WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:     || 2 |

«В.А.Воинов ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ МЕМБРАННЫЙ ПЛАЗМАФЕРЕЗ Издание пятое переработанное и дополненное МОСКВА 2009 2 ББК 53.53 В 65 УДК 616-085.23/.27+615.382 Рецензент: М.М.Илькович, д-р мед. наук, профессор, директор НИИ ...»

-- [ Страница 1 ] --

1

В.А.Воинов

ЭФФЕРЕНТНАЯ

ТЕРАПИЯ

МЕМБРАННЫЙ ПЛАЗМАФЕРЕЗ

Издание пятое

переработанное и дополненное

МОСКВА

2009

2

ББК 53.53

В 65 УДК 616-085.23/.27+615.382 Рецензент:

М.М.Илькович, д-р мед. наук, профессор, директор НИИ пульмонологии СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова.

Утверждена решением Проблемной комиссии Минздрава России “Пульмонология” Воинов В.А.

В 65 Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. Издание пятое, переработанное и дополненное. – М., «Новости», - 2009. – 304 с., илл.

ISBN 5-9900263-4-Х В книге приводятся патогенетические обоснования эфферентной терапии и показания к ней при различных видах острых и хронических заболеваний. Показаны преимущества мембранного плазмафереза.

Книга предназначена как для специалистов по эфферентной терапии, так и врачей других специальностей.

ББК 53. ISBN 5-99-00-263-4-Х © В.А.Воинов, 1997 г.

© В.А. Воинов, 1999 г.

© В.А.Воинов, 2002 г.

© В.А.Воинов, 2006 г.

© В.А.Воинов, 2009 г.

Профессор В.А.Воинов – наш давний друг и партнёр по воплощению проекта Группы компаний «КОНКОР» - внедрения в России передовой медицинской технологии мембранного лазмафереза. Медицина ХХ! Века подразумевает использование методов, активизирующих силы самого организма с минимальным внешним вмешательством. В этом смысле эфферентной терапии нет альтернативы, и в книге В.А.Воинова вы наёдёте массу тому доказательств.

К реализации нашего общего масштабного проекта Холдинговая комания «ТРЕКПОР ТЕХНОЛОДЖИ», входящая в Группу компаний «КОНКОР», приступила в 1998 году, начав со строительства завода по производству плазмофильтров на основе трековых мембран.

Сегодня научно-производственный комплекс «Альфа» в подмосковной Дубне уже работает на полную мощность – до миллиона плазмофильтров в год и более 1000 аппаратов для проведения процедур плазмафереза. Подобного производства нет ни в одной стране бывшего СССР. Наша продукция замещает импортные аналоги, имея значительное преимущество в цене.

Мы приступили ко второй части проекта – созданию в Московском регионе и по всей России сети центров эфферентной терапии, открывающих путь к здоровью миллионам россиян. И не сомневаемся в том, что «РОСА» и «ГЕМОФЕНИКС» станут национальными брендами, символизирующими здоровье.

Наша компания является активным участником национального Проекта в сфере здравоохранения. За пять лет опыта работы компании на рынке наша продукция получила известность не только в нашей стране, но и далеко за её пределами – на Украине и в Молдове, Казахстане и Таджикистане, Армении и Азербайджане. В Узбекистане в городах Навои и Заравшане совместно с нашим партнёром Навоийским горно-металлургическим комбинатом созданы и активно работают два центра эфферентной терапии.

Ведётся работа также в Индии и Китае.

«ГЕМОФЕНИКС» участвовали сотни учёных из Объединённого института ядерных исследований в Дубне, НИИ электрофизической аппаратуры в Санкт-Петербурге, НИИ пульмонологии СанктПетербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова и других ведущих научных и медицинских организаций. Таким образом, компания «ТРЕКОР ТЕХНОЛОДЖИ», объединив достижения отечественной научной мысли, возможности высоких технологий и частный российский капитал, развернула социально-ориентированный бизнес. Бизнес, приносящий не только прибыль акционерам, но и дающий здоровье людям. Мы прошли большую часть пути превращения плазмафереза из дорогостоящей, редко назначаемой процедуры в массовый и достуный метод оздоровления и омоложения организма.

Лечебный плазмаферез, как известно, с успехом дополняет арсенал традиционных методов, замещая во многих случаях медикаментозное лечение, а в некоторых случаях является единственно возможным способом спасения жизни, как это было с успехом подтверждено на опыте наших врачей МЧС после землетрясения в Пакистане.

Донорский плазмаферез – возможность быстро и дёшево получать большое количество плазмы крови и перерабатывать её – будет способствовать возрождению в нашей стране практически разрушенной за последнее десятилетие Службы крови. Кровь – это стратегический ресурс, гарантия спасения жизни множества людей в чрезвычайных обстоятельствах..

Мы приглашаем к сотрудничеству представителей медицинских организаций, готовых к внедрению в медицинскую практику достижений высоких технологий. Каждое медицинское учреждение, имеющее кабинет плазмафереза, получает возможность сделать качественный скачок в лечении своих больных и предоставлять эффективные платные услуги населению. Вложения в центры эфферентной терапии, поставляемые под ключ компанией «ТРЕКПОР ТЕХНОЛОДЖИ» и обесечиваемые всеми расходными материалами, окупаются, по имеющемуся опыту, в течение года.

Здоровье нации – это колоссальная энергия, та сила, которая может обеспечить превращение России в великую страну. Никакие природные богатства сами по себе эту задачу не решат. И поэтому поддрежание и укрепление здоровья одновременно и дело самого человека, и проблема государственного масштаба. И в то же время – область интересов бизнеса.

В.М.Кононов Председатель Совета Директоров Группы компаний «КОНКОР»



Воинов Валерий Александрович, д-р мед. наук, профессор, заведующий отделением эфферентной терапии НИИ пульмонологии СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова. Автор более 300 научных работ, 22 изобретений и патентов. Сфера научных интересов включает изучение проблем эндотоксикоза и эфферентной терапии, в том числе: вопросов патогенеза и принципов лечения респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности; патогенеза расстройств внутриутробного развития плода и методов реабилитации новорожденных при гестозах, скрытых генитальных инфекциях, резус-конфликтах и аутоиммунных болезнях беременных; патогенеза и лечения различных видов аллергий и аутоиммунных заболеваний; патогенеза и профилактики преждевременного старения. Принимал участие в создании как первых отечественных плазмофильтров ПФМ-800, так и плазмофильтра нового поколения ПФМ-ТТ «Роса», а также в разработке методов мембранного плазмафереза и их внедрении в лечебных учреждениях страны.В настоящее время олсновные усилия сосредоточены на разработке новых мембранных плазмофильтров, аппаратуры и методов каскадного плазмафереза

ПРЕДИСЛОВИЕ

После четвёртого издания этой книги мембранные плазмофильтры и аппаратура продолжали совершенствоваться и возникла необходимость пятого издания, которое было бы посвящено новым тенденциям развития мембранного плазмафереза. С другой стороны были выявлены и некоторые недостатки самой книги, на что указывалось в отзывах профессоров Н.А.Белякова, И.Г.Дуткевича, и ряда других специалистов и что потребовало существенной переработки и внесения многих дополнений. В частности введены такие разделы, как урология и хрониоинфекции.

Пользуясь случаем, автор выражает глубокую благодарность М.В.Русановой за подготовку рукописи к изданию. Автор благодарен руководству НИИ пульмонологии и Санкт-Петербургского государственного медицинского университета, а также всему коллективу за помощь и поддержку в работе.

