WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Современное состояние проблемы табакокурения и возможные пути ее решения

Камардина Татьяна Владимировна,

Отдел разработки политики и стратегии профилактики заболеваний и укрепления здоровья, Государственный

научно-исследовательский Центр профилактической медицины МЗ РФ

tkamardina@mtu-net.ru

Используемые сокращения

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ЗН – злокачественные новообразования

ИБС – ишемическая болезнь сердца

НЗТ – никотин замещающая терапия

НИЗ – неинфекционные заболевания СМИ – средства массовой информации ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ФР – факторы риска CINDI – интегральная программа профилактики неинфекционных заболеваний Распространенность курения и ее динамика за последние годы Число курящих в мире огромно и составляет на сегодняшний день 1,1 млрд. человек. Это означает, что каждый третий взрослый курит. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) прогнозирует, что к 2025 г. число курящих увеличится до 1,6 млрд. человек [38].

На сегодняшний день распространенность курения в странах значительно различается, что можно объяснить характером развития эпидемии курения среди населения, которая началась в конце XIXго столетия с мужчин в странах с высокими доходами (развитых странах). В середине 20-го столетия, например, в США уже курило более половины мужчин. В последующие годы частота курения среди них стала снижаться, и в середине 90-х годов курил только каждый третий мужчина. В течение этого периода времени в странах с низкими и средними доходами населения наоборот наблюдался рост распространенности курения среди мужчин, которая к середине 90-х годов достигла 49%, однако среди женщин распространенность курения оставалась все еще низкой (9%). В странах с высокими доходами, начиная со 2-й половины 20-го столетия, наблюдался рост распространенности курения среди женщин и подростков, которая к середине 90-х годов достигла уже 22%. В процентном отношении на сегодняшний день в странах с низкими и средними доходами населения насчитывается 82% от общего количества курящих в мире [38].

Россия относится к числу стран, где распространенность курения крайне высока и отличается почти в 2 раза по сравнению со Швейцарией, Финляндией, Бельгией и другими странами [8]. До середины 90-х годов распространенность курения среди мужчин России составляла по разным авторам и в различных популяциях 55-65%, а среди женщин не превышала 10-15% [17, 34, 48, 68, 84, 91, 94, 109, 124, 146]. Данные, полученные на национальной выборке в 1992 г., показали, что частота курения среди мужчин старше 15 лет составляла 60%, а среди женщин этого возраста - 9% [49]. К сожалению, в России отсутствует постоянно действующая система мониторирования факторов риска, и в том числе курения как в регионах, так и на национальном уровне, поэтому о тенденциях курения можно судить лишь по отдельным исследованиям, проведенным в различные годы на различных популяциях. Тем не менее, существующие единичные исследования, проводимые в течение ряда лет, например, в программе МОНИСА, В Новосибирске, где проводится эта программа, курение у женщин выросло с 3% в 1985 г. до 13% в 1994 г. [27].

Росту распространенности курения в последние годы в нашей стране, в странах СНГ и Восточной Европы способствовали более свободная торговля сигаретами, низкие цены на них, повсеместная реклама табачных изделий [9, 38, 121]. В период распада СССР были закрыты 50 табачных фабрик, что привело к табачным бунтам в стране. В этот период хлынул импорт табачных изделий с одновременной повсеместной их рекламой.

Зарубежные производители вкладывали огромные средства в завоевание российского рынка. Так, на рекламирование сигарет только в 1993 г. приходилось не менее 40% от всей зарубежной рекламы в России [3].

Зарубежные инвесторы активно стали вкладывать деньги в строительство новых табачных фабрик в России, и в период с 1995 по 2000 г. производство сигарет увеличилось со 127 до 327 млрд. штук в год. Ежегодное потребление табачных изделий в России оценивается в 270-280 млрд. штук, хотя Федеральная служба налоговой полиции оценивает его в 700 млрд., указывая, что от 20% до 45% потребления на различных территориях страны обеспечивает нелегальный сектор [9].

Во многих других странах – США, Канада, Финляндия, Швеция в течение последних десятилетий наблюдалось постоянное снижение распространенности курения среди населения. Так, в США, начиная с 60-х годов, когда распространенность курения достигла своего пика и составляла 42%, была начата широкомасштабная программа по контролю табакокурения. Благодаря этой программе, с 1965 по 1985 г. распространенность курения ежегодно снижалась на 0,5% и за весь период, начиная с 1965 г. по 1997 г. частота курения снизилась с 41% до 24,7% [132].

В Финляндии в проекте Северная Карелия с 1972 по 1997 гг. распространенность курения среди мужчин среднего возраста снизилась более чем на 20% [126]. Это было достигнуто также за счет разработки политики контроля табакокурения.

В Великобритании распространенность курения также была значительно снижена. Так, если в 1950 г. курили 80% мужчин и 40% женщин, то в 1990 г. 31 и 29% соответственно, а в 1996 г. – только 29 и 26% [54, 66]. При этом продажа сигарет снизилась в 2 раза и смертность в средних возрастах, обусловленная курением, также снизилась в 2 раза [112].

В Италии в период с 1980 по 1994 гг. распространенность курения среди мужчин также снизилась в значительной степени– с 54% до 33%, но, к сожалению, осталась стабильной среди женщин – 17% [54, 66].

В Польше, которая относилась к странам с высокой распространенностью курения, благодаря осуществлению активных действий по контролю табакокурения, частота курения за период с 1982 по 1998 гг. среди мужчин снизилась с 62% до 39%, а среди женщин – с 30% до 19% [66, 158]. При этом продажа сигарет уменьшилась на 10% в период с 1990 по 1998 гг. [158].

Вклад курения в смертность населения Научные доказательства влияния табака на здоровье: на рак губы и рта, рак трахеи и легких и на сосудистые заболевания, собирались в течение 200 лет, начиная с середины 18 века [75]. Доказательства связи между курением и возникновением этих заболеваний всячески игнорировались до тех пор, пока не были проведены эпидемиологических исследований – (случай-контроль), показывающие статистически достоверную связь между раком легкого и курением, и опубликованные в 1950 г. – одно в Великобритании и четыре в США [73, 97, 103, 139, 157]. Это послужило началом серьезных научных исследований, которые показали связь курения также и с другими заболеваниями. В 1953 г. Levin ML. впервые определил, что 62% из 92% всех случаев рака легких среди мужчин были обусловлены курением [98]. Этот расчет определял главный вопрос: сколько случаев смерти можно было предотвратить, если бы население совсем не курило.

В настоящее время известно, что курение связано с развитием около 40 заболеваний. Одно из таких исследований, показывающих значительную связь между курением и раком легких, было проведено в период с 1951 по 1991 гг. на британских докторах. Причем было определено, что смертность нарастала в течение этих лет по-разному. Так, в последние 20 лет (1971-91) смертность среди курящих росла значительно быстрее и была в 2 раза выше, чем в первые 20 лет наблюдения. Было также отмечено, что среди тех докторов, которые перестали курить еще до 35 лет, продолжительность жизни увеличивалась и не отличалась от некурящих [74].

В российском исследовании, проведенном в 4 городах России, также выявлена связь между курением и смертностью от рака легких и верхних дыхательных путей, рака мочевого пузыря, а также заболеваниями легких, в том числе туберкулезом легких и обструктивными заболеваниями легких, определен повышенный риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта [14].

Были проведены также исследования, доказывающие значительное влияние курения на развитие сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), риск которых у курящих на 70% выше, чем у некурящих. Причем, интенсивность курения увеличивает риск ССЗ – у лиц, выкуривающих 2 и более пачки сигарет в день, риск в 2- раза выше.

По данным ВОЗ (1996), курение, не считая СПИДа, является единственной главной причиной быстрого роста смертности [54]. По прогнозу, сделанному Lopez A. с соавт. в середине 90-х годов, в 2002 г. по сравнению с серединой 90-х годов ежегодное число смертей, обусловленных курением увеличится с 3 до 8 млн., а к 2020 г.

курение станет единственной ведущей причиной смерти и единственной огромной проблемой для общественного здоровья в мире [101]. Если в 1990 г. из 30 млн. смертей, произошедших в мире, 3 млн. были вызваны курением, то в 2030 г. из 60 млн. смертей 10 млн. будут вызваны курением [38, 106, 113, 115]. К 2020 г.

более 70% смертей будут происходить в странах с низкими и средними доходами населения [38].

Последние исследования показали, что курение на протяжении всей жизни человека в среднем возрасте увеличивает смертность в 2-3 раза [75]. Так, в возрасте 35-69 лет умрет около 47% мужчин, которые начали курить до 25 лет, в то время как среди некурящих мужчин умрет только 29%, то есть половина из тех, кто курит, будут убиты этой вредной привычкой [67, 74].

Курение не только само по себе, но и в сочетании с другими факторами риска (ФР) значительно увеличивает риск ССЗ и смертности от них [16, 72]. Так, по данным российских исследователей, у мужчин 50-69 лет (г.

Москва) наличие одного ФР: артериальной гипертонии или курения, или гиперхолестеринемии увеличивает смертность от ИБС и мозговых инсультов в 3,5 раза, сочетанное же действие нескольких ФР увеличивает смертность в 5-7 раз [16].

Была изучена связь между эпидемией курения среди населения и увеличением смертности. Так, через 30-40 лет от начала эпидемии курения начинает расти смертность среди курящих мужчин, затем по мере роста курения среди женщин, начинается рост смертности среди них [38]. Как уже говорилось, во многих развитых странах курение стало популярным среди населения в течение первой половины 20-го столетия, а значительное повышение смертности от табака можно было наблюдать в конце 20-го столетия [111]. Во многих развивающихся странах курение табака стало широко распространенным среди населения в последние 30 лет, так что значительное повышение смертности будет наблюдаться в 21 веке. Например, в США курение возрастало в период с 1910 по 1950 г., а в Китае повышение распространенности курения наблюдалось через лет. В США среднее потребление сигарет в 1910, 1930 и 1950 гг. было 1, 4 и 10 в день и соответственно количество смертей среди мужчин, обусловленных курением, возросло с 12% в 1950 г. до 33% в 1990 г. В Китае, также как и в США, среднее потребление сигарет среди мужчин в 1952, 1972 и 1992 гг. было 1, 4 и 10. В 1990 г.

количество смертей, обусловленных курением, было 12%. Следовательно, к 2030 г. можно ожидать, что этот процент увеличится до 30% [107]. Среди женщин Китая, благодаря тому, что они курят очень мало, вклад курения в смертность в настоящее время составляет всего 3%. Если распространенность курения будет снижаться, что наблюдается в последнее время, вклад курения в смертность не будет превышать 1% [100, 111].

Изменения в показателях смертности от рака трахеи, бронха и легкого могут служить маркером ретроспективных тенденций изменения распространенности курения [10].

В последние годы была доказана роль пассивного курения, т.е. вдыхание табачного дыма из окружающей среды, для здоровья населения. Так, пассивное курение матерей приводит к рождению детей с низкой массой тела, повышает риск внезапной смерти ребенка, приводит к задержке физического и психического здоровья ребенка, повышает риск развития многих форм детского рака, может вызвать развитие бронхиальной астмы [156]. Среди взрослых пассивное курение приводит к развитию рака легких. Об этом свидетельствуют исследования, в частности, проводимые среди женщин в Японии и Греции, чьи мужья курят, а также ряд исследований, доказывающих развитие рака легких среди некурящих супругов (мужчин и женщин), у которых супруги были курящими [156]. Пассивное курение также повышает риск развития заболеваний сердца, снижает функцию легочной системы и т.д. [156].

Данные различных исследований показывают, что распространенность пассивного курения очень высокая. Так, в Китае частота пассивного курения среди некурящих была 54%, а у женщин она достигала 60% (1996 г.); в США - 31% (1997 г.) [156].

