На правах рукописи

Атясова Марина Львовна

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ОПЕРАТИВНОЕ

ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И

СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.15 – травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород – 2012 Диссертация выполнена на базе отдела термической травмы федерального государственного бюджетного учреждения «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (директор – кандидат медицинских наук Н.Н. Карякин).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Владимир Александрович Аминев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Владимирович Смирнов (ГУЗМ научно-исследовательский институт скорой помощи им.

Н.В.Склифосовского департамента здравоохранения г. Москвы) доктор медицинских наук, профессор Крылов Константин Михайлович (ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, г.СанктПетербург)

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится «»_ 2012 г.

в_часов на заседании диссертационного совета (Д 208.О61.01) при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской медицинской академии (г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.3a).

Автореферат разослан «» 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В.В. Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые успехи в раскрытии патогенетических механизмов развития ожоговой болезни, создание более эффективных схем инфузионной терапии и применение современных методов оперативного восстановления утраченного кожного покрова, летальность пострадавших от ожоговой травмы остаётся высокой. По данным Всемирной организации здравоохранения, термические поражения занимают третье место среди всех травм, а в Японии – второе место, уступая транспортной травме. В развитых странах смертность от ожогов составляет 2,1% на 100000 человек (Крылов К.М. с соавт., 2004).

Изменилась и сама структура ожогового травматизма в сторону увеличения доли глубоких поражений – с 35,4 до 41,4% от общего числа обожжённых. При этом заметно вырос удельный вес пациентов с критическими глубокими ожогами на площади более 40% поверхности тела (А.В.Воробьев с соавт., 2008).

Наблюдающееся в последние годы «старение» населения ведёт к увеличению количества пострадавших от ожоговой травмы лиц пожилого и старческого возраста. Рост доли пациентов пожилого и старческого возраста в последние десятилетия составил с 16-20% до 25-35% в общей структуре госпитализированных (Крылов К.М. с соавт., 2002).

Тяжесть течения ожоговой болезни, развивающейся у пострадавших старше 60 лет даже при ограниченном поражении кожного покрова, длительность лечения, неблагоприятные исходы свидетельствуют о важности решаемой проблемы (Смирнов С.В. с соавт., 2006). Специфика течения ожоговой болезни у лиц пожилого и старческого возраста обусловлена сопутствующими заболеваниями и выраженными возрастными изменениями со стороны жизненно важных органов и систем организма, снижением всех видов обмена (Анисимов B.H. с соавт., 1999; Шарошина И.А. с соавт., 2001; Ковалева О.Н., 2002). У пожилых пациентов уже в ближайшие часы после получения ожога развивается синдром взаимного отягощения (Клячкин Л.М. с соавт., 1995) и неадекватной ответной реакции на критическую ситуацию (Кикория Н.Г. с соавт., 2002).

Гиперкоагуляция в сочетании с гемодинамическими расстройОтпечатано в типографии ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России ствами создаёт серьёзную угрозу тромботических осложнений (Garciaг. Нижний Новгород, Верхневолжская наб., 18/ Avello A., 1998; Мамот А.П., 2006). Об этом свидетельствуют данные Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 12-01. Подписано в печать 04.04. S.Sevitt (1973), И.Р.Вазиной (2002), которые на аутопсии погибших от Ризограф GR- ожогов пациентов старше 60 лет более чем в половине случаев обнаруживали тромбозы и выраженные изменения со стороны сердца и лёгких.

4 Сроки самостоятельного отторжения ожоговых струпов у постра- 16. Атясов, И.Н. Местное лечение ожогов серебросодержащими давших старше 60 лет составляют 5-8 недель и более, в сравнении с 3-4 препаратами. Сульфаргин – препарат выбора /И.Н. Атясов, неделями у больных среднего возраста, что обусловлено снижением М.Л. Атясова//Хирургия.- 2011.- №5.- С. 66-68.

репаративных процессов в стареющем организме. Длительное сущест- 17. Атясова, М.Л. Особенности лечения глубоких ожогов у поживование некротических тканей приводит к развитию инфекционных лых /М.Л. Атясова//Актуальные вопросы хирургии, травматологии и осложнений (сепсиса, пневмонии, пролежней), ожогового истощения, интенсивной терапии: материалы регион. науч.- практ. конф.- Саранск, которые являются частой причиной летальных исходов, достигающих 2011.- С. 149-151.

