На правах рукописи

Шурыгин

Александр Анатольевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ

И ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.26 – фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

д-р мед. наук, проф.

Научные консультанты:

Бурухина Людмила Васильевна заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. наук, проф.

Корюкина Ирина Петровна

Официальные оппоненты: д-р мед. наук, проф.

Овсянкина Елена Сергеевна д-р мед. наук, проф.

Стаханов Владимир Анатольевич д-р мед. наук, проф.

Чугаев Юрий Петрович НИИ фтизиопульмонологии ГОУ

Ведущая организация:

ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова»

Защита диссертации состоится « 13 » октября 2009 г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ГУ Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН (107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН

Автореферат разослан « » _2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета при ГУ ЦНИИТ РАМН, заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. наук, проф. В.А. Фирсова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время туберкулез продолжает оставаться одной из наиболее актуальных медикобиологических и социально-экономических проблем, стоящих перед мировым сообществом. В 1993 году ВОЗ провозгласила туберкулез глобальной опасностью для человечества.

В Российской Федерации заболеваемость населения туберкулезом с начала 90-х годов возросла в 2,5 раза, достигнув в 2008 году 85,1 на 100 000 населения. При этом смертность увеличилась в 2,8–3,0 раза (18,4 на 100 000 населения) [Хоменко, 1995; Перельман, 2001; Онищенко, 2003; Ерохин, 2004; Левашов, 2005; Шилова, 2005; Аксенова, 2007; Фирсова, 2008].

Общая эпидемическая ситуация по туберкулезу в Пермском крае, как и в России, по-прежнему характеризуется как напряженная [Перельман, 2005].

Рост лекарственно-резистентных форм туберкулеза ставит новую проблему – разработку методов профилактического лечения лиц контактных и больных с учетом чувствительности микобактерий туберкулеза у источника инфекции [Медников, 2006; Фирсова, 2006; Овсянкина, 2009].

В последние годы наметилась тенденция к увеличению в популяции числа детей с иммунопатологическими синдромами:

нарушением противоинфекционной защиты, аллергическим, аутоиммунным, иммунопролиферативным [Хаитов, 1999; Караулов, 2002; Черешнев, 2004]. Вторичная иммунная недостаточность в 80–90% случаев проявляется в виде синдрома нарушения противоинфекционной защиты [Петров, 1991] с ростом числа детей с рецидивирующими респираторными инфекциями и манифестными формами оппортунистических инфекций [Покровский, 1999; Альбицкий, Баранов, 2003]. Остаются неизученными распространенность и характер клинико-лабораторных проявлений оппортунистических инфекций среди детей и подростков, инфицированных МБТ и больных туберкулезом. Поэтому необходимость изучения клинико-эпидемиологических особенностей туберкулеза у детей и подростков в современных условиях, в том числе при сочетании с иммунопатологическими синдромами, не вызывает сомнения [Овсянкина, 2009].

Клинические проявления рецидивирующей инфекции, вызванной вирусами простого герпеса, являются несомненным маркером нарушения иммунитета [Исаков, 1999; Хахалин, 2000;

Гранитов, 2001; Самгин, 2002]. Доказано, что хроническая вирусная инфекция может вызывать пожизненную иммуносупрессию [Гранитов, 2001; Ершов, 2002; Исаков, 2006]. Однако характер взаимовлияния туберкулеза и герпесвирусных инфекций до настоящего времени неизвестен, в то время как своевременная диагностика и терапия иммунных нарушений могли бы существенно улучшить прогноз заболевания, особенно в периоды гормональной перестройки организма у инфицированных МБТ детей старшего возраста и подростков.

В литературе последних лет есть единичные сообщения о состоянии иммунного статуса детей и подростков при туберкулезе, тем не менее важной задачей является не только своевременное выявление вторичных иммунных расстройств, но и разработка методов их коррекции [Елуфимова, 1979; Сиренко, 1993; Гергерт и др., 1995; Русакова, 2001; Фирсова, 2006].

Лечение туберкулеза у детей и подростков требует изучения и совершенствования методов введения химиопрепаратов и современных иммунокорректоров с максимальной приближенностью к участкам специфического процесса, в частности, методом регионарной лимфотропной химиотерапии [Левин, 1986].

Не до конца изученным остается вопрос о реактогенности вакцины БЦЖ для иммунокомпрометированных детей.

