«Консультирование до и после теста на ВИЧ РУКОВОДСТВО Консультирование до и после теста на ВИЧ | РУКОВОДСТВО Контактная информация: СПИД Фонд Восток Запад (AIDS Foundation East West, AFEW) 01004, Украина, Киев, ул. ...»

8 Технический обзор ЮНЭЙДС: Добровольное консультирование и тестирование (ДКТ). — ЮНЭЙДС, GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:21 Page Консультирование до и после теста на ВИЧ 3.1.3. Доступность Консультирование и тестирование на антитела к ВИЧ должно быть доступно любому человеку, которого беспокоит состояние собственного здоровья или возможность заражения ВИЧ инфекцией. Консульти рование должно осуществляться на постоянной основе. Важно, чтобы клиенты были уверены, что всегда могут перезвонить и/или назначить встречу еще раз. Службы консультирования должны быть легко доступны территориально, а их часы работы — удобны для клиентов. В случае если требуется помощь и консультации других служб и специалистов, службы консультирования должны располагать необходимой информацией и предоставлять ее своим клиентам.

кризисном состоянии Консультирование, в зависимости от ситуации и состояния клиента, обычно продолжается от 15 до 30 минут. Если человек находится в кризисном состоянии, консультант должен привлечь к работе специа листа по кризисным состояниям: психотерапевта или психиатра. Как правило, консультанты не обладают навыками работы с людьми в кризисных состояниях, а в этой ситуации важно своевременно распоз нать состояние кризиса.

Процесс консультирования нельзя «подогнать» под определенный временной стандарт. Во первых, необходимо предоставить клиенту время на обдумывание вопросов и выражение своего мнения. Во вторых, время необходимо для установления доверительных отно шений. В третьих, психологические реакции клиента могут оказаться сложными и потребовать достаточного количества времени на разре 3.1.5. Последовательность и четкость Процесс консультирования должен быть четко структурирован по времени и последовательности изложения. Следует соблюдать принцип «необходимости и достаточности». Начинающим консультантам иногда хочется сообщить клиенту как можно больше, но в результате клиент «тонет» в информации. Сохранить баланс поможет ориентация на нужды клиента. Консультант обязан использовать только достоверную инфор мацию и действовать только в рамках своей компетенции. (Для повы шения эффективности работы все консультанты должны иметь доступ к постоянному обучению!) 3.2. Личность и индивидуальные особенности консультанта Кроме необходимых знаний и навыков в области медицины и психо логии консультант должен обладать способностью к самодисциплине и уметь сдерживать свои эмоции. Он не обязан любить клиента, но обязан осознавать, что его собственные чувства, взгляды и предрассудки могут GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:21 Page отрицательно сказаться на их взаимоотношениях. Профессионализм в данном случае заключается в умении предвосхитить возможный конфликт и понять его причины. Если вероятность конфликта велика, то клиента следует направить к другому специалисту. Свои личные эмоции консультанту следует отработать с супервизором.

Для проверки собственных потребностей и мотиваций консультант может задать себе следующие вопросы:

• Какие чувства я испытываю в отношении к людям с ВИЧ инфек цией или СПИДом? Что я думаю о тех, чье поведение связано с высоким риском инфицирования? Я боюсь? Я подвергаю их критике? Что меня отталкивает или настораживает?

• Существуют ли такие люди или стереотипы поведения, которые я осуждаю настолько сильно, что наверняка не смогу работать, не • Не пытаюсь ли я навязать свои ценности клиентам? Насколько сильно мое желание повлиять на них или их контролировать?

• До какой степени я готов позволить клиентам решать, что им Отношение консультанта к клиенту должно основываться на прин ципе уважения и неосуждения.

3.3. Консультативный контакт Качество консультативного контакта зависит от двух важных факторов: располагающей обстановки и коммуникативных навыков Располагающая обстановка имеет несколько значимых компонентов.

Из «физических» компонентов наиболее значимыми являются: обста новка в помещении, где происходит процесс консультирования, располо жение консультанта и клиента в пространстве (дистанция, манера сидеть и т.п.), время консультирования. К «эмоциональным» компонентам отно сятся: атмосфера обоюдного доверия, искренность консультанта, способ ность консультанта к проявлениям эмпатии и безусловного уважения.

В этом разделе мы рассмотрим эмоциональные компоненты распола гающей обстановки и необходимые консультанту коммуникативные навыки (как вербального, так и невербального характера).

Доверие — один из наиболее важных факторов во взаимоотношениях между консультантом и клиентом. Создать ситуацию обоюдного доверия значит создать атмосферу, располагающую к обсуждению значимых проблем. Насколько это будет успешно, зависит от индивидуальных качеств консультанта и его отношения к процессу консультирования.

GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:21 Page Консультирование до и после теста на ВИЧ Консультанту необходимо наличие искреннего интереса к человеку и стремления помочь ему. Важно не любить человечество вообще, а с уважением относиться к конкретному его представителю. Нельзя забы вать, что люди тонко чувствуют, как к ним относятся, и ведут себя в соот Во время консультирования клиенту следует уделять как можно больше внимания, нельзя заниматься посторонними делами (разговари вать по телефону, разрешать входить коллегам и обсуждать с ними какие то, пусть даже важные, вопросы и т.п.).

Необходимо предоставить клиенту максимальную возможность Консультант не должен напоминать детектива. Если консультант вынуждает клиента к чрезмерной откровенности, не исключено, что после встречи, в результате пережитого чувства вины, клиент откажется от позитивных решений, которые он мог принять в ходе консультации, а также начнет с опасением и недоверием относиться к консультанту.

Необходимо соблюдать профессиональную тайну. Если консультант по каким то причинам обязан поделиться с другими сведениями о клиенте, следует сообщить об этом клиенту в начале беседы.

Клиент должен чувствовать себя в безопасности. Для этого консуль тант должен постараться войти в положение клиента, проявляя друже любие, искренность и заинтересованность.

К проблемам клиента следует относиться без осуждения. Консультант должен не оценивать, а слушать, слышать и понимать. Если он искренне и естественно демонстрирует установку на «приятие», клиент чувствует себя понятым, достойным уважения и, в свою очередь, откровенен и уважителен с консультантом.

Для установления обоюдного доверия консультанту особенно необхо димы такие качества, как искренность, способность к эмпатии и безу словное уважение к людям. На это впервые указал в 1951 году известный американский психолог К. Роджерс.

Безусловное уважение клиента Под понятием «безусловное уважение» имеется в виду безусловное и безоценочное приятие клиента как целостной личности. К. Роджерс предлагает следующее определение: «Безусловное позитивное отношение — это терпимость ко всем аспектам субъективного мира клиента, словно ты сам являешься его частью». Клиент должен чувствовать безоценочное приятие вне зависимости от своего ВИЧ статуса, этнической или религи озной принадлежности, сексуальной ориентации, образа жизни или индивидуальных особенностей, социального и экономического статуса.

Позитивное отношение не выдвигает никаких условий («ты мне понравишься, если будешь таким то…»), исключается разделение на хорошие и плохие качества. Необходимо учитывать все социальные GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:21 Page характеристики клиента: не только положительные, но и негативные.

Следует принять его противоречивость.

Невозможно понять другого, если не идентифицировать себя с ним.

Таким образом, проявление эмпатии в общении означает, что консультант чутко и точно реагирует на переживания клиента. Для того чтобы понять, какой смысл для клиента имеет то или иное событие, нужно попытаться избегать собственных оценок этого события и постараться понять, как оно оценивается клиентом. Безоценочная позиция консультанта помогает клиенту в первую очередь принять себя самого. Однако консультанту важно оставаться самим собой и не переносить переживания клиента в свой мир! Сопереживание консультанта клиенту никогда не должно быть тотальным, а только частичным и временным.

Искренность консультативного контакта (конгруэнтность) Искренность — один из важнейших элементов создания терапевтиче ского климата. Нужно уметь вести себя с клиентами так, чтобы они восприняли вхождение в свой внутренний мир как поддержку, а не как угрозу. Итак, искренность консультанта — это его способность оставаться самим собой и отсутствие потребности демонстрировать свой профессио нализм. Искренний человек не прячется под маской и не старается играть роль. Он естественен в контакте, потому что чуток к своим реакциям и эмоциям, добросовестен и правдив, передавая их клиентам. Искренность предполагает соответствие высказываний чувствам и поведению.

