Главная >> Проекты

Pages: |

| 2 |

«Показания к реваскуляризации (Общероссийские рекомендации) Москва 2010г. 2 Рекомендации разработаны в соответствии с планом работы рабочей группы Профильной комиссии по сердечно-сосудистой хирургии Экспертного совета ...»

-- [ Страница 1 ] --

Проект

Версия 1

Проект

Версия 2

Показания к реваскуляризации

(Общероссийские рекомендации)

Москва 2010г.

Рекомендации разработаны в соответствии с планом работы рабочей группы Профильной комиссии

по сердечно-сосудистой хирургии Экспертного совета МЗСР РФ

Председатель: академик РАМН Бокерия Л. А. [Москва]

Члены рабочей группы: д.м.н. Асымбекова Э.У. [Москва], профессор Барбараш О. Л. [Кемерово], д.м.н. Арипов М.А.[Москва], профессор Ковалев С. А., [Воронеж], д.м.н. Самородская И. В.

[Москва], профессор Суханов С. Г. [Пермь], профессор Чернявский А.М. [Новосибирск].

Ответственный секретарь: Самородская И. В. [8-495-414-78-22; [email protected]] Экспертная группа: член-корр. РАМН Алекян Б.Г. [Москва]; профессор Алшибая М.М. [Москва];

академик РАМН Барбараш Л. С. [Кемерово]; профессор Бойцов С.А.[Москва], академик РАМН Бузиашвили Ю.И.[Москва]; член-корр. РАМН Караськов А. М. [Новосибирск], академик РАМН Оганов Р.Г. [Москва], член-корр. РАМН Шляхто Е.В. [Санкт-Петербург].

Члены Профильной комиссии по сердечно-сосудистой хирургии Экспертного совета МЗСР РФ [Алекян Б. Г., Барбараш Л. С., Вялков А. И., Дюжиков А. А., Идов Э. М., Караськов А. М., Ковалев С. А., Порханов В. А., Ревишвили А. Ш., Ступаков И. Н., Суханов С. Г., Хубулава Г. Г.] Общества: Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов, Всероссийское научное общество кардиологов.

Оглавление 1.Ввведение 2.Классификация показаний к лечебным вмешательствам по степени доказательной эффективности 3.Критерии показаний к реваскуляризации 3.1. Пациенты с острым коронарным синдромом 3.2. Больные без аортокоронарного шунтирования в анамнезе.

3.3.Пациенты с предшествующим АКШ (без острого коронарного синдрома) 3.4. Выбор метода реваскуляризации 4. Экспертная оценка ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC показаний к реваскуляризации при различных клинических ситуациях.

Сокращения АКШ (CABG) коронарное шунтирование ИБС (CAD) ишемические болезни сердца CCS Канадское Общество Кардиологов ЗСН (CHF) – застойная сердечная недостаточность КТ (CCT) - компьютерная томография CHF ЭКГ (ECG) электрокардиограмма ЧРП (FFR) частичный резерв потока СН (HF) -сердечная недостаточность в/с УЗИ (IVUS) внутрисосудистое ультразвуковое исследование ЛПНА (LAD) - левая передняя нисходящая артерия ЛВМА (LIMA) - левая внутренняя маммарная артерия ФВ ЛЖ (LVEF) - фракция выброса левого желудочка ИМ (MI) - инфаркт миокарда РЭВ КА (PCI) – рентгенэндоваскулярное вмешательство (ангиопластика или стентирование) коронарных артерий ИМПST(STEMI) инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST НС/ ИМБПST (UA / NSTEMI) - нестабильная стенокардия / инфаркт миокарда без подъема сегмента ST 1.1.Введение Растущая распространенность ишемической болезни сердца (ИБС), совершенствование хирургических и рентгенэндоваскулярных методов лечения, медикаментозной терапии (предшествующей и последующей) привлекают все большее внимание специалистов к вопросам оценки эффективности реваскуляризации. Выполнение реваскуляризации в определенных клинических ситуациях увеличивает вероятность улучшения качества и продолжительности жизни, однако не так редко поднимается вопрос о том, что использование реваскуляризации без достаточных оснований может быть потенциально вредно для больных и способствует необоснованным расходам в системе здравоохранения. В целом, применение коронарной реваскуляризации считается наиболее обоснованным у больных с острым коронарным синдромом и осложненным течением ишемической болезни сердца. Выполнение реваскуляризации бессимптомным пациентам и/или у пациентам с низким риском сердечно-сосудистых осложнений (смерти), отрицательных результатах неинвазивных нагрузочных тестов рассматривается как недостаточно обоснованное вмешательство.

Клиницисты, пациенты и плательщики медицинской помощи (государство, страховые компании) заинтересованы в четких формулировках конкретных преимуществ методов лечения.

Однако для групп пациентов с определенными клиническими особенностями, различными типами поражения коронарных артерий до сих пор нет определенных ответов на вопросы о том, какие преимуществах методов лечения. Причина в отсутствии достаточного количества доказательных данных, на основе которых можно было бы рассчитать такие показатели как «польза-риск», «стоимость-эффективность». Таким образом, в клинической практике достаточно много ситуаций, когда рекомендации формируются не на основе доказательств, а на основе экспертных заключений (уровень доказательств C).

1.2. Классификация показаний к лечебным вмешательствам по степени доказательной эффективности Классы Класс I: Состояния, для которых существуют доказательства и/или общепринятое мнение, что данная процедура или лечение полезны и эффективны.

Класс II: Состояния, для которых существуют противоречивые данные и/или расхождение мнений о полезности/эффективности процедуры или лечения. Показания, определяются конкретной ситуацией, состоянием данного пациента. Результат вмешательства не ясен и/или есть расхождения во мнениях относительно полезности и эффективности.

целесообразности/эффективности, Класс II: b) целесообразность/эффективность менее убедительны (то есть не так хорошо подтверждены доказательствами, мнениями).

Класс III: Противопоказание. Вмешательство не полезно, а в некоторых случаях, может быть и вредным.

Уровни доказательности Уровень доказательности А (наивысший): наличие многочисленных рандомизированных клинических исследований, систематический обзор или мета-анализ(ы);

Уровень доказательности В (средний): наличие ограниченного числа рандомизированных исследований, или нескольких небольших качественных контролируемых клинических исследований.

Уровень доказательности С (низший): рекомендации, основанные на мнении экспертов (в разных странах показания, основанные на экспертных мнениях, могут значительно различаться).

Таблица 1. Взаимосвязь между уровнями доказательств и классами показаний к назначению определенного вида лечения.

Уровень Вмешательство/лечение Больше данных в пользу того, Польза/эффективность Вмешательство/лечение доказательности «А» полезно/эффективно, что что вмешательство/лечение вмешательства/лечения не достаточно бесполезно/неэффективно получены для многочисленными Имеются некоторые Имеются большие противоречивия, доказано/подтверждено широкой популяции рандомизированными противоречивые данные полученные в многочисленных многочисленными пациентов на исследованиями и мета- многочисленных рандомизированных исследованиях рандомизированными клинических исследований и метаанализов Уровень Вмешательство/лечение Больше данных в пользу того, Польза/эффективность Вмешательство/лечение доказательности «В» полезно/эффективно, что что вмешательство/лечение вмешательства/лечения не достаточно бесполезно/неэффективно получены для рандомизированными и Имеются некоторые Имеются большие противоречивия, доказано/подтверждено ограниченной нерандомизированными противоречивые данные полученные в отдельных отедельными нерандомизированных исследований Уровень Вмешательство/лечение Больше данных в пользу того, Польза/эффективность Вмешательство/лечение доказательности «С» полезно/эффективно, что что вмешательство/лечение вмешательства/лечения не достаточно бесполезно/неэффективно ограниченной клиническими случаями, мнении экспертов, результатах экспертов, результатах клинических мнением экспертов, популяции пациентов принятыми стандартами клинических наблюдений, в наблюдений, в принятых стандартах клиническими случаями, отдельных клинических случаев, принятых стандартов лечения.

1. 1 Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (включая истинный задний инфаркт миокарда) или инфарктом миокарда с впервые или вероятно впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса От начала симптомов меньше или равно 12 часов.

Реваскуляризация инфаркт-зависимой артерии Догоспитальный этап Показания к реваскуляризации Класс I. При наличии противопоказаний к фибринолитической терапии, пациенты должны быть доставлены непосредственно или быстро переведены (то есть, в течении минут от момента поступления в больницу) в учреждения, имеющие достаточный опыт выполнения эндоваскулярных процедур на КА при ОКС и КШ (Уровень доказательности B).

Показания к эндоваскулярным процедурам на инфаркт-связанной артерии в качестве приоритетного метода лечения.

Класс I • от начала развития симптомов у пациента прошло не более 12 часов рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения выполняет больше, чем 200 эндоваскулярных процедур на КА ежегодно, из которых по крайней мере 36 связанных с развитием инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST врачи, работающие в отделении имеют сертификаты специалиста «рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения», каждый выполняет больше чем 75 эндоваскулярных процедур на КА в год и по крайней мере 11 из них при инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST;

в медицинском учреждении есть возможность неотложной кардиохирургической поддержки. (Уровень доказательности: A).

«Золотое время» (обеспечивающее наибольший лечебный эффект) выполнения эндоваскулярных процедур на КА - 90 минут от момента приезда машины скорой помощи к пациенту (дверь) до момента начала выполнения эндоваскулярных процедур на КА (баллон). (Уровень доказательности: B) • Первичные эндоваскулярные процедуры на КА должны быть выполнены больным с относительными противопоказаниями к фибринолизу. (Уровень Показания к коронарному шунтированию Класс I Срочное коронарное шунтирование в ранние сроки (6-12 часов) может быть выполнено в качестве первичного метода реваскуляризации, если есть противопоказания к выполнению фибринолиза/эндоваскулярных процедур на КА или после безуспешного фибринолиза/эндоваскулярных процедур на КА и есть анатомическая возможность шунтирования. (Уровень доказательности: B) 1.2. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST или блокадой левой ножки пучка Гиса, или признаками заднего инфаркта миокарда От начало симптомов прошло 12 - 24 часа У пациента имеются признаки выраженной сердечной недостаточности, сохраняющиеся симптомы ишемии, присутствует гемодинамическая или электрическая нестабильность Коронарное шунтирование показано (Класс I) Экстренное при рецидивах ишемии, если на коронарографии выявлены изменения, при которых выполнение эндоваскулярных процедур на КА невозможно/нецелесообразно. (Уровень доказательности: B) Экстренное или неотложное:

при сохранении или рецидивах ишемии рефрактерной к медикаментозному лечению с вовлечением значительного объема миокарда, если на коронарографии выявлены изменения, при которых выполнение эндоваскулярных процедур на КА невозможно/нецелесообразно (Уровень доказательности: B) Коронарное шунтирование или эндоваскулярные процедуры на КА показаны (класс I) при кардиогенном шоке у больных моложе 75 лет, развившемся в течении или после 36 часов от начала инфаркта миокарда, если коронарная анатомия позволяет выполнить реваскуляризацию, ее можно выполнить в течение 18 часов от начала шока, выполнение реваскуляризации не бесполезно из-за наличия противопоказаний и пациент не возражает против лечения. (Уровень доказательности: A) 1.3. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST или блокадой левой ножки пучка Гиса, или признаками заднего инфаркта миокарда Более чем 12 часов от начала симптомов Нет клинических симптомов, ишемии, гемодинамической или элекритрической Эндоваскулярные процедуры на КА (Класс III) не показаны (Уровень доказательности:

Экстренное коронарное шунтирование не показано (Класс III) при стабильной гемодинамике, если риску недостаточного кровоснабжения подвергается небольшой объем миокарда, даже при наличии симптомов стенокардии. (Уровень доказательности C).

после успешной эпикардиальной реперфузии, но сохранении (возникновении) нарушений микроциркуляции в коронарном русле (Уровень доказательности C).

1.4. Эндоваскулярные процедуры на КА у пациентов после успешного фибринолиза или без применения методов первичной реперфузии (время начала ИМ точно не определено) Класс I Эндоваскулярные процедуры на КА должны быть выполнены У больных, с подходящей для вмешательства коронарной анатомией, когда есть объективные доказательства повторного (рецидива) инфаркта миокарда.

