Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Государственная Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Ю.В. Кузнецов

Расстояние между оптическими

центрами линз в очках

Методическое пособие для врачей-офтальмологов

и оптометристов

Редакция вторая, исправленная Москва 2011-03-11 Ю.В. Кузнецов. Расстояние между оптическими центрами линз в очках

ОТВЕТСТВЕННЫЙ РЕДАКТОР В. М. КОНОНОВ

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

Ведущий научный сотрудник Института проблем передачи информации им. А. А. Харкевича Российской академии наук, доктор биологических наук, профессор Г. И. РОЖКОВА.

Врач–офтальмолог, академик Академии проблем качества РФ, кандидат медицинских наук Б. Г. ФЕЛЬДМАН В пособии приведен способ назначения центровочного расстояния (РЦТ). При изготовлении очков расстояния между оптическими центрами (РОЦ) однофокальных линз и зон многофокальных и прогрессивных линз устанавливается равными указанному в рецепте значению РЦТ. Дано обоснование этого способа и показана необходимость его использования, так как широко распространённая порочная практика назначения РЦТ для близи по «правилу 2 мм» или равным PD приводит к завышению РОЦ в очках на 4…7 мм.

Методическое пособие предназначено для врачей-офтальмологов и оптометристов и может использоваться, как в практической работе, так и в учебном процессе.

Во данном издании в основном исправлены некоторые термины.

© Кузнецов Ю. В., © Кузнецов Ю. В.,

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие..................................... Введение....................................... 1. Реальная практика назначения РЦТ в России................ 2. По какому направлению смотрит глаз?.................... 3. РЦТ, как номинальное значение РОЦ..................... 4. Понятие о предельном отклонении РОЦ................... 5. Способ назначения РЦТ для очков любой дальности........... 5.1. Определение межзрачкового расстояния для дали.......... 5.2. Быстрый способ назначения РЦТ..................... 5.3. Способ назначение РЦТ с замером межвершинного расстояния... 6. Требования к оформлению назначения РЦТ................ Приложения...................................... А. Способ определения межзрачкового расстояния в очках, 1973 г..... Б. Об очках различной дальности......................... В. О переходе к новому способу назначения РЦТ................ Г. Рекомендуемая форма рецепта на очки..................... Заключение...................................... Список терминов.................................... Список литературы..................................

ПРЕДИСЛОВИЕ

В настоящем пособии кратко и достаточно обоснованно дано научное (математическое, историческое и графическое) доказательство полной достоверности выдвигаемых автором пособия взглядов на методику определения центровочного расстояния в очках как для чтения и письма, так и для другой зрительной работы на различных расстояниях.

Основным критерием правильности научных взглядов является, как известно, практика. Методика предложенного Ю.В. Кузнецовым выбора центровочного расстояния (РЦТ) была тщательно мной изучена. Я полностью ее принимаю за ее точность, достоверность и легкость проведения. Будучи практикующим поликлиническим офтальмологом, я постоянно применял в своей практике основные рекомендации Ю.В. Кузнецова, касающиеся этой проблемы, в течение последних четырёх лет. Фактически при амбулаторном приеме больных, как правило, врачу-офтальмологу приходится заниматься подбором очковой коррекции зрения для большинства обратившихся людей (около 80%-90%). Практические результаты применения рекомендаций, данных в пособии, полностью удовлетворяют меня как врача-офтальмолога. При этом основной критерий правильности предложенной методики выбора РЦТ – мнение пациентов и их высокая оценка легкости и удобства пользования очками. Этот факт является причиной моего твердого желания и в дальнейшем не только использовать в своей практике все рекомендации Ю.В. Кузнецова, данные в пособии, но и активно их популяризировать. На мой взгляд, наиболее ценной практической помощью, почерпнутой из данного пособия, является таблица 6, предназначенная для быстрого определения РЦТ для четырех фиксированных расстояний до точки фиксации взора. Учитывая острый дефицит времени, отводимого врачу по нормам Минздрава на оказание реальной помощи обратившемуся к нему глазному больному в условиях амбулаторного приема (что само по себе является явным анахронизмом и отстало от требований современности по крайней мере на 25-30 лет), применение этой таблицы способствует и экономии времени, и повышению качества помощи больному.

Мне представляется, что использование безусловно правильной, но требующей большего по сравнению с таблицей 6 времени, номограммы для определения РЦТ оправдано в случае заметного отклонения высоты переносицы от среднего значения, заложенного в таблицу. Я считаю также, что для получения правильных результатов замеров параметров, требуемых для определения РЦТ, нет необходимости использовать какую-то дополнительную аппаратуру. В глазном кабинете достаточно иметь лишь обычную миллиметровую линейку с четкими рисками и цифрами.

Предлагаемая в пособии форма рецепта, отражающая современные правильные взгляды на определение РЦТ, безусловно должна способствовать повышению качества помощи нуждающимся в очках, людям.

ВВЕДЕНИЕ

В процессе назначения очков можно выделить четыре этапа:

1. обследование органа зрения;

2. подбор параметров корректирующих линз;

3. назначение центровочного расстояния (РЦТ), 4. оформление рецепта на очки.

Термин центровочное расстояние РЦТ означает расстояние между центровочными точками. Этот термин En 5.22 centration distance CD введён переведённым на русский язык международным стандартом [1]. Значение РЦТ задаётся в рецепте, а при изготовлении очков линзы в оправе располагаются т.о., чтобы расстояние между их оптическими центрами РОЦ имело такое же значение, как РЦТ.

Данное пособие в основном посвящено третьему этапу, который неудовлетворительно представлен в отечественной литературе [7, 8, 18]. В этих источниках и даже в форме рецепта на очки в предыдущем ГОСТе на очки корригирующие [4], по недоразумению, строка, в которую должно вписываться центровочное расстояние, обозначена, как «А – расстояние между центрами зрачков глаз». Почему? Полагаю, что этот феномен можно объяснить (но не оправдать) следующим образом:

Учёные Э.С Аветисов. и Ю.З. Розенблюм в Методических рекомендациях по подбору корригирующих очков, 1973, вместо термина центровочное расстояние использовали термин межзрачковое расстояние в очках для близи [8]. Что это значит? Строго говоря, здесь имеется в виду расстояние между центральными проекциями зрачков двух смотрящих на переносье врача глаз на плоскость, касательную к поверхностям очковых линз воображаемых очков на переносье пациента. Приблизительно в этой плоскости врач размещает измерительную линейку. При этом центром проекции является один и тот же глаз врача. То есть при назначении очков для близи врач с помощью линейки измеряет вовсе не расстояние между центрами самих зрачков, как многие ошибочно полагают. Чтобы убедиться в этой ошибке, представьте, что Вы с Земли пытаетесь линейкой в вытянутой руке измерить диаметр Луны на небе. Масштабы ошибок разные, суть их – одна. Итак, врач измеряет расстояние между центральными проекциями зрачков на плоскость линейки, касательную к поверхностям обеих линз воображаемых очков. А поскольку с этими центральными проекциями зрачков должны совпадать оптические центры очковых линз, то получается, что врач измеряет центровочное расстояние РЦТ, которое он и должен вписать в рецепт.

Однако, со временем эти тонкости термина межзрачковое расстояние в очках для близи забывались и утратились. В форму рецепта на очки была включена приведенная выше фраза «А – расстояние между центрами зрачков глаз». Здесь не осталось никакого намёка на центральную проекцию зрачков в плоскость очковых линз! Получилась прямая подмена центровочного расстояния на межзрачковое. Такой бланк рецепта на очки дезориентировал окулистов и направлял их работу по назначению РЦТ по ложному пути. При назначении очков для дали и для близи одному и тому же пациенту, по методике [8] необходимо было дважды измерять межзрачковое расстояние. Для врачей это была двойная трата времени, которая в условиях постоянного цейтнота подталкивала их к работе по Правилу 2 мм.

На примере Германии и Японии в пособии показано, что при назначении очков любой дальности межзрачковое расстояние у человека достаточно измерять только для дали (pF). Значение РЦТ легко и быстро определяется из таблицы или по номограмме в зависимости от значений pF, межвершинного расстояния «е» и дальности очков. Развивая этот подход, автор вывел формулу для вычисления РЦТ в очках любой дальности. На базе этой формулы разработан новый, простой и эффективный способ определения РЦТ.

Важным его отличием от существующего способа [8] и преимуществом является использование при измерениях межзрачкового расстояния линейкой только одного приёма визирования: своим левым глазом врач визирует правый глаз пациента, своим правым глазом– его левый. При этом полностью исключается путаница приёмов визирования глаз и гарантируется назначение правильного значения РЦТ. Способ одобрен Военно-медицинской академией (г. Санкт-Петербург). Восемь пожилых пользователей очков для близи с сильными положительными линзами и с РОЦБ, равному назначенным по новому способу РЦТ, пользуясь такими очками до 20 лет, подтвердили устойчивый зрительный комфорт с момента первого надевания очков. С 2006 г.