Открытый своим чувствам, мыслям, установкам и при этом не испыты вающий тревоги консультант способствует комфортному состоянию клиента. Конгруэнтное взаимодействие позволяет и клиенту не скры ваться за той или иной маской при общении с консультантом.

3.3.2. Невербальные аспекты коммуникации Невербальное общение При общении люди непрерывно передают информацию друг другу не только посредством речи, но и выражением лица, движениями тела, уста новлением дистанции и т.п. Таким образом, находясь в поле зрения друг друга, мы общаемся, даже если молчим. Невербальными способами можно показать, как мы себя чувствуем, что думаем, как хотели бы посту пить. Невербальное поведение человека — очень существенная часть процесса общения. В консультировании мы также посылаем клиентам невербальные сообщения и «считываем» их невербальные реакции.

Крайне важно, чтобы консультант отмечал невербальные послания клиентов, реагировал на них и одновременно осознавал влияние своего невербального поведения на клиентов. Если вы заметили, что клиент «вдруг» закрылся: скрестил руки, откинулся на спинку стула, отгородился от вас сумкой или брошюрой, лежавшей на столе, — для вас это важный GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:21 Page Консультирование до и после теста на ВИЧ сигнал: «Что то произошло, человеку некомфортно, он хочет защитить себя». Причины могут быть разными: тема не актуальна или, наоборот, слишком актуальна; человеку показалось, что его осуждают или пытаются «учить жизни», или слова консультанта вызвали обиду, неловкость.

Человек непроизвольно отреагирует невербально: позой, мимикой, жестами. Хороший консультант обязательно заметит перемены и внесет коррективы в процесс общения.

В свою очередь, невербальное поведение консультанта оказывает большое влияние на процесс взаимодействия и результат консультиро вания. Рассмотрим четыре основных требования:

1. Находиться с клиентом «с глазу на глаз». Физическая обстановка должна позволять консультанту и клиенту полностью видеть друг друга. Недопустимо присутствие посторонних.

2. Быть в открытой позе. Скрещенные руки и ноги обычно интерпрети руются как оборонительная, безучастная и отступательная поза. И наоборот — открытая поза означает, что консультант готов принять всю информацию, которая последует со стороны клиента. Конечно, скрещенные руки консультанта не обязательно означают, что он «вышел» из контакта. Здесь главное, чтобы консультант постоянно спрашивал себя: «В какой мере моя поза свидетельствует о моей открытости и расположении к клиенту?»

3. Поддерживать контакт глаз с клиентом. Это необходимо, чтобы подчеркнуть внимание и заинтересованность. Но контакт не должен быть непрерывным, потому что может вызвать ощущение дискомфорта. С другой стороны, если взгляд консультанта «блуж дает» в пространстве, не останавливаясь на клиенте, то создается впечатление, что консультант не слушает клиента.

4. Быть спокойным. Так как большинство клиентов волнуются в ситуации консультирования, важно, чтобы консультант не был напряжен и тем самым не увеличивал беспокойство клиента.

В таблице приведены положительные и отрицательные стороны невербального метода общения (см. с. 19).

Известный психолог Аллан Пиз в своей книге «Язык телодвижений»

рассказывает об интересных экспериментах, проведенных для изучения влияния невербальной коммуникации на общение между людьми. Так, профессор Бердвислл провел замеры доли невербальных способов в общении людей. Он установил, что в среднем человек говорит словами только в течение 10—11 минут в день и что каждое предложение в среднем звучит не более 2,5 секунды. Он подсчитал, что словесное общение в беседе занимает менее 35%, и более 65% информации передается с помощью невербальных средств общения9.

9 Пиз А. Язык телодвижений. — СПб.: Гутенберг, 2000.

GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:21 Page Пространство вокруг человека Размеры личной территории человека можно разделить на 4 четкие пространственные зоны.

Из всех зон эта самая главная, поскольку именно эту зону человек охраняет так, как будто бы это его собственность. Разрешается проник нуть в эту зону только тем лицам, которые находятся в тесном эмоцио нальном контакте с ним. Это дети, родители, супруги, любовники, близкие друзья и родственники. В этой зоне имеется еще подзона ради 10В некоторых культурах люди при разговоре находятся очень близко и почти всегда смотрят в глаза друг другу. В других — стоят на большом расстоянии, вполоборота друг к другу. Размеры личной пространственной зоны культурально обусловлены. Консультант, использующий «близкий» стиль общения, потерпит неудачу с человеком из «дистанционной» культуры.

11Люди интерпретируют молчание и определенные телодвижения по разному. Пожатие плечами может означать для одних — «Я не знаю», а для других — «Мне все равно».

GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:21 Page Консультирование до и после теста на ВИЧ усом в 15 см, в которую можно проникнуть только посредством физиче ского контакта. Это сверх интимная зона.

Это расстояние, которое обычно разделяет нас, когда мы находимся на вечеринках, приемах, других мероприятиях, где намерены общаться с присутствующими там преимущественно знакомыми нам людьми из одного с нами сообщества и общих с нами интересов.

Социальная зона (от 1,2 до 3,6 метра) На таком расстоянии мы держимся от посторонних людей, например от водопроводчика или плотника, пришедшего заняться ремонтом в нашем доме, почтальона, нового служащего на работе и от людей, которых не очень хорошо знаем.

Общественная зона (более 3,6 метра) Когда мы обращаемся к большой группе людей, то удобнее всего стоять именно на этом расстоянии от аудитории.

Практическое использование зон Обычно наша интимная зона нарушается человеком по нескольким причинам: когда «нарушитель» является нашим близким родственником, другом или сексуальным партнером; когда это необходимо для получения определенных услуг (врача, портного и т.п.); когда «нарушитель»

проявляет враждебные намерения и атакует нас. Если реакцию на втор жение посторонних людей в личные и социальные зоны на протяжении некоторого времени мы вполне можем контролировать, то вторжение в интимную зону сразу вызывает внутри организма определенные физиоло гические реакции и изменения: учащается сердцебиение, происходит выброс адреналина в кровь, кровь приливает к мозгу и мышцам как сигнал готовности организма к бою. Знания о персональном пространстве необходимы для правильной организации консультативного пространства и стиля общения с клиентом.

3.3.3. Вербальные аспекты коммуникации Барьеры на пути передачи информации GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:21 Page Несмотря на большое значение невербального общения в консультиро вании, важнейшие события происходят на вербальном уровне, тем более что повышение уровня информирования является одной из задач и неотъ емлемой частью консультирования по вопросам ВИЧ/СПИДа. Поскольку консультирование практически всегда подразумевает общение на очень деликатные темы и отличается от простого предоставления советов, консультант должен обладать и развивать следующие навыки эффектив ного общения. Очень важен язык диалога. Консультант должен говорить на языке, понятном клиенту, стараться избегать профессиональных терминов или разъяснять их значения. При консультировании по вопросам ВИЧ/СПИДа консультанту часто придется оперировать медицинскими терминами. Чтобы избежать потери информации на языковом уровне, предоставьте клиенту возможность задавать вопросы и уточнять детали в течение всей беседы. Консультант должен владеть специальными навы ками, которые позволяют ему поддерживать контакт с клиентом и делают процесс консультирования максимально эффективным и конструк тивным. Основными навыками, необходимыми консультанту для успешной работы, являются:

• Активное слушание — консультант словами, выражением лица или жестикуляцией — всем своим видом показывает, что он сосредо • Предоставление возможности выразить эмоции — игнорируя текущие эмоции и чувства клиента, очень трудно понять его потребности и провести хорошую консультацию.

• Поощрение — см. об этом: «Техники активного слушания».

• Распознавание — консультант должен иметь достаточные навыки в распознавании и определении различных состояний и эмоций • Признание — консультант должен признавать за клиентом право на такие чувства, как злость, грусть, страх, и подтвердить, что он GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page Консультирование до и после теста на ВИЧ понимает, какие чувства есть у клиента по поводу обсуждаемой темы. Это признание должно быть высказано просто и без личного участия консультанта в чувствах клиента: «Я вижу/ слышу/понимаю, что вы испытываете страх/грусть/злость».

