На правах рукописи

ПРИЗОВ АЛЕКСЕЙ ПЕТРОВИЧ

Миниинвазивная технология при первичной тотальной

артропластике коленного сустава

14.01.15 – травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва–2012

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Научный руководитель:

Лазко Федор Леонидович доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой медицины катастроф Соков Сергей Леонидович медицинского факультета РУДН доктор медицинских наук, профессор Заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой Скороглядов Александр Васильевич хирургии РГМУ

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования»

Минздравсоцразвития Росcии.

Защита состоится « »2012 года. в _ на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6.

Автореферат разослан «» 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор В.А. Иванов Актуальность проблемы. Гонартроз - наиболее распространенная форма суставной патологии. Рентгенологические признаки гонартроза встречаются у большинства лиц старше 65 лет и приблизительно у 80% людей старше 75 лет. 11 % лиц старше 60 лет имеют симптоматический гонартроз (Поворознюк В.В., 2003).

В течении последних лет проблема лечения больных с дегенеративнодистрофическими заболеваниями коленного сустава становится все более актуальной. Это объясняется увеличением числа таких больных, особенно трудоспособного возраста, а также ростом количества дисплазий суставов, быстро приводящих к развитию деформирующего артроза в молодом возрасте (Загородний Н. В., 1992, 1997; Boutron I 2004).

Восстановление функции коленного сустава остается одной из важных проблем в ортопедии, так как его патология с длительно существующим болевым синдромом является причинной временной или стойкой утраты трудоспособности пациентов различных возрастных групп. В последние годы среди всех способов оперативного лечения заболеваний коленного сустава наиболее широко используется тотальная артропластика.

Преимущества тотального артропластики коленного сустава заключаются в быстрой активизации больных, ранней нагрузке на оперированную конечность, восстановлении движений в суставе (Корнилов Н. В. с соавт.

1996, 1997; Pavone V at.al 2001).

Тотальная артропластика коленного сустава – является «золотым стандартом» лечения остеоартроза коленного сустава в поздних стадиях (Hofmann AA at. Al 2002). Однако остается множество вопросов, таких как продление ресурса эндопротеза, снижение кровопотери, риска тромбозов и тромбоэмболических осложнений, уменьшение послеоперационных болей, раннее восстановление функции сустава и ее полнота, а так же вопросы косметической хирургии и другие; и неудовлетворительных результатов такого лечения, что приводит в свою очередь к развитию технологий, разработке новых эндопротезов, доступов, методик послеоперационного реабилитационного лечения.

В последнее время все больше и больше внимания обращает на себя минимально инвазивная хирургия, которая стала альтернативой стандартной.

Минимально инвазивные технологии при тотальной артропластики (эндопротезирования) коленного сустава в последнее время стали пользоваться популярностью у хирургов и включают в себя различные доступы: ограниченный медиальный парапателлярный доступ, так же известный как доступ со сниженной травмой четырехглавой мышцы бедра;

midvastus доступ и subvastus доступ (Konig A at. Al 2003, Laskin RS 2005).

Ограниченная медиальная парапателлярная артротомия представляет собой универсальный доступ, который может быть легко преобразован в традиционный доступ, если это необходимо и потому у хирургов пользуется большей популярностью (Scuderi GR 2004, 2006). Преимуществами минимально инвазивных методов являются снижение интенсивности ранних послеоперационных болей, послеоперационного болевого синдрома в общем, снижение кровопотери и раннее функциональное восстановление. Однако, наряду с преимуществами имеются и отрицательные моменты, такие как уменьшение визуализации, которое может повлиять на исход тотального эндопротезирования коленного сустава, снизить его эффективность и приблизить сроки ревизионного вмешательства [McAllister CM, Stepanian JD 2008]. И только при соблюдении конкретных рекомендаций по отбору пациентов для миниинвазивной техники и выбора предпочтительного доступа ранние и поздние клинические результаты могут быть предсказуемыми и удовлетворять как пациента, так и хирурга. Суммируя выше сказанное нужно отметить, что миниинвазивная технология при тотальной артропластики коленного сустава не для каждого пациента и не для каждого хирурга.

