ

И МУНИЦИПАЛЬНОЙ ФОРМ СОБСТВЕННОСТИ

Представлены результаты сравнительного анализа эндодонтической помощи детям на основе анкетирования врачей в стоматологических учреждениях различной формы собственности. Выявлены различия в оказании стоматологической помощи.

Ключевые слова: эндодонтия, стоматология детского возраста.

В условиях рыночных отношений проблема качества стоматологической помощи остается центральной в лечебнопрофилактическом разделе специальности (Леонтьев В.К., 2008).

Детям оказывают стоматологическую помощь не только детские стоматологи, но и врачи общей практики (стоматологи и зубные врачи) (Васманова Е.В. и др., 2001; Марченков А.Е., 2005).

Успешное оказание эндодонтической помощи детям возможно лишь в тех случаях, когда лечебная тактика строится с учетом морфофункциональных особенностей строения эндодонта и периодонта, а также с соблюдением специально разработанных методик эндодонтического вмешательства и адекватного обезболивания (Соловьева А.М., 2002; Полосухина Е.Н., 2007).

Цель исследования. Выявить различия качества оказания эндодонтической помощи детям в поликлиниках частной и муниципальной формы собственности.

стоматологических поликлиник оказывается, что и в поликлиниках частной формы собственности, и в поликлиниках муниципальной формы собственности прием ведут зубные врачи. Однако соотношение зубных врачей к стоматологам отличается: в частных поликлиниках соотношение зубных врачей к стоматологам составляет 1:4,5, в муниципальных – 1,56:1.

Учитывая то обстоятельство, что с 2006 года (приказ МЗ РФ №289) прием детей может осуществлять только специалист, получивший высшее профессиональное образование, при обработке анкет мы интересовались вопросом о базовом образовании по специальности «стоматология детская» и о действующем сертификате по этой же специальности только у стоматологов. Основной специальностью «стоматология детская»

после окончания вуза назвали 22,2% стоматологов, работающих в частных, и 32% стоматологов в муниципальных поликлиниках.

Базовое образование по стоматологии детского возраста в виде интернатуры, ординатуры имеют в частных 22,2, в муниципальных - 64%. Базового образования по специальности «стоматология детского возраста» не имеют 11,1% стоматологов частных и 8% стоматологов муниципальных поликлиник. Действующий сертификат по специальности стоматология детского возраста имеют 88,9% стоматологов частных и 56% стоматологов муниципальных поликлиник. Кроме чтения журналов и книг по стоматологии детского возраста, краткосрочные курсы 1-2 раза в год посещают 33,3% стоматологов частных поликлиник и 40% стоматологов муниципальных поликлиник.

При лечении каналов постоянных зубов у детей инструментарий зарубежного производства используют 27,3% врачей частных и 4,7% врачей муниципальных поликлиник. Только отечественный инструментарий при работе в каналах применяют 23,4% врачей муниципальных поликлиник; 72,7% врачей частных поликлиник и 62,5% врачей муниципальных поликлиник используют в своей работе как отечественный, так и импортный инструментарий.

100% стоматологов и зубных врачей частных поликлиник сами определяют то количество времени, которое необходимо для повторного приема. В муниципальных поликлиниках имеют возможность самостоятельно определять количество времени на повторное посещение у 48,4% врачей.

Мы выявили различные мнения по поводу того, в каких случаях необходимо использовать рентгенографическое обследование. Прицельные снимки при лечении осложненного кариеса молочных и постоянных зубов применяют 27,3% врачей частных и 37,5% врачей муниципальных поликлиник. На прицельные снимки детей только при лечении периодонтитов молочных и осложненного кариеса постоянных зубов направляют 72,7% врачей частных и 9,4% врачей муниципальных поликлиник.

Рентгенографию при лечении осложненного кариеса постоянных зубов применяют только 43,8% врачей муниципальных поликлиник.

По поводу использования анестезии у детей мнения докторов также разделились. Всегда при проведении эндодонтического лечения проводят анестезию 90,9% врачей частных поликлиник и 64,1% врачей муниципальных поликлиник.

Анкетирование врачей показывает, что при лечении пульпита молочных зубов метод девитальной ампутации считают основным 63,6% врачей частных и 84,4% врачей муниципальных поликлиник.