новый способ назначения РЦТ успешно используется в Марфинском центральном военном клиническом санатории. С этого же 2006 г. практикующий поликлинический врач-офтальмолог, к.м.н. Б.Г. Фельдман успешно использует этот способ в своей работе (см. Предисловие). 23.06.2008 этот способ назначения РЦТ одобрен на предметной комиссии в Санкт-Петербургского Медико-технического колледжа и внедрён в учебный процесс.

В пособии приведены сведения по предельно допустимым отклонениям РОЦ. Эти данные позволят врачу, во-первых, почувствовать, что может значить для пациента та или иная его ошибка при назначении РЦТ, а, вовторых, более грамотно рассматривать возможные претензии пользователя очками по их переносимости. Способ не охватывает только призматические очки, требующие особого подхода. Однако, форма рецепта предусматривает возможность назначения и таких очков.

1. РЕАЛЬНАЯ ПРАКТИКА НАЗНАЧЕНИЯ РЦТ В РОССИИ

Отмеченные во введении методические недостатки, а также недостатки преподавания в ВУЗах, на курсах повышения квалификации и переподготовки и на курсах оптометристов, а также отсутствие совершенного аппаратного обеспечения определения РЦТ привели к следующей ситуации. Повсеместно в СССР, а затем в России в практике назначения очков для близи вместо измерения по утверждённой в 1973 г. методике [8] «межзрачкового расстояния для близи» линейкой широко распространились и занимают господствующее положение два порочных приёма: правило 2-х мм и правило нулевой разницы РЦТ для дали и для близи. В совокупности эти приёмы приводят к назначению РЦТ для близи, завышенного в среднем на 5 мм.

Очки для близи с положительными линзами, изготовленные по таким рецептам, увеличивают конвергенцию глаз сверх допустимого значения и, соответственно, вызывают астенопические жалобы: повышенную утомляемость, головные боли [14].

Но почему врачи и оптометристы часто назначают РЦТБ меньше, чем РЦТД именно на 2 мм? Вот три очевидные причины:

1. Разница расстояний между центрами зрачков глаз, смотрящих вдаль и смотрящих на рабочее расстояние 33 см, действительно равна 1,7 мм, округлённо 2 мм. Об этом написано в учебниках и справочниках [9, 13, 14].

2. Считалось, что РОЦ в очках должно быть равно межзрачковому расстоянию в глазах. Следуя этому ошибочному (в очках для близи) представлению, разработчики ГОСТ [3] вставили в бланк рецепта на очки фразу: «А – расстояние между центрами зрачков глаз_мм». При назначении очков для близи врач в соответствии с п.1, уменьшает межзрачковое расстояние для дали на 2 мм и затем результат вписывает в рецепт (правило двух миллиметров). Часто в качестве РЦТБ врач использует значение межзрачкового расстояния (для дали) даже без изменения.

3. И, наконец, при оформлении заказа на изготовление очков, межзрачковое расстояние, указанное в рецепте, переписывается в заказ - пакет в полном соответствии с требованием ГОСТ [4] и принимает, таким образом, статус РЦТ.

Всё, таким образом, делается, «как учили», делается по стандарту, и в то же время, применительно к очкам для близи - неправильно. Конечно, небольшая часть врачей измеряет «межзрачковое» расстояние для близи линейкой. Но в этих редких случаях часто применяется неправильный способ визирования глаз пациента при назначении очков для близи: Вместо визирования зрачков глаз пациента, смотрящего на переносицу врача, только одним и тем же своим глазом, как положено по методике [8], врач визирует левый глаз пациента своим правым, а правый глаз – своим левым. Т.е.

используется прием визирования, предписанный для измерения межзрачкового расстояния для дали. И это не только потому, что врач мог спутать приёмы визирования для дали и для близи. Именно такой, совершенно непригодный применительно к назначению очков для близи приём визирования глаз пациента рекомендован в ряде свежих печатных изданий [13, 18]. В результате врач получает фактическое межзрачковое расстояние для близи pN и вписывает его в рецепт. Однако, это значение pN меньше межзрачкового расстояния для дали pF всего на 2 мм (более точно, среднее значение этой разницы составляет 1,7 мм). Опять те же 2 мм, но уже замеренные линейкой по советам авторитетов в оптометрии. А на самом деле необходимое для очков с положительными линзами значение РЦТБ должно быть меньше значения pF в среднем на 5 мм! Почему? Да потому, что оптические центры таких линз, расстояние между которыми и есть РОЦБ, расположены от оптических центров вращения глаз Z’ в три раза дальше, чем входные зрачки глаз! А поскольку оптический центр линзы О и центр входного зрачка глаза ЕР должны находиться на одной фиксирующей линии FL, то, естественно, при повороте фиксирующей линии вокруг Z’ оптический центр линзы О вынужден сместиться в три раза больше, чем смещается центр входного зрачка ЕР: 1,7 3 = 5,1 5 мм.

2. ПО КАКОМУ НАПРАВЛЕНИЮ СМОТРИТ ГЛАЗ?

Для ответа на этот вопрос следует хорошо разобраться в оптической схеме глаза. Вначале вспомним, как устроен глаз (рисунок 1).

Рисунок 1 - Горизонтальный разрез правого глаза:

1 –роговица; 2 – радужка; 3 - зрачок,( т.е. отверстие в радужке); 4 - хрусталик; 5 схематическое изображение входного зрачка; 6 - передняя камера, заполненная водянистой влагой; 7 - стекловидное тело; 8 - склера (опорная оболочка глаза); 9 передняя и задняя узловые точки; 10 - зрительная ось; 11 - оптическая ось; 12 центральная ямка (область с максимальной плотностью рецепторов); 13 - зрительный нерв;

На этом рисунке в одном глазу изображены два зрачка: собственно Зрачок (3) и Входной зрачок (5). Поэтому уместно сразу дать пояснения.

Входной зрачок - это мнимое увеличенное изображение зрачка глаза, видимое через роговицу и переднюю камеру, как через лупу. Окулист, измеряя расстояние между зрачками, имеет дело именно с входными зрачками.

Диаметр входного зрачка глаза (термин по ГОСТ [2]) несколько больше диаметра реального зрачка, и расположен входной зрачок ближе к роговице.

Понятие входного зрачка очень важно для ответа на вопрос, поставленный в заголовке раздела, и для адекватного представления о значении РЦТ.

На рисунке 2 приведена оптическая схема глаза, которая поможет понять, куда смотрит глаз. Пропорции расстояний между точками и значение угла на рисунке 2 с целью большей наглядности специально изменены. С помощью рисунка 2 поясним 4 важных элемента оптической системы глаза.

(зрение на близко расположенную точку Е при положительном угле ):

Е – точка фиксации глаза; K, K’ - передняя и задняя узловые точки; M – механический центр вращения глаза; Z’ – оптический центр вращения глаза; АД – апертурная диафрагма, т.е. радужная оболочка с отверстием; Вх.зр. - входной зрачок глаза; ЕР – центр входного зрачка; ЦЯ - центральная ямка; OA - оптическая ось глаза;

GL- зрительная ось глаза; FL - фиксирующая линия; Р - задний полюс глаза; – угол между фиксирующей линией и оптической осью глаза 1) Центральная ямка (fovea centralis, или, короче: fovea, фовеа, ЦЯ) это средняя часть жёлтого пятна (macula lutea, по новой классификации – «пятно сетчатки»). «Пятно» (macula) – это овальный участок сетчатки размером от 1,4 до 2 мм (5…7°). ЦЯ имеет размер около 2,5° и обеспечивает наиболее ясное видение, т.е. наивысшую остроту зрения.

2) Зрительная ось – линия, соединяющая середину центральной ямки сетчатки глаза (foveola) с точкой фиксации глаза (ГОСТ [2]). В отдельных ситуациях, когда угол велик (например, более 10о, что иногда встречается), а диаметр входного зрачка мал, зрительная ось может оказаться за пределами зрачка. В этом случае реальный луч света, идущий по зрительной оси упрётся в радужку. То есть, зрительная ось является абстракцией, с которой может не совпадать ни один подходящий к глазу луч, участвующий в построении изображения на сетчатке. Поэтому она не может строго определять направление взгляда.

3) Фиксирующая линия – это прямая, соединяющая центр входного зрачка и точку фиксации глаза Е, а при надетых очках – её мнимое изображение Е’, создаваемое очковой линзой [11, 23]. На прямолинейном продолжении фиксирующей линии внутрь глаза находится оптический центр вращения глаза Z’, положение которого определяется пересечением этого продолжения с перпендикуляром, опущенным на него из механического центра вращения глаза М [23]. В центральную ямку продолжение фиксирующей линии может попасть только при нулевом значении угла гамма.

