На правах рукописи

ШУХТИН НИКОЛАЙ ЮРЬЕВИЧ

ПЛАСТИКА ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

НЕ ТРЕБУЮЩИМИ ФИКСАЦИИ ИМПЛАНТАТАМИ

14.01.17 – Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, Протасов профессор Андрей Витальевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Климов ГБОУ ВПО РУДН Алексей Евгеньевич Доктор медицинских наук, профессор, Матвеев ГБОУ ВПО МГМСУ Николай Львович Минздравсоцразвития России

Ведущая организация: Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН

Защита диссертации состоится «_»2011 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 в Российском Университете дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. МиклухоМаклая, д.6.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В.А. Иванов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Частота распространенности вентральных грыж колеблется на достаточно высоком уровне - до 1,5 – 2 % от численности всего населения, что, закономерно, обуславливает и частоту выполнения герниопластик по поводу данной патологии - до 20% от всех оперативных вмешательств (Ammaturo C., 2005: Фелештинский Я.П., 2008).

Наиболее эффективными при хирургическом лечении вентральных грыж являются аллогерниопластики, применение которых позволило снизить частоту рецидивирования заболевания до 4% (Егиев В.Н., 2000; Федоров В.Д., 2000;

Адамян А.А., 2003; Chan G., 2005).

Среди причин рецидивов грыж после аллопластик наиболее значимыми являются: недостаточно надежная фиксация имплантата и сама методика его фиксации, количество и качество фиксирующих имплантат материалов (Israelsson L.A., 2003; Тимошин А.Д., 2004; Рутенбург Г.М., 2005; de Vries Reilingh T.S., 2007).

В структуре осложнений, выявляемых после аллогерниопластик, значимое место занимает факт формирования в послеоперационном периоде у пациентов хронического болевого синдрома различной степени выраженности - до 3 - 12 % от числа выполненных операций. Основной причиной развития хронического болевого синдрома является ущемление нервных стволов брюшной стенки при вовлечении их в шов во время фиксации имплантата (van Geffen H.J.A.A., 2005; Sauerland S., 2007; Агафонов О.И., 2008).

Развитие рецидива заболевания и формирование хронического болевого синдрома снижает медико-социальную эффективность хирургического лечения грыж - приводит к длительному периоду реабилитации, снижению качества жизни и, в ряде случаев, к повторным операциям (Егиев В.Н., 2007; John T.

Jenkins, 2008).

Закономерным и обоснованным этапом в дальнейшем развитии герниологии стали разработки и внедрение в клиническую практику не требующих фиксации к тканям имплантатов. Однако в настоящее время нет достаточного для получения значимых результатов опыта применения подобных синтетических материалов, нет четкого определения показаний и противопоказаний к их применению, практических рекомендаций по выполнению герниопластик с данными имплантатами (Langenbech M.R., 2003;

Славин Д.А., 2004).

Таким образом, исследование целесообразности применения не требующих фиксации к тканям имплантатов при выполнении герниопластик по поводу вентральных грыж является актуальным.

Цель исследования Улучшить результаты лечения больных с вентральными грыжами путем разработки и внедрения принципов оптимального применения не требующих фиксации к тканям имплантатов.

Задачи исследования Исследовать результаты хирургического лечения больных с вентральными грыжами, установить причины осложнений и рецидивов.

Разработать и обосновать показания, противопоказания, клинические и технические условия к применению не требующих фиксации к тканям имплантатов для герниопластики при лечении вентральных грыж.

Сравнить оперативную технику и результаты аллогерниопластик с применением различных имплантатов при вентральных грыжах.

Определить целесообразность и эффективность применения не требующих фиксации к тканям имплантатов при выполнении герниопластик по поводу вентральных грыж.

Научная новизна полученных результатов Исследована целесообразность и эффективность применения не требующих фиксации к тканям имплантатов при выполнении герниопластик по поводу вентральных грыж.

Определены условия выбора не требующих фиксации к тканям имплантатов при хирургическом лечении вентральных грыж.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ размещения не требующего фиксации к тканям имплантата (Заявка о выдаче Патента Российской Федерации на изобретении: «Способ размещения имплантата», № 2010141544, от 11.10.2010г.).