Особая признательность руководству фирмы “ТРЕКПОР ТЕХНОЛОДЖИ” за финансовую поддержку настоящего издания.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

БАВ - биологически активные вещества.

ВСЖЛ - объём внутрисосудистой жидкости лёгких.

ДВС - синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких.

ОЦК - объём циркулирующей крови.

ОЦП - объём циркулирующей плазмы.

ПДК - предельно допустимые концентрации.

ПФМ - марка мембранного плазмофильтра.

РДС - респираторный дистресс-синдром.

ТМД - трансмембранное давление.

УФО - ультрафиолетовое облучение крови.

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация.

FiO2 - концентрация кислорода во вдыхаемой смеси.

Ht - гематрокритное число.

Ig - иммуноглобулины.

IL - интерлейкины.

PaO2 - напряжение кислорода в артериальной крови.

TNF- - фактор некроза опухоли -.

ВВЕДЕНИЕ

Мембранный плазмаферез является одним из видов эфферентной терапии, направленной на выведение из организма различных патологических продуктов (латинское efferens - удаление). Эти методы существовали и в древнейшие времена - использование мочегонных, рвотных, слабительных, желчегонных, потогонных средств.

Довольно широко в прошлом использовался и такой вид эфферентной терапии, как кровопускание, которое, помимо выведения избыточного объёма циркулирующей крови (ОЦК), освобождало организм и от токсичных веществ. К его выполнению допускались даже цирюльники. Однако и в более опытных руках врачей этот метод был не лишён ряда опасностей, тем более что из истории известны случаи неблагоприятных исходов такой процедуры. Так, к примеру, именно после кровопускания по поводу простудного заболевания на обратном пути в Россию скончался М.И.Кутузов.

Более безопасным методом эфферентной терапии является удаление не цельной крови, а её жидкой части - плазмы, компоненты которой и являются основными носителями патологических продуктов организма, да и восстанавливается в организме она намного быстрее форменных элементов крови. Этот метод и носит название плазмаферез. В данном случае "аферезис" по-гречески также означает выведение.

Ещё Гиппократ писал, что "медицина - есть прибавление и отнятие. Отнятие всего того, что излишне, прибавление же недостающего. И кто это наилучше делает, тот наилучший врач".

Тем не менее, наиболее распространённые методы современной медицины направлены главным образом на введение в организм различных лекарственных веществ, далеко не безвредных самих по себе, но число которых непрерывно возрастает. Развитие же эфферентных методов терапии сдерживалось отсутствием простых, недорогих и доступных аппаратов и только в последнее десятилетие успехи мембранной технологии позволили приблизить их к широкой медицинской практике. В наибольшей степени этому способствовали создание плазмофильтра «РОСА» и аппарата для мембранного плазмафереза разработанные российской компанией ТЕХНОЛОДЖИ» и выпускаемые в городе Дубне Московской области.

Целью настоящей работы является более полное обоснование показаний к эфферентной терапии при самых разных острых и хронических заболеваниях.

ВНУТРЕННЯЯ СРЕДА ЧЕЛОВЕКА И МЕХАНИЗМЫ ЕЁ РЕГУЛЯЦИИ

Человек, как и любой биологический объект, находится в постоянном контакте и взаимодействии с окружающей средой. Жизнь - это постоянный процесс обмена веществ как внутри организма, так и со средой обитания - поглощение кислорода и выделение углекислого газа, потребление воды и пищи и выведение конечных продуктов обмена. Само существование организма зависит от возможности поддержания в определённых границах постоянства его внутренней среды.

Тысячелетиями эволюции отрабатывались механизмы ауторегуляции внутренней среды - гомеостаза и защиты от агрессивных воздействий извне, как от ядовитых и токсичных веществ, так и микробно-вирусного загрязнения. Но и в процессе собственного метаболизма также происходит формирование довольно токсичных промежуточных и конечных продуктов обмена, которые подлежат немедленной инактивации или выведению. Поэтому и сформировалась достаточно сложная и многоступенчатая система защиты и коррекции состава внутренней среды. Состоит она из трёх основных компонентов.

1. Микросомальная монооксигеназная система детоксикации печени.

2. Иммунная система.

3. Экскреторная система.

В организм извне постоянно попадают сотни тысяч чужеродных соединений ксенобиотиков. Основные жирорастворимые токсичные вещества подвергаются биотрансформации в процессе пищеварения в кишечнике, откуда по системе воротной вены они не могут миновать печени, где в результате окисления и ферментативных процессов окончательно превращаются в нетоксичные водорастворимые соединения, которые далее метаболизируются во всех органах и тканях.

Печень является барьером не только для экзо-, но и эндогенных токсичных соединений, постоянно возникающих в процессе метаболизма - синтеза одних и распада других веществ: лактата и пирувата, мочевины и креатинина, аммиака и жирных кислот, ароматических аминокислот, спиртов и альдегидов, фенола и кетонов, продуктов протеолиза и гидролиза, жизнедеятельности аутомикрофлоры и вирусов и т.п.

Иммунная система, в свою очередь, также состоит из трёх компонентов:

центральных органов (вилочковая железа и костный мозг), рассеянных по организму лимфоидных образований (селезёнка, лимфатические узлы) и иммунокомпетентных клеток.

Имеются следующие звенья иммунной системы: распознавание чужеродных веществ - антигенов, фагоцитоз, кооперативная функция Т-лимфоцитов и выработка антител, взаимодействие антител с антигеном и комплемента с иммуноглобулинами и клетками-мишенями. Происходят физико-химические процессы: рецепция, иммунное прилипание, адгезия и адсорбция.

Взаимодействие антитела с антигеном - адсорбционный процесс образования иммунного комплекса "антиген+антитело+комплемент". Он задерживается в лимфоидной ткани, фагоцитируется и подвергается деградации лизосомальными ферментами. Естественные сывороточные факторы - опсонины - способствуют прилипанию микроорганизмов, погибших клеток и их фрагментов ("детрита") к плазматической мембране фагоцитов (моноцитов, нейтрофилов), повышают скорость фагоцитоза. При этом следует иметь в виду, что при истощении или отсутствии опсонинов – комплемента даже нормальный фагоцит не способен захватить микробы, поэтому дефекты гуморального иммунитета влекут за собой недостаточность и клеточно-фагоцитарного механизма защиты.

Но и гуморальный иммунитет зависит от клеточного, поскольку Т-лимфоциты необходимы как для запуска антителообразования В-лимфоцитами, так и для регуляции этого процесса. В частности Т-хелперы (CD4) стимулируют образование антител, а Т-супрессоры (CD8) подавляют этот процесс, и в зависимости от соотношений между этими подклассами (CD4/CD8) возможны как гипериммунные реакции, так и иммунодепрессия.

В задачу иммунной системы также входит борьба не только с продуктами чужеродного происхождения, но и возникающими внутри организма, в том числе и с постоянно зарождающимися аномальными клетками, к числу которых относятся и опухолевые. Здесь также работает механизм реакции "свой-чужой" и своя клетка с аномальными свойствами уничтожается наравне с чужеродными с помощью естественных киллеров (Т-киллеров) и других макрофагов.

Все конечные продукты, как собственного метаболизма, так и деградации чужеродных веществ, требуют выведения из организма. В состав выделительной системы входят четыре компонента: почки, желудочнокишечный тракт, лёгкие, потовые и сальные железы кожи.