Фиксирующая линия совпадает с главным лучом [16], т.е. со средним лучом конического пучка тех лучей из точки Е, которые попадают во входной зрачок. Эти лучи создают изображение точки Е в центральной ямке. Таким образом, становится совершенно очевидно, что ответ на вопрос в заголовке этого раздела пособия может быть только один: глаз смотрит по направлению фиксирующей линии.

4) Угол гамма – это угол между фиксирующей линией и оптической осью глаза [23]. По другим источникам –это угол между зрительной осью и оптической осью. Количественная разница в значениях несущественна, однако, позиция KARL ZEISS [23] представляется более обоснованной, т.к. связывает угол гамма непосредственно с направлением взгляда. Положительное значение угла соответствует височному положению ЦЯ относительно заднего полюса глаза Р (рисунок 2). Согласно [23] этот угол может принимать значения от -3° до +8°. Наиболее часто в литературе приводится значение = +5°. По данным Н. И. Пильман, угол гамма может достигать ±6о [15]. А по отзывам практикующих страбологов, иногда этот угол может превышать +10о.

Мнение, что при назначении РЦТ надо учитывать значение угла ошибочно. Угол автоматически учитывается зрительной и глазодвигательной системами человека при установке глаз для фиксации точки на нужном расстоянии. В случае нулевого значения угла измеряемое оптометристом межзрачковое расстояние для дали pF совпадает с расстоянием между механическими центрами вращения глаз. В других случаях человек непроизвольно корректирует положение входных зрачков, по которым оптометрист измеряет pF. Как и должно быть, при положительных значениях угла измеренные значения межзрачкового расстояния для дали pF окажутся несколько больше расстояний между механическими центрами вращения глаз М, а при отрицательных – несколько меньше. Для типичного значения = +5° эта разница по расчётам автора составит около 1,8 мм.

3. РЦТ, КАК НОМИНАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ РОЦ

В данном пособии принято, что критерием правильности значения РОЦ является сохранение восприятия расстояния, определяемого углом конвергенции глаз, при надевании очков1. Так может быть в том случае, когда очки позволяют фиксирующим линиям обоих глаз одновременно проходить через оптические центры линз надетых очков при соответствующем положении точки фиксации. Это безусловно верно, когда речь идёт об очках для дали, в том числе и при взгляде в сторону. Но при взгляде в сторону в очках для близи с номинальным значением РОЦ в случае отрицательных линз наблюдается некоторое увеличение угла конвергенции, а в случае положительных уменьшение.

Незыблемое и очевидное требование обеспечения возможности одновременного прохождения фиксирующих линий через оптические центры линз обычно забывается, когда дело касается очков для близи. Хотя совершенно ясно, что это требование должно выполняться в очках для близи также неукоснительно, как это делается в очках для дали.

Поверхность линзы с большей кривизной отклонит луч, падающий на линзу параллельно её оптической оси, на больший угол, чем поверхность с меньшей кривизной при том же расстоянии точки падения от оптического центра. Поэтому при создании способа определения РЦТБ было принято новое правило: принимать во внимание расстояние между оптическими центрами линз на тех поверхностях, у которых кривизна наибольшая. У положительных линз такая кривизна приходится на переднюю поверхность,.

При наблюдении точки фиксации Е, расположенной прямо перед лицом на близком расстоянии, положение фиксирующей линии левого глаза, является зеркальным по отношению к положению зрительной линии правого глаза (рисунок 3). Для обеспечения наглядности рисунка 3 он выполнен без строгого соблюдения масштаба и значения угла конвергенции.

Кроме того, с целью упрощения рисунка, но не в ущерб строгости вывода формул, принято, что фиксирующие линии совпадают с оптическими осями своих глаз (угол равен нулю). Изображения линз очков для дали условно смещены вдоль их оптических осей влево во избежание наложения изображений линз друг на друга. Глаза показаны в положении наблюдения близкой точки Е. Для перевода взгляда вдаль глаза должны повернуться вокруг своих механических центров С и D так, чтобы их фиксирующие линии из положения 1 перешли в положение 2 и стали параллельными друг к другу.

При этом расстояние между фиксирующими линиями будет определять значение расстояния между оптическими центрами линз очков для дали A’ и B’.

При сильной рефракции линз применение этого критерия может оказаться неэффективным из-за возрастания роли монокулярного механизма оценки расстояния при надетых очках.

Рисунок 3 – Номинальное расстояние между оптическими центрами линз 1 –фиксирующие линии глаз, смотрящих на точку Е, расположенную на близком расстоянии sE; 2 - оптические оси линз для дали; 3 - оптические оси глаз, смотрящих на точку фиксации Е; A и B – оптические центры положительных линз для близи; A’ и B’ – оптические центры линз для дали; С, D –оптические центры вращения глаз, совпадающие с механическими центрами вращения глаз, т.к. угол этих глаз задан равным нулю; – угол конвергенции глаз; sБ.К – расстояние от вершины роговицы глаза до вершины поверхности линзы с большей кривизной; Е – точка фиксации глаза; ЦЯ – центральная ямка.

На рисунке 3 фиксирующие линии глаз, смотрящих на точку Е или смотрящих вдаль, совпадают с оптическими осями линз соответствующих очков. Требование такой ориентации оптических осей линз имеется в [24]. Это идеальное положение линз, которое, к сожалению, редко соблюдается.

Отклонение от этого идеала приводит к тому, что линзы оказываются установленными относительно фиксирующих линий косо. При этом они искажают изображение из-за наведённого астигматизма. При слабой и даже средней рефракции линз эти искажения могут быть незначительными. Однако, допускаемый по ГОСТу [6] изгиб всей рамки оправы по радиусу цилиндра от 200 до 400 мм будет приводить к повышенному перекосу линз.

В нашей стране для расчёта конфигурации линз значение вершинного расстояния, т.е. расстояния между роговицей глаза и задней поверхностью линзы принято равным 12 мм [20]. Однако это вовсе не означает, что такое значение е должно строго соблюдаться при ношении очков. По данным немецких источников, наиболее вероятным для европейского типа лица является значение е = 15 мм. [25, 26].

Рассмотрение подобных треугольников BEA и DEC на рисунке 3 даёт формулу расчёта РЦТ при назначении очков. Это же значение является номинальным значения РОЦН очков для любого конечного расстояния sE:

где РОЦН – номинальное значение РОЦ, мм;

pF – межзрачковое расстояние для дали, мм;

SE – расстояние от роговицы глаза до точки фиксации, мм;

sБ.К – расстояние от вершины роговицы глаза до поверхности линзы dZ’ – расстояние от вершины роговицы глаза до оптического центра Формула (1) используется как основа при создании нового способа назначения РЦТ. По этой формуле рассчитаны основные инструменты способа:

таблица 6 и номограмма рис. 5 (см. раздел 5).

Формула (1) оказалась одинаковой с формулой (2) из немецкого справочника [25], где она помещена на стр. 152 под номером 79:

где pN – РОЦБ;

p – то же, что pF в формуле (1);

а* – отдаление объекта, т.е. то же, что sE в формуле (1);

е – расстояние от роговицы глаза до задней поверхности линзы;

Сопоставление формул (1) и (2) с их расшифровкой показывает полную идентичность их структуры и даже параметров кроме одного. В формуле (2) межвершинное расстояние е до задней поверхности линзы. В формуле (1) соответствующий параметр sБ.К –до поверхности линзы с большей кривизной.

Последнее является авторской разработкой, гарантирующей отсутствие дополнительного конвергирующего действия очков для близи с положительными линзами.

При расчёте РОЦН для очков с положительными линзами, у которых максимальная кривизна приходится на их переднюю поверхность, значение sБ.К в данном пособии берётся увеличенным по сравнению с отрицательной линзой на 5 мм, т.е. на среднюю толщину положительной линзы2. Учитывая, что наиболее вероятным для европейского типа лица является значение межвершинного расстояния 15 мм, значение sБ.К для отрицательной линзы бралось 15 мм, а для положительной линзы бралось 15 + 5 = 20 мм. Кстати РОЦ при монтаже линз в оправу выставляется по точкам, которые всегда наносятся только на переднюю поверхность. С этим вполне можно примириться и для отрицательных линз. Их толщина вдоль оптической оси около 1 мм, что может привести к погрешности РЦТ всего около 0,2 мм.

Если линза окажется тоньше 5 мм, то это приведёт к завышению РОЦБ до 1 мм.

Это не только неопасно, но даже может увеличить зрительный комфорт [20].

