WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

«Проект Версия 2 Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией Москва 2010 г. 2 Рекомендации разработаны в соответствии с планом работы рабочей группы Профильной комиссии по ...»

-- [ Страница 1 ] --

1

Проект

Версия 2

Национальные рекомендации

по ведению пациентов

с сосудистой артериальной патологией

Москва 2010 г.

2

Рекомендации разработаны в соответствии с планом работы рабочей группы Профильной

комиссии по сердечно-сосудистой хирургии Экспертного совета МЗСР РФ Председатель: академик РАМН Бокерия Л. А. [Москва] Члены рабочей группы: профессор Аракелян В. С. [Москва], профессор Барбараш О. Л.

[Кемерово], д.м.н. Болотова Е. В. [Краснодар], профессор Карпенко А. А. [Новосибирск], профессор Козырев О. А. [Смоленск], д.м.н. Самородская И. В. [Москва], профессор Троицкий А. В. [Москва].

Ответственный секретарь: Самородская И. В. [8-495-414-78-22; [email protected]] Экспертная группа: академик РАМН Барбараш Л. С. [Кемерово]; профессор Белов Ю. В.

[Москва]; профессор Гавриленко А. В. [Москва]; профессор Дуданов И. П.

[Петрозаводск]; академик РАМН Затевахин И. И. [Москва]; профессор Золкин В. Н;

профессор Золоев Г.К. [Новокузнецк], профессор Казанчян П. О.[Москва]; член-корр.

РАМН Караськов А. М. [Новосибирск]; академик РАМН Покровский А. В. [Москва];

профессор Попов В. А. [Москва]; профессор Сокуренко Г. Ю. [Санкт-Петербург];

профессор Фокин А. А. [Челябинск].

Члены Профильной комиссии по сердечно-сосудистой хирургии Экспертного совета МЗСР РФ [Алекян Б. Г., Барбараш Л. С., Вялков А. И., Дюжиков А. А., Идов Э. М., Караськов А. М., Ковалев С. А., Порханов В. А., Ревишвили А. Ш., Ступаков И. Н., Суханов С. Г., Хубулава Г. Г.] Общества: Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов, Российской общество ангиологов и сосудистых хирургов, Всероссийское научное общество кардиологов, Содержание:

Вступление.

1. Общие вопросы.

1.1. Классификация показаний к лечебным вмешательствам по степени доказательной эффективности 1.2. Организация помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями в России 1.3. Осмотр и сбор анамнеза 2. Заболевания периферических артерий 2.1 Эпидемиология 2.1.1. Факторы риска 2.1.2. Распространенность 2.2. Прогноз и естественное течение Предисловие Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности во многих странах мире и по прогнозам ВОЗ их доля в структуре смертности будет возрастать, но в отличии от экономически развитых стран в развивающихся странах, в том числе в РФ люди от сердечно-сосудистых заболеваний умирают на 15-25 лет раньше. В целом смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России не имеет отчетливой тенденции к снижению: в 70-х годах XX века – 46,3% в структуре общей смертности (412,3 на 100тыс населения), в начале 80-х – 52-53%; в 2006 г. – 56,9% (864,7), в 2007 – 57% (833); 2008г – 57,1% (835,5на 100 тыс населения). Число случаев сердечнососудистых заболеваний, зарегистрированных в государственных медицинских учреждениях, по данным Минздравсоцразвития России составляет почти 31 млн.

Оказание медицинской помощи при ССЗ в России регламентируют Приказ Минздравсоцразвития России №599н от 19 сентября 2009 г. «Об утверждении Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля» и №1044н от декабря 2009 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими диагностики и лечения с применением хирургических и/или рентгенэндоваскулярных вмешательств», а также ежегодно обновляемые Приказы об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета. Однако в организации медицинской помощи пациентам с ССЗ остается ряд нерешенных проблем.

Наряду с недостаточным финансированием имеет место неэффективное использование ресурсов, не определен порядок взаимодействия учреждений различной ведомственной принадлежности, не разработана оценка эффективности проведения мероприятий.

Квалификация врачей, оказывающих помощь пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, не всегда соответствует уровню развития современной медицинской помощи, отсутствует программа непрерывного последипломного профессионального образования.

Одним из важнейших компонентов организации помощи пациентам является образовательный процесс, направленный на доведение до всех врачей, участвующих в оказании помощи, научно-обоснованной информации по тактике ведения пациентов. В рамках работы Профильной комиссии по сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации уже изданы национальные рекомендации по ведению взрослых пациентов с приобретенными и врожденными пороками сердца. В предисловиях к рекомендациям было отмечено, что практикующему врачу чрезвычайно сложно самостоятельно анализировать огромный объем информации, определенная часть которой отражает интересы фармакологических фирм, промышленных кругов и частных лиц. В предисловии также отмечалось, что в связи с отсутствием в Российской Федерации структур, которые проводят экспертизу методологического качества научных исследований и аналитическое обобщение выверенной информации, для создания отечественных рекомендаций по ведению пациентов мы вынуждены использовать систематические обзоры, мета-анализы, клинические рекомендации подготовленные специалистами других стран.

Клинические рекомендации (guidelines) – по выбору тактики ведения пациентов основаны не только на доказательствах (которые, увы, есть не всегда), но и консенсусе экспертов, который продолжает играть ключевую роль в решении многих медицинских вопросов. Клинические рекомендации описывают возможные альтернативы выбора лечения и их последствия, а врач и пациент непосредственно осуществляют такой выбор.



Мы не можем автоматически следовать рекомендациям разработанным в другой стране.

Выбор тактики ведения пациентов зависит от причин психологического и социального характера (разные предпочтения врачей и пациентов), особенностей финансирования системы здравоохранения, экономического положения страны, ресурсного оснащения учреждений здравоохранения, «логистики» (возможности, средств и времени доставки пациента в соответствующее учреждение здравоохранения).

В качестве основы для разработки данных российских рекомендаций был взят текст «Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease», составленный экспертной группой специалистов нескольких профессиональных сообществ (American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society for Vascular Medicine and Biology, and the American College of Cardiology/American Heart Association).

Участники российской рабочей группы перевели и адаптировали текст; на следующем этапе текст был направлен участникам экспертной группы для согласования всех спорных вопросов оказания медицинской помощи именно в условиях российского здравоохранения. Участники экспертной группы внесли свои предложения и дополнения в текст рекомендаций после чего исправленный вариант рекомендаций был вновь разослан участникам рабочей и экспертной групп. Особое внимание было уделено показаниям к диагностическим и лечебным методам, которые основаны на экспертном мнении и традициях оказания помощи (класс «С») и на доказательствах класса «В» (то есть рекомендации основаны на небольших исследованиях с жесткими критериями включения пациентов, что не гарантирует повторения эффекта в другой выборке пациентов, с другими клиническими, демографическими и социальными характеристиками).

Безусловно, в руководстве рассмотрены далеко не все заболевания и состояния, обусловленные поражением артериального и венозного русла, и в последующем планируется создание аналогичных рекомендаций при других видах патологии.

17 мая 2010г на заседании Профильной комиссии по сердечно-сосудистой хирургии Экспертного совета МЗСР РФ планируется обсудить последний вариант рекомендаций.

Мы надеемся, что клинические рекомендации, согласованные между специалистами российских клиник, имеющих значительный опыт в ведении больных с сосудистыми заболеваниями, будут способствовать развитию медицинской помощи, пониманию того, что от уровня знаний, взаимопонимания и сотрудничества самых разных специалистов, будет зависеть качество и продолжительность жизни наших сограждан.

Главный внештатный специалист по сердечно-сосудистой хирургии Директор НЦССХ им. А. Н. Бакулева Список сокращений ААНК – атеросклероз артерий нижних конечностей АБА – аневризма брюшной аорты АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АНА –американская ассоциация сердца АНК –артерии нижних конечностей АПФ – ангиотензин превращающий фермент БЦА – брахиоцефальные артерии ВБА – верхнебрыжеечная артерия ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения ВСА – внутренняя сонная артерия ГБА – глубокая бедренная артерия ГМГ – гидроксиметил глютарил ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ЗПА – заболевания периферических артерий ЗПВ – запись пульсовой волны ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда ИНК – ишемия нижних конечностей ИР – индекс резистивности КА – контрастная ангиография КИ – критическая ишемия КИК – критическая ишемия конечности КИНК – критическая ишемия нижних конечностей КС – коленный сустав КТ – компьютерная томография КТА – компьютерная томография артерий ЛАД – лодыжечное артериальное давление ЛБИ – лодыжечно-брахиальный индекс ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛФК – лечебная физкультура МНО – международные нормализованные отношения МПД – максимально проходимая дистанция МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография МСЭ – медико-социальная экспертиза НПА – наружная подвздошная артерия НПВС – нестероидные противовоспалительные средства ОА – облитерирующий атеросклероз ОАК – общий анализ крови ОБА – общая бедренная артерия ОИ – острая ишемия ОИК – острая ишемия конечности ОКС – острый коронарный синдром ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОПА – общая подвздошная артерия ОХ – общий холестерин ОШ – отношение шансов ПА – почечные артерии ПБА – поверхностная бедренная артерия ПД – проходимая дистанция ППИ – пальце-плечевой индекс ПТФС – посттромбофлебитический синдром ПТФЭ – политетрафторэтилен ПХ – перемежающая хромота СД – сахарный диабет СН – сердечная недостаточность СПА – стеноз почечных артерий СРБ – С-реактивный белок ТИА – транзиторная ишемическая атака УЗ – ультразвуковое УЗ ДС – ультразвуковое дуплексное сканирование УЗИ – ультразвуковое исследование ФМД – фибромускулярная дисплазия ФР – факторы риска ФРЭС – фактор роста эндотелия сосудов ХВН – хроническая венозная недостаточность ХИНК – хроническая ишемия нижних конечнсотей ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХПН – хроническая почечная недостаточность ХСН – хроническая сосудистая недостаточность ЧАТ – чрескожная аспирационная тромбэктомия ЧМТ – чрескожная механическая тромбэктомия ЧС – чревный ствол ЧСС – частота сокращений сердца ЧТБА – чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика ЧТКА – чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика ЧТЛА – чрескожная транслюминальная ангиопластика ЭДТУ –этилендиаминтетрауксусная кислота ЭКГ – электрокардиография ЭКД – электрокардиостимулятор ЭКС – кардиовертер-дефибриллятор ЭХОКГ – эхокардиография За основу российских рекомендаций был выбран текст «Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease», составленный экспертной группой специалистов нескольких профессиональных сообществ (American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society for Vascular Medicine and Biology, and the American College of Cardiology/American Heart Association) [328]. Также в работе над текстом использовались рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий» (Москва, 2007), материалы Российского консенсуса «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей» (Москва, 2002). В предисловии к данному тексту было дано следующее определение «болезням периферических артерий» это некоронарные синдромы, связанные с изменением анатомической структуры и функции артерий мозга, висцеральных органов и конечностей. В самом тексте рассмотрены только заболевания артерий конечностей, почек; патология мезентериальных артерий, аорты и ее ветвей, преимущественно связанные с атеросклеротическим поражением артерий в связи с тем, что это наиболее частая причина поражения артерий.

Цель руководства, созданного специалистами США – 1) диагностика, лечение, профилактика факторов риска атеросклероза, как ведущей причины патологии большинства случаев заболеваний сосудов нижних конечностей; 2) диагностика и лечение поражения почечных и мезентериальных артерий; 3) оптимизация тактики ведения пациентов с аневризмами аорты и ее ветвей.

Существует несколько причин, по которым в качестве основы российских рекомендаций по тактике ведения пациентов целесообразно использовать вышеуказанные рекомендации:

• данный текст основан на уже проведенной колоссальной аналитической работе группы специалистов по обобщению результатов методологически корректных исследований (для подготовки рекомендаций использовано более 2000 документов);

• часть рекомендаций по ведению пациентов могут быть едиными, вне зависимости от места проживания пациента: в Америке или России;

• единые подходы к ведению пациентов облегчают взаимопонимание между специалистами, способствуют более адекватной оценке результатов их работы.

Вместе с тем, учитывая, что клинические рекомендации не могут быть автоматически перенесены из одной страны в другую, без учета особенностей организации и ресурсного обеспечения системы здравоохранения, социальнодемографических и психологических особенностей пациентов и врачей, российские рекомендации не являются механическим переводом текста.