В нашей стране до настоящего времени не проводился анализ результатов тотальной артропластики коленного сустава с использованием миниинвазивной технологии. Учитывая это, не разработано точных показаний и противопоказаний для миниинвазивной технологии, техника оперативного вмешательства и методика послеоперационного ведения и реабилитационного лечения больных, не изучены ближайшие и отдаленные результаты таковых вмешательств. Это свидетельствует о несомненной актуальности избранной темы настоящего исследования, его теоретической и практической значимости, что послужило основанием для его выполнения.

Цель исследования - изучение миниинвазивной технологии при первичной тотальной артропластики коленного сустава, повышение эффективности оперативного лечения пациентов с дегенеративнодистрофическими заболеваниями коленного сустава в поздних стадиях, увеличение их удовлетворенности как функциональными результатами, так и косметическими.

Задачи исследования:

1. Выработать показания и противопоказания для тотальной артропластики коленного сустава с использованием миниинвазивной технологией.

2. Разработать методику предоперационного планирования и технику операции с использованием миниинвазивного доступа midvastus.

3. Изучить стабилометрические данные до и после тотальной артропластики коленного сустава с использованием миниинвазивной технологии и стандартной техники.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты тотальной миниинвазивной технологии и стандартной методике у пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями коленного сустава.

• Разработаны показания и противопоказания к тотальной артропластике коленного сустава с использованием миниинвазивной технологии из миниинвазивного доступа midvastus.

• Разработаны предоперационное планирование и техника операции из миниинвазивного доступа midvastus.

• Предложена методика реабилитации пациентов после тотальной артропластики коленного сустава, в которой впервые использована искусственная коррекция движений путем программируемой ритмичной электромиостимуляции мышц во время ходьбы.

• Изучены и сопоставлены ближайшие и отдаленные результаты после тотальной артропластики коленного сустава из стандартного срединного парапателлярного доступа и миниинвазивного доступа • Проведенные исследования и полученные результаты подтверждают высокую эффективность метода тотальной артропластики коленного сустава и удовлетворенность пациентов при использовании миниинвазивной технологии.

• Разработанные показания и противопоказания позволяют выбрать пациентов для тотальной артропластики коленного сустава с использованием миниинвазивной технологии.

• Разработанные предоперационное планирование, техника оперативного вмешательства и программа послеоперационной реабилитации пациентов после тотальной артропластики коленного сустава с использованием миниинвазивной технологии позволяют повысить удовлетворенность и количество положительных исходов лечения пациентов с дегенеративнодистрофическими поражением коленных суставов в поздних стадиях.

• Внедрено в практику использование стабилометрии для объективной оценки результатов тотальной артропластики коленного сустава.

• Полученные положительные результаты являются основанием для более широкого использования и внедрения в практику хирургов тотальной артропластики коленного сустава с использованием миниинвазивной технологии.

1. Тотальная артропластика коленного сустава при использовании миниминвазивной технологии является эффективным методом лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава в поздних стадиях.

2. Тотальная артропластика коленного сустава с использованием миниинвазивной технологии позволяет достичь более ранних и лучших функциональных и косметических результатов.

Полученные результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу ортопедического отделения ГКБ №12 г.Москвы.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, среди которых 3 в ведущих рецензируемых научных изданиях.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: I конгрессе травматологов и ортопедов столицы «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее» (2012г. г.

Москва), на заседании кафедры «Травматологии и ортопедии РУДН» и «Травматологии, ортопедии и артрологии ФПК МР РУДН» (2012г., г.

Москва), на внутрибольничных конференциях в городской клинической больнице №12 (2011-2012гг. г. Москва).

Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка использованной литературы.

Библиографический список содержит 125 источника. Из них отечественных и 85 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 63 рисунками, 9 таблицами и 6 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования Наша работа основана на анализе клинического материала и изучении ранних, ближайших и отдаленных результатов тотальной артропластики коленного сустава пациентов с деформирующим гонартрозом, оперированных на базе кафедры травматологии и ортопедии РУДН, в ортопедическом отделении ГКБ № 12 г. Москвы из стандартного и миниинвазивного доступов.

Всех пациентов мы разделили на две группы: первая группа – основная, 27 пациентов, которым выполнено 30 операций тотальной артропластики коленного сустава с использованием миниинвазивной технологии из доступа-midvastus; вторая группа – контрольная, 30 пациентов, которым выполнено 30 операций тотальной артропластики коленного сустава по стандартной технологии из срединного парапателлярного доступа.

