На правах рукописи

Малинникова

Елена Юрьевна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕПАТИТА Е

в РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.02.02 – эпидемиология

14.01.09 – инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва – 2014 2

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова» Российской Академии медицинских наук Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Михайлов Михаил Иванович доктор медицинских наук, профессор Ильченко Людмила Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Мукомолов Сергей Леонидович заведующий лабораторией вирусных гепатитов ФБУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера» Роспотребнадзора академик РАН, доктор биологических наук, профессор, Зверев Виталий Васильевич Директор ФГБУ "Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова" РАМН академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Учайкин Василий Федорович заведующий кафедрой инфекционных болезней у детей №1 ГБОУ ВПО «Российский национальный Исследовательский медицинский университет им. Н.И.

Пирогова» Минздрава России

Ведущая организация – ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.

Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится « »_2014 г. в «10.30» часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 при Федеральном бюджетном учреждении науки "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН "Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора (111123, Москва, ул.

Новогиреевская, д. 3а) »_ 2014 г.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы В 1981 г. академик РАМН М.С. Балаян в опыте самозаражения обнаружил и описал вирус, ответственный за развитие гепатита Е (ГЕ).

Вирус ГЕ (ВГЕ) классифицирован как член семейства Hepevirida (род Hepevirus).

Сравнительное исследование РНК ВГЕ изолятов вируса из различных регионов мира установило существование как минимум четырех генотипов (1, 2, 3, 4). Основным местом репликации ВГЕ является гепатоцит.

Молекулярно-эпидемиологические исследования последних лет показали разнообразие циркулирующих вариантов ВГЕ у млекопитающих, птиц и рыб. Однако с точки зрения патологии человека интерес представляют только генотипы 1 и 2, которые имеют антропонозное происхождение и способны инфицировать только человека, и генотипы 3 и 4, имеющие зоонозное происхождение и способные инфицировать как человека, так и животных (преимущественно свиней).

Наиболее часто ГЕ регистрируется в Центральной Азии, странах Африки и Латинской Америки, т.е. в регионах с жарким климатом. Для этих территорий характерно возникновение вспышек инфекции, вызванных 1 и 2 генотипами ВГЕ, с вовлечением большого количества (до нескольких тысяч) заболевших. Причиной возникновения вспышек считают некачественное водоснабжение и антисанитарные условия жизни. Подтверждением активного эпидемического процесса ГЕ является высокая частота обнаружения антител к ВГЕ (23,8-28,7%) среди жителей этих регионов.

В отличие от регионов с жарким климатом, эндемичных по ГЕ, в странах с умеренным и холодным климатом вспышечная заболеваемость ГЕ не регистрируется, а частота обнаружения антител значительно ниже – не более 5-8%. Однако, в последние годы среди населения, проживающего в Европе, увеличилось количество зарегистрированных случаев ГЕ, не связанных с выездом в эндемичные регионы. Такие случаи заболевания получили специальное обозначение - автохтонный (гр. autochthn – местный, коренной) ГЕ. Сегодня в научной литературе представлены единичные клинические описания автохтонного ГЕ, вызванного 3 генотипом, в Германии, Дании, Франции, Нидерландах, США, России.

В Японии представлены данные о ГЕ, обусловленным ВГЕ 4 генотипа, приводящего к тяжелым последствиям.

Доказана зоонозная природа ВГЕ, описаны случаи заболевания людей ГЕ после употребления в пищу недостаточно термически обработанной печени или мяса, инфицированного ВГЕ. Это послужило важным доказательством существования возможности заражения человека ГЕ от животного.

Высказаны предположения о существовании хронических случаев ГЕ.

Однако, к настоящему времени исследования, посвященные клиникоэпидемиологической характеристике ГЕ в неэндемичных регионах, носят ограниченный характер, а представление о значимости ГЕ в патологии у лиц, проживающих на таких территориях, нуждаются в расширении и уточнении. При этом в Российской Федерации (РФ) такие исследования практически не проводились. Все это определило выбранную цель исследования.

