«1 СОДЕРЖАНИЕ: 1. Наблюдательные программы в отечественной клинической практике – объективный метод надежного обеспечения безопасности терапии ожирения. Журавлева М. В. 2. Отчет о программе ВЕСНА. Эффективное лечение ...»

Всероссийская наблюдательная программа Весна.

Итоги.

Результаты проведения Всероссийской

наблюдательной неинтервенционной программы

мониторинга безопасности применения препарата

Редуксин (сибутрамин + МКЦ) для снижения массы

тела при 6 месячном курсе терапии больных с

алиментарном ожирением в рутинной клинической

практике Весна.

1 СОДЕРЖАНИЕ: 1. Наблюдательные программы в отечественной клинической практике – объективный метод надежного обеспечения безопасности терапии ожирения. Журавлева М. В.

2. Отчет о программе ВЕСНА. Эффективное лечение ожирения - путь борьбы с эпидемией Diabetus mellipidus. Аметов А. С.

3. Польза наблюдательной программы Весна для грамотного ведения пациентов с проблемой ожирения (г. Барнаул). Белозерова С. А.

4. Анализ результатов наблюдательной программы ВЕСНА (г. Воронеж). Волынкина А. П., Николаев О. Г.

5. Анализ результатов наблюдательной программы ВЕСНА (г. Казань). Ахметшина Л. А.

6. Наблюдательная программа ВЕСНА как комплексный метод коррекции расстройств пищевого поведения при ожирении (г. Краснодар). Швец А. А.

7. Преимущества наблюдательной программы Весна для грамотного ведения пациентов с проблемой ожирения (г. Новосибирск). Бондарь И. А., Пилюгина Т. М.

8. Итоги наблюдательной программы ВЕСНА. Динамика уровня серотонина при снижении массы тела у женщин с метаболическим синдромом на фоне приема препарата Редуксин (г. Пермь).

Смирнова Е. Н., Аникиной Н.В.

9. Наблюдательная программа ВЕСНА – комплексный подход к лечению ожирения (г. Ростов-на-Дону).

Янковская Г. В., Мегерян С. Д.

10. Итоги Всероссийской наблюдательной программы ВЕСНА (г. Тверь). Караева Е. В 11. Опыт применения препарата «Редуксин» у больных с алиментарным ожирением (г. Челябинск).

Чередникова М. А., Ревина Н. Н., Бабашкина Н. А., Ватутина Н. А.

12. Список врачей, принявших участие в наблюдательной программе ВЕСНА 2 Наблюдательные программы в отечественной клинической практике – объективный метод надежного обеспечения безопасности терапии ожирения.

Автор: Журавлева Марина Владимировна.

Профессор кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М.Сеченова, главный специалист клинический фармаколог Департамента здравоохранения г. Москвы.

В основе регулирования обращения лекарственных средств в последние десятилетия лежит контроль соотношения пользы и риска при приеме лекарственного препарата.

Директива ЕС 2001/83, законодательство США, и российский Федеральный закон от 12.04.2010 №61-ФЗ “Об обращении лекарственных средств” допускают использование лекарственного средства только в случае, если доказанная польза его применения превышает риск причинения вреда [1].

Несмотря на кажущуюся простоту и очевидность этого принципа, потребовалось почти столетие, чтобы эта концепция баланса пользы и риска заняла центральное место в регулировании обращения лекарственных средств [2]. Так в США требования к подтверждению безопасности новых лекарств были законодательно установлены лишь в середине 30-х годов [3]. И только после Второй мировой войны, с развитием страхования, появлением теории рандомизированных клинических исследований регуляторные агентства мира стали уделять внимание доказательству эффективности и безопасности новых препаратов.

Первые стандартизированные методы оценки безопасности зарегистрированных лекарственных средств (анализ сообщений о побочных реакциях) появились только в начале шестидесятых, как реакция на “талидомидовую” трагедию [2]. В то же время, проведение пострегистрационных исследований с целью изучения “практической” эффективности и безопасности долгое время оставалось необязательным. Как следствие, еще 30 лет назад вывод о соотношении пользы и риска применения препарата в медицинской практике делался по итогам анализа предрегистрационных испытаний, спонтанных сообщений о нежелательных реакциях в процессе применения препарата после его регистрации, и, в редких случаях, по материалам ограниченных ретроспективных исследований.

Между тем, известно, что популяция участников предрегистрационных исследований может значительно отличаться от “целевой аудитории” препарата в реальной клинической практике [4].

Предрегистрационные клинические исследования, как правило, не включают пожилых пациентов, больных с сопутствующими хроническими заболеваниями или получающих многокомпонентную фармакотерапию [5]. Показатели соблюдения режима лечения в условиях исследования и в повседневной жизни могут существенно различаться [6]. Также продолжительность исследований 3 может быть значительно меньше срока применения препарата на практике [7].

Безопасность препарата на рынке также сложно оценивать, основываясь только на данных спонтанных сообщений. Метод не позволяет выявлять осложнения фармакотерапии, развивающиеся при многолетнем использовании лекарственного средства [8]. Спонтанные сообщения не дают представления о частоте развития побочных действий. Сверх того, повсеместно врачи сообщают производителю или регулярному агентству только от 1% до 10% [9], выявленных реакций.

Осознание этих ограничений участниками фармацевтического рынка привело к пересмотру подходов к контролю безопасности и эффективности зарегистрированных препаратов.

Современные системы регулирования лекарственных средств экономически развитых стран стремятся обеспечить непрерывную оценку эффективности и безопасности лекарственных препаратов после их регистрации, разрабатывая различные программы управления рисками [11]. Так в ЕС и США программы управления рисками обеспечивают ускоренную регистрацию препаратов для терапии ранее неизлечимых заболеваний [11-13], вывод на рынок орфанных препаратов [14], а также лекарственных средств, которые несмотря на высокую эффективность, способны вызывать серьезные осложнения у определенных категорий пациентов [15].

Программы управления рисками сочетают в себе пострегистрационное изучение профиля безопасности и эффективности препарата (путем наблюдательных, ретроспективных исследований, ведения регистров, активного мониторинга), а также меры, направленные на предупреждение лекарственной терапии (инструменты минимизации рисков) [10]. В то время, как на основных фармацевтических рынках подходы к выбору методов оценки безопасности препаратов в пострегистрационном периоде гармонизированы[16], способы минимизации риска могут сильно различаться вследствие культурных особенностей и отличий в системах здравоохранения. Тем не менее, можно выделить несколько групп методов снижения рисков, принятых в ЕС и США [10]. К ним относятся:

предоставление пациентам печатных написанных в доступной форме материалов, затрагивающих основные аспекты обеспечения безопасности препарата (руководство по использованию препарата в США и листок для пациента в ЕС):

выделение из общего текста инструкции или маркировки главных рекомендаций по безопасности препарата образовательные программы для врачей, провизоров и пациентов ведение регистров потребления препарата контроль выполнения пациентами рекомендаций медицинских работников.

Кроме того, программы управления рисками в обязательном порядке включают в себя инструменты оценки эффективности предлагаемых мероприятий.

Предпосылки к созданию программ управления рисками препаратов, содержащих сибутрамин, возникли в 2010 году после публикации предварительных результатов клинического исследования SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OUTcomes “Влияние сибутрамина на сердечнососудистую систему”), показавших увеличение частоты нефатальных кардиологических осложнений при применении сибутрамина у пациентов с тяжелой сердечно-сосудистой патологией (состояние после инфаркта миокарда, аортокоронарного шунтирования, ангиопластики, атеросклеротического поражения коронарных артерий) [17]. Вместе с тем, исследование не показало увеличение сердечно-сосудистой или общей летальности в группах пациентов, получавших сибутрамин [18] что может быть объяснено, в том числе, и “парадоксом ожирения”- отрицательной корреляцией между величиной индекса массы тела и риском сердечно-сосудистой смерти [19]. Исследование позволило установить, что осложнения были опосредованы развитием неконтролируемой гипертензии или неконтролируемой тахикардии [17], являющихся известными причинами сосудистых катастроф у данных пациентов [20].

Вследствие этого, необходимо тщательно избегать назначения препаратов у пациентов с тяжелой сосудистой патологией. Необходимо также подчеркнуть, что сердечно-сосудистые заболевания, как критерии включения пациентов в исследование SCOUT, являются противопоказаниями к назначению препаратов данной группы.

Опубликованные в последние три года ретроспективные когортные исследования, охватывающие более 20 000 пациентов в Великобритании, Германии, Новой Зеландии показали, что терапия сибутрамином не увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений у больных, не страдающих сердечно-сосудистой патологией [21-22].

Известно, что больные ожирением и избыточным весом имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний. Профилактика данных осложнений может быть достигнута ранней коррекцией веса [23]. Наряду с этим, около 30% пациентов без клинически выраженных форм нарушения пищевого поведения отказываются от соблюдения диеты на фоне эмоционального дискомфорта [24-25]. Показатели несоблюдения диеты могут быть значительно выше у больных сахарным диабетом [26]. Более того, у больных ожирением с нарушениями пищевого поведения врачебные рекомендации и диета также не имеют высокой эффективности [27].

Поэтому в подобных ситуациях возможность медикаментозной коррекции ожирения необходимо рассматривать до развития клинических проявлений сосудистой патологии.

Одним из отечественных пионеров применения программ управления рисками лекарственных средств в России стала компания “Промо-Мед”. Основываясь на данных исследования SCOUT, а также материалов ретроспективных исследований компания разработала комплексную наблюдательную неинтервенционную программу мониторинга безопасности применения препарата Редуксин (сибутрамин + МКЦ) для снижения массы тела и сохранения достигнутого уменьшенного веса при 6 месячном курсе терапии больных с алиментарным ожирением (ВЕСНА), позволяющую обеспечить безопасное использование лекарственного препарата Редуксин а также впервые получить проспективные данные об эффективности и безопасности препарата в условиях рутинной врачебной практики [28].

Концепция обеспечения безопасности Редускина в наблюдательной программе “Весна” основывалась на двух принципах:

предотвращение назначения препарата Редуксин больным с клиникой сердечнососудистой патологии путем стандартизированного скрининга кандидатов при включении в наблюдательную программу раннее выявление пациентов с субклинической сердечно-сосудистой патологией с целью своевременного прекращения использования препарата.

информационные материалы, направленные на обеспечение соблюдения требований инструкции препарата [29]. Скрининг пациентов, а также мониторинг их состояния в ходе терапии проводился с использованием рутинных методов обследования и тщательного сбора анамнеза, электрокардиографии, измерения пульса, артериального давления. Наряду с этим, программа позволяла оценивать влияние терапии на дислипидемию.

Немаловажно и то, что средний возраст целевой группы пациентов, принимающих препарат Редуксин в программе “Весна” (40,17 ± 11,17лет.) был на 15 лет ниже минимального возраста пациентов включенных в исследование SCOUT (55 лет) [17].

Анализ результатов исследований показал высокую приверженность лечащих врачей требованиям инструкции препарата Редуксин, что обеспечило отсутствие серьезных осложнений, связанных с применением препарата, в течение всего периода проведения программы (общее количество пациентов имевших нежелательные явления составило 2,8%). Предложенные методы входного скрининга позволили также значительно снизить показатели прекращения лечения сибутрамином вследствие тахикардии и артериальной гипертензии.