Практическая значимость работы Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику принципов оптимального применения не требующих фиксации имплантатов при хирургическом лечении больных с вентральными грыжами, обеспечивающих медико-социальную эффективность хирургического лечения – снижение частоты развития осложнений и рецидивов заболевания.

Исследование технических характеристик аллогерниопластик с не требующим фиксации имплантатом при вентральных грыжах позволило стандартизировать и усовершенствовать оперативную технику герниопластик, что позволило уменьшить частоту возникновения интраоперационных осложнений, улучшить результаты хирургического лечения больных и повысить эффективность и безопасность выполнения оперативных вмешательств.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургического отделения Клинической Больницы № 85 ФМБА РФ (г. Москва) (Главный врач больницы – Заслуженный врач РФ, д.м.н. О.С. Цека), хирургического отделения Больницы Пущинского научного центра РАН (г.

Пущино) (Главный врач больницы – боевой генерал медицинской службы Г.И.

Кудинов).

Апробация работы Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Совещании руководителей здравоохранения Московской области (Москва, МОНИКИ, апрель 2009г.), Научно-практической конференции «Современные подходы в хирургии грыж передней брюшной стенки» (Москва, апрель 2009г.), VI конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, октябрь 2009г.), II международной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии» (Казань, ноябрь 2009г.), VII конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, октябрь 2010г.), конференции-мастер-классе «Современные оперативные подходы в лечении грыж передней брюшной стенки» (Москва, февраль 2011г.), XIV съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, февраль 2011г.), мастер-классе «Российские хирургические дни» (Франция, г. Эланкур, март 2011г.).

Публикации По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Применение не требующих фиксации к тканям имплантатов методологически обосновано и целесообразно при хирургическом лечении вентральных грыж малых и средних размеров.

2. Оптимальными условиями выполнения аллогерниопластики с не требующими фиксации к тканям имплантатами при вентральных грыжах являются соответствующие размеры грыжевого дефекта - до 5 см в диаметре или от 5 см до 10 см.

3. Эффективность применения не требующих фиксации к тканям имплантатов при хирургическом лечении вентральных грыж обусловлена значимым снижением частоты развития осложнений и рецидивирования заболевания.

4. Медико-социальные результаты выполнения герниопластик с не требующими фиксации к тканям имплантатами сравнимы с аналогичными результатами при применении стандартных полипропиленовых имплантатов, а по ряду показателей превосходят последние.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (254 литературных источника, из которых - отечественных и 151 зарубежный) и приложения. Текст иллюстрирован таблицами и 38 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа основана на исследовании результатов хирургического лечения больных с вентральными грыжами, которые были оперированы, в период с 2000 по 2010 год, на клинической базе кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН – в Клинической Больнице № 85 ФМБА РФ. Всего были проанализированы результаты оперативного лечения 109 больных с вентральными грыжами различной локализации, у пациентов различного возраста и пола, с различными сроками грыженосительства и размерами грыжевых выпячиваний.

В 86 случаях (78,90%) были оперированы больные с первичными грыжевыми выпячиваниями различной локализации: в 84 случаях(77,07%) грыжи были локализованы по средней линии живота - 17 пупочные (15,60%), 22 параумбиликальные (20,18%), 33 средней линии живота (30,28%), средней линии живота в сочетании с диастазом прямых мышц живота (11,01%);

в 2 случаях (1,83%) – грыжи спигелиевой линии живота. В 23 случаях (21,10%) операции были выполнены по поводу послеоперационных вентральных грыж, различной локализации, в проекции послеоперационных рубцов, после ранее выполненных оперативных вмешательств: в 8 случаях (7,34%) грыжи были локализованы по средней линии живота, после срединной лапаротомии, в случаях (5,51%) – в правом подреберье, после холецистэктомии посредством лапаротомного доступа, в 4 случаях (3,67%) – в эпигастрии, после лапароскопической холецистэктомии, в 2 случаях (1,83%) – в правой подвздошной области, после аппендэктомии, в 3 случаях (2,75%) – в параумбиликальной области, по средней линии живота – рецидивные грыжи, после ранее выполненной герниопластики (Табл. 1).