На основании многочисленных зарубежных исследований стало возможным рассчитать смертность и потерянные годы жизни, обусловленные курением для популяции, что может быть использовано в принятии решений и наблюдении за тенденциями курения и обусловленной им смертности. В 1990 г. Peto с соавторами на основании изученного относительного риска курения для смертности была изучена доля смертей, обусловленных курением [115]. В развитых странах в целом курение ответственно за 24% всех смертей среди мужчин и 7% среди женщин, увеличиваясь до 40% у мужчин в некоторых республиках бывшего Советского Союза и 17% у женщин в США. Средняя потеря лет жизни у курящих составляет 8 лет, а для тех, у кого смерть была обусловлена курением – 16 лет [113, 114, 115].

В США специалисты Центра по контролю заболеваний также на основании данных относительного риска, разработали программу, которая позволила рассчитать, что в этой стране в период с 1995 по 1999 г. от курения ежегодно умирало 440 тыс. курящих, что приводило к потере 157 млрд. долларов ежегодно [56, 136, 143]. То есть в США с курением связана каждая 5-я смерть, и при этом курение считается основной причиной смерти, которую можно предотвратить [64, 143].

В России, по данным зарубежных исследователей, в структуре общей смертности 30% смертей у мужчин и 4% у женщин обусловлены курением. Из всех смертей, обусловленных курением, на долю смертей от злокачественных новообразований (ЗН) и ССЗ приходится 77% у мужчин и 67% у женщин [25]. Вклад курения в смертность от ССЗ среди мужчин от 35 до 69 лет составляет 47%, а от рака - 61%, среди женщин значительно ниже - 5-7% [92]. В целом, если говорить о разнице между уровнем смертности среди мужчин и женщин, то ее определяет в большой степени именно курение. Так, в странах Восточной Европы мужчины курят значительно больше женщин и разница в смертности между ними гораздо больше, чем в странах Западной Европы, где разница в курении минимальна [61].

Таким образом, существующие в литературе данные позволяют сказать о значительном влиянии курения на смертность от неинфекционных заболеваний (НИЗ), в первую очередь, от ССЗ, которая неизбежно увеличивается по мере увеличения распространенности курения среди населения. Данные зарубежных исследований показали возможность количественной оценки влияния курения на смертность, что может быть использовано для разработки программ и оценки их эффективности. В нашей стране таких полных данных о числе смертей, обусловленных курением, нет, что не позволяет количественно выразить значимость проблемы и экономический ущерб, наносимый общественному здоровью.

Уровень смертности от неинфекционных заболеваний в России Высокая и увеличивающаяся распространенность курения в России – одна из ключевых причин чрезвычайно высокого уровня смертности населения в России и, в первую очередь, от ССЗ и других НИЗ [60]. По данным ВОЗ, к 2030 году, если тенденция к увеличению распространенности курения сохранится на том же уровне, то в таких странах как Россия каждый шестой случай смерти будет обусловлен курением [38].

В России смертность от ССЗ является одной из самых высоких в Европе и мире [1, 5, 24, 26]. Так, по сравнению с такими странами Западной Европы как Франция, Испания смертность в России от ССЗ для населения 45- года в 1990-92 гг. была в 4-5 раз выше среди мужчин - 330; 399 и 1343 на 100 тыс. населения соответственно, и в 5 раз выше среди женщин - 122; 162 и 657 соответственно [137]. По данным Американской ассоциации сердца (1999) разница между смертностью от ССЗ среди населения 35-74 лет в России выше в 6-7 раз, чем в Японии [147] – 1310 и 186 на 100 тыс. населения соответственно среди мужчин и 581 и 85 среди женщин.

Различается также динамика смертности. Так, начиная с 70-х годов, смертность от всех причин в России и в других странах Восточной и Центральной Европы постоянно увеличивалась в среднем на 2% в год. Особенно быстрый рост смертности в России и в ряде других стран бывшего Советского Союза наблюдался после 1990 г.

В период с 1989 по 1999 г. общая смертность в России увеличилась на 22% у мужчин и на 15% у женщин, при этом смертность от ССЗ выросла на 17% и 10% соответственно [15]. В то же время в странах Западной Европы, Америке, начиная с 70-х годов, смертность неуклонно снижалась на 1-5% ежегодно. Так, в Финляндии за период, начиная с 1970 г., общая смертность снизилась более чем на 50%, а смертность от ССЗ – на 75% [127]. В США пик смертности от ССЗ пришелся на середину 60-х годов, но за последние 30 лет смертность удалось снизить почти в 2 раза [145, 147]. В последние годы наблюдается также значительное снижение смертности от ССЗ в тех странах, которые, как и Россия, имели высокий уровень такой смертности в 70-80-е годы. Так, в Польше смертность от ИБС только за период с 1991 г. по 1993 г. снизилась на 25%. В таких странах как Чили и Куба также наблюдается снижение смертности от ССЗ [147].

К сожалению, прогноз, сделанный российскими учеными в отношении динамики смертности в нашей стране не утешителен: смертность, несколько снижаясь, даже в 2015 году не достигнет уровня 1989 года, когда начался ее значительный рост [15], что, безусловно, требует срочных широкомасштабных действий на государственном уровне.

Одним из объяснений таких различий в уровнях смертности и ее постоянного роста может быть теория влияния поведенческих ФР на развитие НИЗ и, в том числе, ССЗ, которая достаточно подробно представлена в литературе. Подавляющее большинство случаев смерти от ССЗ и других НИЗ может быть объяснено влиянием нескольких ФР, таких как курение, неправильное питание, низкая физическая активность, которые являются характеристиками поведения человека, но при определенном влиянии на них могут быть изменены в лучшую сторону [16, 17, 31, 87, 137]. Убедительные данные влияния курения на смертность были представлены в предыдущем разделе.

Данные наших российских ученых также подтверждают, что более 40% случаев ишемической болезни сердца и злокачественных новообразований среди мужчин 40-59 лет можно было бы избежать, если бы мужчины не курили [29].

Таким образом, высокий уровень смертности от ССЗ и других НИЗ в нашей стране по сравнению с другими странами в значительной степени объясняется высокой распространенностью курения среди населения, которая продолжает увеличиваться, в то время как в странах успешно осуществляющих контроль табакокурения и снизивших его распространенность смертность также снизилась.

Возможности для снижения смертности, обусловленной курением Обнадеживающим фактом является то, что отказ от курения в любом возрасте приводит к значительному снижению риска НИЗ и смертности. Так, через 15 лет после отказа от курения риск развития ССЗ снижается и становится таким же, как у некурящих [72]. Курящие, которые отказались от курения даже в средние годы, могут избежать последующего риска развития рака легких, а те, которые откажутся от курения до среднего возраста могут избежать риска в 90% случаев [112].

В Великобритании было показано, что для мужчин, которые бросили курить в возрасте 60, 50, 40 и 30 лет риск рака легкого в возрасте 75 лет был 10%, 6%, 3% и 2% соответственно [112].

Положительным фактом является то, что большинство курящих людей осознает вред курения для здоровья и, хотели бы избавиться от этой вредной привычки. В России 75% мужчин и 90% женщин знают, что курение вредно для здоровья, 60-80% курящих хотят отказаться от курения [21, 48].

По данным американских исследователей 70% курящих хотят отказаться от курения, 30-40% курящих ежегодно пытаются отказаться от курения, т.е. примерно 1 млн. курящих, но возвращаются к этой привычке в течение месяцев 75-80% [132]. В Польше исследования показывают, что 70% курящих хотели бы отказаться от курения [158].

По данным Левшина В.Ф., степень мотивации курящих к отказу от курения, несмотря на высокую информированность о вреде курения для здоровья, низкая, т.е. только знание является недостаточным побудительным мотивом [21]. Еще в 1985 г. на это указывал известный эпидемиолог и врач George Rose, который также определил, что мотивация значительно возрастает у курящих в случае проблем со здоровьем [86].

Известно также, что в 2 раза выше успех при отказе от курения у тех курящих, которые делают это с помощью каких-либо методов, а не самостоятельно [132].

Опыт ряда стран показывает, что на распространенность курения в стране можно определенным образом повлиять и существенно снизить смертность, которую оно вызывает. В то время как в России на протяжении последних десятилетий распространенность курения оставалась крайне высокой и даже имела тенденцию к еще большему росту среди подростков и женщин, во многих странах распространенность курения была успешно снижена.

Так, в США, начиная с 60-х годов, когда распространенность курения достигла своего пика и составляла 42%, была начата широкомасштабная программа по контролю табакокурения. Она включала, прежде всего, разработку государственной политики в этом направлении, ряд законодательных мер, ограничивающих курение в обществе, ценовое и налоговое регулирование, ограничение торговли, запрет рекламы табачных изделий, образовательные меры и т.д. Благодаря этим действиям в течение 20 лет с 1965 по 1985 г. распространенность курения ежегодно снижалась на 0,5% и за весь период, начиная с 1965 г. по 1997 г. частота курения снизилась с 41% до 25% [132].

В Финляндии в проекте Северная Карелия с 1972 по 1997 гг. распространенность курения среди мужчин среднего возраста снизилась более чем на 20% [126]. Это было достигнуто также за счет разработки политики контроля табакокурения, осуществления законодательных мер, образования населения, проведения массовых популяционных программ для населения по отказу от курения. Благодаря тому, что действия в Северной Карелии затрагивали и другие территории, что в условиях небольшой страны неизбежно, курение снизилось в целом на всей территории Финляндии.

Успешные примеры контроля табакокурения существуют и в ряде других стран, таких как Канада, Швеция, Великобритания, Франция, Польша и т.д.

В любом из вышеназванных примеров успех определялся широкомасштабными, продолжительными действиями государства совместно со многими службами – здравоохранением, образованием, средствами массовой информации, общественными организациями, частным сектором и т.д. Во всех этих странах использовались различные подходы как индивидуальные (стратегия высокого риска), так и популяционные, как направленные на профилактику курения, так и на отказ от курения.

Во многих странах, где курение удалось снизить, политика контроля табакокурения, была направлена в основном на отказ от курения у курящих. В последние годы политика начала меняться, и стали широко осуществляться меры, направленные на предотвращение начала курения, т.е. его первичную профилактику [143]. Для России актуальны обе стратегии действий, так как практически не осуществляется в полной мере ни та, ни другая стратегия. Однако, учитывая высокую распространенность ССЗ и других НИЗ, а также их основного ФР – курения, следует отдавать предпочтение популяционным программам, от которых можно получить наибольшую пользу для общественного здоровья [88, 128, 138].

Таким образом, данные многих стран показывают, что снижение распространенности курения среди населения возможно. Однако для существенного снижения курения и в последующем снижения смертности от основных НИЗ требуется продолжительное осуществление политики контроля табакокурения.

Подходы к контролю табакокурения Многие исследователи, исходя из существующего опыта, пытаются систематизировать подходы по контролю табакокурения и выделить различные типы подходов. Например, американские исследователи выделяют групп подходов: образовательные, клинические, регуляторные, экономические и популяционные программы [133]. Все они экспериментально или на практике уже были применены в ряде стран, на отдельных популяциях, имеют различную величину влияния на снижение курения среди населения от очень низкой до очень высокой. В ряде случаев полученные экспериментальным путем положительные результаты, на практике оказывались с трудом применимы из-за ряда организационных и технических проблем. Например, в США, хотя метод консультирования врачами пациентов с применением никотин заместительной терапии (НЗТ), в экспериментальных условиях является очень эффективным, тем не менее, применение его на практике является сложным из-за того, что врачи не относятся к табакокурению как к заболеванию. Переломить такое отношение крайне сложно. В США, несмотря на предпринимаемые усилия, в первой половине 90-х годов врачи сделали очень мало для прогресса в лечении табакокурения. Консультирование врачами курящих составляло в 1995 г.