60% у этого контингента больных (Алексеев А.А., 1993; Крылов К.М., 18. Терапия пролежней у пациентов с позвоночноКикория Н.Г., 2004; Hunt J., Pardue G., 1992). спинномозговой травмой /И.Н. Морозов, А.А. Стручков, О.В. КаВысокая летальность пострадавших от ожогов пожилого и старче- рева, И.Н. Атясов, М.Л. Атясова, С.С. Белоусов // Политравма.ского возраста, длительность пребывания их в стационаре, неудовле- 2011.- № 1.- С.60-70.

творительные результаты лечения, недостаточная освещённость в ли- 19. Пат. 2369320 РФ, МПК А 61 В 5/01. Способ интраоперацитературе ряда вопросов, касающихся особенностей течения ожоговой онного контроля радикальности иссечения ожоговых струпов при болезни, предоперационной подготовки, а также выбора методов опе- ранней некрэктомии /Атясова М.Л., Аминев В.А., Докукина Л.Н. и ративных вмешательств и их влияния на исходы ожоговой болезни у др. – № 2008124488/14; заявл. 16.06.08; опубл. 10.10.09, Бюл. № 28.

лиц старше 60 лет потребовали специального изучения этой проблемы. 20. Пат. 2344773 РФ, МПК А 61 В 17/322. Способ подготовки Цель исследования: Обосновать и разработать тактику предопе- кожных трансплантатов и закрываемой раневой поверхности при рационной подготовки, методов раннего хирургического лечения при выполнении свободной кожной пластики /Атясова М.Л., Амиглубоких ожогах у лиц старше 60 лет. нев В.А., Перетягин С.П. – № 2007122861/14; заявл. 18.06.07; опубл.

1. Оценить состояние сердечно-сосудистой и свёртывающей систем крови у пациентов старше 60 лет в предоперационном и послеоперационном периоде.

2. Обосновать показания к ранней некрэктомии, определить сроки и объём оперативных вмешательств у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от тяжести ожоговой травмы и сопутствующих заболеваний.

3. Разработать тактику проведения инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапии в зависимости от тяжести ожоговой травмы, выявленных сопутствующих заболеваний и развившихся осложнений со стороны жизненно важных органов пострадавших.

4. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов лечения у больных основной группы, которым применялась ранняя некрэктомия с одномоментной или отсроченной кожной пластикой, с группой пострадавших, у которых ожоговые раны были подготовлены методом химического некролиза или этапных бескровных некрэктомий.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Особенности течения ожоговой болезни у лиц пожилого и старческого возраста потребовали специальной подготовки к оперативному лечению, в основе которой лежит инфузионно-трансфузионная и медикаментозная терапия, направленные на коррекцию вызванных сопутстРосздрава»; (авт.: М.Л. Атясова, В.А. Аминев, И.Н. Атясов и др.). - вующими заболеваниями изменений со стороны гемостаза, сердечноН. Новгород, 2006.- 12с. сосудистой системы, лёгких и других жизненно важных органов.

7. Атясова, М.Л. Хирургическое лечение ожогов у лиц пожилого и 2. Применение разработанной системы активного хирургического старческого возраста /М.Л. Атясова, Е.Ч. Ахсахалян // II съезд комбус- лечения глубоких ожогов у лиц пожилого и старческого возраста не тиологов России, 2-5 июня 2008 г.: сб. науч. тр.- М., 2008.- С.160-161. только сокращает сроки восстановления утраченного кожного покрова, 8. Прилучный, М.А. Использование тепловидения для оценки предупреждает возникновение осложнений ожоговой болезни, но и полноты иссечения ожоговых струпов /М.А. Прилучный, М.Л. Атясо- расширяет предел выживаемости у этого контингента больных, ранее ва, В.А. Аминев// VIII Междунар. конф. "Прикладная оптика – 2008": считавшихся обречёнными.

сб. тр. / Оптич. о-во им. Д.С. Рождественского.- СПб., 2008.- Т. 3, сек- 3. Оперативное восстановление утраченного кожного покрова поция 4.- С.287. сле глубоких ожогов у пострадавших старше 60 лет экономным метоЗадачи совершенствования эффективной помощи обожжённым дом кожной пластики – преимущественно сетчатыми трансплантатами на основе новых медицинских технологий / С.П. Перетягин, В.А. Ами- с коэффициентом растяжения 1:2, 1:3 – способствует сохранению жизнев, А.А. Стручков, И.Н. Атясов, Л.Н. Докукина, С.Е. Хрулев, А.С. Лу- ни пациентов, не нанося существенного ущерба функциональным резан, Н.А. Квицинская, М.А. Прилучный, П.В. Кислицын, Р.А. Соколов, зультатам лечения.

