количество пациентов Рис. 2.4. Распределение мальчиков с варикоцеле по степени в зависимости от возраста.

Распределение мальчиков с варикоцеле по степени в зависимости от возраста Возраст 10 лет 11 лет 12 лет 13 лет 14 лет 15 лет 16 лет 17 лет Всего

ГЛАВА 3. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ

осмотр и пальпацию наружных половых органов для определения наличия варикозного расширения вен гроздевидного сплетения и стороны поражения;

инструментальные методы исследования.

Следует отметить, что существует значительное количество публикаций посвященных диагностике, описанию клинической картины и лечению синдрома варикоцеле[59,70,91,92].

Заболевание развивается постепенно, на начальных этапах местные проявления и жалобы практически отсутствуют. Иногда больные отмечают тянущую боль и тяжесть в мошонке, которые усиливаются после физической нагрузки, занятий спортом и при других состояниях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления. При осмотре у большинства больных имеет место увеличение объема левой половины мошонки, под кожей которой просвечивают узловые образования. Пальпаторно определяются плотноватые образования, более четко проявляющиеся при натуживании[60].

Першуков А.И. (2002) отмечает, что визуальный осмотр должен предшествовать любой пальпации[47]. При осмотре необходимо обращать внимание на рост, вес, стадию полового созревания и соответствие указанных позиций календарному возрасту, наличие нарушений эндокринного баланса.

Иногда сами пациенты замечают у себя некоторое утолщение по ходу левого семенного канатика. Чаще всего это заболевание выявляется при профилактических осмотрах подростков и обследовании бесплодных мужчин – рис.

3.1[47,91,94].

Рис. 3.1. Внешний вид половых органов пациента Т., 13 лет на амбулаторном профилактическом осмотре (синдром варикоцеле слева 3 степени).

Величина яичка является важным, поддающимся измерению анатомическим параметром. Более того, величина и консистенция яичка в известной мере могут служить показателем его функции[17,76]. «На глаз» можно обнаружить большие различия в размерах одного яичка по сравнению с контралатеральным. Средний тестикулярный объем служит хорошим показателем тестикулярной функции, поскольку он четко коррелирует с количеством спермиев. Хотя нормальная андрогенная функция может быть возможна с маленькими яичками, последнее несовместимо с представлением о нормальном сперматогенезе[17]. Schonfield W.A. и Bebe G.W. (1942) впервые предложили определять объем яичка путем сравнения со стандартными моделями, объем которых известен[8]. Широкое распространение получил орхидометр, предложенный в 1966 году Prader A., состоящий из набора 12 пластмассовых или деревянных моделей (объемом от 1 до 25 см) и также основанный на сравнительной пальпации яичка[8].

Вышеперечисленные методы орхиоволюмометрии обладают одним недостатком, а именно, различия в толщине кожи мошонки, размере придатка могут приводить к неточным результатам. Несмотря на данную погрешность, орхидометры полезны для скринингового исследования на несоответствие тестикулярного объема нормальному показателю более чем на 20%[2].

УЗИ органов мошонки:

Степень расширения вен семенного канатика и размеров яичек, кроме физического обследования, можно определить методом ультразвукового исследования мошонки, при проведении которого выявляют следующие параметры:

яички – структура паренхимы, сравнительная волюмометрия, толщина белочной оболочки;

придатки яичек – структура паренхимы, сравнительная волюмометрия, наличие или отсутствие кист; полость мошонки – наличие или отсутствие жидкости;

степень расширения вен семенного канатика и яичка;

определение направления тока крови в покое и при проведении нагрузочных проб[26,34,35,36].

Rivkess S.A. et al. (1987) считают, что у подростков с варикозным расширением вен семенного канатика, не имеющих жалоб, метод ультразвукового исследования позволяет точно оценить тестикулярные размеры на основе используемого вычисления V = 0,5236длинаширина толщина[8].

Jit I. et al. (1988) показали, что в норме у подростков левое яичко на см меньше правого. Erkan I. et al., (1990) Sawczuk I. et al. (1993) по данным УЗИ органов мошонки рассчитали средние значения объемов яичек в нормальной популяции у детей в возрасте 11-12 лет: V CPN правого яичка (мл) = 2,42 ± 0,34; V CPN левого яичка (мл) = 2,21 ± 0,64; VCPN = 0,21 (мл); р>0,05. И у подростков в возрасте 13-14 лет: V (мл) = 11,447 ± 0,443; V cpN левого яичка (мл) = 10,528 ± 0,423; VCPN = 0,9 (мл); р>0,05. При этом авторами не выявлена достоверная разница в объемах яичек в обеих возрастных группах. С точки зрения Elmore J.M. (2002), целесообразно определять средние размеры яичек в зависимости от стадии полового развития по Tanner, а не от возраста мальчика. В данной работе также продемонстрировано, что средние размеры левого яичка при варикоцеле меньше правого, но различия статистически недостоверны – табл. 3.1.