Данные слова могут быть подкреплены невербальным выражением — например, кивками головы. При этом не нужно говорить таких фраз, как: «Я хорошо понимаю ваше чувство» или «На вашем месте Техники активного слушания • больше слушайте, меньше говорите;

• стремитесь реагировать на значимую информацию.

GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page Три основные цели повторения:

• Показать клиенту, что консультант очень внимателен и пытается его понять.

• Четко сформулировать мысль клиента, повторяя его слова в сжатом виде.

• Проверить правильность понимания высказанных клиентом идей.

Три простых правила:

• Перефразируется основная мысль клиента.

• Нельзя искажать или заменять смысл сказанного клиентом, нельзя добавлять • Следует использовать термины и определения, которыми оперирует клиент.

GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page Консультирование до и после теста на ВИЧ При работе с чувствами следует использовать:

• Поощрение — консультанту необходимо поощрять выражение чувств. Именно работая с чувствами, можно достичь конструктивных перемен.

• Распознавание — консультант должен иметь достаточные навыки в распозна вании и определении различных эмоций клиента.

• Признание — консультант должен уметь признавать различные чувства клиента, в том числе такие, как озлобленность, грусть и страх, и делать это Существуют определенные процедуры и техники, которые позволяют консультанту развивать с клиентом конструктивный диалог, при этом обеспечивая активное участие самого клиента в процессе консультиро вания. Ниже перечислены те из них, которые консультанту необходимо знать и активно использовать в своей практике.

Эффективные вопросы Получить информацию о клиенте и побудить его к самоанализу невоз можно без умелого опроса. Как известно, вопросы обычно разделяют на «закрытые» и «открытые». Закрытые вопросы используются для получения конкретной информации и обычно предполагают либо ответ в одном двух словах, либо подтверждение/отрицание («да», «нет»). Например: «Сколько вам лет?», «Можем ли мы встретиться через неделю в это же время?» и т.п.

Открытые вопросы не столько служат для получения сведений о жизни клиента, сколько открывают путь для обсуждения. Открытые вопросы расширяют и углубляют контакт; закрытые вопросы ограничивают его.

«Проясняющие вопросы» задают с целью уточнить значение или содер жание утверждений клиента. Примеры открытых вопросов: «Как бы вы хотели начать сегодняшнюю нашу беседу?», «Что вы чувствуете?», «Могу я узнать, почему именно сейчас вы решили пройти тестирование?» и т.п.

Открытые вопросы перекладывают на клиента ответственность за беседу и побуждают его исследовать свои установки, чувства, мысли, ценности, поведение, т.е. свой внутренний мир.

Ободрение и поддержка Эти техники очень важны для создания и укрепления консультативного контакта. Приободрить клиента можно краткой фразой, означающей согласие или/и понимание. Это побуждает клиента продолжить повество вание. Например: «Продолжайте, пожалуйста», «Да, я понимаю», «Так» и т.п. Довольно распространена одобрительная реакция: «Ага», «М мм». В переводе на язык речи эти частицы означали бы: «Продолжайте, я с вами, я внимательно слушаю вас». Ободрение выражает поддержку, а это основа консультативного контакта.

GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page Отражение содержания: перефразирование и обобщение Чтобы продемонстрировать клиенту, что его внимательно слушают и понимают, необходимо время от времени отражать содержание его выска зываний, а именно: перефразировать сказанное или обобщить несколько высказываний. Отражение содержания помогает клиенту лучше понять себя, разобраться в своих мыслях, идеях, установках.

Перефразирование особенно уместно в начале консультирования, так как это побуждает клиента более открыто обсуждать свои проблемы. Оно преследует три основные цели:

• показать клиенту, что консультант внимателен и пытается его • выкристаллизовать мысль клиента, повторяя его слова в сжатом • проверить, правильно ли вы понимаете мысли клиента.

При перефразировании надо помнить три простых правила:

1. Перефразируется основная мысль клиента.

2. Нельзя искажать или подменять смысл утверждения клиента, а 3. Следует использовать термины и определения, которыми опери рует клиент. Можно, например, дословно «отразить» ключевую фразу или слово клиента. Но при этом избегайте «попугайства», т.е.

слишком частого дословного повторения.

Хорошо перефразированная мысль клиента становится короче, яснее, конкретнее, а это помогает клиенту самому понять, что он хотел сказать.

Например: «Если я вас правильно понял, вы боитесь, что ваша семья не будет заботиться о вас». Клиент может согласиться с интерпретацией, если же нет, консультанту следует уточнить, что клиент имел в виду.

Распознавание и отражение чувств клиента представляется одной из главнейших техник консультирования. Это больше чем техника, это — непременная составляющая в отношениях двух людей. Отражение чувств тесно связано с перефразированием высказываний; разница лишь в том, что при перефразировании внимание сосредоточено на содержании, а при отражении чувств — на том, что скрыто за этим содержанием. Желая отразить чувства клиента, консультант внимательно выслушивает его признания, перефразирует отдельные утверждения, но акцент делает на эмоциях, которые могут быть выражены клиентом явно или скрываться за содержанием его признаний.

Взаимодействие на уровне чувств очень важно, так как, не проработав ситуацию в эмоциональной плоскости, нельзя добиться успеха в плоскости рациональной.

GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page Консультирование до и после теста на ВИЧ Важно обратить внимание на баланс фактов и чувств (рационального и эмоционального) в консультативной беседе. Нередко консультант может игнорировать чувства клиента. Следует помнить, что на рациональный уровень решения вопроса можно будет выходить, только проработав его на эмоциональном уровне. При этом надо использовать:

• Поощрение. Консультанту следует поощрять выражение чувств;

только задействовав чувства, можно достичь конструктивных • Распознавание. Консультант должен иметь достаточные навыки в распознавании и определении различных эмоций клиента.

• Признание. Консультант должен уметь признавать различные чувства клиента, особенно такие, как озлобленность, грусть и страх, причем делать это прямо и неэмоционально: «Ваши эмоции • Ключевые слова и фразы. Можно повторять слова или короткие фразы, взятые из речи клиента и несущие эмоциональную нагрузку:

возможно, это как раз то, что клиент хотел бы обсудить.

• Повторение. Иногда в состоянии стресса или кризиса люди пони мают не все из того, что им говорится, потому что могут находиться в состоянии отрицания или подавленности. Консультант должен уметь распознавать эти состояния и при необходимости повторять • Ответ проекция. Часто клиенты предпочитают принять решение, которое предлагает консультант, а не свое собственное. В неко торых случаях не вызывает сомнений, что клиент знает, чего он хочет, хотя и обращается к консультанту за советом, одобрением или в поисках решения проблемы. В подобных ситуациях ответ проекция оказывается довольно эффективным методом, например: «Что бы вы хотели от меня услышать?», «Если бы я мог удовлетворить вашу просьбу найти решение, что бы вы хотели, чтобы я сделал?» Обычно ответ на подобные вопросы в той или иной степени раскрывает реальные желания и настроения клиента. При использовании данной техники следует уделить серьезное внимание интонации, с которой задается вопрос.

• Конструктивная конфронтация. Эта реакция выстраивается с той целью, чтобы обратить внимание клиента на противоречия в его высказываниях. Например: «Вы говорите, что, хотя у вас есть инфекция, которая передается точно так же, как и ВИЧ, но вы считаете, будто не можете заразиться ВИЧ?» При использовании техники конструктивной конфронтации противоречия во взглядах пациента следует отражать в нейтральной манере.

• Подчеркивание. Иногда люди избегают акцентировать внимание на действительных проблемах. Консультант должен выделить наиболее важные моменты. Например: «Из всего затронутого вами вы, кажется, больше всего обеспокоены…»

GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page • Паузы, молчание. Умение молчать и использовать тишину — один из важнейших навыков консультирования. Хотя тишина иногда означает нарушение консультативного контакта, тем не менее она бывает и глубоко осмысленной. Паузы в разговоре дают время клиенту собраться с мыслями и чувствами, а консультанту — включиться в процесс и прояснить услышанное.

• Структурирование. Структурирование позволяет разделить проблемы и заботы на те, которые нуждаются в неотложном внимании, и на те, с которыми можно подождать. Это не отъемлемая часть планирования и, возможно, самый важный Структурирование проходит через весь процесс консультирования.