В немецком справочн справочнике [25] приведена таблица 19, где приведены значения pN (т.е. РОЦБ), вычисленные по формуле (2) тоже для вершинного расстояния е = 15 мм. Копия этой таблицы приводится ниже (таблица 1). Зн Значения РОЦБ, вычисленные по нашей формуле (1) для значений sE = 250, 333 и 400 мм, sБ.К =15 мм (отрицательные линзы) и dZ’ = 13 мм, полностью совпсовпадают с каждым соответствующим значением pN таблицы 1.

Поэтому описанный в пособии способ определения Р Н в случае очРЦТ ков с отрицательными линзами абсолютно равноценен немецк немецкому способу, что является гарантией его высокой точности.

Таблица 1 – Значения pN в зависимости от p, (т.е. от pF) и от расстояния а*до Соответствующие значения РОЦБ, вычисленные по формуле (1) для о очков с положительными линзами ( E = 250, 333 и 400 мм, sБ.К =20 мм и dZ’ = мм) получаются примерно на 1 мм меньше, чем в немецкой табл. 1. Это ва роговицы до передне поверхности линзы, которая отстоит от глаза в сре Поэтому можно считать, что новый способ в части определения РЦТБ в очках с положительными линзами является более точным, чем немецкий, так как учитывает правильное положени оптических ц конечных расстояний пользовались таблицей 2 [11, 12].

Таблица 2 – Значения PD3 в зависимости PD READING, т.е. от считанного показания пупилометра, и от расстояния до точки фиксации PD — международное обозначение межзрачкового расстояния — pupillary distance. Однако, здесь в названиях таблицы и прибора использовано вместо РЦТ.

Примечание: Таблица нанесена на корпусе японского пупилометра TOPCON PD METER Model PD-2 и приводится без изменений. Сведём для удобства сравнения трёх способов данные по РЦТБ в одну таблицу 3:

Таблица 3 – Номинальные значения РЦТБ, назначаемые по трём Межзрачковое расстояние, pF Как уже отмечалось выше, данные 2-го столбца, полученные по формуле (1) и немецкие данные (столбец 3-й) совпадают. Из 12 значений японских данных (4-й столбец) семь значений совпадают с данными 2-го столбца, а пять - превышают их на 1 мм. Это повышенное значение РЦТ, повидимому, связано с тем, что переносица у жителей некоторых стран Юговосточной Азии, где созданы пупилометры, значительно меньше, чем у европейца. Поэтому очковые линзы у таких людей располагаются в очках ближе к роговице глаз, что и приводит к меньшей разнице между РЦТ и pF. Кроме того, заложенная в конструкцию бифокальных линз разница расстояний между оптическими центрами зон для дали и для близи составляет (2,5…3,5) мм на одну линзу, т.е. (5…7) мм на очки [22].

Все приведенные факты свидетельствую о том, что определяемые по новому способу значения РЦТ являются не новостью. Эти данные подтверждаются (с небольшими уточнениями для положительных линз) многолетней практикой оптометрии в государствах, где она достигла высокого развития. Совпадают с нашими данными и цифры из отечественной статьи [17]:

«Если очки для близи выписаны для расстояния 33-40 см, межцентровое расстояние для близи должно быть на 4-7 мм меньше межцентрового расстояния для дали.)». Описанный в Пособии способ даёт в руки врача простейший алгоритм определения РЦТ для любого рабочего расстояния в виде удобного, точного и быстрого инструмента – таблицы или номограммы.

4. ПОНЯТИЕ О ПРЕДЕЛЬНОМ ОТКЛОНЕНИИ РОЦ

Отклонение РОЦ действительного значения РОЦ в очках от РЦТ обусловливает определяемое формулой (3) призматическое действие очков (РОЧ) [11].

где РОЧ – призматическое действие очков, пдптр;

РОЦ – разница между действительным значением РОЦ и заданным РЦТ мм;

F’v – задняя вершинная рефракция очковых линз, дптр;

е – расстояние от вершины роговицы глаза до задней поверхности, мм;

dZ’ – расстояние между вершиной роговицы глаза и оптическим Физиологически обоснованным предельным значением «призматического действия очковой линзы для каждого глаза», является Pr = 0,5 пдптр [14, 21]. Отсюда следует, что предельное значение бинокулярного призматического действия очков РОЧ.П = ±1,0 пдптр. Конкретный знак (+, - или ±) назначается в зависимости от знака рефракции линз и от назначения очков (для дали, для близи или для среднего расстояния) [25].

В любой из возможных четырёх комбинаций двух основных видов назначения очков (для дали и для близи) и двух знаков рефракции линз (плюс или минус) допуск РОЧ.П должен обеспечивать нахождение угла конвергенции в привычных для человека границах: от нуля, когда он смотрит вдаль (фиксирующие линии параллельны), до значения, характерного для близи ( +10°).

Таким образом, применительно к очкам для дали "для положительных линз межцентровое расстояние во всяком случае может быть несколько больше, чем предписано, для отрицательных линз - несколько меньше (сводящее призматическое действие)", а у очков для близи "межцентровое расстояние для положительных линз во всяком случае может быть меньше, чем предписанное, для отрицательных линз - несколько больше (разводящее призматическое действие)"[25].

Призматическое действие очков (РОЧ), вызывающее конвергенцию фиксирующих линий, считается положительным, т.е. имеет знак плюс, а вызывающее дивергенцию - отрицательным, т.е. имеет знак минус.

В таблице 4 представлены односторонние и двухсторонние предельные отклонения РОЦ, вычисленные по формуле (4):

где РОЦП и РОЧ.П, – предельные значения РОЦ и РОЧ.

Таблица 4 – Предельные отклонения РОЦ в зависимости рефракция Примечания: 4 мм – большее расчётное отклонение РОЦ реализовать бессмысленно. 1 мм –минимальное предельное отклонение, достижимое при сборке очков.

Примеры определения допуска на значение РОЦ по таблице 4:

- Очки для близи с линзами +2,5 D. РОЦП = -3 мм.

- Очки для близи с линзами -2,5 D. РОЦП = +4 мм.

- Очки для компьютера, линзы +5,0 D. РОЦП = ±1,5 мм.

Предельное значение РОЧ.П в очках для близи равно – 1 пдптр, т.е. РОЧ может принимать значения от 0 до – 1 пдптр. В очках для дали РОЧ.П = + пдптр, т.е. РОЧ может принимать значения от 0 до + 1 пдптр. В очках для других, т.е. для средних, расстояний РОЧ.П = ±1 пдптр, т.е. РОЧ может принимать значения от – 1 пдптр до + 1 пдптр. Значение F’v задавалось в интервале от до +20 дптр; значение sБ.К задавалось равным 20 мм для положительных линз и 15 мм для отрицательных; значение dZ’ = 13 мм [25].

При значениях РОЦП меньше 2 мм (при больших значениях рефракции линз) от специалиста при назначении РОЦ для таких очков требуется особая тщательность.

К сожалению в новой редакции ГОСТ на очки корригирующие, введённой в действие с 01.01.2011 сохранился прежний подход к назначению предельных отклонений Опять разница в чувствительности зрительного аппарата человека к знаку погрешности РОЦ в тех или иных очках в зависимости от знака рефракции линз не учитывается. Поэтому, пока ГОСТ не исправлен, специалистам рекомендуется брать предельные отклонения РОЦ по таблице 4 данного пособия.

С подробностями призматического действия очков, с выводом формул (3, 4) и с обоснованием предельных отклонений РОЦ можно ознакомиться в книге автора [11], в которой также приведен способ назначения РОЦ, в смысле РЦТ, изложенный здесь в разделе 5..

5. СПОСОБ НАЗНАЧЕНИЯ РЦТ ДЛЯ ОЧКОВ ЛЮБОЙ ДАЛЬНОСТИ

Новый способ реализован в двух вариантах: «Быстрый способ назначения РЦТ» по таблице для четырёх фиксированных расстояний до точки фиксации глаза 33, 40, 67 и 133 см и «Способ назначения РЦТ с замером межвершинного расстояния». Т.о. первый способ учитывает некую среднюю высоту переносицы, т.е. он не может учитывать влияние на значение РЦТ высоты переносицы, значительно отличающейся от среднего значения. Такой же неполноценный подход реализован и в распространённом корейском пупилометре PD – 85, заявленная погрешность которого составляет ±1,0 мм. Во втором, более точном, способе значение РЦТ может определяться для очков любой дальности. Кроме того этот способ учитывает высоту переносицы. Автоматический учёт высоты переносицы предусмотрен и в японском пупилометре RC – 810, заявленная погрешность которого составляет ±0,5 мм [11, 12]. В каждом из двух вариантов способа назначения РЦТ сначала необходимо определить межзрачковое расстояние для дали pF (PD по ISO).

