II Научно-практическая конференция

«ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ».

Тематическая выставочная экспозиция.

Программа, тезисы докладов, каталог участников выставочной экспозиции.

5—6 марта 2013 г., Москва.

© Коллектив авторов, 2013

ОрганизациОнный кОмитет

Председатель организационного комитета:

Г. Н. Голухов — министр Правительства Москвы,

руководитель Департамента здравоохранения города Москвы, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН Заместитель председателя организационного комитета:

А. А. Камалов — главный внештатный специалист по урологии Департамента здравоохранения города Москвы, заведующий кафедрой урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М. В. Ломоносова, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Организационный комитет конференции:

Ю. Г. Аляев — Председатель Российского общества урологов, директор НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова», член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор О. И. Аполихин — директор ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, д.м.н., профессор А. З. Винаров — заместитель директора НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова», д.м.н., профессор П. В. Глыбочко — ректор ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова», член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор С. П. Даренков — руководитель кафедры урологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Н. К. Дзеранов — заведующий отделом нефролитиаза НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова», д.м.н., профессор И. В. Казанская — главный научный сотрудник НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России, д.м.н., профессор А. Д. Каприн — главный врач ГКБ № 20, заведующий кафедрой урологии с курсом онкоурологии факультета повышения квалификации РУДН, главный уролог АН РФ, Заслуженный врач РФ, член-корреспондент РАМН, член-корреспондент РАО, д.м.н., профессор Н. А. Лопаткин — лауреат Государственных премий СССР и премий Совета Министров СССР, Заслуженный деятель наук

и РФ, профессор кафедры урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М. В. Ломоносова, академик РАМН, д.м.н., профессор О. Б. Лоран — заведующий кафедрой урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАПО, Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор А. Н. Разумов — главный специалист по восстановительному лечению и курортному делу Департамента здравоохранения города Москвы, Директор Московского НПЦ медицинской реабилитации восстановительной и спортивной медицины, академик РАМН, д.м.н., профессор А. Г. Мартов — заведующий эндоурологиейГКУБ № 57 Департамента здравоохранения города Москвы, д.м.н., профессор В. Б. Матвеев — руководитель клиники урологии ГУ Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН, вице президент Российского общества онкоурологов, д.м.н., профессор А.Ю. Павлов — заместитель директора ФГБУ РНЦРР по научно-лечебной работе, д.м.н., профессор Т. С. Перепанова — заведующая отделом воспалительных заболеваний с группами клинической фармакологии и эфферентных методов лечения ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, д.м.н., профессор Д. Ю. Пушкарь — главный специалист по урологии Минздрава России, заведующий кафедрой урологии МГМСУ, д.м.н., профессор О. В. Теодорович — руководитель урологического центра ЦКБ № 1, заведующий кафедрой эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО, д.м.н., профессор М. Ф. Трапезникова — руководитель урологической клиники МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Л. А. Ходырева — ответственный секретарь конференции, заведующий организационно-методическим отделом Департамента здравоохранения города Москвы, доцент кафедры урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М. В. Ломоносова, д.м.н.

ПрОграмма II Научно-практическая конференция 5—6 марта 2013 г.

«ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ»

5 марта 08.00—10.00 Регистрация участников конференции 8.30—9.30 Малый конференц-зал

ИЗБРАННЫЕ УРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ: УТРЕННИЙ ВЗГЛЯД

Председатель:

А. А. Камалов, главный специалист уролог Департамента здравоохранения города Москвы, заведующий кафедрой урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М. В. Ломоносова, член-корр. РАМН, д.м.н., профессор 10.00—10.30 Малый конференц-зал

ОТКРЫТИЕ КОНФЕРЕНЦИИ

Приветствие участникам конференции Г. Н. Голухов, министр Правительства Москвы, руководитель Департамента здравоохранения города Москвы, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН А. А. Камалов, главный специалист уролог Департамента здравоохранения города Москвы, заведующий кафедрой урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М. В. Ломоносова, член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Н. А. Лопаткин, лауреат Государственных премий СССР и премий Совета Министров СССР, академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор А. Н. Разумов, главный специалист по восстановительному лечению и курортному делу Департамента здравоохранения города Москвы, Директор Московского НПЦ медицинской реабилитации восстановительной и спортивной медицины, академик РАМН, д.м.н., профессор П. В. Глыбочко, ректор ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, член-корр. РАМН, д.м.н., профессор М. Ф. Трапезникова, руководитель урологической клиники МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор О. И. Аполихин, директор ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, д.м.н., профессор Программа Ю. Г. Аляев, Председатель Российского общества урологов, директор НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, член-корр.

РАМН, д.м.н., профессор О. Б. Лоран, заведующий кафедрой урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАПО, член-корр. РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор

НАГРАЖДЕНИЕ НОМИНАНТОВ

10.35—11.30 Малый конференц-зал

ПЛЕНАРНОЕ ЗАСЕДАНИЕ

ОРГАНИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ

Председатели:

А. А. Камалов, главный специалист уролог Департамента здравоохранения города Москвы, заведующий кафедрой урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М. В. Ломоносова, член-корр. РАМН, д.м.н., профессор А. Н. Разумов, главный специалист по восстановительному лечению и курортному делу Департамента здравоохранения города Москвы, Директор Московского НПЦ медицинской реабилитации восстановительной и спортивной медицины, академик РАМН, д.м.н., профессор И. В. Казанская, главный научный сотрудник отдела урологии и нейроурологии Московского НИИ Педиатрии и Детской хирургии, д.м.н., профессор А. Д. Каприн, главный врач ГКБ № 20, заведующий кафедрой урологии с курсом онкоурологии факультета повышения квалификации РУДН, главный уролог АН РФ, член-корр. РАМН, член-корр.

РАО, Заслуженный врач РФ, д.м.н. профессор Л. А. Ходырева, заведующий организационно-методическим отделом по урологии Департамента здравоохранения Москвы, кафедра урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М. В. Ломоносова, д.м.н.

1. Перспективы развития урологической службы в городе Москве 2. Вопросы восстановительного лечения и реабилитации в урологии А. Н. Разумов, А. Д. Каприн, А. А. Костин, А. В. Семин, П. В. Нестеров 15 мин.

3. Роль нейроурологического центра в организации системы регистрации и учета расстройств функций тазовых органов у детей и подростков—инвалидов с органическим поражением спинного мозга

ДИСКУССИЯ

11.30—12.30 ПЕРЕРЫВ 12.30—14.30 Малый конференц-зал

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

Председатели:

М. Ф. Трапезникова, руководитель урологической клиники МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор О. И. Аполихин директор ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, д.м.н., профессор Н. К. Дзеранов, заведующий отделом нефролитиаза НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, д.м.н., профессор 1. Современные достижения в диагностике и лечении мочекаменной болезни Н. К. Дзеранов, Ю. Г. Аляев, С. Терновой, С. Б. Хохлачев, Д. Н. Фиев 15 мин.