Нуждается в оптимизации профилактика туберкулеза у детей и подростков, инфицированных МБТ. Отсутствуют конструктивные предложения по улучшению методик специфической и патогенетической терапии в условиях детского специализированного санатория. Перечисленные проблемы свидетельствуют об актуальности диссертационного исследования.

Изучить современные клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза у детей и подростков, разработать научнообоснованные мероприятия по оптимизации диагностики, лечения и профилактики с оценкой их эффективности.

1. Изучить клинико-эпидемиологическую характеристику туберкулеза у детей и подростков в современных условиях на примере Пермского края.

2. Определить особенности иммунной защиты у детей и подростков, больных туберкулезом и инфицированных микобактериями, и установить диагностическую значимость определения цитокина «инициации иммунного ответа» – интерлейкина – 1.

3. Оценить характер взаимовлияния туберкулеза и оппортунистической инфекции, вызванной вирусами простого герпеса, у детей с синдромом нарушения противоинфекционной защиты.

4. Установить частоту и характер осложнений при вакцинации БЦЖ.

5. Разработать научно-обоснованные методики для оптимизации лечения и профилактики туберкулеза у детей и подростков.

6. Оценить эффективность разработанных методик оптимизации лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий.

Дана оценка современной эпидемиологической характеристики и клинических особенностей туберкулеза у детей и подростков в Пермском крае; представлен социальный портрет больного туберкулезом подростка в Пермском крае.

Впервые у детей, инфицированных МБТ и больных с клиническими проявлениями синдрома нарушения противоинфекционной защиты (СНПЗ), выявлено нарушение всех звеньев иммунной защиты; установлено диагностическое и прогностическое значение определения степени дисфункции иммунной защиты и установления инфицирования МБТ с помощью цитокина «инициации иммунного ответа» – ИЛ-1.

Впервые показано, что туберкулез легких у детей старшего возраста и подростков развивается на фоне СНПЗ с ведущими клиническими проявлениями в виде оппортунистических герпесвирусных инфекций (ВПГ, ЦМВИ), хронической патологии ЛОР-органов и рецидивирующих инфекций респираторного тракта. Доказана иммунокомпрометированность младших школьников, инфицированных МБТ с нормергической туберкулиновой чувствительностью.

Впервые научно обоснована и доказана эффективность модифицированной методики лимфотропного введения изониазида; комплексного лечения инфильтративного туберкулеза у детей старшего возраста и подростков на стационарном этапе с лимфотропным применением иммунокорректора ронколейкина;

ультрафиолетового облучения аутокрови; у инфицированных МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину, в условиях специализированного санатория – методики электрофореза туберкулина; у инфицированных МБТ дошкольников специализированного ДОУ – комплексного медико-педагогического подхода.

Обосновано выделение новорожденных в группы риска развития осложнений при вакцинации БЦЖ.

Полученные результаты позволяют оптимизировать диагностику туберкулеза, выявить функциональные особенности иммунной системы и научно обосновать подходы к проведению адекватных противотуберкулезных мероприятий у больных, а также детей и подростков из групп риска.

Установлено значительное повышение концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-1 при инфицировании МБТ, особенно в ассоциации с хронической рецидивирующей ВПГинфекцией, что указывает на целесообразность его количественного определения в широкой фтизиатрической и педиатрической практике для оптимизации диагностики инфицирования МБТ детей и подростков. Определение концентрации цитокинов «поддержки клеточного иммунитета» (ИФН-) и «гуморального иммунного ответа» (ИЛ-4) позволит уточнить особенности дисфункции иммунной системы.

Доказана возможность снижения частоты и тяжести поствакцинальных осложнений при отборе новорожденных, с учетом факторов риска и применением у иммунокомпрометированных вакцины БЦЖ-М.

Оптимизация диагностики глубины поражения бронхов при туберкулезе легких методом БАЛ может быть достигнута путем определения количества возврата введенного физраствора и расчета величины нейтрофильно-макрофагального коэффициента (патент на изобретение №2319961 от 11.10.06 года).

В целях ускорения излечения и сокращения сроков пребывания в стационаре рекомендовано включение в стандартный комплекс лечения больных туберкулезом детей старшего возраста и подростков модифицированной методики лимфотропного введения изониазида, внутривенного или лимфотропного введения иммунокорректора ронколейкина (патент на изобретение №2254872 от 28.01.2004 года), а также УФОАК.