Участники рабочей группы переводили и адаптировали текст; на следующем этапе текст был направлен участникам экспертной группы для согласования всех спорных вопросов оказания медицинской помощи пациентам именно в условиях российского здравоохранения, после чего рекомендации были обсуждены на заседании рабочей группы Профильной комиссии по сердечно-сосудистой хирургии Экспертного совета МЗСР РФ. В обсуждении рекомендаций также принимало участие Российской общество ангиологов и сосудистых хирургов.

Заболевания сосудов могут проявляться клиническими симптомами поражения как одного, так и нескольких бассейнов артериального русла. Поражение артерий может быть обусловлено многими причинами и, безусловно, в руководстве рассмотрены далеко не все заболевания и состояния, обусловленные поражением артериального русла. На это указывают специалисты, создававшие американские рекомендации, и российские специалисты.

В данные рекомендации не включены так же заболевания венозной системы. При создании российских рекомендаций было решено сохранить перечень описываемой патологии и структуры рекомендаций без изменений, с последующим созданием аналогичных рекомендаций по тактике ведения больных с венозной патологией.

В течение последних двух десятилетий мировое сообщество использует следующую Классификацию показаний к лечебным и диагностическим вмешательствам по степени доказательной эффективности.

1.1. Классификация показаний к лечебным вмешательствам по степени доказательной эффективности Класс I: Состояния, для которых существуют доказательства и/или общепринятое мнение, что данная процедура или лечение полезны и эффективны.

Класс II: Состояния, для которых существуют противоречивые данные и/или расхождение мнений о полезности/эффективности процедуры или лечения. Показания, определяются конкретной ситуацией, состоянием данного пациента. Результат вмешательства не ясен и/или есть расхождения во мнениях относительно полезности и эффективности.

целесообразности/эффективности, Класс II: b) целесообразность/эффективность менее убедительны (то есть не так хорошо подтверждены доказательствами, мнениями).

Класс III: Противопоказание. Вмешательство не полезно, а в некоторых случаях, может быть и вредным.

Уровни доказательности рандомизированных клинических исследований, систематический обзор или метаанализ(ы);

рандомизированных исследований, или нескольких небольших качественных контролируемых клинических исследований.

Уровень доказательности С (низший): рекомендации, основанные на мнении экспертов (в разных странах показания, основанные на экспертных мнениях, могут значительно различаться).

Взаимосвязь между уровнями доказательств и классами показаний к назначению определенного вида лечения Уровень Вмешательство/лечение Больше данных в пользу того, Польза/эффективность Вмешательство/лечение доказательности «А» полезно/эффективно, что вмешательство/лечение вмешательства/лечения не достаточно бесполезно/неэффективно получены для широкой доказано/подтверждено Имеются некоторые Имеются большие противоречивия, доказано/подтверждено популяции пациентов на многочисленными противоречивые данные полученные в многочисленных многочисленными основании рандомизированными многочисленных рандомизированных исследованиях рандомизированными исследований и метаанализов Уровень Вмешательство/лечение Больше данных в пользу того, Польза/эффективность Вмешательство/лечение доказательности «В» полезно/эффективно, что вмешательство/лечение вмешательства/лечения не достаточно бесполезно/неэффективно исследований Уровень Вмешательство/лечение Больше данных в пользу того, Польза/эффективность Вмешательство/лечение доказательности «С» полезно/эффективно, что вмешательство/лечение вмешательства/лечения не достаточно бесполезно/неэффективно ограниченной клиническими мнении экспертов, результатах экспертов, результатах клинических мнением экспертов, популяции пациентов на случаями, принятыми клинических наблюдений, в наблюдений, в принятых стандартах клиническими случаями, отдельных клинических случаев, принятых стандартов лечения.

1.2. Организация помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями в России Организация помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями в России основана на этапности и преемственности ведения пациентов. Наиболее часто пациент обращается за помощью в поликлиническое учреждение по месту жительства, к терапевту, который в случае выявления определенных симптомов направляет пациента к кардиологу, хирургу, сердечно-сосудистому хирургу, неврологу. Хирургическая помощь пациентам с поражением сосудов регламентируется Приказом МЗиСР РФ 1044-н от 30.12.2009г заболеваниями, требующими диагностики или лечения с применением хирургических и/или рентгенэндоваскулярных методов» и Приказом МЗиСР РФ 1044-н от 30.12.2009г и Приказом Минздравсоцразвития России №1047н от 30 декабря 2009 г. – «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2010 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета».

На рис. 1 и 2 представлена динамика общего числа операций на сердце и сосудах в РФ.

Рисунок 1. Операции на артериях (всего по Российской Федерации) Рисунок 2. Операции на артериях и венах (всего по Российской Федерации) Прежде чем перейти к рассмотрению вопросов, представленных в данных рекомендациях, коротко перечислим основные группы заболеваний, обусловленных поражением артериального русла, и укажем ссылки на зарубежные и российские рекомендации по ведению пациентов с перечисленной патологией. Наиболее подробно отечественные принципы диагностики, лечения изложены в руководствах «Сердечнососудистая хирургия» (под ред В.И. Бураковского и Л.А. Бокерия/ М.:НЦССХ им. А. Н.

Бакулева РАМН, 2005. – 560 стр) «Клиническая ангиология» (под ред. А.В. Покровского/ М., 2004). В тех случаях, когда имеет место множественное атеросклеротическое поражение артериального русла, помимо коррекции органной патологии, в тактике ведения пациента целесообразно использовать принципы, изложенные в данных рекомендациях и рекомендациях ВНОК «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» (опубликованы в журнале «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» № 6, приложение №3, 2009).

При заболеваниях, обусловленных дегенеративным поражением артериального русла, (синдром Марфана, Элерса-Данлоса, опухоль Эрдгейма, нейробиброматоз) изменения в артериях могут приводить к образованию аневризм и расслоению, что требует комплексного ведения пациента несколькими специалистами, включая кардиолога, невролога, хирурга [115, 942, 976, 995, 1041]. Фибромышечная дисплазия часто приводит к поражению почечных, сонных и подвздошных артерий [99, 765].

Множественное поражение сосудов отмечается при системных васкулитах и заболеваниях соединительной ткани [83, 99, 220, 419, 439, 618, 693, 765, 883, 1077]:

• крупные сосуды (аорта и ее ветви) – гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), болезнь Такаясу, синдром Бехчета; васкулиты, сопровождающие артропатии;

• средний диаметр – узелковый периартериит, гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), гранулематоз Вегенера, синдром Черга-Страуса, болезнь Кавасаки, поражение сосудов, обусловленные воздействием радиации;

• мелкие сосуды (артериолы и капилляры) – системная склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит.

Эти заболевания сопровождаются пестрой симптоматикой, диагностика и лечение которых подробно описаны в клинических рекомендациях «Ревматология», подготовленных Ассоциацией ревматологов России на основании аналогичных рекомендаций Американского общества ревматологов и Европейской ревматологической лиги (изд. ГОЭТАР мед., 2005, 288 стр).

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбоангиит), часто манифестирует в молодом возрасте у мужчин-курильщиков. Симптоматика обусловлена острым воспалением, тромбозом артерий и вен, как верхних, так и нижних конечностей [48, 911, 1192].

При проведении дифференциальной диагностики следует помнить о заболеваниях, которые обусловлены образованием и «перемещением» тромбов по сосудистой системе [323, 532, 673, 714, 736, 1116]:

• специфические аномалии (Риск тромбообразования выше у лиц с дефицитом природных антикоагулянтов – АТ III, протеинов C и S; ведутся исследования в отношении роли дефицита гепаринового кофактора II, тромбомодулина, ингибитора внешнего пути свертывания TFPI, наследственных дисфибриногенемии и дефектов фибринолиза);

• синдромы, связанные с образованием люпус-антител (чаще при системной красной волчанке) и антифосфолипидных антител (антифосфолипидный синдром);

• изменение системы гемостаза на фоне воспалительных и опухолевых поражений кишечника;

• тромбы в полостях сердца при пороках сердца, аневризме левого желудочка, кардиомиопатиях, мерцании предсердий;

• атероматоз (с разрывом атеросклеротической бляшки и образованием атеротромбоза).

К «вазоспастическим болезням», в основе которых лежит вазоконстрикция сосудов мышечного типа, относятся мигрень, болезнь и синдром Рейно, стенокардия Принцметалла.

1.3. Осмотр и сбор анамнеза

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии риска заболеваний артерий нижних конечностей (раздел 2.1.1.

и таблица 2) пациенты должны быть опрошены на предмет выявления у них симптомов перемежающейся хромоты; симптомов, ограничивающих ходьбу; болей в покое, которые могут расцениваться как ишемические и/или наличие данных о плохом заживлении ран (Уровень доказательности С).

2. У пациентов с наличием риска заболеваний артерий нижних конечностей (раздел 2.1.1.) необходимо изучить наличие и особенности пульса на нижних конечностях и состояние кожных покровов стопы (Уровень доказательности С).

3. У пациентов старше 50 лет необходимо уточнить есть (были) ли у них кровные родственники первой линии, у которых диагносцирована аневризма брюшной аорты (уровень доказательств С).

Индивидуальный риск сосудистой артериальной патологии Возраст моложе 50 лет при наличии сахарного диабета и одного из ФР атеросклероза (курения, дислипидемия, гипертензия, гипергомоцистеинемия) Возраст 50-69 лет и наличие сахарного диабета или курения Возраст 70 лет и старше Ишемический характер болей в области ног Патологические изменения пульса сосудов нижних конечностей Наличие уже известной патологии атеросклеротической этиологии в области коронарных, сонных или почечных артерий Сосудистые заболевания широко распространены и их своевременная диагностика и лечения способствуют увеличению продолжительности и качества жизни конкретных лиц и улучшению показателей общественного здоровья (снижение инвалидности, показателей смертности, тяжелых осложнений болезни).

Общие симптомы патологии сосудистой системы В идеале каждый пациент с наличием симптомов болезни должен обращаться за соответствующей медицинской помощью. Однако пациенты не всегда обращают внимания на симптомы болезни, не связывают их наличие с заболеваниями сосудистой системы и не всегда сообщают о них врачу. Именно поэтому при опросе пациентов необходимо задавать пациенту стандартный набор вопросов, который позволяет выявить симптомы болезни, значимые для диагностики, но на которые сам пациент может не обратить должного внимания. Кроме того, имеются ключевые симптомы, которые можно выявить при физикальном осмотре. Такими симптомами для диагностики и дифференциальной диагностики сосудистой артериальной патологии являются:

• имеются ли изменения в развитии мышечной мускулатуры и такие симптомы при ходьбе как слабость, болезненность, онемение в области мышц нижних конечностей (в области ягодиц, бедер, икроножных мышц);

• имеется ли дискомфорт в покое или при напряжении;

• имеются ли симптомы, свидетельствующие о плохом заживлении или незаживлении ран в области ног и стоп;

• есть ли боль в области ног и/или стоп в покое, которая зависит от положения тела (стоя, лежа);

• имеются ли боли в области живота, провоцируемые приемом пищи и отмечает ли пациент изменение веса тела (снижение) за последнее время;

• есть (были) ли у пациента кровные родственники первой линии, у которых диагносцирована аневризма брюшной аорты;

• есть ли у пациента указание на наличие артериальной гипертензии с высокими цифрами диастолического давления;

• есть ли у пациента указание на наличие приходящих или постоянных неврологических нарушений и нарушение зрения, наличие ишемического инсульта в анамнезе.

Общий осмотр пациента с сосудистой патологией Не вызывает сомнений необходимость преемственности и взаимодействия между врачом первичного звена (терапевт, врач общей практики) и врачом, специализирующимся на ведении пациентов с определенной сосудистой патологией. Все врачи, осматривающие пациента, должны иметь знания и практические навыки для оценки состояния сердечнососудистой системы (аускультация сердца, визуальная оценка тонуса состояния вен шеи, пальпация пульса, измерение АД), дыхательной системы (аускультативная оценка дыхания, оценка экскурсии диафрагмы, дыхательных мышц), нервной системы (оценка чувствительности, моторных функций, состояния черепно-мозговых нервов). Значимость оценки пульса для диагностики состояния сосудистой системы рассмотрена в разделе 2.5.

