На правах рукописи

МЕЛЬНИКОВ ВИКТОР ЛЬВОВИЧ

СОСТОЯНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У

НОСИТЕЛЕЙ HBsAg И ЕГО КОРРЕКЦИЯ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫМИ МЕТОДАМИ ЛЕЧЕНИЯ

(Клинико-функционально-морфологическое исследование)

14.01.09 - инфекционные болезни

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2013 2

Работа выполнена на базе госпитально-поликлинических объединений №1 и №2, лечебнодиагностических учреждений медицинской службы МНТО «ГРАНИТ» и ФГБОУ ВПО «Пензенский Государственный Университет».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, Покровский Валентин Иванович, академик РАМН, профессор доктор медицинских наук, Максимов Валерий Алексеевич профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Шабалина Светлана Васильевна.

профессор, ФБУН “ЦНИИ эпидемиологии” Роспотребнадзора, ведущий научный сотрудник лаборатории иммунологии и биотехнологии доктор медицинских наук, Минушкин Олег Николаевич;

профессор учебно-научный медицинский центр Управления делами президента РФ, заведующий кафедрой гастроэнтерологии доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, Михайлов Михаил Иванович;

профессор ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П.Чумакова» РАМН, директор

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «_» 2012 г., в «_» часов, на заседании диссертационного совета Д208.114.01 при ФБУН "Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзорапо адресу: г. Москва, ул.

Новогиреевская, д.3 «а».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН "Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «» _ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Горелов Александр Васильевич.

доктор медицинских наук,рофессор Актуальность исследования Носители HBsAg – основной резервуар вируса гепатита Вв мире. По данным ВОЗ число вирусоносителей этой инфекции в мире достигает 400 млн. человек, что составляет 7 % от общей численности человечества.

Несмотря на то, что за период с 1999 по 2011 г., в связи с введениемобязательной вакцинации, заболеваемость вирусным гепатитом В в России снизилась в десятки раз, проблема носительства HBsAg продолжает оставаться актуальной. (Покровский В.И., 1996, 1998, 1999, 2002; Амосов А. Д., 2003;, 2007–2011; Неронов В.А. 2010).

Доказано, что носительство вируса гепатита В является важным фактором риска развития цирроза и рака печени, от которых ежегодно умирает большое количество больных (Гендон Ю.З., 1990;Покровский В.И., 2000; Малеев В.В., 2004; Chen D.S., 1993).

Частота выявления HBsAg имеет различные значения в разных странах. В Европе она варьирует от 0,1 до 3 %, а в некоторых тропических странах достигает 20 % и более (Михайлов М. И., 1990). В России HBsAg процент выявления составляет от 0 до 30% у больных гастроэнтерологического профиля.

Многими авторами изучались клинические и функционально-морфологические изменения печени, желудка, ДПК и толстой кишки, возникающих у носителей HBsAg.Показано, что даже при так называемом «здоровом» носительстве HBsAg имеют место нарушения внешнесекреторной функции печени, вплоть до развития билиарной недостаточности (БН), а также частое развитие воспалительных и атрофических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (СОЖ и ДПК) (Покровский В.И., Змызгова А.В. и др., 1986, 1990;Максимов В. А., Змызгова А. В., Пархоменко Н. А., Зеленцов С. Н., 1988, 1989; Максимов В. А. и др., 2006, 2007, 2008, 2009;

Неронов В. А. и др., 2006–2010). Вместе с тем, комплексной оценки состояния пищеварительного тракта у носителей HBsAg в доступной нам литературе невстретилось.

Болезни органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости. Они стоят на втором месте среди причин госпитализации и на первом месте по обращаемости к врачу и расходованию медикаментов (Логинов А. С., Аруин Л.

И., Ильченко А. А., 1993). Вместе с тем исследования в области немедикаментозных методов лечения (НММЛ) заболеваний пищеварительного тракта (Максимов В.А.

Чернышев А.Л. Тарасов К.М. и др., 2006) показывают, что НММЛ по своей эффективности не уступают, а иногда и превосходят медикаментозные методы лечения.

Широко распространенными немедикаментозными методами являются электростимулятор желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек (АЭС ЖКТ и СО).