Опрос также показал, что основным методом лечения периодонтита молочных зубов врачи частных поликлиник (81,8%) считали лечение каналов, такого же мнения придерживается 21,9% врачей муниципальных поликлиник. Удаление в любом возрасте молочного зуба проводят 45,5% врачей частных и 17,2% врачей муниципальных поликлиник. Молочные зубы удаляют 72,7% врачей частных и 71,9% врачей муниципальных поликлиник, если корни уже рассасываются.

При эндодонтическом лечении постоянных зубов с несформированной верхушкой метод витальной ампутации, в том числе глубокой, применяют 63,6% врачей частных и 54,7% врачей муниципальных поликлиник. Методом витальной экстирпации работают 36,4% врачей частных и 4,7% врачей муниципальных поликлиник. В частных поликлиниках врачи не используют резорцин-формалиновый метод и метод девитальной экстирпации, в отличие от муниципальных поликлиник, в которых 31,2% врачей считают целесообразным применять резорцин-формалиновый метод, а 1,6% опрошенных врачей муниципальных используют метод девитальной экстирпации при эндодонтическом лечении постоянных зубов с несформированной верхушкой.

При пломбировании корневых каналов постоянных зубов у детей врачи применяют различные методы: пломбирование пастой (18,2% врачей частных поликлиник и 89,1% врачей муниципальных поликлиник); метод одного (центрального) штифта (36,4 и 14,1% соответственно); метод боковой (латеральной) конденсации холодной гуттаперчи (все опрошенные врачи частных поликлиник и 6,3% врачей муниципальных); метод введения гуттаперчи на носителе и обтурацию канала горячей гуттаперчей, вводимой с помощью шприца (только врачи частных поликлиник, 9,1%).

Причем 71,9% врачей муниципальных поликлиник применяют лишь один метод обтурации корневых каналов постоянных зубов у детей – пломбирование пастой.

При лечении периодонтитов постоянных зубов у детей временное пломбирование (каласепт, метапекс, абсцесс ремеди) используют все врачи частных и 81,2% врачей муниципальных поликлиник.

Профилактические осмотры один раз в полгода проводят 100% врачей частных и 54,7% врачей муниципальных поликлиник.

На профилактические осмотры один раз в год приглашают детей 7,8% врачей муниципальных поликлиник.

1. В муниципальных поликлиниках стоматологическую помощь детям оказывают в основном зубные врачи, причем их количество почти в 1,6 раза больше стоматологов, и процент стоматологов, не имеющих действующего сертификата по специальности «детская стоматология», в полтора раза выше.

2. Лишь половина врачей муниципальных поликлиник имеет возможность реально регулировать время при повторном посещении ребенка.

3. Почти четверть врачей, работающих в муниципальных поликлиниках, не имеет возможности использовать инструментарий зарубежного производства.

4. Почти половина врачей муниципальных поликлиник не проводит рентгенографию при лечении осложненного кариеса молочных зубов.

5. Анестезию при эндодонтическом лечении используют не все врачи муниципальных поликлиник (в полтора раза меньше, чем врачи частных поликлиник).

6. Основной метод лечения пульпита молочных зубов – девитальная ампутация. Одна треть врачей муниципальных поликлиник при лечении пульпита постоянных зубов с несформированной верхушкой использует девитальные методы.

Основной метод пломбирования корневых каналов постоянных зубов у врачей муниципальных поликлиник – пломбирование пастой.

При оказании эндодонтической помощи детям в поликлиниках частной и муниципальной форм собственности выявляются отличия, что косвенно свидетельствует об отсутствии или недостаточных знаниях врача и не могут не сказаться на качестве лечения. Они обусловливаются как недостаточным финансированием последних (отсутствие импортного инструментария), так и ограничением во времени (отсутствие рентгенологического обследования, отсутствие адекватного обезболивания и применение девитальных методов).

УДК 616.314-08/

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОТБЕЛИВАНИЯ

В ПРАКТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Представлены результаты клинического исследования отбеливания витальных зубов с помощью системы Zoom2 и индивидуальных капп. Отмечена положительная динамика изменения цвета зубов у испытуемых и безопасность применнных методов.

Ключевые слова: отбеливание зубов, Zoom2, индивидуальные каппы.

