«Гленн Коуплэнд, врач-ортопед, и Стэнли Соломон Все о здоровье ваших ног от младенчества до старости Предисловие Д ля меня написать предисловие к новой книге Гленна Коуплэнда – истинное удовольствие. Я принял это ...»

Гленн Коуплэнд, врач-ортопед, и Стэнли Соломон

Все о здоровье ваших ног от младенчества до старости

Предисловие

Д ля меня написать предисловие к новой книге Гленна Коуплэнда – истинное удовольствие. Я

принял это предложение с радостью, ведь доктор Коуплэнд – мой коллега и друг. Будучи автором

и главным редактором нескольких книг и журналов, я прочитал множество интересных работ и

теперь рекомендую вам книгу, тема которой лежит в области моих научных интересов. Если вы

читаете эту книгу, то наверняка у вас есть вопросы о здоровье стоп и щиколоток. Здесь вы найдете полные и понятные ответы.

Более того, эта книга – гораздо больше, чем просто еще один сборник советов, и пользуясь случаем, хочу еще раз поблагодарить Гленна за нелегкий труд. Написать книгу так непросто. В самом деле написать книгу, понятную как специалисту, так и простому читателю, – огромное достижение для профессионала, и Гленн с этим справился, причем одновременно он ведет врачебную практику в клинике и является руководителем проекта по разработке нового биомеханического оборудования.

Я работаю с Гленном уже четыре года, и за это время у нас сложилась крепкая профессиональная и личная дружба. Я хирург-ортопед, со специализацией на хирургической коррекции пороков стопы и щиколоток, и поэтому всегда ищу «научные корни» для более полного анализа произошедшей деформации. В книге моего коллеги чудесно объясняется, что, как и почему происходит со стопой в течение жизни. Вы узнаете, как устроена нога, какие процессы происходят при движении тела – когда человек стоит, идет или бежит, – все это Гленн исследовал несколько десятилетий. Он провел последние двадцать лет, разрабатывая новые методы для измерения и анализа функций стопы, и теперь является ведущим специалистом. Знания и технологии в области хирургии стремительно растут, и поэтому очень важно иметь подходящее оборудование для диагностики. Мы полностью полагаемся на технику при сборе информации и благодарны таким лидерам и новаторам в области технологий, как Гленн.

Гленн разъяснил мне биомеханическую природу походки и работы стопы, и мне очень повезло, что я смог учиться у его прошлой команды сотрудников, которые сейчас работают в моей клинике специалистами по ортопедии. Как хирург, я хочу, чтобы мои пациенты получали не только хирургическую помощь, но и постоянный уход и точную диагностику. Теперь для более полной и быстрой помощи нашим пациентам мы используем очень сложное оборудование, разработанное Гленном и его сотрудниками. Новые технологии помогают нам понять, что именно вызвало те или иные проблемы со здоровьем ног у каждого конкретного человека. Любой наш пациент, будь то профессиональный спортсмен или домохозяйка, получает полный диагноз по технологии, разработанной доктором Коуплэндом.

Как президент общества ортопедов, я всемерно поддерживаю программу по тщательному обследованию и уходу за пациентами с больными ногами, и эта книга – часть такой программы. Я надеюсь, что вместе с Гленном мы улучшим заботу о здоровье стоп. С новыми технологиями мы продолжим наши исследования причин заболеваний ног и найдем решения.

Если говорить про человеческие качества, то доктор Коуплэнд очень внимательный и душевный человек, который никогда не теряет надежду, и я восхищаюсь его интеллектом и заботливостью.

Его таланты как ортопеда, хирурга, писателя и изобретателя просто поразительны. Я поздравляю его с написанием настолько хорошо составленной, подробной и интересной книги по уходу и предотвращению проблем со стопами и щиколотками. И я надеюсь, что наше с ним сотрудничество, как профессиональное, так и личное, продлится еще много лет.

Марк Майерсон, доктор медицинских наук директор Института реконструкции стопы и голеностопного сустава, Медицинский центр Балтимора, штат Мэриленд Введение Прошло уже 8 лет с того момента, как я выпустил свою первую книгу. За это время диагностика и методы лечения заболеваний стопы заметно улучшились, а с появлением протезов для щиколоток мы вступили в новую эру. Также на развитие этой области медицины серьезно повлияли старение населения и быстрое развитие Интернета. После небольшого обсуждения мы с моим соавтором решили написать новую книгу.

Для начала хочу отметить, что поразительное улучшение методов компьютерного анализа позволяет оценивать существующие и возможные проблемы ног, такие как пронация.

Ненормальная пронация приводит к ряду проблем со здоровьем – к шишкам на пальцах, шпорам, плоскостопию и даже к болям в коленном и бедренном суставах, а также в спине. Улучшение методов диагностики дает нам возможность применять специальную ортопедическую обувь, чтобы предотвратить или вылечить болезни. Эта обувь делается из новых легких материалов, и теперь наши пациенты могут носить разную обувь, к примеру сандалии летом.

Методы лечения также существенно улучшились за последнее время. Исследования с помощью магнитного резонанса теперь доступны практически везде и позволяют выявить заболевания мягких тканей ноги. Раньше это было возможно только при хирургическом вмешательстве.

Ультразвуковой анализ очень точно определяет невромы, тендониты и другие заболевания, которые до того часто не замечали. Также с помощью ультразвука можно лечить некоторые заболевания мягких тканей и делать это более эффективно и безболезненно.

Революционная техника, которая была недоступна много лет, – это протезирование щиколоток.

Мне повезло работать в течение последних лет с ведущими хирургами в этой области. Доктор Марк Майерсон сделал очень много для этой науки. Да, протезирование щиколоток пока только развивается, но скоро станет таким же обычным, как протезирование коленного и бедренного суставов.

Поколение активных людей, создававших современную экономику, постепенно приближается к возрасту, когда им потребуется профессиональная помощь и лечение болей в ногах.

Все основные заболевания описаны в этой книге. Пешеходные дорожки и парки переполнены бегунами рано утром или вечером в рабочие дни и от рассвета до заката в выходные. Многие из них знают, что нужно носить подходящую обувь, пить специальные напитки, правильно питаться и придерживаться советов тренера. Тем не менее многие, особенно более пожилые, стремятся пробежать гораздо больше, чем способны выдержать физически. Так что рано или поздно они придут на прием к врачу, жалуясь на боль в колене, бедре, лодыжке или ступне. Хотя я и аплодирую их желанию быть в форме, но советую прислушаться к собственному организму, а также идти к доктору при первых симптомах. Не надо ждать, пока все станет серьезно. Моя приемная переполнена пациентами, которые слишком усиленно занимались спортом, особенно бегом на длинные дистанции.

Глава Анатомия стопы Многие из тех, кто читал мою первую книгу, могут подумать, что читать первые главы ни к чему.

Да, наши знания про строение стопы не сильно изменились за последнее время, но не лишним будет все же припомнить основные моменты. Когда мы дойдем до основной темы этой книги – предотвращение и лечение болезней ног, – то все встанет на свои места.

Многие мои пациенты недовольны формой и размером своих ног. Они либо слишком большие, либо слишком маленькие, широкие или узкие, толстые или тонкие, или просто некрасивые. Я никогда не мог понять, почему люди ненавидят свои или чужие ноги. Даже врачи иногда так говорят. Однажды я спросил своего коллегу: «Что же такого отталкивающего в ногах?» – «Размер, форма, внешний вид, да все, – ответил он. – Полное несовершенство. Но ведь поэтому мы и стали врачами. Можно сделать целое состояние на исправлении недостатков».

Я немного подумал над его словами, а потом начал объяснять, насколько полезны ноги на самом деле. «Самое главное, что ноги позволяют нам передвигать тело», – ответил я и указал на то, что стопа обязана быть подвижной, поворачиваться. Также именно благодаря стопам мы удерживаем равновесие.

И тем не менее многие пациенты ненавидят свои некрасивые ноги, и врачи с ними соглашаются.

Тем больше причин поставить стопе памятник и убедить людей отбросить эстетику, показав им, какие функции выполняют ноги и почему они имеют именно такую форму.

Что такое стопа?

Нога – это часть тела, которая обеспечивает вам передвижение. И именно по ногам можно проследить ваше общее физическое состояние. Представьте, что ваше тело – это автомобиль, тогда ноги и стопы – это колеса. Если колеса не в порядке, то машина в целом уже не работает так, как надо. Вы потом прочитаете, что проблемы в любой части тела находят отражение в проблемах с ногами.

Мы еще вернемся к аналогии между автомобилем и организмом, а сейчас я хочу остановиться на анатомии стопы – костях и суставах, мускулах и сухожилиях, нервах, кровеносных сосудах. Сначала я расскажу о частях, из которых состоит стопа, а потом перейду к тому, как все это позволяет нам ходить, бегать, прыгать, танцевать.

Введение в анатомию Человеческая ступня, красивая или нет, не всегда длиной 30 см. Размер ноги здорового взрослого человека колеблется от 11 до 8 см в ширину и от 61 до 23 см в длину. Чаще всего размер ноги соответствует форме и размеру всего вашего тела. Очень часто высокие женщины жалуются, что им трудно найти хорошую обувь на их размер ноги. Но между тем они выглядели бы очень глупо с ножкой 36 размера. Более того, они не смогли бы сохранять равновесие и, возможно, падали бы от сильного ветра. Я советую таким женщинам жаловаться на дизайнеров и производителей, а не на свои ноги.

Врачи давно разделили стопу на три части: передний, средний и задний отделы стопы. Передний отдел стопы (мысок) включает в себя пальцы и кости плюсны (5 костей, которые служат для связи пальцев с костями среднего и заднего отдела). Средний отдел (свод) стопы состоит из клиновидных, кубовидной и ладьевидной костей. Задний отдел (пятка) – из таранной и пяточной костей.

Многие люди говорят про высоту подъема стопы или про ее свод, даже не зная, где точно они расположены. Подошвенный свод стопы удерживается системой трех арок: внутренней, передней и наружной. Внутренняя арка перекинута между бугром пяточной кости и головкой первой плюсневой кости. Наружная арка соединяет бугор пяточной кости с головкой пятой плюсневой кости. Передняя арка располагается поперечно к длинной оси стопы. Высота подъема стопы определяется состоянием ее свода.

Интересно заметить, что 95 % всех операций проводится на переднем отделе стопы. Также проблемы встречаются в области заднего отдела и голеностопного сустава. Я объясню потом, почему это именно так, но если вы предположите, что усиленные занятия спортом в этом тоже виноваты – вы угадаете.

Рис 1.1. Кости стопы Кости Удивительно, но в стопе находится четверть всех костей организма. Нормальная ступня состоит из 26 костей различных форм и размеров (см. рис. 1–1), плюс две кости: латеральная и медиальная сесамовидные, которые находятся под I-й плюсневой костью. Не редкость, если человек рождается с несколькими дополнительными косточками, которые называются добавочными костями стопы. Это атавизмы, и они редко причиняют неприятности. Человека же с меньшим количеством костей найти практически невозможно.

Кости и биомеханика тесно связаны, вы увидите это далее. Если вернуться к нашей аналогии, то если в колесе повреждена одна спица, то колесо и машина в целом будут функционировать неправильно. Это верно и для костей стопы. Если какая-то кость повреждена, то биомеханика движения пострадает.

