На правах рукописи

Гурьева

Ольга Васильевна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ВОПРОСЫ

ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА ENTERITIDIS У ДЕТЕЙ

14.00.10 – инфекционные болезни

14.02.02 – эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010 г.

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Милютина Людмила Никоновна доктор биологических наук Рожнова Софья Шаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Королева Ирина Станиславовна доктор медицинских наук, профессор Боковой Александр Григорьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы народов» Рособразования

Защита диссертации состоится «» 2010 года в час._мин. на заседании диссертационного совета Д.08.114.01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 111123, Москва, ул. Новогиреевская д. 3А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Автореферат разослан «» _2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Горелов Александр Васильевич доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Острые кишечные инфекции (ОКИ) продолжают занимать ведущее место в инфекционной патологии детского возраста, уступая по массовости и экономическому ущербу только острым респираторным заболеваниям и гриппу. Инфекционная диарея занимает второе место по уровню заболеваемости и смертности во всем мире. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), ежегодно регистрируется около миллиардов случаев ОКИ. В Российской Федерации (РФ) ежегодно диарейные заболевания переносят около полумиллиона детей, большая часть из которых приходится на пациентов раннего возраста (Покровский В.И. 1996, Учайкин В.Ф. 2002, Иванов А.С. 2002, Онищенко Г.Г. 2002, 2006).

Несмотря на повсеместный рост в этиологической структуре ОКИ значимости диарей вирусной этиологии, в нашей стране до настоящего времени не потеряли своей актуальности и сальмонеллезы – в связи с частотой их распространения (значительно большей, чем шигеллезы), тяжестью течения, возможностью неблагоприятных исходов, в том числе, длительного бактериовыделения, и значительным экономическим ущербом (Покровский В.И. 1982, Воротынцева Н.В. 1982, Алимбекова Б.И. 1993, Милютина Л.Н. 1993, 2004, Шаханина И.Л. 1996). Эпидемическая ситуация по сальмонеллезам продолжает оставаться неблагополучной не только в России, но и в других странах, в том числе, экономически развитых (Ахметова Л.И. 2000, Бехтерева М.К. 2005, Pacini R. 1993, Kaneco М. 1996, Tavecio А.Т. 1996, Бенниш М. 1999 ).

За последние 30 лет в литературе накоплены данные об изменении этиологической структуры сальмонеллезов. В 70-е годы пик заболеваемости произошел за счет сальмонелл Typhimurium, распространявшихся, преимущественно, бытовым путем в стационарах для детей раннего возраста и характеризовавшихся полирезистентностью к антибактериальным препаратам. С середины 80-х годов произошла смена доминирующего серовара – на сальмонеллы Enteritidis с высокой вирулентностью и преимущественно пищевым путем заражения взрослых и детей более старшего возраста (Рожнова С.Ш. 1987, 1989, Милютина Л.Н. 1993, 2004). Однако клиническая картина современного сальмонеллеза Enteritidis у детей, ее эволюция за последние годы изучены недостаточно.

Одним из важных микробиологических свойств возбудителя является чувствительность к антибиотикам. Как было показано ранее, лекарственная резистентность при сальмонеллезе Typhimurium, носила волнообразный характер (Милютина Л.Н. 1993), в отношении сальмонелл Enteritidis подобных работ не проводилось. На сегодня данные о лекарственной резистентности S. enteritidis в разных регионах России и за рубежом немногочисленны, противоречивы и зависят от места и времени выделения возбудителя (Ахметова Л.И. 2000, Сидоренко С.В. 2000, Козлова Н.С. 2001, Тюрин В.П. 2002, Молочный В.П. 2005, Albayrac 2004, Asseva 2006, Edd 1997, Saporito 2007), а данные об изменении лекарственной резистентности S. enteritidis на одной территории за длительное время в литературе отсутствуют.

Ранее работами клинического отделения детей ЦНИИЭ было показано влияние лекарственной резистентности сальмонелл Typhimurium и шигелл на клиническое течение вызываемых ими инфекций. В отношении S. Enteritidis в доступной литературе подобные работы единичны (Тюрин Е.О. 2002).

В литературе имеются сведения о лекарственной резистентности S. Enteritidis к различным группам антибиотиков (Страчунский В.П. 2000, Крамарь Л.В. 2003, Горелов А.В.