2. Перкутанные операции в лечении коралловидных камней 3. Ретроградная контактная нефролитотрипсия в лечении коралловидного нефролитиаза М. Ф. Трапезникова, А. А. Подойницын, С. Б. Уренков, В. В. Дутов, А. Е. Иванов 15 мин.

4. Билатеральный коралловидный нефролитиаз. Современная стратегия лечения О. В. Теодорович, Г. Г. Борисенко, С. А. Нарышкин, Ш. Ю. Далгатов 15 мин.

5. Роль биопленок при мочекаменной болезни 6. Экспульсивная терапия камней мочеточника 7. Ожирение как фактор риска мочекаменной болезни О. В. Константинова, М. И. Катибов, Э. К. Яненко, Д. Н. Калинченко, Т. К. Гецаев 15 мин.

ДИСКУССИЯ

14.30—14.45 ПЕРЕРЫВ 14.45—15.30 Малый конференц-зал (при содействии Представительство АО «Санофи-авентис груп»)

ВЫБОР ФТОРХИНОЛОНОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ

ДИСКУССИЯ

15.30—15.45 ПЕРЕРЫВ Программа 15.45—16.30 Малый конференц-зал Председатель:

А. А. Камалов, главный специалист уролог Департамента здравоохранения города Москвы, заведующий кафедрой урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова, член-корр. РАМН, д.м.н., профессор 1. Новые аспекты консервативного лечения половых нарушений у мужчин 2. Требуются эксперты: алгоритм подбора терапии для типичных пациентов с сексуальными нарушениями. Интерактивная сессия

ДИСКУССИЯ

16.30—16.45 ПЕРЕРЫВ 16.45—18.30 Малый конференц-зал

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ

Председатели:

Ю. Г. Аляев, Председатель Российского общества урологов, директор НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, член-корр.

РАМН, д.м.н., профессор Е. И. Велиев, кафедра урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАПО О. В. Теодорович, руководитель урологического центра ЦКБ № 1, заведующий кафедрой эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО, д.м.н., профессор 1. Высокоэнергетические лазерные технологии в урологии 2. Биохимические показатели крови и мочи больных МКБ при наличии и отсутствии первичного гиперпаратиреоза 3. Редкие генетические причины уролитиаза 4. Внутрисосудистая эмболизация при доброкачественной гиперплазии простаты больших размеров 5. Анатомо-клинические варианты наружного сфинктера уретры у мужчин 6. Дифференциальная диагностика различных форм недержания мочи у мужчин и принципы хирургического лечения

ДИСКУССИЯ

16.00—17.30 Конференц-зал Ц (при содействии Представительства «Эспарма ГмбХ»)

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ.

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД

Председатели:

Н. К. Дзеранов, заведующий отделом нефролитиаза НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, д.м.н., профессор Л. М. Рапопорт, заместитель директора по лечебной работе НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, д.м.н., профессор Д. Г. Цариченко, доцент кафедры урологии НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, д.м.н.

Приветственное слово Н. К. Дзеранов 1. Особенности литолиза камней мочеточника 2. Фармакокинетика цитратных препаратов 3. Цитратная терапия и ДЛТ 4. Метаболический синдром и мочекаменная болезнь

ДИСКУССИЯ

9.00—11.00 Малый конференц-зал

ОНКОУРОЛОГИЯ

Председатели:

О. Б. Лоран, заведующий кафедрой урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАПО, член-корр. РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Программа А. Ю. Павлов, заместитель директора ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава РФ» по научно-лечебной работе, д.м.н., профессор И. Г. Русаков, заместитель главного врача по онкологической помощи ГБУЗ ГКУБ № 57 Департамента здравоохранения города Москвы, д.м.н., профессор А. Г. Мартов, заведующий эндоурологией ГБУЗ ГКУБ № 57 Департамента здравоохранения города Москвы, д.м.н., профессор 1. Гистосканирование в ранней диагностике заболеваний предстательной железы П. В. Глыбочко, Ю. Г. Аляев, А. В. Амосов, Г. Е. Крупинов, А. А. Обухов, Т. М. Ганжа 15 мин.

2. Генетические факторы прогноза рака предстательной железы и рака почки 3. Лечение кастрационно-резистентного рака предстательной железы (при содействии ЗАО «Фарм-Синтез») 4. Варианты решения сложных вопросов лечения ДГПЖ препаратами группы ингибиторов 5АР 5. Молекулярные маркеры почечно-клеточного рака 6. Современные методы лучевой диагностики в урологии 7. Эндоскопическая диагностика и лечение неинвазивного рака мочевого пузыря

ДИСКУССИЯ

11.00—11.30 ПЕРЕРЫВ 11.30—13.30 Малый конференц-зал

РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В УРОЛОГИИ

Председатели:

С. П. Даренков, руководитель кафедры урологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова, д.м.н., профессор Р. Т. Адамян, кафедра пластической хирургии ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Ю. Э. Рудин, руководитель отдела детской урологии ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, д.м.н.

1. Реконструктивно-пластические операции на уретре 2. Кишечная реконструкция мочевыводящих путей при неонкологических заболеваниях 3. Реконструктивная урология пороков развития полового члена у детей 4. Оптимизация хирургического лечения тазового проляпса с использованием полипропиленового импланта влагалищным доступом 5. Замещение рубцово-сморщенного мочевого пузыря укороченным участком подвздошной кишки 6. Опыт применения периодической аутокатетеризации у больных с нарушением функции накопления и опорожнения мочевого пузыря 7. Оптимизация подходов к коррекции недержания мочи у женщин с помощью сетчатых имплантов

ДИСКУССИЯ

13.30—13.45 ПЕРЕРЫВ 13.45—15.15 Малый конференц-зал

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ В УРОЛОГИИ

Председатели:

В. В. Дутов, кафедра урологии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, д.м.н., профессор Г. Г. Кривобородов, кафедра урологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова, д.м.н., профессор Л. А. Ходырева, заведующий организационно-методическим отделом по урологии Департамента здравоохранения Москвы, кафедра урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М. В. Ломоносова, д.м.н.

1. Фитотерапия в комплексной профилактике и лечении рецидивирующего цистита А. А. Камалов, Л. А. Ходырева, Д. А. Охоботов, А. А. Дударева, А. Р. Геворкян, 2. Новые возможности профилактики обострений хронического простатита (при содействии ООО «НПФ «Материа Медика Холдинг») 3. Использование Афалы на дооперационном этапе и в период реабилитации после трансуретральной резекции простаты (при содействии ООО «НПФ «Материа Медика Холдинг») 4. Новый альфа-адреноблокатор для лечения ДГПЖ (при содействии ООО «Русфик») 5. Периодическая катетеризация в реабилитации пациентов с нейрогенной дисфункцией мочеиспускания

ДИСКУССИЯ

Программа 15.15—15.30 ПЕРЕРЫВ 15.30—16.00 Малый конференц-зал

ЗАКРЫТИЕ КОНФЕРЕНЦИИ

А. А. Камалов, главный специалист уролог Департамента здравоохранения города Москвы, заведующий кафедрой урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М. В. Ломоносова, член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Л. А. Ходырева, заведующий организационно-методическим отделом по урологии Департамента здравоохранения Москвы, кафедра урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М. В. Ломоносова, д.м.н.