Средние значения объема яичек в зависимости от стадии полового развития, Стадия по Tanner V правого яичка (в мл) V левого яичка (в мл) В то же время, согласно исследованиям Даренкова И.А. (1996), существует статистически достоверная разница (р0,05).

Сопутствующие урологические и андрологические заболевания выявлены у 72 (20,57%) пациентов с синдромом варикоцеле. У 6 (1,71%) мальчиков помимо варикоцеле выявлены еще два сопутствующих заболевания органов репродуктивной системы и у 1 (0,29%) – три. Среди них наиболее часто встречались сперматоцеле, водянки яичек, пахово-мошоночные грыжи и фимоз – 46 (13,14%) (табл. 3.6).

Как видно из таблицы 3.6, у каждого пятого подростка с синдромом варикоцеле можно ожидать развития сопутствующего заболевания органов мочевой и репродуктивной систем. Этот факт нельзя сбрасывать со счетов, так как от своевременного устранения этих заболеваний зависит фертильность будущего мужчины.

Сопутствующие урологические и андрологические заболевания у пациентов с варикоцеле (n=350) 3.3. Ультразвуковые методы исследования При проведении исследования были использованы данные визуализирующих методов обследования с применением современной аппаратуры.

Ультразвуковые исследования проводились в режиме двухмерной эхографии и допплероэхографии; ангиографические – флеборенографии с флеботонометрией.

Виды и объем инструментальных методов исследования отражены в таблице 3.7.

Виды и объем инструментальных методов обследования, проведенных больным с варикоцеле в исследуемой группе (n=350) Согласно данным таблицы 3.7, ультразвуковое исследование органов мошонки и почек проведено у всех пациентов за исключением четырех (1,14%) мальчиков, отказавшихся от обследования и хирургического лечения, а также 20 (5,71%) мальчиков отказавшихся от УЗИ органов мошонки. У 326 (89,14%) больных была проведена ультразвуковая допплерография вен тестикулярного бассейна. В том числе 92 (27,88%) больным УЗИ органов мошонки (рис. 3.3) проводилось дважды – до и после лечения.

Рис. 3.3. Эхограмма левой половины мошонки пациента У., 14 лет. Визуализированы варикозно расширенные вены, наслаивающиеся на тень яичка (сканирование с использованием линейного УЗ-датчика 7,5-10 МГц).

Обследуемым больным проводили комплексное ультразвуковое исследование на аппаратах «Acuson Sequoia » (USA), Aloka 1700, Aloka (Japan) и General Electrics (USA) в реальном режиме времени и в режимах серой шкалы и ЦДК, энергии отраженного сигнала и спектра допплеровского сдвига частот с использованием секторного и линейного датчиков 3,5 и 7,5МГц.

При проведении УЗИ органов мошонки использовался линейный датчик, исследовали размеры яичка в трех направлениях, определяли структуру паренхимы яичка. Измеряли размер придатка яичка и его гемодинамические показатели, а также наличие и структуру других патологических образований. Изучены гемодинамические параметры на разных участках яичковой вены и ЛПВ.

Исследование проводили после стандартной подготовки больного, направленной на снижение газообразования в кишечнике, затрудняющего визуализацию ренокавального отдела ЛПВ. Больной находился в положении лежа на спине и стоя. Определяли диаметр, характер и скорость кровотока по яичковой вене и ЛПВ на уровне ворот почки, аорто-мезентериального сегмента и в прикавальном отделе (Рис. 3.4).

Ультразвуковое исследование послужило методом отбора пациентов для проведения флеборенографии с флеботонометрией. Критериями отбора служили: сужение ЛПВ в аорто-мезентериальном сегменте менее 3,0 мм и линейная скорость кровотока по ней более 1,0 м/с, при этом соотношение диаметр прилоханочного отдела ЛПВ / диаметр аорто-мезентериального сегмента ЛПВ 3,7.

Ультразвуковые методы исследования проводились большинству больных исследуемой группы. Выполнялись УЗИ почек (346 пациентов – 98,86%), органов мошонки (330 – 94,29%) и УЗДГ вен тестикулярного бассейна (312 – 89,14%).

Рис. 3.4. Эхограмма пациента С., 16 л., изображающая взаимоотношение сосудов аорто-мезентериального сегмента в норме (ЛПВ – левая почечная вена, Aо – аорта, ВБА – верхняя брыжеечная артерия, НПВ – нижняя полая вена Левая почечная вена на всем протяжении одинакового диаметра;

признаков нарушения гемодинамики по ЛПВ нет, d ЛПВ2**/d ЛПВ1* = 2,0).

У 32 (9,25%) мальчиков УЗИ почек проведено до и через 1 год после лечения. У 92 (27,88%) больных УЗИ органов мошонки проводилось дважды – до и после лечения.

