УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 16 февраля 2013 г. № 196-р
ФОРМА
заявления об участии в Государственной программе
по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом Консульский отдел Посольства России в Заявление № принято в Узбекистане (наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Оформление свидетельстваРАЗРЕШАЮ
Место Начальник (руководитель) для фото 35 х 45 мм (наименование уполномоченного органа) _ (подпись) (фамилия) Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. № 637 (далее - Государственная программа).Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:
Желание жить и работать в России (либо иные причины) (причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения на временное проживание) Необходимо оформление разрешения на временное проживание Сведения о заявителе 1. Фамилия Иванова (Васильева –добрачная, изменила в связи с вступлением в брак 12.06.1990 г, г.Ташкент) Имя (имена) Ольга Отчество Сергеевна (если имеется) Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени (имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество, а также причина и дата изменения.
2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта, района, области, края, республики, государства) 15 сентября 1970 года, г.Ташкент. Узбекская ССР 3. Семейное положение разведена. Свидетельство о расторжении брака серии 1-ТN №0031532 выдано ОЗАГС Сергелийского района г.Ташкента 11.10.2006г.
(женат (замужем), холост (не замужем), разведен (разведена), номер свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи) 4. Пол женский 5. Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина Республики Узбекистан СА № 1503423 выдан Сергелийским РУВД г.Ташкента 02.04.2001г.
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан) 6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде) Республики Узбекистан., приобретено в связи с распадом СССР в 1992 году (наименование иностранного государства, гражданство (подданство) которого имеется (имелось прежде), где, когда и на каком основании приобретено (утрачено)) 7. Национальность (этническая группа) русская (по желанию) 8. Вероисповедание православие (по желанию) 9. Владение русским языком владею свободно (степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно) 10. Владение иностранным языком и (или) языками народов Российской Федерации английский-- читаю и могу объясняться, (степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно) 11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи планируете выехать (выехали) в Российскую Федерацию Узбекистан 12. Образование среднее специальное, профессионально-техническое училище № 11 г.Ташкента, специальность-повар. Диплом серии XH № 785421, выдан 15.07.1990 г., г.Ташкент (учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства), специальность по диплому) 13. Ученая степень, ученое звание не имею 14. Государственные и иные награды, знаки отличия не имею 15. Профессиональные знания и навыки повар 1 разряда-стаж 5 лет, продавец продовольственных товаров-стаж 5 лет (специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации (класс, разряд), стаж работы без специального образования и квалификации) 16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.) поступления увольнения март 2002 август август 2007 по настоящее Продавец продовольственных Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в 17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание невоеннообязанная 18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации в 2010 году пребывала вместе с дочерью в г.Москве. Цель поездкигостевая 19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее время и на каком основании нет орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая региональная программа, - место постоянного или временного проживания на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий право на проживание в Российской Федерации (разрешение на временное проживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия)) 20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской Федерацией иностранному государству в соответствии с международным договором Российской Федерации о реадмиссии нет 21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения Калужская область, г.Калуга (наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения) 22. В соответствии с Государственной программой и региональной программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься:
Согласна на самостоятельное трудоустройство.
(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую деятельность в качестве работника, получать профессиональное образование (в том числе послевузовское и дополнительное образование), осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью) Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует направление образования; направление предпринимательской 23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию Иванова дочь 12.12. Узбекиста г.Ташкен Свид. о школьница да Васильева мать 01.01. Узбекиста г.Ташкен Паспорт СВ пенсионерк да Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку 24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределами нет 25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами нет 26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для проживания, родственников в г.Калуга постоянно с 1990 года проживает сестра Кирилова Наталья Сергеевна 27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства с членами семьи 28. Планируемый вариант временного размещения у родственников (гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное) 29. Планируемые формы жилищного обустройства:
за счет собственных средств за счет собственных средств по программе ипотечного кредитования за счет средств иных источников 30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) имею сертификат серии ЖК № 0201 об окончании курсов парикмахера, выдан 31.08.1987г. УПК г.Ташкента 31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон (с указанием телефонного кода государства и города) 10007г.Ташкент ул.Умарали д.36 кв 17 тел. моб. Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаров для личного пользования через таможенную границу Таможенного союза и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г.
Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.
Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной программой Калужской области Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" указанной в заявлении информации, в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Федеральной миграционной службы, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.
Достоверность представленной информации подтверждаю.
Заполняется сотрудником уполномоченного органа Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника, Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом (фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление) Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России Заявление направляется в (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации) для принятия решения об участии в региональной программе субъекта Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление) Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России Информация о решении (наименование уполномоченного органа исполнительной власти об участии (наименование региональной программы субъекта Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом) (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму) Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России, члены семьи заявителя:
(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму) Заполняется сотрудником уполномоченного органа С решением уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию Государственной Заполняется соотечественником, подавшим заявление С предлагаемыми в рамках Государственной программы и региональной программы не согласен (не согласна)) Заполняется сотрудником уполномоченного органа при выдаче свидетельства участника Государственной программы Выдано свидетельство участника Государственной программы:
серия_ номер дата выдачи "" 20_ г.
Свидетельство участника Государственной программы получил.
"" _ 20 г.
«