Таблица 1. Локализация вентральных грыж Первичные Послеоперацион рецидивные Эпигастрий (после лапароскопической холецистэктомии) 4 3, В 56,88% случаев (62 операции) были оперированы пациенты мужского пола и в 43,12% случаев – женского (47 операций). Наибольшее число пациентов обоего пола было представлено в возрастных группах от 41 года до 50 лет и от 51 года до 60 лет, соответственно – 31 пациент (28,44%) и пациентов (23,85 %). Анамнез грыженосительства оперированных пациентов колебался от 4 месяцев до 3 лет 7 месяцев. В 62,38% (68 больных) случаях пациенты были оперированы на сроках грыженосительства до 1 года; 21,11% (23 пациента) – до 2-х лет; 10,09% (11 человек) – до 3-х лет; 6,42% ( пациентов) – на сроках грыженосительства более 3-х лет.

Учитывая применение в ходе выполнения герниопластик не требующих фиксации имплантатов нами проводился отбор пациентов в зависимости от размеров грыжевого выпячивания, т.к. выполнение герниопластик при грыжевых выпячиваниях больших (от 10 см до 20 см в диаметре) и гигантских (более 20 см в диаметре) размеров требует частичной или полной реконструкции брюшной стенки. Таким образом, все герниопластики в нашем исследовании были выполнены по следующим показаниям – наличие грыж малых и средних размеров, с соответствующими размерами дефекта апоневроза – соответственно до 5 см (63 операции – 57,80%) и от 5 до 10 см в диаметре ( операций – 42,20%).

Показания к оперативному лечению вентральных грыж были обусловлены наличием самого грыжевого выпячивания, показания к применению конкретных способов герниопластик были обусловлены также условиями выбора способа герниопластики: 1. сравнительный анализ размеров грыжевого дефекта апоневроза и грыжевого выпячивания; 2. оперативное вмешательство должно быть минимально травматично, максимально доступно в техническом плане; 3. в результате операции должна наступать незначительная дезорганизация слоев брюшной стенки; 4. анализ физиологического состояния тканей в области грыжевого выпячивания – наличие рубцовых деформаций, атрофической дегенерации мышц, апоневроза и фасций (использование измененных тканей в пластике ведет к нарушению питания, еще большей дегенерации, возникновению натяжения, не обладающего эластичностью, и, следовательно, ведет к послеоперационной неудаче);

Все выполненные оперативные вмешательства по поводу вентральных грыж являлись аллогерниопластиками, т.е. носили характер ненатяжных герниопластик. При выполнении герниопластик по поводу вентральных грыжах мы использовали две разновидности имплантатов: 1. не требующие фиксации имплантаты – 44 операции (40,37%); 2. стандартные полипропиленовые имплантаты – 65 операций (59,63%); в соответствие с чем были и сформированы группы сравнения.

Следует отметить, что также при всех выполненных герниопластик, в не зависимости от вида применяемого имплантата, применялась методика подапоневротического размещения последнего (Табл. 2).

Таблица 2. Характеристика выполненных герниопластик в зависимости от Не требующий фиксации имплантат Стандартный полипропиленовый В ходе проведения исследования, при выполнении аллогерниопластик по поводу вентральных грыж, нами были выделены пять основных этапов хода оперативных вмешательств, что обуславливало сравнимость операций.

В 16 случаях (16,68% от общего числа операций и 36,36% от числа операций в I группе) нами был применен оригинальный способ размещения не требующего фиксации к тканям имплантата (Заявка о выдаче Патента Российской Федерации на изобретении: «Способ размещения имплантата», № 2010141544, от 11.10.2010г.).