Цель настоящей работы - определить особенности эпидемического и инфекционного процесса, вызванного вирусом ГЕ, охарактеризовать клиническое течение данной инфекции в неэндемичных регионах Российской Федерации.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи.

1.Определить распространение ГЕ среди различных групп населения Российской Федерации по результатам обнаружения антител к ВГЕ.

2.Выявить возможность существования эндемичных регионов по ГЕ (анклавов), ранее считавшихся неэндемичными по этой инфекции.

3.Выявить случаи автохтонного ГЕ в Российской Федерации, а также описать его клинические проявления и исходы.

4.Определить территориях Российской Федерации.

5.Дать сравнительную характеристику ГЕ и ГА при вспышечной заболеваемости в неэндемичных регионах по этим инфекциям.

6.Проанализировать факторы риска инфицирования вирусом ГЕ у лиц пожилого возраста, проживающих в эндемичном по данной инфекции районе (на примере Сергиево-Посадского района Московской области).

7.Выявить особенности течения ГЕ у пациентов пожилого возраста. Установить наличие и описать фульминантные формы инфекции.

8.Определить место ГЕ в инфекционной патологии человека на территории Российской Федерации.

Научная новизна работы Подтверждено широкое распространение ВГЕ на территории Российской Федерации, ранее относящейся к неэндемичной территории.

Установлен факт существования анклавов по ГЕ, то есть эндемичных территорий (Московская и Белгородская области), в неэндемичных регионах по этой инфекции.

Впервые представлены результаты случаев автохтонного ГЕ в Российской Федерации.

Описано многообразие клинических проявлений и исходов ГЕ – от бессимптомных до фульминантных форм. Эти данные опровергают мнение о ГЕ, вызванном вирусом генотипа, как о легком заболевании.

Впервые дано определение «Случая ГЕ», основанного на данных эпидемиологического анамнеза, учете клинико-биохимических, серологических, иммунологических и современных молекулярно-биологических методов.

Впервые проведен многофакторный анализ обнаружения анти-ВГЕ у пожилых людей, проживающих в Московской области. Установлены статистически значимые и незначимые факторы.

Впервые представлены данные о вспышке ГЕ на неэндемичной территории Российской Федерации, что опровергло мнение о возможной регистрации спорадической заболеваемости ГЕ в таких регионах. Высказано предположение о водном характере вспышки.

Впервые дана сравнительная характеристика клиники ГЕ и ГА, регистрируемых при вспышечной заболеваемости.

Дана характеристика автохтонного спорадического ГЕ, вызванного ВГЕ 3 генотипа.

Среди заболевших преобладали мужчины пожилого возраста. Инфекция, вызванная ВГЕ генотипа, протекала в виде средне-тяжелых и тяжелых форм и в 4-х случаях завершилась летальным исходом.

Проведен целенаправленный поиск возможных случаев внепеченочных проявлений ГЕ.

Выявлен и описан случай острого ГЕ с клиническими неврологическими проявлениями.

Практическая значимость работы Проведенные исследования большой когорты пациентов (n=147) с острым ГЕ установили наличие анклавов автохтонного ГЕ на территории, ранее относящейся к неэндемичному региону, что позволяет выделить его из многообразия других вирусных гепатитов и учитывать в структуре инфекционной заболеваемости в Российской Федерации.

Представленная характеристика клинических форм острого ГЕ, его внепеченочные проявления и исходы заболевания позволят практическим врачам своевременно выявлять ГЕ, проводить адекватное лечение и профилактические мероприятия.

Определение интенсивности вовлечения в эпидемический процесс ГЕ различных возрастных групп, особенно лиц старше 60 лет, относящихся к группе повышенного риска инфицирования ВГЕ, совершенствуют систему наблюдения и профилактики.

Установленные различия клиники гепатитов А и Е позволяют оптимизировать дифференциальную диагностику острых вирусных гепатитов, включая и гепатиты неясной этиологии.

Данное определение «Случая ГЕ» с учетом разработанных на основе новых иммуноферментных и молекулярных методов диагностики, позволяет учитывать заболеваемость ГЕ в официальной статистике.