21% [148]. Такая же проблема наблюдается и в России, но при этом она осложняется тем, что бесплатные медицинские учреждения не обеспечивают всего спектра необходимых медицинских услуг населению [39], профилактическая деятельность врачей вообще не оплачивается. Логично предположить, что в этих условиях профилактическое консультирование врачом пациентов по отказу от курения не будет приоритетной услугой.

Следовательно, охват населения при применении такого метода не может быть большой и соответственно вклад в общественное здоровье также. Необходимо искать подходы для вовлечения врачей в профилактику.

Популяционные программы, наоборот, имеют не такой высокий процент отказа от курения, как клинические и фармакологические методы, однако такие программы охватывают значительное число населения, позволяют эффективно информировать население о вопросах здоровья, и, как следствие большого охвата, добиваться большого числа отказов от курения [131]. В ряде случаев через СМИ можно достичь той части населения, которая очень негативно относится ко всем профилактическим вмешательствам и при других стратегиях является недостижимой [6, 131]. Кроме того, по сравнению с клиническими методами, они значительно дешевле, а, следовательно, более доступны как для службы здравоохранения, так и для населения. А доступность метода является одной из важных характеристик его спроса. Так, в условиях, когда 60% пациентов с артериальной гипертонией не могут приобрести лекарства в связи с их дороговизной, применение дорогих препаратов, помогающих отказаться от курения, может быть доступно лишь небольшой части населения с высокими доходами [23].

Другое различие заключается в том, что, в клинических методах объектом вмешательства является пациент, в популяционных подходах – население. Результатом в клиническом исследовании является изменение поведения на индивидуальном уровне, а в популяционном – изменение социальных норм и норм окружающей среды, ценностей, которые приводят к изменению в целой популяции [147].

Для достижения эффективности необходимо сочетание этих подходов. Такими примерами являются программа «Северная Карелия» в Финляндии и популяционные профилактические проекты в Станфорде, США [83, 125, 134, 138]. Эти программы использовали различные стратегии и множественные каналы для вмешательства, при этом подчеркивая связь с первичным звеном здравоохранения и фокусируясь на изменения политики и окружения. В 90-х годах после накопления опыта в применении стало очевидно, что использование какого-либо одного подхода не сможет привести к ощутимому результату на уровне общественного здравоохранения.

Должны предприниматься действия во всех направлениях [132].

Полученный опыт лег в основу недавно разработанной в США Центром по контролю заболеваний инициативы (US CDC Cardiovascular Health Initiative, 2003), которая устанавливает приоритет действий на изменение социальных условий и условий окружающей среды, влияющих на здоровье [53]. Это приведет к изменению поведенческих ФР, снижению риска в популяции, уменьшению смертности и достижению хорошего качества жизни населения.

Как указывает Осакская декларация, популяционные вмешательства должны, прежде всего, иметь определенные возможности для осуществления достаточной профилактической дозы, а именно: достаточной интенсивности профилактические вмешательства и достаточный охват населения [147].

Начиная с 70-х годов сразу после окончания эпидемиологического проспективного исследования в 7 странах о ФР ССЗ (питание, физическая активность и курение) (Seven Countries Study), начинает развиваться популяционный подход в профилактике ССЗ и в том числе, направленный на курение как ведущий фактор в развитии этих заболеваний [132]. Этому способствовал и опубликованный в 1964 г. доклад главного хирурга (chief surgeon - должность аналогичная министру здравоохранения) США о вреде табака. Популяционный подход рассматривался как потенциально более эффективный, способный охватить большую часть населения и соответственно, большее число людей отказавшихся от курения [81, 85, 99].

Первые две наиболее известные популяционные программы были начаты в 1972 г. – в Станфордском исследовании 3-х городов, США (Stanford Three-Community Study) [83] и Финском проекте Северная Карелия (North Karelia Project) [125, 126]. В Станфордском проекте применялось сочетанное использование СМИ и индивидуальное консультирование курящих, т.е. использование популяционного и индивидуального подходов.

В начальной стадии программы было получено очень высокое снижение распространенности курения в популяции вмешательства – на 50% по сравнению с популяцией сравнения – 15%.

В Северной Карелии наряду с индивидуальным подходом активно осуществлялись популяционные стратегии по использованию средств массовой информации (СМИ) для образования населения, направленные на мобилизацию общества, законодательство. За 20 лет программы курение существенно снизилось среди мужчин в Северной Карелии – на 20% и в популяции Куопию (группа сравнения) – на 13%. В 1993-96 гг. курили только 27% мужчин и 18% женщин [122, 153].

Вслед за этими программами в мире начали осуществляться другие популяционные программы профилактики ССЗ: в Швейцарии – Swiss National Research Program (1977-80); в Южной Африке – the South African Coronary Risk Factor Study (1979-84); в Австралии – Australian North Coast Healthy Lifestyle Programme (1978-80) [80, 90, 141]. В начале 80-х в США Институт сердца, легких и крови (NHLBI) начал осуществлять еще 3 популяционные программы – Станфордский проект 5-ти городов (Stanford Five-City Project), программы здорового сердца в Миннесоте и Потакете (the Minesota Heart Health Program, the Pawtucket Heart Health Program).

В этих популяционных программах вмешательство, наряду с другими стратегиями, осуществлялось через средства массовой информации – через телевидение, радио и газеты [62, 70, 82, 93, 105]. Была сделана попытка снизить ФР ССЗ, в том числе курение, на популяционном уровне. Уже в те годы возникло понимание, что без изменения внешней среды, формирования культуры и здоровых привычек в поведении очень сложно добиться отказа от курения среди населения. Поэтому популяционный подход помимо образования населения, ставил перед собой именно эти цели.

Теоретические предпосылки изменения поведения населения при популяционном подходе основываются на таких теориях как социальная познавательная теория, теория планируемого поведения, теория распространения социальных инноваций, коммуникативно-убеждающая модель, транстеоретическая модель изменения поведения, а также на принципах социального маркетинга [55, 59, 76, 95, 102, 104, 118, 120, 142].

Из опыта этих популяционных программ стало ясно, что только одно образование населения через СМИ без последующих действий не сможет привести к эффективному отказу от курения. Информация лишь позволяет повысить знания, готовность к совершению действия (отказу от курения) при наличии возможностей [119, 155], но необходимо предложить курящим определенные действия для отказа от курения. Такие возможности были предложены курящим в форме массовой программы по отказу от курения, в которой использовался соревновательный подход.

Такая массовая стратегия по отказу от курения в форме кампании, организованной в средствах массовой информации, была апробирована в США в программе здорового сердца в Потакете (Pawtucket Heart Health Program) и в программе пяти городов в Станфорде (Stanford Five-City Project) на ограниченной популяции. В Европе такая программа начала развиваться в Финляндии в проекте Северная Карелия, начиная с 1985 г. [93, 123], затем в Великобритании [179] и в Швеции [150].

Программа Здорового сердца в Потакете (The Pawtucket (Rhode Island) Heart Health Program) была разработана для изменения заболеваемости и смертности на популяционном уровне путем снижения распространенности курения и других ФР этих заболеваний. Изначально вмешательство осуществлялось через рабочие места, церкви и другие организации. Учитывая, что частота курения в популяции была высокой (43%), было решено, что для достижения ощутимого эффекта для общественного здоровья требуется широкомасштабное вмешательство. Поэтому была запущена популяционная программа "Up in Smoke", чтобы рекрутировать как можно большее число курящих. В программу была включена лотерея. Использование лотереи при отказе от курения придало популярность таким массовым стратегиям. Большинство опубликованных оценок для лотерей показывают впечатляющий процент отказа от курения [65]. В дальнейшем программа стала называться "Quit and Win" и она была включена в Потакетскую программу здорового сердца как основной подход в отказе от курения. Лотереи и личный контакт для рекрутирования курящих в программы по отказу от курения оказались очень эффективными [81].

В Канаде, в округе Алберта также была проведена программа «Брось курить и выиграй» ("Quit and Win"), которая продемонстрировала, что можно охватить большое число курящих при относительно простом вмешательстве Отказ от курения через год составил 21% [96].

В Сан-Диего округе в Калифорнии, США программа "Quit to Win" была проведена на популяции в 2 млн.

человек и 802 курящих приняли в ней участие. Затраты на отказавшегося от курения участника составляли долларов [80].

В Швеции программа “Quit and Win” была впервые проведена в 1988 г. Программа включала две стратегии:

осуществление программы через СМИ и на местных уровнях через службы здравоохранения, общественные организации. Всего приняло участие 12840 курящих и отклик составил 6,4 на 1000 курящих. Отказ от курения через год составил 21%. Оценка с использованием логистической регрессии показала также, что успех отказа от курения был выше у тех, кто раньше не делал попыток по отказу от курения (OR=2,4); среди тех, кто по собственному желанию принял участие в программе, а не был рекрутирован - 1,7, а также среди женатых участников - 1,9 [149, 151].

После проведения таких программ был сделан вывод, что они являются очень эффективным путем для борьбы с курением, особенно в обществе с ограниченными ресурсами в сфере здравоохранения.

В популяционном подходе исследователи использовали различные пути массового информирования населения.

В последние годы во всем мире и в том числе в России все большее количество людей пользуются Интернетом, поэтому исследователи в области здравоохранения также пытаются использовать этот путь для лечения и профилактики. По данным Российского общественного центра интернет-технологий (РОЦИТ) к концу число пользователей Интернетом составляло 5 млн., что по сравнению с 1998 годом выросло в 4 раза [52]. По данным, опубликованным в газете Известия 6 мая 2003 г., число пользователей Интернетом в апреле 2003 г. уже составляло 10,2 млн. [47]. Конечно, по сравнению с другими странами, учитывая численность населения России, эти цифры не так уж велики. Так, число пользователей Интернета в Дании в 2000 году составляло 52,2% от общей численности населения страны, в США – 50%, в Сингапуре – 47,4%, в Великобритании 51% населения [7, 46]. Однако высокие темпы использования Интернета в нашей стране позволяют предположить, что число пользователей Интернетом может очень быстро достичь подобных значений.

В Интернете существует большое количество медицинских сайтов для населения. Чаще всего встречаются сайты, рекламирующие различные препараты и методы лечения. Сайтов, которые бы носили обучающий характер и предоставляли информацию о профилактике заболеваний и укреплении здоровья очень мало. Еще меньше сайтов, которые бы помогали людям бросить курить, например, сайт, который помогает людям отказаться от курения и дает некоторые советы, как это сделать (www.nosmoking.ru; www.nosmoking.iv.ru).

Существует несколько сайтов на английском языке, помогающих курящим бросить курить – www.quitnet.org;

www.stop-tabac.ch; www.netdoctor.com. В США существуют сайты, которые выявляют ФР у посетителя и затем дают советы по здоровому образу жизни и снижению риска заболеваний (www.onelife.americanheart.org). С учетом перспективы развития Интернета, следует активно изучать и пытаться осуществлять профилактическое вмешательство через этот путь массового информирования населения.

Таким образом, опыт многих стран показывает, что популяционный подход в профилактике и при отказе от курения являются более эффективным. В России до начала нашей работы в 1994 году не существовало опыта применения популяционных программ профилактики в отношении отказа от курения, не было опыта и относительно использования различных СМИ, в том числе и современной информационной технологии – Интернета для возможного использования их при профилактическом вмешательстве.