Обсуждение итогов конференции. Принятие резолюции диФФеренциалЬнаЯ диагнОстика разлиЧныХ ФОрм недерЖаниЯ мОЧи У мУЖЧин и ПринциПы иХ леЧениЯ ВелиевЕ.И.,ГолубцоваЕ.Н.,ТомиловА.А.

Кафедра урологии и хирургической андрологии РМАПО, Москва Введение. Недержание мочи вне зависимости от степени оказывает существенное влияние на качество жизни пациентов и представляет значительную финансовую нагрузку на систему здравоохранения. Согласно определению Международного общества по удержанию мочи (ICS), недержанием мочи является любая непроизвольная потеря мочи. Стрессовая форма определяется как непроизвольная потеря мочи при напряжении, в то время как ургентное недержание мочи сопровождается ургентным позывом. Согласно результатам популяционного исследования NHANES, включавшего 9,071 мужчин старше 20 лет, недержание мочи отмечает 13,9 % мужчин, в том числе ургентное 8,3 % пациентов.

К факторам риска инконтиненции у мужчин относят высокий индекс массы тела, сахарный диабет и заболевания предстательной железы. Стрессовая форма недержания мочи в большинстве случаев является следствием перенесенных вмешательств на предстательной железе, чаще всего — радикальной простатэктомии.

Диагностика. У каждого пациента необходимо тщательно собрать жалобы и анамнез. Важно отметить время начала, длительность, течение, причины недержания мочи, а также количество используемых прокладок. Следует получить информацию о ранее перенесенных операциях и лучевой терапии, возможных неврологических расстройствах. Важно оценить влияние недержания на образ жизни и степень обеспокоенности пациента недержанием мочи.

Непосредственное обследование пациента должно включать пальпацию мочевого пузыря, оценку психического и неврологического статуса. Уретроцистоскопию с бульбарной пробой проводят для выявления частичной или полной недостаточности сфинктера, исключения стриктур уретры и стеноза шейки мочевого пузыря. В случае выявления стриктуры, устранить её следует до начала лечения недержания мочи. При обследовании мочевого пузыря следует исключить камни, дивертикулы и опухоли.

Лабораторные анализы включают общий анализ мочи и бактериологическое исследование мочи. Необходимости в рутинном применении уродинамического обследования нет. В большинстве случаев тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование в совокупности с такими несложными методами диагностики как дневник мочеиспускания, прокладочный тест и общий анализ мочи, позволяют дифференцировать тип недержания и отобрать пациентов для консервативного лечения.

Консервативное лечение. Согласно рекомендациям Европейского общества урологов, у пациентов с ургентным недержанием мочи в качестве препаратов первой линии следует применять М-холинолитики. Механизм их действия заключается в блокировании мускариновых рецепторов стенки мочевого пузыря, что в свою очередь приводит к снижению чувствительности и сократительной способности детрузора. Наиболее частый побочный эффект терапии — сухость во рту. У пациентов с инфравезикальной обструкцией эффективно сочетание М-холинолитиков с альфа-адреноблокаторами. Дулоксетин — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина — часто вызывает побочные эффекты со стороны ЖКТ и ЦНС, используется для временного улучшения клинической картины и не приводит к излечению от недержания мочи.

Тренировку мышц тазового дна пациентам со стрессовой формой недержания мочи проводят в течение 6—12 месяцев. В случае хорошей приверженности пациента к лечению, тренировка мышц тазового дна позволяет уменьшить количество эпизодов и объемы потерь, а также достичь континенции раньше.

Тезисы докладов Внешние устройства, к которым относятся наружные зажимы, постоянный уретральный катетер, кондомный мочеприемник и прокладки, не приемлемы с социальной точки зрения. К осложнениям наружных зажимов относят отек, боль, эрозию и стриктуру уретры. Использование постоянного катетера связано с рецидивирующими инфекциями мочевых путей, травмой уретры и камнеобразованием.

Оперативное лечение. В случае неэффективности консервативной терапии, следует обсуждать варианты оперативного лечения в зависимости от формы и степени недержания мочи, а также предпочтений пациента.

У пациентов с гиперактивным мочевым пузырем (ГАМП), рефрактерным к консервативному лечению, применяется внутрипузырное введение ботулинического токсина типа А. Единого мнения о локализации, количестве и объеме вколов не существует. Наиболее частый побочный эффект — увеличение количества остаточной мочи, что требует интермиттирующей катетеризации. Другим методом хирургического лечения рефрактерного к холинолитикам ГАМП является сакральная нейромодуляция, заключающаяся в чрескожной установке электрода в крестцовое отверстие вблизи крестцового нерва.

Пятилетняя эффективность лечения составляет 50—63 %, частота излечения 15 %. В случае неэффективности вышеуказанных методов применяются увеличительная пластика мочевого пузыря и различные варианты отведения мочи.

У пациентов с персистирующим стрессовым недержанием наибольшее распространение получили имплантация слинга при недержании мочи легкой и средней степени и установка искусственного мочевого сфинктера при тяжелой степени недержания мочи. Среди всех слинговых операций наибольший опыт имплантации накоплен у трансобтуратоного ретроуретрального самоудерживающегося слинга.

Механизм действия его связан не с механической компрессией уретры, а с поддержкой наружного сфинктера мочеиспускательного канала при повышении внутрибрюшного давления. В крупном европейском исследовании частота успеха слинга составила 76,9 % (излечение — 53 % и улучшение — 23,8 %). Подавляющее большинство составляют преходящая боль в промежности и острая задержка мочи. Случаев эрозии уретры не было. Стоит отметить, что на протяжении трехлетнего периода наблюдений снижения эффективности слинга не отмечено.

Механизм действия регулируемых слингов в большей степени связан с компрессией уретры. Эффективность их составляет 54—79 %, коррекция натяжения слинга необходима у 10—100 % пациентов.

Осложнения отмечаются чаще и имеют более серьезный характер. Среди них: инфекционные (5—7 %), эрозия уретры (3—13 %), пролежень (2—35 %), перфорация мочевого пузыря (5—29 %), задержка мочи (35 %) и боли в промежности (4—38 %).

