[ Atlas of Pelvic Anatomy and
Gynecologic Surgery
S EC ON D E D I T ION
Michael S. Baggish, MD
Chairman, Department of Obstetrics and Gynecology
Good Samaritan Hospital, Cincinnati, Ohio
Director of Obstetrics and Gynecology
Residency Training and Education
TriHealth Hospital System
Professor of Obstetrics and Gynecology University of Cincinnati School of Medicine, Cincinnati, Ohio Mickey M. Karram, MD Director, Division of Urogynecology and Pelvic Reconstructive Surgery Department of Obstetrics and Gynecology Good Samaritan Hospital, Cincinnati, Ohio Professor of Obstetrics and Gynecology University of Cincinnati School of Medicine, Cincinnati, Ohio Illustrated by Joe Chovan, Milford, Ohio Атлас анатомии таза и гинекологической хирургии Майкл С. Баггиш, руководитель отделения акушерства и гинекологии Good Samaritan Hospital, Цинциннати, Огайо, директор резидентской учебной программы по акушерству и гинекологии госпитальной системы TriHealth, профессор акушерства и гинекологии школы медицины Университета Цинциннати, Цинциннати, Огайо Микки М. Каррам, директор отделения урогинекологии и тазовой реконструктивной хирургии отдела акушерства и гинекологии Good Samaritan Hospital, Цинциннати, Огайо, профессор акушерства и гинекологии школы медицины Университета Цинциннати, Цинциннати, Огайо Перевод с английского Лондон Elsevier Ltd.
УДК 611(084.4) Данное издание представляет собой перевод с английского ББК 28.706я6 издания Atlas of Pelvic Аnatomy and Gynecologic Surgery, 2nd edition Б 14 авторов Michael S. Baggish, Mickey M. Karram.
Перевод опубликован по контракту с издательством Elsevier Inc.
Научное редактирование перевода АДАМЯН Лейла Владимировна академик РАМН, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, заместитель директора и руководитель отделения оперативной гинекологии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий», зав. кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ, Президент общества репродуктивной медицины и хирургии Перевод с английского ЯРОЦКАЯ Екатерина Львовна доктор медицинских наук, зав. отделением международных научных программ, старший научный сотрудник отделения оперативной гинекологии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий», профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ Иллюстрации Джо Хован, Милфорд, Огайо Баггиш, М.С.
Б 14 Атлас анатомии таза и гинекологической хирургии [Текст] / М.С. Баггиш, М.М. Каррам ; пер. с англ. Е.Л. Яроцкой ; под ред. Л.В. Адамян. — Лондон :
Elsevier Ltd., 2009. — 1184 [4] с. : ил. : 22,9 см. — Перевод изд. Atlas of Pelvic Аnatomy and Gynecologic Surgery, 2nd edition / Michael S. Baggish, Mickey M.
Karram. — ISBN 978 0 7234 3550 1.
Основная цель этого Атласа — точная демонстрация реальной анатомии и доступ ные для понимания описания хирургических методик. Основным принципом построения данной книги был и остается лаконичный текст и многочисленные де тальные рисунки и фотографии. Во второе издание добавлено значительное количе ство новых фотографий и иллюстраций. Новый раздел «Введение в анатомию таза»
размещен в начале книги и состоит из цветных иллюстраций, содержащих детальные изображения анатомии таза. Добавлены новые главы о хирургическом оборудовании и инструментах, применяемых в тазовой хирургии, о циторедуктивных операциях при злокачественных опухолях яичников, о механическом и вакуумном выскаблива нии стенок цервикального канала и полости матки. В книгу также включена уникаль ная глава о хирургической коррекции пола. Все разделы по хирургии тазового дна были пересмотрены и приведены в соответствие с современным состоянием этой ди намично развивающейся области хирургии. Часть III, посвященная эндоскопии, бы ла значительно дополнена и теперь включает новый раздел по гистероскопической хирургии, главу по лапароскопической анатомии и новые фотографии в разделе по цистоуретроскопии. Во второе издание также включена новая Часть IV, которая со держит чрезвычайно важные для гинеколога хирурга разделы по хирургии молочной железы, кишечника и трофобластической болезни.