Но прежде чем мы перейдем к механизму движения, изучим остальные части ноги: суставы, мягкие соединительные ткани, которые связывают кости и суставы и обеспечивают подвижность (мышцы, сухожилия, хрящи и связки), а также нервную систему, которая передает сигналы от и к головному мозгу и позволяет нам двигаться, и кровеносную систему, обеспечивающую питание костей и тканей.

Суставы Две или более костей, соединенных между собой подвижно, образуют сустав. Мы часто слышим о суставах, когда говорим о вывихах и артрите. При заболеваниях они могут причинять ужасную боль. Но без суставов наше тело было бы неподвижным, так как именно суставы позволяют костям изменять положение относительно друг друга, а нам – двигаться.

Говоря о суставах ноги, вы скорее всего думаете о голеностопном суставе, он соединяет нижнюю часть ноги со стопой. Это блоковидный сустав и по принципу действия чем-то напоминает дверную петлю. Если вы повредите голеностоп, ходьба или бег становятся настоящей пыткой, потому что боль возникает, когда вы переносите вес на пострадавшую ногу. И вы начинаете хромать, чтобы ваш вес в основном приходился на здоровую. В результате нарушается механика движения обеих ног.

Более важным суставом, определяющим движение, является подтаранный сустав. Он образован сочленением задней пяточной суставной поверхности, расположенной на нижней поверхности таранной кости, с задней таранной суставной поверхностью, находящейся на верхней поверхности пяточной кости. Как вы увидите в следующей главе, если человек вращает ступней из стороны в сторону (это движение называется пронацией) слишком сильно, то сустав работает неправильно.

Если возникает «сверх»-пронация, то она приводит к цепной реакции, которая влияет на работу всего двигательного аппарата.

Клино-ладьевидный сустав стопы частично компенсирует проблемы в работе подтаранного сустава, особенно если они временные. К примеру, если человек идет или бежит по неровной поверхности или тело принимает другое положение, к примеру танцор выполняет сложное па или борец отражает неожиданный удар. Если же эти два сустава вынуждены компенсировать друг друга слишком долго, то система расстраивается, и в результате возникает патология. До возникновения компьютерных методов диагностики всегда считали, что причина заболевания – подтаранный сустав, истинным же виновником является именно клино-ладьевидный сустав стопы.

Люди редко страдают от длительных болей в этих суставах. Тем не менее существуют другие суставы, которые причиняют мучительную и продолжительную боль, – это плюснефаланговые суставы. Пять таких суставов представляют собой соединение головок плюсневых костей с проксимальными фалангами пальцев (см. рис. 1.2).

Рис. 1.2. Суставы стопы и голеностопный сустав По известным причинам плюснефаланговый сустав большого пальца – место соединения проксимальной фаланги большого пальца с I плюсневой костью – почти всегда испытывает наибольшее давление массы тела, что приводит к нарушению биомеханики стопы. Поэтому плюснефаланговый сустав наиболее восприимчив к различным патологиям, например к артриту.

Подагра тоже может поражать большой палец, но это уже проблемы не биомеханики, а общей медицины. Как вы узнаете из 10-й главы, подагру можно вылечить с помощью лекарств и диеты.

В стопе находится еще несколько суставов, кроме четырех названных, но именно эти четыре больше всего влияют на биомеханику и страдают во время заболеваний. Несмотря на это, у больных часто бывают проблемы с межфаланговыми суставами либо с костями пальцев (большой палец состоит из двух костей, остальные – из трех). В 4-й главе мы рассмотрим, что может повредить эти суставы и кости.

Мышцы В стопе и нижней части ноги находится 19 различных мышц, которые, взаимодействуя друг с другом, позволяют ноге двигаться. Если мышцы перенапряжены или, наоборот, плохо развиты, то они влияют на биомеханику движения, так как могут менять положение костей и сухожилий и влиять на суставы. И наоборот, повреждение кости сильно влияет на здоровье мышц.

Поподробнее на этом вопросе мы остановимся в других главах. Также в 11-й главе, которая посвящена спорту, я вам расскажу о том, как мышцы ноги влияют на биомеханику стопы при различных видах движения.

Связки и сухожилия Сухожилия прикрепляют мышцы к костям. Вообще говоря, сухожилия – это продолжение мышц, относительно светлые волокна, очень прочные и эластичные. Когда мышца растягивается до предела, сила растяжения передается на сухожилия. Можно растянуть сухожилие слишком сильно, что может привести к его воспалению, тендониту.

Связки – это толстые неэластичные, но гибкие ткани, которые окружают и поддерживают сустав, соединяя кости. Если подвернуть ногу или ударить палец, то боль и отек вызовет именно растянутая или порванная связка.

Хрящи Плотная соединительная ткань, которая покрывает конец кости там, где находится сустав, называется хрящевой тканью. Если вы посмотрите на куриную ножку, то увидите белое вещество, окружающее косточку. Это и есть хрящ.

Хрящевая ткань делает поверхности костей гладкими. Если бы не хрящи, то ваше тело двигалось бы не так плавно. Кости стучали бы друг о друга при движении. Также вы бы испытывали ужасную боль от постоянного воспаления суставов, при каждом соприкосновении костей.

Кровеносная система Две главные артерии, которые обеспечивают питание ступни, – это тыльная артерия стопы и задняя большеберцовая артерия. Эти артерии доставляют насыщенную кислородом кровь к более мелким артериям, а далее ко всем тканям стопы. Если кровеносная система не в состоянии обеспечивать питание кислородом, который переносится эритроцитами, то возникают очень серьезные проблемы.

Артерии ноги – это самые удаленные от сердца артерии в организме, и поэтому проблемы с кровообращением в них проявляются в первую очередь. В частности такие заболевания, как артериосклероз (отвердение стенок артерий) и атеросклероз (сужение сосудов за счет образования атеросклеротических бляшек и тромбов), приводят к блокаде.

Всем известно, что вены – это сосуды, которые возвращают кровь к сердцу и легким для насыщения ее кислородом и питательными веществами после того, как кровь была использована для питания тканей. Два вида вен возвращают кровь из нижних конечностей. Поверхностные вены находятся близко к поверхности кожи и переносят кровь обратно к сердцу. Большая подкожная вена ноги – самая длинная в организме, проходит от большого пальца стопы по внутренней стороне ноги. Малая подкожная вена находится на внешней стороне ноги. Глубокие вены расположены далеко от поверхности кожи, это передние и задние большеберцовые вены.

Положение вен смотрите на рис. 1.3. Большую подкожную вену хирурги используют для шунтирования.

Более мелкие вены собирают кровь от всех частей ноги и доставляют ее в более крупные вены.

Более мелкие артерии насыщают ткани «свежей» кровью. Капилляры связывают мелкие вены и артерии между собой.

Рис. 1.3. Вены ноги Люди с проблемами кровообращения часто жалуются на отеки в области лодыжек, особенно после дня, проведенного на ногах, либо после авиаперелета. Эти заболевания, в том числе и варикозное расширение вен, вызваны венозной недостаточностью. Лечение таких заболеваний существует, я опишу это в 10-й главе.

Врачи-ортопеды и некоторые терапевты обязательно осмотрят ноги пациента, чтобы выявить изменение цвета кожи, ее температуры и наличие отеков. Такие изменения сигнализируют, что не все в порядке с кровообращением. Но сразу скажу, что ставить диагноз самостоятельно не стоит.

Не надо думать, что если вдруг один из пальцев холоднее остальных, то у вас серьезные проблемы с сердцем, и впадать в панику. Лучше сходите к вашему врачу, так как мнение специалиста необходимо.

Нервы Нервы позволяют нам контролировать мышцы, а также передают ощущения в головной мозг, и ноги тут не исключение. В стопе находится четыре основных нерва. Это задний большеберцовый, поверхностный малоберцовый, глубокий малоберцовый и икроножный нервы.

Заболевания нервов в стопе обычно связаны с повышенным механическим давлением на них, например ущемлением или сдавливанием нерва. Даже слишком тесная обувь может так сильно сжать нерв, что в этой области появится отек. Это приведет к сдавливанию нерва и к появлению сильной боли или онемению, либо к непонятному дискомфорту, я называю это «загадочная боль». Заболевания других нервов – радикулит, к примеру, – также влияют на состояние ног. Все это мы обсудим в следующих главах этой книги.

Функции стопы Теперь мы знаем, из чего состоит ступня, и прежде чем перейти к механике движения, я коротко расскажу о функциях стопы. Очень важно знать, какую именно роль стопа играет в организме, чтобы понять, какие движения необходимы для поддержания равновесия во время ходьбы или бега.

Во-первых, подвижность ступни позволяет вам приспосабливаться к поверхности, по которой вы идете. Если вы не сможете адаптироваться к ходьбе по твердой, мягкой или влажной земле, то упадете. Точно так же работают колеса, обеспечивая устойчивое и безопасное движение по различному покрытию.

Во-вторых, стопа позволяет вам передвигать тело вперед, назад и вбок. Без нее у вас были бы проблемы с маневрированием.

В-третьих, ступни поглощают большую часть ударов и нагрузок, которые могут повредить ваше тело во время движения. Если бы не стопа, то другие части тела, такие как колено и позвоночник, подверглись бы излишнему давлению. А это приведет к серьезным заболеваниям и износу системы.

Удивительно, что стопы справляются с тремя такими важными задачами. Один из профессоров моего института как-то сказал: «Я удивляюсь не тому, какие сложные проблемы возникают с ногами, а тому, как много выдерживает стопа за человеческую жизнь». Вот почему со всем уважением к пациентам и коллегам я продолжаю утверждать, что ваши ступни – совершенные творения природы.

Глава Биомеханика ноги и стопы И зучение биомеханики движений человека – это относительно новое направление в медицине, оно появилось лишь в конце 70-х годов, когда многие люди увлеклись бегом, но развивается очень быстро. Именно бегуны и их синдром «перенапряжения передней части стопы» заставили даже самых консервативных ученых признать, что многие заболевания позвоночника и суставов вызваны именно изменениями в стопах. За годы врачебной практики при спортивной клинике в госпитале Маунт Синай мы с коллегами пришли к выводу, что, например, боль в коленном суставе определенно вызывается дисфункцией стопы.

Чтобы понять, как возникают проблемы с ногами, мы должны рассмотреть механику движения – как человек ходит, бегает или танцует. Некоторых из вас может напугать слово «механика», ведь для некоторых конструктор «Лего» так и остался загадкой. Не бойтесь, понимание биомеханики стопы не такое уж и сложное занятие.

Для начала надо сказать, что проблемы с ногами появились в тот момент, когда наши предки стали ходить на двух ногах. Большинство животных имеет четыре ноги для передвижения, и это существенно уменьшает нагрузку на нижние конечности и позвоночник. По сравнению с четвероногими собратьями людям гораздо сложнее ходить по разным поверхностям, и человек должен иметь поразительно приспосабливающиеся ноги, и особенно ступни, чтобы удерживать равновесие и передвигаться эффективно. И когда люди имеют проблемы с ногами, это значит, что не все в порядке с биомеханикой движения.