«Золотым стандартом» лечения стрессового недержания мочи считается установка искусственного мочевого сфинктера. Набольшее распространение в настоящее время имеет модель AMS 800. Устройство состоит из манжеты, располагаемой вокруг бульбозной уретры или шейки мочевого пузыря, помпы, помещаемой в мошонку поверхностно, резервуара и соединяющих все компоненты трубок. Континенция достигается путем механического сдавления уретры манжетой. Для управления устройством пациент должен обладать сохранным ментальным статусом и возможностью выполнения мелких движений пальцами. Частота удержания (0—1 прокладка) после имплантации сфинктера составляет 59-91 %. Несмотря на удовлетворительные результаты удержания и качества жизни, имплантация ИМС дорога и связана с высоким риском осложнений. Частота ревизий и/или удалений конструкции может составлять 30 %. К наиболее частым осложнениям относят атрофию (4—10 %) и эрозию (4—10 %) уретры, инфекционные осложнения (1—14 %) и механическую поломку (0—29 %).

Выводы. У большинства пациентов дифференцировать тип недержания мочи позволяет тщательный анализ жалоб и анамнеза. Пациентам с ургентным недержание показано проведение консервативной терапии, при этом препаратами первой линии являются М-холинолитики. Оперативное лечение показано пациентам с ГАМП, рефрактерным к консервативному лечению. Стрессовое недержание мочи у мужчин преимущественно является следствием ятрогенных повреждений. В случае персистирующего стрессового недержания мочи легкой и средней степени тяжести следует рассматривать вопрос об установке мужского слинга. Имплантация искусственного мочевого сфинктера обладает приемлемой эффективностью, но, вместе с тем, сопряжена с высоким риском осложнений.

сОвременный ПОдХОд к леЧениЮ БесПлОдиЯ У мУЖЧин с варикОцеле ГамидовС.И.1—3,ОвчинниковР.И.1,ПоповаА.Ю.1,ЩербаковД.В.1,ИжбаевС.Х. 1Отделение андрологии и урологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова» Минздрава России 2Кафедра акушерства, гинекологии перинатологии и репродуктологии факультета послевузовского профессионального образования врачей ГБОУ ВПО Первый МГМСУ им. И. М. Сеченова Минздрава России 3Кафедра урологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России Введение. Распространенность варикоцеле среду мужчин составляет 15—25 %. Около половины этих больных субфертильны или страдают мужским бесплодием. Целью настоящего исследования стало улучшение результатов лечения мужского бесплодия у больных с варикоцеле и оценка эффективности микрохирургической варикоцелэктомии, выполненной руками одного хирурга у большой группы больных.

Материалы и методы. 1127 бесплодных мужчин с варикоцеле в возрасте от 22 до 52 лет (в среднем 29,6±9,2 лет), были обследованы с помощью анализа жалоб, анамнеза, осмотра, исследования спермограммы, МАR-теста, ультразвукового исследования и допплерографии органов мошонки, гормонов крови, уровня ингибина В, генетических исследований (кариотип, AZF-фактор, ген муковисцидоза). больных с другими причинами бесплодия были исключены из анализа. 728 больным была выполнена микрохирургическая субъингвинальная варикоцелэктомия по Мармару в собственной модификации (одно- или двухсторонняя), 107 — стимуляция сперматогенеза (кломифен цитрат, витамины А, Е, селен, L-карнитин, пентоксифиллин, антиоксиданты) в течение 3—6 мес., 56 больных не получали какого-либо лечения. Длительность наблюдения составила от 3 до 12 мес. в зависимости от эффективности лечения. Каждые 3 мес. проводилось контрольное обследование.

Результаты. После микрохирургической варикоцелэктомии наблюдалось увеличение концентрации сперматозоидов с 8,8±7,2 до 23,2±7,9 млн/мл, активной подвижности (категория А) с 7,2±5,4 до 31,2±5,2 %, доля патологических форм сперматозоидов (морфология по Крюгеру) сократилась с 95,4± до 87,8±8,3 %. У больных с азооспермией (n=39) появились сперматозоиды в 46,2 % случаев, у 52,8 % больных с полной тератозооспермией (n=36) были получены морфологически нормальные сперматозоиды после операции (в отличие от результатов лечения в группах сравнения). Увеличение концентрации сперматозоидов наблюдалось как после микрохирургической варикоцелэктомии, так и после эмпирической стимуляции сперматогенеза — у 69,9 и 29,9 % больных, соответственно. Спонтанная беременность наступила у 47,1 % мужчин после микрохирургической варикоцелэктомии, у 21,5 % — после лекарственной стимуляции и у 3,6 % — без какого-либо лечения.

Заключение. Микрохирургическая варикоцелэктомия является наиболее эффективным и безопасным методом лечения мужского бесплодия у больных с варикоцеле. Ее эффект значительно превосходит результаты лекарственной стимуляции сперматогенеза и динамического наблюдения. Он заключается в быстром и достоверном улучшении показателей сперматогенеза уже через 3—6 мес. после вмешательства и в дальнейшем продолжает нарастать. Это приводит к возникновению спонтанной беременности примерно у половины бесплодных пар в течение года после операции. На сегодняшний день микрохирургическую варикоцелэктомию можно рекомендовать не только в качестве «золотого стандарта» хирургического лечения варикоцеле, но и для терапии мужского бесплодия у таких больных. В то же время, прежде чем применять хирургические методы лечения варикоцеле, следует исключить все другие причины мужского бесплодия, а также женский фактор (особенно трубный).

Тезисы докладов рОлЬ нейрОУрОлОгиЧескОгО центра в Организации системы регистрации и УЧета расстрОйств ФУнкции тазОвыХ ОрганОв У детей и ПОдрОсткОв инвалидОв с ОрганиЧеским ПОраЖением сПиннОгО мОзга ГусеваН.Б.,руководитель центра «Патология мочеиспускания детей и подростков»

ГДКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского города Москвы КазанскаяИ.В.,Председатель межрегиональной ассоциации детских урологов— андрологов РФ КорсунскийА.А.,главный врач ГДКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского города Москвы Расстройства мочеиспускания и дефекации у детей представляют не только медицинскую, но и социально-гигиеническую проблему. Наличие непроизвольного истечения мочи и выделения кала естественным путем или через свищи, демонстрируемое объективно, существенно ограничивает участие индивида в обществе, снижает качество жизни пациента и его семьи.

Дефицит непроизвольного и произвольного контроля основных функций накопления и выделения мочи, кала с соответствующей клинической картиной наблюдается у каждого пятого ребенка. В зависимости от ведущей симптоматики заболевания в лечении пациента принимают участие педиатры общего профиля, невропатологи, нейрохирурги, нефрологи, урологи, проктологи, гинекологи, в педиатрии эта проблема является пограничной.

Но роль уролога в оказании специализированной помощи больным с недержанием мочи любого генеза является центральной в связи с тем, что к недержанию мочи и кала у детей приводят пороки развития, травмы и нарушения иннервации именно нижнего отдела мочевого тракта и смежных органов.

Достаточно отметить, что расстройства мочеиспускания и дефекации характерны для эписпадии, экстрофии мочевого пузыря, некоторых форм удвоения верхних мочевых путей, аномалий аноректальной области, миелодисплазии, воспалительно-дегенеративных и опухолевых процессов нервной системы на ее различных уровнях; нередко развиваются после операций на прямой кишке и других органах малого таза и мн. мн. др.