Ключевые компоненты осмотра:

• измерение АД на обеих руках с целью выявления ассиметрии, а так же аускультация подключичных артерий с целью выявления шума;

• пальпация пульса и аускультация сонных артерий с целью выявления шума;

• аускультация области проекции аорты и отхождения почечных артерий и чревного ствола;

• пальпация живота с целью оценки пульсации аорты и ее диаметра;

• пальпация пульса в области плечевых, лучевых, локтевых, бедренных, подколенных, большеберцовых артерий и артерий стопы. Проведение Allen’s теста в случае, если необходимо дать оценку перфузии рук;

• аускультация обоих бедренных артерий для выявления шумов;

• оценка пульса должна быть выполнена с помощью следующих критериев: 0 – отсутсвует; 1 – снижен; 2 – нормальный; 3 – пограничный;

• для осмотра стоп пациент должен снять обувь и носки. При осмотре стоп обратить внимание на температуру и целостность кожных покровов стопы, наличие повреждений, изъязвлений;

• дополнительные симптомы на которые следует обратить внимание: отсутствие (выпадение) волос, трофические изменения кожи, гипертрофия ногтей.

2. Заболевания периферических артерий 2.1. Эпидемиология 2.1.1. Факторы риска Основной причиной ЗПА является атеросклероз. Такие факторы риска как курение, сахарный диабет, дислипидемия, артериальная гипертензия и гипергомоцистеинемия повышают вероятность развития ЗПА, как и другие проявления атеросклероза.

Курение один из основных ФР ЗПА [265]. Оно способствует развитию ЗПА в 2- раза чаще, чем коронарной патологии [986]. В больших эпидемиологических исследованиях было выявлено, что курение повышает риск развития ЗПА в 2-6 раз, ПХ в 3-10 раз [149, 399, 613, 816 11423]. Более 80% больных с ЗПА текущие или бывшие курильщики [816, 1142].

Сахарный диабет повышает риск развития ЗПА в 2-4 раза [100, 265, 518, 816, 886] и имеется у 12-20% пациентов с патологией периферических артерий [518, 816]. По данным Фрамингемского исследования СД повышает риск ПХ в 3,5 раза у мужчин и 8,6 раз у женщин [613]. Риск развития ЗПА значительно возрастает при тяжелом и продолжительном течении СД [100, 642]. Диабетики с ЗПА подвергаются ампутациям в 7раз чаще, чем больные ЗПА без СД [148,327, 803, 855,].

Нарушения липидного обмена при ЗПА проявляются повышением ОХ, ЛПНП, снижением ЛПВП, гипертриглицеридемией [399, 518, 632, 865]. При увеличении общего холестерина на 10 мг\дл риск развития ЗПА повышается приблизительно на 5-10% [576, 864, 886]. В эпидемиологических исследованиях было отмечено более значительное повышение уровня общего холестерина у больных с ПХ, чем у индивидуумов без ЗПА [72, 865, 1142]. Подобно этому уровень ЛПНП был выше у больных с ЗПА и ниже – без патологии периферических артерий в одинаковых по возрасту группах [152, 552, 816, 864, 1082]. Взаимосвязь между гипертриглицеридемией и ЗПА остается до конца не выясненной, и разнится от одного исследования к другому в зависимости от наличия других ФР [265, 399, 865,].

Артериальная гипертония коррелирует с ЗПА, хотя взаимосвязь слабее, чем с цереброваскулярной и коронарной патологией [265, 550, 864, 900]. В одних исследованиях АГ повышает риск ЗПА, в других нет [399, 864, 1027, 1142]. По данным Фрамингемского исследования АГ повышает риск развития ПХ в 2,5 и 4 раза у мужчин и женщин соответственно, при этом риск был пропорционален тяжести артериальной гипертонии [631].

Повышенный уровень гомоцистеина в крови увеличивает риск ЗПА в 2-3 раза [147, 445]. По данным исследования в Евросоюзе, концентрация гомоцистеина натощак более 12,1 мкмоль/л связана с повышением в 2 раза риска развития атеросклероза, включая ЗПА, ИБС, ОНМК независимо от других ФР [1040]. В мета-анализе при изучении роли гомоцистеина в развитии атеросклероза выявлено, что коэффициент корреляции между ИБС и ОНМК составил 1,5 на каждые 5 мкмоль/л повышения гомоцистеина. Подобная взаимосвязь имеется и с ЗПА [147]. В одном исследовании установлено, что повышение общего гомоцистеина на 5 мкмоль/л увеличивает риск ЗПА на 44% [548]. Приблизительно 30-40% больных с ЗПА имеют повышенный уровень гомоцистеина [1202]. Повышенный уровень гомоцистеина отмечается как у молодых, так и у возрастных больных с ЗПА [55, 276]. Считается, что гипергомоцистеинемия повышает риск прогрессирования ЗПА [1202, 1204]. Этиологическая роль гомоцистеина остается неизвестной, поскольку не сообщалось об исследованиях по изучению снижения уровня гомоцистеина при ЗПА.

Повышенный уровень СРБ – сывороточный маркер системного воспаления – связан с ЗПА. В исследовании Physicians’ Health Study выявлено, что уровень СРБ был выше у индивидуумов, у которых в последующем развилась ЗПА и гораздо выше у больных, оперированных по поводу ЗПА [1033]. В этой популяции было установлено, что уровни межклеточных молекул адгезии 1 и молекул адгезии лейкоцитов, регулируемых провоспалительными цитокинами были независимо связаны с развитием ЗПА в будущем [982].

2.1.2.Распространенность Заболевания периферических артерий широко распространенны во взрослой популяции практически по всему миру [265, 864]. В эпидемиологических исследованиях в качестве маркера ЗПА обычно бралась ПХ или изменения лодыжечно-плечевого индекса.

Установлено, что распространенность ЗПА зависит от возраста изучаемой группы лиц, факторов риска развития атеросклероза, а также наличия других сопутствующих проявлений атеросклероза или сопутствующих заболеваний (ИБС, цереброваскулярная патология, предыдущая пересадка органов) [265, 864].

Нередко ЗПА могут протекать субклинически и диагностируются лишь с помощью чувствительных визуализирующих технологий. Подобные технологии позволяют выявить заболевание на ранних стадиях до клинических проявлений ишемии. Например, при измерении толщины интима-медиа в сонной или бедренной артерии можно выявить ЗПА на ранних стадиях в группе риска. В исследовании ARIC исследовали 4 группы, различные по полу и расе, для того, чтобы продемонстрировать, что средняя толщина интима-медиа в сонной артерии значительно выше у волонтеров с сердечно-сосудистой патологией, нежели у участников без таковой. Согласно этим данным толщина артериальной стенки у средне-возрастной группы пациентов оказалась выше при сердечно-сосудистой патологии [177].

Как симптомное проявление ЗПА ПХ встречается в определенной субпопуляции среди всей группы больных ЗПА. Во Фрамингемском исследовании была показана высокая распространенность ЗПА, подтвержденная путем регистрации случаев ПХ в большой группе обследованных лиц – 2336 мужчин и 2873 женщин в возрасте 28-62 лет, в ходе стандартизированного исследования, проводимого каждые 2 года начиная с 1948 года [633]. Для оценки верификации ПХ использовался опросник ROSE. Это исследование показало, что ежегодный прирост ЗПА повышается с возрастом и при наличии факторов риска [633]. Возрастно-специфичная ежегодная частота ПХ для 30-44 лет была 6 на мужчин и 3 на 10000 женщин, в возрасте 65-74 лет, что составило 61 на 10000 мужчин и на 10000 женщин. По этим результатам Фрамингемского исследования бало отмечено, что ПХ у мужчин встречается в 2 раза чаще [633]. Спектр ФР – возраст, пол, уровень сывороточного холестерина, гипертензия, курение, СД и ИБС связаны с повышенным риском развития ПХ. Мужской пол, пожилой возраст и курение в 1,5 раза повышают риск развития ПХ. Сахарный диабет и АГ II или более степени связаны с более чем в 2 раза повышением риска развития ПХ, тогда как клинические проявления ИБС связаны с трехкратным повышением риска [816].

2.2. Прогноз и естественное течение 2.2.1. Сочетанная патологии коронарных артерий и сонных артерий Схематично естественное течение атеросклероза артерий нижних конечностей представлено на рисунке 3.

У пациентов с перемежающейся хромотой прогноз в значительной мере связан с повышенным риском кардио- и цереброваскулярных ишемических событий в связи с одновременным поражением сонных и коронарных артерий. Причем развиваются они гораздо чаще, чем критическая ишемия нижних конечностей при ПХ (рис.3) [1305]. У пациентов с ПХ в 2-4 раза чаще имеется патология коронарных и церебральных сосудов, чем в обычной популяции [265, 881, 1173]. Относительное преобладание коронарного или церебрального атеросклероза зависит от критериев, выбранных для постановки диагноза.

Среди пациентов с ПХ патология коронарных артерий на основании клиники и ЭКГ регистрируется в 30-50% наблюдений и более чем у 60% больных при стресс-тестах. В ряде исследований было отмечено о значимом поражении хотя бы одной коронарной артерии у 60-80% больных с ПХ [13, 24, 55, 56, 58, 72, 100, 126,147, 148, 149, 152, 177, 212, 230, 235, 241, 265, 267, 276, 325, 327, 364, 398, 412, 438, 445, 456, 495, 518, 519, 527, 529, 548, 550, 552, 576, 631, 632, 633, 634, 642, 803, 816, 818, 844, 855, 857, 864, 865, 881, 886, 900, 980, 982, 986, 1027, 1040, 1082, 1142, 1173, 1241, 1258, 1305].

По данным ультразвукового исследования, у 12-25% больных с ПХ имеются гемодинамически значимые стенозы сонных артерий, при этом симптомы цереброваскулярной ишемии наблюдаются только у 30% данных больных [26, 213, 668].

Имеется прямая зависимость тяжести ПХ со степенью стеноза сонных артерий [751]. В противоположность этому у 1/3 мужчин и 1/4 женщин с документированной патологией коронарных и сонных артерий имелась ПХ [265].

Асимптомные ЗПА Заболеваемость в отношении конечности Рисунок 3. Естественное течение атеросклероза артерий нижних конечнсотей 2.2.2. Риск кардиоваскуряных событий У больных с перемежающей хромотой существует высокий риск развития инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения. По сравнению с обычной популяцией риск ИМ повышен от 20 до 60%, а риск смерти от коронарной патологии от до 6 раз [269, 671, 723, 887, 1142]. При ПХ риск развития ОНМК повышается на 40%. В исследовании ARIC у больных мужчин с ПХ частота ОНМК была в 4-5 раз выше, чем у мужчин без ПХ, хотя у женщин взаимосвязь была не столь значима [1353]. По данным эдинбургского исследования тяжесть ПХ коррелировала с частотой ТИА и ОНМК [723].

Как показано в ряде эпидемиологических исследований, ежегодная смертность от ОНМК у больных с ПХ составила 4-6%, причем она возрастала при более тяжелом поражении периферических артерий [269, 556, 804, 809].

В более поздних исследованиях показано, что ежегодный уровень смертности больных с ПХ несколько ниже; совместная частота смертности от ИМ, ОНМК и сосудистой патологии конечностей приблизительно 4-5% в год и повышается до 6% в год, если больным проводилась реваскуляризация конечности [13, 502, 1338].

При критической ишемии нижних конечностей в течение первого года летальность достигает 25% и может повышаться до 45% и более у больных, перенесших ампутацию [269, 324, 347, 652, 766].

Прогноз в отношении сохранения нижних конечностей зависит от локализации и характера поражения артерий, степени и остроты ишемии конечности, возможностей восстановления артериального кровообращения.

Для объективной оценки прогноза ПХ было проведено несколько исследований.

Симптомы перемежающейся хромоты обычно оставались стабильными длительное время, у большинства больных не было отмечено ни клинического улучшения, ни ухудшения со стороны нижних конечностей [1305].

В исследовании MULUK и соавторов на большом количестве больных с ПХ было показано, что сама по себе хромота в отсутствии симптомов коронарной патологии, наличия в анамнезе стенокардии и ИМ не является достоверной причиной смерти [862].

Более того, этими же авторами отмечено, что анамнез перемежающейся хромоты не является достоверными предиктором повышенного риска ампутации при наблюдении за больными свыше 10 лет. Развитию болей в покое способствовали 2 клинических фактора – сниженный ЛПИ и СД. Эти исследования подтверждают, что другие местные патофизиологические механизмы (воспалительные факторы и локальные разновидности бляшек) могут способствовать более тяжелому течению заболевания. В связи с этим необходимы дополнительные клинические исследования.