На основе сформулированных основных клинических синдромов и определения степени их выраженности, разработаны научно-методические рекомендации по клинической диагностике, лечению, диспансерному наблюдению и профилактике ГЕ. Рекомендации легли в основу монографии «Вирусные гепатиты в схемах, таблицах и рисунках. Руководство по проблеме вирусных гепатитов для врачей-интернов и слушателей ФПДО». Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций для студентов медицинских вузов и в системе последипломного профессионального образования.

целенаправленного исследования наиболее важных аспектов клиники, диагностики и лечения ГЕ.

Выявленные клинико-эпидемиологические особенности ГЕ послужили теоретическим обоснованием необходимости своевременной информированности населения о реальной опасности ГЕ и об организации профилактических мероприятий в отношении этой инфекции.

Внедрение в практику и учебно-педагогический процесс Результаты проведенных исследований применяются в работе Федерального медикобиологического агентства в области вирусологии, эпидемиологии, диагностики и профилактики социально-значимых инфекций человека – гепатита Е и гепатита А, а также в инфекционная клиническая больница». Материалы работы включены в педагогический процесс ГБО УДПО Российской медицинской академии последипломного образования г.

Москвы, Российского университета дружбы народов, Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого на кафедрах инфекционных болезней, вирусологии и микробиологии в виде лекций, практических занятий.

Личное участие автора Автором лично организована работа на всех этапах исследования: при формулировании цели и задач исследования; при разработке систематических подходов и организации обследования, личном участии при наблюдении и лечении больных ГЕ; при наборе и обработке статистического материала, анализе и интерпретации полученных данных, а также при подготовке материалов к публикациям и докладам на конференциях по теме диссертации. Полученные материалы проанализированы автором с помощью современных статистических методов и статистически значимы. Автором лично сделаны рисунки и таблицы, документально подтверждающие полученные результаты.

Основные положения, выносимые на защиту Установлено значение ГЕ для здравоохранения Российской Федерации, ранее считавшейся неэндемичной по этой инфекции. По клиническим и эпидемиологическим характеристикам выделены автохтонные (т.е. местные) и завозные случаи острого ГЕ.

Разработано определение «Случая острого ГЕ». "Подтвержденный случай ГЕ" обнаружение РНК ВГЕ в фекалиях и/или в сыворотке крови, наличие анти-ВГЕ IgM и /или IgG в сочетании с клиническими и биохимическими проявлениями острой инфекции.

"Вероятный случай острого ГЕ" - отсутствие РНК ВГЕ в фекалиях или сыворотке крови, наличие анти-ВГЕ IgM и /или IgG с увеличением титра антител в 4 и более раз в парных сыворотках крови (с интервалом 4-6 недель). При этом клинические проявления инфекции могут быть стертыми или отсутствовать.

Установлена интенсивная циркуляция ВГЕ на территории Российской Федерации.

Выявлена высокая частота обнаружения анти-ВГЕ среди населения Свердловской, Ростовской, Московской области, Хабаровского края, Республик Тыва и Саха-Якутия в различных возрастных группах. Зарегистрировано повышение частоты обнаружения антиВГЕ при увеличении возраста обследованных лиц.

На территории Российской Федерации выявлен анклав по ГЕ – территория с повышенным уровнем распространения автохтонного ГЕ (Белгородская область). Для этого анклава характерно повышение заболеваемости ГЕ в осенне-зимний период, увеличение числа заболевших в старших возрастных группах населения, преобладание среди больных ГЕ мужчин, выявление ВГЕ 3-го генотипа.

ГЕ, как инфекция путешественников, в Российской Федерации регистрируется в виде спорадических и групповых завозных случаев ГЕ, вызванных ВГЕ 1-го генотипа.

Однако, на территорию России возможна импортация ВГЕ 4-го генотипа из других регионов мира, в том числе из неэндемичных по ГЕ.