Программа “Весна” доказала, что при соблюдении требований инструкции препарат Редуксин является безопасным средством коррекции избыточного веса у целевой категории пациентов.

Итоги наблюдательной программы “ВЕСНА” свидетельствуют о потенциале современного комплексного подхода к управлению рисками лекарственных средств, рациональной фармакотерапии.

На фоне коренного изменения ассортимента мирового фармацевтического рынка (появление орфанных препаратов, продуктов клеточной терапии) [30], значение программ управления рисками будет возрастать. Более того применение значительной части инновационных препаратов в отсутствии подобных программ станет невозможным.

Таким образом, опыт компании “Промо-Мед” по обеспечению безопасного и эффективного применения препарата Редуксин может служить методологической основой для оценки управления рисками, свидетельством применения инновационных подходов при проведении фармакотерапии ожирения в условиях реальной клинической практики.

Список литературы:

1. A) Code of Federal Regulations - Title 21: Food and Drugs - Chapter I-department of health and human services, subchapter D-Drugs for human use Б) Федеральный закон от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 16, ст. 1815; N 31, ст. 4161; N 42, ст. 5293; N 49, ст. 6409; 2011, N 50, ст. 7351; 2012, N 26, ст. 3446) 2. EC.J. van Boxtel, B. Santoso and I.R. Edwards Drug Benefits and Risks: International Textbook of Clinical Pharmacology, revised 2nd edition. IOS Press and Uppsala Monitoring Centre, 2008.

3. D. B. WorthenPharmaceutical Legislation: A Historical Perspective” International Journal of Pharmaceutical Compounding,10 (1), 20-28, 4. Penston, James. Fiction and Fantasy in Medical Research. The Large Scale Randomised Trial.

London: The London Press, 5. Van Spall, H.G.C., Eligibility criteria of randomized controlled trials published in high-impact general medical journals: a systematic sampling review. JAMA: the journal of the American Medical Association, 2007, 297(11), pp.1233–40.

6. Resnik, D.B. and Ness, E., “Participants’ responsibilities in clinical research.,” Journal of medical ethics, 2012, Vol. 38 No. 12, pp. 746–50.

7. Rawlins, M., (2008) Lecture Harveian Oration De testimonio: on the evidence for decisions about the use of therapeutic interventions., 372.

8. Herbst AL, Robboy SJ, Scully RE, Poskanzer DC, Clear-cell adenocarcinoma of the vagina and cervix in girls: analysis of 170 registry cases. Am J ObstetGynecol., 1974, 119(5):713-24.

9. А) Hazell L, Shakir SA, ‘Under-Reporting of Adverse Drug Reactions’,. Drug Safety, 2006, 29(5), pp. 385-396. Б) Landow, L., "Monitoring Adverse Drug Events: The Food and Drug Administration MedWatch Reporting System." Regional Anesthesia and Pain Medicine, 1998, 23(6): 190-193.

10. Lis, Y., Roberts, M.H., Kamble, S., J. Guo, J. and Raisch, D.W., “Comparisons of Food and Drug Administration and European Medicines Agency Risk Management Implementation for Recent Pharmaceutical Approvals: Report of the International Society forPharmacoeconomics and Outcomes Research Risk Benefit Management Working G,” Value in health: the journal of the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research, Blackwell Science, 11. H.Boone, Conditional Marketing Authorisations in the European Union FDA ODAC meeting, Silver Spring, 2011, Presented by:European Medicines Agency Liaison Official at the U.S. FDA 12. Katz, R., Issues in clinical trial design from the FDA perspective. Epilepsia, 2003, 44 Suppl 7, pp.9–15.

13. Chi, G.Y.H., “Some issues with composite endpoints in clinical trials.,” Fundamental & clinical pharmacology, 2005, Vol. 19 No. 6, pp. 609–19.

14. Heemstra HE, de Vrueh RL, van Weely S, Bller HA, Leufkens HG. Orphan drugdevelopment across Europe: bottlenecks and opportunities. Drug Discov Today. 2008, 13(15-16) 15. Bwire R, Freeman J, Houn F. Managing the teratogenic risk of thalidomide and lenalidomide:

an industry perspective. Expert Opin Drug Saf., 2011, 10(1):3-8.

16. International Conference on Harmonization (ICH) Harmonized Tripartite Guidline E2E:

Pharmacovigilance Planning, 17. James WP, Caterson ID, Coutinho W, Finer N, Van Gaal LF, Maggioni AP,Torp-Pedersen C, Sharma AM, Shepherd GM, Rode RA, Renz CL, SCOUT Investigators.Effect of sibutramine on cardiovascular outcomes in overweight and obese subjects. N Engl J Med. 2010; 363(10), 905-17.

18. Scheen AJ (2011). Sibutramine on cardiovascular outcome. Diabetes Care. 2May 2011;34 Suppl 2:S114-9.

19. Banack HR, Kaufman JS. The "obesity paradox" explained. Epidemiology. 2013; 24(3):461- 20. Fox K, Ford I, Steg PG, Tendera M, Robertson M, Ferrari R. Heart rate as a prognostic risk factor in patients with coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a subgroup analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2008;372:817- 21. Harrison-Woolrych M, Ashton J, Herbison P. Fatal and non-fatal cardiovascular events in a general population prescribed sibutramine in New Zealand: a prospective cohort study. Drug Saf. 2010, 1;33(7):605- 22. Tyczynski JE, Oleske DM, Klingman D, Ferrufino CP, Lee WC. Safety assessment of an antiobesity drug (sibutramine): a retrospective cohort study. Drug Saf. 2012; 35(8):629- 23. Avenell A, Broom J, Brown TJ, Poobalan A, Aucott L, Stearns SC, Smith WCS, Jung RT, Campbell MK, Grant AM (2004): Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement. Health Technol Assess, 2004, 8:21.

24. Вознесенская Т.Г., Вахмистров А.В. Клинико-психологический анализ нарушений пищевого поведения при ожирении // Журн. неврол. и психиатрии, 2001., № 12., С. 19-24.

25. Вознесенская Т.Г., Сафонова В.А., Платонова Н.М. Нарушения пищевого поведения и коморбидные симптомы при ожирении и методы их коррекции // Журн. неврол. и психиатрии., 2000., № 12., С. 49-52.

26. Close EJ, Wiles PG, Lockton JA, Walmsley D, Oldham J, Wales JK. (1992) Diabetic dietsand nutritional recommendations: what happens in real life? Diabet Med. 1992 ;9(2):181-8.

27. PriceWaterhouseCooper (2007) Pharma 2020: The visionWhich path will you take? [Online].

Available at: http://www.pwc.com/gx/en/pharma-life-sciences/pharma-2020/pharma-2020-vision-path.jhtml 28. Аметов А.С. Избыточный вес - эпидемия XXI века, Медицинская газета, 2012, 74, 13.

29. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата “Редуксин” 30. Reas DL, Grilo CM.(2008) Review and meta-analysis of pharmacotherapy forbinge-eating disorder. Obesity (Silver Spring). 2008, 16(9):2024-38.

Отчет о программе ВЕСНА. Эффективное лечение ожирения - путь борьбы с эпидемией Diabetus mellipidus.

Автор: Аметов Александр Сергеевич.

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздрав России», д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии.

Распространенность избыточной массы тела и ожирения неуклонно растет - в настоящее время с этой проблемой сталкиваются не только в высокоразвитых странах, но и в странах со средним и даже низким уровнем дохода на душу населения [1,2]. По данным ВОЗ в 2008 году более 1,7 миллиарда взрослого населения в возрасте 20-ти лет и старше страдали от избыточного веса, из них - свыше 500 миллионов имели ожирение [3]. В 2010 году более 40 миллионов детей в количество лиц с ожирением увеличится практически в два раза [3]. Высокие темпы роста и широкая распространенность данного заболевания позволили назвать ожирение новой «неинфекционной эпидемией». В России уже сейчас распространенность избыточной массы тела / ожирения составляет 46,5% среди мужчин и 51,7% среди женщин [4]. Эта цифра неуклонно растет, и сегодня по распространенности ожирения мы приближаемся к лидерам печального рейтинга, в частности - к США. Стремительное распространение ожирения способствует нарастанию заболеваемости сахарным диабетом 2 типа. По данным экспертов IDF в 2011 году ассоциированных заболеваний, 465 биллионов долларов затрачено на здравоохранение в этой сфере [5]. По различным данным 80-85% больных сахарным диабетом имеют ожирение [6]. В инсулиннезависимым сахарным диабетом более выражена у людей с абдоминальным и висцеральным ожирением по сравнению с периферическим ожирением [4].

Нарушения углеводного и жирового обмена изучаются в течение многих десятилетий, однако только в последние годы ученые приблизились к пониманию взаимосвязи между ожирением и сахарным диабетом. Патогенетической основой может являться механизм липотоксичности [4]. Впервые данный термин был предложен R.Unger в 2003 году для описания токсичных эффектов свободных жирных кислот (СЖК) в тканях, участвующих в метаболизме глюкозы [7]. В исследованиях in vitro хроническое повышение СЖК (преимущественно глюкозостимулированной секреции инсулина, потере чувствительности -клеток и последующему их апоптозу, а так же развитию инсулинорезистентности в печени и мышцах.

В настоящее время предполагается, что избыточное накопление СЖК в не жировых тканях является основной причиной развития метаболического синдрома. В условиях повышенного поступления в организм пищи, насыщенной жирами и углеводами, стимулируется секреция инсулина, который в свою очередь активирует липогенез и отложение СЖК в жировой ткани.

Однако, имеется генетически-детерминированный предел способности накапливать липиды, и когда объем жировой ткани достигает максимума, избыток СЖК начинает поступать в печень и мышцы, запуская различные патогенетические механизмы. Инсулинорезистентность, обычно рассматриваемая в качестве этиологического фактора нарушений углеводного обмена, может являться вторичным компенсаторным изменением в органах и тканях, необходимым для ограничения поступления энергетического субстрата в клетку, насыщенную СЖК. В данной модели развития событий липотоксичность выступает центральным механизмом, запускающим нарушение углеводного и жирового обмена Под воздействием СЖК в жировой ткани образуются более крупные адипоциты, резистентные к действию инсулина, инициируется процесс местного воспаления, увеличивается секреция провоспалительных цитокинов, что способствует развитию нечувствительных жировых клеток. У лиц с ожирением адипоциты секретируют относительно большое количество фактора некроза опухоли альфа. Показано, что фактор некроза опухоли альфа нарушает передачу сигнала инсулина в мышечной и жировой ткани и тем самым может способствовать развитию инсулинорезистентности.

При изучении влияние СЖК на -клетку было выявлено несколько патологических механизмов. Так, воздействие высокого уровня СЖК на культуру -клеток и изолированные островки приводит к потере первой фазы глюкозостимулированной секреции инсулина (ГССИ), ингибированию экспрессии гена инсулина, ускорению апоптоза в -клетках, повышению синтеза церамидов и активации оксидативного стресса. Таким образом, влияние СЖК на поджелудочную железу, вероятно, является одним из основных факторов нарастающего снижения массы -клеток и прогрессии сахарного диабета 2 типа.

Свободные жирные кислоты блокируют ингибирующий эффект инсулина на глюконеогенез в печени, что сопровождается увеличением продукции глюкозы и развитием гипергликемии.