(Уровень доказательности: C) в случае возникновения спонтанной или спровоцированной ишемии миокарда умеренной или выраженной в период реабилитации. (Уровень доказательности:

в случае кардиогенного шока или гемодинамической нестабильности. (Уровень доказательности: B) Класс IIa Эндоваскулярные процедуры на КА обоснованны у больных с фракцией выброса левого желудочка меньшей или равной 0.40, с сердечной недостаточностью или серьезными желудочковыми аритмиями. (Уровень доказательности: C) когда в остром периоде документирована сердечная недостаточность, даже если в последующем функции левого желудочка имеет тенденцию к восстановлению(фракция выброса левого желудочка больше чем 0.40). (Уровень доказательности: C) Класс IIb Вопрос о выполнении эндоваскулярных процедур на КА в других случаях (как часть инвазивной стратегии после фибринолитической терапии) должен решаться индивидуально с учетом возможной пользы и риска, ресурсной обеспеченности медицинского учреждения. (Уровень доказательности: C) Экстренное или ургентное коронарное шунтирование Класс I показано при следующих обстоятельствах:

a. Неудачное эндоваскулярное вмешательство, сохраняющиеся ангинозные боли или нестабильная гемодинамика у больных с коронарной анатомией, подходящей для коронарного шунтирования (Уровень доказательности: B) b. Невозможность (противопоказания) выполнения эндоваскулярного вмешательства при сохраняющейся или возобновившейся рефрактерной к медикаментозному лечению ишемии, наличии значительного объема миокарда, подвергающегося риску, если анатомия коронарных артерий позволяет выполнить коронарное шунтирование. (Уровень доказательности: B).

c. Разрыв межжелудочковой перегородки или митральной недостаточности (шунтирование в сочетании с с хирургической коррекцией дефекта). (Уровень доказательности:B) d. Кардиогенный шок у больных моложе 75 лет, развившемся в течении 36 часов от начала инфаркта миокарда, если коронарная анатомия позволяет выполнить реваскуляризацию и ее можно выполнить в течение 18 часов от начала шока, если выполнение реваскуляризации не бесполезно из-за наличия противопоказаний и пациент не возражает против лечения. (Уровень доказательности: A) e. Угрожающая жизни желудочковая аритмия при наличии стеноза ствола ЛКА более 50% и/или трехсосудистого поражения (Уровень доказательности: B) Класс IIa может быть выполнено в качестве первичной реперфузии в ранние сроки от начала инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST (6-12 часов) у пациентов, не являющихся кандидатами для фибринолиза или эндоваскулярных процедур на КА или в случае безуспешности фибринолиза или эндоваскулярных процедур на КА, с подходящей для хирургии коронарной анатомией (Уровень доказательности:

Следует учитывать, что у пациентов с инфарктом миокарда с элевацией или без элевации сегмента ST летальность после коронарного шунтирования выше, если вмешательство проводится в первые 3-7 дней после инфаркта миокарда, при этом потенциальный риск может быть выше или равен потенциальной пользе реваскуляризации. После 7 дней от начала инфаркта критерии отбора больных на реваскуляризацию аналогичны критериям отбора пациентов без ИМ. (Уровень доказательности: B).

1.5. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST после предположительно успешного фибринолиза Убедительные признаки сердечной недостаточности, возобновления ишемии или наличие неустойчивых желудочковых аритмий предположительно связаннное с развитием инфаркта Экстренные эндоваскулярные процедуры на КА показаны (Класс I ) пациентам моложе 75 лет, при кардиогенном шоке, развившемся в течении 36 часов от реваскуляризацию и ее можно выполнить в течение 18 часов от начала шока, если выполнение реваскуляризации не бесполезно из-за наличия противопоказаний и пациент не возражает против лечения. (Уровень доказательности: В) пациентам с выраженной сердечной недостаточностью и/или отёком лёгких (III класс Killip), развившимися в течение 12 часов от начала симптомов. (Уровень доказательности:

Плановые эндоваскулярные процедуры на КА показаны (Класс I ) пациентам, у которых имеются признаки умеренной или выраженной ишемии миокарда (спонтанной или спровоцированной стресс-тестами) в подострый и последующие периоды, если это позволяет анатомия КА (Уровень доказательности: B).

Класс IIa Обоснованы недостаточностью или выраженной желудочковой аритмией. (Уровень доказательности:

C).

1.6. Инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST с предположительно успешным лечением фибринолизом • Нет клинических или выявленных при проведении диагностических исследований симптомов, указывающих на ишемию миокарда, нет сердечной недостаточности или неустойчивой желудочковой аритмии • Нормальная фракция выброса левого желудочка • Однососудистое поражение коронарных артерий предположительно инфарктзависимое Класс IIb Эндоваскулярные процедуры на КА могут быть рассмотрены как часть инвазивной стратегии после фибринолитической терапии. (Уровень доказательности: В) 1.7. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST с предположительно успешным лечением фибринолизом или у больных без первичной реперфузии • Нет симптомов, нет сердечной недостаточности или возобновления симптомов ишемии или неустойчивой желудочковой аритмии • Снижена фракция выброса левого желудочка • Трёхсосудистое поражение коронарных артерий • Элективная/полуэлективная реваскуляризация Эндоваскулярные процедуры на КА (Класс IIa) могут быть рекомендованы больным с фракцией выброса левого желудочка меньшей или равной 0.40, хронической сердечной недостаточностью или серьезными желудочковыми аритмиями. (Уровень доказательности: C) Коронарное шунтирование - смертность, связанная с коронарным шунтирование возрастает, если вмешательство проводится в первые 3-7 дней после инфаркта миокарда, при этом повышенный риск может ограничить потенциальную пользу реваскуляризации.

По истечении 7 дней после инфаркта применимы критерии для реваскуляризации, описанные в предыдущих секциях (Уровень доказательности: B).

1.7. Инфаркт миокарда с подъемом ST с успешным лечением инфаркт-связанной артерии эндоваскулярными процедурами на КА или фибринолизом Нет симптомов сердечной недостаточности, нет признаков рецидивирующей или спровоцированной ишемии или нет пароксизмов желудочковой аритмии в течение текущей госпитализации.

Нормальная фракция выброса левого желудочка.

Эндоваскулярные процедуры на КА (Класс III) не должны выполняться на артерии, не связанной с инфарктом, во время первичных эндоваскулярных процедур на КА (в инфарктсвязанной артерии) у пациентов без нарушений гемодинамики (Уровень доказательности:

C.) Экстренное коронарное шунтирование (Класс III) не следует выполнять у пациентов с успешной эпикардиальной реперфузией, но может быть необходимо при возникновении выраженных нарушений микроциркуляции в коронарном русле (безуспешной микроваскулярной реперфузии) (Уровень доказательности: C).

1.8. Инфаркт миокарда с подъемом или без подъёма сегмента ST, выполнена успешное эндоваскулярное лечение инфаркт-зависимой артерии в течение текущей госпитализации • Симптомы возобновления ишемии и/или признаки высокого риска по данным неинвазивного тестирования в течение текущей госпитализации • Реваскуляризация одной или более коронарных артерий Коронарное шунтирование (Класс I) показано больным со стабильной стенокардией, имеющих одно- или двухсосудистое поражение КА без значимого проксимального стеноза ПНА, но с большой площадъю жизнеспособного миокарда и критериями высокого риска по данным неинвазивных тестов. (Уровень доказательности: B) Эндоваскулярные процедуры на КА (Класс IIa) показаны пациентам со стенокардией III ФК на фоне медикаментозного лечения имеющим одно или более значимое поражение в одной или двух коронарных артериях, подходящих для выполнения эндоваскулярных процедур, при условии большой вероятности успеха и низком риске осложнений и летального исхода. (Уровень доказательности: B) или имеющим локальные поражения венозных шунтов или множественные стенозы нативных сосудов в том случае, если они являются плохими кандидатами для повторной коронарной хирургии (Уровень доказательности: C).

пациентам со стенокардией III ФК и значительным стенозом ствола ЛКА (большим, чем 50% диаметра), имеющим противопоказания к коронарному шунтированию, но подходящим для эндоваскулярной реваскуляризации. (Уровень доказательности: B) Решение о необходимости выполнения эндоваскулярных процедур на КА (Класс IIb) должно приниматься с учетом ресурсов клиники и клинических особенностей пациентов со стенокардией III ФК на фоне медикаментозного лечения • при наличии одно- или многососудистого поражения КА, если вероятность успеха процедуры оценивается как невысокая. (Уровень доказательности: B).

• при отсутствии ишемии на фоне выполнения неинвазивных нагрузочных тестов, наличии двух- или трехсосудистого поражения со значимым поражением проксимальной части ПНА, нарушенной функции левого желудочка и/или Экстренное коронарное шунтирование не следует выполнять Класс III • гемодинамически стабильным пациентам со стабильной стенокардией, если риску доказательности: C) • пациентам с успешной эпикардиальной реперфузией, но при возникновении микроваскулярной реперфузии) (Уровень доказательности: C).

1.9. Нестабильная стенокардия/ инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и признаки высокого риска смерти и нефатального инфаркта • Реваскуляризация предположительно инфаркт - связанной артерии a.Возобновление ишемии, несмотря на интенсивное антиишемическое лечение. (Уровень доказательности: A) б. Повышенный уровень тропонина (Уровень доказательности: A) в.Новая депрессия сегмента ST. (Уровень доказательности: A) г. симптомы сердечной недостаточности или появление/усиление митральной регургитации.

(Уровень доказательности: A) д.Снижение систолической функции левого желудочка. (Уровень доказательности: A) е. Гемодинамическая нестабильность. (Уровень доказательности: A) ж. Сохраняющаяся желудочковая тахикардия. (Уровень доказательности: A) з. ЧКВ в течение 6 месяцев. (Уровень доказательности: A) и. Предшествующее коронарное шунтирование (Уровень доказательности: A) Эндоваскулярные процедуры на КА или КШ показаны Класс I • пациентам, которые не имеют серьёзной сопутствующей патологии, имеются факторы высокого риска, а анатомическое поражение КА позволяет выполнить реваскуляризацию.

• пациентам с одно- или двухсосудистым поражением КА с- или без- значимого поражения проксимальной ПНА, большой площадью жизнеспособного миокарда и высоким риском ССС по данным неинвазивных тестов. (Уровень доказательности:

• пациентам с многососудистым поражением КА с подходящей коронарной анатомией, нормальной функцией левого желудочка и без сахарного диабета (Уровень доказательности: A) Класс IIa пациентам с 1 - или 2-сосудистым поражением КА с- или без- значимого поражения проксимальной ПНА, но с умеренной площадью жизнеспособного миокарда и ишемией по данным неинвазивных тестов. (Уровень доказательности: B) пациентам со значимым поражением проксимального сегмента ПНА (Уровень доказательности: B).

пациентам с многососудистым поражением КА и симптомной ишемией миокарда (Уровень доказательности: B) при значительном поражении ствола ЛКА (>50%) использование эндоваскулярных процедур на КА целесообразно, если имеются противопоказания для КШ или если требуется экстренное вмешательство для гемодинамической стабилизации (уровень доказательности: B) Коронарное шунтирование показано (Класс I) - пациентам со значительным стенозом ствола ЛКА (стеноз больше, чем 50%) (Уровень доказательности: A) - пациентам с эквивалентом стеноза ствола ЛКА значимым (большим или равным 70%) стенозом проксимального сегмента передней нисходящей артерии и проксимального сегмента огибающей артерии (Уровень докзанности: A) - пациентам с трёхсосудистым поражением КА – учитывать, что польза по влиянию на выживаемость больше у пациентов с нарушенной функцией левого желудочка (ФВ < чем 0.50). (Уровень доказательности: A).

- пациентам с двухсосудистым поражением КА со значимым стенозом проксимального сегмента ПНА и нарушением функции левого желудочка (ФВ < чем 0.50) или ишемией миокарда по данным неинвазивных тестов. (Уровень доказательности: А).

- пациентам, которым выполнение экдоваскулярных вмешательств на КА невозможно/нецелесообразно и у которых сохраняется ишемия, резистентная к максимальной медикаментозной терапии. (Уровень доказательности: B) Класс IIa - пациентам, получающим лечение по поводу сахарного диабет, коронарное шунтирование с использованием внутренней грудной артерии предпочтительнее (лучшая выживаемость), чем эндоваскулярные процедуры на КА. (Уровень доказательности: B).