Выдвинута гипотеза о возможности возникновения вспышек ГЕ водного характера на неэндемичной территории на основании доказанных фактов о существовании вспышки острого ГЕ в неэндемичных регионах, вызванных ВГЕ 3-го генотипа (Владимирская область).

Клинические проявления у больных, вовлеченных во вспышку ГЕ, вызванной ВГЕ 3е генотипа на неэндемичной территории, не имеют существенных отличий от клиники ГЕ, описанной в эндемичных регионах мира.

Течение ГЕ и ГА у лиц, вовлеченных в групповую заболеваемость на территориях не эндемичных по этим инфекциям, имеет различия в степени выраженности отдельных клинических проявлений. Так, диспепсический синдром был более характерен для больных ГЕ, а у больных ГА по сравнению с ГЕ чаще регистрируется подъем температуры выше 38, С. У больных со среднетяжелым течением ГЕ более длительно (свыше 3-х недель) сохранялись повышенные показатели билирубина (3 нормы), в то время как активность сывороточных аминотрансфераз нормализовались к 20 дню от начала заболевания по сравнению с больными ГА.

Автохтонные случаи ГЕ на территории Российской Федерации характеризуются различной степенью выраженности клинических проявлений (легкие, средне-тяжелые и тяжелые формы, в том числе с летальным исходом), наличием желтушных и безжелтушных форм. Факторами риска развития фульминантных форм ГЕ являются: пожилой возраст, злоупотребление алкоголем, суперинфекция и наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Материалы диссертационной работы доложены на VIII, IX, X научно-практических конференциях «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (2010 г., 2011 г., профилактической медицины в Российской академии медицинских наук (2010 г., 2013 г.), Первом конгрессе Евро-азиатского общества по инфекционным болезням (2010 г.), VII Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (2011 г.), IX и Х эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (2011 г., 2013 г.), 17 Российской Гастронеделе (2011 г.) в Москве, межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики вирусных гепатитов на современном этапе, стратегия и тактика борьбы в условиях гиперэндемичной заболеваемости в Республике Тыва» (2012 г.), 14 International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease (ISVHLD) в Шанхае (Китай, 2012г.), IV и VI Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (2012 г., 2014 г.), Областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы вирусных гепатитов» в г. Саратове (2012 г.). Представлены постеры на Liver Week. Transforming science to clinical practice в Сингапуре (2013 г.) Апробация диссертации состоялась 4 октября 2013 г. на межлабораторном совете Федерального государственного бюджетного учреждения «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова» Российской академии медицинских наук.

Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, из них: 16 – в российских рецензируемых научных журналах из перечня ведущих периодических изданий, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 321 странице текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 6 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 262 источника, из них: 28 – отечественных и 234 – иностранных. Диссертация иллюстрирована 62 таблицами, 35 рисунками, 3 приложениями, документирована выписками из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования В работе использован комплекс эпидемиологических, клинико-параклинических, серологических, иммунологических, молекулярно-биологических и статистических методов исследования. От всех обследованных лиц были получены образцы сыворотки крови и подписанное информированное согласие. Определение уровня распространения ВГЕ среди условно-здорового населения осуществляли по выявлению антиВГЕ IgM и IgG, в образцах сывороток крови, собранных от пациентов различных лечебнопрофилактических учреждениях, не имеющих инфекционных заболеваний, пациентов дома престарелых, беременных, а так же первичных доноров крови.

В период с 2009 г. по 2010 г. в 6 регионах РФ - Республике Саха (Якутия), Республике Тыва, Хабаровском крае, Свердловской, Ростовской, Московской областях были проведены исследования на выявление антител к вирусу гепатита Е – IgM и IgG. Исследованы образцов сывороток крови. В исследование были включены 10 возрастных групп (от детей до года и лиц, старше 60 лет).

Учитывая повышенный уровень заболеваемости ГЕ в Белгородской области, нами был проведен сбор сывороток крови (всего 2482) от взрослого населения в различных районах Белгородской области.

Для изучения и сравнения частоты выявления маркеров инфицирования ВГЕ в г.