5.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕЖЗРАЧКОВОГО РАССТОЯНИЯ ДЛЯ ДАЛИ

1) С помощью прибора. Для определения межзрачкового расстояния для дали pF могут быть использованы оптоэлектронные приборы, например:

авторефрактометр, пупилометр. При этом используется инструкция на соответствующий прибор. Погрешность измерения pF пупилометром ±0,5 мм или ±1,0 мм в зависимости от типа прибора, т.е. результат получается весьма точным. Кроме того определение pF любым пупилометром не зависит от высоты переносицы и меньше зависит от человеческого фактора, что делает результат более надёжным. Поэтому, использование для измерения межзрачкового расстояния для дали pF пупилометра имеет существенное преимущество перед измерением с помощью линейки. Однако, к сожалению, не все врачи располагают такой техникой, а, имея технику, не всегда ей доверяют и предпочитают для определения pF использовать линейку, что приводит к повышенной погрешности результата измерения.

2) С помощью линейки и мишени на расстоянии 5 м.

При фиксации точки на расстоянии 5 м зрачки сближаются в среднем на 0,5 мм по сравнению с их положением при фиксации бесконечно далёкой точки. Для предотвращения систематической погрешности измерения pF, вызванной этим сближением зрачков, врач должен заранее нанести на линейку новое нулевое деление на 0,5 мм правее его обычного положения.

o В кабинете над таблицей Сивцева для дали, расположенной на расстоянии 5 м от пациента, должна постоянно находиться какая-либо небольшая контрастная с фоном мишень для фиксации взгляда пациента. Это может быть, например, красный круг диаметром (4…5) см на белом фоне.

o Мишень должна располагаться на такой высоте, чтобы пациент видел её поверх головы врача. На случай малого роста пациента должно быть предусмотрено увеличение высоты сидения.

o Пациент садится на стул на расстоянии 5 м от мишени, расположенной перед ним за спиной врача. Лицо пациента и его глаза д.б. хорошо освещены (50…100 лк), чтобы врач ясно видел радужку его глаз и деления линейки. При необходимости сам врач пользуется очками для близи.

o Врач усаживается напротив пациента, так, чтобы расстояние между их лицами было (35…40) см и просит пациента смотреть поверх головы врача в центр круга-мишени. Затем врач прикладывает к его носу линейку так, чтобы её край с делениями приходился напротив зрачков возможно ближе к глазам и просит пациента зафиксировать голову и глаза в этом положении на всё время замеров.

o Далее врач закрывает веки своего правого глаза, а своим левым глазом контролирует установку нулевого деления линейки точно напротив левого края радужки правого глаза пациента.

o Затем врач, не меняя положения линейки и своей головы, закрывает веки своего левого глаза, открывает свой правый глаз и считывает на линейке значение деления, ближайшего к левому краю радужки левого глаза пациента.

o Записав полученное значение, врач повторяет процедуру измерения до повторяющегося значения.

o Результат последнего измерения считается окончательным.

3) С помощью линейки при визировании пациентом глаза врача.

o Пациент садится на стул напротив врача так, чтобы расстояние между глазами пациента и врача было (35…40) см.

o Лицо пациента, особенно его глаза, должны быть хорошо освещены (50…100 лк), чтобы врач ясно видел радужку его глаз и деления линейки.

При необходимости врач пользуется очками.

o Глаза врача тоже должны быть хорошо освещены, чтобы пациент мог чётко видеть радужки глаз врача.

o Врач прикладывает к носу пациента линейку так, чтобы её край с делениями приходился напротив зрачков возможно ближе к глазам и просит пациента зафиксировать голову на всё время замеров. Врач разъясняет пациенту, что он должен смотреть на зрачок смотрящего на него в тот или иной момент глаза врача.

o Далее врач закрывает веки своего правого глаза, а своим левым глазом контролирует установку нулевого деления линейки точно напротив левого края радужки правого глаза пациента.

o Затем врач, не меняя положения линейки и своей головы, закрывает веки своего левого глаза, открывает свой правый глаз, убеждается, что пациент, не меняя положения головы, перевёл взгляд на зрачок его правого глаза.

Врач считывает на линейке значение деления, ближайшего к левому краю радужки левого глаза пациента.

o Записав полученное значение, врач повторяет процедуру измерения до повторяющегося значения.

o Результат последнего измерения считается окончательным.

Из описания двух способов определения pF с помощью линейки видно, что в каждом из них врач использует один и тот же приём визирования глаз пациента: своим левым глазом он визирует правый глаз пациента, своим правым – левый глаз. Это важно для исключения возможности путаницы врачом разных приёмов визирования.

Однако, следует иметь в виду, что при измерении pF линейкой возникает случайная ошибка, обусловленная разницей межзрачковых расстояний у пациента и врача. Элементарный геометрический анализ показывает, что предельная погрешность способов 2), и 3 при неблагоприятных соотношениях крайних значений межзрачкового расстояния pF (52 и 74 мм) у врача и пациента соответственно составляет:

С учётом того, что значение pF считываются с линейки в виде целых миллиметров оно содержат дополнительную погрешность до ±0,5 мм за счёт округления. Поэтому суммарная предельная погрешность измерения pF составляет:

Погрешность способов измерения линейкой превышает погрешность совершенного пупилометра (±0,5 мм) в 2…3 раза. Поэтому при необходимости пользоваться линейкой лучше остановиться на способе 2 (визирование пациентом мишени на расстоянии 5 м).

Полученное значение межзрачкового расстояния pF используется: 1) для назначения РЦТД, которое равно полученному значению pF, 2) как опорное для определения РЦТ для любого конечного расстояния. Этот подход соблюдается и в Германии [23] и в Японии (Табл. 2), и в пупилометрах.

Поскольку РЦТД равно pF, то указанные выше погрешности pF становятся погрешностями РЦТД. Что касается РЦТ для близи и других конечных расстояний, то их погрешность увеличивается на погрешность округления данных таблицы 6 или значения, полученного по номограмме (подразделы 5.2.

и 5.3.). При этом максимальная погрешность РЦТ начинает превышать предельную погрешности РОЦ очков с рефракцией линз выше ±6,0 дптр (таблица 4). Возникает вероятность выхода значения РОЦ за допустимые пределы.

И эта вероятность тем больше, чем выше рефракция линз. Поэтому при назначении очков с рефракцией линз больше ±6,0 дптр следует для определения pF пользоваться способом 1), т.е. использовать пупилометр или другой точный прибор. Конечно, эффективность повышения точности назначения РЦТ зависит и от прогресса в центрировании линз в ходе изготовления очков.

Переходя к описанию двух вариантов нового способа определения РЦТ в очках для конечных расстояний, следует напомнить, что кажущееся простым и заманчивым использование для этой цели пупилометров чревато в некоторых случаях возможностью получением повышенной погрешности.

5.2. БЫСТРЫЙ СПОСОБ НАЗНАЧЕНИЯ РЦТ

Значения РЦТ для четырёх фиксированных расстояний до наблюдаемого объекта берутся из табл. 6. Эти значения вычислены по формуле (1). Номиналы расстояний sE в таблице 6 поясняются в приложении Б. Для нахождения в таблице 6 нужного значения РЦТ используются три параметра:

• межзрачковое расстояние для дали, pF, мм (подраздел 5.1.);

• дальность очков, sОЧ, см (задаётся на стадии подбора параметров линз);

• знак рефракции очковых линз (+D или –D), определяющий среднее фиксированное значение вершинного расстояния sБ.К, использованное при вычислении таблицы 6. Для отрицательной линзы значения sБ.К принято 15 мм, а для положительной на толщину линзы больше, т.е. 20 мм.

Таблица 6 – Значения РЦТ для рабочих расстояний 33, 40, 67 и 133 см расстояние для дали, pF, мм

5.3. СПОСОБ НАЗНАЧЕНИЯ РЦТ С ЗАМЕРОМ ВЕРШИННОГО РАССТОЯНИЯ

5.3.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕРШИННОГ РАССТОЯНИЯ «sБ.К».

ПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕРШИННОГО

Для определения е потребуются очки с прямой рамкой, с узкими зау нормально разместились на переносице. Затем врач садится на стул справа от пациента так, чтобы расстояние между глазами врача и правым заушн заушника так, чтобы верхний край линейки с делениями был на уровне вевершины роговицы правого глаза пациента.

Затем врач одним и тем же глазом визирует по очереди вершину рог 4). При этом врач сначала совмещает нулевое деление линейки с вершиной роговицы глаза, а затем, не меняя положения головы и переведя взгляд на вершину линзы, считывает против неё на линейке некоторое значение Е в миллиметрах. Из-за того, что линейка расположена ближе к глазу врача, чем вершина роговицы глаза пациента это значение Е получае меньше, чем F.

Рисунок 4 – Измерение вершинного расстояния sБ.К Для исключения этой ошибки врач увеличивает число Е на 2 мм и получает промежуточное число F:

Для очков с положительными линзами: sБ.К F мм.