Почки выводят воду (1,5 - 2 литра в сутки) и растворённые в ней мочевину, креатинин, калий, натрий, хлориды, кальций, магний, сульфаты, фосфаты. Кроме того, почки выводят водорастворимые продукты биотрансформации ксенобиотиков, продукты протеолиза иммунных комплексов, переваренные фагоцитами остатки бактерий, вирусов, простейших, грибков, а также спонтанно трансформирующиеся в организме чужеродные вещества.

Желудочно-кишечный тракт выводит липиды, холестерин, желчные кислоты, стероиды, билирубин, воду, остатки пищи, нежизнеспособные микробные тела, неадсорбированные ксенобиотики.

Через лёгкие удаляются углекислый газ, вода, летучие ксенобиотики (этанол, эфир и др.).

Потовые и сальные железы кожи выводят воду (400 - 600 мл), натрий, калий, кальций, магний, фосфор, хлориды. Кроме того, при уремии - мочевину, креатинин; при сахарном диабете - глюкозу; при печёночной недостаточности аммиак, желчные кислоты; при отравлениях - ртуть, мышьяк, железо, йод, бром, хинин, бензойную, янтарную и гиппуровую кислоты, салицилаты, салол, антипирин, метиленовый голубой и др.

Нельзя сказать, что раньше всё было "хорошо". По-настоящему чистая окружающая среда не была, возможно, даже в Эдеме - "райском саду". Тем не менее, цивилизация, при всех её благах и достижениях, внесла немало антропогенных загрязнений, нарастающих от года к году. В атмосферу ежегодно выбрасываются миллионы тонн никеля, мышьяка, кадмия, кремния, кобальта, цинка. Она загрязнена оксидами углерода и азота, ангидридами серной и сернистой кислот, сульфатами и т.д.

В организм человека с пищей, водой, воздухом постоянно попадают десятки тысяч ядовитых или, по меньшей мере, ненужных веществ. Это продукты "бытовой химии", химизации сельского хозяйства (пестициды, инсектициды, дефолианты, химические удобрения), продукты табачного дыма, выхлопы транспорта и промышленных предприятий, алкоголь, наркотики, даже лекарства, в том числе антибиотики и гормоны, скармливаемые домашним животным и содержащиеся в их мясе.

В ещё большей степени сказанное относится к крупным промышленным центрам. Обычно предельно допустимые концентрации (ПДК) токсичных соединений устанавливаются для рабочего места, считая, что на остальной территории предприятия, не говоря уже о местах обитания за его пределами, таких продуктов не должно быть вообще, однако для нашей практики является не редкостью многократное превышение ПДК не только на самих предприятиях, но и на улицах города.

Следует учитывать, что около 30% в структуре загрязнения атмосферы жилой зоны городов составляют токсичные выхлопные газы автотранспорта, что не является редкостью даже для пригородов и зон отдыха.

Система очистки воды, хоть и с трудом, но в состоянии поддерживать удовлетворительные титры микроорганизмов, очистка же от вредных химических веществ, в том числе оксидов и солей тяжёлых металлов, далека от совершенства. Пищевые продукты также не всегда соответствуют экологическим нормам.

Есть ещё один аспект взаимоотношений человека с окружающей средой и проблема эта возникла в самой глубокой древности - с тех пор, как он стал строить себе жилище, лишив себя возможности дышать внешним воздухом.

Последний, помимо необходимого для жизни кислорода, содержит и так называемое атмосферное электричество в виде отрицательно заряженных ионов, возникающих в результате грозовых электрических разрядов в атмосфере и других природных явлений. Вся эволюция живых существ происходила в таком ионизированном воздухе, и все внутренние обменные процессы также формировались на базе электрических явлений - передача нервных импульсов, сокращения мышц, обмен веществ - переход молекул через биологические мембраны. Везде ведущую роль играет разность потенциалов, которая и заставляет перемещаться одни вещества внутрь клетки, другие - наружу.

При дыхании отрицательные аэроионы заряжают отрицательным потенциалом стенки воздухоносных путей и, отталкиваясь от них, они быстрее достигают альвеол. Все жидкости организма являются электростатическими коллоидами и несут отрицательный заряд. Кровь, обогащённая аэроионами, омывает все ткани и клетки организма, обеспечивая их отрицательный заряд и золеобразное состояние их цитоплазмы, что является необходимым условием оптимального метаболизма. Снижение электрического отрицательного потенциала клеточных мембран приводит к их «электроразрядке» с переходом коллоидного состояния их цитоплазмы из золя в гель, что способствует их коагуляции с резкими нарушениями метаболизма.

Сами мембраны также обладают определённым электрическим зарядом.

Более того, кровь представляет собой довольно густую массу клеток, которые не должны слипаться друг с другом, не создавать клеточных агрегатов или конгломератов, которые сразу закупорили бы мелкие сосуды и жизнь внутри организма замерла бы. И этого не происходит только потому, что каждая такая клетка также несёт на себе отрицательный электростатический заряд, что способствует их взаимоотталкиванию. Поэтому для обеспечения жизни во вдыхаемом воздухе необходимы не только кислород, но и электричество. Точно также, как вдыхая кислород, человек выдыхает углекислый газ, так и вдыхая отрицательно заряженные ионы, человек выдыхает ионы, заряженные уже положительно.

Отрицательно заряженные ионы образуются в результате захвата свободных электронов молекулой кислорода, периферическая оболочка которой содержит электронов и стремится приобрести устойчивость присоединением ещё двух электронов, что превращает нейтральную до того молекулу в отрицательно заряженный ион. Положительный ион формируется в основном из углекислого газа, когда его молекула лишается одного из валентных электронов [Скипетров В.П. и др., 1995].

Внутри жилищ количество таких отрицательных ионов значительно меньше, особенно при большой скученности людей. Но и внешний воздух далеко не всегда достаточно богат отрицательными аэроионами. В деревенском, горном и морском воздухе находится около 1000 отрицательных ионов в 1 см3 воздуха. На ряде горных курортов их число достигает 10.000, а рядом с водопадами - 100.000. В воздухе городов число ионов не превышает 500, внутри помещений - 50 -100, а в переполненных и прокуренных местах отрицательные ионы могут исчезнуть полностью, что самым отрицательным образом сказывается на обменных процессах и состоянии здоровья находящихся там людей.

Порой и при адекватной вентиляции помещений, но при пропускании воздуха через плотные фильтры и даже в кондиционерах, а также внутренних «воздухоочистителях»

задерживаются отрицательные ионы. Они уничтожаются также и при прохождении воздуха через слой раскалённого табака при курении. Наличие такой же концентрации кислорода, как и на улице (21%) в этих условиях ещё не обеспечивает нужного качества воздуха внутри помещений.

Известный русский физиолог А.Л.Чижевский (1959) ещё в 20-е годы доказал влияние отрицательно заряженных аэроионов на здоровье и жизнь человека и животных. В частности, он показал, что при нахождении животных в помещении, лишённом отрицательных аэроионов путём фильтрации внешнего воздуха, уже через 8-10 дней они становятся вялыми, теряют аппетит, слабеют и к 13-18 дням неминуемо наступает их гибель. Если же вовремя обеспечить свободный доступ внешнего воздуха, то животные вновь восстанавливают свои силы и здоровье.

Точно такие же процессы могут происходить и у людей в аналогичных обстоятельствах.

Тысячелетиями становившаяся система защиты и коррекции состава внутренней среды оказывается не в состоянии бороться со всё возрастающим потоком самых разнообразных веществ, как органического, так и неорганического происхождения. Ряд соединений вообще не способны метаболизироваться. В результате спонтанных реакций ксенобиотиков или их промежуточных реакционноактивных соединений с белками, клеточными мембранами или нуклеиновыми кислотами образуются аутоаллергены, мембранотоксины или канцерогены.