М.Л. Атясова, К.Д. Ларионова // Новые технологии в хирургии и ин- Научная новизна тенсивной терапии: материалы науч.-практ. конф.- Саранск, 2010.- 1. Впервые обоснованы показания к выполнению ранних некрэкС.192-195. томий при ожогах III-IV степени (отсутствие влажных некрозов и приКлеточные технологии в лечении пролежневых ран / знаков декомпенсации жизненно важных органов), определены сроки и Д.Я. Алейник, Т.В. Поято, И.Н. Морозов, М.Л. Атясова // IV Всерос. объём оперативных вмешательств в зависимости от тяжести ожоговой симп. с междунар. участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточ- травмы и имеющихся сопутствующих заболеваний.

ной трансплантологии»: сб. тез.- СПб., 2010.- С.149. 2. Разработан тепловизионный метод определения радикальности 11. Коллаген, выделенный новым способом из ксенотканей, – иссечения некротических тканей в ходе выполнения ранней некрэктокомпонент плёночного покрытия для лечения ожогов и ран кожи / мии. Изотермичность тепловой картины раневой поверхности или отМ.Л. Атясова, В.М. Денисов, П.Е. Анфимов и др. // III съезд комбус- сутствие превышения перепада температур между отдельными участтиологов России: сб. тез.- М., 2010.- С.162-163. ками образовавшейся раны более 0,5°С позволяют считать некрэктоТактика предоперационной подготовки ожогов у лиц старше мию радикальной (патент РФ № 2369320 от 10.10.2009 г).

60 лет / М.Л. Атясова, В.А. Аминев, Л.Н. Докукина, П.В. Кислицин // 3. Впервые предложен алгоритм профилактики тромботических Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.- 2010.- № 1(29), прил.- С.12-13. осложнений у лиц старше 60 лет в пред- и послеоперационном периоТепловизионный интраоперационный контроль радикальности де, включающий назначения антиагрегантов, антикоагулянтов, препаиссечения ожоговых струпов при ранней некрэктомии /М.А. Прилуч- ратов, активизирующих фибринолитическую активность, средств, споный, С.Н. Колесов, М.Л. Атясова, В.А. Аминев// IX Междунар. конф. собствующих гемодилюции, а также механические способы ускорения "Прикладная оптика – 2010": сб. тр./ Оптич. о-во им. Д.С. Рождествен- венозного кровотока, что позволило избежать тромботических осложского.- СПб., 2010.- С.59-61. нений у всех больных основной группы.

14. New tecniques of local ozone use for rapid diagnostics and early 4. Впервые разработан метод предтрансплантационной обработки surgical treatment of severe burns /V.A. Aminev, S.P. Peretyagin, кожных лоскутов и воспринимающего раневого ложа озонированной A.A. Struchkov, M.L. Atyasova, P.V. Kislitsin, O.V. Kostina, L.N. Do- нативной плазмой, обеспечивающий оптимальные условия для приkukina// XV Int. Congress of Ozone held in Gavana Cuba.- Cuba, La Ha- живления трансплантатов (патент РФ № 2344773 от 27.01.2009 г).

15.Ozonetherapy possibilities in burned patient management / Тактика проведения инфузионно-трансфузионной и медикаменS.P. Peretyagin, V.A. Aminev, A.A. Struchkov, M.L. Atyasova, P.V. Kis- тозной терапии, разработанная с учётом особенностей течения ожогоlitsin, O.V. Kostina, L.N. Dokukina // XV Int. Congress of Ozone held in вой болезни и наличия неблагоприятного преморбидного фона, может Gavana Cuba.- Cuba, La Habana, 2010.- С.44. быть использована в практической деятельности врачей хирургов, травматологов, анестезиологов-реаниматологов, занимающихся лече- 3. При подготовке ран к кожной пластике у пострадавших пожинием обожжённых. лого и старческого возраста с глубокими ожогами в условиях специаВнедрение в практику активного хирургического лечения, осно- лизированных отделений следует шире применять раннюю некрэктованного на раннем восстановлении утраченного кожного покрова, по- мию в сроки до 9 дней, которая способствуют сокращению времени зволяет уменьшить опасность развития осложнений ожоговой болезни предоперационной подготовки ран, сроков стационарного лечения, (пневмонии, сепсиса, ожогового истощения, тромбозов), улучшить не- снижению количества наиболее часто развивающихся осложнений посредственные результаты лечения, снизить летальность, сократить ожоговой болезни (сепсиса, пневмонии, истощения, пролежней) и обосроки стационарного лечения у больных старше 60 лет, что обеспечи- стрений хронической сопутствующей патологии.