Коврове, в связи со вспышкой ГЕ на этой территории, ретроспективно исследовано сывороток крови от жителей этого города. В период до вспышки инфекции исследованы образцов от условно-здорового населения. В сентябре 2009 г. обследовали 41 человека из проживающих в тех подъездах, где среди жителей были зарегистрированы случаи острого ГЕ во время групповой заболеваемости и исследовали 450 образцов у пациентов различных соматических отделений больниц г. Коврова.

Для решения задачи по определению факторов риска инфицирования ВГЕ проведен отбор сывороток и обследование 655 пациентов соматической патологией, поступивших в Центральную районную больницу МУ г. Сергиев-Посад с 01.12.2010 г. по 01.02.2012 г. Для изучения клинико-эпидемиологической характеристики ГЕ в Российской Федерации проведен комплексный анализ случаев данной инфекции как при спорадической, так и вспышечной заболеваемости ГЕ.

Характеристика больных ГЕ при спорадической заболеваемости в РФ Характеристика больных автохтонным ГЕ Для проведения ретроспективного анализа автохтонного ГЕ изучены истории болезни 147 пациентов (55 женщин и 92 мужчины; 1: 1,7), находившихся на лечении в инфекционных отделениях городских больниц Московской, Владимирской, Ленинградской и Белгородской областях. Диагноз - «острый ГЕ» ставился на основании общепринятых критериев с учетом данных биохимических исследований (уровень билирубина, активность АЛТ, АСТ);

этиологической расшифровки (определение антител к ВГЕ IgM и IgG, РНК ВГЕ с исключением этиологической роли других гепатотропных вирусов), а также результатов физикального осмотра пациента. Степень тяжести заболевания определялась с учетом выраженности синдромов интоксикации и желтухи. Выделяли клинические формы ГЕ в зависимости от степени тяжести заболевания. Больные были разделены по следующим клиническим формам течения заболевания: больные с безжелтушной формой ГЕ; больные желтушной формой ГЕ: легкой, среднетяжелой, тяжелой.

Характеристика больных с завозным ГЕ Проведен ретроспективный анализ историй болезней пациентов, которые находились на лечении в клинической инфекционной больнице им. С.П. Боткина в г. Санкт-Петербурге с диагнозом ГЕ (2000-2012 гг.).

При анализе архивной документации выявлено 14 больных с заключительным диагнозом «острый гепатит Е». Из них: у 11 пациентов регистрировали спорадические случаи, а трое - были вовлечены в очаг групповой заболеваемости.

Среди больных со спорадической заболеваемостью - 9 мужчин и 2 женщины. Их средний возраст составил 36±18 лет (от 15 до 64 лет). Большинство пациентов - лица молодого возраста (до 45 лет) – 7 больных. Оценка социальной структуры среди заболевших ГЕ показала преобладание работающих или студентов, и только двое являлись пенсионерами.

Изучением эпидемиологического анамнеза больных установлено, что восемь из них являлись мигрантами из стран с тропическим и субтропическим климатом: пять больных – из Индии, а также по одному больному из Непала, Бангладеш и Таджикистана.

Характеристика больного с завозным ГЕ, вызванным ВГЕ 4-го генотипа Впервые описан случай завоза из неэндемичного региона (Корсики) в Россию острого ГЕ, вызванного ВГЕ 4 генотипа. Больной «F», 23 лет, с июня по август 2012 г. периодически жил (по 2 недели в месяц) на Корсике. Заболел 25.08.2012 г. после приезда в Москву. После осмотра пациента нами заподозрен острый вирусный гепатит. У больного исследовали сыворотку крови на маркеры инфицирования вирусами гепатитов А (ВГА), В (ВГВ), С (ВГС), Е и цитомегаловирусом (ЦМВ), а также вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ). В связи с отказом от госпитализации клинико-эпидемиологическое расследование, мониторинг клинических и биохимических анализов крови, общего анализа мочи, определение факторов свертывания крови, УЗИ органов брюшной полости и терапия пациенту проводились амбулаторно.