Предупреждение. Знания и практический опыт в области медицинской ну ни издатель, ни автор не несут какой либо ответственности за любой физиологии постоянно развиваются. Новые исследования и клиниче вред и/или ущерб, нанесенный людям или собственности в результате ский опыт расширяют наши знания, поэтому может возникнуть необхо или в связи с любым использованием материала, содержащегося в этой димость в изменении методов диагностики, способов лечения и лекар книге.
ственной терапии. В любом случае советуем читателям помимо этой книги обращаться к другим источникам информации. При назначении нение в любой форме или любым способом (электронным или механи больным лекарственных средств необходимо ознакомиться с сопрово ческим, включая фотокопирование, видеозапись или любую систему дительной инструкцией, вложенной в упаковку, для уточнения реко хранения и поиска информации) без письменного разрешения издате мендованной дозы, способа и продолжительности применения, а также ля. Разрешение можно запросить непосредственно у Elsevier’s Health противопоказаний. Только профессионал, полагаясь на собственный Sciences Rights Department в Филадельфии, Пенсильвании, США: теле опыт и знания о больном, отвечает за постановку диагноза, определение фон: (+1) 215 239 3804, факс: (+1) 215 239 3805, e mail: healthper дозировки и наилучшей схемы лечения для каждого пациента. По зако [email protected] или on line на http://www.elsevier.com.
Я всегда считал и продолжаю считать мою семью самым главным в моей жизни.
Я посвящаю эту книгу моей любимой жене Лесли Энн Баггиш, моим детям Джеффу, Синди, Минди, Стюарту и Джулии Баггиш; моему внуку Оуену Баггишу, моим невесткам Памеле Баггиш и Донин Баггиш.
Хочу отметить, что моя 13 летняя дочь Джулия была очень полезной в моей работе над книгой благодаря своей высокой компьютерной грамотности.
Эта книга посвящается женщинам моей жизни.
Моим дочерям Тамаре, Лене и Саммер за радость, счастье и любовь, которые они дарят мне каждый день.
Моей жене и спутнице жизни Моне за ее любовь, поддержку и понимание в нашем путешествии по жизни.
Авторы в операционной (лето 2005 г.) Майкл С. Баггиш (слева) и Микки М. Каррам (справа).
В создании книги принимали участие Margaret Mary Community Hospital Associate Director, Reproductive Endocrinology Chairman, Department of Obstetrics and Gynecology Charlotte, North Carolina Good Samaritan Hospital Director of Obstetrics and Gynecology Mickey M. Karram, MD Residency Training and Education Director, Division of Urogynecology and Pelvic Professor of Obstetrics and Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology University of Cincinnati School of Medicine Good Samaritan Hospital Associate Director Gynecologic Oncology TriHealth Good Samaritan Hospital Cincinnati, Ohio Albert E. Bent Chairman, Department of Gynecology Greater Baltimore Medical Center Baltimore, Maryland Lesley L. Breech, MD Assistant Professor Division of Adolescent Medicine Department of Pediatrics Department of Obstetrics and Gynecology University of Cincinnati College of Medicine Cincinnati Children’s Hospital Medical Center David J. Lamon, MD Karen S. Columbus, MD Private Practice Cincinnati, Ohio Geoffrey W. Cundiff, MD, FACOG, FACS Associate Professor and Deputy Director Department of Gynecology and Obstetrics Johns Hopkins School of Medicine Chair, Department of Obstetrics and Gynecology John A. Rock, MD Johns Hopkins Bayview Medical Center Chancellor Tommaso Falcone, MD Professor of Obstetrics and Gynecology Helmut Schellhas, MD College of Medicine and Public Health Good Samaritan Hospital Chairman, Department of Obstetrics and Gynecology Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio John B. Gebhart, MD, MS Director, Division of Urogynecology and Pelvic Reconstructive Surgery Department of Obstetrics and Gynecology Mayo Clinic Rochester, Minnesota Благодарности Авторы выражают признательность тем, кто, «нахо фровую фото и видео съемку в операционных и дясь в тени», выполнил огромную работу, обеспечив анатомических лабораториях.