В мировой стоматологической практике вс большее внимания уделяется разработке и исследованиям, обеспечивающим выполнение эстетических запросов пациентов. Потребность в эстетической стоматологии актуальна в связи с высоким процентом распространенности стоматологических заболеваний, вредных привычек, что ведет к дисколориту твердых тканей зуба. До настоящего времени традиционным методом лечения измененных в цвете зубов являлось протезирование с применением металлопластмассовых или металлокерамических коронок, что неоправданно с точки зрения сохранности тврдых тканей зуба.

Цель исследования. Повысить эффективность отбеливания и эстетики окрашенных зубов.

Методы: 1) аналитический; 2) клинический; 3) аппаратный.

Материалы: 1) пациенты; 2) отбеливающие и изоляционные компоненты аппаратной системы Zoom2, включающей в себя клиническое и домашнее отбеливание.

Из общего числа пациентов, обратившихся к нам с жалобами на изменение цвета зубов, мы отобрали 22 человека в возрасте от 20 до 45 лет, у которых были выявлены показания к клиническому отбеливанию интактных зубов в переднем отделе верхней и нижней челюсти. Все пациенты имели хорошее состояние гигиены полости рта, которое определялось с помощью индекса Грин Вермилиона.

Стоматологическое обследование каждого пациента перед проведением клинического отбеливания включало: 1) визуальное исследование в целях выяснения вредных привычек пациента;

2) сбор медицинского анамнеза, от каждого пациента получено добровольное информированное согласие; 3) регистрация исходного состояния зубов с помощью шкалы Vita.

Всем пациентам было проведено клиническое отбеливание витальных зубов с помощью системы Zoom2, содержащей 25% гель перекиси водорода. Время воздействия 15 мин по 3 подхода.

Как правило, улучшение эффекта наступало сразу после отбеливания на 0,5-1 тон по шкале Vita. Неблагоприятного влияния отбеливающих препаратов на слизистую оболочку десны в зоне отбеливаемых зубов не отмечено.

После клинического отбеливания последующий уход заключался в отбеливании в домашних условиях при помощи индивидуальных капп. Материал для последующего ухода в домашних условиях: Nite WhiteACD 22%, Nite White Turbo ACP или Day White ACP 7,5%.

После проведения клинического и домашнего отбеливания у всех пациентов произошло выраженное изменение цвета зубов на 1,5-2 тона по шкале Vita, что свидетельствовало о выраженном влиянии отбеливающих средств на твердые ткани зуба и их безопасном влиянии на слизистую оболочку.

Исследования продемонстрировали положительную динамику изменения цвета зубов у испытуемых и их безопасность. Эффективность комплексного отбеливания выше и отличалась от стандартной методики на 1-2 тона.

УДК 616.314-083-053.2(470.341-25)

АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ГИГИЕНЫ

ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ НИЖНЕГО НОВГОРОДА

Представлены результаты изучения качества индивидуальной гигиены полости рта у детей Автозаводского и Нижегородского районов г. Нижний Новгород. Установлено, что качество индивидуальной гигиены у детей остатся на низком уровне, необходимы коррекция и дополнительное обучение со стороны стоматологического персонала.

Ключевые слова: гигиена полости рта, стоматология детского возраста.

Профилактике стоматологических заболеваний в детском возрасте уделяется все больше внимания в общегосударственном масштабе. Стоматологическое здоровье детей – это будущее здоровье нации, которая нуждается в серьезном оздоровлении.

Одной из основных причин развития кариеса зубов являются микроорганизмы зубного налета, главный путь борьбы с ними профилактика, а именно поддержание высокого уровня индивидуального ухода за полостью рта начиная с детского возраста.

Цель исследования. Изучение качества индивидуальной гигиены полости рта у детей Автозаводского и Нижегородского районов г. Нижнего Новгорода.

Для решения поставленной задачи были разработаны специальные анкеты, включающие 36 вопросов об индивидуальной гигиене ротовой полости. В опросе участвовали 350 школьников в возрасте от 6 до 7 лет и их родители. Анкетирование осуществляли не только ассистенты, но и ординаторы кафедры стоматологии Центра повышения квалификации. Все анкеты обрабатывались, результаты вносились в специальные таблицы. Это позволило оценить уровень стоматологического здоровья у детей и подростков, качество индивидуальной гигиены полости рта и внести коррективы в гигиенические мероприятия.