Характеристика больных ГЕ и ГА, вовлеченных в групповую (вспышечную) заболеваемость Характеристика больных автохтонным ГЕ, вовлеченных вспышку в городе Ковров С июля по август 2009 г. в гастроэнтерологическое, хирургическое и инфекционное отделения больниц г. Коврова были госпитализированы 12 человек в возрасте от 31 до года с диагнозами холецистит, желчнокаменная болезнь и гепатит неустановленной этиологии. Проведено расследование этих случаев по исключению этиологической роли ВГА, ВГВ, ВГС, ЦМВ и ВЭБ. Были обследованы 5 мужчин и 7 женщин, средний возраст заболевших составил 67,3 ±14,4 лет. Материал собран на 9-36 день от начала заболевания (в среднем - на 22,5±10,76 день), подробно проанализированы данные эпидемиологического анамнеза, сведения об истории жизни, прослежены течение и исход ГЕ.

Характеристика больных ГА, вовлеченных во вспышку (г. Москва, 2010 г.) С 25 декабря 2009 г. по 15 марта 2010 г. в Москве была зарегистрирована вспышка ГА.

Сыворотки крови 110 пациентов, поступивших в январе 2010 г. в инфекционную клиническую больницу № 3 г. Москвы, были исследованы лабораторией вирусных гепатитов ФГБУ «ИПВЭ им. М.П. Чумакова» РАМН, на наличие маркеров инфицирования ВГА, ВГВ, ВГС, ВГЕ, ЦМВ и ВЭБ. Проводили исследования РНК ВГА методом ОТ-ПЦР. Средний возраст поступивших в стационар составил 34,6 лет (от 17 до 56 лет). У 5 обследованных в сыворотке крови обнаружены IgM анти-ВГА и РНК ВГА. По официальному заключению органов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, источником инфекции стала контаминированная ВГА вода из несанкционированной скважины на территории предприятия по производству сАЛТов.

Характеристика больных старшей возрастной группы при вспышечной заболеваемости ГА Учитывая, что во вспышку ГЕ в Коврове были вовлечены люди в возрасте старше лет, в рамках настоящей работы было проведен сравнительный анализ клинического течения ГЕ и ГА у больных старшей возрастной группы при вспышечной заболеваемости на неэндемичной территории - во Владимирской и Московской областях. Для этого были сформированы 2 группы больных с ГА, госпитализированных в инфекционную клиническую больницу № 1 г. Москвы в период с 2000 по 2010 г. В первую группу были включены пациента (9 мужчин и 13 женщин, средний возраст – 62,5 года. Диагноз ГА у заболевших был подтвержден обнаружением IgM ВГА. Анализ данных проводился ретроспективно. Во вторую группу вошли 26 больных ГА (11 мужчин и 15 женщин, средний возраст – 48,5 лет).

Характеристика больных завозным ГЕ, вовлеченных в групповую заболеваемость Изучены и проанализированы истории болезни 13 человек с ГЕ, прибывших на учебу в г. Санкт-Петербург из Индии (г. Мумбай) в составе группы, превышающей 200 человек, и поступивших в конце декабря 2011 г. и в январе 2012 г. в клинические стационары города.

Лабораторным подтверждением клинического диагноза «Острый ГЕ» служило обнаружение в сыворотке крови больных специфических маркеров инфицирования ВГЕ - анти-ВГЕ IgМ и IgG. Эпидемиологическое расследование групповой заболеваемости ГЕ, клиническое и лабораторное обследование лиц, контактировавших с заболевшими (обнаружение анти-ВГЕ классов М и G), позволило у 10 из них заподозрить ГЕ в периоде ранней реконвалесценции.

Таким образом, группа пациентов из Мумбая длительное время находилась в очаге инфекции и в г. Санкт-Петербург прибыли лица, имевшие ГЕ на разных этапах инфекционного процесса.

В сводной таблице 1 представлена обобщающая информация по объему выполненных исследований.