шую успех этой книги:
Anne Ulmer, которая трудилась на протяжении дли давал и исправлял анатомические и хирургические тельного времени, набирая и правя текст и разъяс рисунки.
нения к рисункам.
Anita Zompero, выполнявшую сканирование и монтаж ников издательства «Эльзевир», и Ellen Sklar, ко Shane Gamble и Jeff Feld, которые осуществляли ци много сил в создание этой превосходной книги.
Предисловие Во второе издание «Атласа анатомии таза и гинеко Глава первого издания о ятрогенных и врожден логической хирургии» добавлено значительное коли ных аномалиях влагалища была значительно расши чество новых фотографий и иллюстраций. Прекрас рена и разделена на две новые главы, соавторами ко ные отзывы гинекологов и других специалистов о первом издании Атласа позволили нам добавить те В книгу включена уникальная глава о хирургиче главы, которые мы были вынуждены исключить из ской коррекции пола, освещающая методики, разра первого издания из за значительного объема книги.
Основным принципом построения Атласа был и ос тается лаконичный текст (описание анатомии и по госпитале Джона Хопкинса в 60–70 е годы ХХ века.
этапные объяснения технических аспектов хирурги Все разделы по хирургии тазового дна были пе ческих операций) и многочисленные детальные ресмотрены и приведены в соответствие с современ рисунки и фотографии. Многословие никогда не бы ным состоянием этой динамично развивающейся ло хорошим средством для обучения или объяснения области хирургии. Были включены новые разделы анатомии или хирургии. Лучшими средствами всегда по трансобтураторным слинговым вмешательствам были и остаются зрительный и тактильный опыт.
Основной акцент в книге сделан на анатомии та соавтором новой главы, названной «Анатомия под за, так как без точной анатомической «карты» хирург держивающих структур передней и задней стенок может превратиться в заблудившегося в опасной пу влагалища».
стыне путника. Хирургическая диссекция, по суще Эпизиотомия является акушерской операцией, од ству, является анатомической диссекцией. нако мы включили в данное издание описание техни Новый раздел «Введение в анатомию таза» разме ки ее выполнения и устранения разрывов промежно щен в начале книги и состоит из детальных цветных сти III и IV степеней. Эти вмешательства очень важны иллюстраций. В этом разделе читатель ознакомится с не только во время родов, но и для последующего основами, которые будут ему необходимы для ориен функционирования нижнего отдела кишечника.
тации и сопоставления с реальными изображениями Часть III, посвященная эндоскопии, была значи анатомической диссекции и фотографиями, разме тельно дополнена и теперь включает новый раздел по щенными в других главах. гистероскопической хирургии, главу «Анатомия таза Добавлена новая глава о хирургическом оборудо с точки зрения лапароскопии» и новые фотографии вании, которая ознакомит читателя с наиболее рас в разделе по цистоуретроскопии.
пространенными инструментами, применяемыми в В данное издание включена новая Часть IV, кото Доктором Jack Basil была написана новая глава о хирурга разделы по хирургии молочной железы, ки циторедуктивных операциях при злокачественных шечника и трофобластической болезни.
опухолях яичников. Диссекция при этих вмешатель Ни авторы, ни издатель не жалели сил и средств ствах является сложной задачей и требует детального для создания лучшего, более полного и отлично ил знания хирургической анатомии, строения кишечно люстрированного Атласа. Мы будем продолжать свою го тракта и верхнего отдела мочеполовой системы, работу на основании новых результатов исследований поэтому, на наш взгляд, включение этой главы в Ат в области анатомии таза и гинекологической хирур лас обосновано и востребовано. гии. Основной целью этого Атласа всегда будет точ Добавлена глава о механическом и вакуумном вы ная демонстрация реальной анатомии и доступные скабливании стенок цервикального канала и полости для понимания описания хирургических методов.