Для очков с отрицательными линзами: sБ.К (F – 5) мм, где 5 – это приблизительное значение толщины линзы +(3…4) дптр в измерительных очках.5.3.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ НЕОБХОДИМОГО ЗНАЧЕНИЯ РЦТ.

Нужное значение РЦТ определяется с помощью номограммы (рисунок 5), созданной специальной программой на базе формулы (1). Номограмма позволяет быстро и точно определить РЦТ с учётом фактического значения вершинного расстояния, замеренного у пациента.

Входными для номограммы являются три параметрами:

1. Вершинное расстояние, sБ.К, мм (способ описан в п. 5.3.1.);

2. Дальность очков sОЧ, мм (задаётся на стадии назначения рефракции линз);

3. Межзрачковое расстояние для дали, pF, мм (подраздел 5.1.);

Порядок определения РЦТ поясняется на следующем примере, который невозможно решить по таблице 6, т.к. значение параметра sБ.К выходит за разрешённые для этой таблицы пределы:

Имеются следующие три значения: sБ.К =23 мм, sОЧ =400 мм и pF =71 мм.

В левой части номограммы на нижней шкале находим значение sБ.К = 23 мм и поднимаемся по жирной линии вверх до пересечения с наклонной линией 400. Затем поворачиваем направо и идём до пересечения с наклонной линией «71» (pF = 71 мм). Опускаемся до шкалы РЦТ и считываем значение 64, мм. Округляем до целого числа миллиметров, получаем 65 мм и вписываем это число в соответствующую ячейку столбца таблицы рецепта на очки «РЦТ бинокулярное». Найденное значение РЦТБ оказалось меньше на 6 мм, чем межзрачковое расстояние для дали pF. Разница 6 мм входит в заявленный диапазон 4…7 мм.

Когда мы вышли на диаграмме на горизонтальный участок жирной линии, то на продолжении этой линии влево можно было на вертикальной шкале прочитать значение коэффициента пересчёта pF в РОЦБ. Для взятых исходных данных К = 0,913.

Рисунок 5 – Номограмма для определения РЦТ

6. ТРЕБОВАНИЯ К ОФОРМЛЕНИЮ НАЗНАЧЕНИЯ РЦТ

Технические требования к очкам должны излагаться в соответствии с новой формой рецепта на очки (Приложение Г). Новый бланк разработан автором на основе формы рецепта, рекомендованной в ГОСТ [5]. Основные особенности предлагаемой формы рецепта:

1, В таблицу добавлен третий комплект строк для удобства назначения трифокальных очков или однофокальных очков любой дальности.

2, Приведена необходимая для врача расшифровка нового обозначения РЦТ, 3. Указаны требования к формату вписываемых значений РЦТ и способу их определения.

4. На обороте бланка рецепта приведены пять рекомендаций по назначению и изготовлению очков.

ПРИЛОЖЕНИЯ

A. СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МЕЖЗРАЧКОВОГО РАССТОЯНИЯ В

ОЧКАХ, 1973 г. (Имеется в виду назначение РЦТ, Прим. автора) «Методические рекомендации по подбору корригирующих очков

УТВЕРЖДАЮ

Зам. Начальника ГУ лечебно-профилактической помощи МЗ СССР Составители проф. Э.С.Аветисов, с.н.с. Ю.З.Розенблюм

Приложение 8. Инструкция по применению измерителя расстояния между центрами зрачков ИРГ –

При отсутствии прибора ИРГ – 65 расстояние может быть определено обычной линейкой по следующей методике:

1. Исследующий ставит своё лицо в 30-35 см перед лицом пациента и чуть ниже его, приставляет линейку несколько ниже переносья и просит фиксировать взглядом далёкий предмет, выглядывающий прямо из-за головы исследующего; при этом исследующий визирует своим левым глазом положение правого зрачка, а затем своим правым глазом положение левого зрачка пациента на линейке; разность обеих отметок укажет межзрачковое расстояние в очках для дали.

2. Не меняя положения линейки, просят исследуемого смотреть на переносье исследующего и визируют одним глазом положение обоих зрачков на линейке. Разность отметок укажет межзрачковое расстояние в очках для близи.»

Б. ОБ ОЧКАХ РАЗЛИЧНОЙ ДАЛЬНОСТИ

В таблице 6 пособия приведены значения РЦТ для четырёх расстояний до точки фиксации. Под таблицей сказано, что эти расстояния задаются на стадии подбора параметров линз. Эта стадия выходит за рамки данного пособия. Однако, пока об этих расстояниях нигде больше не говорится. Поэтому уместно здесь пояснить, откуда взялись эти расстояния.

Раньше очки назначались только для близи (33 см) и для дали (5 м).

Постепенно набрали вес ещё три типа очков: Р40 - для работы на расстоянии 40 см, С67 для средних расстояний и Т133 - для телевизора. Номиналы (33,3х2) и 133 (66,7х2) см заданы автором. Всего получается пять типов очков по расстоянию до объекта (таблица П.1). Чем возраст у человека больше лет, тем меньше у его глаз объём аккомодации и тем больше типов очков ему требуется. Детям и молодым взрослым, нуждающимся в коррекции, достаточно как правило, одних очков.

Таблица П.1 – Комплект очков, необходимых для пожилых людей Обозна- Дальность Диапазон рабочих Назначение Примечание: Диапазон рабочих расстояний рассчитан из условия ± 0,25 D, т.е. при максимальной возрастной утрате аккомодации глаза.

Необходимость очков С67 и Т133 станет яснее, если присмотреться к значениям диапазонам рабочих расстояний очков для близи и для дали. Если у пенсионера не окажется других очков, кроме Б40 (для близи) и Д (для дали), то предметы в зоне от 44 см до 2 м будут видеться ему нечётко.

Но почему значения двух расстояний из четырёх являются неокруглёнными? Потому что, в данном случае расстояния получены через соответствующие значения рефракции в диоптриях, как это сделано в монографии [19] при рассмотрении аккомодации: 1 м соответствует 1,0 дптр, 133 см соответствует 0,75 дптр, 67 см соответствует 1,5 дптр, 40 см соответствует 2,5 дптр.

Выбранный ряд дальностей очков (четвёртый столбец таблицы) обеспечивают пожилому человеку возможность при наличии комплекта из четырёх очков видеть резко во всём диапазоне от 36 см до бесконечности (с незначительным пропуском от 0,8 до 1,0 м).

В. О ПЕРЕХОДЕ К НОВОМУ СПОСОБУ НАЗНАЧЕНИЯ РЦТ

Переход от привычной разницы РОЦД - РОЦБ = 2 мм к правильной разнице 4…7 мм [11, 17] для многих врачей является шоком, трудно преодолимым психологическим барьером: «Нас учили, что эта разница равна мм!». Заведующая одной московской гарнизонной поликлиники на требование автора пособия написать в рецепте на очки для близи межцентровое расстояние на 6 мм меньше межзрачкового для дали воскликнула: «Да Вы что! Меня засмеют!». В московском салоне «Очки» на ул. «800-летия Москвы» врач согласился записать в рецепте уменьшенное на 6 мм значение РЦТ при условии, что я подпишу запись в рецепте: «По требованию заказчика».

Подписал.

Публикация в интернете на нескольких сайтах в 2005 г., в частности на сайте МНИИ ГБ им. Гельмгольца http://www.igb.ru статьи Ю.З. Розенблюма и О.В. Проскуриной, где говорится: «…расстояние между центрами очковых линз для дали и близи различается, как правило, на 4-6 мм (а не на 2 мм, как написано в старых учебниках.)» - помогает врачам постепенно перестраиваться. Однако в этой статье не указано, когда разница должна быть мм, когда 5, а когда 6. Поэтому врачи осторожничают и стараются дальше разницы 4 мм не идти, заявляя, что разницу больше 4 мм при измерении линейкой они не получают. И это при том, что рассматриваемая разница может быть и 7 мм [11, 17] и даже 8 мм.

В данном пособии для назначения РЦТ предлагаются определённый алгоритм в виде таблицы и номограммы. Для проверки предложенного способа назначения РЦТБ был поставлен эксперимент с фотосъёмкой линейки на носу пациента. Схема съёмки линейки, расположенной в плоскости передних поверхностей воображаемых очковых линз, и центральной проекции на эту плоскость обеих глаз, представлена на рисунке П.1.

Рисунок П.1. – Схема фотосъёмки для контроля значения РЦТБ для очков с положительными линзами: Z’ – оптические центры вращения глаз; 1 – цифровой фотоаппарат Pentax Optio 750Z; 2 – миниатюрная мишень (точка фиксации), расположенная на объективе в плоскости его входного зрачка; 3 - фиксирующие линии глаз; 4 - сторона линейки с делениями; 5 – очковая оправа; 6 – глаза.

Центром проекции здесь выступал входной зрачок фотообъектива.

