Кованов В.В.

Хирургическая анатомия

верхних конечностей

Москва

«Книга по Требованию»

УДК 61

ББК 5

К56

Кованов В.В.

К56 Хирургическая анатомия верхних конечностей / Кованов В.В. – М.: Книга

по Требованию, 2012. – 556 с.

ISBN 978-5-458-38882-5

Полезная книга для хирургов и травматологов.

© Издание на русском языке, оформление ISBN 978-5-458-38882-5 «YOYO Media», 2012 © Издание на русском языке, оцифровка, «Книга по Требованию», 2012 Эта книга является репринтом оригинала, который мы создали специально для Вас, используя запатентованные технологии производства репринтных книг и печати по требованию.

Сначала мы отсканировали каждую страницу оригинала этой редкой книги на профессиональном оборудовании. Затем с помощью специально разработанных программ мы произвели очистку изображения от пятен, клякс, перегибов и попытались отбелить и выровнять каждую страницу книги. К сожалению, некоторые страницы нельзя вернуть в изначальное состояние, и если их было трудно читать в оригинале, то даже при цифровой реставрации их невозможно улучшить.

Разумеется, автоматизированная программная обработка репринтных книг – не самое лучшее решение для восстановления текста в его первозданном виде, однако, наша цель – вернуть читателю точную копию книги, которой может быть несколько веков.

Поэтому мы предупреждаем о возможных погрешностях восстановленного репринтного издания. В издании могут отсутствовать одна или несколько страниц текста, могут встретиться невыводимые пятна и кляксы, надписи на полях или подчеркивания в тексте, нечитаемые фрагменты текста или загибы страниц. Покупать или не покупать подобные издания – решать Вам, мы же делаем все возможное, чтобы редкие и ценные книги, еще недавно утраченные и несправедливо забытые, вновь стали доступными для всех читателей.

РИС. 1. ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ НА В Е Р Х Н Е Й КОНЕЧНОСТИ МУЖЧИНЫ

(ВИД СПЕРЕДИ).

РИС. 2. ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ НА В Е Р Х Н Е Й КОНЕЧНОСТИ МУЖЧИНЫ

(ВИД СЗАДИ).

РИС. 3. ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ НА В Е Р Х Н Е Й КОНЕЧНОСТИ ЖЕНЩИНЫ

(ВИД СПЕРЕДИ).

РИС. 4. ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ЖЕНЩИНЫ

(ВИД СЗАДИ).

Резко меняется форма верхней конечности при общем истощении о р г а н и з м а, когда подкожный жировой слой почти полностью исчезает, а мышцы подвергаются атрофии и теряют свой тонус.

Значительное в л и я н и е на форму верхней конечности в целом и ее отдельных частей оказывают р а з л и ч н ы е заболевания и уродства. Иногда изменение внешней формы верхней конечности вызывается и н д и в и д у а л ь н ы м и в а р и а ц и я м и анатомических соотношений глубжележащих образований, что необходимо у ч и т ы в а т ь п р и диагностике патологических процессов, в том числе в ы в и х о в и переломов, а также п р и оперативных доступах к сосудам, костям и суставам.

Форма и д л и н а конечностей находятся в тесной связи с определенными типами телосложения, краткое о п и с а н и е которых дано в I томе монографии. Более подробные данные о т и п а х телосложения и их изменчивости представлены в работах Э. Кречмера (1930), В. Н. Шевкуненко и А. М. Геселевича (1935) и др.

Наибольший объем в е р х н я я конечность имеет в своем в е р х н е м отделе, в области н а д п л е ч ь я, о к р у г л о - в ы п у к л а я форма которого обусловлена дельтовидной мышцей. В области плеча, имеющего форму слегка сплюснутого с боков ц и л и н д р а, объем конечности равномерно уменьшается. В проксимальном отделе предплечья объем вновь несколько возрастает, а затем постепенно убывает до области з а п я с т ь я, где объем верхней конечности н а и м е н ь ш и й. Таким образом, предплечье по своей форме представляет у с е ч е н н ы й конус, поперечный размер которого превышает его переднезадний размер, а большее основание обращено проксимально. В области кисти конечность еще более уплощается и расширяется, п р и н и м а я характерные д л я нее о ч е р т а н и я. Форму пальцев можно характеризовать как ц и л и н д р и ч е с к у ю.