Перед размещением в подапоневротическом пространстве, имплантат прошивался по четырем углам и по середине, через противоположные края, с выведением без завязывания длинных лигатур. Имплантат ориентировался стороной с крючками из полимолочной кислоты к апоневрозу. Угловые лигатуры последовательно, вначале лигатуры верхнего края, а затем лигатуры нижнего края имплантата, захватывались иглой Endo Close и путем выкола иглы из соответствующего угла подапоневротического пространства на кожу брюшной стенки выводились наружу. Выкол изнутри наружу с выведением лигатур обеспечивал возможность контроля границ подапоневротического пространства. Осуществлялась одновременная тракция за верхние и нижние угловые лигатуры, в результате имплантат одномоментно и целиком размещался в подапоневротическом пространстве, располагаясь по всей площади. Путем тракции за краевые лигатуры осуществлялась корректировка расположения имплантата для предотвращения сбаривания и образования складок. Затем аналогичным способом выводились краевые лигатуры. На выведенные лигатуры накладывалась постоянная, пассивная тракция, что обеспечивало стабильность плоскостного расположения имплантата при ушивании апоневроза. Затем осуществлялось ушивание апоневроза «край-вкрай». Апоневроз прижимался к имплантату. Выведенные на брюшную стенку лигатуры извлекались.

Применение данного оригинального способа размещения имплантата позволило: предотвращать не целевую фиксацию имплантата к тканям при размещении последнего в подапоневротическом пространстве; полностью отказаться от механического лапаролифтинга; полностью отказаться от необходимости удержания верхнего края имплантата при размещении нижнего края последнего; избежать сбаривания и смещения имплантата; обеспечить стабильное плоскостное расположение имплантата после размещения в подапоневротическом пространстве при выполнении последующих этапов герниопластики; в ряде случаев (9 операций с применением оригинального способа размещения имплантата) уменьшить параметры оперативного доступа – разрез кожи проводился только в пределах проекции грыжевого дефекта на брюшную стенку.

Оперативные вмешательства по поводу вентральных грыж проводились в 95 случаях (87,16%) под перидуральной анестезией и в 14 случаях (12,84%) местной анестезией. Все оперативные вмешательства проводились с использованием сертифицированных хирургических инструментальных наборов и операционного оборудования. В качестве сетчатых имплантатов использовались различные виды полипропиленовых сеток: в 15 случаях (13,76%) нерассасывающаяся монофиламентная полипропиленовая сетка классического плетения - Surgipro Mesh* (США), в 38 случаях (34,86%) нерассасывающаяся полипропиленовая сетка - Линтекс-Эсфил (Россия), в случаях (11,01%) нерассасывающаяся полипропиленовая сетка c увеличенными ячейками - Parietene* (Франция). При 44 операциях (40,37%) использовался не требующий фиксации к тканям синтетический имплантат - Parietene™ ProGrip™ (Франция).

Анализ результатов исследования затрагивал как технические аспекты аллогерниопластик, так и клинические составляющие хирургического лечения вентральных грыж.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования особенностей оперативной техники герниопластик при вентральных грыжах анализировались нами по следующим показателям: длительность операции и отдельных ее этапов; количество интраоперационных осложнений.

Соблюдение принципа этапности хода оперативной техники герниопластик позволило сравнить не только длительность операций с различными видами имплантатов, но и отдельных этапов данных оперативных вмешательств (Рис. 1).

герниопластика с имплантатом не требующим фиксации к тканям герниопластика с имплантатом не требующим фиксации к тканям + оригинальный способо размещения имплантата герниопластика со стандартным имплантатом Рисунок 1. Колебания средней продолжительности этапов герниопластик Применение не требующих фиксации к тканям имплантатов позволило сократить время выполнения IV этапа операции, в среднем в 1,2 раза, за счет отсутствия манипуляций по фиксации имплантата. В результате было зафиксировано закономерное уменьшение средней продолжительности операций с не требующими фиксации к тканям имплантатами в 1,04 раза.

В ходе проведения исследования нами было зафиксировано 5 случаев (4,59% от общего числа герниопластик) развития интраоперационных осложнений (Табл. 3).

Таблица 3. Характер интраоперационных осложнений Анализ частоты развития интраоперационных осложнений по группам сравнения не выявил статистически значимых различий. Анализ протоколов оперативных вмешательств и историй болезни пациентов позволил нам определить основные причин развития интраоперационных осложнений:

нарушение хирургами принципа прецизионности оперативной техники герниопластик; применение методики «острого» разделения тканей на этапе создания предбрюшинного пространства для размещения имплантата при герниопластики.