Снижение специфической гиперергии, усиление клеточного иммунного ответа, значительное улучшение состояния здоровья и эффективная профилактика заболевания туберкулезом у инфицированных МБТ детей с гиперчувствительностью к туберкулину осуществляются при туберкулинотерапии методом электрофореза.

Иммунореабилитационные мероприятия, направленные на купирование инфекционного синдрома у детей, инфицированных МБТ, с применением виферона, адаптогена, поливитаминов, санации хронических очагов инфекции, медико-педагогических методик для нормализации нервно-психического статуса позволяют достоверно повысить иммунную защиту, снизить чувствительность к туберкулину и исключить их из группы риска по заболеванию туберкулезом.

Анализ первичной медицинской документации и материалов официальной статистики. Клиническое обследование детей и подростков с анализом параклинических данных. Разработка новых методов лечения в комплексной этиопатогенетической терапии, их внедрение. Проведение ультрафиолетового облучения крови, лимфотропного введения изониазида и ронколейкина. Назначение и контроль эффективности иммунореабилитационных мероприятий в специализированном санатории и ДОУ.

Анкетирование. Статистическая обработка материала и его изложение.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Пермском крае является напряженной вследствие значительного утяжеления его клинических форм у детей и подростков. Наиболее распространенная форма среди детей старшего возраста и подростков – инфильтративный туберкулез легких. Тенденция к увеличению частоты поствакцинальных БЦЖ-осложнений связана с иммунокомпроментированностью новорожденных и их матерей.

Социальный портрет больного туберкулезом подростка позволяет оптимизировать медико-педагогическую тактику.

2. Одним из факторов риска инфицирования микобактериями туберкулеза является вторичная иммунная недостаточность. Цитокин «инициации иммунного ответа» является высокоинформативным, диагностически надежным показателем, перспективным для определения степени дисфункции иммунной системы, особенно при инфицировании МБТ с гиперергией к туберкулину. Инфильтративный туберкулез легких у детей старшего возраста и подростков развивается на фоне синдрома нарушения противоинфекционной защиты с ведущими клиническими проявлениями в виде оппортунистических герпесвирусных инфекций, хронической ЛОР-патологии, а также глубоких поражений терминальных бронхиол, что является обоснованием необходимости иммунокорригирующей терапии.

3. Эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких у детей старшего возраста и подростков в комплексной терапии повышается при использовании лимфотропного введения изониазида, ронколейкина и ультрафиолетового облучения аутокрови, тем самым нормализуются гематологические и иммунологические показатели, рентгенологическая динамика и улучшается качество жизни.

4. Повышение иммунной защиты у инфицированных МБТ детей с гиперчувствительностью к туберкулину в условиях санатория возможно при включении в схему профилактического лечения туберкулинотерапии методом электрофореза. Для повышения эффективности иммунореабилитационных мероприятий у дошкольников, инфицированных МБТ, необходимо купирование инфекционного синдрома с применением виферона, адаптогена, поливитаминов в комплексе с санацией хронических очагов инфекции и медико-педагогическими методиками для нормализации нервно-психического статуса.

Внедрение результатов исследования Оптимизированные методики диагностики, лечения и профилактики туберкулеза у детей и подростков внедрены в практическую работу краевого противотуберкулезного клинического диспансера «Фтизиопульмонология», ГУЗ Краевого детского санатория для больных туберкулезом «Ирень» (Пермский край, Кунгурский р-н), ГУЗ Краевого детского санатория для больных туберкулезом №7 «Росинка» (г. Соликамск).

Некоторые положения настоящего исследования защищены авторскими свидетельствами на изобретение: №2143223 «Способ дифференциальной диагностики туберкулеза легких» (в соавт.) от 27.12.1999 года; №2254872 «Способ коррекции иммунной недостаточности у больных туберкулезом легких» (в соавт.) от 28.01.2004 года; №2319961 «Способ прогнозирования течения туберкулеза легких» от 11.10.06 (в соавт.); интеллектуальными продуктами, зарегистрированными ФГУП «ВНИЦ»;

«Способ коррекции иммунной недостаточности у больных туберкулезом легких детей и подростков» №73200400042 от 12.02.2004 г. и «Способ оптимизации консервативной иммунокорригирующей терапии с применением ронколейкина и ультрафиолетового облучения аутокрови при туберкулезе у детей и подростков» №73200700095 от 20.11.2007 г.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр фтизиопульмонологии и педиатрии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А.Вагнера, кафедр фтизиатрии Уральской и Ижевской государственных медицинских академий.