Я максимально упростил изложение, так как, чтобы понять механику движения до конца, вам потребуются глубокие знания физики, медицины и эргономики. Да и изложение заняло бы тогда не одну сотню страниц. Все, чего я хочу достигнуть – это дать вам общее представление о том, как двигаются ваши ноги и каким образом механика движения влияет на здоровье стоп и лодыжек.

Прочтите эту главу, чтобы лучше понять то, что я расскажу в основной части книги.

Что такое биомеханика?

Биомеханика изучает движения тела человека, или, в нашем случае, движение стопы и ноги при ходьбе. Грациозные па балерины или широкие свободные шаги бегуна – хорошие примеры безупречного биомеханического движения. Наверное, самым лучшим примером идеальной биомеханики являются четкие, отточенные движения лошадей на скачках, но это все же книга про человека.

Ортопеды всерьез занялись изучением отклонений в биомеханике движений всего четыре десятилетия назад. К этому вынудила необходимость лечения заболеваний ног, которые все чаще встречались в их практике. Прогресс привел к тому, что появился метод изучения сил и нагрузок, которые существуют в стопе при движении. В результате сегодня мы успешно лечим многие заболевания, вызванные нарушением биомеханики, в том числе и заболевания спины и коленей.

Есть поговорка, что кость ступни соединена с ногой, а нога с телом. Так вот, это очень верно, так как проблемы с ногами приносят проблемы с позвоночником, а проблемы с позвоночником ведут к заболеваниям всего организма.

Отклонения в механике движений Большинство проблем с ногами, за исключением тех, что вызваны травмами, и ряд жалоб на боли в коленном и тазобедренном суставах, а также в позвоночнике происходят при нарушении биомеханики стопы. Многие такие заболевания можно вылечить, используя ортопедическую обувь. Как вы увидите ниже, сегодня компьютерные технологии сделали возможными отличную диагностику и лечение практически всех отклонений.

Давайте вспомним основные функции стопы, и тогда вы легко увидите, как именно отклонения повлияют на ваше здоровье.

• Первая. Стопа для тела, как шина для автомобиля. Она обеспечивает безопасное передвижение по различным поверхностям. Если шина повреждена, то машина едет плохо, и в итоге не может быть использована, то же и с ногой. Также пятка амортизирует удар при соприкосновении с землей.

• Вторая. Стопа перемещает тело вперед, назад и вбок, помогает менять направление движения.

Нарушения этой функции лишат вас возможности контролировать движение, так как стопа – гораздо более подвижная часть ноги по сравнению с коленом и бедром.

• Третья. При ходьбе стопы гасят излишние нагрузки и силы. Если этого не происходит, то нагрузку будут принимать другие части организма, такие как коленный и бедренный суставы, позвоночник и спина. А это приведет к тому, что они быстро износятся.

Когда мы говорим о шаговом цикле, то имеем в виду весь спектр движений человека при перемещении вперед. Нормальный завершенный цикл имеет две независимые фазы: опоры и полета. Фаза полета происходит в то время, когда стопа не касается земли. Фаза опоры – во время контакта с грунтом. Именно эта часть цикла представляет для нас наибольший интерес. На фазу опоры приходится 65 % шагового цикла. Другими словами, каждая нога контактирует с грунтом 65 % времени цикла.

Фаза опоры делится на три периода: контактный период (от момента касания пятки до момента полного соприкосновения всей стопы с поверхностью опоры), опорный период (от момента полного контакта стопы с опорой до момента начала отрыва пятки от грунта) и пропульсивный период (от момента отрыва пятки до момента отрыва пальцев от опоры) (см. рис. 2.1). Как вы могли догадаться, проблемы с ногами возникают тогда, когда что-то происходит неправильно в течение этой фазы, и в большей части во время опорного периода, когда вес тела распределяется на всю стопу. При нарушении биомеханики на какую-то часть стопы приходится избыточная нагрузка. Ниже вы прочтете, как такие отклонения влияют на состояние ноги и других частей тела, и способы выявления причины заболевания.

Рис. 2.1. Шаговый цикл Большинство проблем (98 %) биомеханики возникает из-за нарушения пронации. Пронация – поднятие наружного края стопы с поворотом подошвы кнаружи. Остальные 2 % – из-за нарушения супинации. Супинацией стопы называют движение, при котором внутренний ее край поднимается, и подошва оказывается обращенной внутрь. Так как большинство отклонений в супинации вызываются болезнями нервно-мышечной системы и требуют наблюдения специалистов, в данной главе, да и всей книге, мы будем рассматривать нарушения пронации стопы.

Во время первого периода фазы опоры стопа естественным образом перемещается с пятки на наружный край стопы с поворотом подошвы кнаружи (пронация). Вот почему подметки на обуви всегда изнашиваются со стороны пятки. В опорный период стопа находится в нейтральном положении, а затем, в пропульсивный период, зона опоры начинает перемещаться к пальцам (супинация – внутренний край стопы поднимается, и подошва оказывается обращенной внутрь) до тех пор, пока нога не оторвется от земли.

В общем случае 25 % фазы опоры приходится на первый период, второй период занимает 50 % и третий – снова 25 %. Это объясняет, почему проблемы чаще возникают во время опорного периода. Избыточная пронация стопы (гиперпронация) возникает непосредственно в момент опоры, когда стопа максимально распластывается и «пронируется» под действием веса тела.

Давайте же проследим, что происходит во время шагового цикла. Во второй (опорный) период кости, образующие подтаранный сустав, образуют угол в 4°. Потом сустав переходит в нейтральное положение (0°). Во время движения кости сустава вновь образуют угол в 4°, но уже в другую сторону. В фазе полета сустав опять находится в нейтральном положении. Проблемы начинают возникать, когда кости сустава смещаются неправильно или слишком сильно. Ниже мы обсудим, почему это происходит.

Клиноладьевидный сустав стопы играет ведущую роль при ходьбе, особенно в опорный период, когда на него приходится основной вес тела. Если механика подтаранного сустава нарушена, то этот сустав пытается скорректировать ситуацию. Тем не менее если нарушения слишком велики, то они приводят к изменениям во всей стопе, и клиноладьевидный сустав не в состоянии их компенсировать.

Вообразите линию, которая начинается в пятке, проходит через стопу и заканчивается точно между большим и вторым пальцем. Данная прямая показывает, как распределяется вес в течение нормального цикла ходьбы. Любое заметное отклонение от нашей линии означает, что что-то пошло не так, как надо. Любое нарушение пронации вызывает перенапряжение какой-то части стопы, так как на эту часть приходится слишком большой вес. И эффекты от такого неправильного распределения можно почувствовать не только в стопе, но и других частях тела.

До появления компьютерных методов врачи не могли определить, где именно и в какой степени проявляется ненормальное распределение веса. Это знание необходимо для успешного лечения проблем, связанных с биомеханикой, так как статические измерения не дают нужных результатов.

Как вы вскоре увидите, теперь мы многое понимаем, например как формируется деформация большого пальца, бурсит (узкая обувь только ухудшает проблему, но не вызывает ее), а раз мы знаем причины, то в состоянии предотвращать и лечить заболевания, не прибегая к хирургии.

Пронация и супинация Мы скоро вернемся к циклу ходьбы и биомеханическим отклонениям. Но сначала надо определить термины «пронация» и «супинация» более четко, эти определения будут встречаться нам в течение всей книги. Хотя мы будем обсуждать в основном отклонения от нормальной пронации и супинации, сначала надо понять, как протекают эти явления в здоровой стопе. В дальнейшем слово «пронация» будет означать патологические изменения пронации.

Стопа совершает пронацию в течение первого периода (контактного) второй фазы шагового цикла. Пронация включает в себя три различных движения (см. рис. 2.2). Эти три движения происходят одновременно и называются «эверсия», «абдукция» и «дорсифлексия». Возможно, эти названия покажутся вам слишком сложными, но не переживайте. Даже врач, окончивший медицинский институт, может не знать, что это такое, так как эти термины используются узкими специалистами.

Супинация – явление, противоположное пронации. Три соответствующих механических движения – это инверсия, аддукция (приведение) и подошвенная флексия (сгибание). Стопа совершает супинацию в последний (пропульсивный) период фазы опоры, до тех пор, пока нога не оторвется от земли.

Рис. 2.2. Пронация и супинация Нарушение пронации – основная причина заболеваний стопы – возникает, если супинация заменяет пронацию или наблюдается чрезмерная пронация. Не забывайте, что пронация в принципе необходима, без нее вы не смогли бы передвигать тело, но отклонение от нейтрального положения не должно быть больше 4°. Запомните, что стопа обязательно должна принимать нейтральное положение. Если она все время изогнута, то биомеханика нарушается.

Клиноладьевидный и подтаранный суставы компенсируют временные проблемы пронации и супинации, вызванные внешними причинами, такими как неровная поверхность или нехарактерное движение, например, когда футболист бьет по мячу или балерина совершает пируэт. Но как только суставы перестают компенсировать друг друга, развивается патология.

Наибольшая нагрузка на клиноладьевидный сустав приходится в опорный период. Суставу гораздо сложнее справиться с возрастающей нагрузкой, если предыдущий период прошел с нарушениями: в этом случае суставу приходится принимать часть дополнительной нагрузки. Так что если вы спрыгнули с большой высоты, нагрузка распространяется от подтаранного сустава к клиноладьевидному, а далее к фаланговым суставам. Результат плачевный – от воспаления околосуставных сумок (бурсит) до повреждения головок плюсневых костей – все зависит от того, на какую область кости пришлось излишнее давление.

Нарушения пронации Нарушения пронации являются причиной большинства заболеваний стопы. Несмотря на то что отклонения могут быть вызваны различными причинами, во время своей практической деятельности я чаще всего сталкиваюсь с пятью основными причинами. Напомню еще раз, что при нарушении биомеханики на какую-то часть стопы приходится излишняя нагрузка. И именно это вызывает заболевание, что является нормальной реакцией организма, направленной на защиту поврежденной области (например, формирование защитного слоя тканей или деформация кости).

Замечу также, что большинство заболеваний стопы – наследственные, то есть человек уже рождается с отклонениями либо предрасположен к ним.

Вот пять наиболее распространенных причин нарушений пронации: варусная деформация переднего отдела стопы, вальгусная деформация большого пальца стопы и голеностопного сустава и ограничение подвижности в голеностопном суставе (см. рис. 2.3). Спешу вас утешить, что эти нарушения не угрожают жизни – именно поэтому ортопеды редко получают экстренные вызовы среди ночи – и не требуют длительного болезненного лечения. Это просто-напросто повреждения костной ткани.

Заболевания нижней части ноги также могут вызывать нарушения пронации, например варусное искривление большеберцовой кости («приведенная голень»), внутренняя торсия большеберцовой или бедренной костей, укорочение ахиллова сухожилия или трехглавой мышцы, укорочение сухожилий, ограничивающих с боков подколенную ямку, или подвздошнопоясничной мышцы, а также различия в длине нижних конечностей. Часто эти заболевания не проявляются до тех пор, пока вы не решаете всерьез заняться спортом. Вы увидите из глав 11 и 12, как некоторые виды физической активности могут провоцировать заболевания стоп.

Как я уже говорил, основная причина, почему так важно не допускать аномальной пронации или супинации, состоит в том, что нарушение биомеханики приводит к неправильному перераспределению веса, что обязательно заканчивается патологией.