вает значительный экономический эффект для практического здраво- 4. Для закрытия обширных ожоговых ран у пациентов пожилого и Апробация работы и внедрение в практику Разработанные методы предоперационной подготовки и оператив- расширения 1:2, 1:3, которые обладают хорошей дренажной способноного лечения глубоких ожогов у пострадавших пожилого и старческо- стью. Этот метод позволяет добиться хороших результатов их приживго возраста внедрены в отделе термической травмы ФГБУ «ННИИТО» ления, значительно уменьшить площадь используемых донорских учаМинздравсоцразвития России г. Н.Новгорода, в ожоговых отделениях стков.

городов Чебоксары, Арзамас, Пенза, Саранск, а также включены в лек- 5. В условиях специализированных ожоговых отделений раны доционный цикл на факультете усовершенствования врачей по вопросам норских мест следует укрывать плёнками с культивированными фибожоговой патологии. По материалам исследования опубликовано 26 робластами, что способствует созданию оптимальных условий для их научных работ, в том числе три статьи в журналах, рекомендуемых заживления на 8±1,2 дня после операции.

ВАК, и два патента на изобретения. Результаты выполненной работы

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

изложены в 5 докладах: на I и II съездах комбустиологов России (МоПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

сква, 2005, 2008); Международной конференции комбустиологов (С.Петербург, 2006); научно-практической конференции, посвящённой 1. Применение раневых покрытий "Воскопран", "Бранолинд" в мелетию Нижегородского НИИТО (Н.Новгород, 2006); на обществе стном лечении ожогов у детей /И.Н. Атясов, В.А. Аминев, П.В. Кислитравматологов-ортопедов (2009). Издано учебно-методическое пособие цын, М.Л. Атясова// Нижегород. мед. журн.- 2004.- Прил. "КомбустиоПредоперационная подготовка и оперативное лечение ожогов у лиц логия".- С.225.

пожилого и старческого возраста» (2006). 2. Атясов, И.Н. Новые раневые покрытия в местном лечении ожоСтруктура и объём диссертации гов у детей /И.Н. Атясов, М.Л. Атясова // Сб. науч. тр. I Съезда комДиссертация изложена на 158 страницах компьютерного текста. бустиологов России.- М., 2005.- С.116-118.

Состоит из списка принятых сокращений, введения, четырёх глав, вы- 3. Атясова, М.Л. Предоперационная подготовка и оперативное леводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего чение ожогов у лиц пожилого и старческого возраста /М.Л. Атясова, 151 отечественный и 64 зарубежных источника, иллюстрирована 18 В.А. Аминев// Сб. науч. тр. I Съезда комбустиологов России.- М.,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы Под наблюдением находилось 120 пострадавших (35 мужчин и 85 С.143-146.

женщин), в возрасте от 60 до 97 лет, с площадью ожогов от 3% до 45% 5. Атясова, М.Л. Приоритет активной хирургической тактики поверхности тела, лечившихся в ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцраз- в лечении обожжённых пожилого и старческого возраста вития России в период 2000-2009 гг. Для сравнительного изучения эти /М.Л. Атясова, И.Н. Атясов // Скорая мед. помощь.- 2006.- № 3.больные были разделены на две группы. Первая группа (основная) С.140-141.

включала больных (61), которым на этапе восстановления кожного по- 6. Предоперационная подготовка и оперативное лечение ожогов у крова применялась ранняя некрэктомия с одномоментной или отсро- лиц пожилого и старческого возраста: учеб. пособие /ФГУ «ННИИТО 2. Предложенная тактика предоперационного ведения пострадав- ченной кожной пластикой; вторую группу (сравнения) составили ших пожилого и старческого возраста с глубокими ожогами, имеющих пострадавших, у которых в процессе подготовки ран к кожной пластихроническую сердечную недостаточность без признаков декомпенса- ке использовали химический некролиз ожоговых струпов и этапные ции, позволяет подготовить их к ранней некрэктомии с последующей бескровные некрэктомии.

кожной пластикой на площади до 10% поверхности тела через 6,0±1,9 Возраст пострадавших в первой группе составил 72,4±8,3 года, во 3. Уменьшение общего объёма и снижение скорости введения пе- Тяжесть ожоговой травмы выражали через прогностический инреливаемой жидкости в первые сутки ожогового шока на фоне цито- декс тяжести поражения (ИТП) в условных единицах. При этом кажпротекторов метаболического действия даёт возможность у 91,8% по- дый процент поверхности ожога I-II-ША степени эквивалентен одной страдавших основной группы избежать декомпенсации сердечно- единице, а глубокого ШБ-IV степени – 3 единицам. При наличии ожососудистой деятельности. гов дыхательных путей в зависимости от степени тяжести токсикоИспользование при оперативном восстановлении утраченного термоингаляционной травмы (лёгкой – катаральной, средней тяжести – кожного покрова у обожжённых пожилого и старческого возраста сет- эрозивно-фибринозной и тяжёлой – язвенно-некротической форм) к чатых аутотрансплантатов с коэффициентом растяжения 1:2, 1:3, обла- ИТП прибавляли соответственно 15, 30 и 45 единиц.