- пациентам с проксимальным стенозом ПНА с одно- или двухсосудистым поражением коронарных артерий (Уровень доказательности: A) - пациентам с высоким риском смерти и нефатального инфаркта показана реваскуляризация нескольких коронарных артерий, если инфаркт-зависимая артерия не может быть точно определена Ранние эндоваскулярные процедуры на КА показаны (Класс I) пациентам, у которых нет серьёзных сопутствующих заболеваний и коронарные поражения доступны для чрескожной коррекции с наличием факторов высокого риска.

2 Больные без аортокоронарного шунтирования в анамнезе.

• 1, 2 сосудистое поражение коронарных артерий без вовлечения проксимальной • Низний риск по данным неинвазивных исследований • Антиангинальная терапия не проводилась, или проводилась в недостаточном объеме Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень (типичная) и небольшой объем ишемии при неинвазивных тестах Атипичная стенокардия или реваскуляризация не показана С отсутствие симптомов, когда (КЛАСС III) имеется малая область жизнеспособного миокарда или нет признаков ишемии по данным неинвазивных обследований стенокардия/стенокардия I-II ФК + учетом дополнительных факторов малая область жизнеспособного (класс IIБ) миокарда или нет признаков ишемии по данным неинвазивных обследований Стенокардия напряжения I-II ФК Нет показаний (класс III) С или ассимптомная ишемией + один и более признаков:

А. Только малая область жизнеспособного миокарда подвергается риску Б. нет объективных доказательств ишемии С. поражение имеет низкую вероятность успешной дилятации Д. сглаженные симптомы маловероятно вызванные ишемией миокарда Е. существуют факторы высокого риска заболеваемости и смертности Ж. поражение ствола, приемлемое для АКШ З. Незначимое поражение ( стеноз менее 50%) • 21, 2 сосудистое поражение коронарных артерий без вовлечения проксимальной • Низний риск по данным неинвазивных исследований • Максимальная антиангинальная терапия не эффективна Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень Стенокардия напряжения показано АКШ (Класс I) при условии, С (типичная) + наличие в анамнезе что операция может быть выполнена с эпизода внезапной смерти или с приемлемым риском устойчивой желудочковой тахикардией Атипичная стенокардия + показано АКШ (Класс I) при условии, В объективные доказательства что операция может быть выполнена с Стенокардия напряжения I-II ФК Вопрос решатеся индивидуально с В или ассимптомная ишемией учетом дополнительных факторов Стенокардия напряжения I-II ФК Нет показаний (класс III) С или болевой синдром маловероятно связанный с ишемией миокарда Стенокардия напряжения I-II ФК Нет показаний (класс III) С или ассимптомная ишемией + один и более признаков:

Одно-, двухсосудистое поражение коронарных артерий без вовлечения проксимального отдела ПМЖВ Промежуточный риск по данным неинвазивных обследований Отсутствие или минимальная антиангинальная терапия.

Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень Стенокардия напряжения Эндоваскулярные вмешательства В (типичная) или асимптомная эффективны или АКШ при условии ишемия + средний или большой высокой вероятности успеха и низкого объем ишемии при неинвазивных риска осложнений и смерти (Класс (типичная) или асимптомная реваскуляризации принимается 2.4. Одно двухсосудистое поражение коронарных артерий без вовлечения проксимального отдела ПМЖВ Промежуточный риск по данным неинвазивного тестирования Получаемая в полном объеме антиангинальная терапия, но без эффекта Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень Стенокардия напряжения КЛАСС I – реваскуляризация показана, С Ассимптомная ишемия и/или Класс IIА – реваскуляризация показана В стенокардия напряжения ФК I-II при условии высокой вероятности Подлежащие реваскуляризации успеха и низкого риска осложнений и сосуды отвечают за умеренную и смерти.

большую область жизнеспособного миокарда или связаны с умеренной или тяжелой степенью ишемии по данным неинвазивных тестов асимптомное поражение КА принимается консилиумом на Одно – двухсосудистое поражение коронарных артерий без вовлечения проксимального отдела ПМЖВ Высокий риск по данным неинвазивного тестирования Без или с недостаточной антиангинальной терапией Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень Стенокардия напряжения КЛАСС I – реваскуляризация показана, С Подлежащие реваскуляризации если может быть выполнена с сосуды отвечают за умеренную и приемлемым риском.

большую область жизнеспособного миокарда или связаны с умеренной или тяжелой степенью ишемии по данным неинвазивных тестов Ассимптомная ишемия и/или Класс IIА – реваскуляризация показана В стенокардия напряжения ФК I-II. при условии высокой вероятности Подлежащие реваскуляризации успеха и низкого риска осложнений и сосуды отвечают за умеренную и смерти.

большую область жизнеспособного миокарда или связаны с умеренной или тяжелой степенью ишемии по данным неинвазивных тестов Пациенты с ТЛБА в анамнезе. КЛАСС I – реваскуляризация показана, С Подлежащие реваскуляризации если может быть выполнена с сосуды отвечают за умеренную и приемлемым риском.

большую область жизнеспособного миокарда или связаны с умеренной или тяжелой степенью ишемии по данным неинвазивных тестов Атипичные боли или асимптомное Класс IIb для АКШ (решение В Одно – двухсосудистое поражение коронарных артерий без вовлечения проксимального отдела ПМЖВ Высокий риск по данным неинвазивного тестирования Максимальная антиангинальная терапия без достаточного эффекта.

Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень Подлежащие реваскуляризации сосуды показана, если может быть отвечают за умеренную и большую выполнена с приемлемым риском.

область жизнеспособного миокарда или связаны с умеренной или тяжелой степенью ишемии по данным неинвазивных тестов Пациенты с ТЛБА, АКШ в анамнезе. КЛАСС I – реваскуляризация С Подлежащие реваскуляризации сосуды показана, если может быть отвечают за умеренную и большую выполнена с приемлемым риском.

область жизнеспособного миокарда или связаны с умеренной или тяжелой степенью ишемии по данным неинвазивных тестов стенокардия напряжения ФК I-II. показана при условии высокой Подлежащие реваскуляризации сосуды вероятности успеха и низкого риска отвечают за умеренную и большую осложнений и смерти.

область жизнеспособного миокарда или связаны с умеренной или тяжелой степенью ишемии по данным неинвазивных тестов асимптомное поражение КА принимается консилиумом на Одно- двухсосудистое поражение коронарных артерий без вовлечения проксимального отдела ПМЖВ; неинвазивные тесты не выполнялись.

Нет существенных рекомендаций Одно- двухсосудистое поражение коронарных артерий с пограничным сужением 50-60%.

Нет результатов неинвазивного тестирования Нет результатов инвазивного исследования стенозов (оценка внутрисосудистого градиента, или внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ)) Эндоваскулярные вмешательства или АКШ не показаны/недостаточно оснований для принятия решения (Класс III) (уровень доказательств С).

Одно- двухсосудистое поражение коронарных артерий с пограничным сужением 50-60%.

Нет результатов неинвазивного тестирования или данные не имеют однозначной интерпретации Фракция функционального резерва (ФФР) менее чем 0,75 или по данным ВСУЗИ значительное уменьшение площади просвета Нет доказанных рекомендаций.

21 Одно- двухсосудистое поражение коронарных артерий с пограничным сужением 50Нет результатов неинвазивного тестирования или данные не имеют однозначной интерпретации Фракция функционального резерва (ФФР) и данные ВСУЗИ не имеют критериев значимого сужения Нет доказанных рекомендаций.

Хроническая тотальная окклюзия одной большой эпикардиальной коронарной артерии, без стенозов в остальных коронарных артериях.

Низкий риск по данным неинвазивного тестирвоания Без или с недостаточной антиангинальной терапией Нет существенных, доказанных рекомендаций.

23 Хроническая тотальная окклюзия одной большой эпикардиальной коронарной артерии, без стенозов в остальных коронарных артериях.

Низкий риск по данным неинвазивного тестирвоания Прием максимального объема антиангинальной терапии.

Нет доказанных рекомендаций.

24 Хроническая тотальная окклюзия одной большой эпикардиальной коронарной артерии, без стенозов в остальных коронарных артериях.

Промежуточный риск по данным неинвазивного тестирования Отсутствие приема или недостаточный объем антиангинальной терапии.

Нет доказанных рекомендаций.

25 Хроническая тотальная окклюзия одной большой эпикардиальной коронарной артерии, без стенозов в остальных коронарных артериях.

Промежуточный риск по данным неинвазивного тестирования прием максимального объема антиангинальной терапии.

Нет доказанных рекомендаций.

26 Хроническая тотальная окклюзия одной большой эпикардиальной коронарной артерии, без стенозов в остальных коронарных артериях.

Высокий риск по данным неинвазивного тестирования Отсутствие приема или недостаточный объем антиангинальной терапии.

Нет доказанных рекомендаций.

Высокий риск по данным неинвазивного тестирования Прием максимального объема антиангинальной терапии.

Нет доказанных рекомендаций.

28 Однососудистое поражение с вовлечением проксимального отдела ПМЖВ Низкий риск по данным неинвазивного тестирования Отсутствие приема или недостаточный объем антиангинальной терапии.

Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень Стенокардия напряжения. КЛАСС IIА – реваскуляризация В Стенокардия напряжения + фракция КЛАСС I – реваскуляризация А Асимптомная ишемия и/или Класс IIА –АКШ показано при А стенокардия напряжения ФК I-II. условии высокой вероятности Асимптомная ишемия и/или Вопрос о целесообразности В стенокардия напряжения ФК I-II, у выполнения эндоваскулярного больных с медикаментозно вмешательства на КА решается корригируемым сахарным диабетом и консилиумом на основе сниженной фракцией выброса левого дополнительных факторов (Класс желудочка при отсутствии IIb- эффективность не доказана) противопоказаний для АКШ с одним артериальным кондуитом.

29 Однососудистое поражение с вовлечением проксимального отдела ПМЖВ Низкий риск по данным неинвазивного тестирования Прием максимального объема антиангинальной терапии.

Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень Стенокардия напряжения КЛАСС IIА – реваскуляризация В Асимптомная ишемия и/или Класс IIА – реваскуляризация А стенокардия напряжения ФК I-II показана при условии высокой Стенокардия напряжения или КЛАСС I – реваскуляризация А асимптомная ишемия + фракция (АКШ) показана выброса менее 50% Асимптомная ишемия и/или Вопрос о целесообразности В стенокардия напряжения ФК I-II, у выполнения эндоваскулярного больных с медикаментозно вмешательства на КА решается корригируемым сахарным диабетом и консилиумом на основе сниженной фракцией выброса левого дополнительных факторов (Класс желудочка при отсутствии IIb- эффективность не доказана) противопоказаний для АКШ с одним артериальным кондуитом.

Однососудистое поражение с вовлечением проксимального отдела ПМЖВ Промежуточный риск по данным неинвазивного тестирования Отсутствие приема или минимальный объем антиангинальной терапии.

Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень Стенокардия напряжения + фракция КЛАСС I – реваскуляризация А Стенокардия напряжения или КЛАСС IIА – реваскуляризация В асимптомная ишемия показана, если может быть Асимптомная ишемия и/или Класс IIА – АКШ показано при А стенокардия напряжения ФК I-II условии высокой вероятности Асимптомная ишемия и/или Вопрос о целесообразности В стенокардия напряжения ФК I-II, у выполнения эндоваскулярного больных с медикаментозно вмешательства на КА решается корригируемым сахарным диабетом и консилиумом на основе сниженной фракцией выброса левого дополнительных факторов (Класс желудочка при отсутствии IIb- эффективность не доказана) противопоказаний для АКШ с одним артериальным кондуитом.

Однососудистое поражение с вовлечением проксимального отдела ПМЖВ Промежуточный риск по данным неинвазивного тестирования Прием максимального объема антиангинальной терапии.

Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень Стенокардия напряжения, КЛАСС I – реваскуляризация А асимптомная ишемия + фракция (АКШ) показана выброса менее 50% Стенокардия напряжения или КЛАСС IIА – реваскуляризация А асимптомная ишемия показана, если может быть Асимптомная ишемия и/или Вопрос о целесообразности В стенокардия напряжения ФК I-II, у выполнения эндоваскулярного больных с медикаментозно вмешательства на КА решается корригируемым сахарным диабетом и консилиумом на основе сниженной фракцией выброса левого дополнительных факторов (Класс желудочка при отсутствии IIb- эффективность не доказана) противопоказаний для АКШ с одним артериальным кондуитом.