Попадание в организм любого чужеродного вещества, даже в минимальном количестве, не проходит бесследно. В ряде случаев наступает избирательное поражение центральной нервной системы (акриламиды, азиды, барбитураты, цианиды, глутаматы), печени (углерода тетрахлорид, хлороформ, трихлорэтилен, бромбензен, этанол), лёгких (оксид углерода, пыли и дымы, содержащие кварц, графит, каолин, тальк, асбест), почек (хлорпромазин, трифлоперазин), половых желез (изопрен, тетраэтилсвинец), эмбриона в течение внутриутробного развития (экстракционный бензин, этанол, анилиновый краситель, этиленгликоль).

Многочисленные исследования показали влияние таких неблагоприятных условий на показатели здоровья населения. Подтверждением такой концепции явились и результаты сравнительных исследований состояния здоровья населения двух примерно однотипных городов по климатическим условиям Волгоградской области - Волжского и Камышина [Воинов В.А. и др., 1993].

Единственным их отличием является бльшая концентрация промышленных предприятий в первом из них (обусловленная близостью Волжской ГЭС). При этом в воздушной среде в черте города Волжского почти постоянно находилось около 10 токсичных химикатов на уровне ПДК (N2O, SO2, CO, асбест, графит, меркаптан). Наиболее показательны результаты обследования не работников этих предприятий, а массовое скрининговое обследование детей. Особое внимание было обращено на заболеваемость детей первых лет жизни в дошкольных учреждениях этих городов. Было выявлено почти полное отсутствие здоровых детей в возрасте до двух лет с существенным преобладанием группы часто и длительно болеющих в городе Волжском.

Такая же тенденция прослеживается и при обследовании детей более старших возрастных групп в детских дошкольных учреждениях этих городов. Так, число детей, часто и длительно болеющих, в городе Волжском снижается (с 62,1% на первом году жизни и 41,5% на втором году жизни до 23,0% в более старшем возрасте), однако всё время остаётся значительно (в 2-3 раза) выше, чем в Камышине. При этом, среди причин заболеваемости детей этих возрастных групп ведущую роль играют болезни органов дыхания, аллергические заболевания и хронические болезни ЛОР органов. В частности, выявлено двукратное преобладание заболеваемости органов дыхания и почти трёхкратное аллергических болезней. Такая же картина и при анализе заболеваемости ЛОРорганов.

Особенно обращает на себя внимание полное отсутствие детей, ни разу не болевших в течение первого года жизни в Волжском, а это косвенно может свидетельствовать о более неблагоприятных условиях внутриутробного развития детей в этом городе. Это находит подтверждение и в более высоком уровне неблагоприятного течения беременности в Волжском. Обнаружено значительное (трёхкратное) увеличение частоты поздних токсикозов беременных в Волжском, что несомненно вызвало более высокую перинатальную смертность и заболеваемость новорождённых. При этом, надо полагать, что у женщин в этом городе плод находится под двойным гнётом - эндотоксинов, характерных для обычного токсикоза беременных, и экзотоксинов, которые поступают в организм матери с воздухом, водой и пищей.

Так, наличие в атмосфере жилых кварталов Волжского активных оксидантов (оксидов азота, сернистого ангидрида и т.п.) приводит к истощению системы антиоксидантной защиты организма с накоплением токсичных конечных продуктов перекисного окисления липидов, которые, в свою очередь, активируют процессы протеолиза и другие виды нарушений метаболизма с последующим подавлением иммунных защитных механизмов. Всё это, очевидно, и ведёт к значительному ослаблению здоровья детей, что несомненно накладывает свой отпечаток и на всю последующую жизнь. Дополнительное иммунологическое обследование выборочных контингентов детей и взрослых в этом городе подтвердило состояние умеренно выраженного иммунодефицита, выражавшегося в некотором снижении содержания иммуноглобулинов А, М, G и фагоцитарной активности.

Подобные данные были опубликованы и M. Mikulska (1998) по материалам наблюдений в экологически неблагоприятном районе Верхней Силезии. Так, в 1985-1995 годах наблюдался рост перинатальной смертности с 11,9 до 24,0%о.

Увеличилось и число новорожденных с чрезмерно малой массой тела (с 3,1 до 10,4%). При этом наиболее частой причиной неонатальной смертности было возрастание частоты аномалий развития (38,3%).

Таким образом, представленные результаты медико-экологических исследований убедительно подтверждают связь неблагоприятных внешних условий обитания человека с расстройствами состава его внутренней среды и, как следствие этого, общим ослаблением здоровья.

Помимо прямого токсического воздействия ряда ксенобиотиков, в организме наступают извращения метаболических процессов. Так, к примеру, попадание оксидантов возбуждает перекисное окисление липидов с истощением, а затем и угнетением системы антиоксидантной защиты. Происходит накопление таких конечных продуктов перекисного окисления, как малоновый диальдегид, диеновые конъюгаты, шиффовые основания. Повышение концентрации этих, в общем то естественных, метаболитов приводит к расстройствам и других обменных процессов, в частности, к возбуждению протеолиза.

Ещё большие расстройства гомеостаза наступают при некоторых заболеваниях. Так, при острых воспалительных процессах существенную роль играют медиаторы воспаления с нарастанием в крови продуктов калликреинкининового каскада - биогенных аминов (серотонина, гистамина, калликреина), способствующих усугублению шокогенных реакций.

Наступающие биохимические нарушения внутренней среды не могут не отразиться на системах защиты - органах детоксикации, иммунитета, выведения.

Развивающийся "токсический пресс" вызывает каскад последующих расстройств с возникновением ряда порочных кругов, разорвать которые организм самостоятельно уже не в состоянии, даже с помощью различной медикаментозной терапии, что приводит к формированию многих хронических и даже неизлечимых заболеваний.

Разные нарушения биохимического гомеостаза способствуют и различным сдвигам иммунной системы, которые можно условно подразделить на три основные группы - напряжение, депрессия и извращение иммунитета.

Напряжение иммунитета способствует появлению аутоиммунной патологии.

Возможно как усиленное образование аутоантител и иммунных комплексов, так и нарушение процессов их деградации и выведения, либо сочетание этих механизмов. В любом случае это сопровождается повышением концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), а также задержкой их в различных структурах интерстиция, приводя к развитию там фиброза, гранулематоза и т.п.

Так происходит формирование различных проявлений коллагенозов, гломерулонефрита, ревматизма.

Депрессия иммунитета снижает сопротивление микробно-вирусной инфекции с возрастанием частоты респираторно-вирусных заболеваний и формированием хронического бронхита, различных хрониоинфекций (к примеру - урогенитальных).

Ослабление распознавания чуждых структур при иммунодефиците способствует развитию опухолевых процессов.

Извращение реакций иммунитета формирует различные виды аллергий.

При всём разнообразии хронических заболеваний, у них много общего в патогенетических механизмах их развития, тяжести проявлений, торпидности течения, а, в какой-то мере, и неизлечимости. Этим общим являются нарушения состава внутренней среды - гомеостаза вследствие либо повышенного поступления ксенобиотиков, в том числе и токсичных, извне, либо нарушений различных звеньев защиты - детоксикации, иммунитета, выведения патологических продуктов из организма, а в ряде случаев и сочетания этих факторов.