Кроме того, повышение уровня свободных жирных кислот замедляет метаболизм инсулина в печени, что способствует развитию гиперинсулинемии. Повышение в плазме СЖК вызывает иснулинорезистентность в печени путем ингибирования трансдукции сигнала инсулина. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа увеличения концентрации в плазме СЖК сопровождаются повышением плазменного уровня глюкагона и чувствительности печени к активации гликогенолиза. Дополнительным негативным эффектом СЖК в печени является активация апоптоза гепатоцитов, что способствует развитию стеатогепатоза. Гибель гепатоцитов и насыщение печени липидами лежит в основе развития инсулинорезистентности, а нарушение механизмов глюконеогенеза и гликогенолиза способствует развитию гипергликемии.

Кроме того, предполагается, что кроме воздействия на печень свободные жирные кислоты ингибируют сигналы инсулина в мышечной ткани. Повышенные концентрации СЖК могут вызвать резистентность к инсулину в мышцах с помощью нескольких механизмов, связанных с изменениями в различных внутриклеточных сигнальных молекулах, которые оказывают ингибирующее действие на систему сигнализации инсулина, транспорт глюкозы, фосфорилирование глюкозы и гликогенсинтазы.

Свободные жирные кислоты оказывают токсичное влияние на основные органы и ткани, вовлеченные в нарушение углеводного обмена, вызывая развитие и прогрессирование инсулинорезистентности и дисфункции -клеток. У большинства пациентов с ожирением механизм липотоксичности включается уже с ранних этапов развития заболевания и играет важную роль в патогенезе нарушения углеводного обмена. Подчеркивая ключевую роль висцерального ожирения и липотоксичности в развитии сахарного диабета 2типа возможно использовать термин Diabetes mellipidus. Для предотвращения распространения этой неинфекционной эпидемии требуется разработка и внедрение общенациональных программ по снижению и контролю массы тела.

В мае 2013 года были подведены итоги Всероссийской наблюдательной неинтервенционной программы мониторинга безопасности применения препарата Редуксин® (сибутрамин + МКЦ) для снижения массы тела и сохранения достигнутого уменьшенния веса при 6 месячном курсе медикаментозной терапии больных с алиментарным ожирением в рутинной клинической практике (ВЕСНА), которая проводилась при поддержке компании Промомед.

Мультицентровая фармакоэпидемиологическая программа ВЕСНА проходила в условиях повседневной отечественной медицинской практики лечения ожирения, то есть применялись только рутинные методы обследования пациентов. Препарат Редуксин назначался только в соответствии с инструкцией.

Материалы и методы В программе приняли участие 1520 врачей различных специальностей: эндокринологи, терапевты, гастроэнтерологи, гинекологи, неврологи и кардиологи из 52 городов России от южных регионов до Сибири.

В программе ВЕСНА были поставлены следующие цели:

Мониторинг безопасности 6-ти месячного применения Редуксина в рутинной клинической практике, а также оценка влияния 6-ти месячной терапии Редуксином на состояние здоровья и качество жизни пациентов, получавших сибутрамин в ходе первичных и повторных курсов медикаментозной терапии алиментарного ожирения.

В наблюдательную программу были включены мужчины и женщины от 18 до 60 лет с диагнозом алиментарное ожирение как принимавшие, так и не принимавшие ранее сибутрамин.

Некоторые из них ранее получали другие виды терапии по поводу ожирения или принимали процедуры, направленные на снижение веса. Требовалось получение письменного информированного согласия пациента на предоставление персональных данных.

В программу не включались пациенты, имевшие противопоказания и ограничения к применению Редуксина согласно инструкции по медицинскому применению препарата, пациенты принимавшие участие в других клинических исследованиях лекарственных препаратов за 30 дней до включения в программу ВЕСНА, пациенты неспособные выполнять рутинные визиты к врачу в течение 6 месяцев, а также пациенты принимавшие препараты, содержащие сибутрамин более 6 месяцев перед включением в программу, пациенты с плохой переносимостью сибутрамина в суточной дозе 10 мг или принимавшие более 15 мг сибутрамина в сутки в анамнезе.

Эффективность препарата Редуксин оценивалась по динамике индекса массы тела (ИМТ), антропометрических показателей (масса тела; окружность талии) и пищевого поведения.

Препарат применялся согласно инструкции в суточной дозе 10-15 мг Для контроля безопасности препарата Редуксин и влияния на сердечнососудистую систему регулярно измерялось артериальное давление и частота сердечных сокращений.

Проводилась оценка лабораторных показателей в динамике (липидограмма плазмы крови;

уровень глюкозы в плазме крови; общий билирубин, общий белок, АЛТ, АСТ), регистрировалась частота возникновения и тип нежелательных явлений, а также оценка качества жизни и субъективного самочувствия пациентов.

В программу «ВЕСНА» планировалось включение более 10 000 пациентов, набор пациентов проводился в течение года. Планируемая длительность лечения Редуксином - месяцев у каждого пациента.

При статистической обработке полученных данных использовались следующие методы:

для показателей эффективности и безопасности статистическая значимость изменений тестировалась с помощью непараметрического подхода – критерия знаковых рангов Уилкоксона.

Для оценки относительных изменений лабораторных показателей: параметрический подход – одновыборочный критерий Стьюдента. Вероятность ошибки I рода (двусторонний уровень значимости) устанавливался на уровне 5% для всех сравнений. Все данные представлены как среднее арифметическое ± стандартное отклонение.

Результаты и их обсуждение.

Итоговое количество и исходные характеристики пациентов За год в программу ВЕСНА было включено 34 719 пациентов из 52 городов России.

Наибольшее количество пациентов - 43 % проживали в Москве и Московской области.

Все пациенты соответствовали критериям включения. Женщин было 56,9 % (18 679), мужчин - 43,1 % (14 149). Средний возраст пациентов 40,17 ± 11,4 лет.

Исходные характеристики популяции наблюдения: ИМТ 34,60 ± 4,76 (25,00 –64,81), масса тела 95,79 ± 14,88 кг (60,00 кг – 210,00 кг ), окружность талии 103,83 ± 14,43 см (60,00 см – 190,00 см ).

28,6% пациентов, принимавшие участие в программе имели сопутствующие заболевания:

контролируемая артериальная гипертензия - 8,6 %, другие сердечнососудистые заболевания сахарный диабет – 11,4%, у 6,1 % пациентов были выявлены сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта. У 71,4 % пациентов не было зарегистрировано сопутствующих заболеваний.

Приверженность наблюдению и лечению по программе Весна составила 90,7 % из числа всех пациентов. Общая длительность приема препарата Редуксин для одного пациента составляла около 6 месяцев.

Динамика ИМТ, окружности талии, массы тела, пищевого поведения До начала лечения преобладала группа с ИМТ 30-34,9 – (47,0 %), после шести месяцев терапии препаратом Редуксин наиболее многочисленной стала группа с ИМТ 25-29,9 (48 %).

Рисунок № 1. Структура распределения ИМТ среди пациентов до лечения и после месяцев терапии Уменьшение окружности талии составило 10,4 %, уменьшение массы тела составило 14, наблюдающихся у врача в течение программы, зарегистрировано значительное изменение численности каждой группы.

(параметр расценивать как испытывают контролируемое чувство голода) несколько раз в день постоянно Динамика изменения дозы препарата Редуксин Во время проведения наблюдательной программы начальной дозой для 89,7 % наблюдавшихся пациентов стала доза 10 мг, количество пациентов, которые нуждались в повышении дозы с 10 мг на 15 мг в ходе 6-и месячной терапии, составило 71,4 % (21 269).

Начальная доза 15 мг была использована для применения у 2 533 (7,7 %) пациентов.

Количество пациентов, которые доза была понижена с 15 мг до 10 мг, составило 3 % (920).

последующей коррекции составило 6 643 (22, 3%).

Оценка влияния на лабораторные показатели.

антиатерогенных липопротеидов ЛПВП на 14 %, снижение триглицеридов на 14 % и ЛПНП и общего холестерина на 13 %.

Безопасность Редуксина При оценке динамики показателей сердечнососудистой деятельности (артериальное давление и частота сердечных сокращений) было зарегистрировано снижение систолического артериального давления (САД) в среднем на 3,78 мм.рт.ст., снижение диастолического артериального давления (ДАД) в среднем на 2,75 мм.рт.ст., снижение частоты сердечных сокращений составило в среднем 3 удара в минуту.

Общее количество пациентов, имевших нежелательные явления, составило 921 человек (2, %). Серьезных нежелательных явлений выявлено не было. Наибольшее количество нежелательных явлений составили единичные неповторяющиеся нежелательные явления (29%).

Среди более частых нежелательных явлений 10% пациентов были жалобы на сухость во рту, у 9 % запоры и у 9% головная боль, у 8 % нарушения сна.

Как правило, эти явления были выражены в слабой степени, и уменьшались по мере продолжения приема препарата. У подавляющего большинства больных не потребовалось отмены препарата из-за нежелательных явлений.

Досрочно завершили участие в программе 281 пациент по различным причинам:

нежелательные явления - 0,83%, из-за недостаточной эффективности 0,21%, отказа от лечения по другим причинам, например из-за высокой стоимости препарата - 0,02%, планируемой беременности- 0,08%.

Наблюдательная программа ВЕСНА во многом содействовала внедрению практики рациональной терапии лекарственными препаратами, содержащими сибутрамин, в России.

Контроль обоснованности назначения препарата врачами, необходимость систематической оценки состояния пациента в процессе лечения способствовало профилактике целого ряда осложнений фармакотерапии ожирения (злоупотребление препаратом, необоснованное назначение и др).

Программа стала первым серьезным шагом по управлению и профилактике рисков применения лекарственных препаратов для лечения ожирения и избыточной массы тела. Обучение и постоянный контакт со специалистами здравоохранения, активный мониторинг безопасности, пострегистрационные исследования являются неотъемлемыми требованиями вывода на рынок новых лекарственных средств в США и Европе.

В текущем году компания Промомед продолжила практику наблюдательных программ и, совместно с ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ начала широкомасштабную Всероссийскую наблюдательную неинтервенционную Программу мониторинга безопасности применения препарата Редуксин (сибутрамин + МКЦ) для снижения веса при терапии больных с алиментарным ожирением в клинической практике (ПримаВера). Цель программы - мониторинг эффективности и безопасности терапии Редуксином®, а также содействие внедрению рациональных подходов терапии ожирения. Таким образом, создается прекрасная практика преемственности или эстафетности в проведении программ по профилактике и управлению рисками терапии препаратами сибутрамина. Важным компонентом программы ПримаВера является образовательный модуль, нацеленный на формирование навыков обоснованного назначения лекарственных препаратов для лечения ожирения, а также эффективного контроля состояния пациентов, получающих данную терапию. Проведение подобных программ с последующим распространением практики лечения ожирения позволит не только улучшить качество жизни больных с избыточным весом, но и предотвратит надвигающуюся на Российскую Федерацию эпидемию Diabetus mellitus.

Список литературы:

1. Robert H. Eckel, David A. York, Stephan Rssner, Van Hubbard, Ian Caterson, Sachiko T. St. Jeor, Laura L. Hayman, Rebecca M. Mullis, Steven N. Blair / VII Prevention Conference Obesity, a Worldwide Epidemic Related to Heart Disease and Stroke. Executive Summary // Circulation, 2004; 110; pp. 2968- 2. Banack HR, Kaufman JS. /The "obesity paradox" explained.// Epidemiology. 2013; 24(3):461- 3. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/ 4. Аметов А.С. Избранные лекции по эндокринологии. – М., 2012. – С. 14-39.