Накоплен определенный опыт успешного применения РДТ при многих заболеваниях:

психических, нервных (Гурвич В. Б., 1976), сердечнососудистых, кожных, аллергических, в том числе и при пищевой аллергии (Кокосов А.Н., 2007). Имеются научные работы, доказывающие эффективность использования РДТ в лечении заболеваний органов пищеварения: язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, холецистита, панкреатита, хронического гастрита, хронического энтероколита (Панайкин В. И., 1990; Каратаев С.

Д., 1992).

Накоплен достаточно большой опыт применения ОТ при хирургических вмешательствах, внутренних болезнях и дерматовенерологии (Змызгова А.В. 2003).

Вместе с тем влияние ОТна состояние пищеварительного тракта изучалось узким кругом исследователей (Каратаев С. Д., Куликов А. Г., 2006; Неронов В. А. и др., 2007; Чернышев А.

Л. и др., 2008).

Получил распространение метод эндогенной стимуляции желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек с помощью автономного электронного стимулятора желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек (АЭС ЖКТ и СО) (Комаров Б. Д., 1994; Сазонов А. М., 1998; Минушкин О. Н. с соавт., 1997). В своей работе С. Е. Бунтин (2005) показал, что АЭС ЖКТ и СО эффективен при нарушениях моторной и внешнесекреторной функции желчевыделительной системы, у больных с различными заболеваниями гепато-билиарного тракта.

Исходя из вышесказанного, было принято решение провести комплексную оценку состояния пищеварительного тракта у носителей провести коррекцию выявленных патологических изменений немедикаментозными методами лечения со сравнением их эффективности.

Цель работы: оценка состояния пищеварительного тракта у носителей HBsAg и научное обоснование практического применения НММЛ для коррекции патологических изменений.

Задачи исследования:

1. оценить состояние пищеварительного тракта у носителей HBsAg при проведении комплексного обследования 2. оценить влияние разгрузочно-диетической терапии (РДТ) на динамику клиникофункционально-морфологических показателей и состояние пищеварительного тракта у носителей HBsAg;

3. оценить влияние ОТ на динамику клинико-функционально-морфологических показателей и состояние пищеварительного тракта у носителей HBsAg;

4. оценить влияние АЭС ЖКТ и СО на динамику клинико-функциональноморфологических показателей и состояние пищеварительного тракта у носителей 5. разработать дифференцированные показания и дать рациональные рекомендации применения различных НММЛ при разных патологических состояниях пищеварительного тракта у носителей HBsAg.

Впервые дана комплексная оценка состояния пищеварительного тракта у носителей HBsAg, а также оценка влияния НММЛ на патологические изменения пищеварительного тракта у данной группы больных.

Впервые на большом числе наблюдений с использованием современных методов проведен научный анализ применения немедикаментозных методов при различных патологических состояниях пищеварительного тракта у носителей HBsAg.

Впервые выполнено изучение влияния НММЛ на динамику клинических симптомов, биохимических показателей крови и желчи, изменение морфологической картины слизистых оболочек пищеварительного тракта, двигательной активности желчевыводящих путей, толстого кишечника, секреторную функцию желудка и гепатобилиарного тракта и поджелудочной железы, микробный пейзаж толстого кишечника у носителей HBsAg.

противопоказаниям применения НММЛ при различных патологических состояниях пищеварительного тракта у носителей HBsAg.

Результаты исследований позволили разработать методики применения и рекомендовать для внедрения в широкую лечебную практику НММЛ с целью восстановительного лечения наиболее часто встречающихся патологических состояний пищеварительного тракта у носителей HBsAg.

дифференцированныеподходы к применению и назначению НММЛ при различных патологических состояниях пищеварительного тракта у носителей HBsAg.

использовать данные методы не только в стационарах, но и в поликлиниках, санаториях и санаториях-профилакториях.

Результаты работы применяются в лечебных учреждения медслужбы МНТО «Гранит», Центральный Госпиталь ФСБ РФ, в ведомственных санаториях, санаториях «Хопровские зори» и «Березовая роща».