Оно включает организацию отношений консультанта с клиентом, выделение отдельных этапов консультирования и оценку их результатов, а также предоставление клиенту информации о процессе консультирования. Работа с клиентом осуществляется по принципу «шаг за шагом». Закончив один этап, вы вместе с клиентом обсуждаете результаты, формулируете выводы. Каждый новый этап начинается с оценки того, что достигнуто (необходимо убедиться, что ваши оценки совпадают). Это способствует желанию клиента активно сотрудничать с консультантом, а также дает возможность в случае неудачи на отдельном этапе вновь вернуться к нему. Таким образом, суть структурирования — участие клиента в планировании процесса консультирования.

• Подведение итогов. Консультант резюмирует происходившее во время встречи, проговаривает основные моменты беседы, достиг нутые результаты и принятые решения. Например: «В ходе нашей встречи мы обсудили… пришли к выводу, что… и вы приняли решение…». Данный процесс помогает клиенту еще раз осознать проделанную работу, закрепить принятые решения и взять ответ 3.4. Основные компоненты процесса консультирования Консультирование до и после теста на ВИЧ инфекцию состоит из следующих основных компонентов:

Во время приема все действия консультанта должны быть направлены на выяснение наиболее актуальных для клиента проблем. Например, одной из них может быть проблема, как сообщить супруге/супругу о результатах тестирования на ВИЧ.

GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page Консультирование до и после теста на ВИЧ 3.4.2. Предоставление информации по теме и об источниках После того как проблема была идентифицирована, можно приступать к обсуждению путей ее разрешения. Роль консультанта заключается в предоставлении информации по теме консультирования и об источниках помощи. Опытные консультанты всегда должны иметь наготове несколько вариантов решения наиболее часто встречающихся проблем, а также информацию об организациях и специалистах, которые могут помочь клиенту реализовать его намерения и решения.

Выбор реальных альтернатив Консультирование должно помочь клиенту выбрать осуществимые альтернативы, которые смогут обеспечить ему чувство личной удовлетво ренности и ощущение поддержки, необходимые при решении конкретной проблемы. Но нужно всегда помнить, что решение должно быть принято клиентом, а не навязано консультантом!

Составление плана действий Консультанту следует помочь клиенту выработать приемлемую для него последовательность действий, помочь разработать реалистичные планы и действовать в соответствии с ними.

Мотивация к изменению поведения Консультант мотивирует своих клиентов, поощряя их к принятию осоз нанных и ответственных решений, которые помогут клиенту защитить его здоровье. Наиболее важные решения, которые клиент может принять: как он будет относиться к факту тестирования и к личному риску заражения (или положительному ВИЧ статусу), что в его поведении требует изме нений и каких, а также, какую помощь и от кого он готов попросить. Если клиент признает важность вопросов, связанных с ВИЧ, для своего благопо лучия, это может стать самым важным мотивом для последующего изме нения поведения на менее опасное или безопасное. При этом важно помнить, что мотивация в большей степени определяется возможностью получить, нежели страхом потерять.

3.5. Развитие диалога с клиентом Во время консультирования до и после теста на ВИЧ инфекцию могут быть затронуты очень личные, интимные вопросы. При этом клиент может не иметь представления о том, что такое консультирование и какая от него может быть польза. Необходимость разговора с незнакомым чело веком на личные темы может пугать или быть запрещенной в данной культуре. Теплая и открытая манера консультанта вести беседу имеет здесь первостепенное значение.

GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page Встречу следует начать с выяснения степени информированности клиента о консультировании и прояснить его ожидания от встречи с консультантом. При необходимости можно вкратце описать весь процесс, обсудить страхи клиента относительно него, а затем выслушать, как клиент видит проблему.

Важно понять, что консультирование направлено на помощь инди виду, а так как все люди разные, то для него не может быть жесткой схемы.

Содержание консультирования зависит от нужд человека, конкретной ситуации, запроса клиента.

3.6. Наиболее распространенные ошибки при консультировании Консультанты, как и другие профессионалы, могут совершать ошибки. Ниже приведены некоторые из них:

• Контроль вместо поощрения спонтанного выражения клиентом • Осуждение, замечания, на основании которых можно сделать вывод, что клиент не отвечает «требованиям» консультанта.

• Выражение чрезмерной опеки, поучения на тему о том, как надо • «Навешивание ярлыков» вместо попыток выяснить мотивы, причины страха или тревоги пациента.

• Необоснованные попытки успокоить, внушить оптимизм, недо • Неумение сочувствовать, принять переживания клиента такими, • Преждевременное предоставление советов (например, до того, как клиент получил достаточную информацию, чтобы принять • Вопросы в обвинительной манере (даже вопрос «почему?» может восприниматься как осуждение).

• Поощрение зависимости клиента от консультанта, потребности в • Лесть, убеждение принять иной тип поведения при помощи 4. Консультирование до теста на ВИЧ Консультирование должно быть предложено до проведения теста на ВИЧ. Его целью является профилактика передачи ВИЧ и оказание эмоциональной поддержки.

Консультанту следует подготовить клиента, объяснив, что представляет собой тест на ВИЧ, обсудить мифы и исправить неверные представления относительно ВИЧ/СПИДа. Можно также рассмотреть индивидуальную характеристику риска, которому подвергается клиент. Сюда может быть GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page Консультирование до и после теста на ВИЧ включено: обсуждение сексуальности; интимных отношений; возможных стилей поведения в связи с сексуальными отношениями и/или употребле нием наркотиков, которые увеличивают риск заражения; методов профи лактики ВИЧ инфекции. Консультант должен обсудить, что значит для человека знание своего серологического статуса, а также способы адап тации к этой новой информации. Часть сведений о ВИЧ и ДКТ возможно сообщать группам клиентов. Этот подход используется для сокращения затрат и может быть подкреплен распространением печатных материалов.

Вместе с тем необходимо, чтобы каждому, обратившемуся за ДКТ, была доступна и индивидуальная дотестовая консультация.

Отказ от дотестового консультирования не должен препятствовать добровольному тестированию на ВИЧ (например, люди, ранее прохо дившие ДКТ, могут обратиться с целью тестирования, не нуждаясь в еще одной дотестовой консультации). Тем не менее получение информиро ванного согласия от человека, подвергающегося тестированию, явля ется минимальным требованием для прохождения теста на ВИЧ12.

Дотестовое консультирование позволяет:

• Помочь клиенту/пациенту оценить личный риск в отношении • Представить клиенту/пациенту процедуру тестирования и • Понять клиенту/пациенту возможные последствия прохождения • Принять клиенту/пациенту осознанное решение о прохождении • Повысить осведомленность клиента/пациента по вопросам ВИЧ/СПИДа. Сформировать представление о безопасном пове дении, поддержать изменения в поведении или попытки таких 1. Оценка персонального риска заражения ВИЧ инфекцией паци ентом (информация о путях передачи ВИЧ и связь с поведением 2. Оценка уровня знаний и способности справиться с кризисом.

12 Технический обзор ЮНЭЙДС: Добровольное консультирование и тестирование (ДКТ). — GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page • Думал ли пациент о реакции на различные результаты тестиро • Если результат положительный, кто обеспечит поддержку?

3. Дать пациенту общие сведения о ВИЧ/СПИДе.

4. Информация о процедуре тестирования, возможных результатах, «периоде окна». (Здесь для консультанта важно точно знать, какие тест системы используются, так как в зависимости от чувствитель ности тест системы период, когда тест система еще не может определить наличие антител в крови, может длиться от 3—4 недель 5. Обсуждение потенциального значения (личное, медицинское, социальное, психологическое, юридическое) возможных резуль 6. Получение согласия/отказа от пациента на прохождение теста.

7. Установление доброжелательных взаимоотношений в качестве основы для послетестового консультирования (если клиент решил пройти тест) или следующего обращения (если клиент решил не Особенности консультирования до теста представителей уязвимых целевых групп представлены в таблице (см. с. 32—33).

5. Консультирование после теста на ВИЧ Послетестовое консультирование должно предлагаться при всех возможных результатах тестирования. Задачи и содержание консультиро вания после теста, безусловно, зависят от результата теста, который может быть положительным, отрицательным или неопределенным.