Барьеры для успешного осуществления программ контроля табакокурения Социально-экономическая выгода от улучшения здоровья населения и качества жизни, увеличения лет здоровой жизни и продуктивности работающего населения, которые могут быть достигнуты при вложении ресурсов в профилактику и укрепление здоровья и контролировании затрат на здравоохранение, недостаточно понимается правительствами стран. Причинами этого является давно сформировавшиеся приоритеты для здравоохранения – инфекционные болезни и лечебная помощь, а также неверие в то, что профилактика работает [145, 147].

Другими причинами такого непонимания является то обстоятельство, что выгода от осуществления профилактики обычно наблюдается через много лет от принимаемых сегодня политических решений, а также сложности в получении ресурсов для стабильного функционирования программы. Очень часто правительства отождествляют политику охраны здоровья с политикой здоровья, а укрепление здоровья понимается только как ответственность самих граждан за изменение образа жизни без понимания того, что социальная среда определяет поведение человека [147].

Многие страны успешно осуществляют политику контроля табакокурения. Международный опыт показывает, что законодательство, политика и создание знаний популяции являются не только эффективными стратегиями, но также и недорогими с точки зрения финансовых и человеческих ресурсов, в сравнении с программами изменения поведения, направленными на индивидуума или маленькую группу людей. Однако этот успешный опыт некоторых стран не вынесен на повестку дня как один из важных политико-экономических вопросов.

Производство табака по-прежнему продолжает оставаться преуспевающей отраслью по всему миру с нарастанием распространенности курения в большинстве стран со средними и низкими доходами населения и ростом курения среди молодежи. Хотя для многих развивающихся стран стратегия, направленная на снижение распространенности курения является единственным реалистичным подходом для снижения НИЗ среди населения [147].

Одним из примеров изменения подхода к профилактике на уровне правительства является Канада, где в 1974 г.

министром здравоохранения М.Лалондом была сформулирована политическая рамка укрепления здоровья:

«Новые перспективы здоровья канадцев» [40, 41], которая основывалась на теории влияния социальных и поведенческих факторов риска населения на развитие НИЗ, представляющих огромную проблему для здравоохранения. Следуя этой политике, Канаде с ее 30 миллионным населением удалось предотвратить 2 млн.

смертей от ССЗ за период с начала 70-х годов до 1992 г. [145].

В России снижение курения способно значительно улучшить общественное здоровье, но для этого нужна национальная политика, способная помочь подросткам остаться некурящими, помочь курящим отказаться от курения и защитить права и здоровье некурящих [8, 35]. Для разработки такой политики необходима эффективная оценка потребностей профилактики и планирование действенных стратегий, которые способны снизить курение и достичь реального сокращения уровня НИЗ. Одним из основных направлений в достижении снижения курения является построение межсекторального партнерства, т.к. здравоохранение не в состоянии за счет собственных ресурсов выполнить комплексные программы по укреплению здоровья с одной стороны, а с другой стороны участие других служб и ведомств может значительно увеличить эффективность программ [2, 4, 6, 20, 30, 35, 44, 50].

В настоящее время ВОЗ, на основе многолетнего опыта многих стран в контроле табакокурения и, учитывая глобальной характер эпидемии курения, разработала Рамочную Конвенцию, которая обсуждалась странами в течение нескольких лет. В Конвенции изложены действия, которые предлагаются странам для решения этой проблемы [36, 45].

В России на необходимость осуществления профилактических действий указывается во многих принятых документах, постановлениях, начиная со ст. 2 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Последние, принятые правительством Российской Федерации Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ (1997), а также в Концепция охраны здоровья населения РФ на период до 2005 г., принятая Правительством в 2000 г., указывает на необходимость осуществления профилактических мер в отношении поведенческих ФР и в том, числе профилактики табакокурения как одну из первоочередных задач [18, 19]. Однако, по мнению Вялкова А.И., Щепина В.О., провозглашение профилактики в качестве стратегического направления в развитии отечественного здравоохранения все еще носит декларативный характер [4, 51].

Однако, несмотря на имеющиеся доказательства влияния курения на смертность от НИЗ и высокую распространенность курения в нашей стране, а также принятые правительством решения в этом отношении, на практике все еще недооцениваются роль курения и те экономические потери, которое несет государство в результате этого. Хотя, по мнению Лисицына Ю.П., (2002) курение является «первичным большим ФР» для здоровья и его следует относить к группе факторов образа жизни, от которых на 50-55% зависит состояние здоровья населения [22]. Недостаточно мало по сравнению с ущербом курения для общества уделяется внимания разработке стратегий и программ, направленных на контроль табакокурения, особенно на популяционном уровне.

Оценка популяционных профилактических программ С началом проведения популяционных вмешательств исследователи столкнулись со сложностями в их оценке.

Традиционные подходы, которые применяются в клинических исследованиях и используют рандомизированные контролируемые испытания, с наличием опытной и контрольной групп пациентов, отобранными по определенным критериям, практически не применимы в оценке коммунальных и популяционных программ.

Поэтому требуется разработка новых подходов для оценки эффективности популяционных программ, для суждения об их эффективности [147].

Brownson R. c соавт. считает различия между исследованиями и последующей оценкой в области клинической медицины и общественного здравоохранения очень существенными: различаются качество и объем доказательств эффективности. Как правило, исследователи в общественном здоровье сталкиваются со сложностями в оценке эффективности популяционных исследований. При этом опыта в оценке популяционных исследований и программ гораздо меньше, чем в клинических исследованиях [63].

В отношении оценки популяционных программ, направленных на снижение распространенности курения, также существуют сложности, как в методологии, так и в том, что результата влияния на здоровье отказа от курения, например снижения рака легких, приходится ждать долгие годы [63, 65]. Существующие в настоящее время различия в оценке разных методов отказа от курения затрудняют их сравнение. Необходимо дальше разрабатывать стандарты для оценки профилактических программ и в том числе по отказу от курения [30, 58].

В последние годы в ряде стран (США, Канада, Западная Европа), наряду с традиционной оценкой конечных результатов, все больше применяется новая методология оценки профилактического вмешательства - оценка процессов. Оценка процессов в короткие сроки позволяет существенно сэкономить ресурсы, а также правильно и своевременно их распределить на те или иные действия и активности в программе, что в условиях недостаточного финансирования является актуальным [2, 37, 43]. Однако, несмотря на необходимость применения такого подхода, данных, где бы он применялся, практически не представлено.

Таким образом, существующие проблемы при оценке популяционных программ требуют дальнейшей их разработки.

Ресурсы здравоохранения — кадры, оборудование, денежные средства, информационные ресурсы — ограничены не только в России. Даже в очень благополучных западных странах есть множество технологий, не доступных для каждого, кому они были бы полезны [33]. В то же время и при ограниченности ресурсов существует масса примеров нерационального вложения средств и нерациональных трат. Зачастую это объясняется тем, что решения принимаются без учета научных доказательств и без проведения оценки действий. Как указывает Окушко Н.Б. (2000), до последнего времени в России в области здравоохранения руководители и экономисты, как правило, имели очень приблизительное представление о возможностях и методах экономических оценок, что и приводило к неверным решениям. Однако в последние годы ситуация стала меняться. Прежде всего, руководителям и экономистам в здравоохранении, поставленным в условия борьбы за выживание, пришлось начать заботиться о получении современных экономических знаний, в частности — в области экономического анализа [33].

Анализ экономической эффективности затрат - это метод для сравнения результатов программы и затрат на их достижение. Главная роль этого анализа - показать относительную ценность различных вмешательств для улучшения здоровья. В литературе описаны 4 вида экономического анализа: затраты – эффективность, затраты полезность, затраты – выгода и минимизация затрат. Все эти методы отличаются единицами, в которых происходит сравнение затрат и результатов – деньги, спасенные годы жизни и т.д. Наиболее широко используемым в последние годы стал метод затраты – полезность. В нем единицей измерения результата является QALY (годы жизни с поправкой на качество) или DALY (годы жизни с поправкой на инвалидность) и затраты программы рассчитываются на один QALY или DALY [11, 12, 13, 32, 57, 77, 116, 117, 135].

Для сопоставления экономической эффективности различных профилактических вмешательств американские ученые проанализировали 1200 документов, из которых было отобрано в соответствии с установленными критериями 587 профилактических вмешательств. В среднем затраты на одну спасенную жизнь при этих вмешательствах составляли 42 тысячи долларов. Однако затраты отличались в десятки раз в различных исследованиях. Так, затраты в области здравоохранения составляли в среднем 19 тысяч долларов на одну спасенную жизнь, в то время как затраты во вмешательствах, направленных на предотвращение смертельных травм и несчастных случаев составляли в среднем 48 тысяч долларов, а предотвращение токсических отравлений стоило 2,8 млн. долларов на одну спасенную жизнь [144].

В службе здравоохранения затраты на различного рода профилактические вмешательства различались также довольно существенно. Так, при первичной профилактике (предотвращение развития заболевания) они составляли 5 тысяч долларов, при вторичной (предотвращение осложнений) – 23 тысячи долларов на одну спасенную жизнь [144]. То есть при первичной профилактике затраты в 4,6 раза ниже.

Очень часто методы отказа от курения называют «золотым стандартом» экономической эффективности профилактического вмешательств [78] и это можно продемонстрировать примерами. Так, затраты на одну спасенную жизнь при маммографии среди женщин старше 49 лет составляют 36 тысяч долларов, при аортокоронарном шунтировании – 26 тысяч, а при отказе от курения в среднем – всего 2 тысячи долларов. При этом подходы по отказу от курения также значительно различаются по эффективности. Так, затраты на одну спасенную жизнь при методах с низкой интенсивностью вмешательства (массовые программы с участием СМИ или распространением буклетов) составляют 100-500 долларов, методы с использованием краткого совета врача пациенту – 1000-3000 долларов, методы с высокой интенсивностью вмешательства (клинические методы с использованием фармакологических препаратов) – 6000-15000 долларов [154].

Затраты в методах с использованием совета врача по отказу от курения зависели от пола, возраста, интенсивности курения. Так, для мужчин 50-54 лет составляли 990 долларов на одну спасенную жизнь, а для женщин этого возраста 1700 долларов. Для более молодых мужчин и женщин 35-39 лет затраты были выше. Для курящих, выкуривающих более 1 пачки сигарет, затраты составляли 9800 долларов на одну спасенную жизнь.

Совет врача с назначением никотинзаместительной терапии (НЗТ) увеличивал затраты в несколько раз. Для мужчин 35-69 лет затраты составляли 7500 долларов, а для женщин этого возраста 11000 долларов [144].

В среднем консультирование курящих по отказу от курения составляет 700-1000 долларов на одну спасенную жизнь для мужчин и 1200-2000 долларов для женщин [71]. Консультирование с назначением НЗТ составляет соответственно $4000-6500 для мужчин и $7000-9500 для женщин [152].

Для внедрения практики консультирования врачами по отказу от курения американские ученые разработали клиническое практическое руководство, опубликованное в 1996 г. Было подсчитано, что при внедрении этого руководства в практику (совет и вмешательство всех врачей по отказу от курения всем пациентам в возрасте старше 18 лет), 1,7 млн. человек откажется от курения и средние затраты составят 3800 долларов на одного отказавшегося от курения, 2600 долларов - на одну спасенную жизнь [69].

При оценке эффективности образования курящих в Шотландии, где курящие получали информацию и советы по отказу от курения по телефону, затраты на одну спасенную жизнь составляли 300-660 фунтов стерлингов.

Отказ от курения через 1 год составлял 10% [130].

Изучались и сопоставлялись по своей эффективности также и популяционные вмешательства. Так, было изучено 79 статей, опубликованных с 1975 по 1997 гг., в которых описаны популяционные программы по отказу от курения, 17 их них отвечало критериям отбора. В среднем отклик в популяционных программах составляет 1охватываемой популяции, но этот процент повышался при применении инновационных технологий. Отказ от курения через 1 год составлял в среднем 23%, а затраты на 1 отказавшегося от курения составляли от 20 до 400 долларов. Такие подходы выгодно отличались от клинических методов при отказе от курения [58].