5. Ross A Hammond, Ruth Levine / The economic impact of obesity in the United States// Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy, 2010, 3, 285– 6. Аметов А.С./ Факторы риска сахарного диабета. Роль ожирения.// Русский медицинский журнал, 2003; 11; 27: 1477– 7. Unger R.H./ Lipotoxic Diseases. // Annu Rev Mad, 2002; 53: 319– Польза наблюдательной программы Весна для грамотного ведения пациентов с проблемой ожирения (г. Барнаул).

Автор: Белозерова Светлана Аркадьевна.

Врач эндокринолог, кандидат медицинских наук, г. Барнаул, ООО «Клиника репродуктивного здоровья».

Гиподинамия и избыток потребления легкодоступных углеводов, характерные для современного человека, в сочетании с высокой распространенностью эндокринных заболеваний приводит к нарушению равновесия между потребляемой и расходуемой энергией и, как следствие, развитию ожирения. При этом ожирение является не только эстетической проблемой, но и доказано приводит к развитию различных заболеваний, ранней потере трудоспособности и преждевременной смерти.[1] В связи с этим медикаментозная терапия ожирения нужна так же, как при любом другом хроническом заболевании [2]. Центры, регулирующие потребление пищи и энергетический баланс, расположены в гипоталамусе. Латеральная его область регулирует чувство голода, а область вентромедиального гипоталамуса – чувство насыщения. Одни нейромедиаторы и гормоны увеличивают, другие (серотонин, норадреналин, кортиколиберин, холецистокинин и др.) снижают потребление пищи. Для развития ожирения и специфичности отложения жира имеет значение нарушение синтеза, метаболизма и секреции нейротрансмиттеров [3,4]. В Российской Федерации на аптечном рынке существует анорексигенный препарат центрального действия – Редуксин (Сибутрамин+МКЦ), фармакодинамика которого представлена угнетением обратного захвата моноаминов (в первую очередь серотонина и норадреналина)[5].

Актуальность проблемы ожирения в городе Барнауле высока и составляет до 30% среди женского населения и до 20% у мужчин. В стандартах лечения чаще применяется изменение образа жизни, устранение гиподинамии, изменение пищевого поведения, применение препаратов блокирующих всасывание жира. В центрах по коррекции веса проводятся программы, в состав которых входит психотерапевтическое воздействие и значительное ограничение калорий. Но ребаунт эффект после возвращения к обычному питанию и образу жизни достаточно высок. В связи с этим, врачи города с большим желанием включились в наблюдательную программу ВЕСНА.

С 28 сентября 2011 года российская компания Промо-Мед совместно с ведущими специалистами-эндокринологами проводит Всероссийскую наблюдательную неинтервенционную программу мониторинга безопасности применения препарата Редуксин (сибутрамин + МКЦ) для снижения массы тела и сохранения достигнутого уменьшенного веса при 6 месячном курсе терапии больных с алиментарным ожирением в рутинной клинической практике (ВЕСНА). В этой программе участвовали врачи различных специальностей: эндокринологи, гастроэнтерологи, кардиологи, гинекологи и терапевты, работающие в лечебных учреждениях и занимающиеся медикаментозной терапией пациентов с алиментарным ожирением в реальной практике.

Программа завершена в январе 2013года. Целью было провести мониторинг безопасности 6-ти месячного применения препарата Редуксин в клинической практике, оценить достигнутые результаты, а также оценить влияние терапии Редуксином на состояние здоровья и качества жизни пациентов.

В лечебных учреждениях города Барнаула в Программе участвовало 237 пациентов, из них под наблюдением эндокринологов находилось 110 человек, гинекологов – 107 женщин и участников наблюдались терапевтами. Большое количество пациенток гинекологов, участвующих в программе, можно объяснить возрастной инволюцией репродуктивной системы, сопровождающейся изменением композиционного состава тела с преимущественным отложением постменопаузального метаболического синдрома[6]. В течение 6 месяцев за пациентами осуществлялся контроль согласно протоколу наблюдательной программы. Были соблюдены критерии включения и исключения, подписаны информированные согласия на участие в программе Весна. По итогам наблюдения было выяснено, что частота приема пищи на фоне применения препарата Редуксин в течение 6 месяцев у больных ожирением снизилась в 2 раза (от 1 до 15 в начале исследования и от 1 до 8 раз в сутки в конечной точке). Соответственно была значимая положительная динамика в снижении ИМТ (от 0,4 до -13,49 баллов); в уменьшении объема талии (от -1,02 до -33 см). Динамика показателей артериального давления и частоты сердечных сокращений представлена на рисунке №1.

САД ДАД ЧСС

Рисунок 1 Динамика САД, ДАД и ЧСС.

Таким образом, в результате проведения наблюдательной программы Весна, были достигнуты значительные результаты в снижении массы тела, отсутствие отрицательного влияния на показатели артериального давления, улучшение качества жизни пациентов, и как следствие профилактика манифестации заболеваний, связанных с ожирением. Для врачей, занимающихся практической деятельностью, участие в наблюдательных программах является наиболее эффективным и безопасным методом помощи больным алиментарным ожирением, за счет постоянного контроля снижения веса пациентов, и применения в лечении препарата Редуксин.

Список литературы:

1. Л.В. Савельева/ Современная концепция лечения ожирения // Фарматека, 2007, №12, С.

33- 2. С.А. Бутрова, А.А. Плохая/ Лечение ожирения: современные аспекты // Реферативный медицинский журнал, 2000, №9, Т. 24. C. 3. Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. //Ожирение: эпидемиология, классификация, патогенез, клиническая симптоматика и диагностика./ Ожирение: этология, патогенез, клинические аспекты Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М., 2004. С. 16–42.

4. Xavier Pi-Sunyer F. //The obesity epidemic: pathophysiology and consequences of obesity./ Obes Res, 2002;10:97–104.

5. dic.academic.ru/dic.nsf/meditem/5608.

6. Г.А. Мельниченко.// Влияние длительной терапии Ксеникалом на композиционный состав тела, костный метаболизм и минеральную плотность костной ткани у женщин с ожирением в постменопаузе / Ожирение и метаболизм, Том 3, 2006, С. 35-39.

Анализ результатов наблюдательной программы ВЕСНА (г. Воронеж).

Авторы: Анна Петровна Волынкина1, Олег Григорьевич Николаев 1Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко, к.м.н.

2 Председатель ВРОО «Воронежское общество эндокринологов и диабетологов», к.м.н.

На фоне ожирения медленно, но неотвратимо нарастает гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, увеличивается образование конечных продуктов гликирования и накопление прооксидантов, прогрессирует нарушение метаболизма липидов, изменяется коагуляционный гемостаз, что приводит к тяжелым последствиям зачастую с фатальным исходом [1,2].

предрасполагающих и пусковых факторов, тонких механизмах нарушения метаболизма, последствиях и прогнозах этого грозного заболевания, мы по-прежнему блуждаем в лабиринтах терапии, обеспечивающей не только эффективное, но и безопасное снижение массы тела[3,4].

В городе Воронеж ежегодно регистрируется более 50 тысяч больных эндокринной патологией. В структуре заболеваемости на долю ожирения приходится 7%, что в целом соответствует общероссийским данным.

В Воронеже проведение Всероссийской наблюдательной неинтервенционной программы мониторинга безопасности применения препарата Редуксин (сибутрамин+МКЦ) для снижения массы тела и сохранения достигнутого уменьшения веса при 6-месячном курсе терапии больных с алиментарным ожирением в рутинной клинической практике «ВЕСНА» осуществлялось в 2011гг. при поддержке Воронежского общества эндокринологов и диабетологов. В регионе в программе приняли участие 63 врача (55 эндокринологов, 6 гинекологов и 2 терапевта). В исследование было включено 1146 пациентов, женщин 86,5%, мужчин 13,5%, средний возраст 42,1+11 лет. До начала программы индекс массы тела составил 36 кг/м2+4,6. Показатель массы тела соответствовал 101+8,6 кг, окружность талии 109 см. Из сопутствующих заболеваний у 8% пациентов был сахарный диабет 2 типа, у 10% диффузный эутиреоидный зоб, у 8% гипотиреоз.

Начальная терапия включала назначение Редуксина в дозе 10 мг 1 раз в сутки, через месяц по итогам анализа динамики снижения массы тела доза препарата корректировалась: 78% больных была назначена терапия Редуксином в дозе 15 мг 1 раз в сутки, остальные 22% продолжали терапию в прежнем режиме.

Одной из задач наблюдательной программы был анализ особенностей пищевого поведения и частоты возникновения чувства голода, поскольку именно хроническое переедание является значимым фактором развития и прогрессирования ожирения. До вступления в программу постоянно испытывал чувство голода практически каждый четвертый участник (27%), при этом у 6% пациентов частота приема пищи составляла более 6 раз в сутки. Любопытным оказалось то, что у 8% людей прием пищи осуществлялся лишь дважды в сутки, что в целом отражает современный ритм жизни и свидетельствует об отсутствии «правильного» пищевого распорядка.

На фоне терапии препаратом Редуксин произошло статистически достоверное уменьшение массы тела в среднем на 18% - со 101 до 83 кг, на 18% снизился ИМТ – с 36 до 30.

При этом у пациентов с различной степенью ожирения снижение веса происходило с примерно одинаковой скоростью. Больные с морбидным ожирением (ИМТ>40) после окончания программы значительно снизили вес, при этом ИМТ оказался равным 33, что свидетельствует о необходимости продолжения терапии в этой группе в течение более длительного времени. На фоне лечения у всех пациентов значимо уменьшилась окружность талии: в среднем на 11% (со 109 до 96 см).

Для практических врачей чрезвычайно интересно было оценить плейотропный эффект препарата, поскольку ожирение ассоциировано с множественными метаболическими изменениями, в том числе, проявляющимися нарушением липидного обмена[5,6]. Уровень общего холестерина на старте терапии составлял в среднем 6 ммоль/л, что свидетельствует о наличии дислипидемии в исследуемой группе. По результатам терапии отмечено достоверное улучшение параметров липидного обмена: на 6% снизился уровень общего холестерина, на 16% триглицеридов, на 4% ХС ЛПНП при параллельном увеличении ХС ЛПВП на 6%.

Безусловно, пристальное внимание врачей было приковано к оценке безопасности сибутрамина с точки зрения влияния на параметры сердечно-сосудистой деятельности – уровень артериального давления и частота сердечных сокращений. Уровень систолического АД в среднем увеличился на 2,8 мм рт.ст., диастолического на 1,7 мм рт.ст. Отмечено увеличение частоты сердечных сокращений (на 6 уд/мин) и частоты дыхательных движений (на 0,4 дд/мин).

Повышение артериального давления на фоне терапии Редуксином было зафиксировано у каждого четвертого, а ЧСС у 42% пациентов.

В качестве побочных эффектов терапии пациенты отмечали сухость во рту (в 8% случаев), субъективное ощущение сердцебиения (в 30% случаев). Снижение аппетита произошло у 45% участников, при этом у всех пациентов отмечалась нормализация пищевого поведения: кратность прима пищи составила 3-4 раза в сутки с ограничением или полным отказом от еды за 2 часа до сна.

