МАТЕРИАЛЫ

ВСЕРоССИйСкого

нАучного фоРуМА

«Инновационные технологии

медицины XXI века»

МоСкВА

Международный Выставочный центр

«кРокуС Экспо»

23 - 26 мая

Москва 2006



МАТЕРИАЛЫ ВСЕРоССИйСкого нАучного фоРуМА

«Инновационные технологии медицины XXI века»

М., 2006 - 268 с.

Министерство здравоохранения и социального развития РФ Российская академия медицинских наук ЗАО «МЕДИ Экспо»

ISBN 5-94943-031-X ©«МЕДИ Экспо», 2006  функЦИонАЛЬнАЯ МоДЕЛЬ ПоМоЩИ ДЕТЯМ С гИПЕРкИнЕТИчЕСкИМ РАССТРойСТВоМ В ТоМСкой оБЛАСТИ Агарков А.П., Андрусенко И.В.

г. Томск, ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница»

В настоящее время дефицит внимания с гиперактивностью относится к числу распространенных форм психических расстройств в детском возрасте. Полиэтиологическая природа заболевания в свою очередь диктует комплексный подход в его лечении.

Специалистами детского отделения №25 Томской клинической психиатрической больницы с 2004 года была разработана и внедрена полипрофессиональная реабилитационная программа для детей с дефицитом внимания с гиперактивностью, включающая медицинскую и психолого-педагогическую помощь с использованием современных нейропсихологических и нейрофизиологических методов диагностики.

В отделении предлагается следующая схема комплексной лечебно-коррекционной помощи. В первую очередь медицинское воздействие, которое направлено на энцефалопатические и дизнейроонтогенетические механизмы патогенеза синдрома и его психопатологические проявления. Включает назначение витаминотерапии, рассасывающую терапию, дегидратацию, сосудорасширяющие средства, ноотропы, карбамазепины, аминокислоты с подключением лечебного массажа и физиотерапии. При проведении нейропсихологической диагностики у детей с гиперактивностью выявлены несформированность функций передних и задних отделов мозга, а именно программирования и контроля, кинетической организации произвольных движений и действий, пространственных функций, связанных со стратегиями обоих полушарий. На основании этих данных разработана программа коррекции формирования пространственного анализа и синтеза, которые являлись у детей слабыми функциональными звеньями. Психотерапевтами и психологами подключается кинезиотерапия, лечебная физкультура с элементами релаксационного тренинга, двигательной активности, упражнения с преодолением сопротивления.

В условиях детского отделения за период с 2004 по 2005г.г. проведена психокоррекционная работа с 93 детьми в возрасте от 5 до 9 лет. В группы включались пациенты с проявлениями гипердинамического синдрома, сопровождающегося агрессивным поведением и тревогой. Занятия проводились в учебном классе с наполняемостью 7- человек с частотой 3 раза в неделю. Практика показала, что большинство детей могут продуктивно заниматься в течение 40-50 минут. От занятия к занятию отчетливо прослеживалась положительная динамика, в виде улучшения функций памяти, внимания, работоспособности, дети становятся более усидчивыми. Помимо этого изменяется характер поведенческих реакций. У 61 ребенка (65 %) стабилизировалось психоэмоциональное состояние, у 19 (20,4 %) понизился уровень агрессивности как в вербальном, так и невербальном выражении. Тревожные дети стали более смелыми, уверенными, гиперактивные – более терпимыми, выдержанными.

Целью психолого-педагогической коррекции детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью является также и снижение неблагоприятных психосоциальных факторов в окружении ребенка, создание благоприятных условий, прежде всего дома.

 Поэтому ведется интенсивная работа с родителями. Нами широко применяются методики индивидуальной и групповой психотерапии. Также коррекционная психологопедагогическая работа представляет собой комплекс развивающих игр, позволяющих изолированно воздействовать на отдельные составляющие синдрома гиперактивности.