Изданы методические рекомендации «Туберкулезная интоксикация у детей и подростков», 2000; учебное пособие «Аденопатии средостения в дифференциально-диагностическом аспекте» с грифом УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 2004.

Основные положения диссертации представлены на Международной российско-американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства» (Тула, 2004); II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2004); научнопрактической конференции Уральского НИИ Фтизиопульмонологии «Актуальные вопросы мониторинга эпидситуации и деятельности противотуберкулезной службы» (Екатеринбург, 2004); «Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование: медико-социальные и экономические проблемы» (Рим, 2005); межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы борьбы с туберкулезом»

(Пермь, 2005); научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии, диагностики, клиники и лечения туберкулеза» (Саратов, 2005); на 12-й международной выставке «Медицина и образование» (Пермь, 2006); на ХIV Российском национальном научном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); VI и VII Российском конгрессе детских инфекционистов (Москва, 2007, 2008); на IX Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2008); научнопрактических конференциях фтизиатров г. Перми и Пермского края в 2003-2009 гг. Апробация работы проведена на межкафедральном заседании сотрудников кафедры фтизиопульмонологии, кафедры пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии и сестринского дела в педиатрии, кафедры детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, кафедры детских инфекционных болезней, кафедры педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и научно-координационного совета по педиатрии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (Протокол №13 от 22.04.2009).

По материалам диссертации опубликованы 63 научные работы, из них 47 статей, в том числе 13 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Созданы 3 патента на изобретения, 1 рацпредложение, 2 интеллектуальных продукта.

Диссертационная работа изложена на страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего отечественных и зарубежных источников.

Работа иллюстрирована 55 рисунками, 69 таблицами, 9 клиническими примерами.

Автор выражает глубокую благодарность засл. деятелю науки РФ, д.м.н., профессору И.П. Корюкиной, д.м.н., профессору Л.В. Бурухиной, д.м.н., профессору И.И. Львовой, д.м.н., профессору И.В. Фельдблюм, главному врачу КПКД ГУЗ №1, засл. врачу В.В. Рейхардту, к.м.н. Г.А. Горовиц, главному врачу детского санатория для больных туберкулезом «Ирень» Ю.А. Чистых.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящее проспективное аналитическое исследование выполнено в 2000–2008 гг. в административно-промышленном центре Западного Урала – г. Перми и Пермском крае.

В работе представлены материалы обследования 995 детей и подростков Пермского края в возрасте от 1 месяца до 17 лет: с осложнениями на вакцину БЦЖ и БЦЖ-М; инфицированные и неинфицированные микобактериями туберкулеза дети из дошкольных учреждений, школ и специализированного санатория, а также больные туберкулезом легких, получавшие лечение в детском и подростковом отделениях Краевого противотуберкулезного клинического диспансера «Фтизиопульмонология».

Для реализации цели исследования и решения поставленных задач было выделено 6 объектов (рис. 1).

Объект №1 (n=212) – изучение частоты и структуры осложнений вакцинации БЦЖ в зависимости от методики вакцинации.

Объект №2 (n=407) – оценка и определение распространенности и клинических проявлений синдрома нарушения противоинфекционной защиты.

Объект №3 (n=84) – изучение состояния иммунитета инфицированных микобактериями туберкулеза детей (ИМБТ) с синдромом нарушения противоинфекционной защиты.

Объект №4 (n=145) – изучение результатов проспективного исследования больных инфильтративным туберкулёзом лёгких.

Больные были разделены на 4 стандартизированные группы: пациентам I группы вводился 10%-ный раствор изониазида в составе лекарственной смеси с рН 6,9–7,4; 56 пациентов (II группа) получали ронколейкин: из них IIА (30) методом лимфотропного введения и IIБ (26) внутривенно; у 25 пациентов (III группа) применялся метод ультрафиолетового облучения аутокрови. Дети и подростки, в лечении которых использовались только стандартные методы лечения с традиционным внутримышечным введением 10%-го раствора изониазида, составили группу сравнения (ГС, n=37). По особенностям клиники, течения, методам химиотерапии группы больных сопоставимы.