2004, Бехтерева М.К. 2005, Albayrac F. 2004, Asseva G. 2006), поэтому остается актуальным поиск других антибактериальных препаратов, в том числе, препаратов “резерва” для лечения тяжелых форм болезни. В последние годы появились данные о высокой эффективности при сальмонеллезах фторхинолонов – благодаря особенностям их фармакокинетики, высокой биодоступности и высокой чувствительности к ним сальмонелл (Падейская Е.Н. 1995, Белобородова Н.В. 1999, Буданов С.В. 1999, Милютина Л.Н. 2003). Однако возрастные ограничения на эти препараты в нашей стране до сих пор не сняты, несмотря на доказанную их безвредность и для детей. Перспективным представляется использование цефалоспоринов III поколения, которые характеризуются: широким спектром антимикробного действия, в том числе, высокой активностью в отношении сальмонелл; устойчивостью к микробным бета-лактамазам; бактерицидным механизмом действия; высокой биодоступностью с проникновением в ткани и жидкости организма, в том числе, желчь; безвредностью при коротких курсах лечения (Фомина И.П. 2003). Однако в литературе имеются лишь единичные зарубежные сообщения об их эффективности при сальмонеллезах у детей (Rolston P. W. ef al. 1988), в том числе, при брюшном тифе (Girgis W.G. ef al. 1993) Сведений об эффективности этих препаратов при сальмонеллезе у детей в России на сегодня крайне мало (Фомина И.П. 2003, Железова Л.И. 2007).

';

Все сказанное свидетельствует об актуальности изучения лекарственной совершенствования этиотропной терапии сальмонеллезов Enteritidis у детей на современном этапе.

Цель исследования – выявление особенностей эпидемического процесса и клинических проявлений современного сальмонеллеза Enteritidis у детей, оптимизация этиотропной терапии.

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи 1. Изучение особенностей эпидемического процесса при сальмонеллезах, вызванных различными сероварами возбудителя, в современных условиях.

2. Выявление клинико - эпидемиологических особенностей сальмонеллеза Enteritidis у госпитализированных детей в динамике за последние 17 лет.

3. Изучение клинических особенностей сальмонеллеза Enteritidis в зависимости от возраста детей.

4. Определение спектра лекарственной резистентности S. Enteritidis на современном этапе и его динамики на протяжении 17 лет.

5. Определение влияния лекарственной резистентности возбудителя на клиническое течение сальмонеллеза Enteritidis.

6. Изучение терапевтической эффективности цефалоспоринов III поколения при сальмонеллезе Enteritidis у детей.

Представлены новые данные о клинико-эпидемиологических особенностях сальмонеллеза, вызванного доминирующим в настоящее время штаммом S. Enteritidis у детей, в динамике за последние 17 лет.

Впервые выявлена динамика лекарственной резистентности сальмонелл Enteritidis, выделенных от больных детей за последние 17 лет. Показано колебание доли резистентных штаммов с пиком их роста в 2005-2006 г.г. и снижением в 2007-2008 г.г.

Установлена сезонность в частоте определения штаммов с разной лекарственной резистентностью – чувствительные чаще летом, а резистентные – в холодное время года.

Существенного влияния антибиотикорезистентности возбудителя на клинические проявления сальмонеллеза Enteritidis у детей не выявлено.

Показана эффективность цефалоспоринов III поколения в терапии сальмонеллеза Enteritidis у детей и разработан алгоритм их применения.

Использование диагностического алгоритма с учетом клинико-эпидемиологических особенностей современного сальмонеллеза Enteritidis у детей поможет улучшить предварительную диагностику и снизить частоту диагностических ошибок, как на догоспитальном этапе, так и в стационаре.

Применение практическими врачами цефалоспоринов III для лечения сальмонеллеза Enteritidis – с учетом чувствительности к ним возбудителя и эффективности препарата – позволит уменьшить сроки пребывания в стационаре, улучшить исходы заболевания и снизить расходы на лечение.

Постоянное слежение за лекарственной резистентностью возбудителя будет способствовать дальнейшей оптимизации этиотропной терапии сальмонеллеза Enteritidis у детей.

Полученные результаты внедрены в практику работы врачей кишечных отделений детской инфекционной больницы №5 северо-восточного административного округа г.

Москвы; использованы при составлении руководства для врачей «Практическое руководство по диагностике и лечению сальмонеллеза Enteritidis у детей».

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

• на научно-практической конференции «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные проблемы и нерешенные вопросы» (Санкт Петербург, 2005);

• на 4-й Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2007);

• на инфекционной секции Общества педиатров г. Москвы (2008);

• на научно-практической конференции с международным участием «Инфекции в практике клинициста. Антибактериальная и антивирусная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах» (Харьков, 2008);

• на I Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, • на конференции молодых ученых «Диагностика, профилактика и лечение инфекционных болезней» (Москва, 2009);

• на научно-практической конференции с международным участием «Инфекции и паразитарные болезни в практике клинициста. Антибактериальная, антивирусная антипаразитарная, иммунотерапия и иммунопрофилактика на догоспитальном и госпитальном этапах» (Харьков, 2010);

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе, 1 – в издании, рекомендованном ВАК и 1 – Практическое руководство для врачей.