Приобретенный опыт участия в неинтервенционной наблюдательной программе «Весна»

позволил убедиться специалистам г. Воронежа не только в эффективности Редуксина, но и удовлетворительной переносимости, а также умеренной выраженности побочных эффектов препарата.

Коррекция веса под контролем специалистов при условии строго соблюдения инструкции по применению препарата, показаний и противопоказаний к назначению сибутрамина, позволяет обрести пациентам шанс на выздоровление, улучшить качество и продолжительность их жизни.

Список литературы:

1. Аметов А.С. Избранные лекции по эндокринологии. – М., 2012. – С. 14-39.

2. Демидова Т.Ю. Ожирение, как ключевая и модифицируемая причина развития сахарного диабета 2 типа / Т.Ю.Демидова, Е.Л.Круглова // Русск. Мед. Журн. – 2009. – Т. 17, № 7.

– С. 450-453.

3. Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А.

Мельниченко – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008. – 1072 с.

4. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. Руководство для практических врачей /под ред. И.И.Дедова, Г.А.Мельниченко. – М., 2006. – Т. 12. – 1075 с.

5. Clinical Practice Recommendations / J.E.Anderson, J.Buse, M.Funnell, R.Gabbay, S.Inzucchi, J.Kadohiro, D.Lorber, M.Magee, S.Mudaliar, P.O’Connor, P.Reaven, S.Braithwaite, G.Umpierrez, S.Weinzimer, С.Wysham, G.Youssef, J.Fradkin, S.Dunbar, S.Kirkman // – Diabetes Care.

– 2011. – Vol. 34, N 10, Suppl. 1. – P. 1-99.

6. Joslin’s diabetes mellitus. 14th ed. / Ed. by R.Kahn, G.Weir, G.King, A.Jacobson, R.Smith, A.Moses. – Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 2005 – 1209 p.

Анализ результатов наблюдательной программы ВЕСНА (г. Казань).

Автор: Ахметшина Ляйсан Анасовна.

г. Казань. Городская клиническая больная № 5, Центр "Диабетическая стопа", врачэндокринолог.

За последние годы ожирение стало одним из самых распространенных хронических заболеваний по всему миру[1,2]. Не является исключением и Республика Татарстан (РТ), в том числе город Казань. Ориентировочные данные по РТ соответствуют общероссийским, но, к сожалению, четкой статистики больных страдающих ожирением, в РТ не ведется, равнозначно, как и нет четких стандартов лечения данной патологии. Ожирение приводит к сокращению продолжительности жизни и требует значительных экономических затрат на лечение, поэтому мы можем и должны предупредить эту болезнь [3].

В 2012 году в течение 6 месяцев на территории РФ проводилась наблюдательная программа «Весна», направленная на оценку эффективности и безопасности применения Редуксина [4].

География наблюдения была представлена довольно широко, из азиатской части России участвовали города: Казань, Иркутск, Екатеринбург, Волгоград, Барнаул, Челябинск, Уфа, Тюмень, Томск, Саратов, Самара, Пермь, Омск, Новосибирск, Новокузнецк, Нижний Новгород, Красноярск, Кемерово. Суммарно из этих городов в наблюдение на 6 месяцев были включен пациент с ожирением разной степени выраженности и избыточной массой тела (и даже пациентов без оной). Осуществлялось оно силами врачей (терапевты, эндокринологи, акушерыгинекологи, урологи, гастроэнтерологи, неврологи, кардиологи).

Эффективность продемонстрирована довольно наглядно. Распределение ИМТ на момент включения в программу от 22,16 до 63,67. На выходе мы имели диапазон колебаний от 16,62 до 59,58. Из наблюдаемого количества пациентов 9 имели парадоксальную прибавку в массе тела от 1 до 7 кг, не показали никакого результата 26 человек. Остальные 4144 давали снижение массы тела от 0,5 кг до 50 кг, что отразилось на ИМТ от 0,18 до 19,44. Максимальный процент снижения массы тела составил 43,29%.

Надо отметить, что препарат дал значительный эффект по показателю объема талии (клинический признак висцерального ожирения, лежащий на поверхности): 4116 человек изменяли ОТ от 0,5 см до 63 см в сторону, конечно, её уменьшения. В процентном отношении объем талии уменьшался даже до невероятных 46,15%. Нужно отметить, что у 20 человек этот показатель, к сожалению, имел обратный набор.

Такое снижение принципиальных показателей отразилось и на метаболических параметрах, и на сердечной деятельности: общий холестерин снижался до отрадных 87,18%, триглицериды до 90,3%, и напротив – повышение ЛПВП достигало 390%. Надо отметить, что снижение веса с процентом улучшения показателей липидного спектра коррелировало не в прямой зависимости.

Равно как и показатели углеводного обмена. По дизайну программы отслеживался только уровень гликемии. Снижение этого показателя было достигнуто у 84,9% пациентов и достигало даже 150% от максимального уровня. Надо отметить, что ни в одном случае не было ухудшения почечных или печеночных лабораторных данных, которые мотивировали бы врача-наблюдателя на отмену сибутрамина, что развеивает миф о тяжелом органном поражении, которое сопутствует приему препарата.

Показатели АД на фоне терапии имели значительную вариабельность. У 130 пациентов отмечалось общее АД более, чем на 10 мм рт. ст. (до 50 мм рт. ст. прибавки). Однако снижения САД на клинически значимые цифры достигли пациенты в 1355 случаях (оно достигало -85 мм рт.

ст.). Снижение ДАД было прогнозируемо более скромным (-43 мм рт. ст.). Показали снижение ДАД 1204 пациента, у 403 имелось повышение этого показателя. Динамика показателей ЧСС также была очень вариабельна: рост ЧСС отмечен у 1468 человек (до +28 ударов в минуту), но и снижения ритма сердца добились у 1913 наблюдаемых, оно достигало -34 удара в минуту. Такая вариабельность безусловно свидетельствует об обязательной необходимости динамического (и нередкого) наблюдения у врача и предварительного обсуждения с пациентом возможных изменений.

Среди тех, кто не закончил свое участие в наблюдении были пациенты, отказавшиеся по различным причинам и обстоятельствам. Запоры и обострение хронического геморроя – человека, беременность (наступившая или планируемая) – 6 человек, аллергические реакции – человека. Удивительно немного отмечено самых ожидаемых для класса препарата кардиологических явлений: из-за повышения АД прекратили свое участие в программе 5 человек, боли в области сердца явились причиной отмены в 2 случаях, головные боли – 3 случая.

Эмоциональные нарушения (в виде депрессии или раздражительности) имели место быть в случаях. Отказались от лечения и дальнейшего наблюдения 9 пациентов, порой к этому приводила всего-навсего дороговизна препарата, а не побочные эффекты. Из-за неклассифицированных нежелательных явлений тандем врач-пациент принимали решение о приеме препарата в случаях.

Любопытнее, что отмена терапии сибутрамином из-за низкого терапевтического эффекта произошла всего в 24 случаях, хотя таких пациентов (или даже с обратным набором веса) было 35.

Могу предположить по собственному опыту, что причиной тому служили не только «неэффективность» препарата, но и, как это часто бывает, пищевые нарушения, часто выявляемые в беседе или по пищевому дневнику, прием других лекарств, низкая (и даже мизерная) физическая активность.

свидетельствовать о хорошей эффективности и переносимости Редуксина.

Отрадно было увидеть и такую отметку доктора о причине преждевременного прекращения наблюдения: «-12 кг, больше не хочет». Отказ пациента произошел после 5 месяцев терапии.

При этом занятно отследить, как менялось пищевое поведение пациентов на фоне приема препарата. Если на первых визитах пациенты заявляли о кратности приемов пищи от 1 до 17, то по истечении полугода кратность изменилась от 1 до всего лишь 12-кратного питания. В отношении субъективного чувства голода тоже имелись значимые изменения: на первом визите таких приступов отмечали от 1 до 25,5 ежедневно. К концу наблюдения мучительные ощущения возникали не чаще шести раз в день.

Собственный опыт назначения Редуксина при терапии ожирения подтверждает скорее позитивный настрой в отношении его применения. Низкая эффективность препарата наблюдалась при категорическом отказе пациента как-либо ограничивать себя во вкусовых пристрастиях и режиме питания. Обратного набора массы тела не было, имела место стабилизация веса. Второй случай отсутствия снижения веса наблюдался при посттравматической адинамии пациентки. Уже вне рамок наблюдательной программы я имела неудовольствие зафиксировать однократно наджелудочковую тахиаритмию, которая развилась на фоне стрессовой ситуации, однако потребовала отмены терапии. Коррекция АГ производилась заранее и на всем протяжении моих случаев наблюдения, это позволило избежать и увеличения показателей, и развития осложнений.

Безусловное преимущество и желаемый приоритет, тем не менее, я оставляю за физиологическими методами снижения массы тела, такими как рациональное питание и физическая активность. Намеренно избегаю (в том числе и при общении с пациентом) слова «диета». Думаю, оно несет в себе негативный посыл и могло бы даже вызывать явное или скрытое противостояние пациента. И рассматриваю фармакотерапию именно как важного пособника врачу и пациенту, но не центрального «игрока» в противостоянии ожирению. В мировой практике не раз и не два отмечали, что под пристальным наблюдением врача пациент более склонен соблюдать принципы рационального питания. Особенно, если рацион документируется в виде пищевого дневника.

На современном этапе, когда ассортимент терапевтического влияния на избыточную массу тела довольно скуден (мы располагаем, по сути дела, препаратами, «работающими» в просвете кишечника и препаратами центрального действия), Редуксин является значимым аргументом в руках грамотного врача. Конечно, предварительно требуется исключить другие заболевания, которые могут давать симптом увеличения веса. При гиперинсулинизме или гиперпролактинемии, например, есть возможность прямого патогенетического лечения. Но при «чистом» экзогенноконституциональном ожирении врач нередко может быть растерян. Ни для кого не секрет, что пользовать такого пациента всегда затруднительно для врача. Это связано, как правило, с обширным списком сопутствующих ожирению заболеваний. Думаю, что небольшой процент преждевременной вынужденной отмены лечения и столь же небольшое количество побочных эффектов связано с грамотным подбором целевой группы пациентов, учитывающим и кропотливо взвешивающим все «за» и «против» при назначении лечения.

Такой подход лучше и полнее всего реализуется в долгосрочных наблюдательных программах, ведь мы ставим своей приоритетной целью постепенное и безопасное снижение массы тела. Это позволяет вовремя отследить развитие побочных эффектов, назначить корректирующую терапию и, при необходимости, дополнительные исследования. И время наблюдения должно, по моему мнению, составлять гораздо больше полугода. Особенно, если речь идет именно об ожирении или избыточной массе тела вкупе с ожирение - ассоциированными заболеваниями.

Список литературы:

1. С.Б. Шустов, В.Л. Баранов.- Клиническая эндокринология.-2012.-632 стр.

2. А.Шведова, Г.Мельниченко, О.Удовиченко.- Практическая медицина.стр.

3. Е.А. Холодова.- Клиническая эндокринология.- Руководство для врачей. г. -736 стр.