II этап

ИМБТ НИМБТ ИМБТ ИМБТ с НИМБТ

динамическим наблюдением реа- нореабили- били- тация тации Объект №5 (n=77) – комплексная иммунореабилитация инфицированных МБТ детей с применением медико-педагогического подхода: сезонная иммунопрофилактика (виферон, адаптоген, поливитамины); санация хронических очагов инфекции, а также индивидуальный гибкий режим дня с учетом особенностей биоритма, организации сна, рационального двигательного режима, физического воспитания и закаливания при сбалансированном питании.

Объект №6 (n=106) – инфицированные МБТ с гиперергией к туберкулину, туберкулинотерапия методом электрофореза (64) и ГС (42).

Диагноз инфицирования МБТ, осложнения БЦЖ-вакцинации, туберкулеза носил клинико-эпидемиологический характер с рентгенотомографическим и лабораторным подтверждением в соответствии с критериями, рекомендованными приказом МЗ РФ №109, обеспечивающими возможность комплексной оценки общего состояния больного и бронхолегочной системы в частности.

Бактериоскопическое исследование промывных вод желудка на микобактерии туберкулёза проведено 45 (31,0%) детям, мокроты – 144 (99,3%) пациентам и взятого материала при фибробронхоскопии на неспецифическую микрофлору, микобактерии туберкулёза и грибковую флору проводили в бактериологической лаборатории краевого клинического противотуберкулёзного диспансера №1 «Фтизиопульмонология». Для их определения применялись методы бактериоскопии при окраске мазка по Цилю-Нильсену и люминесцентной бактериоскопии, посев материала на питательные среды с последующим определением чувствительности выросшего микробного штамма возбудителя к различным антибактериальным препаратам и их комбинациям.

Общий анализ крови с определением лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по формуле Я.Я. Кальф–Калифа (1941) выполнялся всем пациентам.

При проведении анкетирования с целью оценки психоэмоционального, социального и инфекционного статуса объектов 3, 4, 5, 6 (n=457), особое внимание уделялось сбору информации о рецидивах герпетической инфекции и их кратности, так как сведения об этом в первичной медицинской документации, как правило, отсутствовали.

Исследованы разные аспекты:

современные клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза (метод эпидемиологического анализа);

особенности клинического течения инфильтративного туберкулеза легких (преобладающая форма туберкулеза) среди 145 детей старшего возраста и подростков, находившихся на лечении в КПКД «Фтизиопульмонология»;

распространенность и характер осложнений при иммунизации вакциной БЦЖ и БЦЖ-М (212 чел.);

иммунологический профиль детей с клиническими проявлениями СНПЗ, состояние иммунной защиты с определением основных про- и противовоспалительных цитокинов (ИФН-, ИЛ-4) у инфицированных МБТ детей с нормергической реакцией к туберкулину в сравнении с показателями неинфицированных МБТ, а также фенотипирование лимфоцитов и оценка провоспалительного потенциала в зависимости от инфицирования МБТ и высоты специфического антителогенеза к вирусам простого герпеса;

иммунологический профиль инфицированных МБТ детей с гиперергией к туберкулину с клиническими проявлениями СНПЗ;

сравнительный анализ концентрации ИЛ-1 в сыворотке крови у детей (средний возраст 9,6±0,7 г.) с нормергической (всего 21 чел.), гиперергической реакцией (15 детей) к туберкулину, а также у больных туберкулезом (19 детей);

иммунологический профиль у детей и подростков с инфильтративным туберкулезом легких при поступлении ( чел.);

состояние здоровья детей в детских образовательных учреждениях (ДОУ) для определения распространенности клинических проявлений синдрома нарушения противоинфекционной защиты;

распространенность маркеров инфекционного синдрома у инфицированных МБТ и больных туберкулезом детей и подростков (гемограмма, иммунограмма, IgG к цитомегаловирусной и герпесвирусной инфекциям, общий IgE).

Оценка иммунного статуса проводилась по трехуровневой системе [Караулов, 2002]. На первом этапе применяли клинический метод, направленный на выявление проявлений СНПЗ.