Результаты исследования представлены в докладах и сообщениях на научнопрактических конференциях медицинского отдела МНТО «Гранит» 1994-2011гг; на гастроэнтерологии» (Томск 1994г.); на научно-практической конференции «Гепатит В, С, и D - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1995г.); на 1й Российской гастроэнтерологической неделе. (Санкт-Петербург, 1995г.); на XXV ежегодной научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии. (Москва, 1997г.); на III конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Греция, Лутраки, 2006 г.);

на IV конференции «Проблемы качества жизни в здравоохранении», (Турция, 2006 г.); на XVI межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н.

Бурденко. (Пенза, 2008 г.); на X конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», (Томск, 2009 г.); на I Международной научно-практической конференции «Современные проблемы медико-биологической и фармацевтической промышленности.

Развитие инновационного и кадрового потенциала Пензенской области» (Пенза, 2011г.);

на Всероссийской научной конференции «Отечественная эпидемиология в XXI веке:

приоритетные направления развития и новые технологии в диагностике и профилактике болезней человека», посвященная 75-летию кафедры общей и военной эпидемиологии ВМедА и 90-летию со дня рождения академика В.Д. Белякова. (Санкт-Петербург,2012г.) По теме диссертации опубликовано 52 научных работы, из них 4 монографии и 12 – в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 278 источников на русском языке и 46 источников на иностранных языках.

Общий объем диссертации составляет 287 страниц машинописного текста, включающих 72 рисунка и 97 таблиц.

патологическими состояниями пищеварительного тракта различной степени тяжести;

носителей HBsAg не обладают всей полнотой клинической картины и обнаруживаются лишь при целенаправленном обследовании;

НММЛ приводят к улучшению клинического состояния, лабораторных показателей и функционально-морфологического состояния у носителей HBsAg;

НММЛ могут с успехом применяться при коррекции патологических изменений пищеварительного тракта у носителей HBsAg.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

С 1984 года по настоящее время в МНТО «Гранит»,согласно ведомственным приказам, проводится обязательное ежегодное диспансерное обследование стабильного контингента населения, проживающего в средней полосе России. В программу обследования включено обязательное выявление и диспансерный учет носителей HBsAg.

У всех выявленных носителей HBsAg предусмотрено исследование сыворотки крови на наличие маркеров вирусного гепатита B (HBsAg, анти-HBs, анти-HBcorIgM, анти-HBcorIgG, анти-НВе, HBeAg) методом иммуноферментного анализа (ИФА).

Диагностика ДНК ВГВ и РНК ВГС методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) проводится с обязательным ежегодным повтором.

В результате этого скрининга так называемое «здоровое» HBsAg-носительство выявлено в среднем в 2,7 % от всей обследованной группы (от 2,5% в 1987 году до 3,2% в 1996 году). Такая разница в обнаружении носительства связана с движением контингента (оргштатные мероприятия, перевод на новое место работы, уход на пенсию с переездом на новое место жительства и т.д.).

Критериями включения в данное исследование были: выявление HBsAg;

отсутствие иных маркеров HBVинфекции; отсутствие маркеров HCV и HDV инфекции;

отсутствие в анамнезе указаний на желтуху любого генеза.

Критериями исключения из данного исследования были: наличие любого маркера HBV-,HCV-и HDV-инфекции (кроме HBsAg); отсутствие HBsAg; самопроизвольная элиминация HBsAg.

В результате применения критериев включения и исключения была отобрана группа из 217 носителей HBsAg, у которых НММЛ применены в 311 случаях.

Распределение носителей по полу и возрасту показано на рисунке 1.

Рис.1 Распределение носителей HBsAg по полу и возрасту.

Как видно из данных рисунка 1 носителями HBsAg преимущественно являлись мужчины в возрасте 31 – 40 лет. У женщин всех возрастных групп носительство выявлялось примерно в 2 раза реже.

Нормативные показатели исследования крови – согласно Г.И.Назаренко, А.А.

Кишкун (2000).

Нормативные показатели секреции желудка – согласно Ю.И. Фишзон-Рыссу (1972) Контрольная группа для определения нормативных показателей морфологического и морфометрического исследование слизистой оболочки желудка и толстой кишки, исследования внешнесекреторной функции печени, а также для сопоставления частоты патологических изменений пищеварительного тракта состояла из 30 полностью здоровых мужчин от 18 до 35 лет.