Как видно из таблицы 1, в нашем исследовании как в первой так и во второй группах преобладали женщины: в первой группе 5 (18,5%) мужчин и 22 (81,5%) женщины, во второй группе 7 (33,3%) мужчин и 23 (66,7%) женщины. Средний возраст в первой группе составил 59 лет (от 49 до лет), во второй группе – 62 года (от 48 до 75 лет).

По характеру патологического процесса распределение пациентов показано в диаграмме 1.

Возраст (в годах) Распределение пациентов по характеру патологического процесса ИДО-идиопатический деформирующий остеоартроз РА-ревматоидный артрит Основными показаниями к артропластике коленного сустава мы считаем следующие.

1. Деформирующий остеоартроз коленного сустава III - IV стадии в соответствии с классификацией Кальгрена.

Травмы коленного сустава и их последствия, приведшие к деструкции суставных поверхностей, нарушению функции и болевому синдрому.

3. Ревматоидный артрит с деструктивными изменениями в костнохрящевых элементах сустава III – IV стадии в соответствии с классификацией Штейнброкера.

Противопоказания к тотальной артропластике мы делили на абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания в первую очередь разделили на две подгруппы: общие и местные.

К общим противопоказаниям мы отнесли:

• заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;

• почечная недостаточность;

• печеночная недостаточность;

• сахарный диабет в стадии декомпенсации;

• очаги хронической инфекции при частых обострениях;

• избыточный вес больного;

• быстро прогрессирующий остеопороз различного генеза;

Из местных противопоказаний к тотальной артропластики мы считали:

• воспалительный процесс в области сустава;

• тромбозы и тромбофлебиты;

К относительным противопоказаниям мы относили пациентов после инфекционных поражений коленного сустава.

Показаниями к выполнению тотальной артропластики коленного сустава с использованием миниинвазивной технологии не отличаются от таковых при использовании стандартной методики.

К относительным противопоказаниям мы отнесли:

• пациентов с выраженной мышечной массой четырехглавой • пациентов с выраженным ожирением (индекс массы тела [ИМТ] • наличие тяжелой деформации во фронтальной плоскости (выраженная варусная (более 18° - 20°) либо вальгусная (более 20°) деформации);

• наличие сгибательной контрактуры более 25° и пассивного сгибания менее 80 °;

• пациентов с низким стоянием надколенника (patella baja);

• наличие значительных рубцов четырехглавой мышцы бедра.

Всем пациентам в нашем исследовании имплантировали эндопротезы коленного сустава фирмы “Smith & Nephew” конструкции GENESIS II. В первой группе использовали доступ-midvastus, надколенник сдвигали кнаружи. Во второй группе использовали срединный парапателлярный доступ с выворачиванием надколенника кнаружи.

Пневмотурникет на верхнюю треть бедра накладывали во всех случаях, но стремились не использовать, если позволял адекватный гемостаз.

Дренирование коленного сустава при адекватном гемостазе на момент окончания операции не проводили.

В первые часы после операции на фоне действия спиномозговой анестезии и субдуральной аналгезии проводили CPM-терапию (Continues Passive Motion) на аппарате «ARTROMOT». Продолжительность такой механотерапии в среднем составила 4-6 часов после операции, режим работы составил 30 мин., с перерывом 30 мин.; объем движений устанавливался относительно болевого порога пациента, в среднем 0 градусов разгибание, 60-90 градусов сгибания.

Через 1,5 мес. после операции все пациенты проходили плановое реабилитационное лечение: лечебная физкультура, в том числе и в бассейне, физиотерапевтическое лечение, искусственная коррекция движений путем программируемой ритмичной электромиостимуляции мышц при помощи аппарата «Импульс-Оптима».

Анализ клинико-рентгенологического материала Нами изучены результаты 60 операций первичной тотальной артропластики коленного сустава у 57 пациентов, разделенных на две группы. В 1-ой группе оперативное вмешательство проводили с использованием миниинвазивной технологии из доступа midvastus ( операций у 27 пациентов), во 2-ой группе пациентов использовали стандартную методику (30 операций у 30 пациентов). Продолжительность наблюдений составила от 12 до 36 месяцев в обеих группах.

Средняя продолжительность операции в 1-ой группе составила 1 час мин (от 1ч. 10 мин. до 1 часа 50 минут), во 2-ой – 1час 50 мин. (от 1ч. 25мин.