Непосредственные результаты выполнения герниопластик при вентральных грыжах оценивались нами по следующим показателям: частота развития осложнений в послеоперационном периоде, степень выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, сроки активизации пациентов после операции, длительность пребывания пациентов в стационаре в послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде нами было зарегистрировано 6 случаев осложнений (5,51%), из них 1 осложнение (0,92% от общего числа операций и 2,27% от числа герниопластик в I группе) было зарегистрировано в I группе сравнения и 5 осложнений (соответственно 4,59% и 7,69% от числа герниопластик посредством лапаротомного оперативного доступа) – во II группе (Табл. 4).

Анализируя причины увеличения, в среднем, в 3,9 раза частоты раневых осложнений воспалительного характера в группе герниопластик со стандартным имплантатом, мы пришли к обоснованному заключению, что основной причиной является непосредственно сама методика выполнения данной группы операций, в ходе которых проводится фиксация имплантата подшиванием или комбинированным способом (подшивание нитью + фиксаторы), т.е. данная оперативная техника характеризуется более высокой степенью травматичности.

Соответственно, также немаловажным фактором увеличения частоты развития раневых осложнений воспалительного характера во II группе является воспалительная реакция «нить - ткань» или «фиксатор - ткань».

Таблица 4. Осложнения выявленные в послеоперационном периоде Воспалительного операционной раны Ранняя спаечная непроходимость Развитие спаечной кишечной непроходимости было связано с формированием раннего спаечного процесса в области расположения имплантата, при неполном восстановлении целостности брюшины, т.е. при неполной изоляции имплантата от органов брюшной полости, что было выявлено при выполнении диагностической лапароскопии с переходом на корригирующую операцию – лапароскопический адгезиолизис, ликвидация кишечной непроходимости. Таким образом, основной причиной данного осложнения явилось нарушение принципа прецизионности оперативных манипуляций и этапности хода выполнения герниопластики, а частота его развития не связана с методикой герниопластики при вентральных грыжах.

Полученные результаты свидетельствуют о закономерном уменьшении, в среднем, в 4,9 раза частоты развития послеоперационных осложнений при применении для герниопластики при вентральных грыжах имплантата не требующего фиксации к тканям.

Результаты исследования степени выраженности интенсивности болевого синдрома, полученные при ретроспективном анализе историй болезни, соответствовали результатам субъективной оценки степени выраженности интенсивности болевого синдрома пациентами и свидетельствуют том, что степень выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде в I и во II группах была сравнима и не зависела от методики герниопластики.

Изучение показателей сроков активизации пациентов и длительности стационарного лечения в группах сравнения продемонстрировало сравнимость данных результатов как при выполнении герниопластик с не требующим фиксации имплантатом, так и при применении стандартных имплантатов, требующих фиксации к тканям.

В нашем исследовании было зафиксировано 3 случая (2,75% от общего числа пациентов) формирования рецидивов грыж, на сроках наблюдения за пациентами до 1 года. Все случаи рецидивирования заболевания были диагностированы во II группе сравнения (4,62% от числа пациентов данной группы). Все пациенты с рецидивами грыж были подвергнуты повторному хирургическому лечению, в ходе которого были выявлены и проанализированы две группы причины формирования рецидивов грыж в нашем исследовании (Табл. 5).

Таблица 5. Причины формирования рецидивов грыж Причины формирования рецидивов I группа II группа Всего:

Анализ полученных результатов позволил сделать нам нижеследующие заключения: свойства не требующих фиксации к тканям имплантатов обеспечивают прочную фиксацию сетки к тканям по всей площади поверхности, что обуславливает стабильное плоскостное размещение на различных сроках послеоперационного периода; частота формирования рецидивов заболевания в результате тактических ошибок хирурга не зависит от методики герниопластики; применение имплантатов не требующих фиксации к тканям при хирургическом лечении вентральных грыж позволяет технически снизить частоту формирования рецидивов заболевания до 1,83%.

Анализ результатов (послеоперационные осложнения и рецидивы заболевания) в группах сравнения позволил выявить, что в нашем исследовании успешными – эффективными были 43 (39,45% от общего числа операций и 97,73% от числа операций в I группе) герниопластик с не требующим фиксации к тканям имплантатом и 57 (52,29% от общего числа операций и 87,69%) герниопластик со стандартным имплантатом.