Однососудистое поражение с вовлечением проксимального отдела ПМЖВ Высокий риск по данным неинвазивного тестирования Отсутствие приема или минимальный объем антиангинальной терапии.

Однососудистое поражение с вовлечением проксимального отдела ПМЖВ Высокий риск по данным неинвазивного тестирования Прием максимального объема антиангинальной терапии.

Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень Стенокардия напряжения или КЛАСС I – реваскуляризация А + фракция выброса менее 50% Стенокардия напряжения или КЛАСС IIА – реваскуляризация В асимптомная ишемия показана, если может быть Асимптомная ишемия и/или Вопрос о целесообразности В стенокардия напряжения ФК I-II, у выполнения эндоваскулярного больных с медикаментозно вмешательства на КА решается корригируемым сахарным диабетом и консилиумом на основе сниженной фракцией выброса левого дополнительных факторов (Класс желудочка при отсутствии IIb- эффективность не доказана) противопоказаний для АКШ с одним артериальным кондуитом.

34 Двухсосудистое поражение с вовлечением проксимального отдела ПМЖВ Низкий риск по данным неинвазивного тестирования Отсутствие приема или минимальный объем антиангинальной терапии.

Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень Стенокардия напряжения или КЛАСС I – реваскуляризация А + фракция выброса менее 50% + фракция выброса выше 50%, нет эндоваскулярные вмешательства на Асимптомная ишемия+ фракция КЛАСС IIА – реваскуляризация С выброса выше 50%, нет сахарного показана, если может быть стенокардия напряжения ФК I-II Двухсосудистое поражение с вовлечением проксимального отдела ПМЖВ Низкий риск по данным неинвазивного тестирования Максимальный прием антиангинальной терапии.

Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень Стенокардия напряжения КЛАСС I – реваскуляризация А + фракция выброса менее 50% (АКШ) показана + фракция выброса выше 50%, нет эндоваскулярные вмешательства на выброса выше 50%, нет сахарного эндоваскулярные вмешательства на стенокардия напряжения ФК I-II Двухсосудистое поражение с вовлечением проксимального отдела ПМЖВ промежуточный риск по данным неинвазивного тестирования Отсутствие или минимальный объем антиангинальной терапии.

Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень Стенокардия напряжения КЛАСС I – реваскуляризация А + фракция выброса менее 50% (АКШ) показана + фракция выброса выше 50%, нет эндоваскулярные вмешательства на выброса выше 50%, нет сахарного эндоваскулярные вмешательства на стенокардия напряжения ФК I-II 37 Двухсосудистое поражение с вовлечением проксимального отдела ПМЖВ Промежуточный риск по данным неинвазивного тестирования Максимальный прием антиангинальной терапии.

Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень + фракция выброса менее 50% (АКШ) показана + фракция выброса выше 50%, нет эндоваскулярные вмешательства на выброса выше 50%, нет сахарного эндоваскулярные вмешательства на стенокардия напряжения ФК I-II 38 Двухсосудистое поражение с вовлечением проксимального отдела ПМЖВ Высокий риск по данным неинвазивного тестирования Отсутствие или недостаточный прием антиангинальной терапии.

Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень + фракция выброса менее 50% (АКШ) показана + фракция выброса выше 50%, нет эндоваскулярные вмешательства на выброса выше 50%, нет сахарного эндоваскулярные вмешательства на стенокардия напряжения ФК I-II 39 Двухсосудистое поражение с вовлечением проксимального отдела ПМЖВ Высокий риск по данным неинвазивного тестирования Максимальный прием антиангинальной терапии.

Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень + фракция выброса менее 50% (АКШ) показана + фракция выброса выше 50%, нет эндоваскулярные вмешательства на выброса выше 50%, нет сахарного эндоваскулярные вмешательства на стенокардия напряжения ФК I-II 40 трехсосудистое поражение коронарных артерий без вовлечения ствола левой коронарной артерии Низкий риск по данным неинвазивного тестирования, включая нормальную систолическую функцию левого желудочка Отсутствие или недостаточный прием антиангинальной терапии.

Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень стенокардия напряжения +фракция целесообразности выполнения выброса менее 50% и/или сахарный эндоваскулярных вмешательств на Трехсосудистое поражение коронарных артерий без вовлечения ствола левой коронарной артерии Промежуточный риск по данным неинвазивного тестирования Прием максимального объема антиангинальной терапии.

Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень стенокардия напряжения +фракция целесообразности выполнения выброса менее 50% и/или сахарный эндоваскулярных вмешательств на 45. Трехсосудистое поражение коронарных артерий без вовлечения ствола левой коронарной артерии Высокий риск по данным неинвазивного тестирования Прием максимального объема антиангинальной терапии.

Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень стенокардия напряжения ФК I-II целесообразности выполнения +фракция выброса менее 50% и/или эндоваскулярных вмешательств на 46 Трехсосудистое поражение коронарных артерий без вовлечения ствола левой коронарной артерии Патологическая систолическая функция левого желудочка Отсутствуют существенные доказанные рекомендации 47 Стеноз ствола ЛКА Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень 3.3.Пациенты с предшествующим АКШ (без острого коронарного синдрома) • Один или более стенозов в шунте(ах) из подкожных вен • Данные неинвазивных исследований за низкий риск, включая сохранную систолическую функцию ЛЖ • Минимальная фармакотерапия по поводу ишемии миокарда или отсутствие таковой Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень эквивалент стеноза ствола ЛКА, заболевание трех сосудов множественные стенозы шунтов из.

подкожных вен, особенно при значимом стенозе шунта с ПНА Наличие стенозов (>50%) венозных Класс II – показано АКШ В шунтов к ПНА или обеспечивающих крупные участки миокарда Стабильная стенокардия Класс IIА – показаны эндоваскулярные С Пациенты с ишемией миокарда Класс IIА – показаны эндоваскулярные В через 1-3 года после операции при вмешательства на КА сохранной функции ЛЖ и изолированных поражениях шунтов Пациенты с поражениями Класс IIА – показаны эндоваскулярные В венозных шунтов через 3 года и вмешательства на КА более после АКШ 49.

• Один или более стенозов в шунте(ах) из подкожных вен • Данные неинвазивных исследований за низкий риск, включая сохранную систолическую функцию ЛЖ • Максимальная медикаментозная терапия по поводу ишемии миокарда Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень артериях (ствол ЛКА, эквивалент стеноза ствола ЛКА, трех сосудов) стенокардия нетипичная, должны быть получены объективные доказательства ишемии миокарда) Наличие стенозов (>50%) венозных Класс II – показано АКШ В шунтов к ПНА или обеспечивающих крупные участки миокарда Стабильная стенокардия + Класс IIА – показано АКШ, но если С изолированные повреждения или реоперация не показана множественные стенозы шунта. ндоваскулярные вмешательства на КА Пациенты с ишемией миокарда Класс IIА – показаны эндоваскулярные В через 1-3 года после операции при вмешательства на КА сохранной функции ЛЖ и изолированных поражениях шунтов Пациенты с поражениями Класс IIА – показаны эндоваскулярные В венозных шунтов через 3 года и вмешательства на КА более после АКШ Стенокардия, класс III + поражение Класс IIА – показаны эндоваскулярные С одной или более КА вмешательства на КА, если реоперация 50.

• Один или более стенозов в шунте(ах) из подкожных вен • Данные неинвазивных исследований за средний риск • Минимальная фармакотерапия по поводу ишемии миокарда или отсутствие таковой Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень артериях (ствол ЛКА, эквивалент стеноза ствола ЛКА, трех сосудов) стенокардия нетипичная, должны быть получены объективные доказательства ишемии миокарда) Стабильная стенокардия + Класс IIА – показано АКШ, но если С изолированные повреждения или реоперация не показана множественные стенозы шунта. ндоваскулярные вмешательства на КА Наличие стенозов (>50%) венозных Класс II – показано АКШ В шунтов к ПНА или обеспечивающих крупные участки миокарда Обширным поражением миокарда, Класс II – показано АКШ (если имеется В по данным неинвазивных тестов подходящее для реваскуляризации Стабильная стенокардия Класс IIА – показаны эндоваскулярные С Пациенты с ишемией миокарда Класс IIА – показаны эндоваскулярные В через 1-3 года после операции при вмешательства на КА сохранной функции ЛЖ и изолированных поражениях шунтов Пациенты с поражениями Класс IIА – показаны эндоваскулярные В венозных шунтов через 3 года и вмешательства на КА более после АКШ 51.

• Один или более стенозов в шунте(ах) из подкожных вен • Данные неинвазивных исследований за средний риск • Максимальная фармакотерапия по поводу ишемии миокарда Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень артериях (ствол ЛКА, эквивалент стеноза ствола ЛКА, трех сосудов) стенокардия нетипичная, должны быть получены объективные доказательства ишемии миокарда) Стабильная стенокардия + Класс IIА – показано АКШ, но если С изолированные повреждения или реоперация не показана множественные стенозы шунта. ндоваскулярные вмешательства на КА Обширное поражение миокарда, по Класс II – показано АКШ(если имеется В данным не(если имеется подходящее для реваскуляризации подходящее для реваскуляризации дистальное русло) дистальное русло) ных исследований шунтов к ПНА или к крупным участкам миокарда 52.

• Один или более стенозов в шунте(ах) из подкожных вен • Данные неинвазивных исследований за высокий риск • Минимальная фармакотерапия по поводу ишемии миокарда или отсутствие таковой Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень артериях (ствол ЛКА, эквивалент стеноза ствола ЛКА, трех сосудов) Стабильная стенокардия + Класс IIА – показано АКШ, но если С изолированные повреждения или реоперация не показана множественные стенозы шунта. ндоваскулярные вмешательства на КА Обширное поражение миокарда, по Класс II – показано АКШ (если имеется В данным не(если имеется подходящее для реваскуляризации подходящее для реваскуляризации дистальное русло) дистальное русло) ных исследований Наличии стенозов >50% венозных Класс II – показано АКШ В шунтов к ПНА или к крупным участкам миокарда Пациенты с ишемией миокарда Класс IIА – показаны эндоваскулярные В через 1-3 года после операции при вмешательства на КА сохранной функции ЛЖ и изолированных поражениях шунтов Пациенты с поражениями Класс IIА – показаны эндоваскулярные В венозных шунтов через 3 года и вмешательства на КА более после АКШ Асимптомные пациенты + Класс IIb – вопрос о целесообразности С множественные стенозы шунтов из реваскуляризации решается подкожных вен, особенно индивидуально. Если реоперация не значимый стеноз шунта с ПНА показана, возможно выполнение 53.

• Один или более стенозов в шунте(ах) из подкожных вен • Данные неинвазивных исследований за высокий риск • Максимальная фармакотерапия по поводу ишемии миокарда Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень артериях (ствол ЛКА, эквивалент стеноза ствола ЛКА, трех сосудов) стенокардия нетипичная, должны быть получены объективные доказательства ишемии миокарда) Стабильная стенокардия + Класс IIА – показано АКШ, но если С изолированные повреждения или реоперация не показана множественные стенозы шунта. ндоваскулярные вмешательства на КА Обширное поражение миокарда, по Класс II – показано АКШ (если имеется В данным не(если имеется подходящее для реваскуляризации подходящее для реваскуляризации дистальное русло) дистальное русло) ных исследований шунтов к ПНА или к крупным участкам миокарда Асимптомные пациенты + Класс IIb – вопрос о целесообразности С множественные стенозы шунтов из реваскуляризации решается подкожных вен, особенно индивидуально. Если реоперация не значимый стеноз шунта с ПНА показана, возможно выполнение 54.

• Один или более стенозов в нативных коронарных артериях • Все шунты проходимы и не имеют значимых поражений • Данные неинвазивных исследований за низкий риск, включая сохранную систолическую функцию ЛЖ • Минимальная фармакотерапия по поводу ишемии миокарда или отсутствие таковой Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень стенокардия нетипичная, должны быть получены объективные доказательства ишемии миокарда) шунтов к ПНА или к крупным участкам миокарда Наличие проходимого шунта из Класс IIА – при технической С левой внутренней грудной артерии возможности показаны при клинически значимых эндоваскулярные вмешательства на КА обструкций других сосудов 55.