При проведении УЗИ почек оценивались размеры почек, толщина паренхимы, объем лоханок, подвижность почек.

Исходя из полученных данных, выявлено, что у пациентов с синдромом варикоцеле средние значения размеров, площади и паренхимы левой почки статистически достоверно были больше, чем правой почки (р0,05), поэтому у мальчиков с синдромом варикоцеле, сопровождающимся левосторонней ФРГ, можно констатировать факт о тенденции в увеличении площади и толщины паренхимы левой почки, по отношению к правой (табл. 3.11).

Сравнительные результаты УЗИ почек у пациентов с левосторонней венозной почечной гипертензией и без нее (n=312) Полученные данные подтверждают высказывания Н.А. Лопаткина (1986) о существовании флебореногипертензионной нефропатии, которая требует хирургической коррекции, так как собственных компенсаторных механизмов у таких пациентов недостаточно.

3.3.2. Ультразвуковые исследования органов мошонки Ультразвуковые исследования органов мошонки включали: определение размеров, структуры, наличия патологических образований яичка и придатка яичка, диаметра сосудов.

Как видно из табл. 3.12, объем левого яичка и диаметр головки придатка левого яичка у пациентов с варикоцеле был достоверно меньше чем правого яичка и придатка правого яичка.

Результаты УЗИ органов мошонки исследуемой группы (n=330) Локализация Длина, Ширина, Толщина, яичка, Критерием состояния яичка считается наличие варикоцельной орхопатии выражающейся у детей в первую очередь гипотрофией (гипоплазией) яичка. За явления гипотрофии считали уменьшение объема яичка на 20% и более по сравнению с контралатеральным.

Исходя из этого коэффициент К = (Vtd – Vts) / Vtd, где К – коэффициент гипотрофии (гипоплазии), в норме не превышает 0,2; Vtd – объем правого яичка; Vts – объем левого яичка.

В исследуемой группе пациентов с синдромом варикоцеле К = 0,128.

Разница в размерах диаметра головки придатка составила 0,4 мм.

В группе мальчиков с синдромом варикоцеле без венозной почечной гипертензии коэффициент гипотрофии левого яичка К = 0,095. Разница в размерах диаметра головки придатка составила 0,3 мм (табл. 3.13).

Результаты УЗИ органов мошонки у пациентов без левосторонней ФРГ Локализация Длина, Ширина, Толщина, яичка, В группе подростков с синдромом варикоцеле и венозной почечной гипертензией коэффициент гипотрофии левого яичка К = 0,243. Разница в размерах диаметра головки придатка составила уже 0,8 мм (табл. 3.14).

Результаты УЗИ органов мошонки с левосторонней венозной почечной Локализация Длина, Ширина, Толщина, яичка, При анализе результатов ультразвуковой орхометрии, нормотрофия яичек констатирована у 233 (74,68%) пациентов, гипотрофия (гипоплазия) левого яичка – у 71 (22,76%), гипотрофия (гипоплазия) правого яичка – у (2,56%), что представлено в таблице 3.15.

Результаты ультразвуковой орхометрии в зависимости от степени венозной почечной гипертензии (n=312) Размеры яичек Гипотрофия левого яичка Гипотрофия правого яичка Как видно из таблицы, гипотрофия (гипоплазия) левого яичка с К = 0,21 – 0,69 отмечена у 64 (22,07%) пациентов с синдромом варикоцеле без ВПГ. У 219 (75,52%) размеры яичек были одинаковыми (К = -0,19 – +0,19). У 7 (2,41%) отмечена гипотрофия правого яичка (К = -0,33 – -0,20).

У 7 (31,81%) пациентов с синдромом варикоцеле с ВПГ отмечена гипотрофия (гипоплазия) левого яичка с К = 0,21 – 0,81. Еще у 14 (63,64%) по результатам ультразвуковой орхометрии размеры яичек были одинаковыми (К = -0,19 – +0,19). У одного (4,55%) отмечена гипотрофия правого яичка – К = При сравнении результатов мануальной и эхоскопической орхометрии выявлено, что по результатам УЗИ органов мошонки (71 – 22,76%) чаще выявляется гипотрофия левого яичка, чем при пальпаторном определении размеров яичка (57 – 16,29%). Уменьшение в размерах правого яичка пальпаторно вовсе не определено ни одного из мальчиков с синдромом варикоцеле – рис. 3.5.