У больных с облитерирующим атеросклерозом при прогрессировании симптомов критической ишемии (усиление боли в покое, появление новых язв, гангрены) прогноз весьма неблагоприятен, несмотря на то, что реваскуляризация может быть выполнена. У пациентов с острой окклюзией артерий прогноз сохранения конечности зависит также от полноты и быстроты реваскуляризации до начала необратимых изменений тканей или ишемеческого повреждения нервов (2.6.3.2.).

2.3. Другие причины патологии периферических артерий Кроме атеросклероза патологию периферических артерий вызывает целый ряд других факторов. Ими могут быть тромбоэмболия, воспалительные заболевания сосудистой стенки, аневризмы проксимально расположенных артерий, травмы, кисты адвентициальной оболочки, синдром длительного сдавления, генетические изменения системы гемостаза. В почечных артериях может наблюдаться фиброзно-мышечная дисплазия. Аневризмы артерий развиваются в результате атеросклероза, артериитов, наследственной патологии сосудистой стенки, грибковых заболеваний, травм.

Точная диагностика патологического процесса необходима для подбора оптимальных лекарственных средств, эндоваскулярного, хирургического или реабилитационного лечения.

2.4. Клиническая картина 2.4.1. Асимптомное течение

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перемежающая хромота, нарушения ходьбы в анамнезе, боли в покое, наличие незаживающих трофических язв у больных 50 лет и старше с факторами риска атеросклероза и пациентов старше 70 лет необходимо обследовать на предмет выявления ЗПА по стандартным опросникам (Уровень доказательности С).

2. С целью уменьшения риска ОНМК, ИМ и летальности необходимо выявлять пациентов с асимптомным течением поражений артерий нижних конечностей посредством клинического обследования, измерения ЛПИ (Уровень доказательности В).

3. Пациентам с бессимптомной патологией периферических артерий рекомендуется отказ от курения, снижение уровня липидов, компенсация СД и АГ (Уровень доказательности В).

4. Всем больным с бессимптомным течением патологии периферических артерий назначаются антитромбоцитарные препараты для снижения риска необратимых сердечно-сосудистых событий.

1. Для диагностики заболеваний периферических артерий у больных с риском их возникновения без классической ПХ, нормальным ЛПИ (0,91-1,30) и отсутствием других признаков атеросклероза, рекомендовано измерение ЛПИ при нагрузке.

2. У больных без признаков атеросклероза, но с высоким риском их развития и ЛПИ более 1,30 рекомендуется определение пальце-плечевого индекса и измерение объема пульсовой волны (Уровень доказательности С).

У больных с бессимптомными заболеваниями периферических артерий для снижения сердечно-сосудистого риска могут быть применены ингибиторы АПФ (Уровень доказательности С).

У большого числа больных с ЗПА симптоматика со стороны нижних конечностей не является типичной – их относят к бессимптомной группе больных. Однако выделение подобной группы пациентов подразумевает, что у них нет клинических признаков ишемии нижних конечностей, а также других проявлений системного атеросклероза. К бессимптомным в настоящее время отнесены случаи с отсутствием классических признаков ПХ. В то же время это определение находится под рассмотрением, поскольку наблюдения показывают, что ЗПА даже без ПХ часто сопровождается дисфункцией нижних конечностей, снижением функционального статуса, повышением риска сердечнососудистых событий. У больных с асимптомным течением боль в ноге может быть обусловлена другими причинами (патология поясничных межпозвонковых дисков, сужение спинномозгового канала, радикулопатия, растяжение и разрывы мышечногосвязочного аппарата, нейропатия, компартмент синдром).

Распространенность бессимптомных ЗПА согласно традиционной эпидемиологической классификации Перемежающаяся хромота наиболее распространенный симптом у больных с ЗПА.

В то же время опрос больного является слабо достоверным инструментом диагностики. В эпидемиологических обзорах популяционно обоснованная классификация симптомов ЗПА разработана с использованием стандартизованных опросников. Традиционно применяется рекомендуемый ВОЗ опросник ROSE и его Эдинбургская модификация [400, 721, 1049].

Данные исследований в США и странах Европы показали, что асимптомные ЗПА регистрируются в 2-5 раз чаще, чем симптомные.

В работе Criqui с соавт. изучено соотношение ЗПА и симптомов ишемии ног у мужчин и женщин Южной Калифорнии в среднем возрасте 68 лет. В основу оценки состояния периферического кровотока были положены 4 неинвазивных теста:

сегментарное определение АД, УЗИ, постоклюзионная реактивная гиперемия, полувремя определения пульса [267]. В результате у 11,7% было выявлено поражение крупных сосудов, что соответствовало общепризнанной частоте ЗПА по данным ЛПИ. При этом ПХ наблюдалась у мужчин в 2,2%, у женщин 1,7% случаев. Ненормальная пульсация на бедре или заднебольшеберцовой артерии была у 20,3% мужчин и у 22,1% женщин. Таким образом истинное распространение ЗПА значительно недооценено. Одно только исследование периферического пульса существенно меняет представление о реальном распространении ЗПА. Более того, симптомы ЗПА имелись только у 20% больных с инструментально подтвержденной патологией периферических артерий. Это исследование показало, что у большого числа пациентов с ЗПА нет классических симптомов ПХ, как считалось ранее.

В исследовании San Luis Valley Diabetes оценивали распространенность ЗПА среди больных СД испанцев и неиспанцев [519]. Диагноз устанавливался по ЛПИ – 0,94 в покое, 0,73 после нагрузки, 0,78 после реактивной гиперемии. Распространенность ЗПА по этим критериям составила 13,7%. Типичная перемежающая хромота у них регистрировалась достаточно редко.

Преобладание асимптомных больных над симптомными было показано и в Роттердамском исследовании [816]. При помощи опросника ROSE был проведен анализ распространения ЗПА и ПХ у 7715 больных старше 55 лет. О наличии ЗПА судили по показателям ЛПИ менее 0,90 на любой нижней конечнсоти. Патология периферических артерий выявлена у 19,1% больных, из которых 16,9 % были мужчинами и 20,5% женщины. В то же время о симптомах ПХ сообщили только 1,6% из них. Среди пациентов с выявленными ЗПА о ПХ сообщили только 6,3% (8,7% у мужчин, 4,9% у женщин) больных. В данном исследовании был отмечен другой важный факт. Так ЛПИ ниже 0, зафиксировано только у 69% больных с ПХ. Это исследование подтверждает, что ПХ не является высоко специфическим симптомом ЗПА.

В Эдинбургском артериальном исследовании была проведена оценка прогноза заболеваний у симптомных и бессимптомных больных с ЗПА. При исследовании больных 55-74 лет по опроснику ВОЗ, ЛПИ и оценке реактивной гиперемии ПХ выявлена у 4,5% из них [400, 721]. Из первоначально симптомных больных после 5 лет наблюдения у 28,8% сохранялась боль в ноге, у 8,2% имели место ампутация или реваскуляризация конечности, у 1,4% развились ишемические язвы [721]. У асимптомных больных в 8% наблюдений развилась тяжелая ишемия конечности со значительным нарушением кровотока [400].

2.4.2. Бессимптомные ЗПА, симптомы со стороны ноги, функция конечности Несмотря на выделение асимптомных больных с ЗПА у многих из них наблюдается дискомфорт в конечности, который не проходит тотчас при отдыхе. В традиционной клинической практике это наводит на мысль о сопутствующих заболеваниях, и предполагает применение специфичных опросников, которые характеризуют симптомы каждой конечности и позволяют зарегистрировать атипичную боль в ноге. Одним из таких опросников является WIQ [264]. Другим является опросник по ПХ San Diego, который основан на опроснике ROSE. Он позволяет установить сторону поражения и выделить не только классическую ПХ но и атипичную боль в ноге или ее отсутствие. Применение этого опросника в первичной врачебной практике у 7000 больных с повышенным риском развития ЗПА показало его высокую информативность [527]. Среди больных с ранее установленным диагнозом ЗПА 26% были асимптомные, 62% с атипичной болью в ноге, 13% имели типичную ПХ.

Применение специфических опросников показало, что больные с асимптомными ЗПА имеют более низкое качество жизни и функцию конечности в сравнении с таковыми у лиц без ЗПА того же возраста. В частности, McDermott c соавт. оценивали ЛПИ и функцию верхней и нижней конечности у 933 женщин [805]. В этой группе у 326 (35%) больных по данным ЛПИ менее 0,90 были выявлены ЗПА. Все они были ассимптомны и у 63% не было сообщений о болях в ногах. Однако даже среди этих больных имелось документальное подтверждение ухудшения функции нижней конечности по данным объективных измерений ЛПИ. Дополнительные данные были приведены McDermott из перекрестного исследования 460 больных с ЗПА и 130 лиц без нарушений кровообращения. В группах больных с ЗПА, но без симптомов со стороны конечности в покое или при нагрузке, был зафиксирован сниженный функциональный статус [806]. На основании результатов обследования, 5888 больных Newman c соавт. показали, что стандартный опросник Rose недостаточно чувствителен, недооценивает симптомы со стороны ног и более чувствительные методы исследования могут лучше и полнее выявить функциональные нарушения [885]. Более того, последние данные говорят, что термин «асимптомный» неточно подразумевает нормальную функцию конечности, ЗПА неизменно связаны с ее нарушением. У большинства индивидуумов с ЗПА нет типичной классической ПХ, но имеются другие, менее тяжелые нарушения функции конечности.

Для этих больных нет доказательной базы, и дополнительные исследования (сегментарное давление, УЗИ, МРТ, рентген) обеспечивают получение объективной информации.

Асимптомные ЗПА и сердечно-сосудистые исходы Больные с асимптомными ЗПА характеризуются плохим прогнозом ввиду системного атеросклероза. Факторы риска у них сравнимы с симптомными больными. В исследовании Limburg были 3650 больных. Факторы риска и сопутствующие заболевания были схожи в обеих группах больных [550]. Более того, широкое распространение СД, курения, АГ и/или гиперлипидемии ставило этих больных в группу высокого риска атеросклеротичесих ишемических событий (ИМ, ОНМК и повышенный риск стеноза ВСА) [266, 550, 553, 1135]. Американские руководства по лечению АГ включают всех больных с ЗПА в категорию высокого риска. У этих больных должна проводится коррекция факторов риска, как и при лечении ИБС [215, 553]. К факторам риска относится возраст старше 70 лет, пациенты в возрасте 50 лет и старше, но с атеросклерозом в анамнезе, курение, СД, АГ, гиперлипидемия. Установка диагноза ЗПА в этих группах изменяет цели лечения. На всех этапах в диагностике помогает ЛПИ, однако он не всегда обеспечивает надежные достоверные данные для выявления ЗПА. Для больных с некомпрессируемыми артериями лодыжки и ЛПИ более 1,30 необходимо определять пальце-плечевой индекс, записывать пульсовую волну. Оценка доплеровской волны может обеспечить врача дополнительной диагностической информацией для установления диагноза.

У больных с риском ЗПА и пограничными значениями ЛПИ (0,91-1,30) в диагностике рекомендовано применять нагрузочный ЛПИ. Больные с вновь обнаруженными ЗПА должны быть обеспечены точной информацией относительно сердечно-сосудистых событий и нарушения кровообращения ишемического характера. В этом большая роль принадлежит первичному звену здравоохранения. Общественные скрининговые программы также имеют значение, особенно если они сопряжены с образовательными и лечебными вмешательствами. Подобные программы должны использовать эпидемиологическую базу данных.

Диагностика ЗПА требует тщательного сбора сосудистого анамнеза и проведение клинического обследования. Специалисты первичного звена должны понимать, что больные не всегда будут рассказывать о классических болях. Описание ПХ может быть атипичным, при этом необходимо оценивать не только боли при нагрузке со стороны мышц, но также сопутствующие состояния, которые могут маскировать классическую ПХ.

Типичные симптомы со стороны нижних конечностей могут иметь вялое начало, что часто связывают возрастными ограничениями нагрузки. При этом больные могут быть отнесены к группе бессимптомных. Таким образом, анализ нарушений в конечностях возникающих при ходьбе или других симптомов ишемии должен быть выполнен по стандартному опроснику.