В компетенции уролога находится основной диагностический и лечебный комплекс пациентов. Эффективность лечения, которых связана с необходимостью применения специальных (рентгенологических, уродинамических, электрофизиологических) методов исследования, эндоскопических вмешательств диагностического и лечебного плана, а также выполнения по определенным показаниям реконструктивно-пластических операций не только по поводу недержания мочи, но и урологических осложнений (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивный мегауретер, мочекаменная болезнь, хроническая почечная недостаточность). Однако следует отметить, что в оперативном лечении нуждаются не более 10 % детей с недержанием мочи, находящихся в специализированных стационарах;

в остальных случаях его можно успешно устранить консервативными нейроурологическими методами.

Специальных исследований по достоверному определению частоты и структуры причин недержания мочи у детей практически не проводилось. Имеются разрозненные данные по отдельным заболеваниям и патологическим состояниям, практически не отличающиеся друг от друга. Общеизвестно, что до 90 % приходится на его т.н. функциональные формы, обусловленные гипоталямо-гипофизарной дисфукцией. Эписпадия встречается в два раза реже экстрофии мочевого пузыря, соответственно у 1:60 000 и 1:30 000 родившихся. К ведущей же причине наиболее тяжелых форм недержания мочи большинство специалистов относят группу пороков развития спинного мозга, обозначаемую общим термином — миелодисплазия, отличающуюся разнообразием дефектов спинномозговой иннервации и расстройств функции мочевого пузыря. Ее органная форма в виде спинномозговых грыж приходится на 1—2:10000 родившихся. Тканевой порок люмбо-сакрального отдела спинного мозга (т.н. скрытая миелодисплазия) с аналогичными нарушениями иннервации и функции тазовых органов выявляется в 10 раз чаще. По данным Департамента Соцзащиты в 2011 г. было зарегистрировано 4200 детей инвалидов с расстройствами функции тазовых органов в Москве.

По существующему порядку дети—инвалиды после оказания неотложной хирургической помощи направляются под наблюдение невролога по основному заболеванию: НПЦ Солнцево, РДКБ, НПЦ детской психоневрологии. Объем оказания медицинской помощи в этих учреждениях не предусматривает восстановление функции мочеиспускания и дефекации. Но специфика восстановления функции тазовых органов при поражении ЦНС состоит в проведении высокотехнологичных манипуляций в связи с тем, что тяжелые формы недержания мочи у детей преимущественно являются следствием не анатомических дефектов мочевого пузыря, а явных или скрытых нарушений его спинномозговой иннервации. Картина будет более полной, если добавить, что такие пороки, как эписпадия и экстрофия мочевого пузыря, в 40 % случаев сочетаются с миелодисплазией, что накладывает существенный отпечаток на клинику расстройств мочеиспускания и результаты лечения.

В рамках сотрудничества между МПЦ психоневрологии и центра «Патология мочеиспускания»

ДГКБ № 9 г. Москвы начата работа по выявлению расстройств функции тазовых органов у детей инвалидов с поражением ЦНС. Совместными усилиями вышеуказанных организаций начата работа по составлению единого регистра детей — инвалидов с поражением ЦНС и тазовыми дисфункциями.

Накопленный опыт специалистов ведущих центров нейроурологии и психоневрологии, и признанный мировой практикой комплексный подход к лечению больных с расстройствами мочеиспускания и дефекации, как междисциплинарной проблеме, диктует необходимость четкого взаимодействия профильных учреждений, и не предполагает разнонаправленного нагрузочного лечения и реабилитации по всем направлениям одновременно.

Формирование лечебной стратегии ребёнка со спинальным мочевым пузырём должно иметь индивидуальный характер, основанный на уровне поражения спинного мозга, клинической характеристике расстройств мочеиспускания и состояния регионарного кровообращения и энергетического метаболизма. В лечебном комплексе должны использоваться методы консервативного восстановления резервуарной функции мочевого пузыря, методы управляемого трансуретрального отведения мочи, в том числе интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря, хирургическая аугментация нижних мочевых путей путем хемоденнервации и слинговая коррекция инконтиненции.

Внедрение и ведение системы регистрации и учета детей-инвалидов с расстройствами мочеиспускания и дефекации на основании регулярной передачи информации из медицинских организаций 1, 2 и уровня и учреждений соцзащиты (детских домов и домов — интернатов для детей инвалидов с органическим поражением ЦНС) в нейроурологический центр позволит разработать единые протоколы диагностики, лечения и реабилитации.

Единая система учета пациентов на базе центра «Патология мочеиспускания», открытая для взаимодействия медицинских и социальных учреждений (с соответствующим уровнем защиты информации), как популяционный регистр, позволит повысить эффективность оказания помощи инвалидам в г. Москве, снизить затраты по социальным выплатам (больничные листы родителей и опекунов). Анализ качества медицинских услуг любого профиля пополняемой базы данных послужит основой для создания стандарта оказания медицинской помощи детям — инвалидам с органическим поражением ЦНС и расстройствами функции тазовых органов с указанием периодичности осмотра специалистами, диспансеризации, реабилитации и профиля санаторно-курортного лечения, определение порядка перевода во взрослую медицинскую сеть.

Тезисы докладов клиникО-лаБОратОрные ПОказатели У ПациентОв с мОЧекаменнОй БОлезнЬЮ При налиЧии и ОтсУтствии ПервиЧнОгО гиПерПаратиреОза ДзерановН.К.2, ЕгшатянЛ.В.2, МокрышеваН.Г.1, ПеретокинаЕ.В. 1ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России 2НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России Цель исследования. Изучить частоту выявления и отличительные характеристики клинико-лабораторных показателей ПГПТ, при различных формах мочекаменной болезни.

Материалы и методы. В исследование включены 78 пациентов с диагнозом МКБ. Клинические формы МКБ: первичные камни n=53, рецидивные — n=25; простые — n=54, коралловидные — n=24. У пациентов диагностирован ПГПТ.

Результаты: Длительность заболевания МКБ в среднем составила 8,32 лет [4,6; 17,7]. Коралловидные камни в группе «без ПГПТ» встречались у 21 (34,4 %) пациента, в группе «с ПГПТ» — у 3 (17,7 %) пациентов (таб. 2).

Таблица 2. Клинические формы МКБ в исследуемых группах Таблица 3. Лабораторные характеристики в группах «с ПГПТ» и «без ПГПТ»

Повышение уровня ПТГ может быть проявлением вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ), который диагностирован у 39 % (24/61) пациентов «без ПГПТ». В зависимости от клинических форм МКБ, распространенность ВГПТ составила 28 % (n=6) у пациентов с коралловидными и 45 % (n=18) с простыми камнями. Встречаемость ВГПТ одинакова у пациентов с первичными и рецидивными камнями, 39,5 % и 38,9 %, соответственно.