пальпация testis УЗИ testis Рис. 3.5. Сравнительные данные клинической и ультразвуковой орхометрии 3.3.3. Ультразвуковая допплерография вен тестикулярного бассейна Признаками АМК ЛПВ с ВПГ считали повышение ЛСК в ЛПВ более 1,0 м/с и сужение ЛПВ менее 3,0 мм в аорто-мезентериальном сегменте. При этом оценивали соотношение диаметра (d) прилоханочной части ЛПВ к диаметру (d) аорто-мезентериальной части ЛПВ в клино- и ортостазе. Увеличение этого показателя более 3,7 при переходе пациента в вертикальное положение, свидетельствовало о наличии функционального стеноза ЛПВ. Если же соотношение d прилоханочной части ЛПВ / d аорто-мезентериального сегмента было более 3,7 как в клино-, так и в ортостазе, то такое состояние расценивали как органический стеноз ЛПВ (рис. 3.6-3.8).

Обобщенные среднестатистические результаты УЗДГ ЛПВ исследуемой группы представлены в таблице 3.16.

Рис. 3.6. Эхограмма больного Х., 13 лет. (Отмечается гемодинамически значимая компрессия левой почечной вены в аорто-мезентериальном сегменте, удвоение левой почечной вены в прилоханочном отделе d ЛПВ2** / d ЛПВ1* = 4,0).

Рис. 3.7. Эхограмма больного Ч., 11 лет. (Отмечается гемодинамически значимая компрессия левой почечной вены в аорто-мезентериальном сегменте, d ЛПВ2** / d ЛПВ1* = 6,0).

левая почечная вена в прилоханочном сегменте левая почечная вена в аорто-мезентериальном сегменте левая почечная вена в прилоханочном сегменте левая почечная вена в аорто-мезентериальном сегменте Рис. 3.8. Эхограмма больного С., 16 лет. (Левая почечная вена на всем протяжении одинакового диаметра; признаков нарушения гемодинамики по ЛПВ нет, d ЛПВ2 / d ЛПВ1 = 2,0).

Показатель 2,74±0,88 1,25±0,64 9,14±1,55 0,15±0,07 3, Как видно из таблицы, средний диаметр ЛПВ был незначительно меньше нормативных величин, а средняя ЛСК в аорто-мезентериальном сегменте несколько превышала нормы. Соотношение d ЛПВ1 / d ЛПВ2 в среднем в исследуемой группе был в пределах нормы.

Наиболее часто определялось сужение ЛПВ менее 3 мм в переднезаднем направлении (75 пациентов – 24,04%), реже (61 пациент – 19,55%) – ускорение кровотока по ней более 1,0 м/с. При этом одновременное сужение диаметра ЛПВ и превышение скорости кровотока по ней выявлено у (15,39%) подростков.

левая почечная вена в аорто-мезентериальном сегменте левая почечная вена в прилоханочном сегменте Наиболее характерным признаком обструкции ЛПВ мы считали соотношение диаметра прилоханочной части ЛПВ к диаметру аортомезентериального сегмента ЛПВ более 3,7. Положительным этот признак был у 42 (13,46%) пациентов с синдромом варикоцеле. Одновременное сочетание всех признаков АМК ЛПВ: сужение диаметра ЛПВ, превышение скорости кровотока по ЛПВ и соотношение диаметров прилоханочного и аортального сегментов ЛПВ более 3,7 обнаружено у 37 (11,86%) подростков.

Исходя из результатов проведенных ультразвуковых методов обследования пациентов с синдромом варикоцеле показания для проведения флеборенографии с тензиометрией были выявлены у 37 (11,86%) подростков из обследованных с применением метода ультразвуковой допплерографии. Достоверным патологическим отклонением основных ультразвуковых показателей являлось сочетание всех признаков АМК ЛПВ: сужение диаметра ЛПВ, превышение скорости кровотока по ЛПВ и соотношение d ЛПВ2 / d ЛПВ1 > 3,7, которое являлось прямым показанием для проведения флебографии с флеботонометрией. По результатам флебографии у 22 (7,05%) мальчиков с синдромом варикоцеле выявлены показания для шунтирующих операций. Лишь у 15 (4,81%) мальчиков при проведении УЗДГ вен тестикулярного бассейна нами констатирована гипердиагностика АМК ЛПВ. Это свидетельствует о высокой диагностической точности метода ультразвуковой допплерографии.

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ

НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Лечение инфертильности при варикоцеле предполагает использование фармакологических препаратов, восстанавливающих микроциркуляцию в органах мошонки, антиагрегантов (производные пентоксифиллина) и ингибиторов простагландинсинтетазы (индометацин, ацетилсалициловая кислота и др.), таденана и других средств, активизирующих пассаж половых клеток через придаток яичка, а также препаратов других фармакологических групп.

Подчеркивается, что лечебный эффект имеет временный характер, как правило, сопоставимый с продолжительностью курса терапии, которая должна быть не менее 2,5 мес., согласно сроку пассажа гамет по половым путям мужчины. В большинстве литературных источников, где акцентируется преимущество хирургического лечения варикоцеле, указывается на сомнительную результативность фармакотерапии[88,90].