Традиционные подходы к лечению в большинстве случаев носят симптоматический характер, как, например, применение бронхолитиков при бронхиальной астме или антибиотиков при инфекции. В лучшем случае учитываются нарушения иммунной системы, для коррекции которых используются иммуномодуляторы, а чаще всего стероидные гормоны, дающие, в свою очередь, много побочных осложнений. Если почки не были в состоянии вывести какие-то продукты, то и диуретики не способны восстановить эту функцию.

Без ликвидации причин депрессии или извращения иммунных реакций трудно рассчитывать на стойкую иммунокоррекцию. Если не провести санацию внутренней среды, не вывести патологические продукты, не восстановить нормальное течение метаболических процессов, в частности перекисного окисления липидов или протеолиза, то есть, если не ликвидировать "токсический пресс" на иммунитет, то трудно рассчитывать на его восстановление с помощью только медикаментозной стимуляции, а без этого не достигнуть и перелома в течении заболеваний. На выведение патологических веществ и санацию внутренней среды и направлены различные методы эфферентной терапии.

Следует отметить, что под понятием “патологические продукты” подразумеваются не столько токсичные вещества экзо- или эндогенного происхождения, сколько аутоантитела, иммунные комплексы и иные практически естественные метаболиты, концентрация которых превышает физиологические границы, что и оказывает патологическое воздействие на органы и системы организма.

Имеются две группы этих методов. Одна из них основана на возможности использования сорбционных методов фиксации различных веществ, циркулирующих в крови, и их последующего удаления. Другая группа включает методы удаления вредных веществ вместе с частью самой крови - плазмой.

Гемодиализ также является одной из разновидностей эфферентной терапии.

Клинические показания к нему ограничиваются, в основном, острой и хронической почечной недостаточностью и некоторыми видами отравлений [Gotloib L., 1996].

Эти вопросы достаточно полно освещены в специальной литературе и не входили в задачи настоящей работы.

В практике интенсивной терапии большее распространение имеют методы гемофильтрации – гемодиафильтрации и ультрафильтрации. В основе их лежит удаление жидкой части крови за исключением белков, что делает их близкими к гемодиализу, однако механизм выделения жидкости основан на фильтрации через микропористые мембраны. В таком режиме могут работать как обычные диализаторы, так и специальные гемофильтры, которые позволяют проводить довольно продолжительные сеансы длительностью до 180 часов с удалением до 20-40 литров жидкости в сутки. Столь интенсивное удаление жидкости нуждается в использовании специальных полиионных и буферных замещающих растворов под контролем кислотно-основного состояния и ионограммы [Яковлева И.И. и др., 2000].

Несмотря на определённый клинический эффект, широкое внедрение этих методов тормозится отсутствием отечественных гемофильтров. Поэтому в своей практике мы использовали обычные диализаторы в более мягком режиме с удалением до 2-3 л жидкости, что при одновременной сорбционной детоксикации также обеспечивало положительные результаты. Снятие «токсического пресса» с почек способствовало восстановлению их функциональной способности. При необходимости такие сеансы повторялись через 1-2 дня.

Сорбционные методы основаны на такой особенности многих вредных продуктов, как наличие заряда этих молекул или свободных радикалов в их структуре, которые в контакте с сорбентом, состоящим из активированного угля или других поверхностноактивных структур (иногда покрытых ферментами или ионообменными смолами), способны адсорбироваться к последним. Пропускание крови через колонки с сорбентами называется гемосорбцией.

Следует отметить, что многие естественные метаболиты - белковые молекулы, липиды, мукополисахариды - имеют "замкнутые" структуры молекул, электрически, а стало быть и биологически, инертных. Поэтому "нормальным" метаболитам контакт с активными сорбентами не страшен, они спокойно минуют их и остаются в циркуляции, что минимизирует возможные вредные последствия процедуры. Несмотря на известное охлаждение специалистов, В.В.Комов и соавт.

(2009) считают, что неспецифическая гемосорбция до сих пор находит своё применение при лечении больных с аллергическими и аутоиммунными заболеваниями.

Возможно использование сорбционного метода выведения патологических продуктов и без извлечения из организма каких-либо элементов внутренней среды. Речь идёт об энтеросорбции. Используется процесс физиологической фильтрации и реабсорбции жидкости из сосудистого русла в просвет кишечника его ворсинками. При этом продукты, которые вышли вместе с жидкой частью крови, контактируют с энтеросорбентом, принятым накануне внутрь, фиксируются на нём и вместе с ним выводятся из организма. Учитывая то, что кишечные ворсинки способны пропускать все ингредиенты, молекулярная масса которых ниже массы альбумина, а токсичные субстанции в своей основе именно среднемолекулярной массы, то становится понятной эффективность энтеросорбции в ликвидации эндотоксикозов. Преимуществом этого метода является и возможность его применения в амбулаторных (домашних) условиях хотя эффективность его и уступает прямой сорбции таких веществ прямо из крови, протекающей через колонку при гемосорбции [Николаев В.Г. и др., 2005].

Однако далеко не все вещества, подлежащие выведению из организма, могут быть захвачены и фиксированы на сорбентах. Молекулы электрохимически инертные не способны адгезироваться и остаются в циркуляции, что делает процедуру гемосорбции неполноценной. В этих случаях эффект элиминации таких веществ может быть получен при плазмаферезе, когда полностью удаляется какая-то часть плазмы крови вместе со всеми находившимися там патологическими продуктами. Удаляемый объём плазмы восполняется плазмозамещающими растворами, альбумином или донорской плазмой. В последнем случае, особенно когда удалённая плазма полностью замещается донорской, операция носит название плазмообмен. В отличие от гемосорбции, плазмаферез носит более универсальный характер, когда удаляются все патологические продукты, независимо от наличия и величины электростатического заряда их молекул.

Существует два основных метода плазмафереза - гравитационный и фильтрационный. Первый осуществляется центрифугированием крови с постоянным или прерывистым её потоком в специальных аппаратах ПФ-05, ПФ-3ФК-3,5 или зарубежных фирм Gambro, Fresenius, Cobe, Dideco, Terumo или в пакетах (флаконах) в центрифугах типа РС-6, ОС-6, ЦЛ-3,5.

Второй метод основан на фильтрации крови в специальных плазмофильтрах.

За рубежом (практически теми же фирмами) выпускаются плазмофильтры из полых пористых волокон. В нашей стране впервые был налажен выпуск плазмофильтров ПФМ-800, состоящие из плоских "трековых" пористых мембран в АО "Оптика" (ныне - в ЗАО «Плазмофильтр», Санкт-Петербург). В 2001 году появился плазмофильтр нового поколения ПФМ-ТТ «Роса», разработанный в ЗАО «ТРЕКПОР ТЕХНОЛОДЖИ» и выпускаемый в подмосковной Дубне. Более подробно описание особенностей последнего и различных методик его применения будет представлено ниже в заключительной части данной работы.

При любом из методов после удаления плазмы сгущённая клеточная масса крови ("эритромасса") разводится изотоническим раствором натрия хлорида или иным плазмозаменителем и возвращается пациенту. За один сеанс можно таким образом удалить от 1/3 до 1/2 объёма циркулирующей плазмы (ОЦП). При условии возмещения донорской плазмой или альбумином может быть удалено до одного или даже двух ОЦП.

ОЦП взрослого человека со средней массой тела составляет 2,0 - 2,5 л. Его достаточно легко вычислить, зная объём циркулирующей крови (ОЦК), составляющий около 7% от массы тела, и показатель гематокрита (Ht). Далее следует элементарный расчёт:

где показатель гематокрита выражен в процентах, а объёмы циркулирующей крови и плазмы - в миллилитрах.

