ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ОСТАНОВИМ
ПЕРЕДОЗИРОВКУ
ПРИМЕНЕНИЕ НАЛОКСОНА
В ПРОГРАММАХ
«РАВНЫЙ – РАВНОМУ»
НАЛОКСОН: ОСТАНОВИМ ПЕРЕДОЗИРОВК У
ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Остановим передозировку:
применение налоксона в программах «равный – равному»
Хотя обычно основное беспокойство вызывает риск заражения ВИЧ, одной из основных и часто игнорируемых причин смертности людей, употребляющих героин и другие опиаты в инъекциях, являются передозировки (1).
Но существует безопасное и эффективное средство, помогающее при передозировке – препарат налоксон.
Он уже не первое десятилетие используется в реанимации и выводит пострадавших из состояния опиоидной передозировки без каких-либо побочных эффектов кроме синдрома отмены. Его применение не создает опасности злоупотребления или развития зависимости, спасти жизнь позволяет доза стоимостью всего в один доллар, а применять препарат может любой человек после краткого обучения. В таких не похожих друга на друга странах, как Китай, Таджикистан и США, действуют программы, благодаря которым потребители наркотиков, их родные и друзья учатся эффективно выявлять признаки передозировки, вводить налоксон и спасать жизни. Благодаря этим мерам удалось спасти от передозировок тысячи людей по всему миру, а также убедиться, что потребители наркотиков и их окружение способны активно защищать свое здоровье.
НАЛОКСОН: ОСТАНОВИМ ПЕРЕДОЗИРОВК У
01 — ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Риск передозировки – частая проблема среди потребителей наркотиков Хотя во многих странах нет полных статистических данных по этому вопро- « Принимая пациентов су, известно, что передозировки часто бывают одной из главных причин в своем врачебном смерти потребителей наркотиков (2). Так обстоит дело в США, где передозикабинете, я делаю все, ровка является наиболее частой причиной смертности потребителей инъекцичтобы сохранить онных наркотиков (ПИН) (3) и второй по значимости причиной смертности от несчастных случаев в целом (4). В странах Европейского Союза передозировка здоровье является ведущей причиной предотвратимой смертности, связанной с употреблеи спасти жизнь людей.нием наркотиков, и на протяжении последних двух десятилетий в этих странах Но я вижу, что могу происходило в среднем по одной смертельной передозировке в час (5). Данных по переходным и развивающимся странам меньше, однако, и там многие потре- добиться гораздо бители инъекционных наркотиков говорят, что были свидетелями передозировки большего, если дам или сами пережили несмертельную передозировку. Только задумайтесь:
людям, находящимся ЗНАЧИТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ ЛЮДЕЙ С ВИЧ В РОССИИ – почти 21% – умиранепосредственно ют от передозировки (6). Статистических данных по ВИЧ-отрицательным не на наркосцене, так много, но согласно исследованиям, передозировка – довольно частое явление среди потребителей наркотиков. Исследование среди 60 потреби- простые инструменты телей наркотиков в Санкт-Петербурге показало, что три четверти участников – налоксон и чистые пережили передозировку и почти все были свидетелями передозировки (7).
шприцы. А для этого В другом российском исследовании 59% участников сами имели опыт передозировки, а 81% сообщили, что видели передозировку у другого человека (8). нужно выходить в В БАНГКОКЕ, ТАИЛАНД 30% опрошенных ПИН сами испытали передоТАИЛАНД, их сообщество. Из • зировку и более двух третей были ее свидетелями у других (9). собственного опыта В СЕВЕРНОМ ВЬЕТНАМЕ 43,5% РЕСПОНДЕНТОВ пережили передозии медицинской ровку (10), а в другом исследовании передозировка наркотиков была при- литературы я чиной 27% смертей в выборке мужчин-ПИН (11).
знаю, насколько В КИТАЕ ТРЕТЬ РЕСПОНДЕНТОВ в городе Нинбо сообщили, что у них • самоотверженно и когда-либо в прошлом была случайная передозировка, а 39% – что от пекомпетентно могут редозировки умер кто-то из их знакомых (12). В городе Гэцзю 90% потребиоказывать помощь телей инъекционных наркотиков были свидетелями передозировки (13), а в г. Куньмин 73,1% опрошенных наркопотребителей лично видели смерть люди, не являющиеся от передозировки героина (14).