Анкетирование детей 6-7 - летнего возраста и их родителей показало, что чистить зубы детей заставляли родители. Если ребенку не напоминали, то он забывал об этой процедуре. Не чистили зубы совсем 1,5% детей Автозаводского района. Нерегулярно осуществляли гигиену полости рта 15,4% детей Нижегородского района. Зубные щетки через 2 месяца использования меняли 2,5% детей Нижегородского района и 1,6% Автозаводского районов. Индекс гигиены у детей Нижегородского района составил 2,52, Автозаводского - 2,67.

После проведенного анализа установлено, что качество индивидуальной гигиены полости рта у детей оставалось на низком уровне, нуждалось в коррекции и требовало дополнительного обучения со стороны стоматологического персонала.

Вторым этапом нашего исследования явилась организация уроков здоровья в дошкольных и школьных учреждениях города Нижнего Новгорода, территориально располагающихся в Автозаводском и Нижегородском районах. С этой целью организованы бригады, в которые вошли ассистенты кафедры постдипломного образования, клинические ординаторы и интерны. Первой задачей мы ставили выработать мотивацию в качественном уходе за полостью рта у детей, для чего в наглядной форме продемонстрировали заболевания, которые могут возникнуть в результате плохой гигиены полости рта. Далее были проведены мастер-классы по индивидуальной гигиене полости рта с последующим закреплением знаний на фантомах. Повторное анкетирование показало достаточно высокий уровень усвояемости полученных знаний.

УДК 616.742+612.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

МЫШЕЧНОЙ АКТИВНОСТИ ГЛАЗА, ГУБ И ЯЗЫКА

Представлены нейрофизиологические показатели мышц глаза, губ и языка в их сравнительном аспекте. Получен рефлекторный ответ от мышц языка при стимуляции лицевого и тройничного нерва.

Ключевые слова: нейрофизиология, мышцы глаза, губ, языка.

Для оценки функционального состояния сегментарных образований заднего мозга, ретикулярной формации и надсегментарных модулирующих систем рекомендуют (Esteban A., 1999; и др.) ориентироваться на биологический аналог роговичного рефлекса - мигательный рефлекс (МР). При этом вызванные ответы (ВО) регистрируют в проекции круговых мышц глаз и рта.

Круговая мышца глаза иннервируется лицевым нервом, круговая мышца рта – лицевым нервом и в меньшей степени подъязычным, собственные мышцы языка получают эфферентную двигательную иннервацию лишь от одного черепно-мозгового нерва – подъязычного. Однако во время реализации некоторых функций языка иногда происходит сокращение мимических мышц. В частности, во время речевой артикуляции больных с врожденными расщелинами неба, при логоневрозах либо в виде неадекватной реакции на кислое и горькое раздражение. Такая реакция мимических мышц ставит вопрос о ее первичном либо вторичном происхождении, возможности связи с патологией языка.

Цель исследования. Сравнительная оценка нейрофизиологических показателей мышц языка, губ и глаза. Были поставлены следующие задачи:

1. Изучить возможность применения метода мигательного рефлекса в оценке функциональной состоятельности мимических мышц нижней половины лица.

2. Дать сравнительную характеристику прямых и рефлекторных мышечных ответов круговой мышцы рта и языка.

3. Изучить возможность стимуляционной миографии для регистрации вызванных ответов от мышц языка.

Исследование проводилось с использованием электронейромиографа «Нейро-МВП» («Нейрософт», г. Иваново). Для стимуляции периферических нервов и регистрации вызванных мышечных ответов применялись чашечковые электроды диаметром 10 мм.

Стимуляция первой и третьей ветвей тройничного нерва проводилась в проекции их выхода из костного черепа и лицевого нерва - в околоушной области. Стандартные отведения использовались от круговой мышцы глаза, круговой мышцы рта, спинки языка. R компонент интерпретировался в качестве олигосинаптического вызванного потенциала, характеризующего функцию периферических и ядерных образований тройничного и лицевого нервов. R2 компонент – полисинаптического ответа, иллюстрирующего прежде всего функцию структур ретикулярной формации заднего мозга, надсегментарных модулирующих систем. В норме латентность R1 компонента - 10,7 при длительности 6,5 мс, R2 компонента – 32,6 при длительности 26 мс.