Хирургическая коррекция варикоцеле, известная как варикоцелэктомия – наиболее частая операция при лечении мужской инфертильности. Cozzolino D.J. et al. (2001) показывают, что пациенты с варикоцеле даже с прежде нормальным анализом спермы или документально подтвержденным плодородием относятся к группе риска по угнетению тестикулярной функции и развитию инфертильности. Эти пациенты должны быть пролечены в подростковом периоде, поскольку есть убедительные доказательства, что варикоцеле может иметь прогрессивный токсичный эффект на яичко, которое может в конце концов закончиться невосстанавливающейся инфертильностью, если его оставить нелеченным[56]. Существует противоположное мнение – наряду с тем, что лечение варикоцеле в юности может быть эффективным, часто выполняется много «ненужных» операций[18]. А Cervellione R.M. et al.

(2008) рекомендуют мальчиков с субклиническим варикоцеле наблюдать длительное время в связи с тем, что лишь у 28% из них происходит прогрессирование до клинических стадий[81].

Как правило, профилактическая операция у всех подростков с варикоцеле не рекомендуется. Поэтому, операцию у детей и подростков необходимо проводить в следующих случаях:

Разница в объеме яичек более 2 мл, видная на серийных УЗИисследованиях.

Уменьшение размера яичка в двух стандартных отклонениях по сравнению с нормальной кривой роста яичек.

При двухстороннем варикоцеле[68].

Для коррекции варикоцеле используют следующие методы: консервативную терапию[2,6,19,65]; окклюзирующие операции (открытые[4,21,37,88,90], лапароскопические[30,58,73,74,75], рентгенэндоваскулярные[4,12,72]); операции формирования межвенозных анастомозов[11,39,55]; операции на левой почечной вене[39]. Учитывая тот факт, что в амбулаторных условиях выполнение хирургических операций на территории Российской Федерации является большой проблемой, данный вид лечения пациентов с синдромом варикоцеле не рассматривался.

В отношении консервативной терапии у мальчиков с синдромом варикоцеле много спорных и нерешенных вопросов. Одни авторы утверждают, что до 100% подростков с варикоцеле можно вылечить без операции [65]. Другие исследователи полностью отвергают эффективность консервативной терапии[10,24,29,47]. Третьи, определяя показания для проведения консервативной терапии, назначают большое количество препаратов, не учитывая их взаимодействия между собой[63].

На протяжении последних столетий были множества попыток консервативного лечения варикоцеле. Сторонники консервативных методов с одной стороны стараются весь организм больного поставить в относительно благоприятные условия, а с другой – воздействуют на место заболевания. С этой целью больным запрещается длительная ходьба, физические перенапряжения, длительное стояние на ногах, верховая и велосипедная езда, танцы. Для устранения застоя во внутренней семенной вене рекомендована борьба с запорами и метеоризмом, применение сосудосуживающих и других средств, урегулированием половой деятельности[24].

Половое возбуждение вызывает особенно сильный прилив крови, тем не менее, следует соблюдать большой такт при советах в этом направлении, чтобы не сосредоточить внимание больного на его болезни и не содействовать развитию у него неврастении и связанной с ней импотенцией.

Гребенщиков Г.С., Шевцов И.П. (1970) и Куликов Ю.С. (1970) и др.

рекомендуют в начальных стадиях заболевания проводить консервативное лечение: плавание, купание в открытых водоемах, зимние виды спорта, борьба с запорами, не употреблять алкогольных напитков, тонизирующая физиотерапия, исключение тяжелой физической нагрузки, повышающей внутрибрюшное давление, устранение излишне согревающих мошонку факторов и др.[24]. При варикоцеле I степени, протекающем без особых расстройств, перечисленные выше мероприятия в совокупности с медикаментозной терапией могут, в отдельных случаях, дать стойкий лечебный эффект. При варикоцеле II и III степеней, в особенности при постоянных болевых ощущениях, последнее лечебного эффекта не оказывает и используется для сглаживания негативных воздействий, возникающих в результате операции[13].

Chen S. et al. (2001) предлагают проводить антиоксидантную терапию у мальчиков с синдромом варикоцеле для лучшей адаптации в послеоперационном периоде[82]. Cavallini G. et al. (2004) провели консервативное лечение идиопатического варикоцеле у взрослых пациентов с использованием LCarnitine/acetyl-L-carnitine и суппозиторий Cinnoxicam. Они получили у 38,0% (P=0,01) мужчин восстановление параметров спермы до нормальных величин и исчезновение варикоцеле[83].

Жиборев Б.Н. (2007) советует проводить подготовку больного к хирургическому лечению в режиме профилактики репродуктивных потерь в супружеской паре. Предусматривается терапия и в послеоперационном периоде:

по показаниям – ингибиторы секреции пролактина, гонадотропные гормоны, андрогены, антиэстрогены, антиоксиданты, неспецифическая сперматогенез стимулирующая терапия. Однако, по его мнению, взгляд на гипогонадизм как на проявление несовершенного эмбриогенеза при хирургических заболеваниях в области гениталий все еще не получил должного развития[20].