При образовании курящих через СМИ затраты на одного отказавшегося от курения составляют 300- доллара, а на один QALY – 150-330 долларов [89]. При проведении программы «Брось курить и выиграй» (“Quit and Win”) в Швеции затраты на одну спасенную жизнь составляли 200-1200 долларов [151].

При использовании популяционной стратегии повышения цен на табачные изделия, которые также приводят к отказу от курения, затраты были очень низкие. Так, затраты на один DALY составляют 3-70 долларов в странах с низкими и средними доходами. При этом эффективность этой стратегии очень высокая. Известно, что повышение цен на 10% на каждую пачку сигарет во всем мире способно предотвратить 5-16 млн. смертей, обусловленных курением [129].

Приведенные примеры показывают значительные различия в затратах на единицу эффективности (спасенная жизнь), что безусловно, является очень важным критерием при выборе профилактической программы для практического осуществления. Например, в условиях ограниченного финансирования в здравоохранении осуществить программу даже очень эффективную, но имеющую высокие затраты на единицу эффективности вряд ли возможно. Поэтому для научно-обоснованного принятия решений в области здравоохранения необходимо иметь полный анализ осуществляемой программы как затрат на ее осуществление, так и результатов, которые получены при ее реализации (эффективности, полезности, выгоды) [28, 33, 42, 108, 110].

В литературе, в основном, зарубежной все больше встречается данных экономического анализа с использованием QALY или DALY. Однако отсутствие стандартов при проведении такого экономического анализа не существует, что значительно осложняет сопоставление этих данных [140].

В нашей стране экономическая оценка профилактических программ вообще практически не применяется, что не позволяет сравнивать эффективность программ, принимать научно обоснованные решения при планировании профилактической деятельности и рационально использовать ресурсы здравоохранения.

Таким образом, обзор литературы позволяет сделать вывод, что одним из значимых ФР для высокой смертности от основных НИЗ является курение. ВОЗ рассматривает курение как одну из наиболее важных приоритетных проблем многих стран, снижение которого приведет к значительному снижению смертности среди населения. К сожалению, в России недооценивается вклад курения в высокую смертность населения от НИЗ, и, прежде всего от ССЗ. В связи с этим недооцениваются и экономические потери, которое несет общество в связи с курением.

Именно поэтому в нашей стране все еще не предпринимается значительных мер по контролю табакокурения.

В России, несмотря на имеющиеся в начале 90-х годов высокие уровни распространенности курения недостаточно данных о распространенности и динамике за этим показателем. Существуют лишь единичные исследования в различных регионах страны. Поэтому говорить о тенденциях в отношении распространенности курения достаточно сложно.

Многие имеющиеся данные в зарубежной литературе подтверждают связь курения с высокой смертностью населения. В ряде стране имеются количественные данные числа смертей, обусловленных курением. Такие данные для нашей страны или для отдельного региона позволили бы экономически обосновать ущерб, наносимый курением обществу, мониторировать эти данные и на этом основании оценивать эффективность осуществляемой политики контроля табакокурения.

Имеющиеся данные в основном зарубежной литературы подтверждают возможность эффективного снижения распространенности курения. Однако, как это следует из опыта таких стран, контроль курения осуществлялся при осуществлении комплекса мер, где в большей степени использовались популяционные подходы. В нашей стране, несмотря на это, все еще довлеет мнение, что контролем курения должны заниматься только лишь врачи. Попыток использования популяционного подхода в отказе от курения практически не делалось. Хотя, в условиях ограниченного финансирования здравоохранения и высокой распространенности курения такой подход мог бы быть экономически оправданным. Как известно из отечественной и зарубежной литературы, большинство курящих понимают вред курения для здоровья и теоретически хотели бы отказаться от курения, однако мотивация к переходу от знания и желания к действию, низкая. Как правило, мотивацией для отказа от курения является ухудшение здоровья. Это диктует необходимость разработки инновационных подходов по отказу от курения, способных заинтересовать и мотивировать курящих к отказу от курения.

Недостаточно разработана методология оценки эффективности популяционных программ, что затрудняет производить такую оценку и сопоставлять полученные данные с другими исследователями. В то же время в условиях ограниченного финансирования актуальным является выбор эффективных и экономически выгодных программ. Для этого должна осуществляться также и экономическая оценка программ. Опыта такой оценки для популяционных программ в нашей стране также недостаточно. Без этих данных говорить о научном обосновании практического осуществления программ сложно.

Ссылки 1. Аарва П., Жуковский Г.С., Максимова Т.М. и др. Социальное неравенство и уровень здоровья населения по данным его самооценки в одномоментном исследовании в Вологодской области. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, №3, 2000, С. 3-9.

2. Аарва П., Калинина А.М., Костович Л., Сырцова Л.Е. Профилактические программы. Руководство по планированию, реализации и оценке. / Под редакцией Оганова Р.Г., Шестопалова Н.В. / Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России». – М., 2000. – С. 10-16.

3. Вартанян Ф.Е, Гэн Цин Жу, Рожецкая С.В. Курение и здоровье населения // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2002 № 3. – С. 32-34.

4. Вялков А.И. Политика и стратегия профилактики заболеваний и укрепления здоровья в современном обществе. // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. – 2003. №1. – С. 3-7.

5. Вялков А.И., Кучеренко В.З. Основы общественного здравоохранения. В кн.: Управление здравоохранением. Учебное пособие. Под ред. Кучеренко В.З., М.: ТЕИС, 2001. – C. 17-18.

6. Глазунов И.С. Построение региональной политики, стратегии и системы профилактики заболеваний и укрепления здоровья населения. // Профилактика неинфекционных заболеваний. – 1999 г. - №5. – С. 3-8.

7. Дания опережает Америку по числу пользователей Интернета. http://lenta.ru/internet/2001/01/17/poll/ 17 января, 2001 г.

8. Демин А.К., Демина И.А. Курение или здоровье? Выбираем здоровье! В кн.: Курение или здоровье в России / Под ред. А.К.Демина.

- М., 1996. – С. 6-27.

9. Демин А.К., Демина И.А. Табачного паразита – на свалку истории. / В кн.: Каннингхэм Р. Дымовая завеса. Канадская табачная война / М.: Российская ассоциация общественного здоровья. 2001. - C. 454-472.

10. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2002 г. Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия, № 97. Копенгаген. – 2002 г. - С. 81-83.

11. Ермаков С.П., Вохлонен И., Пестун Л.М. Новые возможности совершенствования управления в здравоохранении: финансовый макроанализ // Профилактика неинфекционных заболеваний. – 2000 г. - №3. – С. 10-18.

12. Ермаков С.П., Вохлонен И., Пестун Л.М. Финансовый макроанализ в здравоохранении. Материалы конференции «Практические аспекты укрепления здоровья и профилактики заболеваний». - 2000 г., 18-20 апреля, Москва. – С. 13-31.

13. Ермаков С.П., Дуганов М.Д, Макеев А.Н., Колинько А.А. Финансовый макроанализ в здравоохранении. Рекомендации для использования на региональном уровне и муниципальном уровнях / ТАСИС, М., - 2000. – С. 12-16.

14. Заридзе Д.Г., Карпов Р.С., Киселева С.М. и др. Курение: главная причина высокой смертности в Российской популяции // Вестник Российской Академии Медицинских наук. – 2002. – Vol. 9. – P. 40-45.

15. Иванова А.Е., Семенова В.Г., Гаврилова Н.С. и др. Особенности смертности населения России в 1990-е годы и резервы ее снижения: динамика и прогноз // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2002. №3. – C. 9-19.

16. К здоровой России. Политика и стратегия профилактики ССЗ и других НИЗ в контексте реформ здравоохранения / М., 1997. – 17. К здоровой России. Политика укрепления здоровья и профилактики заболеваний: приоритет – основные НИЗ / Под редакцией Оганова Р.Г., Халитова Р.А., Жуковского Г.С. - 1994. М., – С. 28-31.

18. Концепция охраны здоровья населения РФ на период до 2005 г. Постановление Правительства РФ 31 августа №1202-р, 2000 г.

19. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ. Постановление Правительства РФ от 5 ноября № 1387, 1997.

20. Кучеренко В.З., Шамшурина Н.Г. Экономические проблемы общественного здоровья. // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. – 2003. - №1. – С. 14-16.

21. Левшин В.Ф. Проблема табакокурения и пути ее решения / В кн.: Курение или здоровье в России. / Под ред. А.К.Демина. - М., 1996. – С. 156-212.

22. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – С. 44-47.

23. Максимова Т.М. Социально-гигиеническая оценка здоровья населения России и основы разработки политики его сохранения и укрепления. // Профилактика неинфекционных заболеваний. – 1999 г. - №5. – С. 27-34.

24. Максимова Т.М. Социально-гигиеническая оценка и основы разработки политики сохранения и укрепления здоровья населения России / Материалы конференции Разработка политики и стратегии профилактики заболеваний и укрепления здоровья населения Вологодской области. - Под. Редакцией Потемкиной Р.А. - 27-29 января 1999 г. Вологда – С. 84-105.

25. Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г. Влияние курения на здоровье населения: место России в Европе // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2002. №6. – C. 17-29.

26. Милле Ф., Школьников В.М., Эртриш В., Валлен Ж. Современные тенденции смертности по причинам смерти в России 1965Institut National D’Etudes Demographigues (Paris), Центр демографии и экологии человека Института народнохозяйственного прогнозирования РАН (Москва), 1996. - №2. – C. 73-75.

27. Мониторирование факторов риска неинфекционных заболеваний, смертности и некоторых других показателей развития программы CINDI. Отчет по проекту ВОЗ, М., ЕвроБюроВОЗ/ГНИЦПММЗРФ, 1999 г. – С. 34-37.

28. Об утверждении отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения». Приказ Минздрава РФ 27.056.2002-07-29ю. Москва, №163.

29. Оганов Р.Г., Деев А.Д., Жуковский Г.С. и др. Влияние курения на смертность от хронических неинфекционных заболеваний по результатам проспективного исследования // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 1998. №3. – C. 13-15.

30. Оганов Р.Г., Калинина А.М. Управление качеством профилактики основных хронических неинфекционных заболеваний в первичном звене здравоохранения // Профилактика неинфекционных заболеваний. – 2003 г. - №2. – С. 3-8.

31. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Эффективные стратегии длительного контроля неинфекционных заболеваний в России. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2004, №1, С. 3-6.

32. Окушко Н.Б. Методы экономических оценок альтернативных вариантов оказания медицинской помощи. В кн.: Экономика здравоохранения: Учебное пособие. / Под ред. Шеймана И.М. - М.: ТЕИС, 2001 – С. 278-300.

33. Окушко Н.Б. Методы экономической оценки программ и проектов в сфере здравоохранения / Проект Тасис «Российская Федерация: Поддержка управления системой здравоохранения». - Кемерово: СибформС, 2000. – C. 16-25.

34. Олейников С.П., Чазова Л.В., Глазунов И.С. и др. Курение и некоторые социально-демографические характеристики // Тер.архив.

– 1983. №1. - С. 57-61.

35. Онищенко Г.Г., Черепов В.М. Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации в переходный период реформирования экономики и социальной сферы // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 1999, №6. – С. 4-8.

36. Рамочная Конвенция ВОЗ по борьбе против табака. Всемирная организация здравоохранения, Женева, 2003.

37. Руководство по оценке процессов в профилактике неинфекционных заболеваний. CINDI/ВОЗ. – EUR/ICP/IVST 01 02 10. - 1999. – Копенгаген, ВОЗ. – C. 1-10.