Рис. 2.3. Нарушения пронации Нарушения супинации Я коротко расскажу вам о нарушениях супинации, так как они являются причиной лишь некоторых редких заболеваний стопы, и я, как и остальные мои коллеги, нечасто сталкиваюсь с этой проблемой в моей лечебной практике. Нога с такими нарушениями малоподвижна и имеет слишком высокий подъем, такие заболевания связаны с дефектами нервно-мышечной системы.

И хотя я могу на глаз определить, страдает ли человек нарушениями биомеханики, я не компьютер или рентген. И поэтому не могу вычислить, насколько далеко зашли подобные нарушения. Но благодаря компьютерным технологиям сегодня врачи в состоянии исследовать весь шаговый цикл досконально, а это позволяет подобрать необходимое лечение быстро и эффективно. Скоро мы обсудим способы диагностики.

Исследование стопы Как только врач становится достаточно опытным, он в состоянии определить на глаз многие из заболеваний стопы. Я могу понять, что происходит с вашими ногами, посмотрев, как вы ходите босиком по ровной поверхности. И хотя не существует двух одинаковых ног, видимые различия сразу скажут опытному глазу, что что-то не в порядке.

Два основных вида неправильной формы стопы – это высокий подъем («полая стопа») и низкий подъем («плоская стопа»). Ноги с высоким подъемом, как правило, менее гибкие, поэтому плохо «гасят» удары. Из-за такой формы стопы плюсневые кости подвергаются слишком большому давлению, что и приводит к развитию заболевания. Несмотря на это, многие люди с высоким подъемом чувствуют себя нормально до тех пор, пока не начинают носить неудобную обувь или заниматься определенными видами спорта.

Миф о плоскостопии Я всегда стараюсь избегать старомодных шуток о плоскостопии и опустившемся своде стопы. Так называемое плоскостопие всегда использовалось как повод не идти в армию. Несмотря на попытки врачей – а иногда и с их помощью, – понятие «плоскостопие» прижилось в сознании людей, так же как и «смещение позвоночных дисков». На самом деле нога никогда не сможет стать абсолютно плоской, как не может полностью исчезнуть свод стопы. Наоборот, гораздо больше проблем причиняет слишком высокий подъем свода стопы.

Настоящее плоскостопие – врожденное заболевание и встречается очень редко. Нога с низким сводом стопы – это не заболевание, да и свод стопы все равно присутствует. Тем не менее данная форма ноги вызывает чрезмерную пронацию, и поэтому стопа кажется плоской в момент нахождения на поверхности (см. рис. 2.2).

Как нарушения биомеханики вызывают заболевания Теперь вы знаете, что происходит со стопой во время шагового цикла. Движение начинается в ноге, затем через голеностопный сустав переходит к различным суставам стопы и заканчивается в большом пальце. Позвольте мне описать теперь, как возникает нарушение биомеханики, возможно из-за врожденного дефекта, и как все это влияет на состояние стопы и организма в целом.

В больной стопе – смотрите рис. 6.1 – вторая плюсневая кость (вторая по величине в переднем отделе стопы) ближе, чем остальные четыре, находится к земле. Это верно как для ног с высоким подъемом, так и с низким. Следовательно, на эту кость приходится гораздо большее давление в моменты соприкосновения с поверхностью. А так как на нее постоянно приходится повышенная нагрузка, то она начинает воспаляться. На подошве появляются мозоли, и кость болит больше и от давления сверху, и от неудобства снизу. Это вызывает изменения и в остальных частях стопы.

Боль в этой области стопы заставляет человека при ходьбе переносить вес на мизинец, что вызывает чрезмерную супинацию. Такая странная походка вызовет нарушение биомеханики движения всей стопы и ноги в целом и спровоцирует боли в коленном и бедренном суставах. В этом случае мышцы и сухожилия сокращаются неправильно, и суставы тоже начинают воспаляться.

Стоит только убрать основную проблему – неправильное положение второй плюсневой кости, – как биомеханика придет в норму. И если дело не зашло слишком далеко, все неприятные симптомы исчезнут.

Вот вам пример, как всего одно незначительное изменение формы стопы повлияло на здоровье всего организма. Может происходить и обратное. Повреждение мышцы задней части голени вызывает повышенную нагрузку на ахиллово сухожилие и смещает голеностопный сустав, что и вызывает нарушение пронации. Вот пример того, как биомеханика стопы была нарушена извне.

Артрит Нарушения пронации и супинации, как правило, ведут к остеоартрозу. В научных кругах сейчас идут оживленные дискуссии по поводу этого заболевания. Почему, к примеру, у каких-то спортсменов от перегрузок развивается артрит, а у других – нет. Но я оставлю этот вопрос исследователям. Процесс изнашивания в суставе приводит к тому, что хрящи истончаются, кости трутся друг о друга, и возникает воспаление. Хрящевая же ткань разрушается от излишнего давления внутри суставов, а это – следствие нарушения биомеханики.

Если танцор или спортсмен постоянно дает избыточную нагрузку на суставы нижних конечностей, то они изнашиваются гораздо раньше, чем у людей, которые не ведут такой активный образ жизни. Это не заболевание, повреждающее или разрушающее сустав, но тем не менее нагрузки, превышающие норму. Вы же не ожидаете, что даже самые лучшие шины будут служить вечно, если ездите на гоночной машине. Даже на обычной машине вам придется менять покрышки каждые 100 000 км. Шины просто изнашиваются, а не портятся. То же происходит и с суставами.

Более того, мы сами помогаем нашим суставам приходить в негодность, перенапрягая их до тех пор, пока они не воспалятся и не выйдут из строя. Если вы оставляете болезни суставов без должного лечения, то только ускоряете процесс изнашивания суставов ног, таза и спины.

Примерно 90 % всех проблем в стопе, в том числе и остеоартроз, вызваны нарушениями в биомеханике. Неправильная балансировка в машине приводит к износу шин, так и в организме – если ноги двигаются неправильно, суставы страдают. Как вы уже запомнили, проблемы со стопами могут разрушить здоровье всей нижней части тела. Но правильное лечение в состоянии замедлить или даже остановить такие процессы, а забота и уход помогут предотвратить возникновение проблем.

Существуют и другие формы артрита – ревматоидный, подагрический и псориатрический, – которые являются системными заболеваниями. Они вызываются внутренними нарушениями, которые хорошо изучены, классифицированы и поддаются лечению. Менее 1 % моих пациентов страдают от этих форм артрита. Более подробно об этом читайте в 10-й главе.

Ортопедическая обувь Последнее, о чем мы поговорим в этой главе, – это специальная ортопедическая обувь или стельки. Они разработаны специально для того, чтобы скорректировать положение стопы и добиться правильного распределения веса. Сделанные на заказ кожаные вставки для обуви начали использовать уже в XV в. В те времена всю обувь делали вручную, сапожники просто создавали ботинок точно по вашей ноге. Археологи находят обувь, сделанную для ног с очень высоким подъемом, – следовательно, мастера того времени понимали, что коррекция необходима, хотя у них и не было знаний о механике стопы.

Ортопедическая обувь стала очень популярной в начале XX в., ее стали продавать в обычных обувных магазинах и продают до сих пор. Обувь бывает различных размеров, с дополнительными кожаными вставками, чтобы сделать ходьбу более удобной. В 20-х гг. ХХ в. изобрели специальные стельки. В основном все было сделано из кожи, но некоторые производители использовали металл для придания крепости конструкции. Художник зарисовывал форму ноги или делал слепок, а потом мастер создавал макет, и после нескольких примерок обувь была готова.

После Второй мировой войны лаборатории в США начали изучать и производить более совершенную ортопедическую обувь. Слово образовано от греческого «orthos» – «прямой», так как обувь корректировала искривления ноги. Врач выписывал пациенту такую обувь, делал слепок ноги и посылал заказ в лабораторию. Слепки делали из гипса, и мы называем это статическими измерениями. Этот метод используют и до сих пор, но я больше доверяю динамическим компьютерным измерениям. В дальнейшем вы поймете их превосходство над статическими методами.

Начиная с 70-х гг. ХХ в. производители стали использовать вместо кожи более твердые материалы, в основном разные пластмассы, так как они легкие и занимают меньше места. С течением времени были разработаны более мягкие и гибкие вставки, которые лучше приспосабливались к форме ноги и поглощали удары. Сейчас для производства ортопедической обуви используют более 200 различных материалов, и исследования не прекращаются. Вы можете найти кожаные ортопедические стельки в обувных магазинах, но для лечения серьезных заболеваний вам потребуется специально сделанная обувь.

Для лечения различных заболеваний требуется различная обувь. Люди редко имеют больше двух пар специальных стелек. Более толстые – для спортивной обуви, более тонкие – для модной. Я занимаюсь моделированием ортопедических стелек и обуви и часто выписываю их своим пациентам, чтобы избежать заболеваний. Все измерения проводятся с помощью компьютера.

Форма и технология изготовления – это результат моих долгих исследований в этой области.

К 1990 г. мы с коллегами разработали весьма сложную компьютерную программу для анализа шагового цикла. В это же время я начал моделировать ортопедическую обувь, используя цифровые изображения. Для сравнения мои пациенты получали обувь, выполненную по гипсовому слепку и сделанную при помощи компьютерных технологий. Превосходство всегда оставалось за новыми технологиями. И 98 % больных предпочли «компьютерную» обувь, так как она была гораздо более удобной, да и срок изготовления уменьшился.

За исключением людей, которым тяжело ходить, и маленьких детей, я теперь обследую всех пациентов с помощью компьютера, а обувь делается на основе цифровых технологий. Как наука, так и опыт свидетельствуют, что именно такие технологии должны стать обычными в практике любого врача-ортопеда.

Глава Бурсит и другие заболевания большого пальца стопы Термин «бурсит» означает воспаление околосуставных серозных сумок. Причиной данной группы заболеваний являются травмы, микротравматизация, а также распространение воспалительного процесса с окружающих тканей. Бурсит большого пальца стопы – это воспаление плюснефалангового сустава, возникающее как следствие вальгусной деформации большого пальца и характеризующееся появлением безболезненного (на начальных этапах) опухолевидного образования («шишки» или «косточки») на наружной стороне большого пальца ноги. Человечество с незапамятных времен страдает от этого недуга. К примеру, если вы внимательно изучите древнеегипетские медицинские трактаты, то встретите там описание и бурсита, и других деформаций стопы.

В XIX в. хирурги начали применять свои методы для лечения подобных образований, но редко добивались успеха. Дело в том, что они применяли для ног те же хирургические методы, что и для операций на кистях, но ведь человек не ходит на руках. В отличие от ноги рука не предназначена удерживать вес человека, и поэтому при операции не принималось в расчет, что больная стопа должна выдерживать большие нагрузки. К тому же в те времена уделялось мало внимания стерилизации инструментов и дезинфекции операционной, и многие пациенты после операций не выживали.

Сказки про «шишки»

Вопреки распространенному мнению «шишки» на большом пальце редко возникают из-за неудобной обуви, хотя она и может ускорить их появление. Тем не менее во многих медицинских словарях написано: «вызывается плохо подобранной обувью». Почему же тогда у многих африканцев, никогда в жизни не носивших ботинки, есть бурсит? Другим ошибочным мнением является то, что данное заболевание можно вылечить только с помощью болезненной операции с долгим сроком восстановления. Не так давно у меня была молодая пациентка, которая откладывала визит к ортопеду в течение нескольких месяцев из-за того, что боялась, что я назначу ей операцию, хотя я и не собирался этого делать. Вы узнаете из этой главы, что большая часть бурситов может быть вылечена без хирургического вмешательства. Да и операции в наши дни выполняются с использованием сложных технологий, так что почти безболезненны, и срок восстановления после них весьма короткий.