дающих оптимальной дренажной способностью, позволяет достичь В состоянии ожогового шока различной степени тяжести поступиполного и хорошего их приживления в 98,4% случаев. ли 56 пострадавших (26 – основной группы и 30 – группы сравнения).

5. Разработанная комплексная система предоперационной подго- В первые трое суток после травмы в ожоговый центр госпитализироватовки и оперативного восстановления утраченного кожного покрова у ны 77 больных, на 4-7 сутки – 17 больных, в более поздние сроки – лиц старше 60 лет, в основе которой лежит ранняя некрэктомия, позво- пациентов, которые до поступления лечились в общехирургических ляет в 2,5-3 раза уменьшить время до начала оперативного лечения, стационарах.

предотвратить тромботические осложнения, в 1,3-1,6 раза сократить По характеру воздействия поражающего фактора пострадавшие сроки восстановления кожного покрова и в 2 раза (на 12,2%) снизить обеих групп распределились следующим образом: ожоги пламенем летальность по сравнению с группой пострадавших, которым ожого- были у 68 (56,7%) больных, паром и горячими жидкостями – у вые раны готовили к кожной пластике путём химического некролиза (24,1%), контактные – у 19 (16%) и химические – у 4 (3,2%) постраожоговых струпов и этапных бескровных некрэктомий. давших.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

(30,8%), лёгких (13,4%), органов кровообращения (10,9%). У всех имеПострадавшим старше 60 лет, имеющим неблагоприятный прелось сочетание двух и более сопутствующих заболеваний, что свидеморбидный фон (гипертоническая болезнь, сердечно-лёгочная недостательствовало о неблагоприятном преморбидном фоне.

точность, сахарный диабет, перенесённый инфаркт миокарда) с целью систем организма при проведении инфузионно-трансфузионной теракритериев проводился исходя из выполнения условий их применимопии необходимо ограничить общий объём жидкости до 2,5-3 л даже в первые сутки ожогового шока с темпом вливания 40-60 капель в минукритерий Шапиро-Уилка. Описание показателей приведено в работе с ту, осуществляемой на фоне цитопротекторов метаболического дейстиспользованием среднего значения (М) и ошибки среднего (m). Для вия (предуктал, мидронат, мексикор, цитофлавин).

2. С целью предотвращения тромботических осложнений с первых (клексан 40 мг ежедневно в клетчатку передней брюшной стенки) преУровень статистической значимости в исследовании был принят параты, а также синтетические активаторы фибринолиза (никотиновая кислота и её производные).

У больных основной группы изучали показатели гемодинамики, временных синтетических покрытий ран (соответственно 14±2,1 дня;

сердечно-сосудистой системы, гемостаза. В зависимости от тяжести 13±1,9 дня; 12±2,3 дня) достоверно не различаются. Недостатком этих ожоговой травмы больные основной группы (61 человек) были разде- методов является трудность контроля состояния раны, болезненность лены на три сравнительные подгруппы. В первую вошли 35 постра- при движениях конечностей и смене повязок.

давших с ИТП до 30 ед., вторую подгруппу составили 12 больных с Благоприятные результаты лечения получили при использовании ИТП от 31 до 60 ед., третью – 14 пациентов с ИТП более 60 ед. перфорированной плёнки из поливинилового спирта, прозрачность коЭлектрокардиографическое обследование (ЭКГ) проводили с ис- торой позволяла контролировать состояние раны: срок заживления ран пользованием аппарата NIHON KOHDEN и трёхканального Cardiofax под плёнкой – 10±1,7 дня, снятие повязки совершенно безболезненно.

Gen в пред- и послеоперационном периоде. Изучены показатели АД- Наиболее перспективным является метод трансплантации культивиросистолического, АД-диастолического, АД-пульсового, центрального ванных фибробластов, обеспечивающий эпителизацию ран донорских У 66% пострадавших (40 из 61) выявлены диффузные и локальные Из пострадавших (61) основной группы, находившихся на лечении поражения миокарда. В предоперационном периоде имелись снижение в ожоговом центре, в послеоперационном периоде умерли 7 больных с вольтажа зубцов ЭКГ, депрессия сегмента S-T, что свидетельствовало площадью глубоких ожогов более 20% поверхности тела. Общая лео наличии гипоксии, о нарушениях ре- и деполяризационных процес- тальность – 11,5%, из них от инфекционных осложнений – 3,2%, серсов в миокарде. Изменения со стороны сердечной деятельности оста- дечно-лёгочной недостаточности – 8,3%, тромботических осложнений вались и в послеоперационном периоде, особенно в подгруппе боль- не было.