Дети с желанием занимаются на занятиях по арттерапии, где создается основа формирования и коррекции пространственного мышления, развивается и закрепляется зрительная память, развивается произвольное внимание. Проводится сеанс психологической разгрузки в сенсорной комнате. Подключается специальная логопедическая и дефектологическая помощь детям, испытывающим серьезные затруднения в учебе. В отделении внедрена методика биологической обратной связи. Биологически обратная связь в виде тренинга по бета-ритму или игровых релаксирующих программ, основанная на принципах бихевиоральной, т. е поведенческой психотерапии, ведет к формированию у ребенка устойчивых адекватных поведенческих стереотипов и нормализации эмоционального состояния. Это приводит к повышению самооценки, снижению уровня тревоги, а также усиливает способность удерживать внимание на определенном уровне в течение длительного времени. В рамках нашего отделения курс бета-стимулирующего тренинга был проведён 54 пациентам. Средний возраст которых составил 6 - 7 лет, среди них было мальчиков и 16 девочек. Коррекционные сеансы включали в себя наряду с бета-стимулирующим тренингом игровые релаксирующие сессии. Каждый коррекционный сеанс состоял как правило из 20-25 минутных сессий бета-стимулирующего тренинга и 20- минутных игровых релаксирующих сессий. Сеансы проводились 2-3 раза в неделю, в первую половину дня. Длительность каждого сеанса составляла 45-50 минут. Начиная с 3-го сеанса, во время бета-стимулирующего тренинга, применялась дополнительная умственная нагрузка (загадки, устный счет, простые арифметические действия и т.д.).

Клиническая эффективность в результате проведённых сеансов наблюдалось у человек, что составило 81,8 % от всех пациентов, в виде появления усидчивости, способности более длительно концентрировать внимание, улучшение эмоционального фона.

В 72% случаях наблюдался прирост мощности в бета-диапазоне. Данным пациентам для закрепления полученного результата рекомендованы повторные курсы БОС-терапии.

Как следует из приведенной модели комплексной многоуровневой комплексной помощи и психокоррекции детей с гиперактивностью, для ее реализации необходим бригадный метод, обеспечивающий тесное взаимодействие детского психиатра, клинического психолога и психотерапевта, невропатолога, педиатра, а также логопеда, дефектолога.

МоДЕЛЬ ПоМоЩИ ДЕТЯМ С АуТИСТИчЕСкИМИ РАССТРойСТВАМИ В ТоМСкой оБЛАСТИ Г. Томск, ОГУЗ Томская клиническая психиатрическая больница В России с 1999 года с введением МКБ-10 концептуально изменился взгляд на ранний детский аутизм (РДА). Отнесение данной патологии к группе «первазивных» нарушений психологического развития признало многофакторный генез аутистических расстройств в детстве и способствовало появлению коррекционных программ, обеспечивающих приоритетное «специальное образование и воспитание» больного ребенка.

Многообразие клинических форм РДА, включающие эндогенный, хромосомный, атипичный, психогенный аутизм, требует дифференцированного подхода как к диагностике этого круга расстройств, так и к разработке коррекционных программ.

В Томской областной клинической психиатрической больнице на базе детских отделений №14, 25, а также в детском диспансерном отделении с 2000 года начали внедряться дифференцированные реабилитационные программы коррекции РДА с использованием методики оперантной терапии с эмоциональным тонизированием, основанной на современном понимании раннего детского аутизма. С этого времени прошли курс реабилитации 145 детей из Томской области, а из других областей Сибири и Дальнего Востока 25 человек. По отчетным статистическим данным включение ребенка в реабилитационные программы позволяет снизить уровень детской инвалидности в группе аутистических расстройств с 95% до 40%. Основной целью программы является преодоление трудностей приобретения когнитивных, речевых, моторных и социальных навыков и улучшение социальной адаптации детей.

Трудность помощи аутичным детям заключается в создании при любых клинических формах индивидуальных условий, лучшей из которых является «система вращающихся дверей» с полипрофессиональным подходом к коррекции, требующая значительных финансовых вложений. На основании опыта работы нам представляется целесообразной поэтапная организация реабилитационных мероприятий: первичная диагностика в специализированных условиях (у нас она проводится в детских отделениях ОГУЗ ТКПБ) - этап активного привлечения родителей - этап активного сотрудничества с учреждениями образования. На первом этапе осуществляется диагностика клинической формы аутизма, назначается медикаментозная терапия (если необходимо), дается характеристика психологических особенностей ребенка, апробируются элементы коррекционной работы, чтобы затем передать рекомендации в соответствующее учреждение образования, доступное по состоянию ребенка. На втором этапе родителям корректно доводится информация о клинических особенностях состояния ребенка и терапевтических (реабилитационных) возможностях. Этап активного сотрудничества с учреждениями образования: постоянный контакт больного ребенка со сверстниками является основным условием успешности коррекционных мероприятий.