Почему развивается бурсит большого пальца стопы Как уже отмечалось, причиной возникновения бурсита первого пальца стопы является вальгусная деформация (hallux valgus) – можно перевести как: большой палец (hallux), который отклонился от средней линии (valgus). Проще говоря, сустав большого пальца искривляется: на рис. 3.1 показано, чем положение больного сустава отличается от положения здорового. В первую очередь происходит отклонение большого пальца кнаружи (вальгусное отклонение), деформируется передний отдел стопы, нарушается амортизация. По мере прогрессирования заболевания начинает страдать хрящ, развивается деформирующий артроз плюснефаланговых суставов, появляется хронический бурсит, головка I плюсневой кости разрастается («косточки» на первых пальцах стопы), появляется поперечная распластанность стопы. Возникают боли по подошвенной поверхности стоп в области головки I плюсневой кости. Появляются изменения поперечного свода стопы, нагрузка переносится на головки средних плюсневых костей. На подошвенной поверхности стопы образуются натоптыши, омозолелости, затрудняющие ходьбу из-за резкой болезненности.

Рис. 3.1. Формирование бурсита большого пальца Обширные научные исследования по поиску причин и методов лечения деформации плюснефаланговых суставов были начаты несколько десятилетий назад, когда стало ясно, что даже после операций могут случаться рецидивы. В конце концов врачи обнаружили, что у всех больных бурситом были также проблемы с пронацией стопы. Сначала ученые считали, что такие нарушения вызывает бурсит или, другими словами, вальгусная деформация большого пальца отрицательно влияет на биомеханику стопы (у человека изменяется походка, чтобы не травмировать большой палец). Но вскоре истина была установлена: нарушение пронации вызывает появление бурсита.

Меня часто спрашивают, не наследственное ли это заболевание. Допустим, у ваших бабушки и мамы были «косточки» на больших пальцах. Значит ли это, что вы тоже не устоите перед недугом?

На этот вопрос нет точного ответа, но определенно известно, что если вы будете заботиться о своих ногах, то «косточки» не появятся. Форма вашей стопы определена генетически, так же как и цвет волос, глаз, кожи. А значит, существует предрасположенность к тем или иным заболеваниям.

Но наблюдение у врача и хороший уход сильно уменьшают такую вероятность. Особенно это верно в отношении женщин: если вы постоянно носите высокие каблуки, то шансы, что у вас сформируется данное заболевание, очень высоки.

Как правило, к формированию данной патологии приводят два нарушения биомеханики:

комбинация нарушения пронации и слишком большая подвижность I плюсневой кости. Если оба эти отклонения присутствуют, плюснефаланговый сустав большого пальца подвергается воздействию избыточного давления в момент, когда нога готова оттолкнуться от земли.

Сухожилия большого пальца вынуждены растягиваться, чтобы противодействовать напряжению и для ограничения подвижности сустава. То, что сухожилия все время находятся в растянутом состоянии, и заставляет большой палец выгибаться наружу, так что кончик пальца смотрит в сторону мизинца (см. рис. 3.1). Фаланги большого пальца давят на I плюсневую кость, и она тоже смещается наружу. Таким образом проксимальная фаланга и плюсневая кость образуют форму, напоминающую дугу. Человека, страдающего бурситом большого пальца стопы, можно обнаружить по слишком сильно выступающей косточке большого пальца – это результат действия сил, которые не могут сбалансировать друг друга, не вызвав деформацию.

Существует три основных стадии бурсита: начальная, средняя и тяжелая. Эти названия никак не относятся к тому, насколько сильна боль, или к степени повреждения сустава. Они лишь описывают степень искривления стопы. Некоторые другие патологии большого пальца вообще не вызывают деформации, но причиняют гораздо большие мучения.

После проведения тщательного компьютерного анализа походки мы можем с уверенностью утверждать, что бурсит вызывается избыточной пронацией переднего отдела стопы. Чрезмерные нагрузки на большой палец вызывают силу противодействия в плюсневой кости, и происходит постепенное искривление. После нескольких лет такая противодействующая сила разворачивает большой палец ко второму, а потом большой палец может даже расположиться на соседнем пальце. Для того чтобы при лечении не применять хирургическое вмешательство, мои коллеги в течение долгих лет использовали ортопедическую обувь и вставки для того, чтобы изменить направление действия механических сил. Я надеюсь, что скоро хирургия в вопросах лечения данной патологии станет всего лишь историческим фактом. Если компьютеры позволят нам создавать подходящие корректоры, то операции мы будем применять только в самых тяжелых случаях.

Еще один миф, который я хочу опровергнуть, касается отложения кальция. Всего 2 % людей из североамериканской популяции страдает от избыточного отложения кальция в суставах большого пальца, так что роль этого процесса явно переоценена. Поверьте мне, что «косточки» на ногах никак не связаны с количеством кальция в организме. Это не более чем искривление сустава, вызванное нарушениями в биомеханике ходьбы. Положение плюсневой и фаланговой костей при бурсите меняется весьма существенно, особенно там, где они формируют сустав. Так что нехватка или переизбыток кальция тут ни при чем.

Лечение бурсита Понятно, что чем меньше деформирован сустав, тем проще его вылечить. Небольшая деформация не причиняет боли и неудобства, лечится с помощью ортопедических стелек, которые не допускают чрезмерной пронации и, следовательно, предотвращают дальнейшее искривление сустава.

Так как бурсит – это заболевание сустава, и область сустава при воспалении может болеть очень сильно, особенно если вы ее постоянно травмируете (например, узкой обувью), то во время лечения даже начальной стадии заболевания могут потребоваться противовоспалительные препараты.

Мы поговорим о противовоспалительных препаратах позже, хочу лишь указать, что я их использую с большой осторожностью, только чтобы снять воспаление, но никак не для того, чтобы полностью вылечить. Я так поступаю не только потому, что эти лекарства имеют много побочных эффектов, но и так как они не лечат основные причины заболеваний. Необходимо в первую очередь бороться с биомеханическими нарушениями, а противовоспалительные препараты здесь бессильны.

Внутритканевые инъекции относятся к той же категории, что и лекарства. Инъекции быстро снимают резкую боль, но у этого метода имеется много противопоказаний. Многие врачи согласны, что инъекции в область любого сустава, включая и сустав большого пальца, ускоряют износ хрящевой ткани, и выгода от снятия боли на короткий период времени того не стоит. Любая такая процедура производится только после того, как пациент узнает о том, чем она вредна.

Многие люди уверены, что удобная обувь навсегда избавит их от проблем и болей, вызванных деформацией. Вы теперь знаете, что не обувь вызывает данное заболевание. Но если деформация уже появилась, лучше носить свободную обувь, чтобы не травмировать область сустава. Хочу еще раз подчеркнуть, что, хотя удобная обувь на какое-то время и избавит от боли, она не решит основных биомеханических проблем. Только специальная ортопедическая обувь поможет вам избавиться от заболевания.

Еще несколько слов об обуви. Если у вас есть проблемы с биомеханикой стопы, но вы продолжаете постоянно носить обувь на высоких каблуках, то серьезных заболеваний вам не избежать.

«Выравнивание» пальца К сожалению, многие из моих пациентов обращаются к врачу, когда заболевание уже перешло в тяжелую стадию и обычные методы лечения больше не подходят. Тогда существует только два выхода – либо ходить всю жизнь в ботинках большого размера, либо сделать операцию.

За последний год в технологии таких операций произошли большие изменения. Раньше хирурги использовали всего одну схему. Пациента госпитализировали, делали операцию под общим наркозом, через десять дней выписывали, а ходить человек начинал только два месяца спустя.

Сейчас же почти все операции делают под местным наркозом. Потом нога надежно фиксируется, и пациента отправляют домой, не оставляя в больнице. Время восстановления зависит от многих факторов, но оно стало гораздо короче.

Сейчас в хирургии стопы стали применять современные материалы. Вы, наверное, знаете, что такие материалы уже давно применяют при операциях на коленном и плечевом суставе, в брюшной полости. С 1990 г. их используют и в хирургии стопы. Я верю, что будущее – за этой технологией, так как она позволяет делать гораздо меньшие разрезы тканей, а значит, меньше травмирует организм. Хирург использует инструменты меньшего размера непосредственно в области повреждения, не затрагивая окружающие ткани.

Прежде чем я перейду к технике операции, надо описать, как же выглядит и где расположен плюснефаланговый сустав большого пальца ноги. Как вы видите на рис. 3.1, фаланга большого пальца продолжает I плюсневую кость, образуя практически прямую линию, когда нога неподвижна. Когда хрящ в порядке, большой палец может сгибаться под углом около 45°. Но это не так, если кость деформирована.

Две основных проблемы, которые причиняют боль при бурсите: травмирующее ткани и приводящее к воспалению расположение плюсневой кости и фаланги, находящихся под углом друг к другу, а также состояние хрящевой ткани. При многих деформациях на большом пальце «косточка» не образуется, но хрящевая ткань сильно изнашивается, и сустав изменяет положение.

В результате большой палец становится менее подвижным. Такая патология называется hallux limitus – ограничение подвижности большого пальца стопы. Когда же заболевание зашло слишком далеко, возникает состояние, называемое hal-lux rigidus – болезненная ригидность первого плюснефалангового сустава.

Когда хрящ полностью изнашивается, сустав становится совсем неподвижным, так как плюсневая и фаланговая кость срастаются. Сустав перестает существовать. На рентгеновских снимках мы увидим одну длинную кость, и хотя боли проходят, сустав больше двигаться не может. Стопа частично теряет подвижность.

Только после тщательного изучения состояния сустава (наружного осмотра и проведения рентгенологического исследования) хирург принимает решение, как именно делать операцию.

Выбор тактики оперативного вмешательства зависит от степени повреждения сустава и наличия воспаления.

Ограничение подвижности и ригидность первого плюснефалангового сустава Эти патологии могут возникать как сами по себе, так и сопровождать бурсит. В любом случае они причиняют много неприятностей. Их можно лечить с помощью противовоспалительных средств, физиотерапии или ортопедической обуви, но без хирургического вмешательства не обойтись, если боль становится невыносимой.

Данные заболевания возникают из-за повреждения суставных поверхностей, или остеоартроза.

Вот вам пример того, что нарушения в биомеханике могут быть очень болезненными.

Практически всегда причина заболевания – избыточная пронация и неправильное распределение нагрузки, так что вся она приходится на большой палец, на сустав, который для этого не предназначен. Боль возникает потому, что хрящи на концах костей изнашиваются очень быстро. И в результате кости трутся друг о друга, а это вызывает воспаление сустава. Здесь можно провести аналогию с механизмом, в шестеренку которого насыпали песок.