4. Статистические и клинические данные «Всероссийской наблюдательной неинтервенционной программы оценки профиля эффективности и безопасности применения препарата Редуксин (сибутрамин + МКЦ) для снижения массы тела и сохранения доступного уменьшения веса при 6-месячном курсе терапии больных алиментарным ожирением (Весна)».

расстройств пищевого поведения при ожирении (г. Краснодар).

Автор: Швец Александра Александровна Клиника Екатерининская г. Краснодар, диетолог, к.м.н. невролог.

В последние десятилетия во многих странах повысился уровень жизни, изменилась структура питания, увеличилось потребление высококалорийных продуктов с высоким содержанием жира и с низким содержанием клетчатки. Все это способствует потреблению избыточной энергии, а значит, и распространению такого заболевания, как ожирение среди все большего количества людей.

По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в Краснодарском крае распространенность ожирения увеличивается за год от 13 до 44% в зависимости от возраста пациента [1].

Диаграмма показывает, что наиболее высокие показатели заболеваемости, особенно с 2007 года, отмечаются в возрастной группе подростки от 15 до 17 лет (включительно), темп роста заболеваемости в этой группе также самый высокий. Т.е. ожирение угрожает здоровью как взрослого таки детского населения. Главным в лечении ожирения является выработка и закрепление правильного пищевого поведения.

Известно множество способов лечения ожирения. Для уменьшения поступления и усвоения пищи применяют как терапевтические, так и хирургические методы. Однако у 90 % пациентов вес возвращается обратно, превышая первоначальные значения [2].

Нестойкие клинические результаты при лечении ожирения связаны с недостаточным учетом и коррекцией расстройств пищевого поведения у больных.

Существует три основных типа нарушений пищевого поведения: экстернальное, ограничительное и эмоциогенное, которое включает компульсивное пищевое поведение и синдром ночной еды [3,4].

Эти типы нарушений пищевого поведения встречаются у каждого пациента с избыточным весом в различных сочетаниях и степени клинических проявлений. Для достижения оптимальных результатов лечения необходимо учитывать типологию нарушений пищевого поведения и эмоционально-личностных расстройств у пациентов.

С этой целью в 2011-2013 годах в ходе наблюдательной программы «Весна» нами было проведено исследование эффективности и безопасности метода снижения веса у 40 пациентов с ожирением с помощью препарата Редуксин (сибутрамин+МКЦ).

Задачей нашего исследования было изучение применения препарата Редуксин и преимущества сочетания медикаментозного лечения и длительного амбулаторного наблюдения пациентов с ожирением с целью долгосрочного устойчивого снижения веса.

Исследование нарушений пищевого поведения в наблюдательной программе «Весна»

проводилось с помощью анкетирования по специальному опроснику и анализа дневника питания.

Под наблюдением находились 2 группы пациентов (72 человека) с ожирением (ИМТ > 30) в течение 12 месяцев.

Первую группу (группа сравнения) составили 32 человека, которые не входили в наблюдательную программу «Весна» и не получали препарат Редуксин. Им рекомендовалась диетотерапия, расширение двигательной активности и посещение врача 1 раз в 3 месяца в течение 12 мес.

Пациенты второй группы (40 человек) участвовали в программе «Весна» на курсах мотивационного обучения с применением препарата Редуксин в дозировке 10-15 мг.

Мотивационное обучение проводилось в виде 5 занятий в течение 3 месяцев один раз в недели. Затем динамическое наблюдение осуществлялось 1 раз в 2 месяца (всего 12 месяцев).

Поведенческая терапия с целью модификации образа жизни включала анализ типа нарушений пищевого поведения и составление индивидуального режима питания с учетом вкусовых предпочтений пациента. При составлении меню соблюдался принцип нежирогенного рациона. Пациент получал специально адаптированные таблицы калорийности и содержания жиров в продуктах, вел дневник питания, регистрировал двигательную активность с помощью электронного шагомера.

Весь период наблюдения был разделен на 2 этапа: I – снижения массы тела (6 мес), II – стабилизация массы тела (с 6 по 12 мес).

При завершении каждого этапа исследования наблюдательной программы «Весна»

проводилась оценка эффективности и безопасности лечения по контролю уровня артериального давления, антропометрическим, метаболическим и поведенческим критериям. Клинически значимых изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и отклонений в биохимических показателях от нормы у пациентов, получавших препарат «Редуксин» выявлено не было.

В обеих группах было проведено сравнительное исследование динамики снижения массы тела и определение субъективной оценки психологического состояния пациентов.

В первой группе (без применения препарата Редуксин) число пациентов со снижением массы тела на 10 % (8-12 кг) составило 20 % (6 человек).

В этой группе анкетирование, проведенное в конце 1 этапа снижения веса, показало, что длительное использование изолированной диетотерапии у пациентов с ожирением в 80 % случаев привело к появлению разной степени выраженности симптомов «диетической депрессии»

из-за сложности соблюдения рекомендаций по питанию, быстрого наступления «весового плато»

и снижения мотивации.

Во второй группе (наблюдательная программа «Весна» с применением препарата Редуксин) число пациентов со снижением массы тела на 10 % (8-12 кг) за 6 месяцев составило % (32 человека). Анкетирование пациентов показало улучшение психоэмоционального состояния, повышение самооценки, работоспособности, улучшение качества жизни и уверенности в достижении цели контроля веса.

К концу периода стабилизации массы тела (12 мес) в первой группе (группа сравнения) к первоначальному весу вернулись 3 человека из 6 похудевших на 10 %, во второй группе (программа «Весна») из 24 человек снизивших вес на 10 % от первоначального, масса тела стабилизировалась и оставалась на достигнутом уровне у 20 человек и только у 4 человек повысилась на 5 %, при этом не достигнув первоначальных значений.

Таким образом, участие в наблюдательной программе «Весна» с применением препарата Редуксин является эффективным и безопасным методом снижения веса и позволяет пациентам с ожирением достичь желаемых результатов без побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, устранить корелляционные связи между эмоциональных дискомфортом и приемом пищи, а также предотвратить рецидив нарастания массы тела в последующем.

Список литературы:

1. http://www.cgekuban.ru/publication/gigobuchenie/ojirenie.php 2. Аметов А.С. Избранные лекции по эндокринологии., 2012., С. 14-39.

3. Л.В. Савельева/ Современная концепция лечения ожирения // Фарматека, 2007, №12, С. 33- 4. Xavier Pi-Sunyer F. //The obesity epidemic: pathophysiology and consequences of obesity./ Obes Res, 2002;10:97–104.

пациентов с проблемой ожирения (г. Новосибирск).

Авторы: Бондарь Ирина Аркадьевна1, Пилюгина Татьяна Михайловна 1. Профессор, зав кафедрой эндокринологии, д.м.н. Новосибирский государственный медицинский университет, главный эндокринолог области.

2. Врач-эндокринолог. Новосибирская городская областная клиническая больница.

Нормальная масса тела является одним из показателей состояния здоровья. Лишние килограммы повышают риск развития сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, рака и других болезней. Так же при ожирении отмечается повышенный риск смерти [1].

Мировая статистика говорит о том, что ожирением сегодня страдает каждый пятый житель Земли. Первые итоги дополнительной диспансеризации по Новосибирской области показали, что каждый пятый из обследованных пациентов страдает эндокринными нарушениями.

Большая часть из них — с диагнозом «ожирение». Проблема для специалистов стоит настолько остро, что о ней стали говорить как об эпидемии. По данным эпидемиологических исследований НИИ терапии СО РАМН, ожирением в Новосибирске страдает 30 % женщин и около 14 % мужчин в возрасте от 25 до 69 лет.

Люди воспринимают это как эстетический недостаток, и умело скрывают его одеждой, но такой тип ожирения, по словам медиков, особенно опасен.

Жалобы на внешний вид — основной повод пациента обратиться к врачу. Здесь, как говорят эндокринологи, возникает конфликт интересов: врач заинтересован в сохранении здоровья пациента и медленном похудении. Пациент — в быстрой ликвидации килограммов. Людям с ожирением практически никогда не удается сидеть на диете с помощью силы воли — с этим связано распространение методов искусственного снижения количества съедаемой пищи. Но такие методы являются вспомогательными и решают проблему только временно.

По определению ВОЗ избыточный вес и ожирение это аномальные и излишние жировые отложения, которые могут нанести ущерб здоровью. Для измерения ожирения используется индекс массы тела (ИМТ) – вес человека (в килограммах), разделенный на его рост (в метрах) в квадрате. ИМТ, равное или превышающее 30 - это ожирение, а ИМТ, равное или превышающее 25-29.9 - это избыточная масса тела. Как показали исследования, при таком снижении веса уменьшается риск развития сердечно–сосудистых заболеваний на 9%, на 44% вероятность развития сахарного диабета 2 типа, на 20% общая смертность, на 40% смертность от онкологических заболеваний, ассоциированных с ожирением [2]. Конечно это заболевание, которое требует комплексного подхода и заинтересованность самого пациента в достижении положительного результата. Поэтому наряду с диетой, физическими нагрузками, изменением образа жизни одним из элементов комплексного подхода к лечению ожирения является фармакотерапия. В настоящее время широко используются препараты, способствующие снижению аппетита и содержащие сибутрамин, обладающий центральным действием. При обоснованном и рациональном использовании препарата изменяется пищевое поведение и, как следствие, снижение избыточной массы тела без значимых нежелательных явлений [4]. Однако в последнее время обсуждается вопрос о безопасном применении препарата у пациентов с сердечно – сосудистой патологией.

В России безопасность препаратов, содержащих сибутрамин, оценивалась в наблюдательной программе Весна, проводившейся компанией Промомед совместно с ведущими эндокринологами России в 2011г. Целью наблюдательной программы являлся мониторинг безопасности и эффективности 6-ти месячного курса лечения лекарственным препаратом Редуксин а также оценка достигнутых в ходе 6-ти месячной терапии Редуксином результатов.

Докторами-участниками проводилась оценка состояния здоровья и качества жизни пациентов, как принимавших ранее сибутрамин, так и ранее не проходивших терапию сибутрамином, а также приверженность пациентов к рекомендациям.

В программе Весна по Новосибирской области приняли участие 50 докторов, из них врачей эндокринологов, 10 врачей гинекологов, 10 врачей кардиологов и 10 врачей терапевтов. В течение 6-ти месяцев пациенты ежемесячно посещали врача, во время визита для оценки эффективности и безопасности препарата проводилось обще-клиническое обследование пациента, которое включало: измерение АД, подсчет ЧСС, измерение антропометрических данных, оценивалась функция почек и печени, углеводного и жирового обмена по данным биохимического исследования крови. Под наблюдением специалистов находилось 446 пациентов с ожирением и избыточной массой тела. Средний возраст участников составлял 41,4 ± 10,99 лет. ИМТ у пациентов участвующих в программе был 33,4±4,2 кг/м2, окружность талии составляла 100±14,7см. Средние показатели систолического и диастолического артериального давления составляли 124±8,8 мм.рт.ст и 80±5,8 мм.рт.ст. соответственно, частота сердечных сокращения была 74±4 уд. в минуту.

По результатам полугодового наблюдения отмечалось значительное снижение ИМТ от исходной в среднем на 15% и в целом по группе ИМТ уменьшился с 33,4±4,2 до 30±4. Объем талии на 9±5,1%(88±12см). Наибольшее снижение массы тела (более 5кг) было достигнуто в группе больных с ожирением 1 степени и в группе с избыточной массой тела.