ных (14 человек) с индексом тяжести поражения свыше 60 единиц. На- Из 59 больных группы сравнения умерли 14 пациентов. Общая лерушения на ЭКГ клинически проявлялись даже при ограниченных тальность – 23,7%, из них летальность от инфекционных осложнений – ожогах тахикардией, акроцианозом, падением АД, застойными явле- 15,2%, тромботических (инфаркта миокарда, острого нарушения мозниями в лёгких. Если в группе больных с индексом тяжести поражения гового кровообращения, тромбоэмболии лёгочной артерии) – 8,5%.

до 30 ед. гипотония носила кратковременный характер, то у постра- Таким образом, разработанная комплексная система предоперацидавших с более обширными ожогами показатели АД оставались сни- онной подготовки и активного хирургического лечения у больных осженными даже к концу третьих суток. О развитии сердечно-сосудистой новной группы с глубокими ожогами, осуществляемая с учётом вознедостаточности свидетельствовало и повышение ЦВД (до 190±21 мм растных особенностей стареющего организма, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и системы гемостаза, позволила вод. ст.), которое наблюдалось на вторые сутки после ожога и было в 2,5-3 раза уменьшить время до начала оперативного лечения, избеболее значительным у пациентов с выраженными возрастными измежать тромботических осложнений, в 1,3-1,6 раза сократить сроки воснениями со стороны сердца и сосудов в подгруппе с ИТП более 60 едистановления кожного покрова и сроки пребывания больных в стациониц.

Для разработки алгоритма профилактики тромботических осложпострадавших, у которых ожоговые раны готовили к кожной пластике нений у пострадавших основной группы исследовали показатели сиспутём химического некролиза ожоговых струпов и этапных бескровтемы гемостаза (протромбинового времени (ПВ), активированного часных некрэктомий.

тичного тромбопластинового времени (АЧТВ), растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК), а также продуктов деградации фиб- ВЫВОДЫ рина и фибриногена (ПДФ) в плазме крови с помощью паракоагуляциПри изучении гемостаза у больных основной группы установонных тестов: ортофенантролинового и этанолового). О состоянии энлено, что уже с первых суток после ожога имеют место активация коадогенных антикоагулянтов судили по активности антитромбина III (AT Исследования системы гемостаза в предоперационном периоде у чения ожоговой травмы у них имеются нарушения со стороны свёртылопластика по жизненным показаниям применена у 13 пострадавших с вающей системы крови различной степени выраженности (активация обширными глубокими ожогами, у которых не представлялось воз- коагуляционного звена на фоне нарастания тромбинемии и продуктов можным выполнить аутодермопластику. Такая тактика позволила ста- деградации фибрина и фибриногена и угнетение противосвёртываюбилизировать состояние больных и в дальнейшем приступить к закры- щих механизмов – снижение активности фибринолиза и уровня антитию ран собственной кожей. тромбина III), что свидельствовало о декомпенсации систем регуляции Проведённый анализ показал, что в группе больных старше 60 лет свёртывания крови. Эти изменения были более значительны в подс глубокими ожогами, при лечении которых применяли раннюю не- группе пострадавших с ИТП более 60 ед. Гиперкоагуляция в сочетании крэктомию, время до начала удаления некротического струпа состави- с гемодинамическими расстройствами создавали у пострадавших поло 6,0±1,9 суток, сроки восстановления кожного покрова – 29±2,3 дня. жилого и старческого возраста серьёзные предпосылки для развития В группе сравнения эти данные выглядят следующим образом: дли- тромботических осложнений, что явилось основанием для применения тельность предоперационного периода – 16±2,4 дня (при химическом в комплексной терапии у этого контингента больных не только антиагнекролизе) и 28±3,1 дня (при этапном бескровном удалении некроти- регантных и антикоагулянтных средств, но и препаратов, обладающих ческих струпов), сроки восстановления кожного покрова соответствен- способностью активировать систему фибринолиза.