Если прямого измерения гематокрита не производили, то можно условно его вычислить из числа эритроцитов, которое, умножив на 10, примерно соответствует гематокриту (3,61012/л эритроцитов соответствуют гематокриту 36%), либо из содержания гемоглобина, делённого на три (гемоглобин 120 г/л соответствует примерно гематокриту 40%).

В донорской практике США обычной дозой для впервые сдающего плазму является 600 мл, а для повторно и регулярно, каждые две недели сдающих - мл, после чего таких доноров спокойно отпускают домой. При взятии плазмы от родственников допускается даже забор 1200 мл. В нашей стране эти нормативы пока не узаконены, но ориентироваться на них в клинической практике допустимо.

Поэтому забор 700 - 900 мл плазмы в лечебных целях также представляется достаточно безопасным, даже при возмещении только кристаллоидными растворами.

После сеанса плазмафереза можно наблюдать значительное снижение концентрации патологических продуктов, однако уже через несколько часов содержание их в крови приближается к исходному уровню. Это говорит о том, что в сосудистое русло поступили вещества, находившиеся до того в интерстиции, или даже в клетках. Последующие сеансы плазмафереза способствуют удалению и этих веществ, что приводит к более полноценной санации всей внутренней среды, учитывая, что основная часть вредных продуктов находится во внесосудистых пространствах. При этом надо учитывать, что в организме существует "подвижное равновесие" концентраций различных веществ во внутриклеточном, внеклеточном (интерстициальном) и внутрисосудистом пространствах. Изменение их содержания в одном из этих пространств (в данном случае - внутрисосудистом) влечёт их перераспределение в остальных.

Таким образом могут быть удалены из организма и длительно находящиеся там ксенобиотики, поступившие из окружающей среды, и естественные патологические метаболиты.

Такая "мягкая" методика плазмафереза, не требующая восполнения удалённой плазмы белковыми препаратами или донорской плазмой, представляется более предпочтительной. Для больных, склонных к аллергическим реакциям, введение любых белковых продуктов таит угрозу анафилаксии, вплоть до тяжёлого терминального шока. При аутоиммунных заболеваниях мы также более чем в половине случаев наблюдали те или иные аллергические или вегетативные реакции.

В то же время следует признать, что за рубежом обычно используют операции с более массивным удалением плазмы - до двух ОЦП, что, естественно, невозможно без применения донорской плазмы. Помимо значительно большей стоимости такой операции в тех странах (от 1000 и более долларов США), замена удалённой плазмы на донорскую нивелирует рефлекс экстренного восстановления плазмы и ОЦК в целом дренированием жидкости из тканей, с которой и происходит очищение последних от патологических веществ. При этом должны возникать условия для удаления даже "фиксированных" до того патологических продуктов в тканевых структурах, в том числе и радионуклидов.

Если же для восполнения были бы использованы белковые препараты, то ни изменений онкотического давления, ни ОЦК в целом могли бы и не произойти.

Поэтому в таких случаях выравнивание концентраций различных ингредиентов в сосудистом и внесосудистом пространствах наступит более медленно, в течение уже не часов, а дней.

Создание искусственной гиповолемии запускает самый древний и мощный рефлекс приоритета восстановления циркулирующего объёма и "рывок" тканевой жидкости способствует выравниванию концентраций в этих пространствах в течение ближайших часов.

Это даёт возможность проведения последующих сеансов уже через день, что сокращает курс лечения до периода, не превышающего двух недель. Поэтому рекомендуемая здесь методика представляется более приемлемой и с функциональной, и с экономической и организационной сторон.

Для полноценной санации внутренней среды обычно требуется 4 сеанса плазмафереза, за которые удаляется в общей сложности 1 - 1,5 ОЦП. Интервалы между процедурами составляют 1 - 2 дня. При таком режиме, даже при замещении плазмы только изотоническим раствором натрия хлорида, не наступает каких-либо существенных сдвигов основных компонентов внутренней среды (белков, жиров, углеводов, электролитов, гормонов и т.п.). Вновь образованные клеточные и гуморальные элементы гомеостаза в "освежённой" среде, лишённой "токсического пресса" удалённых патологических продуктов, более длительно сохраняют присущие им естественные функции и свойства.

В табл. 1 представленая динамика уровней циркулирующих иммунных комплексов в течение принятого у нас курса плазмафереза.

Содержание циркулирующих иммунных комплексов в течение курса Из представленной таблицы видно, что опасения какого-то «ребаундэффекта» или немедленного возобновления и даже усиления продукции антител в ответ на удаление их при плазмаферезе достаточно беспочвенны. После первичного всплеска уровня ЦИК дальнейшие подъёмы их содержания постепенно затухают и через неделю сохраняется достаточно приемлемый их уровень. То есть, достигается максимально возможный клинический эффект при ещё минимальных негативных последствиях.

Процесс же накопления патологических ингредиентов более постепенный, занимает недели и месяцы. Поэтому, если не ликвидированы этиологические факторы заболеваний, то, на примере аутоиммунных (или так называемых иммунокомплексных) болезней, проводя повторные курсы плазмафереза два раза в год, можно удерживать пациентов на достаточно управляемом уровне ремиссии с сохранением приемлемого «качества жизни» и даже трудоспособности, своевременно предупреждая кризы тяжёлых обострений, что достаточно чётко иллюстрирует таблица 2.

Количество циркулирующих иммунных комплексов при последовательных Курсы плазмафереза Первый курс Через 6 месяцев Через год Таблица 2 показывает, что через 6 месяцев, конечно, происходит подъём содержания ЦИК, однако это не достигает предшествующего уровня. Такая же тенденция сохраняется и через следующие 6 месяцев. Всё это позволяет значительно увеличить продолжительность жизни таких больных при даже меньшем уровне медикаментозной поддержки.

Используются и более селективные методы плазмафереза, когда полученная плазма подвергается охлаждению, что способствует преципитации некоторых белков и иммунных комплексов, липопротеидов и триглицеридов, фибриногена и других «острофазовых» белков, которые в дальнейшем (после размораживания) могут быть удалены повторным центрифугированием или сорбцией, а оставшиеся компоненты плазмы могут быть возвращены пациенту. Этот метод получил «криопреципитация», «криосорбция» «криосорбционная модификация аутоплазмы» [Гуревич К.Я., Костюченко А.Л., 1991]. Холодовая преципитация усиливается в присутствии гепарина, поэтому один из таких методов получил название гепарин-индуцированной экстракорпоральной преципитации холестерина (Heparin-induced extracorporeal LDL precipitation – HELP-аферез). Возможно и ещё более селективное связывание липопротеидов, в том числе липопротеида-а (ЛПа) с помощью специальных иммуносорбционных колонок С.Н.Покровского ПОКАРД [Коновалов Г.А., 2004]. Однако в Техническом Руководстве американской ассоциации банков крови (2000) подчёркивается, что с помощью адсорбции или криофереза удаётся удалить лишь часть патологического компонента, вследствие чего ожидаемая эффективность этих методов ниже, чем тех, при которых плазма удаляется полностью.