На втором этапе проводили общий анализ крови с оценкой адаптивных реакций [Гаркави, 1996; Кудаяров, 1993; Львова, 1999]. Третий этап – оценка иммунного статуса (по традиционным методикам) с определением показателей клеточного и гуморального иммунитета: относительного и абсолютного количества Е-РОК общих, Е-РОК активных (ранних), Е-РОК термостабильных, Е-РОК теофиллинрезистентных, Е-РОК теофиллинчувствительных, М-РОК, % фагоцитоза, фагоцитарного числа и индекса, параметров спонтанного и стимулированного теста восстановления НСТ, концентрации сывороточных иммуноглобулинов основных классов A, M, G, количества циркулирующих иммунных комплексов [Медицинские лабораторные технологии, 1999]. Абсолютные и относительные показатели сравнивались с «Основными показателями иммунограммы детей и взрослых Пермской области» под ред. Б.А.Бахметьева, С.В. Шершова, Н.Н. Кеворкова [2002].

Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали по:

проценту фагоцитоза – количеству «истинных» фагоцитов (клетки, захватившие тщательно отмытые, несенсибилизированные, формалинизированные эритроциты барана) на 100 подсчитанных клеток; фагоцитарному числу (ФЧ) – числу микробов, поглощённых в среднем одной клеткой, и фагоцитарному индексу (ФИ) – количеству объектов фагоцитоза, которое приходится на один «истинный» фагоцит данной популяции.

Оценка функциональной способности нейтрофилов основывалась на цитохимическом выявлении тёмно-синих гранул диформазана в цитоплазме нейтрофила при восстановлении нитросинего тетразолия (НСТ-тест) [Виксман, Маянский, 1977].

В стимулированном варианте НСТ-теста индуктором служил липополисахарид зимозан [Карпищенко, 1999].

Лабораторная диагностика была проведена на следующих базах: ГУЗ КПКД «Фтизиопульмонология», ООО ЦМУ «Профессорская клиника», ПКДКБ. Все исследования проводились в сертифицированных лабораториях.

Иммунофенотипирование лимфоцитов, экспрессирующих CD3, CD4, CD8, CD20, осуществляли с помощью моноклональных антител (ФГУ «Кировский НИИ гематологии и переливания крови Росздрава», лаборатория иммунологии лейкозов, руководитель – д.м.н., профессор В.И. Шардаков).

Цитокины определяли в сыворотке крови методом ИФА:

ИЛ-l – набором реагентов ООО «Протеиновый контур»

(г. Санкт-Петербург).

Определение концентрации цитокинов: интерлейкина 1-бета (ИЛ-1) с помощью иммуноферментных тест-систем отечественного производства (ООО «Цитокин», г. Санкт-Петербург), интерферона-гамма (ИФН-) и интерлейкина (ИЛ-4) – ЗАО «Вектор Бест» (г. Новосибирск) в сыворотке крови 197 пациентов, из них у 63 в динамике и у 41 здорового в дублирующих пробах на иммуноферментном анализаторе ВПДля расчетов концентраций использовали программу «Сurve Expert, v. 1.3.». Результаты спонтанных уровней цитокинов заносились в таблицы.

Все исследования носили рандомизированный контролируемый характер, выполнялись с информированного согласия родителей и детей и разрешения этического комитета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава.

После предварительного клинико-лабораторного обследования проведено интервенционное исследование эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий. В комплексном лечении больных туберкулезом использованы модифицированное лимфотропное введение изониазида; внутривенное и лимфотропное введение ронколейкина; ультрафиолетовое облучение аутокрови. При инфицировании МБТ с гиперергией к туберкулину и СНПЗ применялся электрофорез туберкулина (по методу И.А.Сиренко и соавт., 1993). Инфицированным МБТ дошкольникам (ДОУ) проводились дважды в год сезонная неспецифическая иммунопрофилактика (виферон, настойка элеутерококка, поливитамины), санация хронических очагов инфекции на фоне медико-педагогических методик для нормализации нервнопсихического статуса.

Для обработки полученного материала были использованы методы вариационной статистики на основе анализа абсолютных и относительных величин. Количественные данные представлены в виде М±m, где М – среднее арифметическое, m – ее стандартная ошибка. Достоверность различий между группами оценивали по парному и непарному t-критерию Стьюдента, критерию z для сравнения долей, критерию Вилкоксона для парных наблюдений [Поляков, 1976; Гланц, 1998]. Степень связи между изучаемыми признаками определяли с помощью коэффициента корреляции по формуле Пирсона (r) для количественных данных.

Различия или показатели связи считались значимыми при уровне