медработниками».
Предотвращение передозировок и техника реагирования в случае их наступлеДоктор Шэрон Станклифф ния – необходимые компоненты программ по ВИЧ/СПИДу среди потребителей НЬЮ-ЙОРК наркотиков, но они нередко отсутствуют в перечне мероприятий по профилактике ВИЧ, ориентированных на ПИН (15). ВИЧ-инфекция повышает риск смертельной передозировки, а передозировка, в свою очередь, может осложнить течение заболеваний, связанных с ВИЧ. Кроме того, программа предотвращения передозировок дает возможность привлечь клиентов в другие программы профилактики и лечения ВИЧ. В рамках ряда международных инициатив по ВИЧ/СПИДу, включая Чрезвычайный план президента США по борьбе со СПИДом (PEPFAR) и Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией, объявлено о поддержке программ профилактики передозировок, в том числе налоксоновых программ (16, 17). Это значит, что организации потребителей наркотиков, организации по снижению вреда и СПИД-сервисные организации получат возможность вести такую работу в своих сообществах.
НАЛОКСОН: ОСТАНОВИМ ПЕРЕДОЗИРОВК У
02 — ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
« Налоксон – реально передозировки героином или рецептурными опиоидами (18). Этот безопасценный препарат для ный, не вызывающий зависимости препарат является антагонистом опиоидных потребителей. Мне рецепторов, т.е. блокирует действие героина и других опиатов в рецепторах годоводилось делать ловного мозга, тем самым прекращая угнетение дыхания, вызванное передозидрузьям инъекции ровкой этих препаратов.налоксона и спасать их Налоксон лучше всего вводить внутримышечно (с помощью шприца) или интранаот верной смерти. »
зально (впрыскивая ингалятором в нос). Налоксон можно также вводить внутривенно или даже подкожно. Препарат начинает действовать в течение 2–8 минут Специалист по выполнению после введения, восстанавливая дыхание и приводя пострадавшего в сознание.
инъекций, обученный организацией «Врачи мира»
К А БУЛ, АФ ГА Н И СТА Н
Какие-либо побочные эффекты помимо синдрома отмены опиоидов встречаются При опиоидной передозировке пострадавший может умереть или получить повреждение мозга из-за недостатка кислорода. Кроме того, в результате передозировок развиваются легочные и сердечнососудистые заболевания (20). Нередко достаточно долго поддерживать искусственное дыхание в ожидании прибытия Поэтому все чаще стали обучать самих потребителей наркотиков, пациентов метадоновых программ и членов их семей методам оказания помощи, чтобы потом они носили налоксон с собой или давали его друзьям и родственникам для использования в случае экстренной необходимости. В некоторых странах налоксон могут выдавать фармацевты и иные медицинские работники. В нескольких странах налоксон можно купить в аптеке без рецепта. В США налоксон распространяют более 150 программ, зарегистрировавших уже более 10 000 случаев успешного купирования передозировок (22). Такие инициативы действуют в самых разных шприцев, метадоновых клиник, врачебных кабинетов, клиник лечения наркозависимости и служб помощи недавно освободившимися из мест лишения свободы.
НАЛОКСОН: ОСТАНОВИМ ПЕРЕДОЗИРОВК У
03 — ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Обучение методам оказания первой помощи Выдавать налоксон людям, не являющимся профессиональными медра- « Если бы я прошел ботниками, и обучать их применению препарата, впервые начали в середи- такое обучение год не 1990-х годов в Италии и США. В 1996 году, потеряв одного из основателей в результате передозировки героина, организация «Chicago Recovery Alliance» ставсего, осталась бы ла распространять налоксон и обучать своих участников тому, как снизить риск передозировки, распознать передозировку, выполнить искусственное дыхание, ввести налоксон и оказать последующую помощь. По окончании тренинга всем участникам выписывают рецепты на получение налоксона и выдают некоторое количество препарата, чтобы они всегда имели его при себе. На сегодняшний день организация сообщает о более чем 2000 случаях успешной остановки переП Е Н С И Л Ь ВА Н И Я, С Ш А дозировки.В США налоксоновые программы являются разновидностью обычной медицинской практики, и такая деятельность не требует специального законодательного регулирования. Как правило, в отсутствие прямого упоминания налоксона в законе, наиболее успешны те программы, которые действуют в рамках существующей правовой базы, собирают данные, а затем обращаются к властям за дополнительной финансовой или политической поддержкой. Такая адвокация призывает принять специальное законодательство, дающее врачам защиту от юридической ответственности, а свидетелям – защиту от судебного преследования, и обеспечивающее всестороннее государственное финансирование.