Всего обследовано 32 пациента, в том числе 12 - с частичным и полным отсутствием зубов; 13 - с врожденной патологией зубочелюстной системы; 7 - с парестезиями в языке.

При стимуляции первой ветви тройничного нерва количественные показатели вызванных ответов от круговых мышц глаза (МР) характеризовались увеличением длительности R2 компонента.

При попытке получения вызванных ответов от «круговой мышцы глаза» во время стимуляции лицевого нерва были зарегистрированы 2 мышечных ответа: 1-й (М1) – прямой мышечный ответ с латентностью 3-3,4, длительностью 8-9,4 мс; 2-й (М2) – рефлекторный полисинаптический с латентностью 30, длительностью 35мс. Зарегистрированные ВО очевидно связаны с активностью мышц верхнего века. Латентность М1 компонента при стимуляции лицевого нерва была на 7-7,5 мс меньше латентности R1 компонента в МР, длительность его - на 2-3 мс больше, так как М1 – прямой мышечный ответ, а R1 – олигосинаптический рефлекс. Обращали на себя внимание одинаковые характеристики полисинаптического рефлекторного ответа R2 и М2.

При стимуляции лицевого нерва в околоушной области были получены прямые мышечные ответы от круговой мышцы рта и языка с латентностью 3,2 и 2,3 мс, амплитудой 650 и 60 мкВ соответственно. М-ответы от круговой мышцы рта и мышц языка регистрировались в связи с присутствием волокон подъязычного нерва в стволе лицевого нерва [1,2].

Известно, что круговую мышцу рта иннервируют два двигательных нерва: лицевой и подъязычный. Для определения функциональной состоятельности периферического и сегментарного аппарата подъязычного нерва регистрировали мышечные ответы от круговой мышцы рта при стимуляции лицевого и тройничного нервов. Интерпретировать патологические вызванные ответы в целях диагностики функции подъязычного нерва можно при условии сохранной функции лицевого нерва.

При стимуляции лицевого нерва был зарегистрирован прямой мышечный ответ (М1) с латентностью 2,5-2,8 мс, длительностью 8и полисинаптический вызванный ответ с латентностью 30-32 и длительностью 40 мс. При стимуляции тройничного нерва - олигосинаптический R1 ответ с латентностью 11,5-12 и длительностью 30-40 мс. Необходимо отметить идентичные количественные характеристики М2 и R2 компонентов.

Вызванные ответы от языка нам удалось получить при стимуляции тройничного и лицевого нервов. Так, при стимуляции лицевого нерва от языка зарегистрирован полифазный олигосинаптический М-ответ (М1) с латентностью 2,8-3,2 и длительностью 10-15 и полисинаптический вызванный ответ с латентностью 60-70 мс и длительностью 60 мс, амплитудой 60 мкВ. При стимуляции III ветви тройничного нерва от мышц передних двух третей языка были зарегистрированы также 2 мышечных ответа: первый олигосинаптический - с латентностью 5-5,7 и длительностью до 10 мс; второй - полисинаптический с латентностью 70 мс, амплитудой 650 мкВ. Тем самым латентный период М1 ответа при стимуляции двигательного нерва (лицевого) был вдвое меньше латентности М1 ответа при стимуляции смешанного нерва (III ветвь тройничного нерва). Разницу латентности М1 компонентов следует объяснять их различной физиологией: в первом случае – это прямой мышечный ответ, во втором – рефлекторный, олигосинаптический. Латентность М2 компонента в том и другом случае одинакова.

Во всех пробах при стимуляции чувствительного и двигательных нервов нами зарегистрирован полисинаптический (М2) ответ, аналогичный R2 компоненту мигательного рефлекса. От мышц языка латентность полисинаптического ВО оказалась на 30-40 мс больше латентности R2 компонента. Так же как и R2компонент мигательного рефлекса М2-компонент от языка иллюстрировал функциональную активность структур ретикулярной формации продолговатого мозга и образований заднего продольного пучка, чем и объяснялось наличие рефлекторных вызванных ответов как при стимуляции чувствительных, так и двигательных периферических нервов. Очевидно, это связано с физиологическими особенностями функции мышц языка. Мышечная активность языка в большей степени связана с двумя функциональными системами: пищеварительной и речью, но не с защитными или двигательными гравитационными системами. В связи с этим система обработки информации на уровне заднего мозга предполагала более сложную конструкцию, включая модулирующие влияния коры головного мозга.