Данное положение обусловило более высокую степень эффективности применения не требующего фиксации к тканям имплантата при герниопластиках, в среднем в 1,1 раза, по сравнению с эффективностью применения стандартного имплантата для герниопластик при вентральных грыжах.

Анализ отдаленных результатов герниопластик также осуществлялся на основе данных формализованной анкеты, предложенной Российским обществом герниологов, заполняемой пациентами при контрольных осмотрах на сроках послеоперационного периода 6 месяцев, 1 год и 3 года после перенесенной операции. Анализ данных анкет выявил, что: 17 пациентов (15,60% от общего числа пациентов), из них 7 пациентов из I группы сравнения (6,43% от общего числа пациентов и 15,91% от числа пациентов данной группы) и 10 пациентов из II группы сравнения (9,17% от общего числа пациентов и 15,38% от числа пациентов данной группы) отмечали подъемы температуры до субфебрильных цифр в течение первого месяца после операции с нормализацией к шестому месяцу, более высоких цифр температуры пациенты не отмечали. Пациенты связывали подъем температуры с перенесенной операцией, так как последний сопровождался умеренными дискомфортными ощущениями, незначительной отечностью тканей в области операции. Данные симптомы прошли без дополнительной медицинской помощи. По нашему мнению, подобные явления в послеоперационном периоде у пациентов обеих групп, которым имплантировалась полипропиленовая сетка, связаны с естественной реакцией окружающих тканей на имплантат и вовлечением в воспалительный процесс периферических нервных волокон.

Значимых различий между группами сравнения по данному показателю выявлено не было. 9 пациентов, перенесших герниопластику (8,26% от общего числа пациентов), из них 1 пациент I группы сравнения (0,92% от общего числа пациентов и 2,27% от числа пациентов данной группы) и 8 пациентов II группы сравнения (7,34% от общего числа пациентов и 12,31% от числа пациентов данной группы) отмечали появление болей в течение 6 месяцев, в большинстве – до срока 3-х месяцев, в области имплантации сетки, что потребовало назначения дополнительного лечения (витамины группы В, физиотерапия, нестероидные противовоспалительные препараты) с положительным эффектом.

Подобные явления, на наш взгляд, связаны также с вовлечением в естественный периневральной воспалительной реакцией, как ответной реакцией ткани на имплантат. Значительное, в 7,98 раза, превышение частоты развития болевой реакции в области имплантата во II группе сравнения, также связано с методикой самой операции, которая предполагает выполнение обязательного этапа – фиксации имплантата к тканям, что закономерно обусловило попадание нервных волокон в зоне операции в накладываемые швы. На аналогичных сроках послеоперационного периода 7 пациентов (6,42% от общего числа пациентов) отмечали чувство «дискомфорта – инородного тела» в области операции при физической активности, из них 3 пациента I группы сравнения (2,75% от общего числа пациентов и 6,82% от числа пациентов данной группы) и 4 пациента II группы сравнения (3,67% от общего числа пациентов и 6,15% от числа пациентов данной группы). Статистически значимых различий по данному показателю выявлено не было. Также значимых различий не было выявлено при анализе ответов пациентов обеих групп на вопросы касающиеся восстановления активности и трудоспособности.

Практически все данные пациенты после выписки из стационара могли полностью себя обслуживать и не нуждались в посторонней помощи. Ряд пациентов отметил, что через 10 – 14 дней после операции могли выполнять свои функциональные обязанности на рабочем месте с умеренной физической нагрузкой. В среднем пребывание пациентов на больничном листе продолжалось 18 – 20 дней (Рис. 2).