Точка фиксации глаз пациента и входной зрачок объектива фотоаппарата располагались на расстоянии 333 мм от вершин роговицы глаз пациента, т.е.

там где должны располагаться точка фиксации глаз пациента и входной зрачок глаза врача во время определения им РЦТБ. Таким образом схема фотосъёмки имитировала ситуацию процедуры определения РЦТБ врачом по быстрому способу назначения РЦТ. В последней ситуации за центр проекции принимается входной зрачок глаза врача, хотя это и не совсем строго, т.к.

глаз врача во время измерения вынужден немного поворачиваться, переводя взгляд с одного глаза пациента на другой. Но ошибка от этого допущения составляет несколько десятых миллиметра, т.е. ничтожно мала.

Для обеспечения правильного положения линейки относительно глаз, она прикреплялась к пустой очковой оправе спереди таким образом, чтобы её сторона с делениями находилась в плоскости, касательной к передним поверхностям воображаемых положительных очковых линз средней силы (+3.0…+4.0 дптр), т.е. на расстоянии sБ.К = 20 мм от вершин роговицы глаз.

Межзрачковое расстояние у фотографируемого было равно pF = 60 мм.

Глаза в момент съёмки смотрели на точку фиксации в виде миниатюрной мишени, прикреплённой сверху на внешней цилиндрической поверхности объектива в плоскости его входного зрачка. Удалённость точки фиксации sE = 333 мм в этот момент контролировалось с погрешностью не более ± 2 мм с помощью контрольной линейки.

Полученный снимок глаз в масштабе их центральной проекций на плоскость линейки, приведен на рисунке П.2: РЦТБ по данному рисунку определяется, как разница значений линейки, приходящихся на левый край радужки правого и левого глаз:

Рисунок П.2. – Снимок глаз и линейки, закреплённой на оправе.

Определение РЦТБ по таблице 6 для тех же исходных значений параметров (pF = 60 мм, sE = 333 мм, линза положительная: +D), что и при фотосъёмке, приводит к получению значения 54,3 мм, т.е. точно такого же, как и полученного по снимку (рисунок П.2.). Это является прямым экспериментальным подтверждением правильности нового способа назначения РЦТ для близи, а значит и для других конечных расстояний.

Удобным прибором для определения значения РЦТ являются пупилометры. Однако они могут иметь различные недостатки по сравнению с предложенным способом назначения РЦТ. Так экспериментальная проверка популярного пупилометра PD-85 (DONG YANG Optics Co, Ltd, Korea), погрешность которого в соответствии с Руководством по эксплуатации не более ±1, мм, показала, что этот прибор, как и быстрый вариант нашего нового способа, не учитывает влияние на результат определения значения вершинного расстояния sБ.К, обусловленного, в первую очередь, высотой переносицы конкретного человека. В случае существенного отклонения высоты переносицы от того фиксированного значения, на которое рассчитан пупилометр, увеличивает погрешность назначения РЦТ для близи на 1 мм на каждые 6 мм изменения sБ.К. Приведенный в [11, 12] анализ трёх типов пупилометров показал, что есть модели этих удобных приборов, которые учитывают высоту переносицы и обладают более низкой погрешностью измерения (±0,5 мм).

Но автору не известно, имеется ли модель пупилометра, позволяющая учитывать влияние толщины положительной линзы на значение РЦТБ. Наш способ определения РЦТ с замером межвершинного расстояния это делать умеет. Но любой пупилометр безусловно пригоден для наиболее точного (по сравнению с линейкой) определения межзрачкового расстояния для бесконечной дали, которое м.б. использовано в нашем способе, как исходный параметр pF. Для решения вопроса о пригодности того или иного типа пупилометра для определения РЦТБ требуется проверка его показаний при имитации различной высоты переносицы на соответствие формуле (1) по номограмме. Подробно такая проверка описана в [11, 12].

В ходе бесед с врачами, использующими пупиллометр PD-85, выяснилось, что даже эти слегка завышенные значения РЦТ, выдаваемые приборами, вызывают у них недоверие. И если пупилометр показывает значение РЦТ меньше pF на 4 мм, то врач может назначить РЦТБ меньше pF всего на 3 мм или даже на привычные 2 мм. У врачей не выветрился ещё страх перед уменьшением межзрачкового расстояния для дали при переходе к РЦТБ на существенно большую величину, чем на 2 мм. Это относится и к пожилым врачам, и к совсем молодым врачам, потому что учили их врачи далеко немолодые. Это относится и к врачам с учёными степенями.

Вернёмся к вопросу о том, почему врачи не получают разницы межзрачковых расстояний для дали и для близи больше 4 мм по линейке (6). Наблюдения автора выявили, что врачи располагают линейку слишком близко к глазам – около 10 мм. Среднее значение расстояние sБ.К для очков с положительными линзами, как раньше было принято, это 20 мм. Разница (20 - 10) мм завышает значение РЦТБ на 2 мм. Прибавим эти 2 мм к 4 мм – получим более правильную разницу 6 мм.

Г. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА РЕЦЕПТА НА ОЧКИ

Наименование и реквизиты организации, выдавшей рецепт.

РЕЦЕПТ НА ОЧКИ

Ф.И.О пациента_ Возраст _ Таблица. Параметры очковых линз или их зон

РЦТ РЦТ

Для среднего расстояния (67 см) (значение врач может уточнить) Для близи (40 см) (значение врач может уточнить) Примечания: 1) РЦТ – это расстояние между центровочными точками очковых линз, соответствие которому расстояния между оптическими центрами (РОЦ) однофокальных линз и зон многофокальных и прогрессивных линз устанавливается в процессе изготовлении очков. Бинокулярное значение РЦТ следует вписывать только одним целым числом, например: 59, 64, 67 мм.

Нельзя нечётные значения округлять до чётных! Нельзя вписывать значение РЦТ парой чисел, например 62–64 мм.

2) Для прогрессивных очков следует указывать монокулярные межцентровые расстояния РЦТ для правой и левой очковой линзы, которые измеряются исключительно с помощью пупилометра в положении «бесконечность». Монокулярные значения РЦТ вписывается полностью в том формате, как они выводятся на дисплей пупилометра.

Примечание: Подпись врача_ Ф.И.О или печать Дата

ОБРАТНАЯ СТОРОНА РЕЦЕПТА

РЕКОМЕНДАЦИИ

• При выборе оправы к очкам для близи следует избегать изогнутой рамки, как бы облегающей лицо. Это вызывает перекос линзы относительно зрительной оси глаз, вызывающий тем больший наведенный астигматизм, чем больше рефакция глаз и чем меньше дальность очков.

• При изготовлении очков (особенно для близи) желательно, чтобы мастер по возможности так подогнул рамку оправы, чтобы оптические оси линз, вставленных в оправу, конвергировали так же, как и зрительные оси глаз, смотрящих на указанное в рецепте рабочее расстояние.

• В многофокальных очках наиболее точно должно быть назначено врачом значение РЦТБ для зон с наибольшей по абсолютной величине рефракцией.

• Во избежание травмирования кожи носа от веса очков, их масса должна быть минимально возможной. С этой целью следует выбирать лёгкие оправы с меньшими по высоте световыми проёмами и отдавать предпочтение линзам из пластика. Заготовки линз должны выбираться возможного меньшего диаметра, подходящего для выбранной оправы и заданного значения РЦТ.

• Смещение надетых очков для близи на 6 мм вперёд или назад из правильного положения приведёт к дополнительной погрешности РОЦ ± 1,0 мм

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Достоинства нового способа назначения РЦТ: исключение возможности путаницы приёмов визирования глаз пациента, повышенная точность и меньшие затраты времени по сравнению со старым способом назначения РЦТБ с помощью линейки - создают удобство для врача и важную предпосылку для обеспечения зрительного комфорта у пациента в виде назначения РЦТБ с минимальной погрешностью.

Спутать способы визирования глаз пациента стало невозможным, так как во всех способах измерения межзрачкового расстояния для дали линейкой используется только один приём визирования: своим левым глазом врач визирует правый глаз пациента, своим правым – левый глаз. Измерение межзрачкового расстояния для близи не требуется; такого термина вообще нет в международном стандарте [1]..

Назначаемые по новому способу значения РЦТБ в очках с отрицательными линзами полностью совпадают со значениями по немецкому способу.

А для положительных линз назначается уточнённое (уменьшенное на 1 мм) значение РЦТБ.

Поскольку значения РЦТ округляются для рецепта до целых миллиметров, то суммарная погрешность результата определения РЦТБ с учётом погрешности значений межзрачкового расстояния для дали pF, округляемых так же до целых миллиметров, становится больше 1 мм. Поэтому для очков с рефракцией линз выше ±6,0 дптр, для которых допустимые предельные отклонения РОЦ по расчётам автора составляют 1,0…1,5 мм и ниже возникает вероятность выхода значения РОЦ за эти допуска.