1. Регистрация М2 компонента при стимуляции лицевого, так же как и тройничного, от круговой мышцы рта позволяет оценить функцию ретикулярной формации, а также ядер подъязычного и лицевого нервов.

2. Оценка усредненного прямого и олигосинаптического ответов от мышц языка при стимуляции лицевого и тройничного нервов позволяет дифференцировать поражение периферических волокон и ядра подъязычного нерва.

3. Оценка полисинаптического М2 ответа от языка позволяет оценить модулирующие влияния ретикулярной формации ствола головного мозга на ядра подъязычного нерва.

Особый интерес представляет рефлекторный ответ от мышц языка при стимуляции лицевого и тройничного нервов.

Список литературы 1. Матвеева Т.В. Семиотика поражения черепных нервов с методикой их обследования / Т.В.Матвеева. - Казань: Слово, 2006. - С. 2. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы /А.В. Триумфов. – М.: МЕДпресс, 1998. - С.304.

УДК 616.314-089.818.1-

АКРИЛОВЫЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ

БАЗИСНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Дается оценка стоматологических базисных материалов и анализируется перспектива их применения.

Ключевые слова: стоматологические базисные материалы, акрилаты.

Полимерные материалы на основе акрилатов находят широкое применение в ортопедической стоматологии. В настоящее время трудно предположить, что в ближайшие годы какой-либо из вновь предложенных полимеров сможет вытеснить их из сферы повседневного применения. Для этого существует ряд объективных факторов, среди которых наиболее важным является высокая технологичность, дешевизна, доступность.

Несмотря на бурное развитие химии и технологии сополимеров и появление новых самых разнообразных полимерных материалов в ортопедической стоматологии, материалы на основе различных производных акриловой и метакриловой кислот уже несколько десятилетий удерживают одно из первых мест по частоте использования. Подтверждают это мнение многочисленные публикации по материаловедению, свидетельствующие, что лучшим материалом для замены полиметилметакрилата в мировой ортопедической практике ещ не получено. Самым распространнным материалом для изготовления базисных протезов в отечественной и зарубежной стоматологической практике является акриловая пластмасса.

Многолетний опыт применения акриловых базисных материалов позволяет определить их преимущества и недостатки. Анализ ближайших и отдалнных результатов у больных убедительно показывает, что зубные протезы, изготовленные из акриловых пластмасс, нередко являются причиной воспаления слизистой оболочки полости рта. В практику ортопедической стоматологии широко вошл термин «акриловый стоматит». Основная причина развития воспаления слизистой оболочки полости рта значительное содержание мономера в базисе протеза. Токсическое, а также сенсибилизирующее действие мономера вызывает у больных развитие воспалительного процесса в области протезного ложа, чувство жжения в слизистой оболочке тврдого нба и языка, сухость в полости рта и ряд других симптомов, которые объединяются в понятие «симптомокомплекс непереносимости к пластмассам». В современной литературе встречаются многочисленные сообщения о токсичном воздействии мономеров акриловых пластмасс на биологические объекты, которые подтверждают тот факт, что остаточный мономер, содержащийся в пластмассе, является одной из важных причин возникновения раздражения и развития воспаления слизистой оболочки протезного ложа. Присутствие в зубных протезах мономера ухудшает также их физико-механические свойства.

Несмотря на определнные успехи, достигнутые в результате постоянных усовершенствований стоматологических акрилатов, и создание ряда современных образцов отечественных базисных материалов (этакрил, фторакс, акронил), не удается изготовить зубные протезы из акрилатов с высокими функциональными качествами и долговечностью. Изучение физико-механических свойств пластмасс позволяет выявить их большую хрупкость. Так, количество поломок съмных пластиночных протезов, изготовленных из современных базисных материалов, на первом году пользования ими достигает 4,8 – 14,2% (К. Садыгалеев). Причинами поломки базиса протеза могут быть микротрещины, царапины, поры, из-за чего прочность материала снижается до 65% (М.А. Тимербаев).