Другим методом селективного плазмафереза является каскадная плазмофильтрация, когда полученная одним из методов плазма повторно проходит через особый микропористый фильтр, который пропускает лишь низкомолекулярные белки (альбумины) и задерживает крупномолекулярные, в том числе и атерогенные липопротеиды [Bruni R. et al., 1999; Valbonesi M. et al., 2001; Коновалов Г.А., 2004; Петухова Е.В., Коновалов Г.А., 2004; Matsuda Y et al., 2004; Stegmayr B.G., 2005; Hanafusa N. et al., 2006]. Впервые каскадную плазмофильтрацию провели T. Agishi и соавт. в 1980 году [Agishi T. et al., 2000]. В качестве вторичных каскадных плазмофильтров используются Albusave (Dideco, Италия), EVA-Flux EVAL 2-5A (Kawasumi, Япония), EC-20W (Asahi, Япония), Kuraray Evaflux 4 (Kuraray, Япония) и др.

Тем не менее, при всей её значимости, эфферентная терапия, направленная на удаление патологических продуктов внутренней среды, является только первым шагом коррекции её нарушений. Вторым является ликвидация вторичных последствий этих нарушений - восстановление естественных защитных систем, главным образом, иммунитета.

В настоящей книге мы используем несколько расширительное понятие эфферентной терапии, включая в него не только собственно удаление из организма вредных веществ, но и иные способы коррекции нарушений состава внутренней среды путём физико-химического воздействия на отдельные её компоненты (кровь, плазму, лимфу) вне организма (экстракорпорально) или даже внутри него.

Основой экстракорпоральных методов иммунокоррекции является благоприятном эффекте такой терапии: у больных с иммунодепрессией выявляется эффект иммуностимуляции, а при различных аллергиях иммунокоррекции, то есть ослабления патологических аллергических реакций. У больных с воспалительными заболеваниями лёгких после УФО крови при электронной микроскопии отмечается восстановление внутриклеточных специфических органелл в нейтрофильных лейкоцитах, что говорит об увеличении их фагоцитарной способности [Втюрин Б.В. и др., 1999]. Возрастает количество иммуноглобулинов, Т- и В-лимфоцитов, снижается лейкоцитарный индекс интоксикации [Александрова И.В. и др., 1999; Назаров И.П., Винник Ю.С., 2002].

Среди методов лазерного облучения крови наибольшее распространение имеет использование гелий-неонового (He-Ne) лазера как источника излучения красного света (=0,633 мкм). При совпадении спектра поглощения ферментов в клетке или её мембране с энергетическим спектром лазерного излучения происходит их активация. В частности активируется каталаза, имеющая тот же спектр (0,633 мкм), что и He-Ne лазер. Акцепторами могут быть и медьсодержащие окислительно-восстановительные ферменты цитохромоксидаза и церулоплазмин. Активация этих ферментов усиливается в присутствии синглетного кислорода, что подчёркивает сочетание этого метода с добавлением сред, содержащих свободный кислород. При этом возможно избирательное поглощение квантов красного цвета кислородом с переходом его в синглетное состояние. В таких случаях оправдано и добавление сред, содержащих синглетный кислород, к примеру – натрия гипохлорита.

Акцепторами такого излучения могут быть и такие ферменты, как супероксиддисмутаза, лактатдегидрогеназа, фосфатаза. Красный свет He-Ne лазера воздействует и на молекулы гемоглобина с уменьшением его сродства с кислородом, что усиливает его отдачу тканям при гипоксии. Это излучение оказывает благоприятное воздействие и на липидный состав мембран эритроцитов, нормализуя их агрегационные свойства, деформируемость, что улучшает реологические свойства и кислород-транспортную функцию крови [Лосев Р.З., Царёв О.А., 1998].

Наиболее распространённым аппаратом УФО крови является "Изольда" (НПО "Медиатор", Санкт-Петербург). Для лазерного облучения используются различные аппараты гелий-неонового излучения (ЛГ-75-01, "ШАТЛ", АЛОК-1) или с ртутнокварцевой лампой (ОВК-3). Облучение может проводиться по световодам внутрисосудисто или экстракорпорально. Следует отметить, что в первом случае далеко не всегда можно обеспечить постоянные и воспроизводимые условия прохождения крови по вене, часть просвета которой занята световодом, а после снятия жгута сосуды предплечья вновь спадаются и даже спазмируются в ответ на травму. При сочетании же с эфферентной терапией можно всегда воспользоваться экстракорпоральным контуром перфузии и более дозированно проводить облучение. Облегчает положение хорошая проницаемость для лазерных лучей стенок кровопроводящих магистралей из поливинилхлорида.

Определённый участок такой трубки можно поместить внутри зеркальной сферы, в которой тангенциально поданный луч создаёт эффект "внутреннего сияния" и облучение со всех сторон проходящей в нём крови. Специальная приставка ПЭЛОК к аппарату "ШАТЛ" (ЗАО "Медлаз", Санкт-Петербург) как раз и содержит в себе такую сферу и даёт возможность дозировать облучение с учётом скорости потока крови и массы тела пациента. В.В.Комов и сосавт. (2009) считают, что комбинированное применение лазерного облучения крови с гемосорбцией и плазмаферезом значительно потенцирует их иммуно- и реотропное воздействие, существенно повыщает эффективность лечения ИБС и гипертонической болезни.

Возможно и наружное облучение отдельных участков кожи He-Ne лазером, однако проникновение этих лучей ограничивается лишь несколькими миллиметрами, что позволяет облучать поверхностные раны или трофические язвы. Более глубоко (до 8 см) проникает излучение инфракрасных лазеров со спектром излучения 0,89 мкм, что позволяет их использовать при облучении как неглубоко проходящих крупных сосудов, так и некоторых внутренних органов (печень, почки, сердце, суставы). Среди таких полупроводниковых портативных лазеров известны «Рубин» и «Узор».

Однако в любом случае, плазмаферез сопряжён с временной, восполнимой, но всё же потерей известной части иммуноглобулинов, комплемента, опсонинов, что, несомненно, на какое-то время ослабляет защитные возможности пациента.

Таким образом, практически каждая операция плазмафереза (как и гемосорбции) должна сопровождаться квантовой иммунокоррекцией. С другой стороны, почти во всех случаях, когда квантовая терапия предпринимается с целью иммунокоррекции, бессмысленно её проведение без параллельной эфферентной терапии. Более того, в таких случаях изолированного применения как УФО, так и лазерного облучения крови возможно развитие ряда осложнений, вплоть до летального исхода [Бахтеева Т.Д. и др., 2002]. Кстати, то же можно сказать и о различных видах медикаментозной иммуномодуляции - без эфферентной терапии эффект её не будет стабильным и достаточно продолжительным. После же плазмафереза возможно, а в ряде случаев и необходимо, проведение различных видов как медикаментозной поддержки, так и немедикаментозных методов лечения - иглорефлексотерапии, физио- и бальнеотерапии и т.п.

Эфферентная терапия может сочетаться также и с методами "окислительной детоксикации" - малопоточной мембранной оксигенацией и непрямым электрохимическим окислением и озонированием крови.

В случае отсутствия специального малогабаритного мембранного оксигенатора оксигенация крови может быть осуществлена с помощью диализатора ДИП-02 или более современных половолоконных диализаторов.

Для электрохимического окисления используется эффект электролитического разложения обычного изотонического раствора натрия хлорида с помощью аппарата ЭДО-4 с образованием упомянутого выше натрия гипохлорита (NaClO). Активный радикал ("синглетный кислород") последнего, помимо бактерицидного действия, обладает способностью интенсивно окислять гидрофобные токсичные вещества, такие как билирубин, креатинин, мочевину, жирные кислоты и другие вещества в крови, что потенцирует процесс детоксикации [Александрова И.В. и др., 1999]. Предварительная обработка гемосорбентов натрия гипохлоритом увеличивает их сорбционную ёмкость [Баталова М.И., Левин Г.Я., 1999; Петросян Э.А., Сухинин А.А., 1999].