Покровский А.В. с соавт. (2007) пациентам с варикозной болезнью назначали микронизированный диосмин (Детралекс) в дозировке 1000 мг в сутки за 2 недели до комбинированной флебэктомии. Прием препарата продолжался еще в течение 30 дней после вмешательства. В результате проведенного анализа полученных результатов лечения, ими рекомендовано микронизированноый диосмин целесообразно использовать в процессе подготовки больного к операции, и после вмешательства. Это позволяет существенно снизить выраженность болевого синдрома, уменьшить размеры послеоперационных гематом, ускорить процесс их резорбции, увеличить переносимость пациентами физических нагрузок в раннем послеоперационном периоде[50].

Кондаковым В.Т. и соавт. (2006) предложен способ лечения варикоцеле путем применения медикаментозной терапии. Способ заключается в том, что медикаментозное лечение проводится с учетом состояния кровотока яичка, определяемого с помощью метода допплерографии, причем состояние кровотока яичка оценивают по индексу резистентности в его возвратных артериях.

В дальнейшем медикаментозное лечение подбирается и проводится до нормализации индекса резистентности с учетом его возрастной нормы. Медикаментозная терапия включает препараты спазмолитического, мембраностабилизирующего и антиоксидантного действия. Продолжительность лечения составляет 4 месяца.

Недостатком известного способа является отсутствие дифференциации подхода к выбору пациентов с варикоцеле для проведения данного метода лечения. Всем пациентам вне зависимости от стадии заболевания и типа нарушения регионарного кровообращения в левом яичке назначается однотипная терапия, в результате чего функциональная эффективность лечения снижается. Авторы считают, что причиной развития варикоцеле и сопутствующих нарушений сперматогенеза у детей и подростков является первичная функциональная недостаточность венозных сосудов яичка, однако, отсутствует гистологическое подтверждение данного высказывания.

В то же время существуют работы доказывающие противоположное.

Например, способ рентгенохирургической диагностики гемодинамического типа варикоцеле, в котором описаны три его типа (рено-сперматический в результате аорто-мезентериального «пинцета» или клапанной недостаточности левой внутренней семенной вены, илео-сперматический и смешанный) с определением показаний к оперативному лечению при том или ином варианте венозного рефлюкса. Недостатком работы является необоснованное утверждение о значимости отсутствия клапанов левой внутренней семенной вены в развитии варикоцеле и отсутствие возможности применения медикаментозного лечения у больных с варикоцеле.

В одном из отечественных исследований, посвященного консервативному лечению варикоцеле, было пролечено 105 пациентов с варикоцеле 2- степени в возрасте 11-16 лет. Авторами выделено 6 групп пациентов, получавших терапию в послеоперационном периоде. Применялись антиоксиданты (Голд рей, Полижен, Витрум антиоксидант, Триовит), средства, улучшающие микроциркуляцию (Агапурин, Трентал, Пентоксифиллин), венопротекторы (Детралекс, Эскузан). Назначение венопротекторов больным, оперированным по поводу левостороннего варикоцеле 2-3 степени, нецелесообразно в связи с отсутствием положительного эффекта на микроциркуляцию в тестикулах и динамического улучшения оплодотворяющей способности спермы. По их мнению, улучшение венулярного и артериального кровообращения гонад (по данным УЗИ) при одновременном применении антиоксидантов и средств, улучшающих микроциркуляцию, обусловлен тем, что препараты пентоксифиллина, кроме сосудорасширяющего действия, улучшают реологические свойства крови, повышают гибкость эритроцитов, уменьшают вязкость крови, способствуют свободному проникновению в ткани яичек всех компонентов антиоксидантов, в частности аминокислот, витаминов (особенно А, С, Е), микроэлементов (особенно Zn, Cu). Антиоксиданты улучшают тканевое дыхание и нормализуют процессы метаболизма в ткани яичка, защищая сперматогенный эпителий от повреждающего действия свободных радикалов, стимулируют стероидогенез, активируют подвижность гамет. В итоге с первого месяца после операции улучшают репродуктивную функцию гонад. Терапию необходимо осуществлять под контролем УЗИ и показателей спермограмм[62].

Новым направлением в консервативном лечении варикоцеле является улучшение сперматогенеза путем дополнительного воздействия на антиоксидантную систему организма инфракрасным лазером (ИК-лазера). Харченко И.В. и соавт. (2009) предлагают после операции, на фоне лекарственной терапии, включающей прием мембраностабилизаторов, антиоксидантов, комплексов поливитаминов, витаминов «Аевит», дополнительно на область мошонки контактно воздействовать импульсным ИК-лазерным излучением. Лазерное воздействие осуществлялось по разработанному авторами способу ежедневно по 5-7 минут в течение 10-12 дней. Практически у всех больных при динамическом исследовании выявилось улучшение показателей спермограммы[57,66,67].