Улучшение функциональной полноценности съмных пластиночных протезов возможно в результате создания новых материалов и усовершенствования их технологического изготовления.

Вместе с тем до сих пор в клинике не удатся доказать преимущества сополимерных материалов, о чм свидетельствует нередко встречающаяся непереносимость к акриловым материалам у лиц, пользующихся съмными протезами, и достаточно частые поломки.

Таким образом, поиск и разработка более наджных конструкционных материалов имеют большое научное и практическое значение. Особую актуальность приобретают вопросы, касающиеся разработки и усовершенствования конструкционных материалов, отличающихся биологической индифферентностью, высокими прочностными характеристиками, химической стойкостью, минимальным содержанием мономера.

УДК 616.314.17-008.1-085+615.

РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ ИНФУЗИОННОЙ ОЗОНОТЕРАПИИ

В ЛЕЧЕНИИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА

Представлены результаты организации инфузионной озонотерапии по типу дневного стационара при комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом лгкой и средней степени тяжести. Отмечена положительная динамика уровней биоаминов (гистамина, серотонина и катехоламинов), структур крови и клинико-лабораторных показателей воспаления на фоне применения озонотерапии.

Ключевые слова: хронический генерализованный пародонтит, инфузионная озонотерапия, биоамины.

Хронический генерализованный пародонтит (ХГП) – одна из актуальных проблем современной клинической стоматологии [1].

Согласно эпидемиологическим данным ВОЗ, установлено, что из всех видов патологии пародонта воспалительной природы пародонтит является самым распространнным, поражает почти вс взрослое население и служит причиной потери совершенно здоровых зубов, не поврежднных даже поверхностным кариесом [5].Достаточное количество данных указывает на связь соматической и пародонтальной патологии, которые протекают параллельно, потенцируя друг друга. ХГП может выступать пусковым и поддерживающим фактором для очаговообусловленных соматических патологий, что подчркивает общемедицинскую и социально-экономическую значимость этого заболевания [5].

Практический интерес представляют новые программы профилактики и лечения больных ХГП, оказывающие позитивное влияние на основные звенья патогенеза болезни и повышающие неспецифическую резистентность организма в целях обеспечения долговременной адаптации к экстремальным влияниям экологопрофессиональных и других факторов, детерминирующих здоровье [1]. В последние годы в терапевтической клинике, в том числе в стоматологии, возрожден интерес к использованию немедикаментозных методов. Среди них – озонотерапия (ОТ). Известно, что ОТ обладает разнообразным противомикробным действием, улучшает микроциркуляцию, уменьшает активность воспалительного процесса, улучшает иммунологическую реактивность организма, позитивно влияет на его обменные процессы, обладает выраженным дезинтоксикационным эффектом [2,3].

В настоящее время ОТ успешно применяется практически во всех разделах клинической медицины. В стоматологической практике она применяется местно (аппликации озонокислородной смеси, озонированных жидкостей вода, растворы кристаллоидов, антисептики, растительное масло) и парентерально (внутривенно вводится озонокислородная смесь или капельно - озонированные растворы кристаллоидов). Необходимо отметить, что действие инфузионной ОТ наступает быстрее, чем при других методах оксигенации, так как озон поступает непосредственно в кровь, минуя дыхательный барьер.

Во многих государственных ЛПУ созданы отделения ОТ, в которых лечат многие соматические заболевания. Нами предложено использовать эти отделения для организации инфузионной ОТ в комплексном лечении ХГП средней и лгкой степени тяжести. Оптимальной формой проведения инфузионной ОТ является дневной стационар.

На каждого пациента заводят историю болезни. Подготовленный озонатором раствор используют сразу же после приготовления, т.к. полученная концентрация озона сохраняется около 20 минут. Есть возможность точного дозирования озона и, следовательно, очень низка вероятность возникновения токсического действия. Перед началом курса лечения проводят однократную пробную инфузию озонированного раствора для исключения индивидуальной реакции пациента. Внутривенные капельные инфузии выполняют со скоростью 80-120 кап./мин, при контроле пульса, артериального давления и субъективного состояния пациента. Все этапы процедуры осуществляют на сертифицированном оборудовании и специалистами, прошедшими обучение. Вся процедура с подготовительными этапами занимает не больше часа, после чего пациент может покинуть стационар.