Диагностика Как отмечено ниже у больных без клинически очевидных симптомов ЗПА нет целесообразности в определении локализации анатомических изменений артерий (УЗИ, МРТ). Нет свидетельств, что у больных с асимптомными ЗПА целесообразна оценка риска других сердечно-сосудистых событий (фарм. Стресс-тестов, шкал коронарного Cа, изучение толщины интима-медия сонных артерий, коронарография). При отсутствии данных о том, что дополнительное исследование позволит стратифицировать больных с ЗПА в группу высокого риска, использование лечебной стратегии отличной от рискснижающих манипуляций, также не рекомендуется.

2.4.3. Перемежающаяся хромота

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с симптомами ПХ должны подвергаться физикальному осмотру сосудистой системы, включая измерение ЛПИ (Уровень доказательности В).

2. У больных с ПХ ЛПИ должен измеряться после нагрузки, если в покое ЛПИ нормальный (Уровень доказательности В).

3. При определении показаний к реваскуляризации у больных необходимо оценить возможность регресса ПХ и связанных с ней функциональных нарушений конечности. Это обусловлено тем, что кроме ПХ физическая активность в нижних конечностях может быть ограничена сопутствующей патологией (стенокардия, сердечная недостаточность, ХОБЛ, ортопедические проблемы) (Уровень доказательности С).

(хирургическим или эндоваскулярным путем), должны быть информированы о последних тенденциях в консервативной терапии данного заболевания и им необходимо рекомендовать антитромбоцитарную терапию с современной модификацией факторов риска. Показанием к реваскуляризации является недееспособность или невозможность выполнять нормальную работу. При этом анатомия поражения артерий должна обеспечить успех реваскуляризации (Уровень доказательности С).

Методы визуализации артерий не показаны больным с нормальным постнагрузочным ЛПИ. Это неприменимо, если подозреваются другие причины поражения артерий (синдром длительного сдавления, изолированная окклюзия внутренней подвздошной артерии) (Уровень доказательности С).

Перемежающаяся хромота определяется как недомогание, дискомфорт или боль, которая возникает в мышцах нижних конечностей в результате ишемии при физической нагрузке. У больных с ПХ достаточный кровоток, обеспечивающий нормальное кровообращение конечности в покое. При нагрузке повышается потребность в метаболической поддержке мышц, при этом на фоне недостаточности кровотока развивается ПХ. Причиной ишемии нижних конечностей чаще является атеросклероз.

Однако нередки артериальные эмболии, болезнь Бюргера, другие виды артериитов, коарктация аорты, синдром длительного сдавления, кистозная адвентициальная болезнь, фибромускулярная дисплазия, травма. При атеросклерозе ПХ развивается в результате нагрузки и прекращается во время отдыха. Патогенез ПХ гораздо сложнее, чем несоответствие между потребностью тканей и фактическим снижением кровотока в результате стенотического или окклюзионного поражения артерий [1170]. Однако диагностика и лечение в значительной мере будут зависеть от знания и понимания анатомии поражения артерий.

Анатомическая локализация стеноза часто связана со специфическими симптомами со стороны нижних конечностей. Поражение подвздошных артерий может давать боль в ягодицах, бедре, икре. Нарушение проходимости бедренно-подколенного сегмента будет проявляться болями в икре. Окклюзии артерий голени обычно вызывают боль в икре, стопе, отсутствие или снижение в них кожной чувствительности. Критическая ишемия ведет к возникновению болей в покое, язвообразованию или гангрене (раздел 2.4.4.).

Наиболее известными классификациями, характеризующими степень тяжести ишемии конечности, являются классификация Фонтейна, которая принята в большинстве западноевропейских странах, североамериканская классификация Резерфорда, классификация А.В. Покровского получившая широкое распространение в России и странах СНГ (табл. 3).

Наиболее подробно характеристика степеней тяжести хронической ишемии нижних конечностей представлена в классификации Резерфорда. В ней не только выделены разные по распространенности и глубине стадии трофических расстройств, но и определены в самостоятельные пункты разные по степени выраженности случаи перемежающейся хромоты, в том числе «выраженная ПХ»

Последнее имеет особое значение, поскольку как в социальном плане (возможности трудовой и общественной деятельности, самообслуживания) так и с клинической точки зрения (выраженности клинических проявлений ишемии, гемодинамических расстройств) эти случаи ближе к критической ишемии конечности, чем к менее значительным проявлениям перемежающейся хромоты. Данное обстоятельство должно быть учтено как при выборе тактики лечения пациентов, так и при определении тех или иных социальных льгот, мер социальной защиты.

Характеристика выраженной ПХ имеет место и в классификации А.В. Покровского;

ее симптомы наряду с «болью в покое» представляют пункт «ишемия III степени». Это единственное, но вместе с тем, существенное отличие классификаций А.В. Покровского и Фонтейна. Согласно классификации Фонтейна «умеренная» и «выраженная» ПХ отнесены в один пункт «ишемия IIБ степени» (табл. 3).

Классификация тяжести хронической ишемии конечности по Фонтейну, Указанные классификации используются как в исследовательских целях, так и в клинической практике. Вместе с тем точная и емкая характеристика тяжести ишемии конечности необходима для принятия тех или иных административно-правовых решений, например – в работе службы МСЭ, при решении тех или иных правовых вопросов у пациентов с профпатологией и др. Вполне очевидно, что применение разных классификаций существенно усложняет эту деятельность. Достаточно сказать, что помимо указанных выше, для работы МСЭ рекомендована малоизвестная широкому кругу врачей четырехступенная классификация, в которой описание критериев степеней ишемии нижних конечностей несколько отличается от таковых в классификациях Фонтейна или А.В.Покровского [12].

Необходимость принятия единых критериев оценки тяжести ишемии конечности, в том числе и ее классификации, максимально приближенных к международным стандартам была отмечена и Российским консенсусом «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей» (2001).

Описание клинических симптомов степеней тяжести ишемии в представленной в этом документе классификации полностью соответствует классификации Фонтейна.

Для этих целей (целей достижения компромисса) наиболее подходит классификация Фонтейна. Она не только широко распространена в Западной Европе, но и хорошо известна и в других странах, в том числе и в России, она близка к традиционно принятой в России классификации А.В. Покровского, проста и понятна как ангиологам и сердечно-сосудистым хирургам, так и широкому кругу врачей других специальностей.

Все это позволяет рекомендовать классификацию Фонтейна для описания результатов научных исследований, применения в клинической практике, в работе служб МСЭ, судебно-медицинской экспертизы, органов управления здравоохранением.

Сосудистая ПХ должна быть дифференцирована от других состояний, которые вызывают боль в ноге. Это ПТФС, хронический компартмент синдром, поясничный остеохондроз и остеоартрит, миозиты. Отличительные черты этих состояний суммированы в таблице 4.

ПХ Ягодицы, бедро, Схваткообразная, После нагрузки Боль быстро проходит Нет взаимосвязи Воспроизводима Сдавление Иррадиация боли Острая Вскоре если не Боль проходит не так Облегчение В анамнезе Сужение Бедра, ягодицы На первое место После ходьбы Боль проходит после Боль проходит В часто анамнезе Симптомная Позади колена, Чувствительная Во время Боль имеется в покое Нет взаимосвязи Не Венозная Обычно вся Сжимающая- После ходьбы Стихает медленно При элевации В анамнезе тромбоз гиперлипидемия, семейный анамнез атеросклероза. В дополнение к анамнестическим данным, которые могут помочь в дифференциальном диагнозе, клиническое обследование должно включать оценку пульсации на соответствующих артериях. Признаки системного атеросклероза – это ключ к пониманию причины ПХ, включая шум над бедренной артерией, который появляется в результате турбуленции кровотока в месте сужения артерии. При системном атеросклерозе шум может встречаться также над сонными и почечными артериями. Перемежающая хромота также связана со сниженным ЛАД, что вызывает пониженный ЛПИ. У некоторых больных может быть нормальное давление на лодыжке в покое с ненормальным нижнелодыжечным систолическим давлением (поэтому низким ЛПИ), определяемым только после нагрузки (раздел 2.5.2). У больных с длительным СД, хроническими заболеваниями почек, пациентов пожилого возраста имеются кальцинированные сосуды, которые плохо сдавливаются манжетой и как следствие может быть ложное повышение давления на лодыжке и искажение результатов ЛПИ.

Показатель ЛПИ должен измеряться у всех больных с ПХ. У больных с классической ПХ при ЛПИ на границе нормального значения (0,91 или 1,30) или выше нормального (более 1,30) должны быть применены альтернативные диагностические методы – пальце-плечевой индекс, сегментарное измерение давления, дуплексное УЗИ для подтверждения диагноза (раздел 2.5). Этот алгоритм нужен для дифференциального диагноза между ПХ и псевдохромотой, выявления тяжести поражения конечности, для оценки результатов лечения. Корреляция ЛПИ с данными Тредмил теста слабая.

Например, у одних больных при низком ЛПИ могут быть минимальные нарушения при ходьбе, при высоком ЛПИ значительные нарушения [382]. Это можно объяснить рядом сопутствующих состояний при ПХ [806]. Системный атеросклероз, сопутствующие заболевания, симптомы со стороны поясничного отдела позвоночника, бедра или коленного сустава могут оказывать более выраженное влияние на качество жизни, нежели ПХ, при этом реваскуляризация может не привести к улучшению качества жизни больного [157]. Поскольку прогноз при ПХ относительно доброкачественный, (относительно судьбы конечности) с развитием критической ишемии и ампутациями только у небольшого числа больных, решение в пользу реваскуляризации должно основываться на оценке качества жизни [49, 862]. Пациенты с низким ЛПИ, значительными нарушениями при ходьбе, без или с несущественной сопутствующей патологией являются подходящими кандидатами для реваскуляризации и фармакотерапии [382].

2.4.4. Критическая ишемия

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с КИ должны быть подвергнуты незамедлительной оценке и лечению факторов, которые повышают риск ампутации (Уровень доказательности С).

2. Пациенты, которым предстоит открытое хирургическое вмешательство, должны быть подвергнуты оценке сердечнососудистого риска (Уровень доказательности В).

3. Пациенты с КИ в анамнезе или подвергшиеся успешному лечению КИ должны быть обследованы дважды в год у ангиолога, учитывая высокий риск рецидива (Уровень доказательности С).

4. Пациенты с риском КИ (ЛПИ менее 0,4 без диабета или при СД и ОА) должны регулярно осматривать стопы для исключения объективных знаков КИ (Уровень доказательности В).

5. После успешного лечения КИ, стопы должны регулярно осматриваться как пациентом, так и врачом (Уровень доказательности С).

6. Пациенты с КИ и признаками атероэмболии должны быть обследованы на предмет аневризмы (брюшной аорты, подвздошных, бедренных, подколенной артерии) (Уровень доказательности В).

7. При КИ, язвообразовании, инфекционных осложнениях должна проводится системная антибактериальная терапия (Уровень доказательности В).

8. Больные с КИ и поражением кожных покровов должны быть обеспечены специализированной помощью и уходом (Уровень доказательности В).

9. Пациенты с риском КИ (с СД, нейропатией, ХПН, инфекционными осложнениями), у которых развились острые симптомы ишемии конечности должны быть обследованы в неотложном порядке соответствующими специалистами (Уровень доказательности С).

10. Пациенты с риском КИ или с ее признаками в анамнезе должны получать устные и письменные рекомендации по сохранению здоровья из-за высокого риска рецидивов.

КИ – это боль в конечности в покое и/или наличие трофических рсстройств, обусловленные существенным снижением локального кровотока с угрозой ее потери в случае неадекватного или неэффективного лечения в течение 6 месяцев. В документе второго Трансатлантического соглашения (TASC II) представлено следующее определение КИК. Термин КИ должен использоваться в отношении всех больных с хронической болью в покое, язвами, гангреной, связанной с обосновано подтвержденной патологией артерий конечности.

Термин КИ подразумевает хроническое течение и должен быть дифференцирован от острой ишемии.

Диагноз КИК должен быть подтвержден результатами определения ЛАД, ЛПИ, пальцевого систолического давления или чрескожного давления кислорода. Ишемическая боль в покое чаще всего имеет место при лодыжечном давлении менее 50 мм рт.ст. или пальцевом давлении менее 30 мм рт.ст. КИК в качестве причины болей в покое может наблюдаться и при более высоких показателях лодыжечного или пальцевого АД, однако такие случаи крайне редки. В связи с этим у пациента с лодыжечным давлением более мм рт.ст. следует вновь вернуться к дифференциальному диагнозу и рассмотреть другие причины боли в покое.