Все носители HBsAg подвергались тщательному клиническому обследованию, включающему в себя изучение жалоб, анамнеза заболевания, жизни, режима и характера питания, объективного статуса, данных общеклинического исследования крови и мочи в динамике (стандартными методами).

Также в динамике проводилось биохимическое исследование крови на содержание белка (альбумина и глобулиновых фракций), билирубина, холестерина, трансаминаз (АлАТ, АсАТ), щелочной фосфатазы, тимоловой пробы, протромбиновый индекс, фибриногена, глюкозы на анализаторе фирмы «Humalyzer».

У всех носителей HBsAg было проведено исследование сыворотки крови на наличие маркеров вирусного гепатита B (HBsAg, анти-HBs, анти-HBcorIgM, антиHBcorIgG, анти-НВе, HBeAg) методом иммуноферментного анализа (ИФА). Определялся также маркер гепатита D (анти-HD) и гепатита C (анти-HC). Кроме того, проводилась диагностика маркеров: HBsAg, HBeAg, анти-HBsAg IgG, анти-HBcAgIgM, антиHBcAgIgG, анти-HBeAgIgG, анти-HCV IgG тест-системами «Иммунокомб-II».

Диагностика ДНК ВГВ и РНК ВГС методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) проводилась тест-системами фирмы «ROCHE».

Для исследования внешнесекреторной функции печени использовали этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ) с графическим отображением желчеотделения, микроскопическим исследованием дуоденального содержимого и биохимическим исследованием желчи с определением как концентрации ее компонентов в пузырной и печеночной желчи, так и их дебитом. ЭХДЗ проводили по методике В.А.

недостаточности.

Всем больным проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости на аппарате Medison 4800 HD, а также эндоскопическое исследование эзофагогастродуоденоскопом фирмы «Olympus».

Панкреатическую секрецию исследовали с помощью дуоденального зондирования по Л. В. Дударь (1983). Определяли объем дуоденального содержимого, концентрацию амилазы по Вельгемуту в модификации Л. С. Фоминой (1952), бикарбонатную щелочность по А. А. Шелагурову (1967) в четырех порциях, дебит амилазы и бикарбонатов на 1 кг массы в 1 мин по порциям и в среднем за 1 ч стимуляции (Шелагуров А. А., 1967; Дударь Л. В., 1983; Чернышев А. Л., 1986).

Всем обследуемым проведено эндоскопическое обследование желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки фиброэндоскопами «Olympus» с прицельной биопсией антрального отдела желудка, ДПК, селезеночного угла ободочной кишки, сигмовидной и прямой кишок. Полученные биоптаты подвергались морфологическому и морфометрическому анализу.

подготавливался и окрашивался по Р. Лилли (1969).

Для гистологического изучения биоптаты слизистой оболочки селезеночного угла ободочной кишки, сигмовидной кишки, прямой кишки, желудка и ДПК раздельно фиксировались по Лилли (1969) и по общепринятой методике заливались в парафин с правильной ориентацией кусочков в парафиновом блоке. Серийные срезы окрашивались гематоксилином и эозином. Для выявления микроорганизмов типа Нр применялась окраска по Гимза. Для количественной оценки морфологического состояния слизистой оболочки толстого кишечника мы применяли окулярную измерительную сетку Г. Г.

Автандилова (Автандилов Г. Г., 1987) и окуляр-микрометр для измерния высоты поверхностного эпителия.

Количество Нр подсчитывалось на 1 мм длины поверхностно-ямочного эпителия.

эпителиоцитов. Результаты наблюдений сравнивались с нормативными данными, полученными у контрольной группы.

Исследование микрофлоры толстой кишки проводили согласно методическим рекомендациям «Применение бактерийных биологических препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями, диагностика и лечение дисбактериозов» (М, 1986).

Пункционная биопсия печени и морфологическое исследование биоптатов проводилось по А.А.Ильченко (2004).

Разгрузочно–диетическая терапия (РДТ) проводилась по Ю.С. Николаеву (1969).

Озонотерапия (ОТ) проводилась путем внутривенного капельного введения озонированного физраствора в количестве 400 мл (Акулов М. С. и соавт., 1992; Бобков Ю.

И. и соавт., 1992; Васина Т. А. и соавт., 1992; Леонтьева Г. В. и соавт., 1992; Смирнов С. В. и соавт., 1992; Колесова О. Е. и соавт., 1992, 1995; Лазарева Е. Б. и соавт., 1995)..