Боль в суставе большого пальца часто ошибочно объясняют подагрой или ревматоидным артритом. Но в 99 % случаев в этом повинен остеоартроз. Печально видеть, когда больного лечат от подагры, хотя этот диагноз не подтвержден даже результатами исследований. Про это заболевание я расскажу в главе 10-й, хотя подагра и принадлежит к классу системных заболеваний, а не к нарушениям биомеханики.

Безоперационное лечение ограничения подвижности и ригидности первого плюснефалангового сустава возможно, оно похоже на то, как мы лечим легкие формы бурсита, и весьма эффективно, если заболевание обнаружили на ранней стадии. Несмотря на это, если деформация обширна, а боли слишком сильны, хирургическое вмешательство необходимо. Для этого в настоящее время используется три вида операций.

В 70-е и 80-е гг. ХХ в. очень популярным было использование протеза сустава большого пальца из силастика. К сожалению, потом выяснилось, что данные имплантаты могут быть очень опасны для здоровья пациента, поэтому их использование сейчас сокращено.

Послеоперационный уход В наше время после операций на большом пальце пациентов выписывают из больницы, но не надо думать, что рана чудесным образом заживет сама собой. Больные должны следовать строгим правилам в период восстановления. Запрещено заниматься спортом и активно двигаться.

Так как эти правила сильно меняются в зависимости от того, какая именно была сделана операция, я не буду вдаваться в подробности, что можно делать, а чего нельзя. Хочу только подчеркнуть, что очень важно как можно чаще бывать у врача, особенно у вашего хирурга. Легко догадаться, что чем более сложной была операция, тем больше времени займет восстановление.

И естественно, вы не сможете участвовать в забеге на 10 км сразу после выписки. Но если вы будете четко следовать советам своего врача, то сможете вернуться к нормальной жизни в течение нескольких недель.

Заключение Независимо от того, насколько далеко зашло заболевание, лечение с помощью ортопедической обуви необходимо, чтобы исправить нарушенную биомеханику и не допустить дальнейшую деформацию сустава. Лечение же с помощью лекарственных методов не принесет видимого результата, только если это не системное заболевание (псориаз, подагра или ревматоидный артрит).

Необходимо поддерживать постоянную связь со своим врачом-ортопедом. Вы должны точно знать, какой сустав и каким методом хирург собрался оперировать. Не забудьте сказать доктору, что именно вы ожидаете от лечения.

Пациент всегда ждет, что его артрит будет полностью вылечен. Даже если врач и не говорит этого, люди считают, что после операции сустав станет полностью здоровым. Больные редко спрашивают о побочных эффектах лечения. Либо они не думают, что это возможно, либо просто не хотят знать. Врач же может забыть предупредить пациента о негативных эффектах или просто посчитает, что больной все равно этого не поймет. И в результате после операции пациент надеется увидеть здоровый палец, который не болит и свободно двигается, а получает совсем не то, что ожидал. Он или она вдруг замечает, что палец потерял часть своей подвижности, и проклинает операцию. Хирург же говорит, что операция прошла просто замечательно, ведь его главной целью было устранить боль в суставе.

Вывод таков: если вы пациент, то не стесняйтесь задавать любые вопросы, которые приходят вам на ум. Если вы врач, то объясните больному, что это за заболевание, как будет проходить лечение и какие существуют побочные эффекты. Эти простые правила существенно уменьшат количество разочарований.

Глава Заболевания переднего отдела стопы Напомню вам, что передний отдел стопы состоит из: пятиплюсневых костей, двух фаланг большого пальца и трех фаланг каждого из остальных пальцев, суставов, мягких тканей (мышцы, хрящи, сухожилия), нервов и различных сосудов.

Передний отдел стопы – это ваша «рабочая лошадка», так как 75 % времени он соприкасается с поверхностью во время ходьбы и бега. А значит, именно на него приходится основная нагрузка и сотрясения.

Пятка и средняя часть стопы представляют собой крепкую малоподвижную костную структуру, передний же отдел содержит 21 кость, которые весьма сложно соединяются между собой, что и позволяет ноге передвигаться вперед. Поэтому неудивительно, что различные проблемы гораздо чаще возникают именно в этой области стопы, да и при распределении веса большая часть приходится на него. Кажется, что эта система очень хрупкая, но тем не менее только 5 % населения хотя бы раз в жизни ломают палец и менее 1 % – плюсневую кость. Это просто удивительно, особенно если учесть, какие мы с вами недотепы и как мало заботимся о том, чтобы обувь была удобной.

Наиболее частыми заболеваниями переднего отдела стопы являются различные виды мозолей, о чем мы поговорим в другой главе. Существуют и другие проблемы, более интересные и сложные, именно о них я и расскажу вам ниже. Они включают в себя воспаление суставов, связок, хрящевой и нервной ткани, но мало связаны с повреждением костей.

Обычно, когда пациент жалуется на боль в области переднего отдела стопы, врач ставит диагноз – «метатарзалгия». Наверное, многих пугает слово, которое звучит так угрожающе и загадочно. Но метатарзалгия означает всего лишь боль в области плюсневых костей. В общем, врач просто соглашается с больным, что у того болят ноги.

Если бы вы, к примеру, пошли к терапевту и сказали, что у вас болит живот, успокоились бы вы, если бы врач в диагнозе написал «больной живот»? Я думаю, что нет, особенно если бы врач сказал, что причина неясна и надо сделать операцию, чтобы выяснить, в чем тут дело. С ногами то же самое. Не успокаивайтесь на диагнозе «метатарзалгия», это лишь общие слова. Если врач говорит вам, что боль исчезнет сама по себе, не исчезнет вообще или что нужна операция, – бегите подальше от его кабинета, если еще можете, конечно. Обратитесь к специалисту.

Причиной боли может быть и воспаление суставов, и повреждение костей, и целый ряд проблем с мягкими тканями. Лечение конечно же различно для каждого случая. Помните, что боль в этой части стопы редко свидетельствует о каком-то серьезном недуге, и ее легко вылечить.

Головки плюсневых костей Очень сложно поставить точный диагноз, когда пациент жалуется на боль в области плюсневых костей. Симптомы многих заболеваний очень похожи, и нужен настоящий специалист, чтобы понять, что же произошло на этот раз. Давайте разберем один случай из моей практики.

Одной из причин боли может быть деформация стопы, обусловленная смещением книзу головки плюсневой кости (см. рис. 2.3 и рис. 6.1), которая все время опущена, хотя должна перемещаться вверх и вниз во время ходьбы. Главная причина ее неподвижности – это повреждение плюснефалангового сустава. Головка поврежденной кости находится ниже, чем остальные, поэтому всегда подвергается слишком сильным нагрузкам. Заболевание усугубляется неудобной обувью, особенно обувью на тонкой подошве, так как она практически не поглощает удары во время ходьбы или бега. Но если возникает боль в области головки плюсневой кости, то даже самые удобные ботинки вряд ли вам помогут. Только полное устранение причин заболевания может снять воспаление сустава.

Головки плюсневых костей и проксимальных фаланг пальцев формируют плюснефаланговые суставы. Деформации, приводящие к подошвенному смещению костей, вызывают воспаление и дальнейшее повреждение сустава, развиваются капсулит и синовит. Суставная капсула, прикрепляющаяся вблизи суставных концов сочленяющихся костей, образует замкнутую суставную полость. Капсула состоит из двух слоев: наружный представляет собой плотную фиброзную ткань, внутренний образован синовиальной мембраной, которая выстилает изнутри фиброзный слой и продолжается на поверхности кости, не покрытой хрящом. Воспаление этих тканей называется, соответственно, капсулит и синовит. В нашем случае речь идет о фалангоплюсневом суставе.

Основным симптомом этих заболеваний является боль в области сустава, особенно когда нога наступает на камень: вам кажется, что у вас на подошве огромный синяк. К сожалению, похожие ощущения возникают и при невроме (это заболевание нерва мы обсудим немного ниже). Так происходит из-за того, что воспаленная область расположена около нервного канала. Жертвы этого недуга часто жалуются, что страдания только усиливаются, когда они сидят или лежат, иногда люди даже просыпаются ночью от сильных болей в ступне. Это происходит из-за появления отека вокруг воспаленного места. При ходьбе отек несколько уменьшается и не давит на ту область, где проходит нерв. Ночью ничто не мешает отеку образовываться вокруг сустава, и он сдавливает ткани, окружающие нервный канал. Это и вызывает сильную боль.

Наш старый приятель, избыточная пронация, является основной причиной и этих заболеваний плюсневых костей. В отличие от частного случая – смещения плюсневой кости к подошве, которое вызывает деформацию только их головок, нарушения биомеханики распространяются на всю стопу.

Как вы теперь знаете, при ходьбе вес постепенно перераспределяется от плюсны к мизинцу, а потом далее к большому пальцу. Каждая плюсневая кость принимает нагрузку в определенный период шагового цикла. Значит, когда вы идете или бежите, каждая косточка последовательно выдерживает нагрузку всего вашего тела. Нагрузка приходится на каждую головку кости при каждом шаге.

Вспомните, что при пронации нога «перекатывается» с внешней стороны на внутреннюю. Что-то должно останавливать это движение, иначе наша с вами походка выглядела бы весьма странно, мы бы выкручивали ногу при каждом шаге. Назначение большого пальца – останавливать это движение, в этом месте стопа расширяется, а палец расположен под небольшим углом. Первая и вторая плюсневые кости вместе поглощают излишки силы, выворачивающей стопу внутрь, и перекатывание останавливается. Если пронация нарушена, то нагрузка на эти кости слишком большая, и суставы воспаляются, а большой палец выгибается сильнее. Таким образом постепенно образуется «косточка».

Это действие может вызывать боль в области второй плюсневой кости. Симптомы этой патологии также очень похожи на описанные ранее. Чтобы еще больше усложнить жизнь врача, часто бывает так, что человек страдает сразу несколькими заболеваниями. Головки костей расположены так близко от нервных каналов, что одно заболевание может вызвать другое. К примеру, воспаление плюснефалангового сустава вызывает отек нерва, это уменьшает диаметр канала нерва и ведет к развитию невромы. А симптомы у этих двух заболеваний одинаковы.

Поэтому иногда бывает сложно поставить диагноз и назначить правильное лечение.

Среди врачей идут споры, что появляется первым – воспаление кости или неврома. С моей точки зрения, воспаление кости обязательно вызывает неврому, обратный процесс тоже возможен, но так случается гораздо реже.

За время своей практики я хорошо научился ставить диагнозы в подобных случаях. А современное ультразвуковое оборудование теперь позволяет рассмотреть место воспаления. Также большую роль играет осмотр опытного специалиста, который поставит диагноз на основе пальпации (ощупывания больного места) и выявления симптомов, характерных для невромы.

Лечение метатарзалгии Как же вылечить боль в области плюсневых костей, вызываемую нарушениями в биомеханике?

Вы угадали – с помощью ортопедических стелек и обуви, а также противовоспалительных таблеток и уколов. В настоящее время также применяют методы лазерной терапии. Несмотря на то что боль вызывает неправильное распределение нагрузки при ходьбе, обычные ортопедические стельки не помогут. Я привык считать, что, даже если носить такие стельки с детства, подобные заболевания не исчезнут. Но после того как нам стал доступен компьютерный анализ походки, я поменял свое мнение и думаю, что проблемы с плюсневыми костями можно решить с помощью специально спроектированной обуви. По нашим наблюдениям, через несколько лет пациенты полностью выздоравливают. Надеюсь, что эти данные полностью подтвердятся с течением времени.