Плечо и предплечье лежат не на одном уровне. При наблюдении с вентральной стороны видно, что в состоянии с у п и н а ц и и плечо и предплечье своими латер а л ь н ы м и к о н т у р а м и образуют т у п о й угол (160—170°), открытый к н а р у ж и, arm (cubitale) w i n k e l. Уменьшение этого у г л а обозначается как c u b i t u s valgus. Как правило, локтевой угол у ж е н щ и н меньше, чем у м у ж ч и н.

П р и определении д л и н ы верхней конечности так же, как и н и ж н е й, выделяются два вида измерений: относительная д л и н а и абсолютная д л и н а конечности, т. е. д л и н а ее скелета. Общая относительная д л и н а свободной верхней конечности п р и висящей р у к е определяется от а к р о м и о н а до к о н ч и к а вытянутого среднего пальца (рис. 5 и 6). Она равна в среднем у м у ж ч и н 75 см, а у женщин — на 5—6 см меньше [по Тестю (Testut L., 1905)]. Однако эти цифры имеют относительное значение и отражают л и ш ь половое р а з л и ч и е, в действительности же они в а р ь и р у ю т в зависимости от типа телосложения, профессии, а также от особенностей с т р у к т у р ы и физического р а з в и т и я. Измерение относительной длины конечности в а ж н о для д и а г н о с т и ч е с к о г о подтверждения повреждений костей и суставов (переломы, в ы в и х и ) и д р у г и х заболеваний (туберкулез).

Хотя обе в е р х н и е конечности отражают п р и н ц и п билатеральной симметрии, по которому построено тело человека, все же в норме существуют некоторые р а з л и ч и я между правой и левой р у к о й : наблюдается небольшая р а з н и ц а в объеме правого и левого п р е д п л е ч ь я, отсутствие полного тождества формы и размеров правой и левой кистей; п р а в а я р у к а д л и н н е е левой почти на 0,5 см.

Кроме общей д л и н ы верхней конечности, измеряют и д л и н у отдельных составных частей ее. Для этого на с у п и н и р о в а н н о й р у к е используют три измериРИС. 5. СКЕЛЕТ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ РИС. 6. СКЕЛЕТ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Пунктиром обозначено направление конструкционной Темные участки показывают места прикрепления caput et capitulum humeri, caput radii et caput ulnae.

тельные точки а к р о м и о н, л а т е р а л ь н ы й надмыщелок плечевой кости и шиловидный отросток л у ч е в о й кости. Через эти точки проходит так н а з ы в а е м а я л и н и я к л и н и ч е с к о г о и з м е р е н и я. Расстояние от акромиона до латерального надмыщелка плечевой кости п р и н и м а е т с я за д л и н у плеча; она равна в среднем у м у ж ч и н 31,2 см у женщин 2 9 см. Расстояние от латерального надмыщелка плечевой кости до шиловидного отростка лучевой кости п р и н и м а е т с я за д л и н у п р е д п л е ч ь я ; она к и с т и, и з м е р я е м а я расстоянием от шиловидного отростка л у ч е в о й кости до к о н ч и к а среднего пальца, в е р х н е й конечности, проходящей через средние точки головки и головчатого возвышения плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой костей (Ланц и Продольная ось р у к и, проходящая через перечисленные выше срединные точки в р а щ е н и я суставов, является ротационной осью и п р и опущенной среднего пальца.

Окончательное формирование верхней конечности происходит в период полового созревания, однако рост ее продолжается у м у ж ч и н до 19—23 лет, В период внутриутробного развития человека д л и н а его р у к превышает д л и н у ног. К моменту р о ж д е н и я длина в е р х н и х и н и ж н и х конечностей одинакова, п р и этом новорожденный имеет относительно д л и н н у ю кисть и короткое плечо. Затем, несмотря на последние уже к 6—7 годам ж и з н и удлиняются по отношению к в е р х н и м конечностям. В дальнейшем эти соотношения с о х р а н я ю т с я : р у к а взрослого короче н о г и ; п р и этом плечо и предплечье значительно опережают в росте кисть (рис. 7).