Один или более стенозов в нативных коронарных артериях Все шунты проходимы и не имеют значимых поражений Данные неинвазивных исследований за низкий риск, включая сохранную систолическую функцию ЛЖ • Максимальная фармакотерапия по поводу ишемии миокарда Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень стенокардия нетипичная, должны быть получены объективные доказательства ишемии миокарда) Наличие стенозов >50% венозных Класс II – показано АКШ В шунтов к ПНА или к крупным участкам миокарда Наличие проходимого шунта из Класс IIА – при технической С левой внутренней грудной артерии возможности показаны при клинически значимых эндоваскулярные вмешательства на КА обструкций других сосудов 56.

• Один или более стенозов в нативных коронарных артериях • Все шунты проходимы и без значимых поражений • Данные неинвазивных исследований за средний риск • Минимальная фармакотерапия по поводу ишемии миокарда или отсутствие таковой Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень Наличие проходимого шунта из Класс IIА – при технической С левой внутренней грудной артерии возможности показаны при клинически значимых эндоваскулярные вмешательства на КА обструкций других сосудов 57.

• Один или более стенозов в нативных коронарных артериях • Все шунты проходимы и без значимых поражений • Данные неинвазивных исследований за средний риск • Максимальная фармакотерапия по поводу ишемии миокарда Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень стенокардия нетипичная, должны быть получены объективные доказательства ишемии миокарда) Наличие проходимого шунта из Класс IIА – при технической С левой внутренней грудной артерии возможности показаны при клинически значимых эндоваскулярные вмешательства на КА обструкций других сосудов Наличие стенозов >50% венозных Класс II – показано АКШ В шунтов к ПНА или к крупным участкам миокарда 58.

• Один или более стенозов в нативных коронарных артериях • Все шунты проходимы и без значимых поражений • Данные неинвазивных исследований за высокий риск • Минимальная фармакотерапия по поводу ишемии миокарда или отсутствие таковой Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень стенокардия нетипичная, должны быть получены объективные доказательства ишемии миокарда) шунтов к ПНА или к крупным участкам миокарда Обширное поражение миокарда, по Класс II – показано АКШ (если имеется В данным не инвазивных подходящее для реваскуляризации Наличие проходимого шунта из Класс IIА – при технической С левой внутренней грудной артерии возможности показаны при клинически значимых эндоваскулярные вмешательства на КА обструкций других сосудов Асимптомные пациенты + Класс IIb – вопрос о целесообразности С множественные стенозы шунтов из реваскуляризации решается подкожных вен, особенно индивидуально. Если реоперация не значимый стеноз шунта с ПНА показана, возможно выполнение 59.

• Один или более стенозов в нативных коронарных артериях • Все шунты проходимы и без значимых поражений • Данные неинвазивных исследований за высокий риск • Максимальная фармакотерапия по поводу ишемии миокарда Дополнительный фактор Показания для реваскуляризации Уровень стенокардия нетипичная, должны быть получены объективные доказательства ишемии миокарда) шунтов к ПНА или к крупным участкам миокарда Обширное поражение миокарда, по Класс II – показано АКШ (если имеется В данным не инвазивных подходящее для реваскуляризации Наличие проходимого шунта из Класс IIА – при технической С левой внутренней грудной артерии возможности показаны при клинически значимых эндоваскулярные вмешательства на КА обструкций других сосудов 3.4. Выбор метода реваскуляризации Реваскуляризация показана (Класс 1) Пациентам с двухсосудистым поражением коронарного русла со значимым проксимальным поражением ПНА и снижением функции ЛЖ (ФВ менее 50%) или с ишемией, подтвержденной при помощи неинвазивных методов исследования, выполняется АКШ (Уровень достоверности: А) Эндоваскулярные процедуры на КА либо АКШ: пациентам с одно- или двухсосудистым поражением коронарного русла, без значимого проксимального поражения ПНА, но при наличии значительного объема жизнеспособного миокарда неинвазивного тестирования. (Уровень достоверности: В).

АКШ предпочтительно выполнять пациентам со стабильной стенокардией, резистентной к максимальной консервативной терапии, при условии, что операция может быть выполнена с допустимым риском. Если стенокардия имеет нетипичный характер, должны быть получены объективные доказательства ишемии. (Уровень достоверности: В) АКШ предпочтительнее эндоваскулярных вмешательств у пациентов с трехсосудистым поражением коронарного русла. Улучшение показателей выживаемости более выражено у пациентов с нарушенной функцией ЛЖ (ФВ ниже 50%). (Уровень достоверности: А).

Пациентам с двух- и трехсосудистым поражением коронарного русла, значимым проксимальным поражением ПНА, анатомия коронарного русла которых подходит для катетерных вмешательств, с нормальной функцией ЛЖ, без сахарного диабета, предпочтительны эндоваскулярные процедуры на КА (Уровень достоверности: В).

АКШ рекомендовано и предпочтительней эндоваскулярных вмешательств пациентам со значимым поражением ствола ЛКА (Уровень достоверности: А) вне зависимости от сопутсвующей патологии коронарных артерий, наличия или отсутствия сахарного диабета.

АКШ рекомендовано пациентам со стабильной стенокардией, имеющим эквивалент поражения ствола ЛКА: значимый (более, либо равный 70%) стеноз проксимальной трети ПНА и огибающей артерии. (Уровень достоверности: А).

АКШ рекомендовано пациентам со стабильной стенокардией, со значимым поражением ствола ЛКА. (Уровень достоверности: А).

Операция АКШ рекомендована пациентам со стабильной стенокардией и трехсосудистым поражением коронарного русла. (Уровень достоверности: А).

АКШ является методом выбора лечения для пациентов с недостаточной функцией ЛЖ, имеющих значимый стеноз ствола ЛКА (Уровень достоверности: В).

Наряду с АКШ возможно выполнение эндоваскулярных процедур на КА пациентам с двух- или трехсосудистым поражением коронарного русла со значимым проксимальным поражением ПНА, со сниженной функцией ЛЖ, с наличием сахарного диабета, имеющим анатомию коронарных артерий, подходящую для эндоваскулярных процедур на КА. (Уровень достоверности: В) Применение эндоваскулярных процедур на КА возможно у пациентов со значимым возможно/нецелесообразно выполнить АКШ (Уровень достоверности: С).

Класс IIa Выполнение АКШ обосновано у пациентов с однососудистым поражением (проксимальным стенозом ПНА). Эта рекомендация переходит в Класс 1, если неинвазивными методами исследования документирована обширная ишемия и/или фракция выброса ЛЖ ниже 50%. (Уровень достоверности: А).

АКШ(с.е 283) Нарушенная функция ЛЖ АКШ должно быть выполнено у пациентов с нарушенной функцией ЛЖ, с двух- и трехсосудистым поражением коронарного русла, значимым проксимальным поражением ПНА. (Уровень достоверности: В).

Трехсосудистое поражение коронарного русла Отсутствие сахарного диабета и нормальная фракция выброса ЛЖ Эндоваскулярные процедуры на КА не рекомендуется выполнять пациентам с III ФК стенокардии (CCS), одно- или многососудистым поражением коронарного русла, без объективных признаков миокардиального повреждения или ишемии, которым не проводится адекватная медикаментозная терапия, либо имеется один из нижеперечисленных условий:

A. небольшой объем жизнеспособного миокарда (Уровень достоверности: С) B. все очаги повреждения, либо наиболее значимая область повреждения в динамике увеличивается, что обусловливает малую вероятность успеха процедуры (Уровень достоверности: С) C. высокий риск осложнений и летальности, связанных с операцией. (Уровень D. Незначимое поражение (стеноз коронарной артерии ниже 50%). (Уровень E. Значимое поражение ствола левой коронарной артерии, пациент является кандидатом на АКШ. (Уровень достоверности: С) Эндоваскулярные вмешательства могут принести вред пациентам со значимым поражением ствола ЛКА (Уровень достоверности: B).

Хроническая стабильная стенокардия (Рекомендации для реваскуляризации посредством эндоваскулярных процедур на КА (либо других катетер-опосредованных методов) и АКШ у пациентов со стабильной стенокардией.

Класс АКШ рекомендовано пациентам со значимым поражением ствола ЛКА (Уровень достоверности: А) Класс IIb Эндоваскулярные процедуры на КА применять у пациентов со значимым поражением ствола ЛКА, которые не являются кандидатами на АКШ. (Уровень достоверности: С) Хроническая стабильная стенокардия (с. 90-91) Рекомендации для реваскуляризации посредством эндоваскулярных процедур на КА (либо других катетер-опосредованных методов) и АКШ у асимптомных пациентов.

Класс IIb Эндоваскулярные процедуры на КА нецелесообразно применять у пациентов со значимым поражением ствола ЛКА, которые являются кандидатами на АКШ, но решение о реваскуляризации может быть принято консилиумом врачей на основе дополнительных факторов (Уровень достоверности: B).

Экспертная оценка ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC показаний к реваскуляризации при В журнале Circulation. (2009;119:1330-1352.) была опубликована экспертная оценка показаний к реваскуляризации при различных клинических ситуациях. Эта экспертная оценка была основана на имеющихся доказательствах и методике Дельфи. По мнению Manesh R. Patel с соавт (2009), опубликованный в журнале Circulation документ представляет собой первую попытку разработать критерии соответствия выполнения реваскуляризации коронарных артерий на основе потенциальной пользы и рисков от вмешательства, что способствует развитию клинической практики на основе принципов «доказательной медицины», а когда доказательств нет, способствует развитию навыков принятия решений на основе консенсуса мнения экспертов. Рабочая группа обращает внимание, что, несмотря на достижения в науке, остается очень много спорных и неясных вопросов какие именно методы лечения будут оказывать лучший эффект в каждой конкретной ситуации.

Основой работы служили методики, указанные в ссылках [1 и 2], принципы доказательной медицины, национальные руководства, экспертные мнения. Коротко процесс создания документа можно охарактеризовать следующим образом: рабочая группа формулирует возможные сценарии (наиболее частые варианты клинического течения болезни); эти сценарии затем оцениваются с точки зрения целесообразности вмешательств путем их ранжирования. Для успешной работы группу обеспечивают изложенными в краткой форме соответствующими доказательствами, членов группы просят высказать индивидуальное и коллективное мнение о потенциальной пользе и рисках, которые связаны с использованием каждого метода лечения для обсуждаемой группы пациентов, требуемых ресурсах и затратах. После ранжирования, окончательная оценка целесообразности формируется путем строго установленной методологии [2].

Безусловно, в дальнейшем требуется совершенствование самой методики и обновление рекомендаций с учетом новых доказательств (результатов методологически корректных исследований). И конечно, разрабатываемые критерии целесообразности не могут включать все возможные клинические ситуации. В то же время в данных рекомендациях критерии целесообразности вмешательств содержат более подробное описание клинических ситуаций по сравнению практическими руководствами. Критерии могут оказать помощь пациентам и врачам в выборе метода лечения, но они не могут заменить врачебного мышления и опыта, особенно в трудных, неопределенных, недостаточно изученных клинических ситуациях.

В обсуждении целесообразности вмешательств (с точки зрения «клинический эффект-затраты») участвуют представители нескольких профессиональных обществ, медицинских организаций, руководящих органов системы здравоохранения и плательщиков медицинской помощи. Чтобы сохранить объективность, группы создаются таким образом, чтобы не допустить преобладания в группе специалистов, чей доход (средства к существованию) напрямую зависят от используемых технологий. В состав экспертной группы, оценивающей показания к реваскуляризации, были включены врачи, имеющие различные точки зрения на эффективность реваскуляризации (интервенционные кардиологи, сердечно-сосудистые хирурги, врачи, которые курируют пациентов до и после вмешательства и мнение, которых в условиях отсутствия надежных доказательств, также очень важно для принятия решений). Формирование группы было добровольным и желание войти в группу мог высказать любой специалист. Из поданных заявок на участие в работе была сформирована группа из 17 человек (4 интервенционных кардиолога, сердечно-сосудистых хирурга, 8 других врачей - кардиологов, врачей общей практики, исследователей в области общественного здоровья и 1 медицинский сотрудник отдела планирования медицинского обслуживания). Каждому члену группы была предоставлена объективная, надежная с точки зрения методики и статистики исследований информация, включая национальные руководства, рефераты исследований.