Задача послетестового консультирования при положительном результате — дать клиенту возможность понять и в ближайшей перспек тиве принять свой диагноз и начать планировать свою жизнь в новом качестве. Если тест отрицательный, задача заключается в том, чтобы клиент не забыл опыт и переживания, связанные с его прохождением.

Они могут быть хорошей основой для формирования у клиента безопас ного в отношении заражения ВИЧ поведения. При неопределенном результате важно способствовать тому, чтобы клиент с пониманием отнесся к техническим проблемам лаборатории (ничто не идеально!) и согласился на повторный тест для получения ясного результата.

Консультирование после теста — это процесс, который может уместиться в одну встречу консультанта с клиентом, но может потребо вать и нескольких встреч.

GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page Консультирование до и после теста на ВИЧ GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page Консультирование до и после теста на ВИЧ GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page 5.1. Отрицательный результат Консультирование при отрицательном результате теста не менее важно, чем при положительном. В то время как клиент, вероятно, будет испытывать облегчение и предпочтет быстрее покинуть кабинет, консультант должен постараться объяснить ему истинную значимость полученного результата. Важно дать клиенту возможность подумать над тем, что он чувствует по поводу отрицательного результата, и рассказать, что он может сделать, чтобы сохранить ВИЧ отрицательный статус.

Уместно повторить основную информацию о безопасном сексуальном поведении (использование презервативов, снижение числа сексуальных партнеров) и о рисках, связанных с употреблением психоактивных веществ через инъекции. Возможно, стоит обсудить, пользуется ли клиент презервативами, и если нет, то выяснить причины отказа, предо ставить информацию об эффективности и правильном применении презервативов для профилактики ВИЧ инфекции и ИППП.

Если клиенту требуется поддержка или помощь в связи с химической зависимостью, важно предоставить ему информацию о доступных программах лечения химических зависимостей, о программах снижения вреда или группах/программах психосоциальной поддержки и реабили Так же важно еще раз повторить информацию о «периоде окна»

(приблизительно 4—6 недель после заражения, когда тест системы не способны определить наличие антител), и упомянуть в связи с этим о возможности сдать повторный тест по истечении этих 4—6 недель.

Примерная схема консультирования после теста при отрицательном результате:

• Подтвердить гарантии конфиденциальности.

• Напомнить пациенту о содержании консультирования до теста.

• Сообщить результат тестирования и объяснить значение такого • Убедиться, что клиент правильно понимает результат теста.

• Спросить о том, что клиент думал и чувствовал в ожидании резуль • Обсудить индивидуальный план безопасного поведения/снижения • Предоставить информацию о службах, куда можно обратиться за • Объяснить возможность повторного тестирования, причину, по • Ответить на возникшие вопросы и уточнения.

GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page Консультирование до и после теста на ВИЧ • Напомнить, что пациент, в случае возникновения вопросов, всегда 5.2. Консультирование после неопределенного результата теста Результат теста считается неопределенным, если он ни определенно положительный, ни определенно отрицательный.

Интерпретация результата тестирования Объясните клиенту, что этот результат неокончательный и может озна • человек не инфицирован, но в организме имеются сходные с анти • человек инфицирован ВИЧ, но в организме еще нет достаточного Чувство раздражения из за того, что служба (лаборатория) не предоста вила ясного результата, может привести к импульсивному желанию клиента отказаться от завершения тестирования (получения ясного результата).

Консультант должен постараться объяснить клиенту, что ясный результат необходим для того, чтобы уверенно планировать свою дальнейшую жизнь.

Если клиент все же отказывается от повторного теста, важно «оставить двери открытыми»: предложить клиенту пройти повторный тест в любое время, когда он решит, что хочет это сделать. В этой ситуации не стоит «давить» на клиента или запугивать его. Основной упор должен быть сделан на искреннее желание помочь клиенту, если у него возникнет потребность в помощи или информации.

Примерная схема консультирования после теста при неопределенном • Подтвердить гарантии конфиденциальности.

• Напомнить пациенту о содержании консультирования до теста.

• Сообщить результат тестирования и объяснить значение такого • Убедиться, что клиент правильно понимает результат теста.

• Объяснить необходимость повторного тестирования и предложить • Обсудить, кто может оказать клиенту поддержку в данный период, в том числе предоставить информацию о службах, куда можно обратиться за информацией, помощью и поддержкой.

• Напомнить, что клиент до выяснения своего ВИЧ статуса должен предпринимать все меры предосторожности, не допуская контактов других людей со своей кровью, спермой или ваги GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page • Обсудить индивидуальный план безопасного поведения/снижения • Ответить на возникшие вопросы и уточнения.

• Напомнить, что пациент, в случае возникновения вопросов, всегда 5.3. Положительный результат В случае положительного результата консультант должен сообщить об этом клиенту спокойно и ясно, без выражения сожалений. При этом консультант не должен быть полностью формален. Необходимо показать клиенту, что консультант понимает сложность ситуации и готов поддер жать клиента, обсудить, как ему лучше справиться с ситуацией. Во время этой встречи консультант должен убедиться, что человек имеет непосред ственную эмоциональную поддержку со стороны ближайшего окружения:

постоянного сексуального партнера, родственника или друга. По мере готовности клиента консультант может проинформировать его о возмож ности направления к специалистам, которые могут помочь клиенту принять его ВИЧ статус и настроиться на положительную перспективу.

Возможность поделиться известием о сероположительном результате с партнером, членом семьи или другом часто бывает полезной, и некоторые клиенты могут пожелать, чтобы кто то сопровождал их и участвовал в консультации. Необходимо также обсудить вопросы предотвращения пере дачи ВИЧ неинфицированному или не прошедшему тестирования сексу альному партнеру/партнерам. При этом на первой консультации не стоит слишком настойчиво предлагать клиенту обязательно сообщить о ВИЧ статусе его сексуальным партнерам и привести их для консультации и тестирования. Эта тема может быть безболезненно обсуждена после того, как клиент получит ответы на вопросы о своей собственной перспективе.

Главной целью консультирования после теста при сообщении положи тельного результата является оказание клиенту помощи и поддержки, где профилактика дальнейшей передачи ВИЧ является одной из тем: чем меньше окружающие будут бояться ВИЧ позитивного человека, тем большую помощь они будут готовы ему оказать. Часто при получении положитель ного результата теста клиенту может понадобиться кризисное консульти рование, так как известие о ВИЧ инфекции воспринимается как немед ленная угроза жизни.

Консультирование будет особенно эффективным, если до и послете стовое консультирование будет проводить один консультант, так как на основании первой встречи консультант сможет выбрать наиболее подхо дящий способ сообщения этого известия данному клиенту и затронуть наиболее актуальные темы. При положительном результате теста конфи денциальность приобретает особенное значение. Клиенту нужно дать время, чтобы воспринять это известие. После периода предварительной адаптации клиенту нужно дать четкое объяснение значения результата GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page Консультирование до и после теста на ВИЧ Кроме того, это время для стимуляции позитивного мышления клиента. Клиенту с диагностированной ВИЧ инфекцией скорее всего предстоит безболезненно прожить многие годы, к тому же лечение неко торых оппортунистических заболеваний очень эффективно и доступно.

Данную информацию следует предоставить клиенту. Возможность лечения антиретровирусными препаратами (АРВ терапию) следует упомянуть, но предложить клиенту подробнее обсудить этот вопрос с врачом, который будет его наблюдать. Если у клиента есть потребность в дополнительной помощи или поддержке, необходимо сообщить, как связаться с консультантом в моменты кризиса или тяжелого стресса.

Необходимо также подчеркнуть важность плановых встреч со специа листами СПИД центра, соблюдения их рекомендаций и назначений, с целью поддержания здоровья клиента.

Кроме знания о возможностях для сохранения здоровья, клиент должен понять, что он является источником инфекции и что ему необхо димо подумать о предохранении от инфекции своего сексуального парт Как объявлять положительный результат теста на ВИЧ:

• Подтвердить гарантии конфиденциальности.

• Напомнить пациенту о содержании консультирования до теста.

• Сообщить результат тестирования прямо, коротко, нейтральным тоном: «У вас положительный результат». Показать результат теста.