Опросник для определения факторов риска инфицирования ВГЕ Нами были составлены две расширенные анкеты для определения факторов риска инфицирования ВГЕ по обнаружению анти-ВГЕ. В основу составления этих анкет легли базовые принципы учета фекально-орального механизма передачи вируса ГЕ. Были учтены данные литературы, опубликованные в последние годы, а также использованы материалы, любезно предоставленные CDC (США) доктором J. Drobeniuc. В анкеты были внесены дополнения и уточнения, учитывающие особенности и специфику жизни в РФ. Кроме того, были включены вопросы по другим возможным путям передачи инфекции (парентеральный, бытовой). В анкете 200 вопросов, в которых отражены основные демографические данные, социальные условия, подробный эпидемиологический анамнез и анамнез жизни, диагноз и показатели функционального состояния печени.

Таблица 1. Количество исследований, поведенных среди условно-здорового населения и пациентов с ГЕ, вошедших в диссертационную работу Пациенты, госпитализированные в лечебно-профилактические учреждения Методы исследования госпитализированных в соматические отделения Московской, Владимирской, Белгородской областей (всего 1261 человек), проводили мониторинг клинических и биохимических показателей. Оценка клинического профиля и степени тяжести проводилась по субъективным и объективным критериям с учетом динамики болезни, развивающихся осложнений. Тяжесть состояния оценивалась по основным биохимическим показателям общего билирубина и протромбинового индекса. Исследование клинического анализа крови проводили на гематологических анализаторах (производства Швейцарии и США).

Определение серологических маркеров инфицирования ВГА (анти-ВГА IgM и IgG), ВГЕ (анти-ВГЕ IgM и IgG), ВГВ (HBsAg, HBсIgM и IgG), ВГС (анти-ВГС IgM + IgG), ЦМВ и ВЭБ проводили в лаборатории этиологии, диагностики, эпидемиологии и профилактики вирусных гепатитов ФБГУ «ИПВЭ им. М.П. Чумакова» РАМН (зав. лабораторией – д.б.н.

Кюрегян К.К.) по общепринятым методикам. Для этого использовали коммерческие диагностические тест-системы, выпускаемые фирмой НПО «Диагностические системы», г.

Нижний Новгород и «Вектор», г. Новосибирск.

Молекулярные методы Выявление РНК ВГЕ проводили в ОТ-ПЦР с вырожденными праймерами к консервативному участку открытой рамки считывая 2 (ОРС2) ВГЕ. Нуклеиновые кислоты (РНК и ДНК вирусов гепатитов) выделяли методом экстракции фенол-хлороформом при помощи коммерческих наборов для выделения ДНК/РНК из сыворотки или плазмы крови ООО НПФ «ЛИТЕХ» и методом сорбции нуклеиновых кислот на мембране - QIAampViral RNA MiniKit (QIAGEN) в соответствии с инструкцией производителя. РНК/ДНК экстрагировали из образцов сыворотки крови. Генотипирование ВГЕ проводили по общепринятым методикам при помощи секвенирования.

Методы статистического анализа Определение факторов риска обнаружения анти-ВГЕ проводили при помощи вычисления коэффициента корреляции рядов, коэффициента ассоциации и показателя соответствия кси-квадрат. Статистическая обработка результатов эпидемиологического анкетирования в группах лиц с анти-ВГЕ и без анти-ВГЕ проводилась с использованием электронной таблицы 2х2 из пакета программ EpiInfo 6.0. Определяли отношение шансов (oddsratio OR), относительный риск (relatedrisk – RR) и критерий достоверности различий (р).

Анализ количественных признаков производился с помощью пакета статистических компьютерных программ «Biostat» (1998 г.) и EXCEL XP 2003 и программы статистической обработки данных GraphPadPrism 4 с использованием специальных руководств по медицинской и биологической статистике. Она включала: определение средних величин показателей (М), вычисление значений квадратичного отклонения (SD), выявление достоверности различий средних значений показателей в сравниваемых группах, с использованием критерия Фишера и кси-квадрата с поправкой Йетса (различия оценивались как достоверные при вероятности 95% - p60 лет), нами предпринята попытка определить факторы риска инфицирования ВГЕ у этого контингента.