Динамика снижения уровня артериального давления за весь период наблюдения составило в среднем 4±7% систолическое артериального давления и диастолического давления на 3,1±9%, частоты сердечных сокращений на 6±8%. Не было достоверных изменений в динамике лабораторных показателей. За период исследования отмечалось 5 случаев нежелательных явлений (головная боль, бессонница, повышение артериального давления) и 2 случая отсутствия терапевтического эффекта.

Сопутствующая патология была у 143 (32%) участников: артериальная гипертензия у (26%), другие сердечно - сосудистые заболевания у 8 (6%), сахарный диабет у 8 (6%), заболевания ЖКТ у 22 (15%), другие сопутствующие заболевания у 59 (41%) пациентов. У 303 (68%) человек - сопутствующей патологии не было.

По результатам наблюдательной программы Весна, которая проходила в течение месяцев, Редуксин доказал свою безопасность и эффективность по снижению веса у пациентов с алиментарным ожирение.

Использование наблюдательных программ в повседневной врачебной практике имеет ряд преимуществ. Наиболее ощутимым является повышение комплаентности пациентов, благодаря тому, что наблюдательная программа подразумевает определенный график регулярных индивидуальных посещений пациентом врача. Врач формирует опыт наблюдения за каждым конкретным пациентом. Пациент сообщает о том, как протекает лечение, насколько выражен эффект от проводимой терапии, есть ли побочные явления. Именно при таком двухстороннем взаимодействии по средствам наблюдательных программ можно подтвердить и обеспечить эффективное и безопасное применение препарата.

Список литературы:

1. National Institutes of Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults: executive summary. NIH Publication No. 98-4083, 2. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. National Institutes of Health, 1998., 3. Бутрова С.А. Сибутрамин (Меридиа) в лечении ожирения: опыт применения в России / Клиническая фармакология и терапия, 2001, 10 (2), стр. 55–58.

4. Аметов А. Избыточный вес – проблема ХХI века. Медицинская газета № 74 от 05.10.2012 с. 13.

Итоги наблюдательной программы ВЕСНА. Динамика уровня серотонина при снижении массы тела у женщин с метаболическим синдромом на фоне приема препарата Редуксин (г. Пермь).

Автор: Смирнова Елена Николаевна1, Аникиной Н.В.

1. Профессор кафедры эндокринологии и клинической фармакологии, д.м.н. ГБОУ ВПО Пермской Государственной Медицинская Академия им. ак. Е.А. Вагнера 2. Пермская Государственная Медицинская Академия им. ак. Е.А. Вагнера. Врачэндокринолог.

В Пермском крае изучена заболеваемость ожирением среди детей и подростков. В структуре эндокринной патологии, в Пермском крае ожирение у детей в возрасте от рождения до 14 лет 21.2%, а в возрасте 15 – 17 лет 25.1%. В Пермском крае за последние четыре года отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ожирением детей за счет подростковой категории пациентов [1]. Очевидно, что отмечается неуклонный рост ожирения и состояний с ним ассоциированных во всех возрастных группах. Однако точных данных о распространенности ожирения среди взрослого населения нет, что требует дальнейшего изучения.

Эффективность терапии ожирения связана как со снижением массы жировой ткани, так и, в дальнейшем, со стабилизацией полученных результатов [2]. Однако на практике большинство пациентов не в состоянии длительно поддерживать достигнутый ранее результат[1]. В связи с этим возникает необходимость изучения гормонально-метаболических параметров пациентов, их динамику при снижении массы тела для выявления оптимально-реагирующих и не реагирующих больных для дифференцированного подхода лечения ожирения. Во время проведения наблюдательной программы «Весна» нами проведено изучение динамики гормонов серотонин, СТГ, эндотелин-1 у женщин с метаболическим синдромом при снижении массы тела на фоне приема Редуксина.

Материалы и методы: В исследование были включены 57 женщин больных ожирением, в возрасте от 26 до 61 года с ИМТ более 30кг/м, или с ИМТ более 27 кг/м с двумя факторами риска. Диагноз метаболического синдрома ставили по критериям IDF, 2009. Проводилась оценка антропометрических показателей: вес, рост, ИМТ, окружность талии. Всем проведено клиническое, инструментальное и лабораторное исследование с определением глюкозы крови, показателей липидного спектра, серотонин, эндотелин-1, соматотропный гормон. Плановые визиты к врачу проводились 1 раз в 3-4 недели, лабораторные, гормональные повторялись 1 раз в 12 недель.

Результаты: Исходно 49% (28 женщин) имели метаболический синдром (МС), они были несколько старше (48,0±8,5 лет против 37,3±7,21 лет в группе без МС; р=0,00001), с большим абдоминальным ожирением (100,9±13,4 см против 96,4±10,4 см; р=0,00008). Пациентки с МС, перед включением в программу снижения веса, подверглись коррекции АД, гиперлипидемии. Все больные обучились в «Школе для снижения веса». Выполнение рекомендаций по рациональному питанию, физической нагрузке контролировалось врачом по дневникам питания при посещении раз в 2-3 недели. Через месяц от начала программы снижения веса, при недостаточной скорости уменьшения, подключался Редуксин 10 мг в сутки, с учетом противопоказаний к нему. В результате дополнительного лечения сибутрамином у всех пациентов через 6 месяцев удалось достичь уменьшения массы тела на 11%, которое сопровождалось снижением выраженности висцерального ожирения, о чем свидетельствует динамика окружности талии (-8%). У пациентов с исходно повышенным уровнем ХС ЛПНП, получавших сибутрамин, концентрация его уменьшалась относительно исходного на 6%. Уменьшению массы тела при лечении Редуксином сопутствовало снижение как САД (-3,83 мм рт.ст.; р= 0,044), так и ДАД (-1,35 мм рт.ст.; р=0,07).

Увеличение частоты сердечных сокращений было недостоверным (+0,21; р=0,27), не было отмечено случаев изменения трансаминаз печени. В группе женщин без МС (группа 1) через недели лечения ожирения в 45% случаев удалось добиться снижения веса на 10% и более, что свидетельствует о хорошем результате. Среднее снижение веса по группе составил 6,4±3,0 кг, уменьшение окружности талии на 5,6 ±3,3см. В группе МС, только 14,3% (4 женщины) снизили вес на 10 % и более, со средней потерей веса 3,2±4,7 кг, и уменьшением окружности талии на 2,4±3,1 см (р=0,0002; с исходным). Исходно уровень серотонина в группе без МС характеризовался легкой степенью снижения 212,7±64,7 нг/мл и достоверно увеличился через месяцев до 238±44,1 нг/мл. Снизились уровни эндотелина (с 0,4±0,3 фмоль/мл до 0,2±0, фмоль/мл; р=0,04) и СТГ (с 2,6±3,7 нг/мл до 1,8±3,9 нг/мл; р=0,4 ). У женщин с МС, с плохим ответом на лечение напротив, исходно определялся высокий уровень серотонина 353,1±117 нг/мл с некоторым снижением через 6 месяцев 246,9±71,7 нг/мл (р=0,02). Изменение веса в этой группе также сопровождалось снижением содержания эндотелина -1 (1,3±0,9 фмоль/мл и 0,3±0, фмоль/мл; р=0.01), но уровень соматотропного гормона не изменился (р=0,27). Переносимость препарата Редуксин практически у всех пациентов была хорошей, а побочные действия препарата не явились причиной для отмены препарата (исключения пациента из исследования).

Выводы. Женщины с ожирением без метаболического синдрома имеют низкий уровень серотонина, при применении сибутрамина он повышается, что объясняет хорошую динамику снижения веса в этой группе. У больных с МС исходно имеется высокий уровень серотонина, с чем, возможно, связан недостаточный эффект Редуксина, что возможно требует более длительного лечения сибутрамином. Любое снижение массы тела благоприятно отражается на восстановлении эндотелиальной дисфункции – по метаболическому эквиваленту (эндотелин-1).

Список литературы:

1. Красноперова О.И. «Гендерные и возрастные особенности ожирения у детей и подростков Пермского края и факторы риска прогрессирования заболевания». Пермь, 2013г.

2. Дедов, И.И. Патогенетические аспекты ожирения / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, Т.И. Романцова // Ожирение и метаболизм. - 2004. - № 1. - С. 3-9.

3. Бубнова М.Г. Ожирение: причины и механизмы нарастания массы тела, подходы к коррекции. Consilium medicum, 2005; 5: 23–46.

Наблюдательная программа ВЕСНА – комплексный подход к лечению ожирения (г.

Ростов-на-Дону).

Автор: Янковская Галина Васильевна1, Мегерян Светлана Дмитриевна2.

1. ФГБУЗ Южный окружной медицинский центр ФМБА России, врач терапевт, клинический фармаколог, к.м.н.

2. Аспирант кафедры ФГБУЗ Южного окружного медицинского центра ФМБА России.

Проблема ожирения касается всех слоев населения независимо от социальной и профессиональной принадлежности, возраста, места проживания и пола. Так, в странах Западной Европы избыточную массу тела имеет от 10 до 20% мужчин и от 20 до 25% женщин. В некоторых регионах Восточной Европы доля людей, страдающих ожирением, достигла 35%. В России в среднем 30% трудоспособного населения имеют ожирение и 25% - избыточную массу тела.

В основе современного подхода к терапии ожирения лежит признание хронического характера заболевания, следовательно, необходимость долгосрочного лечения [1,2].

Доказано, что решающая роль в патогенезе ожирения принадлежит перееданию (положительный энергетический баланс в организме), таким образом, патогенетическим средством для лечения ожирения считается препараты центрального действия [3,4]. Одним из представителей препаратов для лечения ожирения центрального действия является Редусин (сибутрамин).

Редуксин (сибутрамин) удобен в применении, так как принимать его нужно только 1 раз в день. Начальная дозировка препарата 10 мг, по достижении желаемого результата данная дозировка может быть сохранена для дальнейшего применения в течение 6-12 месяцев.

Целью наблюдательной программы "Весна" было изучение применения Редуксина для лечения ожирения в сочетании с изменением образа жизни, включая изменение пищевого поведения, а так же длительного амбулаторного наблюдения с целью мониторинга снижения массы тела, контроля основных показателей состояния здоровья.

Наше участие в ходе наблюдательной программы было представлено исследованием эффективности и безопасности лечения ожирения с помощью препарата Редуксин (сибутрамин).

Задачей исследования было изучение сочетания медикаментозного и немедикаментозного методов лечения ожирения с целью достижения значимого и долгосрочного снижения массы тела без риска для здоровья, при помощи длительного амбулаторного наблюдения, контроля антропометрических, биохимических и функциональных показателей сердечно - сосудистой системы.

Для участия в программе было отобрано 40 пациентов с ожирением (ИМТ >30.), наблюдение за пациентами велось 1 раз в 2 месяца в течение 12 месяцев.

Проводилась оценка безопасности по контролю уровня АД и пульса, основных биохимических показателей (липидограмма, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, билирубин), методов функциональной диагностики – ЭКГ.

Эффективность проводимого лечения оценивалась при помощи антропометричекого метода (измерение окружности талии, бедер, шеи, оценивалось соотношение окружности талии к окружности бедер), проводилось анкетирование по специальному опроснику.