Вместе с изменениями формы и длины конечности в разные периоды с т а н о в л е н и я человека меняютРИС. 7. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕся и п р о п о р ц и и. Было разработано и предложено

НОСТЕЙ Ч Е Л О В Е К А

веческого тела. В основу измерительной единицы каждого из т а к и х канонов брался размер какой-либо др. Подробнее этот вопрос изложен нами в I томе монографии « Х и р у р г и ч е с к а я анатомия н и ж н и х конечностей».

Пропорции з а в и с я т от многих факторов, но в первую очередь они обусловлены возрастными и половыми о т л и ч и я м и. Взаимосвязь между п р о п о р ц и я м и человеческого тела и т и п а м и телосложения п о к а з а н а в работах В. Н. Шевкуненко и его ш к о л ы.

Для конституциональной оценки важно знать некоторые основные пропорции тела живого человека: во-первых, соотношение длины конечностей с длиной тела во взрослом состоянии и в период роста; во-вторых, соотношения в длине р а з л и ч н ы х отделов верхней конечности.

У взрослого предплечье составляет одну треть всей д л и н ы конечности, длина кисти одну четверть; плечо у взрослого длиннее предплечья. Согласно исследованиям Гамфри ( H u m p h r y ), д л и н а плеча, сложенная с д л и н о й лучевой кости, равна одной трети роста человека.

Ф. И. Валькер (1959) указывает, что длина туловища относится к длине распростертых р у к вместе с шириной плеч у новорожденных меньше д л и н ы тела, в дальнейшем этот размер приближается к длине тела и по нему можно п р и б л и з и т е л ь н о судить о высоте роста взрослых людей.

Как уже говорилось, в е р х н я я конечность состоит из плечевого пояса и свободной верхней конечности, фиксированной в верхнебоковой части туловища.

Плечевой пояс включает в себя так называемое надплечье, находящееся на границе между свободной верхней конечностью и грудью. В свою очередь свободная в е р х н я я конечность состоит из плеча, b r a c h i u m, предплечья, a n t e b r a c h i u m и кисти, m a n u s. С практической точки з р е н и я на верхней конечности в целом выделяют р я д областей, из которых первые четыре относятся к надплечью, а остальные к свободной конечности. Это:

1) лопаточная область, regio scapularis;

2) дельтовидная область, regio deltoidea;

5) область плеча передняя и з а д н я я, regio b r a c h i i anterior et posterior;

6) локтевая область передняя и задняя, regio c u b i t i anterior et posterior;

7) область предплечья передняя и з а д н я я, regio antebrachii anterior et posterior;

8) область кисти, regio manus, включающая в себя область запястья, carpus, область пясти, metacarpus и пальцы, d i g i t i manus.

Подробное описание этих областей представлено нами ниже, в с п е ц и а л ь н о й части монографии.

Надплечье, как уже упоминалось, имеет х а р а к т е р н у ю выпуклость о к р у г л о й формы, обусловленную расположенными здесь мышцами: дельтовидной, большой грудной, трапециевидной и мышцами лопатки. Последние покрывают плечевой сустав и кости плечевого пояса, от которых также зависит рельеф надплечья, особенно в области дельтовидной мышцы за счет выступающих головки плечевой кости и акромиального отростка.

При вывихах в плечевом суставе головка плеча смещается кпереди, кзади или к н и з у. При этом м я г к и е ткани надплечья изменяют свою обычную форму:

вместо выпуклости выявляется характерное углубление с резкими очертаниями выстоящего акромиального отростка лопатки (рис. 8). Конечность принимает положение легкого с г и б а н и я в локтевом суставе, плечо прижато к туловищу, предплечье повернуто к н у т р и. Локоть по сравнению со здоровой конечностью расположен несколько выше. На схематическом рис. 9 показано положение

РИС. 8. ПОЛОЖЕНИЕ В Е Р Х Н Е Й КОНЕЧНОСТИ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВЫВИХЕ ( L U X A T I O A N T E R I O R ) В ПЛЕЧЕВОМ

СУСТАВЕ

головки плечевой кости п р и переднем вывихе в плечевом суставе и отношение ее к сосудам и нервам подмышечной области.