Хирургия может стать последним средством спасения для людей, страдающих от боли в переднем отделе стопы. Более того, если головка кости слишком сильно смещена к подошве и приводит к образованию костных мозолей, то остеотомия (хирургическая операция, направленная на устранение деформации или улучшение функции опорно-двигательного аппарата путем искусственного перелома кости) является единственным способом навсегда решить проблему.

Эта операция на самом деле не так ужасна, как ее описание. Она дает отличные результаты с очень небольшим периодом восстановления – конечно, если следовать инструкциям врача.

Разумеется, остеотомия может привести к некоторым осложнениям вне зависимости, касается ли она плюсневых или любых других костей организма. Основное осложнение – это несрастание костей, целостность которых нарушена в ходе хирургического вмешательства. В нормальных условиях концы сломанной кости через определенное время срастаются, и она становится совершенно нормальной с точки зрения биомеханики, т. е. не оказывает ненужного давления на плюсневую головку.

Другая проблема иногда объясняется тем, что «плавающий» (подвижный) конец кости может занять ненормально высокое положение и отрицательно воздействовать на прилегающую плюсневую кость. Если, к примеру, подвижный конец второй плюсневой кости располагается так высоко, что ее головка больше не держит вес, то при быстрой ходьбе вся тяжесть приходится на головку III плюсневой кости. В результате из-за чрезмерной нагрузки она воспаляется, что со временем тоже может потребовать лечения и даже новой остеотомии. После остеотомии это происходит в 20 % случаев. Однако если хирург соединит место хирургического нарушения целостности кости штифтом, то кость срастется под нужным углом, не мешая соседним косточкам ступни.

Неприятности с нервами Неврома – это доброкачественная опухоль нерва, вызванная анормальным разрастанием нервных клеток в ответ на раздражение. Хочу подчеркнуть, что неврома переднего отдела стопы – не более чем раздраженный ущемленный нерв, который из-за постоянного сдавливания вызывает боль между плюсневыми головками или у основания проксимальных фаланг (самых больших косточек в пальцах ног). На рис. 4.1 указаны области, где чаще всего развиваются невромы.

Неврома появляется, если нарушенная биомеханика стопы провоцирует раздражение нерва, запуская тем самым механизм роста дополнительных нервных клеток. «Лишняя» нервная ткань – это попытка организма защитить нерв от дальнейшего раздражения, но возникает порочный круг и происходит прямо противоположное. Разросшаяся нервная ткань требует места и усиливает раздражение, поскольку находится еще ближе к причиняющей боль кости.

Тогда сильно воспаленный нерв производит еще больше дополнительной ткани, что приводит к сужению канала, через который он проходит. Эта карусель вертится до тех пор, пока ее счастливый обладатель не обратится за медицинской помощью, не в силах выносить возникший дискомфорт.

Рис. 4.1. Плюсневые кости и связанные с ними проблемы Вторая вероятная причина возникновения невромы, зачастую связанная с первой, – это ношение неудобной обуви, сдавливающей передний отдел стопы и заставляющей его принимать на себя почти весь вес тела при ходьбе и беге. И наибольшая вина лежит здесь на туфлях с высокими каблуками. Третья возможная причина – отек ступни, сдавливающий снаружи канал нерва.

Четвертая, менее распространенная, причина – это аномалия в строении кости или ее разрастание ущемляющее нерв в области, обычно бывающей свободной для его прохождения.

Помимо перечисленных выше причин есть две теории, объясняющие происхождение невромы с научной точки зрения. Первая из них утверждает, что есть различие в том, как соединяются (образуя сустав) II и III плюсневые кости с лежащими позади них клиновидными костями, а IV и V плюсневые кости – с кубовидной костью (см. рис. 4.1).

II и III плюсневые кости образуют жесткое соединение с соответствующими клиновидными костями; IV и V плюсневые кости соединяются с кубовидной костью подвижно. В определенном смысле IV и V плюсневые кости «плавают», при этом функционирование IV кости, по контрасту с ригидной третьей, заключается в сдвигающем действии на промежуток между третьей и четвертой костями. Когда IV плюсневая кость смещается вниз, она пересекает область прохождения нерва. Естественно, нерв может воспаляться, что приводит к развитию невромы.

Чтобы понять вторую теорию, вам надо представить, как проходит задний большеберцовый нерв.

Он располагается на задней части ноги, а в области стопы разветвляется на медиальный и латеральный подошвенные нервы. Медиальный нерв проходит по подошве в направлении большого пальца, а латеральный – к мизинцу.

Достигая плюсневых костей, медиальный подошвенный нерв разветвляется. Причем одно ответвление проходит через первый промежуток между пальцами, второе – через второй и третье – через третий. Латеральный подошвенный нерв раздваивается, и одна его ветвь проходит через третий промежуток, а вторая через четвертый. Если вы считали, то поняли, что через третий промежуток проходят два отдельных крошечных нерва. Этой удвоенной толщиной нервной ткани и объясняется частое появление невром в третьем промежутке. Тот, кто проектировал стопу, определенно ошибся, не подумав об излишней массе нервной ткани в этом месте.

Чаще всего неврома переднего отдела стопы располагается в третьем промежутке, т. е. между третьим и четвертым пальцами (см. рис. 4.1). Впервые это было отмечено д-ром Дадли Мортоном, пионером исследований в области заболеваний стопы. Отсюда и название – «неврома Мортона». Реже, в порядке убывания, встречаются невромы второго, первого и четвертого промежутков.

Симптомы невромы воспринимаются пациентами по-разному и бывают выражены в различной степени.

Самый распространенный симптом – это ощущение жжения в области пораженных невромой пальцев. У некоторых больных создается впечатление распирания и смещения в промежутке между пальцами. Многие ощущают боль, иногда очень острую, режущую. Дискомфорт неизбежно усиливается при ношении тесной обуви или туфель на высоких каблуках, когда на передний отдел стопы ложится дополнительная нагрузка.

Один из тестов для диагностики невромы называется симптом Малдера – по имени врача, впервые применившего этот метод. Я помещаю большой палец правой руки под болезненный промежуток, а левой сжимаю головки плюсневых костей. Если у пациента неврома, возникает острая боль и сразу же над поверхностью кожи появляется узелок, а пациент разражается проклятьями. Чем больше узелок, тем больше неврома. В 85 % случаев этот тест позволяет отличить неврому от боли в головках плюсневых костей.

Лечение поражений нервов стопы К сожалению, если речь идет о невроме, нельзя рассчитывать на 100 %-ный успех лечения. Самая высокая цифра в этом случае – 75 %, независимо от выбранного метода.

Лечение обусловлено причиной заболевания. Если главной виновницей проблемы была неудобная обувь, значит, прежде всего надо от нее избавиться, причем навсегда. Кроме того, если неврома создает серьезный дискомфорт, я делаю инъекцию гидрокортизона с анестетиком в область вокруг воспаленного нерва. Улучшение наступает в 30 % случаев, хотя в первые дни неприятные ощущения могут усилиться, т. к. сама по себе инъекция раздражает нерв.

При большинстве невром их причину можно определить с помощью компьютерного анализа походки. Если проблема в биомеханике стопы, в 80 % случаев помогают ортопедические вкладки.

Если неврома не поддается указанному выше лечению и серьезно ограничивает обычный образ жизни пациента, необходимо подумать об операции.

Однако я выбираю этот вариант только в том случае, если качество жизни больного резко ухудшилось. Я с большой осторожностью прибегаю к хирургическим вмешательствам, затрагивающим нервы, потому что они очень сложны и не всегда дают желаемый эффект.

Операция на сильно воспаленной невроме состоит в иссечении пораженного участка нерва. Ее можно сделать прямо в кабинете врача под местной анестезией, и займет она не больше часа.

Больной сразу же сможет ходить, а полное выздоровление наступит через 6–8 недель. Во время восстановления дискомфорт будет совершенно незначительным по сравнению с ощущениями до удаления невромы.

Маршевый перелом В Военно-морском флоте США принято проверять выносливость новобранцев посредством 32километрового кросса после очень короткого периода подготовки. Для усиления садистского эффекта матросов заставляют надевать армейские ботинки, а не кроссовки. Попробуйте пробежать 32 км в тяжелых ботинках, если вы не отличаетесь прекрасной спортивной формой!

Для 5 % новобранцев кросс заканчивается маршевыми переломами плюсневых костей. Больше всего страдает II плюсневая кость (50 % случаев), затем III (25 %), и еще 25 % приходится на IV плюсневую кость. Я никогда не видел маршевых переломов первой или пятой костей.

Маршевый перелом – это результат сильного и зачастую продолжительного давления на кость. Он часто происходит с костями плюсны, но случается и с другими косточками ступни и голени. От маршевых переломов страдают не только морские пехотинцы. Им подвержены и бегуны, перегружающие одну часть ступни, и не знающие меры энтузиасты аэробики, и любительницы высоких каблуков, создающих дополнительное давление на переднюю часть стопы. Маршевый перелом плюсневой кости может произойти и при проблемах со сгибанием подошвы.

Если такой перелом произойдет естественным образом, это причинит боль, но распределение веса на плюсневые головки станет абсолютно нормальным.

Вы, может быть, думаете, что перелом четко виден на рентгеновском снимке, но с маршевым переломом это не так, пока с момента повреждения не пройдет 4–6 недель. На снимке обычно становится видна возникающая в процессе заживления костная мозоль, соединяющая края сломанной кости.

Но если маршевый перелом не виден на рентгене, как же его диагностировать? Один из способов – это пальпация основания плюсневой кости. Если давление на выступающую часть кости вызывает боль, это заставляет задуматься. Также при переломе наблюдается отек мягких тканей над поврежденной костью. В сложных случаях проводится радиоизотопное сканирование кости, для чего в кровь вводится радиоактивный краситель. Если тест показывает «горячую точку» в месте подозреваемого перелома, значит, диагноз подтвержден.

Лечение маршевых переломов Перелом кости стопы, маршевый или травматического происхождения, обычно заживает сам по себе. В отличие от других костей тела при маршевом переломе плюсневые кости не требуют вправления. Следовательно, не нужен гипс для иммобилизации срастающейся кости в правильном положении. Поэтому при таком переломе период выздоровления проходит легче.

Однако надо следить за тем, чтобы не перегружать поврежденную кость, не допускать чрезмерного давления на передний отдел стопы. И прежде всего необходимо исключить тот вид деятельности, который вызвал усталостный перелом. Это бег, теннис и подобные им физические упражнения. Женщинам нельзя носить туфли на высоком каблуке. Удобные кроссовки идеально подходят для трех недель, необходимых для выздоровления.

При маршевых переломах не рекомендуется ультразвуковое лечение. Ультразвуковые волны мешают естественному процессу заживления сломанных костей. Многие пациенты жаловались мне на боль, ставшую результатом неоправданного применения ультразвукового лечения. И проблема не в недостаточной подготовленности врачей, а в неверном первоначальном диагнозе.

Как я уже отмечал выше, маршевые переломы легко принять за другие заболевания плюсны.

И в заключение немного здравого смысла. Если вам поставили диагноз «маршевый перелом», вам придется набраться терпения до его заживления. Если вы будете торопить события – слишком рано начнете бегать или наденете высокие каблуки, – то продлите свои страдания и отодвинете срок выздоровления на несколько недель.