матки, так как эти вмешательства являются, пожа Содержание Раздел A Введение в анатомию таза 3 Глава 30 Позадилонная мобилизация мочевого Глава 2 Анатомия нижнего отдела передней Глава 3 Разрезы передней брюшной стенки Глава 4 Зашивание разрезов передней брюшной Глава 6 Внутрибрюшная тазовая анатомия Глава 7 Расширение цервикального канала Глава 8 Абдоминальная гистерэктомия Глава 9 Радикальная гистерэктомия 179 Глава 36 Хирургическая анатомия мочевого Глава 11 Хирургическое лечение атипичных миом 211 Глава 37 Надлонная катетеризация мочевого Глава 13 Абдоминальный серкляж шейки матки 223 Глава 38 Абдоминальная хирургия мочевого Глава 15 Гистерэктомия при кесаревом сечении 235 Глава 39 Хирургия мочеточников Глава 16 Перевязка подчревной артерии Глава 17 Удаление и опорожнение кисты яичника 245 Глава 40 Абдоминальная коррекция энтероцеле Глава 18 Вмешательства по поводу пиосальпинкса, Глава 41 Высокое подвешивание купола Глава 20 Хирургическое лечение наружного
ЧАСТЬ II ХИРУРГИЯ ШЕЙКИ МАТКИ,
Глава 21 Хирургическое лечение эктопическойВЛАГАЛИЩА, ВУЛЬВЫ
И ПРОМЕЖНОСТИ
Глава 22 Хирургическое лечение синдрома Глава 23 Циторедуктивные операции при раке Глава 24 Пластика маточной трубы 295 Глава 44 Биопсия шейки матки, выскабливание Глава 26 Анатомия позадилонного пространства Глава 27 Подготовка и вход в позадилонное Глава 28 Позадилонная уретропексия по поводу Глава 51 Анатомия поддерживающих структур Глава 53 Влагалищные операции по поводу Глава 83 Рассечение внутриматочной Глава 56 Влагалищные операции на органах Глава 57 Доброкачественные заболевания стенок Глава 87 Тазовая анатомия с точки зрения Глава 58 Врожденные аномалии влагалища 779 Глава 88 Оснащение операционной Глава 61 Хирургическая коррекция пола Глава 90 Диагностическая лапароскопия (транссексуальная хирургия) 819 Глава 91 Лапароскопически ассистируемая Раздел В Хирургия вульвы и промежности 833 Глава 92 Лапароскопическая хирургия Глава 65 Операции по поводу синдрома Глава 94 Лапароскопическая коррекция пролапса Глава 66 Широкое иссечение с использованием Глава 67 Лазерное иссечение или выпаривание 875 ЧАСТЬ IV ДРУГИЕ ОПЕРАЦИИ Глава 68 Анатомия паха и бедренного Глава 72 Гименотомия (гименэктомия) Глава 74 Доброкачественные заболевания паха Глава 75 Вмешательства по поводу других Раздел Г Перианальная и ректальная хирургия Глава 78 Коррекция повреждений промежности 967 Раздел В Трофобластическая болезнь Глава 79 Вмешательства по поводу Глава 80 Операции по поводу прямокишечно Циторедуктивные операции при раке яичника Джек Бэйзил Рак яичника — заболевание, большинство случаев которого сторонней аднексэктомии, взятии смывов брюшной полости, представлены III или IV стадией на момент установления биопсии брюшины, экстирпации сальника и лимфаденэктоРАЗДЕЛ
диагноза. Основной задачей лечения рака яичника является мии (как правило, тазовой и парааортальной) (рис. 23–3А, Б).максимальное уменьшение объема опухоли. Считается, что Консервативное стадирование допустимо у детей, подростков рак яичника распространяется за счет экзофитного роста и и женщин детородного возраста, если бластоматозный про лимфогенным путем. Как только клетки опухоли достигают цесс ограничен одним яичником.