Иногда язвы имеют всецело ишемическую этиологию; в иных случаях првоначально имеют другие причины (например, травматические, венозные или нейропатические), однако, возникшие дефекты мягких тканей не заживают по причине тяжести заболевания периферических артерий. Для заживления требуется воспалительная реакция и дополнительная перфузия помимо той, которая необходима дял поддержания интактной кожи и нижележащих тканей. Поэтому уровни лодыжечного и пальцевого давления, необходимые для заживления, выше уровней давления, наблюдаемых при ишемической боли в покое. У пациентов с язвами или гангреной о наличии КИК говорит лодыжечное давление 70 мм рт.ст. или пальцевое систолическое давление менее 50 мм рт.ст. Важно понимать, что нет полного консенсуса относительно сосудистых гемодинамических параметров, требуемых для постановки диагноза КИК. Вместе с тем для объективизации диагноза КИК, а также в целях стандартизации клинических отчетов, результатов научнйх исследований, TASC предполагает следующие «пороговые»

гемодинамические критерии КИК:

• показатели лодыжечного артериального давления 50-70 мм рт.ст.;

• показатели пальцевого артериального давления 30-50 мм рт.ст.;

• показатели трансктанного напряжения кислорода 30-50 мм рт.ст.

С учетом дополнений приведенных в TASC II эти критерии следует трактовать следующим образом.

Минимального пороговое значение, например 50 мм рт.ст. для ЛАД, имеет отношение к случаям болей в покое (III стадия ишемии по Фонтейну); максимальное пороговой значение (в частности для ЛАД – 70 мм рт. ст.) – к случаям язв и некрозов (IV стадия по Фонтейну).

В отличие от больных с ПХ, пациенты с КИ имеют перфузию в покое, неадекватную для поддержания жизнеспособности дистальных сегментов конечности.

Хотя нередко достаточно сложно прогнозировать возможность сохранения конечности у пациентов с болью в покое, язвами или гангреной, КИ большинством ангиологов определяется у тех больных, у которых естественное течение болезни без лечения приводит к ампутации в течение 6 месяцев. КИ чаще вызывается облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Однако также может быть обусловлена атероэмболией, тромбоэмболией, васкулитами, локальными тромбозами в результате гиперкоагуляции, тромбангиитом, кистозной адвентициальной болезнью, сдавлением подколенной артерии, травмой. Развитию или обострению КИ способствуют те факторы, которые приводят к снижению кровотока в микроциркуляторном русле, например – СД, состояния сопровождающиеся низким сердечным выбросом, вазоспастические синдромы.

Другие состояния которые усиливают развитие КИ, включают ситуации при которых значительно повышается потребность в кровоснабжении тканей: инфекция, повреждение кожи, травма.

Атеросклероз артерий нижних конечностей, при котором развивается КИ, чаще имеет диффузный или многоуровневый характер поражения. Нередко из-за системного характера атеросклероза и склонности к симметричному поражению синдромы ишемии могут быть со стороны контралатеральной конечности, которая подтверждается физикальным обследованием.

Больные с КИ имеют более высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, чем при ПХ [269, 463, 527, 723, 858]. Таким образом стратегии лечения данных больных должны учитывать риск сердечно-сосудистых ишемических событий.

Идеальная лечебная стратегия для больных с КИ должна включать признание возможности тяжелой ИБС, поражения БЦА, аневризмы аорты, которые могут повлиять на прогноз с или без вмешательств по поводу КИ. В дополнение к вышесказанному лечебная стратегия должна включать модификацию факторов риска по вторичной профилактике сердечно-сосудистых ишемических событий с тем, чтобы максимально улучшить отдаленные результаты в отношение заболеваемости и летальности.

Клиническая картина У пациентов с критической ишемий обычно имеется боль в покое, с или без трофических изменений кожи, мягких тканей. В положении лежа боли усиливаются и уменьшаются когда конечность поддерживается в опущенном состоянии. Для аналгезии требуются наркотические анальгетики.

Ишемическая боль в покое чаще всего ощущается в ночное время (когда конечность больше не находится в висячем положении), однако в тяжелых случаях она может быть постоянной. Эта боль локализована в дистальной части стопы или поблизости от ишемической язвы или гангренозного пальца стопы. Часто боль будит пациентов ночью и вынуждает их растирать стопу, вставать или ходить по комнате. Боль может быть отчасти облегчена, если поместить конечность в висячее положение, тогда как поднятие и холод ее усиливают. Часто пациенты спят, свесив ишемизированную конечность с кровати или сидя в кресле, вследствие этого развиваются отеки лодыжки и стопы. В тяжелых случаях сон становится невозможным, потому что боль появляется уже после короткого периода отдыха на спине, что вызывает дальнейшее ухудшение общего физического и психологического состояния многих пациентов. Опускание ноги с кровати в ночное время является характерным признаком ишемического генеза болей при КИК. По мнению В.С.

Савельева с соавт. [11] по числу эпизодов опускания ноги в течение ночи можно количественно судить об интенсивности болевого синдрома.

Ишемическая боль в покое часто сопровождается болью, вызванной периферической ишемической нейропатией, механизм которой точно не установлен. Это приводит к сильной, острой, стреляющей боли, которая не обязательно следует анатомическому распределению нервов и обычно наиболее выражена в дистальной части конечности. Часто боль имеет место в ночное время, ее эпизоды длятся от нескольких минут до нескольких часов, а в промежутках между ними ощущается постоянная диффузная боль. Ишемическую боль в покое не следует путать с нейропатической болью и необходимо с ней дифференцировать.

Боль нарушает сон больного, его дееспособность. Качество жизни больных с КИ может быть хуже, чем у больных с терминальным раком [328, 1115, 1255]. У некоторых больных с КИ на фоне СД из-за нейропатии может быть поражение мягких тканей без болевых ощущений. КИ может развиваться у уже обследованных и мониторируемых пациентов по поводу ПХ и ЗПА. Однако тяжелые симптомы ишемии конечности, включая боль в покое, язвы, гангрены могут быть впервые выявленными признаками ЗПА. Острое начало симптомов может быть следствием тромбоэмболии, внезапного мультисегментарного локального тромбоза, тромбангиита, артериита. Клиническую картину КИ может маскировать нейропатия. У больных с СД может снижаться или отсутствовать чувствительность в дистальных сегментах конечности. У этих больных в результате инфекции и микроангиопатии прогрессирование ишемии наступает гораздо быстрее. Ишемия сама по себе вызывает нейропатию, так, при гангрене возможно повреждение чувствительных нервных окончаний и больные не ощущают боль в язве.

Повреждение тканей может быть незамеченным. Факторы, которые повышают риск потери конечности, приведены в таблице 5.

Факторы, которые увеличивают риск потери конечности у больных Факторы, приводящие к ослаблению кровотока в микроциркуляторном русле:

• Тяжелое повреждение почек • Выраженное снижение сердечного выброса (тяжелая ХСН, шок) • Вазоспастические состояния (болезнь Рейно, продолжительное пребывание на • Табакокурение микроциркуляторного русла • Инфекция (целлюлит, остеомиелит и т.д.) • Повреждения кожи, травмы диагностические и терапевтические подходы значительно различаются. При острой ишемии требуется экстренное оперативное вмешательство, в то время как при хронической – нет. При КИ необходимо точно установить время начала ишемии. Если КИ развивается достаточно быстро, то необходима неотложная реваскуляризация, чтобы исключить дальнейшее прогрессирование ишемии и трофические нарушения. Помимо оценки общего анамнеза, времени течения заболевания, должен быть собран специфический сосудистый анамнез. Он должен включать оценку артериальной патологии других сосудистых бассейнов, оценку всех возможных факторов риска атеросклероза и анализ всех возможных предшествующих состояний, которые могли бы вызвать первоначальное повреждение тканей (травма, инфекция, хирургическое вмешательство, удаление ногтя на ноге т.д.). Цели клинического обследования больного с КИ суммированы в таблице 6.

Цели диагностики у пациентов с критической ишемией Диагностическая программа у пациентов с критической ишемией имеет целью:

• Объективное подтверждение диагноза • Установление локализации атеросклеротического поражения артерий и определение степени выраженности ишемического поражения • Оценка возможности успешной реваскуляризации с гемодинамических позиций (проксимальное поражение против многоуровнего) • Оценка индивидуального риска для больного как эндоваскулярного, так и открытого вмешательства Для достижения указанной цели у пациентов с критической ишемией нижних конечностей необходимо провести следующие диагностические мероприятия (табл. 7):

Методы диагностики у больных с критической ишемией • Анамнез, физикальное исследование, обращается особое внимание на коронарную патологию, патологию сонных артерий • Гематологические и биохимические исследования: ОАК, тромбоциты, глюкоза крови, гемоглобин А1С, креатинин, липидный профиль, анализ мочи – глюкозурия, • ЛПИ, пальце-плечевой индекс • Различного рода визуализация артерий нижних конечностей с целью дальнейшего эндоваскулярного или хирургического лечения • У пациентов высокого риска дуплексное УЗИ сонных артерий (высокий риск – пациенты с симптомами цереброваскулярной ишемии или пациенты, у которых риск каротидной реваскуляризации меньше, чем риск ОНМК в ближайшем периоде • Более детальное изучение коронарного кровотока может быть выполнено в таком же объеме, как если бы симптомы ИБС встречались у больных без КИ (исследование коронарного кровотока не должно влиять на лечение КИ) Клиническое обследование Обследование больного с КИ требует систематического исследования пульса и эффективность перфузии тканей, для того чтобы определить как уровень поражения сосуда так и степень ишемии пораженной конечности. Должны быть оценены клинические признаки хронической ишемии: покраснение, быстрое побледнение поднятой конечности, пониженное капиллярное наполнение. Должны быть приняты во внимание периферические признаки атероэмболии – сетчатое ливидо (потенциальным источником может служить аневризма брюшной аорты). При клиническом обследовании необходимо провести дифференциальный диагноз между ишемическими, венозными и нейропатическими язвами (табл. 8, 9, 10). Артериальные язвы в отсутствии нейропатии весьма болезненны и чувствительны при пальпации. Должна быть оценена двигательная и чувствительная функция конечности. У больных с открытыми ишемическими язвами часто имеется местная инфекция. У больных СД и при сниженном иммунитете инфекция носит полиэтиологический характер и требует системного применения антибиотиков [328]. У больных с КИ в анамнезе риск рецидива или усиления клинических проявлений ишемии очень высок. Поэтому у этой категории больных должен быть проведен регулярный осмотр пальцев, стопы и межпальцевых промежутков, чтобы не пропустить возможные трофические изменения.

Артерии атеросклероз, болезнь пальцы стопы, выраж неровная на Инфаркт системные заболевания, нижняя треть выраж небольшие по кожи артериальные эмболии, конечности енная размеру, часто Нейротрофи нейропатия подошва стопы нет часто глубокие, Дифференциальный диагноз нейропатических и нейроишемических язв Часто локализуются на подошве или на краю Чаще локализуются на пальцах стопы стопы, мететарзальной области Наличие омозолелости Омозолелость отсутствует либо наблюдается в Потеря чувствительности, рефлексов, Различные сенсорные нарушения вибрационного чувства Повышение кровотока (артерио-венозные Снижение кровотока шунты) Посттромбофлебитический синдром и ХВН Артериальная патология 1. Атеросклеротическое поражение периферических артерий 2. Тромбоэмболия, атероэмболия 3. Тромбангиит • Микроциркуляция 1. Диабетическая микроангиопатия 3. Коллагенозы Нейропатические • Серповидноклеточная анемия Злокачественные опухоли • Сквамоидная клеточная карцинома • Вторичные метастазы Смешанной этиологии • Гангренозная пиодермия • Некротический липоидоз • Дефицит витамина В Амбулаторное обследование Дополнительное обследование больных с КИ должно включать в себя полный клинический анализ крови, биохимичесий анализ крови (особенно гликемический профиль, показатели функции почек), ЭКГ, ЛПИ. Наличие компрессируемых артерий со снижением абсолютного систолического АД на лодыжке ниже 50, а на пальце ноги ниже 30 мм рт.ст. говорит о том, что при неуспехе реваскуляризации потребуется ампутация конечности [328, 1115]. У пациентов с КИ и признаками атероэмболии должна быть исключена аневризма более проксимально расположенных сосудистых бассейнов (брюшная аорта, подвздошные, бедренные или подколенная артерии). Признаками атероэмболии являются следующие: начало симптомов КИ, вскоре после предшествующих эндоваскулярных вмешательств, появление общего переутомления и мышечного дискомфорта, симметричные билатеральные симптомы с обеих конечностей, сетчатое ливидо, повышенный уровень креатинина.