Первым этапом стало проведение расширенного, строго контролируемого исследования среди жителей Сергиев-Посадского района Московской области, которое включало тестирование 655 образцов сывороток крови на наличие анти-ВГЕ от пациентов, поступавших в отделения неврологии, терапии, травматологии, хирургии, офтальмологии, урологии, пульмонологии, а также обратившихся в поликлинику районной больницы (средний возраст - 73,3±11,4 лет).

Наибольшая частота анти-ВГЕ обнаружена среди пациентов хирургического (21,9%) и неврологического (16,9%) отделений.

Суммарное выявление анти-ВГЕ среди пациентов многопрофильного стационара составило 16,0%. Это позволило приступить к решению задачи по определению факторов риска инфицирования ВГЕ.

Факторы риска выявления антител (IgM и IgG) к ВГЕ в Московской области Одним из центральных, но не решенных вопросов в изучении эпидемиологии ГЕ является вопрос о факторах риска распространения ВГЕ и серопревалентности антител к ВГЕ. Поэтому вторым этапом стало проведение работы по определению этих факторов среди лиц, имеющих антитела к ВГЕ в сравнении с пожилыми людьми без их наличия.

Методом случайной выборки сформированы две группы из пациентов соматических отделений. Первая группа состояла из 101 пациентов старше 60 лет с наличием анти-ВГЕ и рассматривалась как группа, имевшая ранее контакт с вирусом. Вторая группа аналогична первой группе по следующим показателям: количеству обследованных по половой принадлежности (м/ж: 62,4% / 37,6% и 61,45% / 38,6% соответственно); возрасту составу и преморбидному фону, который определял госпитализацию в специализированное отделение.

исследованных антител принадлежала изолированным анти-ВГЕ IgG, которые были обнаружены у 87 пациентов. У 7 (6,93%) человек в сыворотке крови одновременно были обнаружены IgM и IgG и у 7 (6,93%) - только изолированные анти-ВГЕ IgM (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика обследуемых пациентов из первой группы с анти-ВГЕ IgM и IgG Далее, для углубленного изучения факторов риска инфицирования ВГЕ в Московской области среди пациентов этих групп было проведено анкетирование, направленное на выявление возможных факторов передачи ВГЕ.

Учитывая полученные результаты эпидемиологического анкетирования, нами предприняты попытки сравнить две исследуемые группы. Статистическая обработка в группах лиц с анти-ВГЕ и без них проводилась с использованием электронной таблицы 2х из пакета программ EpiInfo 6.0 (Центры по контролю и профилактике заболеваний США).

При этом определяли следующие показатели: отношение шансов (odds ratio - OR), относительный риск (related risk – RR) и критерий достоверности различий (р).

Показатель OR рассчитывали для оценки взаимосвязи между фактором воздействия (фактор риска) и изучаемым исходом (анти-ВГЕ +/-). Интерпретацию показателя проводили следующим образом: когда OR был более единицы (с учетом доверительных интервалов для этого показателя), положительный результат тестирования на анти-ВГЕ в группе лиц с конкретным фактором риска мог быть связан с действием данного фактора. Если OR был равен единице или менее единицы, то фактор воздействия не оказывал влияния на результат выявления анти-ВГЕ. Показатель RR в эпидемиологии является отношением риска наступления определенного события у лиц, подвергшихся воздействию фактора риска (в нашем случае выявление анти-ВГЕ), по отношению к контрольной группе (не выявлены анти-ВГЕ). Оценка этого показателя проводилась так же, как и в случае с OR (более 1 – есть воздействие фактора, 1 и менее – нет воздействия фактора).

Оценка значимости различий проводилась по критерию для оценки нулевой гипотезы с расчетом уровня р и методом доверительных интервалов (ДИ). Если два доверительных интервала не имели общих значений и уровень значимости р был меньше 0,05, различия между группами признавались статистически значимыми.

Все указанные показатели оценивались в совокупности. Заключения о значимости действия изучаемого фактора риска принимались следующим образом: OR>1, RR>1, p для 1, RR>1, p для >0,05 - фактор вероятно