Участие в программе "Весна" включало в себя 2 этапа:1 - снижение массы тела ( месяцев), 2 – стабилизация массы тела (с 3 до 6 месяца).

С больными проводились обучающие занятия, которые включали в себя изначально анкетирование, заполнение пищевого дневника до начала приема Редуксина. Во время таких занятий больному разъяснялись ошибки, проводился подсчет рекомендуемой суточной калорийности пищи, были рекомендованы аэробные физические нагрузки, только после этого больному назначалось медикаментозное лечение в виде 10 мг сибутрамина. При неэффективности дозировки 10 мг в сочетании с немедикаментозными методами лечения в течение 1 месяца, больному назначалось 15 мг Редуксина.

Пациенты получали специальные адаптированные таблицы калорийности, вели пищевые дневники, дневники АД и пульса.

В течение 6-ти месяцев у 95% больных удалось достигнуть снижения массы тела на 10%.

Окружность талии при этом уменьшилась в среднем на 7,49 ± 0,21см, и только у 5% процентов больных снижение массы тела достигло 5%. У 20% пациентов на 1,5 удара в минуту увеличилась ЧСС, а АД в среднем снизилось на 10% у более половины больных.

Клинически значимых изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, биохимических показателей у пациентов получавших Редуксин за весь период наблюдения выявлено не было, исключений пациентов из программы из-за возникновения побочных эффектов тоже не было.

Также было установлено, что у больных с более высоким индексом массы тела процентное снижение массы тела было более выраженным, чем у пациентов с относительно менее выраженной степенью ожирения.

В ходе наблюдательной программы нами отмечено, что у большинства пациентов (70%) более значимое снижение чувства голода в вечерние часы наступало при применении препарата за 1 час до еды в обед (по нашим рекомендациям около 12 часов дня), что вероятно можно объяснить сохранением эффективной дозировки препарата в вечерние часы по сравнению с ранним утренним приемом.

Данное наблюдение ценно для большинства работающих пациентов, т.к. не всегда реально представляется возможным полноценный прием пищи в обеденное время.

Опыт, накопленный нами за время проведения наблюдательной программы "Весна", позволяет повысить эффективность лечения ожирения, помогает максимально избегать побочных эффектов и осложнений в результате медикаментозного лечения ожирения.

Применение Редуксина в сочетании с немедикаментозной терапией ожирения (изменения образа жизни, включая пищевое поведение и физическую нагрузку), позволяет не только снизить, но и удержать достигнутую массу тела.

Лечение ожирения длительная и кропотливая работа врача и пациента, важен непрерывный мониторинг состояния здоровья и динамики снижения массы тела, индивидуальный подход, что способствует более высокой приверженности пациентов к лечению (комплаентности) и как итог – достижение желаемых результатов.

Список литературы:

1. Национальное руководство под редакцией акад. РАН и РАМН И.И. Дедова, чл.- кор.

РАМН Г.А. Мельничеснко. Москва издательская группа "ГЭОТАР – Медиа" 2008г.

2. Литвицкий П.Ф./ Патофизиология; учебник, 2-е издание, исправленное и дополненное.

М.: ГЕОТАР – МЕД 2003г.

3 Раков А.П. Глобальная эпидемия ожирения// Новая аптека. Аптечный ассортимент, 2008г.

4 Доказательная эндокринология, второе издание. Руководство для врачей. Перевод с английского Москва издательская группа "ГЭОТАР – Медиа" 2008г.

Итоги Всероссийской наблюдательной программы ВЕСНА (г. Тверь).

Автор Караева Елена Васильевна Клиника восстановительной медицины. Врач-кардиолог высшей категории, терапевт, к.м.н.

В настоящее время ожирение вышло за рамки эстетической проблемы, численность пациентов, страдающих данной патологией, нарастает во всех странах [1,3]. В частности в Тверской области количество пациентов с избыточной массой тела также нарастает, и по данным отчета главного терапевта г. Твери за 2011 год составило 47-48,5% (2). Дополнительная масса тела приводит к увеличению объема циркулирующей крови и неизбежному повышению артериального давления (АД) [4,5]. На каждые 4,5 кг массы тела систолическое АД увеличивается на 4,5 мм рт.

ст. [6].

Немаловажным фактом является, что при избыточном весе вероятность тромбоза в глубоких венах ног в 2,5 раза выше, чем у людей с нормальной массой тела, что может привести к гангрене конечностей и развитию смертельно опасных осложнений в виде инфаркта миокарда и мозгового инсульта [7].

На начальных этапах при наличии избыточной массы тела люди нередко не обращают на это существенного внимания. Задумываются лишь, когда появляются признаки перечисленных заболеваний, либо их осложнения. Пациенты, особенно женщины, часто занимаются самолечением, используют различные виды коротких диет, после завершения которых набирают еще больший вес, чем исходный. Забывая, что основное – это не просто похудеть, а удержать этот вес на протяжении длительного периода времени. Вот почему так важны длительные наблюдательные программы не менее 6-и месяцев по борьбе с ожирением. Когда больной под руководством врача учится постепенно менять пищевые привычки. В дальнейшем это позволяет контролировать не только массу тела, но и с помощью выданных таблиц калорийности подсчитывать количество калорий съеденной пищи. На основе рекомендаций пациент может сам составить себе рацион правильного питания. При беседе также большое внимание уделяется адекватной физической нагрузке. Пациенту очень тяжело менять свой привычный ритм жизни и пищевое поведение. Комплаенс людей с избыточной массой тела крайне низок и изменение только ритма жизни и диеты, как правило, не дают результатов. Требуется применение лекарственных препаратов центрального действия с содержанием сибутрамина, которые снижают аппетит и корректируют лептинорезистентность [8,9]. А лептин, как известно, является «голосом» жировой ткани [10]. Таким препаратом в нашей стране является Редуксин (компании Промо-Мед).

В 2011-2013 гг. в России безопасность и эффективность препаратов, содержащих сибутрамин, оценивалась в наблюдательной программе ВЕСНА. В ней приняли участие более 1, тыс. российских врачей и более 30 тыс. пациентов. Строго учитывались все противопоказания к назначению сибутрамина, это и наличие ИБС, неконтролируемой артериальной гипертензиии, наличие декомпенсированной сердечной недостаточности. Оценивалась переносимость препарата, фиксировались нежелательные явления.

В г. Твери в программе приняли участие 29 врачей и 367 пациентов. На фоне 6-и месячной терапии Редуксином улучшились все антропометрические показатели. (рис.1). Отмечено снижение массы тела на 13,4%, ИМТ на 4,6% (p< 0,001), ОТ на 10,3% по сравнению с исходными величинами. В целом у 42% пациентов диагноз ожирения был снят, спустя полгода.

Уменьшение массы тела одновременно сопровождалось улучшением показателей липидного спектра крови (рис. 2). Исходные медианы показателей липидов составляли: общий холестерин (ОХ) – 5,6 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХЛНП) – 3,2 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности (ХЛВП) – 1,3 ммоль/л. Через 24 недели лечения Редуксином отмечалось статистически значимое снижение концентрации ОХ до 4,8 ммоль/л, т.е.

на 12,2%, содержание ХЛВП практически не изменилось, но существенно снизился ХЛНП на 14,8% (p= 0,002).

Улучшился и показатель медианы глюкозы крови натощак с 5,9 ммоль/л до начала терапии сибутрамином до 4,6 ммоль/л – после 24 недель лечения, т.е. снизился на 8,2%.

Рисунок № 1 Динамика антропометрических показателей Рисунок № 2 Динамика показателей липидного спектра крови Терапия Редуксином также помогает нормализовать показатели артериального давления.

Так САД снизилось со 127 до 121 мм рт.ст. (-4,1%), ДАД соответственно уменьшилось с 82 до мм рт.ст. (- 4,2%), (p< 0,02). В целом за период наблюдения у пациентов наблюдалась тенденция к снижению АД, что явилось положительным прогностическим признаком. Показатели ЧСС до и после лечения практически не изменились и составили соответственно 75 и 73 уд/мин.

Основная масса пациентов отмечала снижение частоты приемов пищи, уменьшение чувства голода, отказ от позднего ужина, следуя, рекомендациям врача, старались выработать у себя новые пищевые стереотипы, увеличить физические нагрузки.

В целом переносимость препарата Редуксин была хорошая, нежелательные явления в виде головокружений, головных болей, и наклонности к запорам и сухости во рту были выявлены у пациентов (4%). Эти явления нивелировались спустя 10-14 дней, и не послужило поводом к отмене препарата.

Таким образом, результаты проведенной наблюдательной программы в г. Твери показатели высокую эффективность и безопасность отечественного препарата Редуксин в комплексной терапии ожирения и избыточной массы тела на протяжении 24 недель терапии. Это позволило улучшить основные антропометрические показатели, нормализовать липидный профиль крови, улучшить показатели углеводного обмена, снизить уровень АД. Значит, сократится риск развития СД 2 типа и осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.

Список литературы:

1. Аметов А.С. Ожирение – эпидемия XXI века. // Терапевтический архив. - 2002.- №10. – С.5-7.

2. Доклад главного терапевта Тверской области о состоянии здоровья населения Тверской области в 2011 году // Материалы конференции «Итоги года», - 2011. - С. 3-9.

3. Карюхин Э.В. Старение населения: демографические показатели //Клиническая геронтология. – 2000. - №1-2. – С. 65-61.

Кузин А.И., Чередникова М.А., Васильев А.А., Камерер О.В. Артериальная гипертония и сахарный диабет типа 2 у больных метаболическим синдромом // Артериальная гипертензия. – 2003. - Т. 9, №2. – С. 67-70.

5. Zakharieva S. Arterial hypertension and obesity – a dangerous combination // Vutr. Boles. – 1999. – V.31. – P. 28- 6. Vasan R.S., Larson M.G., Leip E.P. et. al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease // N Engl J Med. – 2001. – V. 345. - P. 1291-1297.

7. Stern M. Epidemiology of obesity and its link to heart disease // Metabolism. – 1995. – V.44, №9, Suppl. 3. – P. 1-3.

8. Reaven G.M. Metabolic syndrome: pathophysiology and implications for management of cardiovascular disease // Circulation. – 2002. – V. 106. - P. 286-288.

9. Szymszak E., Laskowska-Klita T. The role of leptin In human obesity // Med. Wieku Rozwoj. – 2001. – V.5, №1 – P. 17-26.

10.Filer J. Leptin resistance and obesity. // The 60-th scientific sessions of the American diabetes association. – June, 13, 2000. – San-Antonio, Texas.

Опыт применения препарата «Редуксин» у больных с алиментарным ожирением (г.

Челябинск).

Авторы: Чередникова Марина Анотольевна1, Ревина Наталья Николаевна2, Бабашкина Надежда Анатольевна3, Ватутина Надежда Алексеевна 1. МБУЗ Городская Клиническая Больница № 1, г. Челябинск. Зав. эндокринологическим отделением главный внештатный эндокринолог Управления здравоохранения г. Челябинска, к.м.н.

2. МБУЗ Городская Клиническая Больница № 1, г. Челябинск, врач – эндокринолог.

3. МБУЗ Городская Клиническая Больница № 1, г. Челябинск врач – эндокринолог.

4. МБУЗ Городская Клиническая Больница № 1, г. Челябинск, врач – эндокринолог.