• Дать возможность клиенту отреагировать на информацию, выра • Убедиться, что человек правильно понимает результат тестиро • Оказать эмоционально психологическую поддержку. Подчеркнуть, что возникшие чувства нормальны в таких ситуациях.

• Оценить способность справиться со стрессовой ситуацией и выяс нить потенциальные источники поддержки.

• Обсудить, кто в настоящий момент может оказать человеку поддержку, кому он может рассказать о своем результате.

• Обсудить с клиентом значение здорового образа жизни: здоровое питание, полноценный сон, физические упражнения и пр.

• Объяснить клиенту важность последующего медицинского наблю дения, обследования, необходимость раннего начала лечения • Обсудить индивидуальный план безопасного поведения/снижения риска передачи ВИЧ инфекции. Обсудить, что и как клиент может изменить в своем поведении. Объяснить безопасность бытовых GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page • Предоставить информацию об организациях и службах, предоста вляющих помощь и поддержку людям, живущим с ВИЧ/СПИДом.

• Ответить на вопросы пациента.

6. Консультирование людей, живущих с ВИЧ/СПИДом Описанное в главах 7 и 8 выходит за рамки консультирования до и после теста на ВИЧ. Эти главы помещены в руководство по консультиро ванию до и после теста исходя из предположения, что многие специа листы, направляющие своих пациентов/клиентов на тест и проводящие консультирование по поводу теста, продолжают работать с теми, у кого в ходе тестирования обнаружен ВИЧ.

Фактически речь здесь идет о долговременном сопровождении паци ентов/клиентов с ВИЧ. Вопросы, описанные ниже, могут несколько раз затрагиваться клиентом и консультантом в течение длительного времени.

6.1. Вопросы для обсуждения с ВИЧ позитивными клиентами С человеком, только что узнавшим, что он инфицирован ВИЧ, необходимо обсудить несколько тем. Важно помнить, что клиент нахо дится в психотравмирующей ситуации, переживает стресс. Одна из главных задач консультирования на данном этапе — эмоциональная поддержка. Другой задачей является предоставление клиенту необхо димой фактической информации по ВИЧ/СПИДу и обсуждение вопросов жизни с ВИЧ. Консультант должен понимать, что клиент может оказаться не в состоянии воспринять весь объем информации за одну встречу, соответственно нужно установить с ним доверительные отно шения, чтобы человек смог обратиться еще раз в случае, если потребуется дополнительная информация или помощь. Клиенту нужно сообщить и о других организациях и службах, предоставляющих помощь ЛЖВС.

Темы, обсуждаемые в этом разделе, определены как полезные для разговора с ВИЧ положительными клиентами. Многое зависит от эмоционального состояния клиента, его открытости к получению инфор мации и возможностей ее принять и понять.

Клиент может не знать, что быть инфицированным — не то же самое, что болеть СПИДом. Раннее выяснение этого обстоятельства поможет исключить непонимание в дальнейшем. Краткое объяснение, как ВИЧ может повредить организму, также часто бывает полезно для многих обра Объясните, что сопротивляемость иммунной системы у людей разли чается и что есть много примеров, когда люди, живущие с ВИЧ, ведут полноценную и продуктивную жизнь.

GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page Консультирование до и после теста на ВИЧ 6.1.2. Медицинское наблюдение и помощь Объясните, что за состоянием здоровья клиента обязательно должен постоянно наблюдать врач, специалист по ВИЧ/СПИДу. Дайте инфор мацию об учреждениях, которые оказывают медицинскую помощь людям, живущим с ВИЧ/СПИДом.

Подчеркните необходимость полного врачебного обследования.

Объясните важность обследования на другие инфекции, передающиеся при сексуальных контактах, вирусные гепатиты В и С.

6.1.3. Справочная служба и рекомендации Чтобы оказывать эффективную помощь обратившимся к вам людям, необходимо располагать информацией о существующих и доступных клиенту службах (телефонах доверия, кабинетах психологической помощи, группах поддержки), государственных и неправительственных организациях, которые предлагают необходимую помощь и услуги (меди цинские, психологические, социальные, юридические) людям, живущим с ВИЧ/СПИДом. Важно постоянно обновлять и проверять информацию о тех службах, которые вы сможете рекомендовать своим паци ентам/клиентам. Удобным вариантом является предоставление инфор мации в печатной форме.

6.1.4. Информационная поддержка Напомните клиенту, что он сам может и должен играть активную роль в поддержании своего здоровья. Что ему полезно быть в курсе новой инфор мации, связанной с ВИЧ инфекцией и здоровьем. Особенно это касается выбора лечения. Существует много источников, которые могут быть полез ными клиенту. Сообщите адреса и телефоны организаций, которые явля ются надежным источником информации.

6.1.5. Практическая поддержка Клиент может нуждаться в обсуждении психосоциальных аспектов жизни с ВИЧ — таких, как поиск работы, финансы, сообщение о своем ВИЧ статусе членам семьи и другим людям. Не забывайте, что ваша инициатива в обсуждении этих вопросов может усилить волнение клиента. Оцените, насколько вы готовы говорить на эти темы. В случае если ваших практических навыков коммуникации недостаточно или вы ограничены во времени, порекомендуйте соответствующую организацию или службу, которая поможет клиенту разобраться в этих вопросах.

6.1.6. Эмоциональная поддержка Сообщите клиенту, что группы поддержки (если они есть) предста вляют собой великолепную возможность для обмена информацией о лечении, обсуждения путей управления стрессом, взаимной эмоцио нальной поддержки. Индивидуальное консультирование психотерапевта GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page выбирают те, кто невосприимчив к групповым занятиям, те, кто нужда ется в более глубоком консультировании, а также те, кому группа недо ступна (по причине ее отсутствия, например). Расскажите об имеющихся и доступных службах, сообщите адреса, телефоны, назовите контактных 6.2. Рекомендации по охране здоровья Обсудите с клиентом значение профилактики заражения какими либо инфекциями и обращения к врачу при появлении первых симптомов Важно принять меры против повторного заражения ВИЧ. Лица с ВИЧ рискуют получить при заражении дополнительную дозу вируса или инфицироваться другим субтипом ВИЧ. Это может увеличить риск Необходимо предотвращать заражение другими инфекциями, передаю щимися при сексуальном контакте. Так, для лечения сифилиса на фоне ВИЧ инфекции требуются значительно большие, чем обычно, дозировки антибиотиков. Антибиотики же обладают сильным иммунодепрес сивным действием и разрушают флору желудка, что нарушает усвоение пищи и приводит к сильным поносам или запорам. Саркома Капоши — наиболее частое раковое заболевание, диагностируемое у больных СПИДом. Ее причина не до конца изучена, но ведущая гипотеза объяс няет возникновение этого заболевания присоединением другой инфекции, передающейся при сексуальном контакте (в добавление к ВИЧ). Поэтому ВИЧ инфицированным людям следует всегда практико вать безопасный секс.

Человек с опоясывающим лишаем не должен ухаживать за человеком с ВИЧ инфекцией, пока проявления заболевания не исчезнут. Это необходимо делать потому, что опоясывающий лишай и ветряная оспа вызываются одним и тем же вирусом; контакт с человеком, больным опоясывающим лишаем, может привести к развитию у ВИЧ инфициро ванного либо ветряной оспы, либо опоясывающего лишая. Если ВИЧ инфицированный был в контакте с больным опоясывающим лишаем или ветряной оспой, он должен обратиться к своему врачу в течение часов. Ацикловир, принятый своевременно, может помочь предотвра тить развитие серьезных осложнений у ВИЧ инфицированного.

ВИЧ инфицированным женщинам рекомендуется ежегодно проводить исследование влагалищного мазка.