Анализ Саобщ у пациентов «без ПГПТ» выявил гипокальциемию у 21,3 %. Наблюдается положительная связь между Саобщ и витамином D (rs=0,471, р=0,035), отрицательная — Саобщ и ПТГ (rS= –0,2702, р=0,044). Средний уровень 25 (ОН) D у пациентов с гипокальциемией составил 14,7 нг/мл [9,9; 21,8], что соответствует дефициту витамина D. У пациентов «без ПГПТ» выявлена положительная связь между Mg и витамином D (rS=0,519, р=0,039).

Реципрокные отношения между кальцием и фосфором выявлены у всех пациентов (rS= –0,322, р=0,007). Выявлены также взаимосвязи между уровнями Саобщ и Cl как у всех пациентов с МКБ (rS=0,529, р=0,00004), так и у пациентов «без ПГПТ» (rS=0,518, р=0,0006).

Дефицит витамина D, гипокальциемия и увеличение ПТГ чаще связано с уменьшением количества действующих нефронов. Средний уровень креатинина оказался выше у пациентов с ВГПТ. Однако при мультифакторном анализе различий в группах не выявлено (р=0,8047).

Гипомагниемия выявлена только в группе «без ПГПТ» (у 13,1 %), однако при анализе достоверных различий между группами не получено. У 87,5 % пациентов с гипомагниемией наблюдались коралловидные камни. У всех пациентов с МКБ выявлена положительная связь между уровнями Mg и Саобщ (rS=0,285, р=0,020), Mg и Cl (rS=0,315, р=0,022).

Для оценки влияния Mg на кальциемию и ПТГ, пациенты «без ПГПТ» разделены на 3 группы (таб. 4).

Мультифакторный анализ доказал различия групп по уровню Mg (р=0,0000).

Таблица 4. Характеристики пациентов в зависимости от уровня магнемии Достоверная корреляция получена между уровнями кальциемии и магнемии в 1-й группе (rS=0,660, р=0,019), что указывает на влияние гипомагнемии на тенденцию к гипокальциемии. В 1-й группе не выявлено никаких взаимосвязей между Mg и ПТГ, однако существует зависимость между Саобщ и ПТГ (rS=0,685, р=0,001). В отличие от 1-й группы, отрицательная корреляция выявлена между Mg и ПТГ во 2-й (rS= –0,512, р=0,014) и 3-й (rS= –0,556, р=0,031) группах. Никаких связей магниурии с ПТГ в группах не получено.

Гиперкальциурия, как один из главных факторов риска образования и рецидивирования МКБ, чаще встречалась в группе «с ПГПТ», однако по уровню кальциурии группы не различались (таблица 5).

Таблица 5. Характеристики пациентов с гиперкальциурией В группе «без ПГПТ» гиперкальциурия выявлена только у 2-х пациентов из 21 с коралловидными камнями, а в группе «с ПГПТ» у всех 3-х с коралловидными камнями.

Существует сильная зависимость между уровнями кальциурии и магниурии (rS=0,626, р=0,0000) у всех пациентов с МКБ. После разделения пациентов на группы «с ПГПТ» и «без ПГПТ» достоверное влияние выявлено только у пациентов «без ПГПТ» (rS=0,692, р=0,000009). Скорее всего, это указывает на снижение роли Mg при ПГПТ.

Выявлено, что чем больше Саобщ, тем выше уровень ОХ (rS=0,3315, р=0,0103), чем меньше Mg, тем выше уровень ТГ (rS= –0,296, р=0,041) и ниже ЛПВП (rS=0,339, р=0,032) у всех пациентов. Более теТезисы докладов сная связь выявлена для пациентов «с ПГПТ» с уровнем ТГ (rS= –0,672, р=0,023) и ЛПВП (rS=0,882, р=0,008). У пациентов «с ПГПТ» выявлена отрицательная связь Mg с ЛПНП (rS= –0,791, р=0,034).

При сравнении показателей цитратурии и оксалатурии в группах — различий не выявлено. Также не получено различий при оценке цитратурии (р=0,946) и оксалурии (р=0,186) у пациентов с коралловидными и простыми камнями. У пациентов «без ПГПТ» выявлена отрицательная корреляция между кальциемией и цитратурией (rS= –0,676, р=0,031).

Гипероксалурия выявлена у 42,3 % пациентов «без ПГПТ» и у 35,3 % «с ПГПТ». При оценке встречаемости гипероксалурии в зависимости от клинических форм МКБ выявлено, что при простых камнях она диагностируется у 36,8 %, а при коралловидных — у 57,2 %.

Выявлена значимая связь между натриурией и оксалатурией (rS=0,707, р=0,0001) у всех пациентов и в группах «без ПГПТ» (rS=0,602, р=0,029) и «с ПГПТ» (rS=0,924, р=0,00004). Натриурия также положительно коррелирует с магниурией (rS=0,361, р=0,014) у всех пациентов и у пациентов «без ПГПТ»

(rS=0,434, р=0,012). Связь выявлена между натриурией и калиурией (rS=0,553, р=0,000) как у всех пациентов, так и в группах «с ПГПТ» (rS=0,478, р=0,0005) и «без ПГПТ» (rS=0,513, р=0,00004).

Заключение: Многие авторы этиологическим фактором нефролитиаза, особенно коралловидного, считают ПГПТ. В нашем исследовании у пациентов с коралловидными камнями ПГПТ был диагностирован в 12,5 % случаев, а коралловидные камни при наличии ПГПТ — в 17,7 %. Следовательно, не следует ассоциировать коралловидный нефролитиаз с ПГПТ. Чаще повышение уровня ПТГ является проявлением ВГПТ, распространенность которого в целом составила 39 % (при коралловидных камнях — 28 %, при простых — 45 %).

В развитии нефролитиаза немаловажную роль играют ионы магния, как самостоятельно, так и влияя на кальциурию и атерогенные компоненты липидного обмена.

Выявлено, что чаще при коралловидных, чем простых камнях встречается гипероксалурия (в 57,2 %) и гипомагниемия (в 87,5 %).

Проведенный анализ выявил взаимосвязи магния и кальция крови с хлором; натриурии с оксалурией, магниурией, калиурией, что указывает на вероятную роль хлора и натриурии в развитии нефролитиаза при анатомо-функциональных изменениях в мочевой системе.

сОвременные дОстиЖениЯ в диагнОстике и леЧении мОЧекаменнОй БОлезни ДзерановН.К.,АляевЮ.Г.,ТерновойС.К.,РуденкоВ.И.

На протяжении многих лет урологам не приходилось выбирать, каким способом удалять камень из мочевыделительной системы. Единственным методом являлась открытая операция, в различных модификациях, в зависимости от места локализации камня и клинического течения заболевания. Для постановки диагноза достаточными были УЗИ и рентгенологические обследования (обзорный снимок и экскреторная урография). Достаточно высокий процент осложнений, травматичность и не всегда заканчивающаяся успехом операция, заставляли специалистов искать новые пути решения проблемы, к тому же сам факт удаления камня не являлся лечением непосредственно мочекаменной болезни.