температура (кол- (кол-во пациентов) "инородного тела" реабилитации Рисунок 2. Сравнительный анализ анкетирования пациентов Дополнительно, на сроках 1 месяц, 6 месяцев и 1 год послеоперационного периода нами также были исследованы показатели качества жизни пациентов на основании модифицированного опросника «The MOS 36-Item Short-Form Health Status Survey» (SF-36 - русскоязычная версия, рекомендованная МЦИКЖ), в котором были предусмотрены вопросы, формирующие 8 основных групп, позволяющих оценить качество жизни пациентов. Данному опросу было подвергнуто 65 пациентов (59,63% от общего числа пациентов), из них пациентов I группы (23,85% от общего числа пациентов и 59,09% от числа пациентов данной группы) и 39 пациентов II группы (35,78% от общего числа пациентов и 60,0%). Результаты исследования показателей болевых ощущений в области операции у пациентов, после герниопластик с применением не требующих фиксации к тканям имплантатов, на сроках опроса 1 месяц после операций, были в среднем в 7,8 раза ниже, чем после герниопластик со стандартными имплантатами с закономерным снижением разницы на сроках опроса 6 месяцев и 1 год после операции, что соответствовало ранее полученным данным.

Полученные результаты свидетельствуют, что герниопластики с применением не требующих фиксации к тканям имплантатов соответствуют медико-социальным требованиям, предъявляемым к данным оперативным вмешательствам.

ВЫВОДЫ

Основными причинами рецидивирования вентральных грыж после аллогерниопластики является применение имплантатов несоответствующего размера, меньшего, чем размер грыжевого дефекта, и недостаточно надежная фиксация имплантата.

Применение не требующих фиксации к тканям имплантатов методологически обосновано при выполнении аллогерниопластик по поводу вентральных грыж малых и средних размеров, с соответствующими размерами грыжевого дефекта – до 5 см и от 5 до 10 см в диаметре соответственно.

Использование не требующих фиксации к тканям имплантатов позволяет сократить время выполнения герниопластики по поводу вентральных грыж, в среднем, в 1,04 раза и в 4,9 раза уменьшить частоту развития осложнений.

Целесообразность и эффективность применения не требующих фиксации к тканям имплантатов при выполнении герниопластик по поводу вентральных грыж обоснована снижением частоты рецидивирования заболевания до 1,83%.

Медико-социальная обоснованность выполнения герниопластик по поводу вентральных грыж с не требующими фиксации к тканям имплантатами определяется значительным, в 7,8 раза, снижением частоты развития у пациентов хронического болевого синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выполнении аллогерниопластики по поводу вентральных грыж, вне зависимости от применяемого имплантата, размер последнего должен превышать размеры грыжевого дефекта не менее 5 см по всему периметру.

Обязательным этапом аллогерниопластики при вентральных грыжах должно быть восстановление целостности брюшины для обеспечения полной изоляции полипропиленового материала имплантата.

Для адекватного, стабильного и плоскостного, размещения не требующего фиксации к тканям имплантата, предотвращения его не целевой фиксации, целесообразно применять оригинальную методику размещения имплантата.

При размещении в подапоневротическом пространстве не требующий фиксации к тканям имплантат должен быть ориентирован стороной с крючками из полимолочной кислоты к апоневрозу.

Ушивание апоневроза над не требующим фиксации к тканям имплантатом необходимо производить без натяжения тканей с постоянным контролем положения имплантата или коррекцией положения после ушивания по оригинальной методике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Протасов А.В., Кривцов Г.А., Михалева Л.М., Табуйка А.В., Шухтин Н.Ю. /Влияние сетчатого импланта на репродуктивные органы при паховом грыжесечении (экспериментальное исследование)// Альманах Института хирургии им.А.В.Вишневского Т5 №1 2010. «Материалы XIII Съезда Общества эдоскопических хирургов России. 17-19 февраля 2010г, Москва. С.159.

2. Протасов А.В., Кривцов Г.А., Михалева Л.М., Табуйка А.В., Шухтин Н.Ю. /Влияние сетчатого имплантата на репродуктивную функцию при паховой герниопластике// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.С.28-32.

3. Протасов А.В., Кумуков М.Б., Богданов Д.Ю., Шухтин Н.Ю., Айгузов А.В. /Бесфиксационная герниопластика при лечении вентральных грыж// восстановительной и эстетической хирургии» Москва 19 – 29 октября 2010 года. С.156-157.