При общении с домашними животными:

• людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, рекомендуют не чистить кошачьи туалеты, аквариумы и птичьи клетки. Если они все таки этим занимаются, им следует надевать латексные или виниловые перчатки (некоторые источники рекомендуют также маски на GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page Консультирование до и после теста на ВИЧ • необходимо мыть руки с мылом каждый раз после того, как они гладили или держали на руках животных, особенно после чистки подстилок или жизненной территории животных;

• ВИЧ инфицированным не следует брать на руки больных Основные правила приготовления пищи, которые помогут человеку с ВИЧ/СПИДом обезопасить свое здоровье:

• избегать употребления не пастеризованного молока;

• не употреблять сырые яйца, включая блюда, в процессе пригото вления которых были использованы сырые яйца (домашний • мясо и домашняя птица должны быть хорошо прожарены (они не должны иметь следов сырой крови — розового цвета внутри);

• тщательно очищать кожуру сырых овощей, фрукты тщательно Для предотвращения взаимной контаминации пищи (особенно при обра ботке сырого мяса или птицы):

• мыть с мылом или при помощи других моющих средств (например, соды) всю посуду непосредственно перед ее использованием. Это необходимо делать с целью удаления с посуды пыли и следов насе комых (если, например, на тарелке сидела муха), в которых могут содержаться опасные для кишечника инфекции;

• следить, чтобы необработанные в процессе варки жидкости от продуктов (кровь от мяса, вода от рыбы, креветок или других море продуктов) тщательно смывались и не попадали на другие • использовать пластиковую, а не деревянную доску для резки, 6.3. Здоровый образ жизни Обсудите с клиентом важность здорового образа жизни, включая сбалансированное питание, диету и умеренную (но обязательную — для поддержки мышечной массы) физическую нагрузку.

Обсудите преимущества отказа от алкоголя и табака, которые влияют на здоровье и/или ослабляют сопротивляемость организма. Давно известно, что курение табака чрезвычайно вредно для здоровья всех людей. Отказ от курения приводит к снижению риска заболевания респираторными инфекциями, которые при наличии хронических заболеваний часто стано вятся причиной смерти ВИЧ инфицированных. Если отказ от алкоголя не представляется возможным, можно снизить его употребление до мини мума: не более 30—50 граммов крепких спиртных напитков или 150— GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page граммов сухого вина в сутки. Если у клиента есть алкогольная зависимость, можно посоветовать ему обратиться к наркологу и/или в специальные группы взаимопомощи.

Обсудите вопрос необходимости снятия стресса. Умение справиться со стрессом включает физические упражнения, проведение времени с друзьями, посещение групп поддержки, медитацию, упражнения по расслаблению, витаминотерапию.

6.4. Сексуальные отношения и профилактика передачи ВИЧ Объясните клиенту, что он/она может передавать ВИЧ инфекцию и сам/сама заразиться ИППП или повторно ВИЧ инфекцией в том случае, если происходит обмен жидкостями организма (кровью, спермой или вагинальным секретом) с другими людьми. Будьте внимательны и не читайте клиенту нотаций, чтобы не возникал барьер в общении.

Хорошим способом обсуждения этой проблемы является такая поста новка вопроса: «Вы знаете, что такое безопасный секс?» или «Что вы думаете о безопасном сексуальном поведении?»

Обсудите с клиентом важность безопасного сексуального поведения, которое исключает обмен жидкостями организма. Обсудите применение презервативов, лубрикантов, спермицидов. Будьте готовы обсудить риск использования общих шприцев и игл. Кроме того, убедитесь, что клиент понял: реинфекция ВИЧ или заражение другими болезнями, передающи мися половым путем, может принести вред его собственному здоровью. С другой стороны, при ИППП увеличивается содержание ВИЧ в семенной жидкости и влагалищных секретах, что приводит к повышению риска Рекомендации по снижению риска при сексуальных контактах для людей с ВИЧ инфекцией ничем не отличаются от рекомендаций для не инфицированных ВИЧ людей.

6.5. Советы опытных специалистов по консультированию людей, живущих с ВИЧ/СПИДом • Не делайте заранее предположений, что ВИЧ инфицированный клиент обязательно что либо знает о ВИЧ/СПИДе.

• Спросите, существует ли у клиента поддержка со стороны друзей, близких, медицинских работников и пр.

• Часто ВИЧ инфицированные клиенты обращаются за консульта цией потому, что они испуганы и хотят с кем то поговорить. Дайте им возможность выговориться, прежде чем давать информацию.

GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page Консультирование до и после теста на ВИЧ • Будьте готовы к тому, что вне зависимости от того, насколько вы хотите помочь кому либо, возможны моменты, когда вы почув ствуете себя абсолютно беспомощными.

• Помните, что вы не несете ответственности за ситуации, находя щиеся вне зоны вашего влияния. Если вам кто то звонит из сель ской местности, где вокруг на 300 километров нет ни одной службы • Не перегружайте клиента информацией. Дайте ему/ей знать, что можно перезвонить/прийти в другое время и поговорить о • Всегда будьте честны. Не приукрашивайте факты только для того, чтобы клиент чувствовал себя лучше. Когда он узнает правду — • Умейте сказать: «Я не знаю». Если вы затрудняетесь ответить на какой либо вопрос, не стесняйтесь в этом признаться. Это только поможет укрепить доверие между вами и клиентом. Вы можете пообещать, что к следующей встрече постараетесь найти ответ на этот вопрос или дать конкретные рекомендации, куда лучше обра • По какой то причине клиент может разозлиться. Не принимайте этого на свой счет. Вы не виноваты и не должны отвечать за то, что инфекции и помочь принять эффективные меры для сохранения • Чрезвычайно важно, чтобы по вашему тону и общему отношению клиент понял: он/она остается человеком, полноправным членом общества, обладателем человеческого достоинства. Для многих людей, получивших положительный результат при тестировании на ВИЧ или диагноз СПИД, основным кризисным вопросом стано вится: «Кто я теперь? Как мне дальше думать о себе? Отвергнут ли Проблемы, которые поднимают люди в ходе консультирования, часто касаются широкого круга тем: неопределенности, сохранения тайны, утраты. Консультанты отмечали, что спектр проблем необычайно широк.

В таблицу сведены темы, перечисленные 177 консультантами по Те, кто оказывают заботу и поддержку людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, тоже часто испытывают значительный эмоциональный дискомфорт и страх общественной изоляции. В результате анкетиро вания, проведенного среди этих специалистов (470 участников), были получены следующие определения причин подобных переживаний: 35% GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page хотели обеспечить возможно лучший уход и стремились этого достичь;

23% сосредоточились на собственном эмоциональном дискомфорте (чувство утраты, гнева, беспомощности, вины, беспокойства и депрессии); 27% волновал риск передачи ВИЧ и 20% беспокоило осуж дение и дискриминация их самих и тех, о ком они заботятся.

7. Психологические аспекты жизни с ВИЧ/СПИДом 7.1. Типы психологических состояний человека при положительном результате теста на ВИЧ Диагноз ВИЧ инфекция создает значительные психологические нагрузки. Психологические состояния, в которые попадает ВИЧ инфи цированный, связаны с тем, что часто диагноз становится для человека неожиданностью, и потребуется время, чтобы его принять и адаптиро ваться к жизни в новой реальности.

ВИЧ инфекция дает толчок неуверенности во всех аспектах жизни человека, включая качество и продолжительность жизни, эффективность лечения и реакцию со стороны общества. Эти вопросы необходимо обсу дить открыто и откровенно.

В ответ на неуверенность ВИЧ инфицированный должен предпри нять какие то шаги, чтобы адаптироваться к новым условиям. Даже отсутствие какой либо реакции на сообщение результата может быть попыткой адаптироваться через отрицание (см. ниже).

Не существует возможности точно предсказать возможную реакцию человека на сообщение положительного результата анализа на ВИЧ GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page Консультирование до и после теста на ВИЧ Это естественная реакция человека на информацию, представляющую угрозу для жизни. Шоковая реакция обычно включает:

• состояние оцепенения, «оглушенного» молчания, выражение недо • чувство смущения, смятения, неуверенности в настоящем и • отчаяние («О, Боже, все пропало!»);

• состояние эмоциональной нестабильности (быстрый и непредска зуемый переход от слез к смеху, и наоборот);

• отстраненность, дистанцирование от существующих вопросов и обстоятельств, нежелание участвовать в разговоре, деятельности Некоторые люди могут реагировать на сообщение о постановке диаг ноза категорическим отказом поверить в вероятность такового («Это не может случиться со мной!»). На первоначальном этапе отрицание, осла бляя стресс, способно оказать благотворное влияние на пациента, но в дальнейшем оно только затрудняет процесс его адаптации к новым жизненным условиям. Если не противостоять отрицанию, человек может не осознать той социальной ответственности, которая налагается на него с момента информирования.