Плечо по форме представляет у п л о щ е н н ы й с боков ц и л и н д р, внешние конт у р ы которого з а в и с я т от степени р а з в и т и я мышц, преимущественно двуглавой и трехглавой мышц плеча. Наиболее в ы п у к л а я часть д в у г л а в о й мышцы занимает

РИС. 9. ПОЛОЖЕНИЕ ГОЛОВКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ПРИ ПЕРЕДНЕМ В Ы В И Х Е

В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ

переднюю поверхность плеча, по краям мышца сглаживается, образуя н а р у ж н у ю и внутреннюю двуглавые борозды. Дистально обе борозды без резких границ переходят в локтевую я м к у ; в проксимальном направлении медиальная борозда незаметно переходит в подмышечную впадину, а латеральная заканчивается в верхней трети плеча у места прикрепления дельтовидной мышцы.

Рельеф области локтевого сустава спереди определяется мышцами, покрывающими суставные концы костей, образующих локтевой сустав. Эта область уплощена в переднезаднем направлении. На передней поверхности локтевого сгиба хорошо выявляются три возвышения (наружное, внутреннее и среднее), разделенные конечными отделами наружной и внутренней борозд двуглавой мышцы плеча. Наружное возвышение образовано за счет мышц разгибателей кисти и пальцев, начинающихся у наружного надмыщелка плечевой кости, а внутреннее мышцами сгибателями кисти и пальцев, берущими начало от внутреннего надмыщелка. Среднее возвышение соответствует сухожилию двуглавой мышцы плеча.

При разгибании локтевого сустава на его задней поверхности видны наружная и в н у т р е н н я я выпуклости мышц предплечья с характерным углублением между этими мышцами и локтевым отростком. Последний особенно резко выступает на согнутой в локтевом суставе конечности. При этом над верхушкой локтя выявляется небольшая ямка, которая значительно лучше выражена в случаях смещения локтевого отростка при вывихах (рис. 10,А). Вывихи влекут за собой значительную деформацию всей локтевой области. Конечность полусогнута и несколько пронирована. Локтевой отросток резко выступает кзади и кверху.

Хорошо выявляются контуры головки лучевой кости. На схематическом рис. 10,Б видно смещение костей при вывихе в локтевом суставе.

Предплечье имеет коническую форму. Объем его уменьшается сверху вниз в связи с переходом мышц в с у х о ж и л и я. Предплечье уплощено в переднезаднем направлении. На передней поверхности предплечья в верхнем его отделе при хорошо развитых мышцах выявляются наружные и внутренние мышечные валики, между которыми заметно углубление, переходящее вверху в fossa cubitalis, а в н и з у в хорошо заметную лучевую борозду, sulcus r a d i a l i s. Менее ясно выражена вторая борозда, идущая по локтевой стороне предплечья,— sulcus u l n a r i s. С н а р у ж и и сзади форма предплечья обусловлена рельефом мышц разгибателей кисти и пальцев и соответствующими бороздками, их р а з г р а н и ч и вающими (см. рис. 1). Кроме того, на задней поверхности предплечья четко контурируется задний к р а й локтевой кости.

При вывихах в лучезапястном суставе резко деформируется область запястья (рис. 1 1, А ). При переднем вывихе предплечья кисть повернута внутрь.

На тыле кисти выявляется выбухание за счет смещения к н а р у ж и костей запястья. На передней поверхности предплечья в области запястья также выявляется выпуклость главным образом за счет смещенной головки локтевой кости.

Схема смещения костей лучезапястного сустава представлена на рис. 11,Б.

Кисть по форме приближается к четырехугольной, уплощаясь в переднезаднем направлении. Так же как и форма всей верхней конечности, форма кисти зависит от многих факторов, в том числе и от особенностей строения ее скелета. В связи с этим кисть может быть длинной и узкой или же короткой и широкой.

РИС. 10. ПОЛОЖЕНИЕ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ПРИ В Ы В И Х Е В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