Последние десятилетия охарактеризовались разработкой внедрением новых методов лечения Мочекаменной болезни — такими как Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ) и Трансуретральная и чрескожная контактная литотрипсия. При этих методах, отличающихся от открытой операции, минимальной инвазивностью, травматичностью и высокой эффективностью, используются высокие энергии (Ультразвук, Лазер, Электрогидравлическая, Электромагнитная и Пьезоэлектрическая энергия). Все эти энергии как любая физическая энергия могут иметь как положительные — терапевтические, так и отрицательные — травматические эффекты. Как показали экспериментальные исследования на животныхи многолетние клинические наблюдения, эффективность методов и разТезисы докладов витие интра и послеоперационных осложнений зависят от физико-химических свойств мочевых камней, анатомо-функционального состояния почек и прилагаемой энергии. Внедрение новыхсовременных лучевых методов диагностики позволилинам сегодня получатьтак необходимые оптимальные и объективные знания не только в диагностике и выборе метода лечения, но и в оценке качества лечения.

Долгие годы Золотым стандартом обследованияв урологии являлась экскреторная урография, не утратившая практического значения и в наши дни. Однако информативность и интерпретация ее результатов зависела от многочисленных факторов как: вес пациента, наличие аэроколии, качество и количество контрастного вещества, качества реактивов и пленки и т.д.Вот почему чувствительность метода составляет 64—75 %, а специфичность 80—82 %. В то время как чувствительность современных томографических (КТ, МСКТ, ЯМР) исследований составляет 93—100 % а специфичность 96—100 %.

В чем же преимущества и почему же лучевые методы стали играть столь важную роль для выбора тактики лечения больных мочекаменной болезнью?

Ультразвуковое сканирование — прямой метод диагностики камня (ей) в почке и проксимальном отделе мочеточника, и косвенный (расширение ЧЛС), при камне мочеточника. Очень важно УЗИ, как цифровое отражение анатомических параметров почки, степени расширения чашечно-лоханочной системы, место локализации и размеры камня (ей). Эти характеристики указанные при первичном обследовании позволят при контрольном обследовании диагностировать степень фрагментации камня, наличие субкапсулярной гематомы, даже при отсутствии клинических ее проявлений. Ультразвуковое сканирование стало широко применяться при чрескожном дренировании почки, позволяя целенаправленно дренировать ту либо иную чашечку, что особенно важно для Перкутанной нефролитолапаксии.

Выбор места пункции определяет не только эффективность самой операции, но и во многом предопределяет развитие такого грозного осложнения как кровотечение.

Настало время когда стало возможным совмещать или комбинировать различные методы визуализации, каковым является виртуальная сонография в режиме реального времени с данными КТ или ЯМР.

Томографические (КТ, МСКТ) исследования в различных ее модификациях являются на сегодняшний день наиболее информативным урологическим исследованием. Впервые стало возможным дать четкую картину анатомо-функционального состояния почек, получить данные о сосудистой ангиоархетиктонике почек и выделительную фазу верхних мочевых путей. Денсинометрия впервые позволила предопределять, на дооперационном этапе плотность камней и возможность применения ДЛТ.

Принципиально новым направлением явилось 3Д моделирование и реконструкция мочевых путей, которая впервые позволила получить полную конфигурациюкоралловидных камней, самой сложной формы МКБ. С учетом ангиоархетиктоники почки, строения чашечно-лоханочной системы с камнем, в предоперационном периоде стало возможным спланировать ход операции. Т.е. выбрать наиболее оптимальный перкутанный доступ (или несколько доступов), для наиболее полного и атравматичного удаления коралловидного камня. 3-Д моделирование впервые позволяет получить плотность коралловидного камня в различных его участках, и тем самым предопределить возможность последующего применения ДЛТ резидуальных камней. Томографические исследования позволят нам в ближайшем будущем разработать классификацию коралловидных камней, которая отсутствует до настоящего времени.

Совместные исследования эндокринологов и урологов позволили констатировать, что повышение уровня ПТГ не всегда указывает на наличие ПГПТ. Чаще эти изменения являются проявлением вторичного гиперпаратиреоза. Распространенность которого в нашем исследовании составила 28 % у пациентов с коралловидными камнями и 45 % у пациентов с простыми камнями. Выявлено, что повышение уровня ПТГ связано с гипокальциемией из-за дефицита/недостаточности витамина D, а концентрация витамина D и у пациентов с гипомагниемией 87,4 %. На уровень ПТГ, в условиях гипокальциемии, более сильное влияние имеет уровень сывороточного кальция, чем магния; а при нормокальциемии — выявляется достоверное влияние магния на уровень ПТГ. Проведенный нами анализ выявил взаимосвязи магния и кальция крови с хлором; натриурии с оксалурией, магниурией, калиурией, что указывает на вероятную роль хлора и натриурии в развитии нефролитиаза. Метафилактика направлены на коррекТезисы докладов цию данных изменений позволяет предотвратить прогрессирование заболевания и формирование его рецидивов.

Внедрение в клиническую практику таких методов как Рентгеноспектральный микроанализ, Сканирующая электронная микроскопия, Ионная хромотография с кондуктометрическим детектирование, ИК-Спектрометрия, Спектрофотометрия и др. позволяют получить максимально полное представленную характеристику мочевых камней, определение анионно-катионного состава камней. Определить содержание в моче цитратов и изоцитрат-ионов оксалатов, мочевой кислоты, соотношение оксалат-ионов и ионов мочевой кислоты. Именно эти данные позволяют выработать оптимальную метафилактику и осуществлять контроль за эффективностью назначенного лечения.

Проблемы мочекаменной болезни не смогут быть решены усилиями только урологов. Современная материально техническая база многих лабораторий, других специальностей (химики, физики, математики, вместе с их опытом, могут внести неоценимый вклад в решении многих задач диагностики и лечения МКБ. Таким образом на передний план выступает междисциплинарность в проведении совместных исследований камнеобразования во всех ее аспекта.

редкие генетиЧеские ПриЧины УрОлитиаза ЗоркинС.Н.,МазоА.М.,ЦыгинА.Н.,АкопянА.В.

ФБГУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, Москва Генетические причины уролитиаза у детей составляют от 20—48 %, однако их трудно диагностировать. Одними из редких и часто рецидивирующих заболеваний мочевой системы являются первичная гипероксалурия 1 типа, цистинурия, болезнь Леш-Найяна.

За последние 7 лет в нашем центре наблюдались 170 детей с уролитиазом. Первичная гипероксалурия 1 типа диагностирована у 2 детей, цистинурия у 4 пациентов, Леш-Найяна — 1 наблюдение.

Первичная гипероксалурия — врожденное нарушение метаболизма, передающееся аутосомно-рецессивным путем. Тип I первичной гипероксалурии характеризуется дефицитом печеночного фермента аланин-глиоксилат-аминотрансферазы (АГАТ) и повышенной экскрецией с мочой оксаловой, гликолевой и глиоксаловой кислот. Подтверждение диагноза требует проведения генетического исследования.