Теоретической основой педагогических программ комплексной реабилитации, предложенных нами, является когнитивная модель развития аутистических расстройств (Frith U., 1992). Методика оперантной терапии позволяет стимулировать развитие адекватного восприятия окружающего больным ребенком. Разработанная отечественными психологами и дефектологами концепция нарушения «базовой аффективной регуляции поведения»

аутичных детей (Никольская О. С., Баенская Е. Р., Либлинг М. М, 1997), также использовалась при разработке программ комплексной реабилитации. Особенностью методики, применяемой для аутичных детей, является использование подкрепления в различной форме:

пищевое, игровое, эмоциональное, интеллектуальное и другое. Каждая индивидуальная программа комплексной реабилитации разрабатывается с учетом клинического состояния и выявленной в результате обследования «зоны ближайшего развития» больного ребенка.

Для повышения эффективности программы обязательным стало тесное взаимодействие детских психиатров и специалистов-педагогов разного профиля. Очень важным является отработка системы, когда врач – психиатр проводит первичное консультирование больного ребенка, определяет форму аутистического расстройства, степень тяжести, в случае необходимости назначается медикаментозное лечение (при согласии родителей). Дифференцированность подхода заключается в определении приоритетности назначения медикаментозной терапии при разных клинических формах: при процессуальных формах раннего детского аутизма (инфантильном и атипичном психозе), хромосомном аутизме назначение медикаментозной терапии является обязательным и первичным. При конституциональных вариантах расстройства (инфантильном аутизме, синдроме Каннера, синдроме Аспергера) предпочтительна психолого-педагогическая коррекция и лишь в некоторых случаях подключается медикаментозная терапия.

Формирование системного подхода к оказанию помощи детям-аутистам проходило в следующей последовательности: обучались специалисты врачи – психиатры и педагоги: логопеды, дефектологи, психологи особенностям работы с аутичными детьми.

Была создана необходимая материальная база: открыт кабинет индивидуальной коррекции с оснащением стимульным методическим материалом, методиками Монтессори; зал лечебной физкультуры, сенсорная комната, дефектологический кабинет. На ранних этапах работы устанавливается активное сотрудничество с родителями. Проводятся обучающие семинары, родители осваивают методику поведенческой терапии, сами проводят занятия с детьми под контролем педагогов, переносят закрепленные навыки, полученные на занятиях, домой.

Созданная в Томске организационная структура позволяет оптимизировать помощь детям, у которых выявлен ранний детский аутизм.

РЕЗуЛЬТАТЫ МуЛЬТИЦЕнТРоВого ИССЛЕДоВАнИЯ ПРоЛонгА нАЛТРЕкСонА Продетоксон® – пролонгированная форма хорошо известного и широко используемого в наркологической практике блокатора опиатных рецепторов налтрексона;

представляет собой таблетку для имплантации, содержащую 1,0 г налтрексона, длительностью действия 8-10 недель. Столь длительное поддержание стабильной концентрации препарата в крови позволяет использовать его как средство первого выбора для формирования качественных ремиссий.

Изучалась терапевтическая эффективность и безопасность препарата «Продетоксон, таблетки для имплантации» в комплексном лечении больных с зависимостью от опиатов.

В исследование было включено 120 пациентов, мужчин, с диагнозом «опиатная (героиновая) зависимость» (по 60 человек в основной и контрольной группах). Возраст от 20 до 32 лет (средний возраст 26,4±3,4 года), длительность заболевания от 1,5 до 5 лет.

В основной группе в постабстинентном периоде на фоне комплексной психофармакотерапии (антидепрессанты, нейролептики, антиконвульсанты, ноотропы) проводилась процедура имплантации продетоксона. Пациенты контрольной группы получали только комплексную психофармакотерапию. Длительность исследования составила недель. Основные методы исследования – клинический, лабораторный, статистический. Для количественного определения налтрексона и его метаболита в плазме крови использовалась методика ВЭЖХ.

Продетоксон зарекомендовал себя как препарат с высокой терапевтической эффективностью: в основной группе 58% пациентов воздерживались от приема каких либо