На 1 этапе работы было выделено более 4000 отдельных клинических сценариев, которые затем еще раз были рассмотрены и обсуждены участниками. Было принято во внимание, что уровень детализации описания клинической ситуации с одной стороны улучшает процесс принятия решения, а с другой становится обременительным для работы экспертной группы и может ухудшить результаты. Было решено уменьшить число клинических сценариев, отразив следующие особенности:

А. Клинические проявления, основной клинический синдром (например, острый коронарный синдром, стабильная стенокардия и т.д.);

B. Тяжесть стенокардии (бессимптомное течение ИБС, Класс I, II, III или IV в соответствии с классификацией канадского кардиологического общества [CCS]);

C. Степень ишемии, выявленная с помощью неинвазивных методов оценки кровотока; наличие или отсутствия других прогностических факторов, таких как застойная сердечная недостаточность (CHF), снижение функции левого желудочка, или сахарный диабет;

D. Используемая медикаментозная терапия E. Степень анатомического поражения (1 -, 2 -, 3-сосудистое поражение КА, с или без вовлечения проксимального левой передней нисходящей артерии или ствола левой коронарной артерии).

Принципы составления клинических сценариев учитывали, что помимо анатомического поражения КА на принятие клинического решения оказывают влияние клинические особенности, используемая медикаментозная терапия и ее эффект, уровень медицинской помощи. Данный документ относится к решению вопроса о целесообразности выполнения реваскуляризации и не касается вопроса целесообразности выполнения диагностической коронарной ангиографии.

На 2-ом этапе рабочая группа для дальнейшей работы сформировала клинических сценариев (ситуаций).

На 3-ем этапе проведена оценка целесообразности реваскуляризации, без разделения на конкретные виды реваскуляризации (PCI или АКШ) в связи с тем, что в целом ряде клинических сценариев отсутствуют доказательства о преимуществе АКШ над рентгенэндоваскулярными вмешательствами (или наоборот), а на принятие решений влияют разнообразные клинические особенности пациентов, особенности организации медицинской помощи на уровне страны, региона.

На 4-ом этапе была проведена независимая оценка преимуществ PCI и АКШ при определенных клинических сценариях.

Процесс рейтинга и подсчета баллов.

При разработке критериев все рассматриваемые клинические ситуации условно разделены на 3 группы:

• реваскуляризация однозначно необходима, • показания к реваскуляризации недостаточно определенны, • реваскуляризация не показана.

В процессе работы было предложено использовать следующее определение:

реваскуляризация необходима в тех случаях, когда ожидаемая польза с точки зрения увеличения продолжительности жизни или изменения качества (уменьшение симптомов, улучшение функционального статуса, и / или другие показатели улучшения качества жизни) превышают ожидаемые негативные последствия этой процедуры.

Исходя из такого определения, члены рабочей группы «присваивали» каждой из рассматриваемой клинической ситуации определенное число баллов от 1 до 9.

Оценка от 7 до 9 баллов означает - реваскуляризация необходима, потому что скорее всего улучшит здоровье пациентов и/или продолжительность жизни.

Оценка от 4 до 6 - (показания к реваскуляризации недостаточно определенны) означает, что реваскуляризация может быть методом выбора в данной клинической ситуации, но результаты исследований еще недостаточно определенны и необходимо проведение дальнейших исследований в группах пациентов с указанными особенностями течения болезни.

Оценка от 1 до 3 (показаний к реваскуляризации нет) означает, что реваскуляризация вряд ли может улучшить здоровье пациентов или увеличить продолжительность жизни.

Конечно, такая группировка несколько условна и такие числовые обозначения следует рассматривать как континуум. Поскольку сегодня безусловно существует разнообразие клинических мнений для конкретных клинических случаев, спорность которых будет уменьшаться по мере получения новых доказательств о преимуществах одного метода над другим в определенных клинических ситуациях. Предполагается, что указанные критерии целесообразности выполнения реваскуляризации будут периодически обновляться по мере накопления новых данных.

Каждый участник предварительно самостоятельно оценивал показания к реваскуляризации. Затем члены группы встретились для обсуждения каждого пункта клинического сценария, после обсуждения члены Группы вновь самостоятельно отметили свои оценки по каждому пункту. Каждый член группы имел равный вес (статус) в подготовке окончательного документа и имел свой «персонифицированный код». Все замечания, высказанные при обсуждении, были учтены и привели к улучшению формулировок клинических ситуаций. Для каждого критерия целесообразности выполнения реваскуляризации была определена средняя балльная оценка.

Всем участникам были даны следующие дополнительные разъяснения по составлению рейтинга целесообразности клинических показаний для реваскуляризации:

1. Каждый клинический сценарий, при котором определялась целесообразность коронарной реваскуляризации, включает клинический статус пациента (симптом, комплекс симптомов), степень ишемии выявляемой во время выполнения неинвазивных функциональных тестов, степень тяжести коронарного атеросклероза выявленная при коронароангиографии и интенсивность медикаментозной терапии.

2. Допущение, что коронарная ангиография к моменту принятия решений выполнена.

3. Если в клиническом сценарии специально не описано наличие стеноза ствола левой коронарной артерии (более или равного 50% диаметра сосуда) или проксимального стеноза ЛКА (более или равного 70%) значит, такого поражения у пациента нет. В клиническом сценарии присутствуют только описанные стенозы, если в описании их нет, значит, других значимых стенозов коронарных артерий у пациента нет.

4. Клинические сценарии должны оцениваться на основе опубликованных данных о рисках и преимуществах коронарной реваскуляризации. Однако, в части случаев доказательства об эффективности реваскуляризации отсутствуют (например, данные об эффективности реваскуляризации у пациентов с терминальной стадией ХПН, пожилых пациентов), тем не менее даже в таких случаях клинические решения необходимо принимать.

5. Прогноз течения болезни тесно связан с поражением коронарной артерии (табл.).

На основании клинических наблюдений и данных из клинических рекомендаций предложено использовать термин «пограничный стеноз» (50% - 60% диаметра сосуда при эпикардиальной локализации, за исключением ствола ЛКА), «значительный коронарный стеноз», при наличии • эпикардиального стеноза более или равного 70% диаметра просвета сосуда при визуальной оценке проводимой в худшей ангиографической проекции;

• стеноза ЛКА более или равного 50% диаметра просвета сосуда при визуальной оценке в худшей ангиографической проекции;

Таблица A. прогностический индекса ИБС проксимального сегмента LAD LAD проксимального сегмента LAD по крайней мере 1сосуда проксимального сегмента LAD проксимального сегмента LAD * Выживаемость при назначении только медикаментозного лечения, «сосудистое поражение» обозначает вовлеченность ЛКА или передней нисходящей ветки ЛКА. Califf RM, Armstrong PW, Carver JR, и др Stratification of patients into high-, medium-, and low-risk subgroups for purposes of risk factor management.. J Am Coll Cardiol. 1996; 27:964 -1047.

6. Все пациенты получают стандартное лечение, включающее модификацию факторов риска в рамках первичной или вторичной профилактики ССЗ и их осложнений[5,6].

7. Несмотря на все усилия врача, не все больные могут достичь целевых показателей коррекции факторов риска. Тем не менее, предполагается, что для устранения факторов риска будут прилагаться все усилия. Для пациентов с хронической стабильной стенокардией медикаментозная терапия обладает значительными возможностями.

Определение максимальной антиишемической медикаментозной терапии представлено в следующем разделе.

8. Специалисты, выполняющие реваскуляризацию имеют соответствующую подготовку и обладают достаточным клиническим опытом, чтобы обеспечить оптимальные результаты, что подтверждается данными мониторинга.[10-12] 9. Реваскуляризация (ТЛБА или АКШ) осуществляется в соответствии с установленными стандартами[10-12] 10. В представленных клинических сценариях не предусмотрено отдельное рассмотрение нестандартных ситуаций (например, неспособность пациента соблюдать назначенный режим приема антитромбоцитарных препаратов, нежелание пациента «подвергаться» реваскуляризации, техническая невозможность выполнения реваскуляризации или наличие такой сопутствующей патологии, которая может заметно увеличить риск операции), за исключением отдельно представленных ситуаций.

Используемые определения.

Максимальная антиишемическая медикаментозная терапия – применение по крайней мере 2 классов препаратов с целью уменьшения симптомов стенокардии.

Стресс-тестирование – ЭКГ и ЭХОКГ пробы с физической или фармакологической нагрузкой.

Стресс-тестирование обычно используется как для диагностики так и для стратификации риска пациентов с ИБС. Используемые критерии подробно описаны в ссылке литературы – 13. На основании результатов тестирования можно выделить следующие группы риска:

• Низкий риск: вероятность сердечной смерти менее 1% в год;

• Промежуточный (средний) риск: вероятность сердечной смерти менее 1% в год • Высокий риск: вероятность сердечной смерти более 3% в год.

Для уточнения степени риска, конечно, необходимы дополнительные данные, но взаимосвязи дополнительных данных с риском сердечной смерти недостаточно хорошо изучены. Учитывая взаимосвязь между результатами неинвазивных тестов и риском сердечной смерти, в клинических сценариях результаты тестирования увязаны с критериями целесообразности выполнения реваскуляризации. Представление в клинических сценариях результатов неинвазивных тестов (включая визуализирующие методы) подразумевает, что они выполнены методологически правильно с наличием возможности получения изображения хорошего качества.

Вне зависимости от «типичности» или «атипичности» стенокардии для описания клинических сценариев использована классификация ФК CCS (Таблица B). Пациенты, у которых боли в грудной клетке с высокой степенью вероятности носят некардиальный характер, расценивались как «асимптомные».

Таблица B. Классификация стенокардии по ФК Канадского Общества кардиологов*.

класс Клинические проявления Класс Обычная физическая активность (ходьба, подъем по лестнице) не I провоцирует приступ стенокардии. Приступ может спровоцировать напряженная длительная работа, быстрая ходьба Класс Незначительное ограничение обычной активности. Приступ стенокардии II провоцирует ходьба или подъем по лестнице в более быстром, чем обычном темпе; ходьба в гору или по лестнице в обычном темпе, но после еды или в холодную и/или ветреную погоду, или в состоянии эмоционального стресса, или только в течение нескольких часов после пробуждения. Приступ обычно возникает при ходьбе более чем на нормальном темпе, и в нормальном состоянии.

Класс Ограничение обычной физической активности. Приступ провоцирует III ходьба на расстояние 1 -2 квартала и/или подъем на 1 пролет лестницы в нормальных условиях и при нормальном темпе.

Класс Неспособность заниматься любым видом физической активности, не IV испытывая дискомфорта. Симптомы стенокардии в состоянии покоя.

From Campeau L. Grading of angina pectoris [letter]. Circulation. 1976;54:522–3. О высоком риске смерти при остром коронарном синдроме (особенно в ближайший период времени) свидетельствуют наличие по крайней мере 1 из следующих признаков:

• увеличение частоты приступов в предыдущие 48 часов • увеличение продолжительности приступов (более 20 минут), боль в покое • Клинические симптомы отека легких, скорее всего, связанный с ИБС вновь возникшая или нарастающая митральная регургитация третий тон сердца или появление/ нарастание влажных хрипов в легких гипотония, брадикардия, тахикардия • Электрокардиограмма изменением ST-сегмента более, чем 0,5 мм Блокада ножки пучка Гиса (вновь возникшая ) Устойчивая желудочковая тахикардия • Маркеры поражения миокарда Повышенный уровень сердечного тропонина Т, тропонина I или креатинкиназы-MB (тропониа Т или I больше, чем 0,1 нг / мл) Обобщенные результаты рейтингов представлены в табл. 1 - 4, а результаты с оценками каждого из экспертов в таблице 5. Для критериев «реваскуляризация целесообразна» и «реваскуляризация нецелесообразна» цифры 76% и 70% соответственно указывают на достаточно высокую степень согласованности. В отношении критерия «степень целесообразности недостаточно ясна» отмечена большая вариативность мнений в рейтинге оценок.

Критерии соответствия для коронарной реваскуляризации Таблица 1.

Пациенты с острым коронарным синдромом.