До 2 ч. 20 мин.). Суммарная кровопотеря (интраоперационная и в раннем послеоперационном периоде) у пациентов в 1-ой группе в среднем составила 400,0 мл, во 2-ой – 500мл. Гемотрансфузия компонентов донорской крови производилась в 1-ой группе пациентов в 4-х случаях, в 6-ти случаях успешно использовали препарат из группы эритропоэтинов «Эпокрин», во 2ой группе – гемотрансфузии производились в 10-ти случаях, в 5-ти случаях использовали «Эпокрин». Больший объем кровопотери и количество гемотрансфузий у пациентов во второй группе мы связываем с большим разрезом и травмой мягких тканей и сосудов.

К 14 дням после операции заживление послеоперационной раны первичным натяжением отмечено в 29 случаях как в первой, так и во второй группах. В послеоперационном периоде у нас было по одному случаю развития поверхностной инфекции в области послеоперационной раны, ограничивающейся подкожной клетчаткой («лигатурный свищ»). Пациентам была удалена воспаленная лигатура, в дальнейшем они лечилась амбулаторно, производились мазевые перевязки. Раны в месте «лигатурного свища» зажили вторичным натяжением. Данное осложнение не ухудшило отдаленный функциональный результат лечения у пациентов обеих групп.

Гнойных осложнений не было.

Неврологических (парез или неврит малоберцового нерва) в1-ой группе пациентов не было, во второй группе у одной пациентки через 12 часов после операции было выявлено острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу с парезом лицевого нерва, больная переведена в отделение неврологии, где и проходила дальнейшее лечение под нашим контролем, на функцию оперированного коленного сустава данное осложнение повлияло в виде ограничения амплитуды движений (разгибание 0гр., сгибание до 75 гр.) нарушение походки и статики ввиду остаточных явлений после перенесенного ОНМК. В нашей практике в у пациентов в первой группе пациентов отмечалось 2 случая неокклюзивных тромбозов вен оперированной конечности, которые были пролечены и не повлияли на ближайшие и отдаленные результаты операции. Во второй группе пациентов отмечено 4 случая тромбозов вен нижних конечностей, лечение с положительным эффектом, в 1-ом случае в следствии тромбоза на уровне подколенной вены более длительное время сохранялся выраженный отек мягких тканей коленного сустава, что отразилось на функциональных результатах только в послеоперационном периоде (до 14 дней после операции) в виде ограничения амплитуды движений (разгибание 3 гр., сгибание до 45 гр.), в дальнейшем результат расценен как хороший.

Средняя продолжительность госпитализации пациентов в обеих группах составила 17 дней. Продолжительность пребывания в стационаре после операции составила в среднем 13 дней у пациентов в 1-ой группе, дней – во 2-ой группе.

удовлетворительные и неудовлетворительные на основании жалоб пациентов, субъективной оценки динамики их повседневной активности (до и после операции), объективных клинических, рентгенологических данных, данных стабилометрии. При оценке клинических результатов лечения основное внимание обращали на опороспособность конечности, наличие болей в покое и при ходьбе, амплитуду движений в суставе. При оценке данных стабилометрических исследований отмечалось улучшение функции равновесия, равномерность нагрузки на нижние конечности. Для объективной оценки функции коленного сустава нами использовалась 100бальная шкала Joseph et Kaufman (1990).

Ранние результаты лечения прослежены во всех 60 случаях у 57 (100%) пациентов в обеих группах, продолжительность наблюдений 1,5 мес.

Соответственно описанным во второй главе критериям результаты были оценены в двух группах. В первой группе как хорошие в 27 (90%) наблюдениях, оценка по шкале Joseph et Kaufman (1990) составила, в среднем, 83 балла (от 80 до 87 баллов), как удовлетворительные – в 3 (10%) наблюдениях, оценка по шкале Joseph et Kaufman (1990) составила, в среднем, 74 баллов (от 71 до 79 баллов), неудовлетворительных результатов не выявлено. Во второй группе как хорошие в 19 (63,3%) наблюдениях, оценка по шкале Joseph et Kaufman (1990) составила, в среднем 81 балла (от 80 до 88 баллов), как удовлетворительные – в 11 (36,7%) наблюдениях, оценка по шкале Joseph et Kaufman (1990) составила, в среднем, 73 баллов (от 67 до 79 баллов), неудовлетворительных результатов не выявлено.