На основе вышеизложенного можно отметить, что в настоящее время возникла необходимость в разработке обоснованной тактики определения показаний и эффективной, безопасной схемы консервативной терапии у пациентов с синдромом варикоцеле.

Консервативную терапию в исследуемой группе как изолированную, так и в качестве пред- и послеоперационной терапии получили 346 (98,86%) пациентов. В контрольной группе всем пациентам с 2-ой и 3-ей степенью варикоцеле первоначально выполнялась операция, у 72 (48,0%) из них в послеоперационном периоде проведено консервативное лечение (p0,05). Виды лечения представлены в таблице 4.1.

Характер проведенного лечения в исследуемой группе (n=350) Операции типа «high ligation» + послеоперационное лечение Консервативная терапия + операции типа «high ligation»

Консервативная терапия + ЭО ЛЯВ мирование ТИА Изолированная консервативная терапия Как видно из таблицы 4.1, 144 (28,8%) мальчика с синдромом варикоцеле не оперированы. Из них 20 (13,3%) пациентов контрольной группы находились на диспансерном учете детского хирурга без лечения и (35,43%) – исследуемой группы: 120 (34,29%) – получили изолированную консервативную терапию, 4 (1,14%) – не выполняли рекомендации либо отказались от предложенного лечения. Оперированы 356 (71,20%) пациентов с синдромом варикоцеле: 130 (86,67%) – в контрольной группе и 226 (64,57%) – в исследуемой. Из них окклюзирующие операции выполнены у (100,0%) больным – в контрольной группе и 204 (90,27%) –исследуемой.

Транслюминальную эндовазальную окклюзию левой яичковой вены провели у 52 больных с синдромом варикоцеле с ГД ЛПВ-НПВ = 0-4 мм рт. ст. Вмешательства выполняли в отделении урологии ДРКБ МЗ РТ.

В исследуемой группе все пациенты, за исключением отказавшихся от лечения, получали консервативную терапию либо изолированную, либо в комбинации с хирургической коррекцией. В процессе проведения консервативной терапии использованы препараты трех фармакологических групп: ангиопротекторы или флеботоники (Детралекс, Вензол, Гинкор-Форт), препараты, улучшающие микроциркуляцию (Трентал, Пентоксифиллин, Курантил), антиоксиданты (Аскорутин, Аевит, Аскорбиновая кислота и Рутин). В зависимости от комбинации используемых препаратов пациенты исследуемой группы были разделены на 2 подгруппы. В первую вошли пациенты, получившие ангиопротекторы и антиоксиданты, во вторую – дополнительно применявшие препараты, улучшающие микроциркуляцию.

В качестве ангиопротектора (флеботоника) чаще использовался Детралекс®, представляющий собой таблетки, покрытые оболочкой, которые содержат: 500 мг очищенной микронизированной флавоноидной фракции, состоящей из диосмина (90%) – 450 мг и флавоноидов, выраженных как гесперидин (10%) – 50 мг. Детралекс обладает венотонизирующим и ангиопротективным свойствами. На венозном уровне – уменьшает растяжимость вен и венозный застой. На уровне микроциркуляции – снижает проницаемость, ломкость капилляров и повышает их резистентность. Период полувыведения составляет 11 часов, поэтому препарат назначался 2 раза в день внутрь, таблетка – в середине дня и 1 таблетка – вечером во время приема пищи.

Серьезных побочных эффектов, требующих отмены препарата, не наблюдалось. Случаев передозировки не было.

В качестве препарата, улучшающего микроциркуляцию, в основном использовался ТРЕНТАЛ® 400 (пентоксифиллин – 400 мг), относящийся к вазодилатирующим средствам. В качестве активного действующего вещества Трентал® содержит производное ксантина – пентоксифиллин. Трентал® улучшает реологические свойства крови (текучесть) за счет воздействия на патологически измененную деформируемость эритроцитов, ингибируя агрегацию тромбоцитов и снижая повышенную вязкость крови. Трентал® улучшает микроциркуляцию в зонах нарушенного кровообращения. Механизм его действия связан с ингибированием фосфодиэстеразы и накоплением цАМФ в клетках гладкой мускулатуры сосудов и форменных элементов крови. Период полувыведения пентоксифиллина после перорального введения составляет 1,6 ч. Поэтому обычная доза составляла: 1 или 1/2 таблетки Трентал® 400 два или три раза в сутки. Иногда отмечались побочные эффекты со стороны пищеварительной системы: чувство давления и переполнения в области желудка, тошнота, рвота, диарея; изредка пациенты жаловались на головные боли. В этих случаях (26) препарат отменялся.