7.1.3. Суицидальные мысли и поступки У человека, узнавшего о своем ВИЧ статусе, значительно повышается риск суицидального исхода. Самоубийство может трактоваться как возможность избежать физических страданий и прекратить переживания родных и близких. Самоубийство может быть активным (намеренное членовредительство, влекущее за собой смерть) и пассивным (разру шающее здоровье поведение).

У человека, живущего с ВИЧ, много страхов. Самые серьезные из них — страх смерти и страх умирания от боли и/или в одиночестве. Среди прочих следует выделить страх оказаться брошенным (отвергнутым) близкими и обществом, страх оставить детей/семью без поддержки, страх потери телесных или умственных способностей, страх потери конфиден циальности. Иногда причина появления страха обоснована опытом других людей. Но во многих случаях она связана с недостаточностью информации о ВИЧ/СПИДе. Страхи можно уменьшить, обсудив их GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page Очень часто человек приходит в состояние депрессии в момент осоз нания, что вирус полностью завладел телом, заболевание неизлечимо, и над ситуацией потерян контроль. Внешним поводом к депрессии могут послужить участившиеся медицинские осмотры. Кроме того, свой «вклад» в развитие депрессии могут внести утрата способности к воспро изводству, выполнению родительских функций, а также невозможность долгосрочного планирования.

Беспокойство входит в жизнь ВИЧ инфицированного, как следствие чувства неопределенности в связи с заболеванием. Беспокойство может быть вызвано разными причинами, например: увеличившимся риском заражения другими заболеваниями; ухудшающейся способностью к эффективной деятельности, потерей здоровья и финансовой независи 7.1.7. Снижение самооценки Самооценка начинает страдать сразу же после диагностирования ВИЧ инфекции. Отстраненность соседей, коллег по работе, знакомых и близких людей может вызвать ощущение потери социальной значимости и уверенности в себе, что, в свою очередь, приводит к снижению самооценки. Усугубить положение могут сопутствующие ВИЧ инфекции заболевания, вызывающие изменение внешнего облика, а также физиче ское истощение, потеря физических сил и контроля над собственным 7.1.8. Ипохондрия К ипохондрии человека может привести чрезмерная озабоченность состоянием своего здоровья, когда сильнейшее беспокойство вызывают даже малейшие физические изменения. Ипохондрия может носить временный характер, проявляясь сразу же за сообщением диагноза, или постоянный, когда приспособляемость к заболеванию затруднена.

Любому человеку, узнавшему о диагнозе ВИЧ/СПИД, требуется психоло гическая поддержка и помощь в прохождении последующих стадий адап тации к диагнозу через выслушивание, отражение и принятие его чувств, через предоставление информации, усиление уверенности в том, что он сам может управлять своей жизнью.

7.1.9. Человек время от времени испытывает различные Некоторые люди впадают в ярость, чувствуя, что им «страшно не повезло», что они заразились. Их поведение становится разрушающим, и они способны нанести вред и себе, и окружающим. У них может GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page Консультирование до и после теста на ВИЧ появиться склонность к частому самобичеванию (как я мог заразиться ВИЧ и т.д.), не исключены суицидальные настроения.

Люди с ВИЧ/СПИДом испытывают чувство потери собственных притязаний, физической привлекательности, возможности сексуальных отношений, общественного положения, финансовой стабильности и независимости. По мере того как усугубляется потребность в физическом уходе, усугубляется ощущение потери уединенности и контроля над собственной жизнью. Крайне опасной является потеря уверенности в себе, так как в связи с этим может снизиться способность справиться с Люди с ВИЧ/СПИДом часто испытывают состояние глубокого горя и потери. Их страдания могут усиливаться из за переживаний близких и друзей, являющихся свидетелями ухудшения здоровья ЛЖВС.

В момент, когда человеку сообщают о диагнозе ВИЧ инфекция, он обычно испытывает чувство вины перед теми, кого по неведению мог инфицировать, или за свое поведение, результатом которого явилась ВИЧ инфекция (опыт небезопасного секса или инъекционное употребление наркотиков). Во многом состояние человека еще более усугубляется отно шением общества к проблеме ВИЧ/СПИДа. Он испытывает чувство вины за печаль, беспокойство или потери, которые его болезнь причиняет любимым людям, семье и особенно детям.

Стремление к изоляции Реакцией ВИЧ инфицированного может быть полный отказ от социальных контактов. Одна из важных причин подобной реакции — страх быть покинутым и реакция на него: «Все равно все отвернутся от меня, так лучше я сделаю это первым». На начальном этапе консульти рующий должен проявить уважение к потребности клиента в изоляции. Но если это состояние затягивается, консультанту следует выяснить причины и побудить человека изменить отношение.

Душевное смятение Бывает, что страх смерти или другие реакции на известие о неизле чимом заболевании вызывают или повышают заинтересованность в решении духовных вопросов. Осознание греха и вины, состояние прощения, примирения и приятия могут стать результатом поиска рели гиозной поддержки.

GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page Факторы, влияющие на степень проявления негативных эмоций и психическое состояние клиента • Состояние здоровья клиента на момент сообщения ему диагноза • Готовность клиента к восприятию диагноза ВИЧ инфекция.

• Уверенность/неуверенность в поддержке со стороны сообще • Прежние ценности. Особенности психики клиента.

• Отношение к вопросам ВИЧ/СПИДа, болезни, смерти, обусловленное культурной традицией и духовными воззрениями 7.2. Этапы адаптации к диагнозу Сообщение о неизлечимой болезни может по разному сказаться на жизни человека и близких ему людей. Кто то догадывался о болезни, для других она оказалась полной неожиданностью. Но так или иначе, полу чение этой информации в большинстве случаев расценивается как чрез вычайное событие.

Психологический кризис — неотъемлемая часть процесса принятия болезни, потому что болезнь затрагивает и изменяет всю жизнь человека.

Болезнь включает несколько компонентов: сенсорный — восприятие боли или других нарушений; эмоциональный — переживание по поводу случив шегося с широким спектром эмоций, от страха до надежды; волевой — необходимость справиться с болезнью; рациональный — знание о болезни.

Отношение человека к болезни может быть адекватным — соответ ствующим состоянию, пренебрежительным — серьезность заболевания недооценивается, отрицающим — связанные с заболеванием мысли и факты отвергаются, фобическим — серьезность состояния преувеличива ется, позитивным — заболевание связывается преимущественно с поло жительными переживаниями (например, болезнь как новый опыт, как возможность иначе взглянуть на себя и мир, получить новые мате риальные или иные выгоды).

Знания о психологии болеющего человека необходимы консультанту, работающему с неизлечимо больными и затронутыми проблемами ВИЧ Психиатр и танатолог Элизабет Кюблер Росс, изучая процесс адап тации пациентов к диагнозу рака, выделила пять условных стадий на пути • шок и отрицание (отказ верить);

• гнев (раздражение, обращенное вовне);

13 Кюблер Росс Э. О смерти и умирании. — София, 2000.

GF_COUNS-manual-block_final3.qxp 27.02.2008 23:22 Page Консультирование до и после теста на ВИЧ • депрессия (раздражение, обращенное вовнутрь), печаль;

Человек, узнавший о своем неизлечимом заболевании, может отвер гать неизбежность тяжелой болезни и фатального конца. Это — есте ственная психологическая защита. Человек ошеломлен, потрясен. Он отказывается верить: «Этого не может быть! Это неправда! Этого не могло случиться со мной! Это ошибка!» Отрицание является наиболее мощной защитной реакцией из всех последующих. Однако при длительном суще ствовании отрицание вызывает невроз.

Есть и эмоциональная сторона ситуации узнавания положительного диагноза — часто это вызывает страх. Но это связано не с ВИЧ конкретно, а с тем, что он, как и любая другая болезнь, связан с темой смерти, а вот об этом то знания, концепции, или предположения, зачастую у человека Если врач, социальный работник или психолог работают с отрицающим факт болезни клиентом, то более всего следует использовать активное слушание. Не стоит активно вмешиваться: возможности ускорить принятие диагноза — невелики. Вместо сосредоточения на последующих шагах следует предложить клиенту исследование имеющихся у него планов, надежд, страхов и опасений, которые могут мешать принять реальность.