• Менее 12 часов от начала симптомов • Реваскуляризация инфаркт-зависимой артерии • Начало симптомов в предшествующие 12-24 часа • Выраженная сердечная недостаточность, сохраняющиеся симптомы ишемии, присутствует гемодинамическая или электрическая нестабильность • Более 12 часов от начала симптомов • Нет симптомов, нет гемодинамической или электрической предположительно успешным лечением фибринолизом • Доказательства сердечной недостаточности, возобновление ишемии или присутствие неустойчивой желудочковой • Однососудистое поражение коронарных артерий предположительно инфаркт-зависимое предположительно успешным лечением фибринолизом • Нет симптомов, нет сердечной недостаточности или возобновления симптомов ишемии или неустойчивой • Нормальная фракция выброса левого желудочка • Однососудистое поражение коронарных артерий предположительно инфаркт-зависимое предположительно успешным лечением фибринолизом • Нет симптомов, нет сердечной недостаточности, возобновления симптомов ишемии неустойчивой желудочковой аритмии на момент оценки • Снижена фракция выброса левого желудочка • Трёхсосудистое поражение коронарных артерий • Избирательная/или полуизбирательная реваскуляризация 7 Инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST с успешным I(2) лечением инфаркт-зависимой артерии первичной ЧКВ или • Нет симптомов, нет сердечной недостаточности, нет доказательств рецидивирующей или спровоцированной ишемии или нет нестабильной желудочковой аритмии в течение текущей госпитализации • Нормальная фракция выброса левого желудочка • Реваскуляризация не инфаркт зависимой в течение текущей • Инфаркт миокарда с элевацией или без элевации сегмента ST с успешным лечением инфаркт-зависимой артерии первичной ЧКВ в течение текущей госпитализации • Симптомы возобновления ишемии миокарда и/или признаки высокого риска по данным неинвазивного стресстестирования после текущей госпитализации • Реваскуляризация одной или нескольких коронарных артерий 9 Нестабильная стенокардия/ инфаркт миокарда без подъема А(9) сегмента ST и признаки ближайшего высокого риска смерти • Реваскуляризация предположительно инфаркт - связанной 10 • Нестабильная стенокардия/ инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и А(9) признаки ближайшего высокого риска смерти и нефатального инфаркта •Реваскуляризация нескольких коронарных артерий, если инфарктзависимая артерия не может быть точно определена • Пациенты с острым инфарктом миокарда (с подъемом и без подъема • Доказательства кардиогенного шока • Реваскуляризация одной или более коронарных артерий *Числа в скобках - отражение континуума (обобщенной экспертной оценки)согласно методологии, но они не в полной мере отражают степень «согласия»в оценках между экспертами.

Таблица 2. Пациенты без АКШ в анамнезе Клинический сценарий (учитывающий клиническое Целесообразность течение ИБС и анатомическое поражение КА) (1-9) низкий риск ССС при выполнении неинвазивных методов при отсутствии или минимальной антиишемической медикаментозной терапии низкий риск ССС при выполнении неинвазивных методов максимальная антиишемическая медикаментозная терапия средний риск ССС при выполнении неинвазивных методов при отсутствии или минимальной антиишемической медикаментозной терапии средний риск ССС при выполнении неинвазивных максимальная антиишемическая медикаментозная 16 1 - или 2-КА без вовлечения проксимальной LAD U (6) А(7) А(8) Высокий риск ССС при выполнении неинвазивных при отсутствии или минимальной антиишемической медикаментозной терапии 17 1 - или 2-КА без вовлечения проксимальной LAD А(7) А(8) А(9) Высокий риск ССС при выполнении неинвазивных максимальная антиишемическая медикаментозная Неинвазивные тесты неинформативны (не выполнены) Неинвазивные тесты неинформативны (не выполнены) Нет данных ie, FFR, IVUS) Неинвазивные тесты неинформативны (не выполнены) FFR _0.75 and/or IVUS со значительным сокращением поперечного сечения Неинвазивные тесты неинформативны (не выполнены) FFR и /или IVUS не выявили значимых стенозов эпикардиальной коронарной артерии, без других значимых стенозов низкий риск ССС при выполнении неинвазивных при отсутствии или минимальной антиишемической медикаментозной терапии эпикардиальной коронарной артерии, без других значимых стенозов низкий риск ССС при выполнении неинвазивных максимальная антиишемическая медикаментозная эпикардиальной коронарной артерии, без других значимых стенозов средний риск ССС при выполнении неинвазивных при отсутствии или минимальной антиишемической медикаментозной терапии эпикардиальной коронарной артерии, без других значимых стенозов средний риск ССС при выполнении неинвазивных максимальная антиишемическая медикаментозная 26 Хроническая тотальная окклюзия 1 основной U (4) U (5) А(7) эпикардиальной коронарной артерии, без других значимых стенозов Высокий риск ССС при выполнении неинвазивных при отсутствии или минимальной антиишемической медикаментозной терапии 27 Хроническая тотальная окклюзия 1 основной U (5) А(7) А(8) эпикардиальной коронарной артерии, без других значимых стенозов Высокий риск ССС при выполнении неинвазивных максимальная антиишемическая медикаментозная 28 1 сосудистое поражение с вовлечением проксимальной U (4) U (5) А (7) Низкий риск ССС при выполнении неинвазивных при отсутствии или минимальной антиишемической медикаментозной терапии 29 1 сосудистое поражение с вовлечением проксимальной U (4) А(7) А(8) Низкий риск ССС при выполнении неинвазивных максимальная антиишемическая медикаментозная 30 1 сосудистое поражение с вовлечением проксимальной U (4) U (6) А (7) Средний риск ССС при выполнении неинвазивных при отсутствии или минимальной антиишемической медикаментозной терапии 31 1 сосудистое поражение с вовлечением проксимальной U (5) А(8) А(9) Средний риск ССС при выполнении неинвазивных максимальная антиишемическая медикаментозная 32 1 сосудистое поражение с вовлечением проксимальной А(7) А(8) А(9) Высокий риск ССС при выполнении неинвазивных при отсутствии или минимальной антиишемической медикаментозной терапии 33 1 сосудистое поражение с вовлечением проксимальной А(7) А(9) А(9) Высокий риск ССС при выполнении неинвазивных максимальная антиишемическая медикаментозная проксимальной LAD Низкий риск ССС при выполнении неинвазивных при отсутствии или минимальной антиишемической медикаментозной терапии проксимальной LAD Низкий риск ССС при выполнении неинвазивных максимальная антиишемическая медикаментозная проксимальной LAD Средний риск ССС при выполнении неинвазивных при отсутствии или минимальной антиишемической медикаментозной терапии проксимальной LAD Средний риск ССС при выполнении неинвазивных максимальная антиишемическая медикаментозная проксимальной LAD Высокий риск ССС при выполнении неинвазивных при отсутствии или минимальной антиишемической медикаментозной терапии проксимальной LAD Высокий риск ССС при выполнении неинвазивных максимальная антиишемическая медикаментозная 40 3-х сосудистое поражение (без поражения ствола ЛКА) U (5) U (6) А(7) Низкий риск ССС при выполнении неинвазивных при отсутствии или минимальной антиишемической медикаментозной терапии 41 3-х сосудистое поражение (без поражения ствола ЛКА) U (5) А(7) А(8) Низкий риск ССС при выполнении неинвазивных максимальная антиишемическая медикаментозная Средний риск ССС при выполнении неинвазивных при отсутствии или минимальной антиишемической медикаментозной терапии 43 3-х сосудистое поражение (без поражения ствола ЛКА) А(7) А(8) А(9) Средний риск ССС при выполнении неинвазивных максимальная антиишемическая медикаментозная 44 3-х сосудистое поражение (без поражения ствола ЛКА) А(7) А(8) А(9) Высокий риск ССС при выполнении неинвазивных при отсутствии или минимальной антиишемической медикаментозной терапии 45 3-х сосудистое поражение (без поражения ствола ЛКА) А(8) А(9) А(9) Высокий риск ССС при выполнении неинвазивных максимальная антиишемическая медикаментозная 46 3-х сосудистое поражение (без поражения ствола ЛКА) А(8) А(9) Q А(9) Снижение ФВ ЛЖ *Числа в скобках - отражение континуума (обобщенной экспертной оценки)согласно методологии, но они не в полной мере отражают степень «согласия»в оценках между экспертами.

† вероятность клинического сценария чрезвычайно низок, отдельный рейтинг Таблица 3. Пациенты c АКШ в анамнезе Клинический сценарий (учитывающий клиническое Целесообразность течение ИБС и анатомическое поражение КА) (1-9) низкий риск ССС при выполнении неинвазивных методов, включая нормальную ФВ ЛЖ при отсутствии или минимальной антиишемической медикаментозной терапии низкий риск ССС при выполнении неинвазивных методов, включая нормальную ФВ ЛЖ максимальная антиишемическая медикаментозная средний риск ССС при выполнении неинвазивных методов при отсутствии или минимальной антиишемической медикаментозной терапии средний риск ССС при выполнении неинвазивных методов максимальная антиишемическая медикаментозная терапия Высокий риск ССС при выполнении неинвазивных методов при отсутствии или минимальной антиишемической медикаментозной терапии Высокий риск ССС при выполнении неинвазивных методов максимальная антиишемическая медикаментозная терапия 54 1 или более стеноза КА, без поражения венозного(ых) † I(3) U (6) Низкий риск ССС при выполнении неинвазивных методов, включая нормальную ФВ ЛЖ при отсутствии или минимальной антиишемической медикаментозной терапии 55 1 или более стеноза КА, без поражения венозного(ых) I(3) U (5) А(7) Низкий риск ССС при выполнении неинвазивных методов, включая нормальную ФВ ЛЖ максимальная антиишемическая медикаментозная терапия 56 1 или более стеноза КА, без поражения венозного(ых) I(3) U (5) А(7) Средний риск ССС при выполнении неинвазивных методов при отсутствии или минимальной антиишемической медикаментозной терапии 57 1 или более стеноза КА, без поражения венозного(ых) U (4) U (6) А(8) Средний риск ССС при выполнении неинвазивных методов максимальная антиишемическая медикаментозная терапия 58 1 или более стеноза КА, без поражения венозного(ых) U (6) А(7) А(8) Высокий риск ССС при выполнении неинвазивных методов при отсутствии или минимальной антиишемической медикаментозной терапии 59 1 или более стеноза КА, без поражения венозного(ых) U (5) А(8) А(9) Высокий риск ССС при выполнении неинвазивных методов максимальная антиишемическая медикаментозная терапия **Числа в скобках - отражение континуума (обобщенной экспертной оценки)согласно методологии, но они не в полной мере отражают степень «согласия»в оценках между экспертами.

† показывает, что вероятность данного клинического сценария столь мала, что ей можно пренебречь Методы реваскуляризации для ишемической болезни сердца тяжелого течения (признаки 60-73) В странах и даже отдельных регионах страны отмечается значительная вариабельность в частоте использования методов реваскуляризации, что обусловлено как клиническими особенностями пациентов так и особенностях организации медицинской помощи. В процессе работы над документом эксперты признали, что среди пациентов с обширным или осложненным атеросклерозом выбор метода реваскуляризации является одним из ключевых вопросов. Таблица 4 отражает проблемы выбора метода реваскуляризации.

Риск летального исхода Многие факторы увеличивают риск летального исхода как при коронарном шунтировании так и при использовании эндоваскулярных методик. Но выживаемость при наличии диабета и сниженной систолической функции левого желудочка различна при использовании разных методов реваскуляризации, что было учтено в таблице 4.

Прогрессирующая ишемическая болезнь сердца Представленные ниже клинические сценарии применяются конкретно для пациентов с прогрессирующей ИБС- симптомы, болезни сохраняются и ухудшают качество жизни, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, а при неинвазивном тестировании выявляются показатели промежуточного или высокого риска сердечной смерти. Другими словами, в таблице 4 рассмотрены ситуации, при которых эксперты признали целесообразность реваскуляризации и акцентировали свое внимание на выборе метода реваскуляризации.

Клиническое использование Представленные данные могут быть использованы для создания руководств, не уменьшая при этом сложность и неопределенность в принятии клинических решений.