Диссертационная работа изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 222 источника (141 отечественных и 81 зарубежных авторов).

Текст диссертации иллюстрирован 42 таблицами, 32 рисунками и 4 выписками из истории болезни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для изучения эпидемической ситуации по сальмонеллезам, в том числе, по сальмонеллезу Enteritidis, был проведен анализ сведений об инфекционных и паразитарных заболеваниях по РФ за последние 5 лет с 2004 по 2008 г.г. включительно (форма 2), анализ данных в разных регионах России по выделению S. Enteritidis и других штаммов сальмонелл от людей, от животных, из объектов внешней среды, продуктов питания. Определена доля эпидемических вспышек, вызванных S. Enteritidis. Проведен анализ статистических данных заболеваемости населения по России и по г. Москве в 2004-2008 г.г. Анализ материалов проводили с учетом результатов идентификации выделенных сальмонелл, относящихся к отдельным серологическим группам. Отдельно анализировали заболеваемость детского населения в разных возрастных группах, особо обращая внимание на детей до 1 года и 1- лет.

С целью изучения клинико-эпидемиологических особенностей сальмонеллеза Enteritidis у детей проведен анализ 1321 статистических карт всех больных, лечившихся в детской инфекционной больнице (ДИБ №5 г. Москвы, главный врач С.В. Золотавин) в 2003г.г. с диагнозом сальмонеллез Enteritidis.

Для определения клинических особенностей течения современного сальмонеллеза Enteritidis под нашим наблюдением находились больные (251 ребенок), госпитализированные в ДИБ №5 за период с марта 2005 г. по июль 2008 г. Проведен анализ их историй болезни по специально разработанной карте-схеме. Пациенты подбирались методом случайной выборки.

Характеристика контингента обследуемых больных по различным параметрам представлена в таблице 1.

Среди наблюдаемых пациентов преобладали «неорганизованные» дети (62,9%).

Предположительным путем заражения, преимущественно (51,9%), являлся пищевой; 42,9% больных госпитализированы из семейных очагов, и только в 5,2% случаев можно думать о внутрибольничном пути инфицирования.

Данные о клинических проявлениях болезни были сопоставлены с ретроспективными данными, полученными в том же стационаре за 1992-2002 г.г. (151 ребенок) на том же контингенте детей.

антибактериальным препаратам проведено у 363 штаммов S. Enteritidis, выделенных от больных сальмонеллезом детей, в 2005-2008 г. г. Полученные данные были сопоставлены с ретроспективными у 129 штаммов S. Enteritidis, исследования были проведенны теми же методами, в той же лаборатории и на том же контингенте детей в 1992 – 1995 г.г.

Для изучения влияния лекарственной резистентности на клинику сальмонеллеза Enteritidis у детей клинические проявления болезни сопоставляли в 2-х группах пациентов: у 60 детей, выделивших чувствительные штаммы (резистентные к 0-2 препаратам) – 1 группа, и у 130 детей, выделивших резистентные штаммы (устойчивые к 3 и более антибактериальным препаратам).

Для проведения ретроспективного анализа эффективности этиотропной терапии изучено 441 история болезни детей с сальмонеллезом Enteritidis, получавших «стартовые»

препараты, (налидиксовая кислота, амикацин), 73 истории болезни пациентов, получавших препараты «резерва» (нетилмицин, норфлоксацин, рифампицин) и 55 – цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим). Дети были госпитализированы в профильный стационар г. Москвы в 2000 – 2009 г.г.

Изучение эффективности современных цефалоспоринов III поколения, применяемых парентерально и перорально, проведено у 45 пациентов, госпитализированных в 2005- г.г. с сальмонеллезом Enteritidis – 1 группа – (цефотаксим получали 28 детей, цефтриаксон цефтазидим -2, цефиксим -10) в сопоставлении с препаратами «резерва» – 28 детей - группа (норфлоксацин получали 12 детей, нетилмицин – 8, рифампицин -8).

Все дети получали комплекс базисной терапии согласно рекомендациям, разработанным в клинике (Горелов А.В. с соавт. 2006 г.): диетотерапию, регидратацию (орально или парентерально), энтеросорбенты, по показаниям –ферменты, пробиотики, симптоматическую терапию. Показаниями для назначения антибиотиков были: тяжелая и генерализованная форма болезни, независимо от возраста и преморбидного фона ребенка; среднетяжелая форма болезни у детей до 2 лет; отягощенный преморбидный фон (дети из «группы риска») при любой форме тяжести болезни; явления колита, в том числе, геморрагического, независимо от возраста и преморбидного фона.