38. Сдерживание эпидемии. Правительства и экономическая подоплека борьбы против табака. Коллектив под руководством Prabhat Jha / Публикация Европейского регионального Бюро ВОЗ для Всемирного банка, Copenhagen, 2000. – C. 17-36.

39. Сидорина Т.Ю., Сергеев Н.В. Государственная социальная политика и здоровье россиян. К анализу затрат домохозяйств на здравоохранение// Мир России. – 2001. №2. http://www.hse.ru/journals/wrldross/vol01_2/ogl.htm 40. Стаченко С. Разработка политики в области борьбы с неинфекционными болезнями // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2003 г. №1. – С. 8-12.

41. Тульчинский Т.Х., Варавикова Е.А. Новое общественное здравоохранение / Иерусалим, 1999– C. 343-345.

42. там же. – C. 733-743.

43. там же. – С. 116-117.

44. там же. - С. 43-49.

45. Фетисов Н.Н., Мусихин М.В. Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2004, №2, С. 3-9.

http://www.compulenta.ru/news/2001/3/27/10773, 27 марта 2001 г.

47. Хроника. Число пользователей Интернета перевалило за 10 млн. // Газета «Известия финансовые» 2003 г., 6 мая. – 7 с.

48. Чазова Л.В., Александров А.А., Калинина А.М., Иванов В.М.. Проблемы курения и здоровье населения / В кн.: Курение или здоровье в России. / Под ред. Демина А.К.. - М., 1996. - С. 213-229.

49. Шальнова С.А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и показатели ожидаемой продолжительности жизни населения России (по результатам обследования национальной представительной выборки): Автореферат дис. … докт. мед. наук. М. 1999. – C.

21-23.

50. Шевченко Ю.Л, Вялков А.И., Хальфин Р.А. и др. Совершенствование управления здравоохранением. Организация общей врачебной практики. Укрепление здоровья и профилактика неинфекционных заболеваний. Министерство здравоохранения РФ.

Методические рекомендации по развитию здравоохранения. М., 2003. – С. 19-24.

51. Щепин В.О., Петручук О.Е. Профилактика в условиях реформирования российского здравоохранения. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2004, №2, С. 29-33.

52. Элфор Софт. Число пользователей Интернета в России с 1998 года выросло в 4 раза/ http://www.elforsoft.ru/news/85/. - 29 апреля 2002 г.

53. A public health action plan to prevent heart disease and stroke. U.S. Department of Health and Human Services, CDC, Atlanta, USA, 2003.

– P. 3-12.

54. Ad Hoc Committee on Health Research. Investing in health research and development / The World Health Organization, Geneva, Switzerland. -1996.

55. Andreasen Alan R. Marketing social change / Jossey-Bass Publishers, San Francisco, 1995. - P. 13-18.

56. Annual Smoking-Attributable Mortality, Years Potential Life Lost, and Economic Costs – United States, 1995-1999 // MMWR, 2002, April 12. – Vol. 51(14) - P. 300-303.

57. At what cost? The economic impact of tobacco use on national health systems, societies and individuals – a summary of methods and findings. Publication Summary/ RITC, International Development Research Centre, Ottawa, Canada. – 2002. – P. 1-12.

58. Bains N, Pickett W, Hoey J. The use and impact of incentives in population-based smoking cessation programs: a review. Kingston Frontenac Lennox & Addington Health Unit, ON, Canada // Am J Health Promotion. - 1998 May-Jun. – Vol. 12(5). – P. 307-320.

59. Baranowski T., Perry C.L., Parcel G.S. How individuals, Environments, and Health Behavior Interact: Social Cognitive theory. In Glanz K., Lewis F.M., Rimer B.K. Health behavior and health education. Theory, Research and Practice / 2nd edition. Jossey-Bass Publishers San Francisco. - 1997. – P. 153-178.

60. Barr DA, Field MG. The current state of health care in the Former Soviet Union: implication for health care policy and reform // Am J Public Health. - March, 1996. - Vol. 86. - #3. – P. 307-312.

61. Bobak M. Relative and absolute gender gap in all-cause mortality in Europe and the contribution of smoking // Eur. J Epidemiol. – 2003. – Vol. 18(1). – P. 15-18.

62. Brannon BR, Dent CW, Flay BR et al. The Television, School, and Family Project. V. The impact of curriculum delivery format on program acceptance // Preventive Medicine. – 1989. – Vol. 18(4). P. 492-502.

63. Brownson RC, Baker EA, Leet TL, Gillespie KN. Evidence-based Public Health / Oxford University Press, 2003. – P. 6-10.

64. CDC. Smoking-attributable mortality and years of potential life lost – United States, 1984 // MMWR, 1997. – Vol. 46. – P. 444-451.

65. Chapman S, Smith W, Mowbray G, Hugo C, Egger G. Quit and win smoking cessation contests: how should effectiveness be evaluated?

Department of Community Medicine, University of Sydney, Australia // Prev Med. - 1993 May. – Vol. 22(3). – P. 423-432.

66. Chapman S. Bans on smoking in public become more commonplace // BMJ. - 1998, 7 March. – Vol. 316. – P. 727-730.

67. Chen ZM, Xu Z, Collins R et al. Early health effects of the emerging tobacco epidemic in China. A 16-year prospective study // JAMA. – 1997. Nov 12. – Vol. 278(18). – P. 1500-1504.

68. Chollat-Traquet. Women and tobacco use: patterns and trends. Women and Tobacco / WHO, Geneva, 1992. - P. 3-9.

Cost-effectiveness of the clinical practice recommendations in the AHCPR guideline for smoking cessation. Agency for Health Care Policy and Research // JAMA. - 1997 Dec 3. – Vol. 278(21). – P. 1759-1766.

70. Cummings KM, Sciandra R, Markello S. Impact of a newspaper mediated quit smoking program // American Journal of Public Health. Vol. 77(11) P. 1452-1453.

71. Cummings SR, Rubin SM, Oster G. The cost-effectiveness of counseling smokers to quit. Department of Medicine, University of California, San Francisco // JAMA. - 1989 Jan 6. Vol. 261(1). – P. 75-79.

72. CVD risk factors and preventive practices among adults – United States, 1994: a behavioral risk factor atlas // MMWR. - December 11, 1998. - Vol. 47. - No. SS-5. – P. 37-38.

73. Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of the lung. Preliminary report // BMJ. – 1950. – P. 739-748.

74. Doll R, Peto R, Wheatley K et al. Mortality in relation to smoking: 40 years’ observations on male British doctors // British Medical Journal, 8 October 1994. - Vol. 309. – P. 901-911.

75. Doll R. Uncovering the effects of smoking: historical perspective. / Clinical trial Service Unit, Radcliffe Infirmary, Oxford, UK. Stat.

Methods Med Res. 1998 Jun. – Vol. 7(2). - P. 87-117.

76. Donovan RJ, Owen N. Social marketing and population interventions. In: Dishman RK, editor. Advances in Exercise Adherence / Human Kinetics, Champaign. 1994. - P. 249-290.

77. Drummond M., Stoddard G., Torrance G. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programs. Oxford: Oxford University Press, 2000. – P. 15-26.

78. Eddy DM. David Eddy ranks the tests // Harvard Health Letter. - 1992. – Vol. 17(9). - P. 10-11.

79. Egger G, Fitzgerald W, Frape G et al. Results of large scale media antismoking campaign in Australia: North Coast “Quit for Kife” programme // British Medical Journal. – 1983. – Vol. 287 (6399). – P. 1125-1128.

80. Elder JP, Campbell NR, Mielchen SD, Hovell MF, Litrownik AJ. Implementation and evaluation of a community-sponsored smoking cessation contest. // Am J Health Promot. - 1991 Jan-Feb. – Vol. 5(3). – P. 200-207.

81. Elder JP, McGraw SA, Rodrigues A et al. Evaluation of two community-wide smoking cessation contests // Preventive Medicine. – 1987. – Vol. 16(2). – P. 221-234.

82. Farquhar JW, Fortmann SP, Flora JA et al. Effects of community wide education on CVD risk factors: the Stanford Five-City Project // Journal of the American Medical Association. – 1990. – Vol. 264(3). – P. 359-365.

83. Farquhar JW, Maccoby N, Wood PD et al. Community education for cardiovascular health // Lancet. – 1977. – Vol. 1(8023). – P. 1192Fielding J.E. Smoking and women: Tragedy of the majority // N. Engl. J. Med. – 1987. – Vol. 317. – P. 1343-1345.

85. Fiore MC, Novotny TE, Pierce JP et al. Methods used to quit smoking in the United States: do cessation programs help? // Journal of the American Medical Association. – 1990. – Vol. 263(20). – P. 2760-2765.

86. G.Rose. Sick individuals and sick population. International Journal of Epidemiology, 1985, 14:32-38.

87. Global Forum on Noncommunicable Disease Prevention and Control. Report of the Second meeting. / Geneva, Switzerland, WHO. – 4- November, 2002. - WHO/NMH/NPH/NCP/03.04. P. 8-10.

88. Green LW, Richard L. The need to combine health education and health promotion: the case of cardiovascular disease prevention // Promotion Education. – 1993. Vol.0. – P. 11-17.

89. Guide to Community Preventive Services. Systematic Reviews and Evidence Based Recommendations. Tobacco Use Prevention and Control. July 2, 2002, USA, www.thecommunityguide.org/tobacco/.

90. Gutzwiller F, Nater B, Martin J. Community-based primary Prevention of CVD in Switzerland: methods and results of the National Research Program (NRP 1A) // Preventive Medicine. – 1985. Vol. 14(4). - P.482-91.

91. Health in Europe. WHO Regional Publications, European Series, Copenhagen. – 1997. - No. 83. – P. 45-47.

92. Korhonen H. Facts in Figures. A Forum for Networks. Facts in Figures. Conference on Tobacco or Health / Helsinki, Finland, 1996, 2- October – P. 157-173.

93. Korhonen HJ, Niemensivu H, Piha T et al. National TV smoking cessation program and contest in Finland // Preventive Medicine. – 1992.

– Vol. 21(1). – P. 74-87.

94. Laatikainen T., Delong L., Pokusajeva S. et al. Changes in cardiovascular risk factors and health behavior from 1992 to 1997 in the Republic of Karelia, Russia // European Journal of Public Health. – 2002. – Vol. 12. – P. 37-43.

95. Lefebvre R.C., Rochlin L. Social marketing. В кн.: Glanz K., Lewis F.M., Rimer B.K. Health behavior and health education. Theory, Research and Practice / 2nd edition. Jossey-Bass Publishers San Francisco. - 1997. – P. 384-402.

96. Leinweber CE, Macdonald JM, Campbell HS. Community smoking cessation contests: an effective public health strategy. Cancer Prevention Program, Alberta Cancer Board, Calgary // Can J Public Health. - 1994 Mar-Apr. – Vol. 85(2). – P. 95-98.

97. Levin ML, Goldstein H, Gerhardt PR. Cancer and tobacco smoking // JAMA. – 1950. Vol. 143. – P. 336-338.

98. Levin ML. The occurrence of lung cancer in man // Acta-Unio Internationalis Contra Cancrum. - 1953. - Vol. 9. – P. 531-541.

99. Lichtenstein E., Glasgow RE. Smoking cessation: what have we learned over the past decade? // Journal of Consulting and Clinical Psychology. - 1992. Vol. 60(4). – P. 518-527.

100. Liu B-Q, Peto R, Chen Z-M et al. Emerging tobacco hazards in China: 1. Retrospective proportional mortality study of one million deaths // BMJ. – 1998. – Vol. 317. – P. 1411-1422.