Автономный электростимулятор желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек (АЭС ЖКТ и СО) применялся пероральным методом по Г.Ц. Дамбаеву (1999).

Для суждения о степени достоверности различий результатов разных серий исследований все они были обработаны с использованием компьютерных программ.

Вычислялись среднеарифметическое выборочное значение М, среднеквадратичное отклонение (± ) и стандартная ошибка среднеарифметического значения (± m), по каждому из сравниваемых величин с определением достоверности различий (t) по методу Стьюдента – Фишера. По таблице распределений Стьюдента определяли вероятность случайности различий (р). Различие оценивались как достоверное, когда вероятность его превышала 95 %, т.е. p< 0,05 (Каминский А. С., 1959; 1967; Бурдин К. С., 1973; Гублер Е.

В., 1973; Поляков И. В.,1975; Плохинский Н. А., 1999; Маймулов В. Г. и соавт., 1996).

Результаты собственных исследований и их обсуждение При обследовании выявлены как достоверные так и не достоверные результаты.

Недостоверные результаты в данные исследования не включены.

Состояние пищеварительного тракта у носителей HBsAg Жалобы и клинические проявления у носителей HBsAg Носители HBsAg, по данным медицинской документации, не предъявляли жалоб на состояние здоровья, однако, при углубленном расспросе в анамнестическом плане удалось выявить проявления болевого, астеновегетативного и диспептического синдрома.

В целом подобные жалобы отмечались у 115 обследованных, при этом у 56 % человек отмечалось две и более, а у 16 % носителей HBsAg – три и более жалобы.

При детальном рассмотрении болевого синдрома выявлено, что наиболее часто встречается тяжесть в правом подреберье (19,8 %), реже встречались тупые боли в правом подреберье (12,4 %) и практически одинаково часто встречались боль в эпигастральной области (10,1 %) и чувство тяжести в эпигастрии (10,5 %).

Наиболее частыми проявлениями диспепсического синдрома были: нарушения стула (53 %); нарушение аппетита (27,2 %); непереносимость жирной пищи (22,1 %);

метеоризм (11,5%)и горечь во рту (10,6 %).

Астеновегетативный синдром наиболее часто проявлялся в виде слабости и быстрой утомляемости (28,6 %) и головной боли (20,3 %).

Таким образом, детальное изучение жалоб и клинических проявлений у носителей HBsAg выявило наличие жалоб у 53%, клинические проявления отмечались у 65,4% Сопутствующие заболевания у носителей HBsAg Среди болезней органов пищеварения наиболее часто встречались дискинезия желчевыводящих путей (34,1 %) и хронический гастрит (23,9 %). Реже встречался панкреатит (10,1 %).

Болезни сердечно-сосудистой системы отмечались в 92 случаях из них: в 9,2 % случаев выявлялась гипертоническая болезнь; в 7,4 % выявлялась ишемическая болезнь сердца; нейроциркуляторная дистония отмечалась в 25,8 % случаев от общего числа носителей.

В целом сопутствующие заболевания выявлены у 142 (65,43 % от общего количества) носителей HBsAg, причем более одного заболевания имели 31 человек, а более двух – 9 человек. Роды среди женщин – носителей HBsAg: 23 женщины родили по одному ребенку, 31 женщина родила по два ребенка.

Перенесенные заболевания и оперативные вмешательства у носителей HBsAg Анамнестические данные показали, что два и более заболеваний перенесли человек, а три и более 68 человек.

Оперативным вмешательствам, в том числе экстракции зубов, подвергалось человек (55,3%).

Оценка клинических и биохимических исследований сыворотки крови у носителей HBsAg Клинические и биохимические исследования сыворотки крови были проведены всем носителям HBsAg. Общий клинический анализ крови у обследованных - без патологических изменений. Биохимические тесты не выявили признаков функционального нарушения в печени носителей HBsAg.

Состояние отдельных показателей иммунного статуса у носителей HBsAg Исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета обнаружило значительные сдвиги, обнаруживаемые у носителей HBsAg. Эти сдвиги выражались достоверным увеличением уровня всех классов иммуноглобулинов в крови носителей