Цель исследования. Изучение эффективности инфузионной ОТ у больных ХГП лгкой и средней степени тяжести на основании оценки уровней гистамина, серотонина и катехоламинов структур крови.

Проведено стоматологическое обследование 152 пациентов (мужчин -78, женщин -74 чел.). Длительность заболевания составила 12,6±2,08 года. Среднее число случаев обострения заболевания в год 3,53±0,91 и варьировало от 1 до 6 рецидивов в течение года.

Возраст пациентов - 18-56 лет. 60 практически здоровых лиц в возрасте 18-56 лет составили контрольную группу. Результаты гистохимических и иммунологических исследований использованы в качестве контрольных образцов. Диагностику хронического пародонтита обследуемых пациентов проводили в соответствии с терминологией и классификацией болезней пародонта, утвержденной XVI пленумом Всесоюзного научного общества стоматологов (ноябрь 1983 г.).

Перед началом лечения у всех больных брали мазкиотпечатки из безымянного пальца левой руки. Для избирательного выявления адренопоглощающих структур и серотонина в структурах крови использовали люминесцентно-гистохимический метод Фалька и Хилларпа в модификации Е. М. Крохиной (1969). Гистамин определяли люминесцентно-гистохимическим методом Кросса, Эвена, Роста (1971).

Все пациенты были разделены на 2 репрезентативные группы по 76 человек в каждой. Пациентам основной группы, помимо базисного лечения, внутривенно вводили озонированный физиологический раствор (ОФР) с концентрацией озона в растворе 1,5 мг/л.

Для получения озонированного раствора использовался аппарат УОТА «Медозон» (г. Москва), с помощью которого озонокислородная газовая смесь пропускалась через флакон мкостью 200 мл со стерильным 0,9% раствором хлорида натрия в течение 30 мин, необходимых для получения заданной концентрации озона в растворе. Инфузионная ОТ проводилась по типу дневного стационара в специализированном отделении. Отбор больных на лечение озоном включал пробную однократную инфузию ОФР для исключения индивидуальных реакций. Внутривенные инфузии ОФР хорошо переносились, побочный эффект отсутствовал. Курс лечения состоял из 10-12 процедур, через день, два раза в год. Сеансы назначались в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными сотрудниками Нижегородской государственной медицинской академии [4].

Результаты люминесцентно-гистохимических исследований показали, что биоамины в структурах крови у больных ХП распределены неравномерно. Содержание гистамина, серотонина и катехоламинов у больных было достоверно выше, чем у здоровых (табл.1).

Наиболее значительные изменения уровня биогенных аминов отмечены в полиморфно-ядерных лейкоцитах, лимфоцитах и тромбоцитах. Установлены достоверные различия в содержании серотонина и гистамина в отдельных структурах крови в зависимости от возраста и принадлежности к полу пациентов. У мужчин, больных ХП, преобладал уровень серотонина в лейкоцитах и лимфоцитах, а катехоламинов - в эритроцитах и тромбоцитах. У женщин, напротив, наблюдалось повышение уровня гистамина почти во всех структурах крови. Установлены достоверные различия в содержании серотонина и гистамина в отдельных структурах крови в зависимости от возраста. Наибольшее содержание серотонина в лейкоцитах, лимфоцитах и тромбоцитах выявлено в возрасте старше 40 лет. Высокое содержание гистамина в лейкоцитах, лимфоцитах и тромбоцитах - в возрасте 30-39 лет.

Уровни биоаминов, у. е., в структурах крови у больных хроническим пародонтитом (М±m) Группа серотонин 24,6±0,07 28,7±0,06 21,7±0,07 20,6±0,06 16,2±0, Здоро- гистамин 12,9±0,06 16,7±0,08 19,9±0,08 11,8±0,07 16,1±0, вые катехоламины серотонин 53,6±0,7** 74,2±0,5* 76,6±0,6* 54,1±0,6* 32,3±1,3* Больные гистамин 55,9±0,8** 76,8±1,8* 78,8±1,4* 56,7±1,4* 44,9±0,9*