поверхности яичника, они начинают слущиваться и имплан На сегодняшний день не существует точной методики тируются в брюшной полости, давая начало перитонеальным скрининга рака яичника, поэтому в большинстве случаев он метастазам. По мере диссеминации раковые клетки разраста кологу приходится иметь дело с распространенным процес ются на париетальной и висцеральной брюшине и метастази сом в брюшной полости (рис. 23–4A–Г). Целью хирур руют в глубокие отделы переднематочного и позадиматочно гического лечения в этих случаях является максимальное го пространства, на поверхность диафрагмы (особенно с сокращение объема опухоли, также называемое хирургиче правой стороны), в сальник. Кроме того, раковые клетки по ской циторедукцией, которая включает тотальную абдоми ражают толстый кишечник и тонкий кишечник, в том числе нальную гистерэктомию, двустороннюю аднексэктомию, брыжейку, селезенку, печень и желудок. Примерно 25% слу экстирпацию сальника и удаление видимых метастазов, лим чаев рака яичника ограничены пределами яичника. Очень фаденэктомию, а также эвакуацию асцитической жидкости.
важно провести полное стадирование этих случаев заболева Большинство метастатических очагов локализуются в саль ния для назначения адекватного лечения. нике (рис. 23–5, 23–6А, Б, 23–7А, Б).
Операцию по поводу неустановленного объемного обра Адекватная циторедуктивная операция, определяемая по зования таза или предполагаемого рака яичника обычно на остаточному объему опухоли не более 1–2 см, обеспечивает чинают с продольного срединного разреза (рис. 23–1A–Г). выживаемость больных раком яичника. Такая операция мо Этот доступ позволяет удалить даже большую опухоль и, что жет включать вмешательства на кишечнике, мочевом пузыре, особенно важно, выполнить полную ревизию брюшной по печени и селезенке (рис. 23–8). Считается, что уменьшение лости. Разрез обычно начинают от лонного сочленения и при объема опухоли способствует эффективности послеопераци необходимости продолжают до мечевидного отростка. онной адъювантной терапии. Это подтверждается более вы Если патологический процесс ограничен яичником, мож сокой выживаемостью больных, подвергнутых циторедуктив но предпринять так называемую консервативную процедуру ным вмешательствам.
стадирования (рис. 23–2А, Б), которая заключается в одно Рисунок 23–1 A. Правый яичник значительно увеличен за счет аденокарциномы. На нем натянуты правая маточная труба и брыжейка маточ ной трубы. Продольный срединный разрез идет от лонного сочленения до точки выше пупка и обеспечивает адекватный операционный до ступ. Б. Огромная опухоль выведена в рану. В. Аденокарцинома правого яичника имеет размеры 20158 см. Г. Опухоль содержит большое ко личество жидкости, множественные толстые перегородки и собственно аденокарциному, состоящую из серозного и муцинозного подтипов.
Рисунок 23–2 A. Предоперационная МРТ таза показывает овариальное образование, не связанное с мочевым пузырем, маткой и ректосигмо
РАЗДЕЛ
идным отделом кишечника. Б. Раком поражен только левый яичник, при этом правый яичник и матка интактны.Рисунок 23–3 A. Выполнена тазовая лимфаденэктомия. Наружные подвздошные артерия и вена полностью освобождены от окружающей их лимфоидной ткани и бережно отведены венным ретрактором, обнажая запирательный нерв. Запирательные лимфатические узлы также удале ны, обнажая внутреннюю запирательную мышцу и боковую стенку таза. Б. Выполнена правосторонняя парааортальная лимфаденэктомия. Хи рургические клеммы видны на поверхности поясничной мышцы и нижней полой вены. Медиальнее нижней полой вены видны аорта и моче точник.
Рисунок 23–4 A. Яичник, пораженный раком, с экзофитными разрастаниями на поверхности. Б. Второй яичник и задняя поверхность матки поражены метастазами. В. Диссеминация опухоли по брюшине пузырно маточного пространства, вызвавшая облитерацию переднематочного пространства. Г. Диссеминация опухоли по брюшине позадиматочного пространства.
Рисунок 23–6 A. Метастазирующий рак яичника с поражением большого сальника. Метастатические импланты видны на поверхности тол
РАЗДЕЛ
стой кишки. Б. Левый яичник, матка, шейка матки и сальник поражены раком. Большая часть метастазов находится в сальнике.
«