101. Lopez A. Tobacco is unique in its killing ability. Smokefree Europe. A Forum for Networks. Key Trends for 2000 and beyond. Conference on Tobacco or Health / Helsinki, Finland, 1996, 2-4 October. - P. 122-128.

102. McGuire WJ. Attitudes and attitude change. In: Lindszey G, Aronson E. The Handbook of Social Psychology / Vol II, 3rd Ed.Random House, New York, P. 233-246.

103. Mills CA, Porter MM. Tobacco smoking habits and cancer of the mouth and respiratory system // Cancer Res. – 1950. – Vol. 10. – P. 539Montano D.E., Kasprzyk D., Taplin S.H. The theory of reasoned action and the theory of planned behavior. В кн.: Glanz K., Lewis F.M., Rimer B.K. Health behavior and health education. Theory, Research and Practice / 2nd edition. Jossey-Bass Publishers San Francisco. - 1997. – P. 85-112.

105. Mudde AN, De Vries H. Reach and effectiveness of a national mass media-led smoking cessation campaign in the Netherlands // American Journal of Public Health. – 1999. Vol. 89(3). P. 346-350.

106. Murray, C.J.L. & Lopez, A.D. (eds). In The global burden of disease / Harvard School of Public Health, Boston, Massachusetts. - 1996.

107. Niu S-R, Yang G-H, Chen Z-M et al. Emerging tobacco hazards in China: 2. Early mortality results from a prospective // BMJ. – 1998. – Vol. 317. – P. 1423-1424.

108. O’Brien B. Principles of economic evaluation for health care programs // The Journal of Rheumatology. – 1995. – Vol. 22. - P. 1399-1402.

109. O’Byrne D. Курение в Европе / Сб. научн. тр.: Профилактика неинфекционных болезней: опыт и перспективы / Отв. ред.

Лепарский Е. - ВОЗ, Женева, 1991. - С. 127-138.

110. Petitti D.B. Economic evaluation. In: Applied Epidemiology. R.C.Brownson, D.B.Petitti. Oxford University Press. – 1998. - P. 277-298.

111. Peto R, Chen Z-M, Boreham J. Tobacco-the growing epidemic // Nature Medicine. – 1999. – Vol. 5(1). – P. 15-17.

112. Peto R, Darby S, Deo H et al. Smoking, smoking cessation, and lung cancer in the UK since 1950: combination of national statistics with two case-control studies // British Medical Journal. – 2000, August 5. – Vol. 321 (7257). – P. 323-329.

113. Peto R, Lopez AD, Boreham J et al. Mortality from smoking in developed countries 1950-2000: indirect estimates from national vital statistics // Lancet. – 1992 May 23. – Vol. 339(8804). – P. 1268-1278.

114. Peto R, Lopez AD, Boreham J et al. Mortality from smoking in developed countries: indirect estimates from national vital statistics // The Lancet. – 1992. – Vol. – 339. – P. 1268-1278.

115. Peto R, Lopez AD, Boreham J et al. Mortality from smoking worldwide // British Medical Bulletin. – 1996. – Vol. 52(1). – P. 12-21.

116. Phillips C, Health Economics University of Wales, Swansea, Thompson G, What is a QALY? / Hayward Medical Communications. - 1998, June, www.evidence-based-medicine.co.uk.

117. Phillips C, Health Economics University of Wales, Swansea, Thompson G, What is a cost-effectiveness? / Hayward Medical Communications. - 2001, V 1, No 3 www.evidence-based-medicine.co.uk.

118. Prochaska J.O., Redding C.A., Evers K.E. The Transtheoretical model and stages of change. В кн.: Glanz K., Lewis F.M., Rimer B.K.

Health behavior and health education. Theory, Research and Practice / 2nd edition. Jossey-Bass Publishers San Francisco. - 1997. – P. 60-84.

119. Prochaska JO, Velicer WF, DiClemente, Fava J. Measuring processes of change: Applications to the cessation of smoking // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 1988. – Vol. 56. – P. 520-528.

120. Prochaska JO. A stages paradigm for integrating clinical and public health approaches to smoking cessation // Addictive Behaviors. – 1996.

– Vol. 21(6). – P. 721-732.

121. Prokhorov A. Getting on Smokin’Route 66: tobacco promotion via Russian mass media // Tobacco Control. – 1997. – Vol. 6. – P. 145-146.

122. Puska P, Korhonen H, Uutela A. et al. Anti-smoking policy in Finland. Smokefree Europe. A Forum for Networks. Conference on Tobacco or Health. Helsinki, Finland 2-4 October, 1996. P. 26-45.

123. Puska P, Korhonen HJ, Korhonen T, McAlister A. International Quit and Win ’96: a global campaign to promote smoking cessation // Tobacco Control. – 1996. – Vol. 5. – P. 342-347.

124. Puska P, Matilainen T, Jousilahti P et al. Cardiovascular risk factors in the Republic of Karelia, Russia and in North Karelia, Finland // Int.

J of Epid. – 1993. – Vol. 22, #6. - P. 1048-1055.

125. Puska P, Nissinen A, Tuomilehto J et al. The community-based strategy to prevent coronary heart disease: conclusions from the ten years of the North Karelia Project // Annual Review of Public Health. – 1985. – Vol. 6. – P.147-193.

126. Puska P., Tuomilehto J., Nissinen A., Vartiainen E. The North Karelia Project 20 Year Results and Experience / National Public Health Institute, KTL Helsinki, 1995. – P. 221-223.

127. Puska P., Tuomilehto J., Nissinen A., Vartiainen E. The North Karelia Project 20 Year Results and Experience / National Public Health Institute, KTL Helsinki, 1995. – P. 159-167.

128. Puska P., Vartiainen E. Heart Disease: the lifestyle killer. In: The evidence of Health Promotion Effectiveness, part two. ECSC-EC-EAEC, Brussels-Luxembourg. – 2000. - P. 55-68.

129. Ranson MK, Jha P, Chaloupka FJ, Nguyen SN. Global and regional estimates of the effectiveness and cost-effectiveness of price increases and other tobacco control policies // Nicotine & Tobacco Research. – 2002. – Vol. 4. – P. 311-319.

130. Ratcliffe J, Cairns J, Platt S. Cost effectiveness of a mass media-led anti-smoking campaign in Scotland. Health Economics Research Group, Brunel University, Uxbridge, Middlesex, UK // Tobacco Control. - 1997. – Vol. 6(2). – P. 104-110.

131. Redman S, Spencer EA, Sanson-Fisher RW. The role of mass media in changing health-related behavior: a critical appraisal of two models // Health Promotion International. – 1990. – Vol. – 5. - P. 85-101.

132. Reducing Tobacco Use. A report of the Surgeon General / Atlanta, Georgia: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. - 2000.

– P. 97-101.

133. Reducing Tobacco Use. A report of the Surgeon General / Atlanta, Georgia: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. - 2000.

– P. 8-11.

134. Roberts C, Smith C, Catford J. Quit and Win Wales: an evaluation of the 1990 pilot contest // Tobacco control. – 1993. Vol. 2. – P. 114Russell LB, Gold MR, Siegel JE et al. The role of cost-effectiveness analysis in health and medicine // JAMA. – 1996. – Vol. 276. – P.

1172-1177.

136. SAMMEC 3.0 Smoking-attributable mortality, morbidity and economic costs. Computer Software and Documentation. Office on Smoking and Health, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Centers for Disease Control and Prevention, Public Health Service, U.S.Department of Health and Human Services. 2004. - http://apps.nccd.cdc.gov/sammec/.

137. Sans S., Kesteloot H., Kromhout D. on behalf of the Task Force “Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe // European Heart Journal. – 1997. – Vol. 18. – P. 1231-1248.

138. Schooler C, Farquhar JW, Fortmann SP, Flora JA. Synthesis of findings and issues from community prevention trials // Ann. Epidemiol. Vol.S7. – P. 54-68.

139. Schrek R, Baker LA, Ballard GP, Dolgoff S. Tobacco smoking as an etiologic factor in disease // Cancer Res. – 1950. – Vol. 10. – P. 49-58.

140. Siegel JE, Weinstein MC, Russell LB, Gold MR. Recommendations for reporting cost-effectiveness analyses // JAMA. - October 23/30, 1996. – Vol. 276 (16). – P. 1339-1341.

141. Steenkamp HJ, Jooste PL, Jordaan PCJ et al. Changes in smoking during a community-based CVD intervention programme: the Coronary Risk Factor Study // South African Medical Journal. – 1991. Vol. 79(5). – P.250-253.

142. Strecher V.J., Rosenstock I.M. The health belief model. В кн.: Glanz K., Lewis F.M., Rimer B.K. Health behavior and health education.

Theory, Research and Practice / 2nd edition. Jossey-Bass Publishers San Francisco. - 1997. – P. 41-59.

143. Targeting tobacco use: the nation’s leading cause of death. At-a-glance / U.S.Department of Health and Human Services, CDC, Atlanta, GA, USA. - 1999. – P. 1-6.

144. Tengs TO, Adams ME, Pliskin JS et al. Five-hundred life saving intervention and their cost-effectiveness // Risk analysis. – 1995. - Vol. 15, 145. The Catalonia Declaration. Investing in heart health. The 2nd International Heart Health Conference, Barcelona / Catalonia (Spain), 1995. June 1. – P. 5-52.

146. The Lipid Research Clinics Population. Studies Data Book. Volume IY. The USSR Second Prevalence Study / U.S. Department of Health and Human Services Public Health Service National Institute of Health, 1990. June. 31 p.

147. The Osaka Declaration Health, Economics and Political Action: Stemming the Global Tide of Cardiovascular Disease. The 4th International Heart Health Conference / Osaka (Japan), 2001. – May. – P. 11-38.

148. Thorndike AN, Rigotti NA, Stafford RS, Singer DE. National patterns in the treatment of smokers by physicians // JAMA. - February 25, 1998. – Vol. 279. - No 8. – P. 604-608.

149. Tillgren P, Haglund BJ, Ainetdin T, Holm LE. Who is a successful quitter? One-year follow-up of a National Tobacco Quit and Win Contest in Sweden. Karolinska Institute, Department of International Health and Social Medicine, Kronan, Sundbyberg, Sweden // Scand J Soc Med. - 1995 Sep. – Vol. 23(3). – P. 193-201.

150. Tillgren P, Haglund BJA, Gilljam H, Holm L-E. A tobacco quit and win model in the Stockholm Cancer prevention Program // European Journal of Cancer Prevention. – 1992. – Vol. 1. – P. 361-366.

151. Tillgren P, Rosen M, Haglund BJ, Ainetdin T, Lindholm L, Holm LE. Cost-effectiveness of a tobacco 'Quit and Win' contest in Sweden.

Kronan Health Centre, Sundbyberg, Sweden // Health Policy. – 1993 Nov. – Vol. 26(1). – P. 43-53.

Department of Medicine, Beth Israel Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts // Am J Med. - 1992 Jul. – Vol. 15;93(1A). – P.

43S-47S.

153. Vartiainen E, Korhonen HJ, Koskela K, Puska P. Twenty year smoking trends in a community-based CVD prevention programme: results from the North Karelia Project // European Journal of Public health. – 1998. – Vol. 8(2). – P.154-159.

154. Warner KE. Smoking cessation: alternative strategies: financing implications // Tobacco control, Autumn, 1995.

155. Winkleby A, Flora JA, Kraemer HC. A community-based heart disease intervention: predictors of change // American Journal of Public health. - 1984. – Vol. 5. – P. 767-772.

156. Women and the tobacco epidemic. Challenges for the 21st Century. WHO in collaboration with the Institute for Global Tobacco Control Johns Hopkins School of Public Health / Edited by Jonathan M. Samet, Soon-Young Yoon. 2001. – P. 23-31.