Клиническую эффективность оценивали комплексно: полный клинический эффект, проявлявшийся купированием симптомов интоксикации, лихорадки и диареи в течение курса терапии; неполный – улучшение состояния, не требующее смены антибактериального препарата, и отсутствие эффекта – нарастание симптомов заболевания, потребовавшее смены антибиотика. Также оценивали длительность основных симптомов болезни, характер течения болезни и частоту повторного бактериовыделения после курса терапии.

Общепринятые лабораторные и инструментальные исследования. Всем детям проводили: клинический анализ крови и мочи, исследование кала на яйца гельминтов, соскоб на энтеробиоз; по показаниям определялись: показатели кислотно-щелочного состояния крови (КЩС); биохимический анализ крови; маркеры вирусных гепатитов; копрологическое исследование кала; определение ротавирусного антигена в кале; определение антигенов респираторных вирусов в мазке из носоглотки иммуноферментным методом – на базе клинико-биохимической лаборатории ДИБ №5 (зав. лаборатории Г.В. Мельникова).

Интерпретация данных лабораторных исследований проводилась на основании норм в медицинской практике (Литвинов А.В. 2000).

РПГА с дизентерийным, сальмонеллезным, иерсиниозным диагностикумами проводили в бактериологической лаборатории ДИБ №5 (зав. лабораторией Е.П. Гулид).

При необходимости пациентам проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, придаточных пазух носа, электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки.

Микробиологические исследования. Всем больным проводили бактериологический посев кала на патогенные и (детям до 1 года) на условно-патогенные микроорганизмы общепринятыми методами. Диагноз сальмонеллеза Enteritidis у всех пациентов подтверждался выделением возбудителя из кала (в отдельных случаях – и из мочи). Бактериологический анализ кала брали у всех больных при поступлении в стационар (1-2 раза). Исследование повторяли в случае ухудшения клинической картины, а также после проведенного курса антибактериальной терапии. Анализы проводили в бактериологической лаборатории ДИБ №5 (зав. лабораторией Е.П. Гулид). Выделение и дифференциацию энтеробактерий осуществляли в соответствии с «Методическими указаниями по микробиологической диагностике заболеваний, вызванных энтеробактериями» (Министерство здравоохранения СССР, 1984).

Изучение лекарственной резистентности сальмонелл Enteritidis.

Определение лекарственной чувствительности проводили с использованием пластин АТВ G- у 363 штаммов S. Enteritidis на базе Российского референс-центра по мониторингу за сальмонеллезами ФГУН ЦНИИЭ г. Москвы (руководитель центра д.б.н. С.Ш. Рожнова).

Принцип метода: стрип ATB G- состоит из 16 пар лунок. Первая пара лунок не содержит антибиотиков и используется для положительного контроля. Следующие 14 пар лунок содержат антибиотики в одной или в двух концентрациях (с и С). Последняя пара лунок не содержит субстратов. В лунки вносится суспензия исследуемой культуры на основе питательной среды. По окончании инкубации рост в лунках регистрируется визуально или автоматически на приборах АТВ (в настоящем исследовании рост культуры оценивали визуально). Результат выдается в категориях (чувствительный, умеренно устойчивый, резистентный). Для визуальной оценки результатов необходимо сравнить мутность суспензии в лунках, содержащих антибиотики.

В исследовании было использовано 4 различных вида стрипов (производитель фирма bioMerieux, Франция), количество антибиотиков на которых варьировало от 14 до 22.

Чувствительность S. Enteritidis определяли к пенициллинам (амоксициллин, амоксициллин клавуланат, тикарциллин, тикарциллин клавуланат, пиперациллин, пиперациллин+тазобактам, мезлациллин), цефалоспоринам I-IV поколений (цефалотин, цефокситин, цефуроксим, цефотаксимцефтазидим, цефтриаксон, цефепим), карбапенемам (имепенем, меропенем), аминогликозидам (гентамицин, амикацин, тобрамицин, нетилмицин), фторхинолонам (пефлоксацин, ципрофлоксацин), налидиксовой кислоте, тетрациклину, ко-тримоксазолу. Штаммы S. Enteritidis характеризовали, как чувствительные, умеренно устойчивые и резистентные к антибактериальным препаратам.

При комплексной оценке степени чувствительности штаммов их условно подразделяли на чувствительные (резистентные к 0-2 препаратам), резистентные (устойчивые к 3-5 антибиотикам) и полирезистентные (устойчивые к 6 и более антибактериальным препаратам).

Статистическая обработка. Полученные клинико-лабораторные данные подвергнуты статистической обработке с помощью методов вариационной статистики с использованием лицензионных программ Microsoft Excel, а так же статистического пакета «Biostat». Определены процентное выражение ряда данных (%), средняя арифметическая (М). Для оценки различий параметрических и непараметрических критериев использовали критерий Стьюдента (t) и критерий х2. Критерием статистической достоверности