Результаты оперативных вмешательств оценивали визуально и крови у больных старше 60 лет по мере восстановления утраченного фотографически. В зависимости от способа подготовки ожоговых ран к кожного покрова и проводимой профилактики тромботических осложкожной пластике получили следующие результаты приживления нений имели тенденцию к нормализации, особенно в первой и второй трансплантатов после её выполнения (табл. 2). подгруппах больных. У пострадавших с ИТП более 60 ед., несмотря на Таблица 2 проводимое лечение, оставалась склонность к гиперкоагуляции, сниРезультаты аутодермопластики в зависимости от способа подготовки жению фибринолиза даже при выписке их из стационара, что послужиожоговых ран ло основанием для продолжения антитромботической терапии в амбулаторных условиях.

Содержательное Способы подготовки ожоговых ран Подготовка к оперативному лечению аутодермопластики Наряду с выбором донорских участков у лиц пожилого возраста не Изучение зависимости суточного диуреза от объёма переливаемой менее важной остаётся проблема их лечения. Осложнения, наиболее жидкости у больных основной группы выявило следующее: при введечасто развивающиеся со стороны ран донорских мест (инфицирование, нии больным жидкости объёмом более 3,0 л в первые сутки после ожопатологические изменения по типу вторичных некрозов, гранулирова- га показатели диуреза не повышались, а напротив, имели тенденцию к ние), не только задерживали начало следующего этапа кожной пласти- снижению. Это было связано с развивающейся декомпенсацией серки, но и ухудшали общее состояние пострадавших. Сроки лечения с дечно-сосудистой системы, застойными явлениями, как в малом, так и помощью асептических повязок, повязок с раствором хлоргексидина и в большом круге кровообращения.

Таким образом, снижение объёма и темпа введения инфузионно- их хорошее приживление. При иссечении ожоговых струпов в функтрансфузионных сред позволило предотвратить декомпенсацию сер- ционально активных областях (подмышечные впадины, шея, крупные дечно-сосудистой и лёгочной систем организма у 91,8% пострадавших суставы) и на открытых участках тела у лиц старше 60 лет преимущеосновной группы. ственно использовали перфорированные трансплантаты 1:1, равноценПри назначении медикаментозной терапии пострадавшим пожи- ные по качеству сплошным кожным лоскутам, но обладающие хоролого и старческого возраста руководствовались следующими правила- шей дренажной способностью и лучшей приживаемостью к раневому ми: начинали лечение с 1/2 обычной дозы препарата, медленно повы- ложу. Поскольку кожа у пострадавших пожилого и старческого возрасшали дозировку, следили за возможным проявлением побочного дей- та истончена, атрофична, то при закрытии раневой поверхности, обраствия. зовавшейся после иссечения ожоговых струпов, толщина срезаемых С целью предупреждения отёка лёгких проводили медикаментоз- трансплантатов не превышала 0,2-0,3 мм. Взятие более толстых трансную терапию, направленную на снижение гидростатического давления плантатов значительно удлиняло сроки заживления донорских ран.

в сосудах малого круга кровообращения. При наличии хронической Для оптимизации условий приживления трансплантатов разрабосердечной недостаточности дополнительно назначали иАПФ и - тан способ подготовки их и закрываемой раневой поверхности перед адреноблокаторы. При использовании диуретиков учитывали проявле- выполнением кожной пластики. Для этого срезанные с донорских учание клеточной дегидратации, возрастные особенности водно- стков тела трансплантаты, а также закрываемые раны обрабатывали электролитного обмена с тенденцией к гипокалиемии. В связи с этим озонированной нативной плазмой, а затем кожу распластывали на подподключали препараты калия. готовленную раневую поверхность. Такая методика позволила достичь Для повышения сократительной способности миокарда назначали лучшей биологической совместимости тканей за счёт воздействия озосердечные гликозиды по строгим показаниям, особенно у больных с нидов кислорода и склеивающих свойств нативной плазмы (патент РФ тахиаритмией, трепетанием предсердий или пароксизмами наджелу- № 2344773 от 27.01.2009).