В Европе первые пилотные налоксоновые программы появились в конце 1990-х гг. на Нормандских островах и в Берлине (23). По примеру этих программ и «чикагской модели» деятельность по обучению потребителей наркотиков методам помощи при передозировке с последующей раздачей налоксона начата в России, Украине, Грузии, Казахстане, Таджикистане, Афганистане, Китае, Вьетнаме, Таиланде, Канаде, а также в Великобритании и других европейских странах. Опубликованы рекомендации и научные обзоры в помощь врачам, готовым выписывать налоксон потребителям наркотиков (24).
НАЛОКСОН – СРЕДСТВО, КОТОРОГО ЖДУТ НАРКОПОТРЕБИТЕЛИ И ИХ БЛИЗКИЕ
Исследования показывают, что потребители наркотиков хотели бы помогать другим в случае передозировки (25, 26, 27). В ходе опросов, проводимых для оценки целесообразности выдачи налоксона на руки потребителям, высокий процент опрошенных выражает желание участвовать в подобной программе (28, 29, 30).Кроме того, при опросе членов семей наркопотребителей 88% респондентов хотели бы научиться методам помощи при передозировке, особенно экстренному введению налоксона (31). Многие потребители наркотиков воспринимают обучение как путь к обретению уверенности в собственных силах, как способ спасти собственную жизнь и жизнь своих друзей. Сотрудники ПОШ и других программ, работающих с потребителями инъекционных наркотиков, считают, что раздача налоксона повышает эффективность аутрич-программ и способствует укреплению отношений с клиентами.
НАЛОКСОН: ОСТАНОВИМ ПЕРЕДОЗИРОВК У
04 — ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
« Раньше я бы предпочел наркотиков правильно определить момент наступления передозировки, убежать с места передозировки и что обученные потребители наркотиков не хуже медработников способны расоставил бы человека познать передозировку и понять, когда следует ввести налоксон (32). У прошедумирать, чем ших обучение потребителей наркотиков отмечено повышение уровня знаний и попадаться на глаза впоследствии обучили родных и друзей (36). Имеется все больше доказательств милиции. А сейчас, того, что обучение не имеющих медицинского образования добровольцев методаже если у меня при дам применения налоксона с последующей выдачей им этого препарата дает себе нет налоксона, хорошие результаты. Многочисленные случаи купирования передозировок и я уверен, что приедет налоксоновых программ в Китае, Таджикистане, Вьетнаме и России. В Афганискорая» и поможет, стане один из проектов направлен на подготовку «специалистов по инъекциям», потому что я теперь которых другие наркопотребители за определенную плату нанимают для професзнаю, как с ними сионального введения инъекций. Этим специалистам также удалось спасти от говорить и что сказать»Волонтер, прошедший обучение в БФ «Томск Анти-СПИД»
ТО М С К, РО С С И Я
В ОДНОМ ИССЛЕДОВАНИИ В САН-ФРАНЦИСКО 24 УЧАСТНИКА, опрошенные через шесть месяцев после первого тренинга, сообщили о 20 случаях успешной реанимации при передозировке героина. При этом не было отмечено повышение наркопотребления или учащение передозировок героина В ЛОС-АНДЖЕЛЕСЕ ОПРОС 66 ЧЕЛОВЕК, в большинстве своем бездомных, показал, что в течение трех месяцев после обучения технике помощи при передозировке многие, по их словам, применили изученные методы большую группу составляли незнакомые респондентам люди (40%), что указывает на готовность наркопотребителей оказывать помощь при передозировке даже чужому человеку.