Критерии целесообразности не являются заменителями теоретического и практического опыта врачей. Рабочая группа пришла к выводу, что многие пациенты, наблюдаемые в клинической практике, не могут быть репрезентативны по отношению к данным критериям целесообразности или имеют особенности, которые необходимо учитывать в процессе принятия решения. Хотя данные экспертные оценки говорят о том, когда должна применяться реваскуляризация, а когда – нет, врачам и другим заинтересованным в этой проблеме лицам следует продолжать накапливать опыт и знания для более четкого определения ситуаций, в которых показана реваскуляризация, и применять их по отношению к конкретному пациенту. Оценка показаний к реваскуляризации как «неопределенных» не должна предостерегать врача от проведения данной процедуры в случае, если данные о состоянии пациента говорят в пользу этого. Неопределенные показания требуют индивидуальных врачебных решений и понимания ситуации пациентом для успешного определения необходимости процедуры для конкретного сценария. Оценка показаний как неопределенных (4-6) не должна рассматриваться как исключающая проведение реваскуляризации для пациентов. Иногда показания к реваскуляризации признаются «неподходящими», хотя данный метод лечения является оптимальным для пациента. Напротив, в некоторых ситуациях, когда показания к реваскуляризации являются «подходящими», эта практика оказывается не самой лучшей для отдельного конкретно взятого пациента. Целесообразность также нельзя приравнивать к медицинской необходимости. Совместное принятие решений врачом и пациентом, осуществляющееся во многих случаях, может привести к отсрочке коронарной реваскуляризации в период обеспечения адекватной лекарственной терапии.

Данная система предназначена для оценки целесообразности всех специфических схем лечения относительно реваскуляризации. В тех ситуациях, когда мнение клинициста расходится с подходящей по системе схемой, врач может действовать, исходя из собственного опыта. Очевидно, что указанные критерии не всегда могут принять во внимание все возможные факторы и со 100%-ной точностью рекомендовать или, напротив, не рекомендовать реваскуляризацию. Тем не менее, если средний показатель верно проведенных по стране реваскуляризаций будет достигать 80%, а у врача – 40%, то ему следует проводить более тщательный анализ состояния пациентов и у своих схем.

Pages: |

| 2 |

Главная >> Проекты

[ СКАЧАТЬ ОРИГИНАЛ ДОКУМЕНТА .pdf ]

Похожие работы:

«ИПМ им.М.В.Келдыша РАН • Электронная библиотека Препринты ИПМ • Препринт № 72 за 2012 г. Малинецкий Г.Г., Тимофеев Н.С. О методологии прогноза развития аэрокосмического комплекса Рекомендуемая форма библиографической ссылки: Малинецкий Г.Г., Тимофеев Н.С. О методологии прогноза развития аэрокосмического комплекса // Препринты ИПМ им. М.В.Келдыша. 2012. № 72. 16 с. URL: http://library.keldysh.ru/preprint.asp?id=2012-72 Ордена Ленина ИНСТИТУТ ПРИКЛАДНОЙ МАТЕМАТИКИ имени М.В.Келдыша Российской...»

«Яков Исидорович Перельман Занимательная физика (книга 1) OCR – Андрей nOT! Бояринцев http://lib.canmos.ru/getfile.php?file=95 Издание двадцатое, стереотипное: “Наука”; Москва; ISBN 1979 Аннотация Книга написана известным популяризатором и педагогом и содержит парадоксы, головоломки, задачи, опыты, замысловатые вопросы и рассказы из области физики. Книга по характеру изложения и по объему знаний, предполагаемых у читателя, рассчитана на учащихся средней школы и на лиц, занимающихся...»

«ВЕСТНИК УДМУРТСКОГО УНИВЕРСИТЕТА 3 ФИЗИКА. ХИМИЯ 2012. Вып. 2 Физика и химия наноматериалов УДК 378.22(045) Н.В. Семакина, В.И. Кодолов, М.А. Плетнев ПРОБЛЕМЫ ПОДГОТОВКИ ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННЫХ КАДРОВ ДЛЯ НАНОИНДУСТРИИ В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ Рассматриваются состояние и перспективы развития нанообразования в Удмуртской Республике с целью подготовки высококвалифицированных кадров для наноиндустрии. Ключевые слова: нанотехнологии, образование, наноиндустрия, наноматериалы, научно-образовательный...»

«ПОРТФОЛИО Учителя русского языка и литературы МБОУ Ташеланская средняя общеобразовательная школа-интернат Заиграевского района Республики Бурятия Семенюк Надежды Александровны 2012 год Раздел №1 Общие сведения о педагоге Закончила Бурятский Государственный педагогический институт имени Доржи Банзарова в 1993 году по специальности учитель русского языка и литературы Общий педагогический стаж – 19 лет Стаж работы в МБОУ Ташеланская СОШИ – 19 лет Квалификационная категория – первая ПОВЫШЕНИЕ...»

«Правила надзора, обследования, проведения технического обслуживания и ремонта промышленных дымовых и вентиляционных труб. Часть II. 8 ТИПЫ И ТЕХНОЛОГИЯ ПРОВЕДЕНИЯ РЕМОНТНЫХ РАБОТ 8.1 Ремонты труб в зависимости от характера и объема работ подразделяются на текущие и капитальные. Характерные особенности их определены 4.8 настоящих Правил. 8.2 Технологически все виды работ на трубах подразделяются на наружные и внутренние. 8.3 Все виды наружных ремонтных работ, за исключением ремонтов оголовков и...»

«СПРАВОЧНИК ПОПУЛЯРИЗАТОРА НАУКИ Настоящая публикация создана в рамках проекта Научные сотрудники и учителя. Польско-грузинское сотрудничество для развития образования в Грузии, реализуемого Фондом Партнерс Польша (Варшава), в сотрудничестве с Фондом инновационного образования (Тбилиси) и Центром науки Коперник (Варшава). Cодержание: Илона Иловецка-Таньска, Фонд Партнерс Польша, Продвижение науки: необходимо покинуть крепость!......................................»

«КРАТКОЕ РУКОВОДСТВО ПО РЕПРОДУКЦИИ ЖИВОТНЫХ Крупный рогатый скот часть 1 и 2 Введение Рада представить вам новое, 10-е издание Руководства по репродукции животных, которое нашло свое место на книжных полках и в сердцах наших коллег, практикующих ветеринаров, преподавателей, а также студентов, изучающих ветеринарию — тех, для кого управление репродукцией домашних животных стало частью ежедневной работы, и тех, кто разделяет мою не угасающую страсть к изучению воспроизводства. Цель этой книги —...»

«НД ТК 23– 001 – 2014 ПОЛОЖЕНИЕ О ТЕХНИЧЕСКОМ КОМИТЕТЕ ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ НД ТК 23– 001 – 2014 ПОЛОЖЕНИЕ О ТЕХНИЧЕСКОМ КОМИТЕТЕ ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ 2 НД ТК 23– 001 – 2014 ПОЛОЖЕНИЕ О ТЕХНИЧЕСКОМ КОМИТЕТЕ ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ Содержание Содержание 1. Общие положения 2. Задачи технического комитета 3. Область деятельности технического комитета 4. Структура технического комитета 5. Члены технического комитета 6. Председатель технического комитета 7. Секретариат технического комитета 8. Управляющий...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ТУРИЗМА И СЕРВИСА Факультет сервисных технологий Кафедра управления персоналом и государственного и муниципального управления ДИПЛОМНЫЙ ПРОЕКТ на тему: Совершенствование кадрового обеспечения государственных предприятий (на примере обособленного структурного подразделения Подольский почтамт ФГУП Почта...»

«№ 1’ 2013 № 1’ 2013 А. Е. Касьянов, В. И. Сметанин, ФГБОУ ВПО МГУП, 2013 Содержание Мелиорация и рекультивация, экология Бондаренко В. Л., Лещенко А. В., Поляков Е. С. Методологические подходы к оценке экологически устойчивого функционирования природно-технических систем Природная среда – Объект деятельности – Население. 5 Насонов А. Н., Сметанин В. И. Топологическое моделирование природно-техногенных систем Комиссаров А. В., Хафизов А. Р., Хазипова А. Ф., Комиссаров М. А. Верификация...»

«Основная цель работы WWF в Баренцевоморском регионе – сохранить для будущих поколений Баренцево море с его богатой, разнообразной и высокопродуктивной живой природой, которая поддерживает естественные процессы экосистем, обеспечивает устойчивую экономическую деятельность и благосостояние населения, а так же естественную красоту региона. Баренцево море – это одна из самых значительных, чистых и незатронутых человеческой деятельностью морских экосистем. Очень высокая первичная продуктивность...»

«УТВЕРЖДЕНО Приказом Генерального директора № 4 от 07 февраля 2013г. ПРАВИЛА страхования строительно-монтажных рисков г. Москва 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. СУБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ 1.1. В соответствии с действующим законодательством и Гражданским кодексом Российской Федерации, Законом РФ “Об организации страхового дела в Российской Федерации”, нормативными правовыми актами в области строительства и страхования, настоящие Правила регулируют отношения возникающие между Страховщиком и Страхователем по поводу...»

«2014 г. Инвестиционный паспорт Шекснинского муниципального района Дорогие дамы и господа! Шекснинский муниципальный район - один из перспективных муниципальных образований Вологодской области. По территории Шексны и района проходят автомагистраль Вологда-Новая Ладога, Северная железная дорога и Волго-Балтийский путь. Выгодное географическое расположение, красивейшая природа, благоприятный климат помогает нам сохранять статус привлекательного для инвесторов района. Этому способствует активная...»

«Открытые информационные и компьютерные интегрированные технологии № 57, 2012 УДК 629.735.33.01 + 510.3 В.А. Макаричев, Е.А. Мураховская, А.И. Рыженко, Ю.А. Щербакова Критериальная база ранжирования альтернативных методов исследования проблем безопасности полетов в условиях неопределенности проектирования самолетов гражданского назначения Национальный аэрокосмический университет им. Н.Е. Жуковского ХАИ Рассмотрена специфика процессов и явлений, развивающихся на гражданском самолете при...»

«3 Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ТУРИЗМА И СЕРВИСА Факультет экономики, управления и права Кафедра Управление персоналом и государственного и муниципального управления ДИПЛОМНЫЙ ПРОЕКТ на тему: Совершенствование организации содействия занятости населения на муниципальном уровне (на примере Мытищинского муниципального района...»

«МЕХАНИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ Механический факультет универ- лавр. Кафедры и подразделения ситета ведет подготовку по специальности: За годы существования факультета Локомотивы; по специальности: Вагоны подготовлено более 17 тысяч высококвалиКафедра Вагоны и вагонное хосо специализациями Менеджмент вагоно- фицированных специалистов. Выпускники зяйство ремонтного производства, факультета успешно трудятся на железных Руководитель: Бороненко Юрий Вагоностроение, Рефрижераторные ваго- дорогах, в системе...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ТУРИЗМА И СЕРВИСА Факультет туризма и гостеприимства Кафедра технологии и организации туристической деятельности ДИПЛОМНЫЙ ПРОЕКТ на тему: Проект пиццерии на 75 мест в ЮВАО, г. Москва по специальности: 260501.65 Студент В.Ю. Востриков И.О.Ф. (полностью) к.т.н. В.В.Галицкий ученая степень, ученое...»

«Об утверждении Комплексного плана мероприятий по реализации проекта Казахстан – новый Шелковый путь Распоряжение Премьер-Министра Республики Казахстан от 25 декабря 2012 года № 231-р 1. Утвердить прилагаемый Комплексный план мероприятий по реализации проекта Казахстан – новый Шелковый путь (далее – План). 2. Центральным и местным исполнительным органам, а также заинтересованным организациям принять меры по реализации Плана. 3. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на...»

«Проектирование урока с использованием технологий деятельностного типа Баженова С.А. учитель математики, тьютор Системно-деятельностный подход – основа определения требований к результатам образования. Технология проблемного диалога (автор Мельникова Е.Л) и технология продуктивного чтения (автор Чиндилова О.В.)в полной мере обеспечивает такой подход в обучении. Проблемно-диалогическое обучение – это тип обучения, обеспечивающий творческое усвоение знаний учащимися посредством специально...»

«Что такое PostgreSQL ? Что такое PostgreSQL ? PostgreSQL - это свободно распространяемая объектно-реляционная система управления базами данных (ORDBMS), наиболее развитая из открытых СУБД в мире и являющаяся реальной альтернативой коммерческим базам данных. PostgreSQL произносится как post-gress-Q-L (можно скачать mp3 файл postgresql.mp3), в разговоре часто употребляется postgres (пост-гресс). Также, употребляется сокращение pgsql (пэ-жэ-эс-ку-эль). Адрес этой статьи:...»

наверх

<< ГЛАВНАЯ | КОНТАКТЫ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА (Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)