157. Wynder EL, Graham EA. Tobacco smoking as a possible etiologic factor in bronchogenic carcinoma // JAMA. – 1950. Vol. 143. – P. 329Zatonski WA, Jha P. The health transformation in Eastern Europe after 1990: a second look / The M.Skladowska-Curie Memorial Cancer Center and Institute of Oncology. Warszawa, Poland, 2000. – P. 39-43.



Похожие работы:

«ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ ПО УЧАСТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ПОДГОТОВКЕ И ПРОВЕДЕНИИ МЕРОПРИЯТИЙ В РАМКАХ МЕЖДУНАРОДНОГО ПОЛЯРНОГО ГОДА (2007-2008 ГОД) РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ГИДРОМЕТЕОРОЛОГИИ И МОНИТОРИНГУ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ФОНД ФУНДАМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ТЕЗИСЫ ДОКЛАДОВ МЕЖДУНАРОДНОГО СОВЕЩАНИЯ ПО ИТОГАМ МПГ 28 СЕНТЯБРЯ – 1 ОКТЯБРЯ 2009 Г. Г. СОЧИ Совещание проводится по результатам исследований по программам Международного полярного года,...»

«науковедение УДК 001 Литошенко Д.А. Состояние регионоведческих исследований на юге Дальнего Востока России к концу первого десятилетия XXI в.*1 Status of regional researches in the south of the Far East Russia by the end of the first decade of XXI century Статья посвящена комплексному изучению состояния регионоведческих исследований на юге российского Дальнего Востока к концу первого десятилетия XXI в. Особое место в статье уделено субъектам поля регионоведческих исследований. Используется...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ПУТЕЙ СООБЩЕНИЯ Декан факультета СЖД к.т.н доцент Ю.А. Ходырев 2011 г. РАБОЧАЯ ПРОГРАММА С5.У УЧЕБНАЯ ПРАКТИКА (Инженерная геология 2 курс) Специальность 271501.65 Строительство железных дорог, мостов и транспортных тоннелей Специализация 1 Строительство магистральных железных дорог-СЖД.1 Специализация 2...»

«Distr. GENERAL TIM/EFC/WP.1/2004/9 22 July 2004 RUSSIAN Original: ENGLISH ЕВРОПЕЙСКАЯ ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ПРОДОВОЛЬСТВЕННАЯ И КОМИССИЯ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ Комитет по лесоматериалам Европейская лесная комиссия МЕЖДУНАРОДНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ТРУДА ОБЪЕДИНЕННЫЙ КОМИТЕТ ФАО/ЕЭК/МОТ ПО ТЕХНОЛОГИИ, УПРАВЛЕНИЮ И ПОДГОТОВКЕ РАБОТНИКОВ В ЛЕСНОМ СЕКТОРЕ двадцать пятая сессия Гронинген, Нидерланды, 9-12 сентября 2004 года Утверждение программы работы Пункт 9 предварительной повестки дня Записка...»

«ЧАСТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ МИНСКИЙ ИНСТИТУТ УПРАВЛЕНИЯ УТВЕРЖДАЮ Ректор Минского института управления Н.В. Суша _ 2013 г. Регистрационный № УД-/р. ПРАВОВАЯ СЛУЖБА НА ПРЕДПРИЯТИИ Учебная программа для специальности: 1-24 01 03 – Правоведение Факультет коммуникаций и права (название факультета) Кафедра экономического права (название кафедры) Курс (курсы) Семестр (семестры) Лекции Экзамен 16 нет (количество часов) (семестр) Практические (семинарские) занятия Зачет 14 (количество часов)...»

«МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное агентство морского и речного транспорта Утверждаю: Руководитель Федерального агентства морского и речного транспорта А.А. Давыденко 2012 г. ПРИМЕРНАЯ ПРОГРАММА Подготовка второго механика (Правило III/3 МК ПДНВ78 с поправками) Москва 2012 2 Учебный план программы Подготовка второго механика Цель: подготовка судовых механиков в соответствии с требованиями Правила III/ МК ПДНВ78 с поправками, Раздела А-III/3 и таблицы А-III/3 Кодекса ПДНВ к...»

«МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное агентство морского и речного транспорта Утверждаю: Руководитель Федерального агентства морского и речного транспорта А.А. Давыденко 2012 г. ПРИМЕРНАЯ ПРОГРАММА Подготовка лица, имеющего военно-морское образование, при длительном перерыве в работе по специальности (судомеханик) (Раздел A-I/11 пункт 2 Кодекса ПДНВ) Москва 2012 2 Учебный план программы Подготовка лица, имеющего военно-морское образование, при длительном перерыве в работе по...»

«СОДЕРЖАНИЕ 1. Общие положения 1.1. Основная образовательная программа бакалавриата по направлению подготовки 220400 Управление в технических системах 1.2. Нормативные документы для разработки ООП бакалавриата по направлению подготовки 220400 Управление в технических системах 1.3. Общая характеристика вузовской основной образовательной программы высшего профессионального образования (бакалавриат) 1.3.1. Цель (миссия) ООП бакалавриата 1.3.2. Срок освоения ООП бакалавриата 1.3.3. Трудоёмкость ООП...»

«1 Рабочая программа профессионального модуля Выполнение работ по профессии Младшая медицинская сестра по уходу за больными (ПМ.05) разработана на основе Федерального государственного образовательного стандарта (ФГОС) среднего профессионального образования (СПО) 060102 Акушерское дело Организация-разработчик: ГАОУ СПО АО Архангельский медицинский колледж Разработчики: Валькова Т.А., преподаватель первой квалификационной категории ГАОУ СПО АО Архангельский медицинский колледж Черномаз Е.Н.,...»

«Институт инноватики ii.spb.ru МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ УТВЕРЖДАЮ Руководитель Департамента содержания высшего профессионального образования Л.В. Попов 2004 г. ПРИМЕРНАЯ ПРОГРАММА ДИСЦИПЛИНЫ Экономика и финансовое обеспечение инновационной деятельности Рекомендуется Министерством образования России для направления подготовки дипломированных специалистов 658200 - Инноватика Санкт-Петербург Институт инноватики ii.spb.ru Программа дисциплины Экономика и финансовое обеспечение...»

«Рабочая программа дисциплины разработана в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом (ФГОС) высшего профессионального образования по направлению подготовки специальности 060105 Медико– профилактическое дело, с учётом рекомендаций примерной основной образовательной программы высшего профессионального образования по направлению подготовки специальности 060105 Медико–профилактическое дело и примерной (типовой) учебной программы дисциплины (2011 г.). 1. Цель и задачи...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МОСКОВСКИЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра русского языка как иностранного Программа IX международной научно-методической конференции Иноязычное образование в современном мире 5 - 6 февраля 2013 года Регламент конференции: Первый день – 5 февраля 2013 года проспект Вернадского, д.88, ауд. 206 9.30 – 10.00 – Регистрация участников и гостей конференции 10.00 – 10.30 – Открытие...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ УТВЕРЖДАЮ Ректор ВГУ, профессорВ.Т. Титов _2010 г. ПРОГРАММА повышения квалификации научно-педагогических работников федеральных государственных образовательных учреждений высшего профессионального образования по направлению ПРОБЛЕМЫ ПОДГОТОВКИ КАДРОВ ПО ПРИОРИТЕТНЫМ НАПРАВЛЕНИЯМ НАУКИ, ТЕХНИКИ, КРИТИЧЕСКИМ ТЕХНОЛОГИЯМ, СЕРВИСА....»

«Министерство образования и науки Ульяновской области Департамент профессионального образования и науки ОГБОУ СПО технологический техникум р.п. Кузоватово РАБОЧАЯ ПРОГРАММА профессионального модуля ПМ 01 Социальная работа с лицами пожилого возраста и инвалидами 040401 Социальная работа по программам подготовки специалистов среднего звена Рабочая программа профессионального модуля разработана в соответствии с ФГОС по специальности среднего профессионального образования 040401 Социальная работа по...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ МОСКОВСКИЙ ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ (ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ) ИНСТИТУТ ТЕПЛОВОЙ И АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ (ИТАЭ) (ЦППОЭ и ТЭС) Направление подготовки: 140100 Теплоэнергетика и теплотехника Профиль(и) подготовки: - Тепловые и атомные электростанции, Схемы, оборудование и эксплуатация энергетических установок, Технологические процессы и производства - Природоохранные технологии на ТЭС, Парогазовые и газотурбинные установки ТЭС, Технология воды и топлива на ТЭС, -...»

«1 СОДЕРЖАНИЕ Стр. 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 5 Нормативные документы для разработки ООП по направлению 1.1. 5 подготовки Общая характеристика ООП 1.2. 7 Миссия, цели и задачи ООП ВПО 1.3. 8 Требования к абитуриенту 1.4. 8 ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ 2. 8 ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВЫПУСКНИКА ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПОДГОТОВКИ 2.1. Область профессиональной деятельности выпускника Объекты профессиональной деятельности выпускника 2.2. Виды профессиональной деятельности выпускника 2.3. Задачи профессиональной деятельности...»

«ДЕПАРТАМЕНТ ОБЩЕГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НАЧАЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ЛИЦЕЙ № 9 РАБОЧАЯ ПРОГРАММА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО МОДУЛЯ Сборка, монтаж, регулировка и ремонт узлов и механизмов оборудования, агрегатов, машин, станков и другого электрооборудования промышленных организаций по профессии 140446.03 Электромонтер по ремонту и обслуживанию электрооборудования Брянск 2011 г. Рабочая программа профессионального...»

«А.А.Фирсов ИЗ ИСТОРИИ КОЛТУШСКОГО ПРИМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА Среди многих ученых, изучающих поведение животных, утвердилось мнение, что имя И.П.Павлова, создателя условно-рефлекторной теории, связано в основном с экспериментальной работой на собаках. Вероятно, в значительной степени это обстоятельство объясняется кризисным моментом, когда Павлов, уже в самом конце жизни, убедился, что даже ближайшие ученики не понимают его и не поддерживают в том новом, что возникло в результате исследований...»

«ФИЗИКА ПЛАЗМЫ В СОЛНЕЧНОЙ СИСТЕМЕ Восьмая Ежегодная Конференция Физика Плазмы в Солнечной Системе 4 - 8 февраля 2013 г., ИКИ РАН ПРОГРАММА ПОНЕДЕЛЬНИК, 4 ФЕВРАЛЯ 2013 г. 09.00-20.00 09.00- Регистрация. Фойе конференц-зала ИКИ РАН. 09.20-09.30 Открытие конференции. Конференц-зал ИКИ РАН. СЕКЦИЯ СОЛНЦЕ. Конференц-зал ИКИ РАН Председатель: Наговицын Ю.А. 09.30 – 09.45 Ишков В.Н. Текущий момент развития солнечной активности. 09.45 – 10.00 Стожков Ю.И., Базилевская Г.А., Махмутов В.С., Свиржевская...»

«МИНСКИЙ ИНСТИТУТ УПРАВЛЕНИЯ УТВЕРЖДАЮ Ректор Минского института управления Н.В. Суша (подпись) (дата утверждения) Регистрационный № УД-/р. ОСОБЕННОСТИ РАССМОТРЕНИЯ ХОЗЯЙСТВЕННЫХ СПОРОВ В СФЕРЕ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА Учебная программа для специальности: 1 24 00 01 – Правоведение Факультет правоведения Кафедра гражданского и трудового права Курс – 5 Семестр – 9 Лекции – 18 часа Экзамен – нет Практические (семинарские) занятия – 16 часов Зачет – 9 семестр Лабораторные занятия – нет Всего аудиторных...»




























 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.