Ближайшие результаты лечения через 6 месяцев после операции изучены у всех 57 пациентов из обеих групп, из них в первой группе в (93,3%) случаев результат расценен как хороший, в 2 (6,7%) случаев – удовлетворительный; во второй группе в 26 (86,7%) случаев – хороший результат, в 4 (13,3%) случаев - удовлетворительный.

Отдаленные результаты лечения прослежены во всех 60 случаях у (100%) пациентов, продолжительность наблюдений составила от 12 до месяцев (в среднем – 24 месяца). Соответственно описанным выше критериям результаты были оценены в двух группах. В первой группе как хорошие в 28 (93,3%) наблюдениях, оценка по шкале Joseph et Kaufman (1990) составила, в среднем, 89 балла (от 82 до 95 баллов), как удовлетворительные – в 2 (6,7%) наблюдениях, оценка по шкале Joseph et Kaufman (1990) составила, в среднем, 75 баллов (от 72 до 79 баллов), неудовлетворительных результатов не выявлено. Во второй группе как хорошие в 27 (90,0%) наблюдениях, оценка по шкале Joseph et Kaufman (1990) составила, в среднем, 85 балла (от 80 до 88 баллов), как удовлетворительные – в 3 (10%) наблюдениях, оценка по шкале Joseph et Kaufman (1990) составила, в среднем, 73 баллов (от 70 до 79 баллов), неудовлетворительных результатов не выявлено (таблица 2).

тотальной артропластики коленного сустава Ранние 1,5 мес.

Ближайшие Отдаленные 12-36 мес.

Оценка ранней функции коленного сустава в послеоперационном периоде (до 14 дней после операции) производилась в 2-а срока (1-7 дней, 8дней) и по двум критериям: угол сгибания в коленном суставе, возможность самостоятельно поднять прямую ногу. По углу сгибания в коленном суставе мы разделили результаты на отличные (от 80 до 90гр.), хорошие (от 45-80 гр.), удовлетворительные (от 30 до 45%), неудовлетворительные (менее 30 гр.) (таблица 3). Тест на поднятие прямой ноги, разделили на 2 варианта: может или не может. В первой группе пациентов получили следующие результаты в 1-ю неделю: отличное сгибание в коленном суставе (80-90гр.) в 20 (66,7%) наблюдениях, хорошее – в 7 (23,3%), удовлетворительное – в 2 (6,7%), неудовлетворительное - в (3,3%); во 2-ю неделю после операции: отличное – 23 (76,7%), хорошее – в (20%), удовлетворительное – в 0 (0%), неудовлеворительное - в 1 (3,3%).

Неудовлетвортельное сгибание наблюдалось у одной пациентки в связи с выраженным болевым синдромом и отеком коленного сустава, к 1,5 мес.

Наблюдения угол сгибания достигал 70гр., а 6 мес. – 80гр., а после 12 мес. – 90гр. Во второй группе пациентов получили следующие результаты в 1-ю неделю: отличное сгибание в коленном суставе (80-90гр.) в 5 (16,7%) наблюдениях, хорошее – в 10 (33,3%), удовлетворительное – в 15 (50%), неудовлетворительных результатов не было; во 2-ю неделю после операции:

отличное – 6 (20%), хорошее – в 15 (50%), удовлетворительное – в 9 (30%), неудовлетворительных результатов не было. Данные теста на поднятие прямой ноги приведены в таблице 4. В 1-ой группе в первую неделю после операции: «может поднять ногу» - в 25 (83,3%) случаев, «не может поднять ногу» - в 5 (16,7%); во вторую неделю: «может поднять ногу» - в 29 (96,7%) случаев, «не может поднять ногу» - в 1 (3,3%). Во второй группе пациентов в первую неделю после операции: «может поднять ногу» - в 5 (16,7%) случаев, «не может поднять ногу» - в 25 (83,3%); во вторую неделю: «может поднять ногу» - в 15 (50%) случаев, «не может поднять ногу» - в 15 (50%). Данный тест говорит о скорости восстановления функции четырехглавой мышцы бедра – главного разгибателя в коленном суставе.

Ранние послеоперационные результаты тотальной артропластики коленного сустава по оценке угла сгибания в коленном суставе Результаты 1-я группа пациентов 2-ая группа пациентов 1-я неделя п/о 2-я неделя п/о 1-я неделя п/о 2-я неделя п/о Отличные (80-90гр.) Хорошие (45-80гр.) Удовл.

(30-45гр.) Неудовл.