Авторские проверки способа назначения РЦТБ на 8-и пожилых людях, пользующихся очками с положительными линзами средней и высокой рефракции в течение до 20 лет, подтвердили его безупречность.

С 2006 г. новый способ успешно применяется при назначении очков в Марфинском центральном военном клиническом санатории, а также в практике врача-офтальмолога, к.м.н. Б.Г.Фельдмана. С 2008 г. данное пособие включено в учебный процесс в Санкт-Петербургском Медико-техническом колледже.

Дополнительных клинических испытаний способа не требуются, тем более, что новых процедур, кроме пользования таблицей или номограммой он не вводит. Дополнительный персонал и оборудование тоже не требуются.

СПИСОК ТЕРМИНОВ

Вх. Мнимое изображение зрачка, наблюдаемое чеВходной зрачок глаза зр. расположена перед радужной оболочкой 2. Дальность очков sоч максимальной остроте зрения при надетых очках 3. Задний фокальный Расстояние от вершины задней поверхности очотрезок очковой линзы sF’ ковой линзы до заднего фокуса в метрах 4. Задняя вершинная Величина, обратная заднему фокальному отрезрефракция очковой Fv линзы (Рефракция) ние (Термин 5.27 [1]) на зрительной оси, перпендикулярной к плоскости рамки очковой оправы.

7. Вершинное расстоя- Расстояние от передней вершины роговицы ние до поверхности глаза до поверхности очковой линзы с большей 8. Межзрачковое рас- Расстояние между центрами зрачков, когда стояние (Термин 5.29 глаза фиксируются на бесконечно удаленном 9. Межзрачковое рас- Расстояние между центрами входных зрачков стояние для близи [2] глаз при зрении на расстояние30…40 см 10. Межцентровое Расстояние между оптическими центрами одрасстояние в очках нофокальных линз или зон многофокальных 11. Межцентровое расстояние для близи близи в очках с многофокальными линзами 12. Межцентровое расстояние для дали в очках с многофокальными линзами 13. Межцентровое расстояние для сред- РОЦС или зон для среднего расстояния в очках 14. Межцентровое расстояние номи- РОЦН Значение РОЦ, равное значению РЦТ.

нальное 15. Механический Точка внутри глаза с минимальным изменением центр вращения глаза положения при движении глаза.

16. Объем аккомодаAPR APR = 1/ aR -1/ aP; в диоптриях.

ции глаза 17. Оптический центр вращения глаза нии при нулевом направлении зрительной оси 18. Оптический центр Точка пересечения оптической оси очковой 19. Острота зрения кор- Величина, обратная угловому разрешению ригированного глаза корригированного глаза 20. Отклонение меж- Разница между действительным значением РОЦ центрового расстояния 21 Передняя поверх- Поверхность очковой линзы, которая при устаность (Термин 5.8 [1]) новке линзы в оправу обращена наружу от глаза.

22. Задняя поверхность Поверхность очковой линзы, которая при устаТермин 5.9 [1]) новке линзы в оправу обращена к глазу.

Отклонение межцентрового расстояния, соотПредельное от- ветствующее предельно допустимому призмаклонение межцентро- РОЦП тическому действию очков:

Максимальное по модулю физиологически допустимое бинокулярное призматическое дейстПредельное призвие очков, определяемое экспериментально на матическое действие РОЧ.П большом количестве пользователей очков с учёочков том типа очков и знака их призматичекого действия; в сантирадианах 25. Призматическое 26. Точка фиксации Точка в пространстве предметов, на которую глаза (Точка фиксации) направлен взгляд наблюдателя 27. Угловое разреше- Наименьший угол, под которым полностью корние корригированного К ригированный глаз видит две точки раздельно глаза 29. Угол конвергенции 30. Удаленность точки Расстояние от передней вершины роговицы глаsE 31. Фиксирующая Прямая, соединяющая точку фиксации глаза с Заданная относительно оправы в плоскости линзы точка, с которой должны совпадать оптичеЦентровочная точка ский центр, конструктивная базовая точка или (Термин 5.20 [1]) 33. Центральная ямка ЦЯ наиболее ясного видения 34. Центровочное рас- центровочными точками.

5.22 [1]) Международное обозначение единицы отклоняющего действия призмы, идентичное русскому обозначению «пдптр»

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. ГОСТ Р 13666 – 2009. Оптика офтальмологическая. Линзы очковые. Термины и определения.

2. ГОСТ 14934 - 88. Офтальмологическая оптика. Термины и определения.

3. ГОСТ 24052 - 80. Оптика очковая. Термины и определения.

4. ГОСТ Р 51193 - 98. Очки корригирующие. Общие технич. требования.

5. ГОСТ Р 51193 - 2009. Очки корригирующие. Общие технич. требования.

6. ГОСТ Р 51932 - 2003. Оправы корригирующих очков.

7. Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., Оптическая коррекция зрения, М., Медгиз.

1982.

8. Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., Методические рекомендации по подбору корригирующих очков, МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Утв. МЗ СССР Москва, 1973.

9. Галкин Н.Н., Пособие по подбору очков, Ред. В.В.Волков, Изд.2-е испр. и доп.

Медгиз, ЛО, 1960.

Кузнецов Ю.В. Как определить расстояние между оптическими центрами 10.

линз в корригирующих очках, Окулист - профессиональная газета для офтальмологов и оптометристов, № 7 (75), октябрь-ноябрь 2005 г., с. 14,15.

Кузнецов Ю.В. Назначение расстояния между оптическими центрами 11.

линз в очках. От правила 2 мм к разнице 4…7 мм. Призматическое действие очков. Допуски на межцентровое расстояние. Недостатки пупилометров.

Санкт-Петербург, РА «Веко», 106 с., Кузнецов Ю.В., Недостатки пупилометров. Оправы и линзы. 2009, № 1, с.

12.

52… Ланцевич А.В., Заметки оптометриста, Самара, 2000.

13.

Модель Д.М., Краткий справочник медицинского оптика, Медицина, ЛО, 14.

1970.

Пильман Н. И. Функциональное лечение косоглазия у детей. Киев: Здоров’я, 1964, с. 44.

Прикладная оптика, под ред. проф. Н.П. Заказнова, М.: В.Ш. 1988.

16.

Проскурина О.В., Пресбиопия: современный подход к очковой коррекции, Российский офтальмологический журнал. 2009, №№ 1, 2.

Розенблюм Ю.З., Комментарий. Вестник оптометрии.2006. №2. с.67.

18.

Розенблюм Ю.З., Оптометрия. Изд. 2-е, испр. СПб. Гиппократ. 1996.

19.

Урмахер Л.С., Айзенштат Л.И., Оптические средства коррекции зрения.М.: Медицина, 1990.

Урмахер Л.С., Айзенштат Л.И., Очковая оптика. М.: Медицина, 21.

Утехин Ю.А., Преодоление дальнозоркости. Издатель Утехин Ю.А., 216 с., 22.

М.,2009.

Школа CARL ZEISS, Физиологическая оптика: Глаз, Публикация 4, 23.

Вестник оптометрии, 2006. № 2. с.61,62.

Gnther Guilino. Zur Zentrierung von Sehhilfen. Optometrie 5 1983, 24.

с.212, Handbuch fr Augenoptik. Oberkochen. West Germany. 1977.

25.

Schulz W., Zentrierlehre, Teil VI, der Augenoptiker, 2/1981.

26.

Производственное издание Юрий Васильевич Кузнецов

НАЗНАЧЕНИЕ

РАССТОЯНИЯ МЕЖДУ

ОПТИЧЕСКИМИ

ЦЕНТРАМИ ЛИНЗ В ОЧКАХ

Методическое пособие для врачей – офтальмологов и оптометристов 1932 г.р., старший научный сотрудник, кандидат технических наук, ветеран военной службы, подполковник, 25 лет служил в НИИ 4 МО СССР, затем 23 года работал в двух НИИ, имеет 100 печатных трудов, изобретатель.

Основные направления научной деятельности:

В свободное от работы время, являясь пользователем очками, проводил исследования в области назначения РОЦ.

Опубликовал 4 научные статьи об очках и книгу «Назначение расстояния между оптическими центрами линз в очках. СПб. РА «Веко». 2009».

Автор выражает благодарность проф. Г.И. Рожковой (ИППИ РАН) и к.м.н. врачу-офтальмологу Б.Г. Фельдману за поддержку и большой труд по редактированию текста и много ценных замечаний и предложений, которые позволили существенно улучшить пособие.

Особую признательность автор выражает проф. Э.В. Бойко и проф. Н.А.

Ушакову (ВМА Санкт-Петербург) за положительную рецензию на «Способ определения РОЦ для любого расстояния»

Вы можете сообщить автору по эадресу: [email protected]