Наиболее частым антиоксидантным препаратом, используемым пациентами при проведении консервативной терапии являлся Аскорутин (Аскорбиновая кислота+Рутозид), который относится к группе витаминов. Аскорутин – комбинированный препарат, восстанавливающий дефицит витамина С и Р. Рутин вместе с аскорбиновой кислотой участвует в окислительновосстановительных процессах, обладает антиоксидантными свойствами, предотвращает окисление и способствует депонированию аскорбиновой кислоты в тканях. Оба компонента укрепляют сосудистую стенку (способствуют образованию межклеточного вещества и снижают активность гиалуронидазы), уменьшают проницаемость и ломкость капилляров. Побочных действий, требующих отмены препарата не отмечено. Препарат применялся внутрь, по таблетке 2-3 раза в день.

Помимо лекарственных препаратов использовались физиотерапевтические мероприятия: ношение трусов типа плавок, контрастные ванны или душ на мошонку, элементы лечебной физкультуры: занятия плаванием и укрепление мышц передней брюшной стенки.

4.2. Консервативная терапия – основной метод лечения мальчиков с синдромом варикоцеле в амбулаторных условиях Показаниями для проведения консервативной терапии синдрома варикоцеле у мальчиков согласно предлагаемому алгоритму диагностики и лечения (рис. 3.2), считали отсутствие гемодинамических изменений в системе тестикулярного бассейна при варикоцеле 1 степени, и в качестве предоперационной подготовки и послеоперационном периоде у пациентов с варикоцеле 2-3 степени.

Предлагаемый нами способ консервативного лечения варикоцеле включает, прежде всего, диагностику путем проведения ультразвукового исследования почек, яичек, допплерографию вен тестикулярного бассейна, при которой определяется гемодинамический тип развития варикоцеле и степень орхопатии, определяемый по индексу резистентности артерий яичка и его размерам, наличию патологических образований, как в яичке, так и в придатке. При наличии гемодинамических нарушений в венах тестикулярного бассейна проводится ретроградная флеборенография с тензиометрией для определения тактики лечения: консервативная терапия (физиотерапия, лечебная физкультура и медикаментозная терапия) или консервативная терапия + оперативное лечение (в зависимости от гемодинамического типа и степени венозной гипертензии); а в случае отсутствия гемодинамических нарушений в венах тестикулярного бассейна выполняется изолированная консервативная терапия у пациентов с 1 степенью варикоцеле и в качестве пред- и послеоперационной терапии у пациентов со 2 и 3 степенью. При данном методе лечения продолжительность терапии составляет 6 месяцев (2 курса по 2,5 месяца с перерывом 1 месяц) с последующим контрольным обследованием.

Пациент считается излеченным при нормализации диаметра вен семенного канатика и улучшении показателей гемодинамики в сосудах яичка, изменении размеров яичка и патологических образований в нем в сторону нормализации. При необходимости или уменьшении степени варикоцеле повторные курсы консервативной терапии проводят с перерывом в 1 месяц, продолжительностью до двух-трех лет. Диспансерное наблюдение за пациентом ведется ежегодно.

У 346 мальчиков с синдромом варикоцеле использовались два разных способа (4 пациента отказались от лечения).

В первом способе (с 2006 по 2008 г) при варикоцеле 1 степени проводится изолированное консервативное лечение курсами по 2 месяца с перерывом 1 месяц и осмотром больного с контрольным обследованием через 6 месяцев от начала лечения. А при варикоцеле 2-3 степени консервативное лечение проводится в течение 6 месяцев 2 курсами в качестве предоперационной подготовки. В послеоперационном периоде назначаются 2 курса консервативной терапии с перерывом 1 месяц. Комплексное консервативное лечение включает: ношение трусов типа «плавок», восходящий контрастный душ на мошонку, лечебная физкультура на укрепление мышц передней брюшной стенки, занятия плаванием 2-3 р/неделю, применение пероральных препаратов ангиопротекторов по 1 капсуле 2 р/д в течение 2 месяцев ежеквартально (детралекс, венозол, гинкор-форт, флебодиа) и антиоксидантов (аскорутин) по 1 т 2-3 р/д 2 месяца ежеквартально.

Во втором способе (с 2008 по 2009 г) были внесены следующие изменения: продолжительность курсов консервативной терапии увеличена до 2, месяцев с перерывом 1 месяц и к медикаментозной терапии добавлены препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, пентоксифиллин) по 1 т 2р/д в течение 2,5 месяцев ежеквартально. В связи с этим исследуемая группа была разделена на две подгруппы.

В контрольной группе у 52 (34,67%) пациентов была применена послеоперационная терапия, включающая прием флеботоников и антиоксидантов, как представлено в таблице 4.2.

Распределение пациентов с синдромом варикоцеле по времени Исследуемая Изолированную консервативную терапию получили 120 мальчиков исследуемой группы, из них 42 первой подгруппы и 78 – второй. При этом во