Общий подход к лечению КИ Лечебная стратегия направлена на восстановлении кровотока пораженной конечности, приостановление процесса язвообразования и предотвращение потери конечности. Больные с минимальными трофическими изменениями или в отсутствие последних, с сопутствующей патологией, не допускающей проведения реваскуляризации могут быть пролечены консервативно. Успех консервативной терапии зависти от того, как скоро выставлен диагноз КИ и степени трофических нарушений. Пациенты с риском возникновения КИ или с ее признаками в анамнезе должны быть проинформированы о незамедлительном визите к специалисту в случае возникновения симптомов КИ.

Составляющими лекарственной терапии должны быть антитромбоцитарные препараты, антикоагулянты, внутривенные формы простаноидов, вещества улучшающие реологические свойства крови, поддержание конечности в опущенном состоянии. Однако в проспективных клинических исследованиях ни один из этих методов лечения не был адекватно изучен и не доказано их влияние на благоприятный прогноз в отношение сохранения конечности. Удлинение времени сохранения конечности связано с адекватным улучшением баланса «потребность – доставка веществ в конечность», что приводит к улучшению симтоматики. Например, развитие коллатералей может способствовать регрессу симптоматики. Купирование инфекционных осложнений способствует снижению повышенной метаболической потребности ткани, которая поддерживает трофические изменения. Ношение легких протезов способствует снижению излишней травматизации тканей. Потенциальной стратегией лечения является стимулирование ангиогенеза с целью развития коллатералей, хотя это не доказано и не может пока быть рекомендовано для широкого применения.

При невыполении реваскуляризации у большинства больных с КИ, ампутация требуется в течение ближайших 6 месяцев. Поэтому необходимо своевременное направление к ангиологу, чтобы начать незамедлительное лечение, предотвратить дальнейшее прогрессирование процесса.

У пациентов с болью в покое, язвами или гангреной необходимо исследовать анатомический субстрат ишемии. Детальное исследование сосудистой системы необходимо для: 1) определения этиологии ишемии и 2) определения стратегии лечения больных.

Пациенты с КИ часто имеют сопутствующую ИБС и атеросклероз церебральных сосудов. Это диктует требование к дополнительному исследованию тяжести поражения по этим сосудистым бассейнам и решения вопроса об их реваскуляризации. Наиболее сложной является оценка степени риска и пользы, а также временных рамок выполнения реваскуляризации в скомпрометированных сосудистых бассейнах. Достаточно сложно решить вопрос об этапах реваскуляризации в бассейнах сонной или коронарных артериях у пациентов с КИ и рисковать в отношении судьбы конечности при отсутствии недавних симптомов ишемии в коронарном или церебральном бассейнах. Диагностика и лечение (чрескожное или открытое вмешательство) асимптомного поражения в коронарном или церебральном бассейнах у больных с КИ может привести к откладыванию реваскуляризации конечности и увеличить риск ее потери. Немногочисленные данные говорят о том, что у больных с низким и средним риском кардиоваскулярных событий, способных перенести периоперационное назначение бета-блокаторов, нет целесообразности в проведении добутамин-стресс ЭХОКГ и других мероприятий по снижению сердечно-сосудистого риска [136]. Доказательств того, что реваскуляризация в коронарном или брахиоцефальном бассейне снижает кардиоваскулярный ишемический риск при последующей реваскуляризации конечности, в настоящее время нет.

2.4.5. Острая ишемия

РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациенты с острой ишемией конечности и сохраненной ее жизнеспособностью должны подвергаться немедленному определению уровня поражения и неотложному эндоваскулярному или хирургическому вмешательству (Уровень доказательности В).

Пациенты с острой ишемией и нежизнеспособной конечностью не должны подвергаться исследованию уровня поражения с выполнением последующей реваскуляризацией (Уровень доказательности В).

Острая ишемия возникает при внезапном или быстром снижении перфузии конечности, что приводит к снижению жизнеспособности тканей. Этот эпизод ишемии может быть первым проявлением артериальной патологии у ранее асимптомных больных или встречаеться как острое проявление, вызывающее ухудшение состояния больного с существующей артериальной патологией или ПХ. Хотя прогрессирование ЗПА от ПХ до КИ может происходить постепенно, данное состояние может быть результатом многочисленных кумулятивных событий тромботического характера, которые прогрессивно усугубляют выраженность ишемии. Классификация острых нарушений кровообращения претерпела множество модификаций (SVS\ISCVS) [819]. Хотя проводились попытки установить различные уровни ишемии, часто невозможно детально определить общий статус пациента с острой ишемией, поскольку многие классификации построены на субъективных критериях и не очерчивают конечные точки. В таблице указана классификация SVS\ISCVS.

Серьезная угроза жизнеспособна при немедленной больше на пальцах слабая, обычно неясный ясный Необратимая большие трофические нарушения глубокая анестезия глубокий парез нет сигнала нет сигнала Классификация острой ишемии конечности (Затевахин И.И. с соавт. 2004) Ишемия I степени. Появление боли и (или) парастезий в покое или при незначительной физической нагрузке.

Ишемия II степени объединяет ишемические повреждения, угрожающие жизнеспособности конечности.

IIА степень – парез конечности.

IIБ степень – паралич конечности.

IIВ степень паралич в сочетании с субфасциальным отеком мышц.

Ишемия III степени – финальные ишемические повреждения тканей конечности и прежде всего мышц. Клинически проявляется развитием мышечных контрактур.

IIIА степень – ограниченные дистальные контрактуры.

IIIБ степень тотальная контрактура конечности.

При первой степени артериальной недостаточности необходимости в экстренной операции у больных нет. Возможно проведение пробной консервативной терапии, с последующим выбором окончательного метода лечения: эмболэктомия, артериальная реконструкция, тромболизис или эндовасклярные методы лечения.

При IIА степени артериальной недостаточности и стабильном течении ишемии возможно дообседование больного (дуплексное сканирование, артериография) с последующей операцией (эмболэктомия, артериальная реконструкция и др). При этом оперативное вмешательство должно быть выплнено в течение 24 часов.

IIБ степень ишемии – обследование и подготовка больного к операции должны быть проведена в течение 2-2,5 часов.

При ишемии IIIВ степени экстренная операция на артериях должны быть обязательно дополнена фасциотомией.

При IIIА степени ишемии больным выполняется экстренная реваскуляризирующая операция с последующей отсроченной ампутацией или некрэктомией.

В случае развития IIIБ степени ишемии больному показана первичная высокая ампутация конечности.

Тяжесть ишемии определяется локализацией, характером артериальной обструкции и степенью развития коллатерального кровотока. Тяжесть состояния зависит от системной перфузии (сердечный выброс, периферическое сосудистое сопротивление). Острая ишемия часто связана с тромбозом вследствие разрыва ишемической бляшки, тромбоза шунта, эмболии (сердце, аневризма). Когда эмболии происходят в артериальном русле с неразвитыми ранее коллатералями, клиническая картина особенно тяжела. Развитая коллатеральная сеть вследствие предсуществующей артериальной патологии снижает степень тяжести острой артериальной недостаточности. Артериальная эмболия в большей степени, нежели артериальный тромбоз, вызывает внезапную тяжелую ишемию.

Ведущими клиническими симптомами ОИ являются: боль, парез или плегия, парестезия, ослабление или отсутствие пульса, побледнение, снижение температуры кожных покровов конечности. В определенных клинических ситуациях артериальная эмболия может встречаться без симптомов, в то время как тромбоз может вызвать тяжелую ишемию.

Диагноз артериальной эмболии подтверждается внезапным началом или ухудшением симптомов, выявлением источника эмболии (мерцательная аритмия, аневризма левого желудочка, атероматозная бляшка аорты или проксимально расположенных артерий, аневризма аорты), отсутствием в анамнезе указаний на патологию артерий конечностей, наличие артериального пульса на контрлатеральной конечности.

Артериальные эмболы чаще локализуются в месте бифуркации артерий, где диаметр сосуда уменьшается. Эмболия бифуркации аорты приводит к билатеральной ишемии нижних конечностей, сопровождающейся обратимой параплегией и высокими показателями летальности [470, 819]. Эмболическая окклюзия бифуркации артерий вызывает более тяжелую ишемию, когда перекрываются крупные коллатеральные ветви, например глубокая артерия бедра при эмболии общей бедренной артерии.

Тщательный отбор и предварительное лечение таких пациентов может снизить, хотя и не устранить, риск развития серьёзных осложнений, связанных с применением контрастного вещества, в том числе летального исхода. Доступность альтернативных низкоосмоляльных/неионогенных контрастов позволила уменьшить количество аллергических реакций.

Вследствие своей нефротоксичности контрастные вещества также могут вызывать небольшой, но серьёзный процент ассоциированных осложнений. Повышенным риском развития контрастной нефропатии характеризуются пациенты с исходной тяжелой почечной недостаточностью, диабетом, низким сердечным выбросом, гипогидратация.

Любая комбинация этих факторов усиливает риск. Недавние исследования показывают, что использование низкоосмоляльных контрастов (например, иодиксанола) или предварительного лечения n-ацетилцистеином может снизить процент нефропатий [62, 76, 580, 648]. Фенолдопам, в свою очередь, не обладает выраженным ренопротективным действием [1175]. Пациентам с высоким риском развития нефротоксических осложнений показано агрессивное восполнения потери жидкости до введения контраста, что считается важной тактикой предотвращения послепроцедурного ухудшения функции почек.

Распространенность нефротоксичных осложнений также зависит от дозировки контрастного вещества, таким образом, важно стремиться к её уменьшению. Уменьшению дозировки способствует техника цифровой субтракции и введение катетера в максимальной близости от диагностируемого участка (селективная ангиография). Так или иначе, взаимосвязь «дозировка-нефротоксичность» является многофакторной и не может нефротоксическое действие контрастов может также быть снижено посредством назначения предпроцедурной гемофильтрации пациентам с хронической почечной недостаточностью (уровень креатинина > 2,0 мг/дл) [780].

использованием катетера осложнения, такие как атероэмболизация, диссекция и случайный разрыв стенки сосуда или её перфорация, могут произойти и при инвазивной ангиографии. Внимательное наблюдение за пациентом, осторожное продвижение проводника и размещение катетера являются необходимыми условиями безопасной нефротоксичность и атероэмболлизм, клинически не проявляются сразу же после вмешательства, в связи с чем рекомендуется дальнейшее наблюдение в течение 2 недель после контрастной ангиографии для выявления и лечения данных нежелательных явлений.

2.5. Диагностика Пациенты с сосудистой патологией должны быть заверены, что точный анатомический диагноз будет установлен с помощью современных методов исследования (ЛПИ, ППИ, измерение давления по сегментам, запись пульсовой волны, дуплексное сканирование, допплерометрия, нагрузочные тесты). Подобные исследования обеспечивают информацией с целью определения плана лечения. При необходимости эти данные могут быть дополнены МРТ, КТ, аортоартериографией. Этот раздел посвящен доказательной базе, преимуществам и недостаткам каждого из методов исследования (табл. 12).

Неинвазивные исследования позволяют объективно оценить состояние нижней конечности и разработать план лечения больного. Несмотря на их множество обследование больного должно быть ограничено только необходимыми методами (табл.

13). Неинвазивные физиологические тесты (ЛПИ, ППИ, сегментарное определение АД) относительно недороги и прогностически ценны. Данные исследования при ЗПА позволяют а) объективно поставить диагноз ЗПА б) количественно оценить степень поражения с) определить локализацию поражения артериального русла д) определить течение заболевания и ответ на терапию.