дочковой тахикардии. Для улучшения метаболических процессов в По данным архивных историй болезни 59 пострадавших, вошедмиокарде в проводимую терапию включали цитопротекторы метабо- ших в группу сравнения, подготовку ожоговых ран к кожной пластике лического действия. Предпочтение отдавали капельной инфузии пре- осуществляли путём химического некролиза ожоговых струпов и этаппаратов. ных некрэктомий, осуществляемых по мере отторжения некротических Учитывая наличие у пострадавших гипоксии тканей и гипоксемии, тканей. С целью профилактики развития инфекционных осложнений и которые носили смешанный характер, а также для улучшения альвео- сокращения сроков лечения у 15 пострадавших для удаления ожоговых лярной вентиляции лёгких и предотвращения бронхоспазма назначали струпов применяли некрохимическую мазь, что позволило начать опеантигипоксанты и антиоксиданты. В сочетании с дыхательной и лечеб- ративное восстановление кожного покрова через 16±2,4 дня после ной гимнастикой в процессе лечения применяли оксигенотерапию, от- ожога. Лучшие результаты при использовании некрохимического мехаркивающие и спазмолитические средства, вводимые в дыхательные тода удаления некротических тканей получены при ограниченных пути через небулайзер Omron CX Pro два-три раза в сутки. В тяжёлых ожогах (до 5% поверхности тела). Недостатком данного метода являетслучаях подключали вспомогательную дыхательную аппаратуру (Avea, ся то, что у всех пациентов старше 60 лет после наложения мази усиVela) фирмы VIASYS по 30-40 минут 4-5 раз в сутки, по показаниям ливалась интоксикация, повышалась температура, ухудшалось общее проводили ГБО-терапию и лечебные бронхоскопии. состояние.

Антибактериальную терапию назначали внутривенно с первых су- Подготовленность ран, образовавшихся после отторжения струток после ожоговой травмы на основе протокола локальной антибио- пов, к аутодермопластике оценивали на основании внешнего вида гратикорезистентности микрофлоры в отделении. Коррекцию назначений нуляционного покрова, данных цитологического и бактериологическоантимикробных препаратов проводили с учётом индивидуальных ан- го исследования.

тибиотикограмм. Одномоментно подключали противогрибковые сред- У 32 пострадавших группы сравнения раны были подготовлены к Проводимая по этой схеме антибактериальная терапия в основной 28±3,1 дня.

группе позволила предупредить развитие инфекционных осложнений у У 12 пациентов при невозможности закрыть обширные раны аутопострадавших. Только у двух больных (с ИТП более 60 ед.) причи- трансплантатами выполнена комбинированная ауто-аллопластика. Алгемодилюции, а на конечностях – с наложением кровоостанавливаю- ной смерти явились сепсис и пневмония, развившиеся в послеоперацищего жгута. За час до начала операции, а при необходимости и в ходе онном периоде. В группе сравнения из 59 больных у 9 пострадавших операции вводили дицинон в дозе 125 мг, обладающий гемостатиче- развились инфекционные осложнения (сепсис, пневмония, пролежни, ским и гемопротекторным действием, а также ингибитор фибринолиза флегмоны, эндокардиты, циститы) вследствие иного подхода к назнатранексамовую кислоту из расчёта 20 мг на кг массы тела. Вторую чению антибиотиков, а также длительных сроков лечения.

подгруппу составили больные, у которых в процессе операции прово- Не менее важное место в лечении ожоговой болезни занимала дили только местный гемостаз. Критериями оценки служили показате- гормональная терапия. Однако, учитывая риск развития у пострадавли общей кровопотери во время операции и в послеоперационном пе- ших пожилого и старческого возраста язвы желудка, остеопоротичериоде, Нb, Нt, общего белка, протромбинового времени, АЧТВ, XII-a ских переломов, амилоидоза почек, обострения сердечно-сосудистой зависимого фибринолиза (табл. 1). недостаточности, сахарного диабета, им назначали глюкокортикоидТаблица 1 ную терапию с заместительной целью только в первые трое суток поПоказатели объёма кровопотери, Hb, Ht, белка и коагулограммы в сле ожога. Одновременно с введением гормонов вводили препараты, зависимости от проводимого гемостаза при выполнении ранней содержащие калий. В дальнейшем у больных с выраженной гипо- и некрэктомии у больных основной группы с ИТП до 30 ед. диспротеинемией переходили на терапию анаболическими гормонами Первая (местный Вторая (только комплексной биопрофилактики инфекционных осложнений у тяжелоКритерии оценки общей крогемостаз + инги- местный гемо- обожжённых пожилого и старческого возраста проводили терапию биторы фибрино- стаз) (n=10) иммунными препаратами (иммуноглобулином и бактериофагами). Нализа) (n=10) значали полиоксидоний и деринат, которые увеличивают резистентКровопотеря ( мл) 341 ± 72,5 485 ± 63,4* ность организма в отношении бактериальных, грибковых и вирусных Протромбиновое время (сек) 17 ± 2,7 19 ± 4,1 пожилого и старческого возраста явилась основанием для раннего паАЧТВ (сек) 42 ± 3,1 58 ± 3,9* рентерального введения белковых препаратов и дополнительного выXII-a зависимый фибринолиз 16,6 ±2,2 3,8 ± 0,3* сококалорийного питания у 17 пострадавших основной группы. Как