Гипероксалурия присутствует с рождения, что приводит к нефрокальцинозу или формированию камней из оксалата кальция (веделлит). Ранняя диагностика первичной гипероксалурии, включая генетический анализ, жизненно важна, так как лечение должно быть начато как можно раньше. Около 30—50 % больных хорошо отвечают на лечение фармакологическими дозами (10 мг/кг/сут) пиридоксина (витамина В6).

Цистинурия встречается приблизительно у 1—5 % детей и подростков с уролитиазом. SLC3A1 ген кодирует субъединицу гликопротеина rBAT, которая отвечает за транспорт цистина и двуосновных аминокислот. Диагноз цистинурии подтверждается анализом камней состоящих из L-цистина, и характерными гексагональными кристаллами цистина в моче, которые выявляются у 17—25 % пациентов с этим диагнозом. Цистиновые камни трудно поддаются дезинтеграции при проведении экстракорпоральной литотрипсии. Часто требуются повторные процедуры удаления камней. Терапия направлена на ощелачивание мочи блемареном, исключение из диеты продуктов с высоким содержанием метионина. Применение лекарств, образующих растворимые комплексы с цистином: D-пеницилламин, -меркаптопропионилглицин, буцилламин, ограничено в педиатрии в связи с побочными эффектами.

Первичная гиперпродукция пуринов происходит при редком наследственном дефиците гипоксантинадеинфосфорибозилтрансферазы (синдром Леш-Найана). В зависимости от степени дефицита проявления варьируют, с преобладанием неврологической симптоматики: задержка умственного развития, склонность к самоповреждению, хореатетоз. Уролитиаз может быть первым проявлением и приводить к почечной недостаточности уже в раннем возрасте. Для снижения продукции пуринов в лечении синТезисы докладов дрома Леш-Найана используют аллопуринол. Проведение генетического анализа у пациента с синдромом Леш-Найана выявило мутацию в гене HPRT1.

Таким образом, у детей с уролитиазом, обнаружение генетических факторов заболевания, несмотря на невысокую частоту встречаемости, имеет важное значение. Раннее выявление генетических маркеров предрасположенности к развитию мочекаменной болезни и понимание их роли в патогенезе заболевания позволит разработать более эффективные методы лечения, профилактики и метафилактики данной патологии.

киШеЧнаЯ Пластика мОЧевывОдЯЩиХ ПУтей При неОнкОлОгиЧескиХ заБОлеваниЯХ ЗубаньО.Н.,ЧотчаевР.М.,АркановЛ.В.

ГКУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения г. Москвы»

ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Минздравсоцразвития России»

Необходимость искусственного воссоздания мочевыводящих путей возникает, прежде всего, при малигнизации. Неонкологическими заболеваниями, приводящими к их функциональной и анатомической утрате, наиболее часто являются туберкулез, лучевые и ятрогенные повреждения, интерстициальный цистит и ретроперитонеальный фиброз. При невозможностизамещения органа или его части за счет родственных тканей приходится использовать методы хирургической коррекции, включающие синтетическую аллопластику, трансуретероуретеростомию, аутотрансплантацию почки и замещение мочевого пузыря (МП) и/или мочеточника трансплантатами из различных отделов желудочно-кишечного тракта. Большое количество осложнений энтероцисто — и энтероуретеропластики, а также повторных вмешательств, требуют углубленного изучения результатов этих операций.

Цель: оптимизация результатов замещения мочевыводящих путей при их неонкологических поражениях.

Материал и методы. Замещение мочевыводящих путей кишечными сегментами осуществлено больным: субтотальное удаление МП с одновременной цистопластикой — 74 (74,7 %), интестинальная пластика мочеточников — 25 (25,3 %). Мужчин было 50 (50,5 %), женщин — 49 (49,5)%. Возраст пациентов колебался от 23 до 70 (53,5±1,8) лет. Причиной рубцового сморщивания МП в 46 (62,2 %) случаях был туберкулез, в 22 (29,7 %) — интерстициальный цистит, в 6 (8,1 %) — прочие заболевания. Илеоцистопластике подвергнуто 56 (75,7 %) пациентов, сигмоцистопластике — 18 (24,3 %).Замещение сегментом кишки одного мочеточника произведено 21, двух — 4 пациентам, в целом — 29: илеоуретеропластика — 27, аппендикоуретеропластика — 2. В 16 (55,2 %) случаях операции предприняты в связи с туберкулезным поражением, в 4 (14,0 %) — травматическим, по 3 (10,3 %) — пришлось на нейромышечную дисплазию, лучевые стриктуры и болезнь Ормонда.

Результаты.Ранние осложнения кишечной реконструкции мочевыводящих путей имели место у (9,1 %): несостоятельность урокишечных анастомозов — 3 (3,0 %), межкишечного — 3 (3,0 %), кишечная непроходимость — 2 (2,0 %), губовидный мочевой свищ — 1 (1,0 %). Летальность составила 2,0 %:

в 2 случаях смерть наступила от острого нарушения мозгового кровообращения на 1 месяце после операции.

Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 10 лет изучены у65 больных с артифициальным МП (табл. 1). Установлено, что каждому четвертому больному в позднем послеоперационном периоде требуется хирургическая коррекция осложнений.

Тезисы докладов Характер, частота и методы коррекции поздних осложнений цистопластики Характер послеоперационных осложнений консервативная терапия оперативная коррекция стеноз тонкокишечного анастомоза, кишечная непроходимость При определении общего уровня жизни 5 (7,7 %) оперированныхбыли недовольны результатами лечения, 25 (38,5 %) считали качество жизни удовлетворительным и только 35 (53,8 %) полностью адаптировались к новым условия мочеиспускания и дали высокую оценку своему качеству жизни.

Метаболический ацидоз выявлен у 13 (20,0 %) пациентов при использовании в качестве аутотрансплантата подвздошной кишки и в 4 (6,2 %) — сигмовидной. Большинство из них (12—18,5 %) предварительно перенесли нефрэктомию, 5 (7,7 %) — имели обе функционирующие почки. При метаболическом ацидозе хроническая почечная недостаточность (ХПН) зарегистрирована наиболее часто в компенсированной стадии (13—20,0 %). Интермиттирующая — встречалась реже (3—4,6 %) в связи с тем, что такая степень нарушений деятельности почек служила относительным противопоказанием для проведения операции. Азотемия, характерная для латентной стадии ХПН, имела место только в 1 (1,5 %) случае.

Для изучения качества жизни выполнено анкетирование 26 пациентов, подвергнутых кишечной реконструкции мочевыводящих путей с помощью общего опросника SF-36 до операции и через 4—6 месяцев после. Данные анкетирования представлены в табл. 2. Отмечено улучшение качества жизни по всем показателям, достоверно — психического компонента здоровья, жизненной активности и ролевого функционирования, стойкое снижение интенсивности болевого синдрома (p0, Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием RE