Неинвазивные и инвазивные диагностические методики:

кий метод ЛПИ Быстрый и экономичный метод Может быть неэффективным когда с ППИ Быстрый и экономичный метод Для получения точных результатов Возможна оценка пальцевой скрупулезного соблюдения техники Сегментарное Пригоден для подтверждения или Может быть неточным, когда при измерение снятия диагноза ЗПА нагнетании воздуха в манжету давления Может применяться для имеются некомпрессируемые артерии, Регистрация Пригоден для диагностики ЗПА в Пригодность сохраняется при пульсового сосудистых лабораториях, некомпрессируемых артериях (ЛПИ относительно исхода критической измерение перфузии мониторинга перфузии конечности Менее точен по сравнению с другими Допплеровско Метод пригоден для оценки «Нормализация пульса» после стеноза При некомпрессируемых артериях Специфичность теста больше при дает информацию относительно поражении поверхностной бедренной Предоставляет количественные поражении аорто-подвздошного Дуплексное Пригоден для установки диагноза Точность снижается у некоторых УЗИ ЗПА, анатомическую локализацию, больных при аорто-подвздошном степень локального стеноза артерии поражении из-за ожирения, газов шунтов при бедренно-подколенном, выявлении стенозов дистальнее по бедренно-берцовом или стопном отношению к более проксимальным Пальцевое При нормальном ЛПИ в покое Предоставляет качественные, а не нагрузочное подходит для постановки диагноза количественные результаты постнагрузочн отсутствии тредмила, относительно Тредмил-тест Позволяет дифференцировать ПХ от Требует применения тредмил аппарата и Пригоден для диагностики ЗПА при как и специального штата сотрудников.



Pages:     || 2 | 3 | 4 |


Похожие работы:

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ТУРИЗМА И СЕРВИСА (ФГБОУ ВПО РГУТиС) Филиал Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ТУРИЗМА И СЕРВИСА в г. Самаре (Филиал ФГБОУ ВПО РГУТИС в г.Самаре) Кафедра Технологии сервиса и дизайна ДИПЛОМНЫЙ...»

«Протоколы заседаний дирекции НОЦ за период работы по проекту Протокол № 1 заседания дирекции НОЦ ТО От 07.04.06. Присутствовали: Директор НОЦ ТО профессор В.П.Морозов, заместитель директора НОЦ по отделению СарНИИТО профессор Д.М. Пучиньян, заместитель директора НОЦ по отделению СГМУ ассистент С.И.Киреев. Повестка дня: 1. Обсуждение положений об органах управления научно-образовательным центром, планов деятельности научно-образовательного центра и его органов управления. 2. Назначение...»

«Уважаемые друзья! Мы рады предложить Вам знакомство с одним из крупнейших областных центров Украины, городом корабелов, портовиков и машиностроителей, городом студенчества, городом невест. Своим трудом и продукцией своих предприятий, качеством преподавания, выдающимися интеллектуальными и научнотехническими достижениями, талантами хозяйственников или предпринимателей тысячи николаевцев берегут и укрепляют авторитет нашего города. Многим бизнесменам и правительствам всего мира знакомы названия...»

«5. Пример Государственной задачи, в практическом решении которой приняли участие наши выпускники Теперь об этом можно рассказать В этом разделе в качестве примера мы приводим краткие исторические сведения об одном государственном проекте СССР, теперь уже не секретном, в котором наши выпускники принимали самое непосредственное участие в течение нескольких десятилетий, начиная с конца 50-х годов прошлого столетия, т.е. с момента организации нашей кафедры вплоть до настоящих дней: создание...»

«Правительство Республики Таджикистан ПОСТАНОВЛЕНИЕ Об утверждении Положения об особенностях лицензирования отдельных видов деятельности (в новой редакции) (в редакции Постановления Правительства РТ от 3.04.2007г.№172, от 1.04.2008г.№179, от 27.08.2008г.№443, от 2.12.2008г.№613) В соответствии со статьёй 43 Закона Республики Таджикистан О нормативных правовых актах Правительство Республики Таджикистан постановляет: Утвердить прилагаемое Положение об особенностях лицензирования отдельных видов...»

«ВВЕДЕНИЕ Гидротехнические мелиорации представляют собой комплекс мероприятий, направленных на регулирование водного режима почв и улучшения режима питания путем осушения избыточно увлажненных земель и орошения земель с недостаточным увлажнением. Чаще всего конечными целями гидротехнических мелиорации в лесном хозяйстве являются увеличение продуктивности лесных земель, повышение санитарно-гигиенических и рекреационных функций лесов и устойчивости их к неблагоприятным воздействиям. В сочетании с...»

«Александр Русалов ПУТЬ К ИСТИНЕ (Азы Сокровенных Знаний) КНИГА III 1 Из Глубины Веков Прошло ещё две недели. Собираясь на очередную встречу с Ярославом для просмотра фильма Вера и обсуждения вопросов, поднимаемых Сергеем Стрижаком в проекте Игры Богов, а я даже сказал бы в киноэпопее Игры Богов, я вспомнил последний разговор со своим однокурсником, а теперь и соседом Сергеем. Помня, как шокировали его сведения, полученные на предыдущей встрече Путь к Истине, было бы интересно узнать, как он в...»

«Министерство сельского хозяйства Российской Федерации Пермская государственная сельскохозяйственная академия имени академика Д.Н. Прянишникова Система менеджмента качества РУКОВОДСТВО ПО КАЧЕСТВУ СМК-РК Версия 3.1 Дата 14.12.2012 г. Стр. 1/38 РУКОВОДСТВО ПО КАЧЕСТВУ Номер Исполнитель: Согласовано: Утверждено: учтенной Начальник ОК и И Представитель высшего И.о.ректора копии: Шайдулин Р.Ф. руководства по качеству Зубарев Ю.Н. Дата Сычева Л.В. Дата Подпись Дата Подпись Министерство сельского...»

«К о н и т е т п о наук и в ы с ш а й школ № 01-09-71/14-0-0 от 30,06,2014 000638634087 ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА КОМИТЕТ ПО НАУКЕ И ВЫСШЕЙ ШКОЛЕ РАСПОРЯЖЕНИЕ J Оое, ло/4. ^ № О присуждении премий Правительства Санкт-Петербурга студеитамисиолиителям дипломных проектов но заданию исполнительных органов государственной власти Санкт-Петербурга в 2014 году Во исполнение ностановления Правительства Санкт-Петербурга от 21.03.2007 № 299 О премиях Правительства Санкт-Петербурга за выполнение...»

«Анализ работы МО учителей математики за 2010 - 2011 учебный год. Деятельность методического объединения учителей математики в 2010/2011 учебном году строилась в соответствие с планом методической работы школы и была направлена на решение проблемы – становление конкурентоспособного учителя в условиях модернизации школы. Отсюда вытекает цель, стоящая перед учителями на этот учебный год: непрерывное совершенствование уровня педагогического мастерства учителей, их эрудиции и компетенции в области...»

«СОВРЕМЕННАЯ ЭКОНОМИКА: ПРОБЛЕМЫ, ТЕНДЕНЦИИ, ПЕРСПЕКТИВЫ, № 6, 2012 ГОД УДК 336 (075.8) Панягина Ася Евгеньевна Муромский институт (филиал) ПОДХОДЫ К ПОНИМАНИЮ Владимирского государственного И КЛАССИФИКАЦИИ университета имени Александра РИСКОВ Григорьевича и Николая Григорьевича Столетовых к.э.н., доцент кафедры экономики e-mail: [email protected] Аннотация. В статье дана попытка показать, каким образом в процессе идентификации и анализа рисков находят применение такие базовые положения теории...»

«Санкт-Петербургское государственное Утверждаю образовательное учреждение Директор среднего профессионального образования АВТОТРАНСПОРТНЫЙ И _С.К.Корабельников ЭЛЕКТРОМЕХАНИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ (СПб ГОУ СПО АТЭМК) 7 декабря 2011 ПОЛОЖЕНИЕ ВВЕДЕНО ВПЕРВЫЕ 30 ноября 2011 №10 Об организации курсового и дипломного проектирования 1 Организация курсового проектирования 1.1 Общие положения 1.1.1.Согласно Типовому Положению об образовательном учреждении среднего профессионального образования (среднем...»

«Инвестиционный паспорт города Вознесенска Вознесенск Приветствие городского главы Мы рады приветствовать Вас под счастливой звездой Вознесенска. Очарование старины и динамизм современности, тихие зеленые улицы и крупные промышленные предприятия, скалистые каньоны и голубые озера - все это сегодня Вознесенск. Наш город - индустриальный центр с высококвалифицированными работниками, стратегически выгодным географическим расположением, минерально-сырьевыми ресурсами, динамичным развитием малого и...»

«Мониторинг новостной ленты специализированных СМИ по рынку новостроек Московского региона 14.07.14 – 18.07.14 МИЭЛЬ-Новостройки Москва, 2014 МИЭЛЬ-Новостройки 109004, Москва, Николоямская д. 40 стр.1 телефон: (495) 777-33-33 e-mail: [email protected] www.miel.ru СОДЕРЖАНИЕ МОСКВА НОВЫЕ ПРОЕКТЫ 16.07.2014: МФК могут построить рядом с Трехгорной мануфактурой в Москве МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ НОВЫЕ ПРОЕКТЫ 16.07.2014: Микрорайон Лобня Сити в г. Лобня: старт продаж РЫНОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ 15.07.2014: Генплан...»

«13 апреля 2011 года   N 17/2011­ОЗ ЗАКОН АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОДДЕРЖКЕ ИНВЕСТИЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ Принят Думой Астраханской области 31 марта 2011 года ГЛАВА 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Статья 1. Предмет регулирования настоящего Закона Настоящий   Закон   регулирует   отношения   в   сфере   осуществления  инвестиционной   политики   Астраханской   области,   организации  инвестиционного   процесса   в   Астраханской   области,   определяет   формы ...»

«Министерство здравоохранения Республики Узбекистан Центр развития электронного здравоохранения UZMEDINFO Проект РАЗВИТИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ СЕТИ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН (проект документа) Ташкент 2008 Оценка развития Телемедицины Республики Узбекистан Дата: 9 июня – 30 июля, 2008 год Миродил Баймухамедов Подготовительная версия #2: 30 июля, 2008 года ОЦЕНКА РАЗВИТИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ В РЕСПУБЛИКЕ УЗБЕКИСТАН Подготовительная версия #1 страница 2 из Автор хотел бы поблагодарить Абдуллаходжаеву Малику...»

«1 Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ТУРИЗМА И СЕРВИСА Филиал ФГБОУ ВПО РГУТиС в г. Махачкале Кафедра туризма и сервиса ДИПЛОМНЫЙ ПРОЕКТ на тему: Совершенствование управления муниципальной собственностью (на примере г. Махачкалы) по специальности: Государственное и муниципальное управление Рамазанов Рашид Гаджиевич Студент Ширванова...»

«27 НАРКОТИКИ И НАРКОМАНИЯ Автор Пруткин А. Научный руководитель Чижова С.В. Девять десятых нашего счастья зависит от здоровья. А. Шопенгауер РЕЦЕНЗИЯ на проектную работу Наркотики и наркомания, выполненную учеником 8 “А” класса Пруткиным Александром. Проект представлен в виде реферата и презентации. Данное исследование посвящено одной из самых актуальных проблем современности - наркомании. В работе над проектом были использованы различные источники информации: литература, периодическая печать,...»

«ISSN 2073 9885 Российская Академия предпринимательства ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ Научно практическое издание Выпуск XVIII Включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации Москва 2013 1 Путеводитель предпринимателя. Выпуск XVIII ББК 65.9(2Рос) УДК 330.35 УДК 340.1 П 90 Редакционный совет: Балабанов В.С. – д.э.н., профессор, Заслуженный деятель науки РФ, гл. редактор Булочникова Л.А. – д.э.н.,...»

«ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ ТЕХНОСКАНЕР (ООО ТЕХНОСКАНЕР) ГОСТ ISO 9001-2011 Р/счёт 40702810645000093689 ИНН 5504235120 Омское отделение №8634 ОАО Сбербанк России Российская Федерация БИК 045209673 Кор. счет 30101810900000000673 644042, г. Омск, пр. К. Маркса, д. 41, офис 327 в ГРКЦ ГУ Банка России по Омской обл. тел. (3812) 34-94-22 Свидетельство СРО Энергоаудиторы Сибири № 054-Э- e-mail : [email protected] Свидетельство СРО Региональное Объединение Проектировwww.tehnoskaner.ru...»






 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.