В городе БАЛТИМОР ПО ИТОГАМ ОЦЕНКИ ПРОГРАММЫ «ОСТАТЬСЯ В
ЖИВЫХ» выяснилось, что после обучения существенно выросло применение налоксона при опиатных передозировках, в результате чего отмеченыНАЛОКСОН: ОСТАНОВИМ ПЕРЕДОЗИРОВК У
05 — ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Раздача налоксона и снижение смертности Трудно с точностью сказать, в какой степени налоксон влияет на смерт- « Раньше мне все ность от передозировок, учитывая множество сопутствующих факторов, в том числе чистоту героина, доступность метадона и характер лишения свободы.Но связь между наличием налоксона и снижением числа передозировок весьма В ОКРУГЕ КУК, ШТАТ ИЛЛИНОЙС, где работает организация «Chicago Recovery Alliance», за четыре года, предшествовавших началу программы, было отмечено четырехкратное увеличение смертности от передозировок. С тех пор как организация начала раздавать налоксон, эта тенденция сменилась на противоположную: в 2001 г. смертность от передозировок снизилась налоксона], я словно на 20%, а в следующие два года – еще на 10% (41).
В САН-ФРАНЦИСКО КОЛИЧЕСТВО ПЕРЕДОЗИРОВОК СНИЗИЛОСЬ потеперь понимаю, как сле начала работы налоксоновой программы, организованной по принципу «равный-равному», тогда как в остальной части штата число передозировок выросло на 42% (42). По данным Проекта DOPE (действующая в Сан- Потребитель наркотиков, Франциско программа помощи при передозировках), с 2004 г. постоянно переживший передозировку растет число сообщаемых случаев применения налоксона (диагр. 1) – еже- ХАНОЙ, ВЬЕТНАМ годно в среднем сообщают о 80 таких случаях (43). При оценке этого проекта, начатого в конце 2003 года, участники сообщили об успешных исходах в 89% из 399 случаев применения налоксона, и менее 1% участников сообщили о серьезных негативных последствиях (44).
В НЬЮ-ЙОРКЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ и психогигиены в году признало, что 27-процентное снижение смертности от наркотиков в городе «может быть отчасти связано с действующими согласно закону от г. общественными проектами раздачи налоксона группам повышенного риска» (45).
В штатах МАССАЧУСЕТС И НЬЮ-МЕКСИКО власти поддерживают раздачу наркопотребителям интраназальной формы налоксона. По данным исследования, проведенного в Бостоне, штат Массачусетс, из 57 участников, сообщивших, что присутствовали при передозировке, 50 человек вводили налоксон один или несколько раз, что привело к в 74 случаям прекращения передозировки (46). В рамках пилотной налоксоновой программы в Массачусетсе обучают не только наркопотребителей, но и их родителей, медицинских и социальных работников, сотрудников полиции и пожарных (47).
Недавно Департамент здравоохранения штата объявил о снижении смертности от передозировок и признал значимость налоксоновых программ (48).
НА ДИАГРАММЕ 2 ПОКАЗАНО СНИЖЕНИЕ смертности от передозировок в одном из российских городов с момента начала налоксоновой программы в
НАЛОКСОН: ОСТАНОВИМ ПЕРЕДОЗИРОВК У
06 — ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
В США более 53 000 человек прошли обучение методам помощи при передозировках, что в итоге привело более чем к 10 000 случаям успешного купирования начаты восемь месяцев назад, уже отмечены 19 случаев купирования передозировок (52). В Китае, где более десятка местных НПО проводят обучение вопросам передозировок, документально зафиксировано свыше 100 случаев прекращения передозировок, причем большинство из них – в прошлом году (53, 54). В первый год реализации пилотного проекта в г. Алматы, Казахстан, потребителям наркотиков были выданы 137 налоксоновых наборов. В проект поступило 31 сообщение от потребителей наркотиков, их партнеров, родных, друзей и знакомыхНАЛОКСОН: ОСТАНОВИМ ПЕРЕДОЗИРОВК У
07 — ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Налоксон как ступень к другим услугам и к повышению самоэффективности Для наркопотребителей и их окружения налоксон – не просто средство ку- « Я очнулся и пирования передозировки. Потребители говорят, что когда им удается спасти почувствовал себя жизнь друга или даже чужого человека, меняется их взгляд на самих себя и свое окружение, повышается уверенность в себе и самоэффективность. Исследоваразве что плохо ние в рамках программы «Остаться в живых» в Балтиморе показало, что после обучения 62% участников почувствовали большее уважение к себе со стороны других потребителей, потому что научились оказывать помощь при передози- я полностью пришел в ровках. Почти три четверти из них считают своей обязанностью помогать другим потребителям в случае передозировки и обучать их методам профилактики перевытаскивает с того дозировок (56). Еще в одном исследовании указывалось на то, что обучая друзей применению налоксона, потребители имеют возможность поговорить с ними и на другие темы, обсуждать которые в ином случае было бы трудно (57). классная вещь!»В хорошо организованных программах стараются обеспечить весь спектр необлечения и реабилитации ходимых услуг для своих клиентов: направляют их в группы поддержки, к юринаркозависимых «Daytop», сту или, по их желанию, в программы лечения наркозависимости. Некоторые исследования показывают, что разработка программ помощи при передозировках может служить «мостиком» для направления в программы лечения. По данным Ю Н Ь Н А Н Ь, К И ТА Й исследования в Сан-Франциско, после обучения способам помощи при передозировках отмечается более частое обращение в программы лечения наркозависимости. Авторы исследования предполагают, что это может быть обусловлено повышением самоэффективности и уровня знаний (58). По данным исследования, темой которого было обращение в программы лечения наркозависимости после случаев передозировки, около половины тех, кто после передозировки поговорил с кем-либо о возможности лечения, впоследствии обратились в такую программу (59).