Сесамовидные кости Две сесамовидные кости располагаются под I плюсневой костью у сустава большого пальца (см.

рис. 1.1). Эти косточки, имеющие форму кунжутного семени, не играют особой роли в биомеханике стопы. Согласно эволюционной теории, они достались нам от предков, проводивших на четырех конечностях гораздо больше времени, чем мы.

Хотя сесамовидные кости влияют на биомеханику стопы минимально – если они не сломаны или не стали областью воспаления – это не относится к лошадям. Переломы сесамовидных костей нередко встречаются у беговых лошадей, тяжело отталкивающихся копытами при беге. Если происходит такой перелом, от лошади иногда приходится избавляться. Не скажу, что у людей не бывает проблем с аналогичными косточками, но исход оказывается гораздо менее драматичным.

К сожалению, сесамовидные кости ломаются, а мягкие ткани вокруг них воспаляются и становятся болезненными. Причины здесь две. Во-первых, сесамовидные кости расположены очень близко к поверхности ступни. Во-вторых, в случае патологической подошвенной флексии I плюсневая кость оказывается в непосредственном контакте с землей. Это заболевание называется вальгусной деформацией переднего отдела стопы (см. рис. 2.3). Хотя сама по себе деформация не вызывает дискомфорта или дисфункции, она подвергает сесамовидные кости дополнительному давлению и может привести к проблемам.

Сесамоидит – это воспаление области под I плюсневой головкой сустава большого пальца.

Его причинами может быть вальгусная деформация, «открывающая» сесамовидные кости;

деятельность, оказывающая дополнительное давление на эту область; или травма. К примеру, если человек с вальгусной деформацией переднего отдела стопы играет в теннис, что предполагает множество перебежек с резким стартом и внезапной остановкой и нагрузку на определенную часть ступни, это раздражает сесамовидные кости. То же самое можно сказать и о женщинах с подобной деформацией, которые носят туфли на высоком каблуке. Воспаление может появиться прямо под сесамовидной костью или между ней и находящейся выше плюсневой костью. В последнем случае травмируется хрящ между этими двумя костями, и через несколько лет он изнашивается до такой степени, что косточки трутся друг о друга.

Как можно понять, что у вас сесамоидит? Если при пальпации области под суставом большого пальца вы ощущаете значительную боль, вы отличный кандидат на обладание таким диагнозом.

Дискомфорт объясняется капсулитом или синовитом плюснефалангового сустава и усиливается при ношении неудобной обуви, в частности на каблуках. Боль начинается постепенно и со временем становится невыносимой. В некоторых случаях ощущается онемение, вызванное близостью соответствующего нерва, который в свою очередь воспаляется из-за сесамоидита.

Часто трудно определить, что вызвало проблему – сесамоидит или перелом сесамовидной кости.

Как правило при переломе отек более выражен, а боль наступает внезапно и отличается интенсивностью.

Лечение сесамоидита в значительной степени зависит от его причины. Если дело в вальгусной деформации переднего отдела стопы, исправить аномалию помогают ортопедические средства.

Такое лечение приносит быстрое облегчение без лекарств или других видов терапии. Если заболевание возникло из-за спортивной травмы, эффективны ультразвук или лед, после чего воспаление проходит. Если сесамоидит становится хроническим, как к последнему средству можно прибегнуть к инъекциям кортизона, который хорошо помогает в данном случае.

Перелом сесамовидной кости возможен в результате травмы или перенапряжения. При переломе больной испытывает боль в соответствующей области. Перелом обычно виден на рентгеновском снимке, но тем не менее возможны проблемы с постановкой диагноза. У примерно 20 % людей сесамовидная кость с рождения разделена на две части. Эта врожденная особенность не причиняет ни вреда, ни боли, но на рентгеновском снимке ее можно принять за перелом кости.

Поэтому может понадобиться радиоизотопное сканирование кости, которое покажет, действительно ли сесамовидная кость сломана. Появление на мониторе «горячей точки» даст ответ на вопрос.

Вылечить перелом не просто. Проблема состоит в плохом кровоснабжении этой области в сочетании с постоянной нагрузкой при ходьбе и беге. После перелома сесамовидная кость навсегда останется разделенной надвое, но боль со временем утихнет и исчезнет.

Если боль настолько ощутима, что влияет на качество жизни пациента, придется подумать о хирургическом вмешательстве. Операция предполагает удаление выступающих частей кости, но ее нельзя назвать обширной. Фактически операцию можно провести под местной анестезией, и больной будет в состоянии выйти из кабинета на своих ногах. Время заживления зависит от решимости больного полностью выздороветь и не нагружать ногу до полного исчезновения дискомфорта при обычных видах деятельности.

Средний отдел стопы и мизинец Я уже много рассказал о заболеваниях стопы, но почти не упомянул ее средний отдел. Чтобы освежить память, посмотрите еще раз на рис. 1.1. Он напомнит вам, что в среднем отделе пять косточек: ладьевидная, три клиновидных и одна кубовидная. Они соединяются с плюсневыми костями переднего отдела стопы и пяточной костью, так что клиноладьевидный сустав играет важную роль в биомеханике стопы.

Клиноладьевидный сустав настолько малоподвижен, что и отклонения от нормы там случаются редко. Кроме того, кости предплюсны толстые, почти кубической формы. Поэтому они хорошо выдерживают нагрузки, за исключением тяжелых повреждений. За все годы практики я только один раз столкнулся с переломом кубовидной кости у спортсмена, который по неосторожности и легкомыслию уронил штангу себе на ногу.

Однако определенные отклонения в биомеханике создают дополнительную нагрузку на клиноладьевидный сустав. В результате происходит раннее изнашивание и умеренная дегенерация, которая позже может привести к остеоартрозу. Но в большинстве случаев заболевание протекает легко, и человек с изношенным клиноладьевидным суставом едва ли замечает какие-то неприятные симптомы.

Средний отдел стопы могут поражать некоторые нервно-мышечные заболевания, проявляющиеся в потере чувствительности в этой области и неспособности контролировать движения ступни. Они могут вызвать значительные дегенеративные изменения в клиноладьевидном суставе. Но я видел очень немногих пациентов с такими нервно-мышечными болезнями, так что вместо того, чтобы забивать вам голову рассказами о них, скажу лучше, что шанс заболеть ими стремится к нулю.

Я не уделил внимания пятому пальцу, мизинцу. Кроме травмы или мозоли, единственное, что с ним может произойти, – это бурсит пятого плюснефалангового сустава.

Бурсит этого сустава похож на бурсит большого пальца и объясняется двумя проблемами биомеханики ступни. Первая из них врожденная, она проявляется, если угол между IV и V плюсневыми костями больше 20°. Не каждый обладатель такой аномалии будет страдать бурситом, но шансы его увеличиваются по мере увеличения угла, особенно в сочетании со второй биомеханической проблемой – подошвенной флексией, обуславливающей оседание V плюсневой кости. В результате дополнительного давления на эту область из-за того, что головка кости никогда не поднимается, V плюсневая кость буквально отклоняется от центра стопы в попытке добиться более равномерного распределения нагрузки.

В ответ на постоянное давление на наружной стороне пальца у головки V плюсневой кости со временем появляется «косточка». Она той же природы, что и «косточка» на большом пальце, но меньше по размеру.

Из-за врожденного характера проблемы предотвратить развитие бурсита мизинца очень сложно.

Если он действительно причиняет боль, единственным выходом является хирургическая операция. Она состоит из двух этапов: удаление наружной «косточки» на пальце и последующей остеотомией для выравнивания плюсневой кости. В большинстве случаев вмешательство бывает успешным, проводится ли оно «открытым» методом или с помощью техники минимально инвазивной операции. Плюсневая кость возвращается к нормальному состоянию через 4– недель восстановительного периода.

Пятая плюсневая кость Другая область, часто не удостаиваемая внимания при обсуждении, – это основание V плюсневой кости. Малоберцовая мышца прикрепляется к бугорку основания V плюсневой кости, и при сильном выворачивающем натяжении стопы может образоваться перелом-трещина (отрывной перелом) бугорка кости или полный отрыв сухожилия с ее фрагментом. Он происходит при воздействии большой силы и часто остается незамеченным на рентгеновском снимке при подозрении на перелом лодыжки или подобной травме.

Такой перелом трудно диагностировать, т. к. таранная кость расположена очень близко к основанию пятой плюсневой кости и отек в этой области легко принять за следствие травмы лодыжки. Чтобы не допустить ошибки, врачу приходится быть очень внимательным. Если рентген подтверждает перелом основания V плюсневой кости, проводится почти такое же лечение, как при маршевом переломе любой другой плюсневой кости. За несколько недель перелом срастается сам, без гипса и дополнительного воздействия. Но больной должен быть осторожным и не нагружать травмированную ногу.

Глава Молоткообразные пальцы стопы и мозоли Молоткообразные пальцы стопы и мозоли – это часто «дополняющие» друг друга заболевания стопы. Я вкратце объясню, почему так происходит, но сначала немного расскажу о мозолях, потому что многие имеют о них неверное представление.

Зерно истины По латыни мозоль называют heloma – это органическое утолщение рогового слоя кожи, образовавшееся от длительного давления и (или) трения. Две трети мозолей возникает на верхней части пальца в результате его деформации. Палец может оказаться согнутым из-за нарушения биомеханики стопы или плохо подобранной обуви. Треть всех мозолей называется «мягкими», они появляются на боковой поверхности пальцев между ними и остаются мягкими изза того, что они потеют. Мягкие мозоли возникают в том случае, если постоянно трутся друг о друга кости двух прилегающих пальцев. Объясняется это прежде всего проблемами с биомеханикой.

Многие путают мозоли и омозолелости. Разница заключается в том, что при омозолелостях затвердения возникают только на подошвах: на подвергшихся длительному давлению очагах кожа утолщается, грубеет, уплотняясь желтоватыми полосками или бляшками. При трещинах и островоспалительных явлениях омозолелости становятся чувствительными. Но и те и другие – это кожные утолщения, вызванные по большей части огрехами в биомеханике стопы.

Молоткообразный палец Одна из главных причин образования мозолей на верхней части пальца – его молоткообразная деформация. Как видно на рис. 5.1, молоткообразный палец ненормально сокращен и согнут.

Мозоль формируется несколько лет и наконец достигает стадии, когда становится видимой и болезненной.

К сожалению, пациент обычно не замечает ее развития до появления боли, когда даже выбор удобной пары обуви становится проблемой.

Что касается обуви, считается, что именно тесная и неудобная обувь приводит к молоткообразной деформации пальцев. Позволю себе не согласиться. Как и в случае с «косточками», достаточно взглянуть на ноги африканских бушменов, никогда не носивших обуви, чтобы удостовериться, что у многих из них искривлены пальцы.

Но если причина деформации пальцев не в обуви, то в чем? Как вы, возможно, догадались, виновата все та же несовершенная биомеханика стопы. Но сейчас нам придется обратить внимание на мышцы и сухожилия над и под фалангами пальцев и понять, что они-то и вызывают искривление. Посмотрите на рис. 5.1, чтобы разобраться, где именно расположены эти мышцы и сухожилия.