4. Протасов А.В., Кривцов Г.А., Михалева Л.М., Шухтин Н.Ю., Табуйка А.В. /Влияние сетчатого имплантата на репродуктивные органы крыс при моделировании операции паховой герниопластики// VII конференция «Актуальные вопросы герниологии» Москва 20 – 21 октября 2010 года.

С.184-185.

5. Протасов А.В., Кривцов Г.А., Шухтин Н.Ю., Табуйка А.В., Бекмуратов Э.Т., Айгузов А.В. /Бесфиксационные методы герниопластики в хирургии вентральных грыж// VII конференция «Актуальные вопросы герниологии» Москва 20 – 21 октября 2010 года. С.188-190.

6. Протасов А.В., Богданов Д.Ю., Кривцов Г.А., Шухтин Н.Ю., Айгузов А.В. /Результаты хирургического лечения пациентов с паховыми грыжами по методике Лихтенштейна с применением имплантатов поколения// VII конференция «Актуальные вопросы герниологии»

Москва 20 – 21 октября 2010 года. С.190-192.

7. Протасов А.В., Богданов Д.Ю., Навид М.Н., Шухтин Н.Ю., Кумуков М.Б.

/Возможность применения не требующих фиксации имплантатов при лапароскопической герниопластике// Эндоскопическая хирургия. С.61-64.

8. Богданов Д.Ю., Протасов А.В., Шухтин Н.Ю., Кумуков М.Б., Навид М.Н., Черкезов Д.И. /Технические особенности выполнения герниопластик с различными имплантатами// Эндоскопическая хирургия. - 2011. - № 1.

С.35-38.

9. Алишихов Ш.А., Богданов Д.Ю., Рутенбург Г.М., Кореневский А.С., Кумуков М.Б., Титаров Д.Л., Навид М.Н., Шухтин Н.Ю. /Исследование современных способов фиксации имплантатов при протезирующей герниопластике// Хирург – 2011. - №5. С.4-9.

10.Смирнова Э.Д., Протасов А.В., Шухтин Н.Ю., Титаров Д.Л., Навид М.Н.

/Аллогерниопластика с использованием безфиксационного импланта Parietene Progrip// Известия ТулГУ. Естествееные науки. - Вып.1 – 2011. С.266-274.

11.Протасов А.В., Паниченко В.Ф., Шухтин Н.Ю., Рогачев М.В., Покручин Н.А. /Применение современных методов в хирургическом лечении паховых грыж// Клиническая практика. – 2011. - №2. С.32-36.

12.Богданов Д.Ю., Протасов А.В., Шухтин Н.Ю., Айгузов А.В., Навид М.Н., Кумуков М.Б. /Способ размещения имплантата// Уведомление о поступлении и заявка на регистрацию №2010141544 от 11.10.2010.

Пластика вентральных грыж не требующими фиксации имплантатами Диссертация посвящена актуальной теме – улучшению результатов хирургического лечения больных с вентральными грыжами.

Исследование основано на анализе результатов 109 герниопластик по поводу вентральных грыж; 44 пациента (40,37%) оперировано с применением не требующих фиксации к тканям имплантатов, 65 больных (59,63%) – с применением стандартных полипропиленовых имплантатов.

Результатами применения не требующих фиксации к тканям имплантатов явилось сокращение продолжительности операций в 1,04 раза; снижение в 3, частоты развития осложнений и рецидивов грыж до 1,83%.

Анализ результатов доказал высокую степень эффективности, медикосоциальные преимущества применения не требующих фиксации имплантатов при выполнении герниопластик по поводу вентральных грыж.

Ventral hernias plastic with implants which don’t require fixation Dissertation is devoted to actual item – perfection of results of surgery treatment of patients with ventral hernias.

The investigation based on analyses of results of 109 patients treatments with ventral hernias; 44 patients (40,37%) have been operated using implants which don’t require fixation to tissues; 65 patients (59,63%) – using standard polypropylene implants.

Reduction of operation duration in 1,04 times and reduction of quantity of complications and hernias recurrences to 1,83% is the result of using of implants which don’t require fixation to tissues.

The analyses of results has proved the high effectiveness and medical and social preferences of using of implants which don’t require fixation under ventral hernias plastic surgery.