По наблюдениям различных организаций, обученные добровольцы приводят на тренинг новых участников или сами проводят обучение среди своих друзей без посредничества организации. В одном исследовании, проведенном в Балтиморе, описана история молодого человека, который узнал от участвовавшего в программе друга о методах помощи при передозировке. Эти знания помогли ему самостоятельно реанимировать пострадавшего от передозировки, после чего молодой человек сам прошел формальное обучение в организации, а затем поделился своими знаниями с соседями (60). Один из участников программы «Chicago Recovery Alliance» сказал следующее: «О людях, переживших передозировку, раньше говорили только в прошедшем времени, типа «я знал одного парня, который передознулся...» А теперь мы можем говорить о них в настоящем времени: «я знаю одного парня, у которого был передоз, а сейчас он в порядке» (61).
НАЛОКСОН: ОСТАНОВИМ ПЕРЕДОЗИРОВК У
08 — ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Библиография 1 Cofn, P., Sherman, S., Curtis, M. (2010). “Underestimated and 17 Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria. (2010).overlooked: A global overview of drug overdose and overdose Harm Reduction Information Note. Geneva. Online at: http:// prevention.” Global State of Harm Reduction. London: International www.theglobalfund.org/documents/rounds/10/R10_InfoNote_ 2 Eurasian Harm Reduction Network. (2008). Overdose: A Major 18 К сожалению, не существует антидота передозировке стимулятоCauseof Preventable Death in Central and Eastern Europe and рами, но информация о реагировании на передозировку стимуCentral Asia. Vilnius EHRN. ляторами находиться здесь: http://www.soros.org/initiatives/health/ 3 Sherman, S.G., Cheng, Y., Kral, A.H. (2007). Prevalence and correlates of opiate overdose among young injection drug users in a large U.S. city. Drug and Alcohol Dependence; 88: 182–187. Medicines. 16th List. Online at: http://www.who.int/entity/selection_ 4 Centers for Disease Control and Prevention. (2010). Poisoning in the United States: Fact Sheet. Available online at http://www.cdc.gov/ HomeandRecreationalSafety/Poisoning/poisoning-factsheet.htm. overdose: Causes and consequences. Addiction; 96: 1113–1125.
5 European Monitoring Center for Drugs and Drug Addiction. (2010). 21 Cofn, P. et al. Op cit.
Annual report 2010: The state of the drugs problem in Europe.
Luxembourg: Publications Ofce of the European Union.
6 Yermak T.N., Kravchenko A.V., Shakhgildyan V.I., Ladnaya N.N.
(2009). “Causes of death among people living with HIV in Russia.” Presention at the All-Russian Congress on Infectious Disease;
Moscow, Russian Federation, 30 March–1 April.
7 Grau, L.E., Green, T.C., Torban, M., Blinnikova, K., Krupitsky, E., Ilyuk, R., et al. (2009). Psychosocial and contextual correlates of opioid overdose risk among drug users in St. Petersburg, Russia. Harm 25 Strang, J., Best, D., Man, L., Noble, A., Gossop, M. (2000).
«