Озонирование крови может осуществляться с помощью её пропускания через специальные мембранные оксигенаторы, через газовые камеры которых пропускается кислород с добавлением озона. Чаще всего используется озонирование растворов с последующей их внутривенной инфузией. При таком озонировании крови достигаются эффекты иммуномодулирующие, противовоспалительные, антиаллергические. Возможно также снижение концентраций липопротеидов и триглицеридов, а также глюкозы. Действие на иммунную систему проявляется активацией лимфоцитов и макрофагов с микроглобулина [Соколов А.А., Бельских А.Н., 2003]. Кроме того, обнаружен и чёткий эффект улучшения микроциркуляции при введении озонированных растворов [Шихрагимов В.А., 2009].

сконструированной А.Л.Чижевским специальной электроэффлювиальной люстры, позволяющей получать достаточное количество отрицательно заряженных аэроионов - до 10.000 в 1 см3 воздуха, что соответствует условиям лучших горных курортов. Effluvio означает стекать, а в люстре Чижевского специальный генератор обеспечивает такое стекание из многочисленных иголочек потока электронов, которые, соединяясь с молекулами кислорода, обеспечивают их превращение в отрицательно заряженные аэроионы кислорода.

Эксперименты на животных показали значительное увеличение их двигательной и половой активности, сопротивляемости к инфекциям и увеличение на 40% продолжительности жизни при обеспечении вентиляции их помещений воздухом, обогащённым отрицательными аэроионами. Положительные результаты получены и при использовании аэроионотерапии в клинической практике лечения многих заболеваний человека.

Благотворный эффект вдыхания воздуха с отрицательно заряженными аэроионами может ощутить любой человек, выйдя на улицу сразу после грозы.

Если до того он в течение нескольких часов испытывал ощущение духоты и нехватки воздуха вследствие почти полного исчезновения отрицательных ионов в атмосфере, то после грозы дышится необыкновенно свободно и легко, хотя содержание кислорода остаётся на одном и том же уровне, но концентрация отрицательных аэроионов доходит до 100.000 в 1 см3 воздуха.

После определённого забвения, вызванного необоснованным арестом и длительным заключением А.Л.Чижевского, в последние годы удалось восстановить производство электроэффлювиальных люстр с использованием всех параметров генератора аэроионов, разработанного им ещё в 30-е годы.

Однако привлекательность идеи привела к появлению массы «аналогов» ионизаторов и озонаторов воздуха, которые производят либо слишком много, либо слишком мало аэроионов, и, главное, допускают примесь озона в воздушной среде, который, являясь также отрицательно заряженным кислородом, тем не менее, далеко не безвреден для организма.

В частности, отмечена связь уровня озона в атмосфере с частотой и тяжестью приступов бронхиальной астмы. В природе озон образуется в результате фотохимической реакции оксидов азота и кислорода, катализируемых солнечным светом. Описано отрицательное воздействие озона на бронхиальный эпителий с падением скорости выдоха за 1с, жизненной и общей ёмкости лёгких, возрастанием сопротивления дыхательных путей при концентрации О3 в пределах 0,24 - 0,8 частей на миллион. Даже 0,08 частей на миллион достаточно для возбуждения воспаления в дыхательных путях [Krishna M.T., 1995]. При экспозиции культуры клеток слизистой носа от больных аллергическим ринитом в атмосфере, содержащей озон, в течение 24 часов зарегистрировано возрастание выделения гистамина и развитие воспалительной реакции [Schierhorn K. et al., 1999].

Cодержание озона в окружающем воздухе не постоянно и составляет в норме от 40 до 100 мкг/м3. В некоторые дни эта концентрация возрастает до 200 мкг/м3.

В Лос-Анджелесе в 1985 году она доходила до 400-700 мкг/м3. Как это ни парадоксально, но концентрация озона на окраинах городов и в сельской местности выше, чем в центре городов за счёт его инактивации оксидом азота (NO), хотя он и выделяется с выхлопными газами транспортных средств. И внутри жилищ озон также быстро инактивируется при контакте с предметами обстановки.

ВОЗ рекомендует не превышать максимальные концентрации озона выше 150мкг/м3 (0,076 - 0,1 частей на миллион) при контакте в течение 1 часа, а при 8часовой экспозиции - не выше 100-120 мкг/м3 (0,05-0,06 частей на миллион).

Следует учитывать, что 10% населения «чувствительны» к озону и могут реагировать и на меньшие дозы. При этом повышенная чувствительность к озону более часта у астматиков и детей, нежели у здоровых взрослых [Mhlendahl K.E., 1997]. Специальные исследования показали, что превышение уровня концентрации озона свыше 0,22 частей на миллион в течение 4 часов приводило к возрастанию количества полиморфноядерных лейкоцитов в дыхательных путях в 6 раз, а таких цитокинов, как IL-6 и IL-8 в 10 раз, а в более позднем периоде возрастало количество лимфоцитов, эозинофилов и тучных клеток. Всё это сопровождалось развитием бронхоконстрикции [Krishna M.T. et al., 1997; Torres A.

et al., 1997].

Поэтому хочется предостеречь от использования ионизаторов воздуха, допускающих примесь озона, а люстра, произведенная по чертежам самого А.Л.Чижевского в Институте проблем управления РАН, полностью лишена такой примеси.

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Острые поражения респираторной паренхимы лёгких являются нередким и тяжёлым осложнением целого ряда заболеваний. В первую очередь речь идёт о вирусно-бактериальной пневмонии, которая порой принимает злокачественное течение и сопровождается массивным, иногда тотальным, двусторонним поражением респираторной паренхимы с тяжёлой труднокорригируемой дыхательной недостаточностью, которая в течение нескольких дней, а иногда и часов, может привести к летальному исходу. На таком фоне могут развиваться деструктивные процессы и даже гангрена лёгких.

Следующую группу представляют острые поражения лёгких, объединённые термином "шоковые лёгкие", развивающиеся у больных с тяжёлой травмой, перенесших оперативные вмешательства, в том числе и с искусственным кровообращением на открытом сердце (постперфузионный лёгочный синдром), геморрагический, септический или анафилактический шок, массивные гемотрансфузии (синдром "гомологичной крови").

Кроме того, лёгкие поражаются при различных экзогенных интоксикациях и отравлениях. В акушерской практике поражения лёгких развиваются при эклампсии, эмболии околоплодными водами, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром). Многие виды эндогенных интоксикаций, особенно такие, как развивающиеся при остром панкреатите, также сопровождаются поражением лёгких.

Все эти виды острых поражений респираторной паренхимы лёгких обычно объединяются общим термином - респираторный дистресс-синдром (РДС). В зарубежной литературе его обычно называли "респираторный дистресс-синдром взрослых", или ARDS, где первая буква соответствовала слову adult (взрослых), что удовлетворяло далеко не всех, поскольку аналогичное осложнение характерно не только для взрослых, но и детей. Поэтому в 1994 году Согласительная Комиссия (Consensus) учёных, занимающихся этой проблемой, из стран Европы и Америки пересмотрела эту терминологию и, оставив ту же аббревиатуру ARDS, внесла в неё новое и более близкое к реальности понятие острый респираторный дистресс-синдром, и первая буква в аббревиатуре стала от слова acute (острый) [Bernard G.R. et al., 1994].

В нашей литературе чаще всего использовался термин просто "респираторный дистресс-синдром" - РДС, и мы далее также будем придерживаться его, поскольку этот синдром кроме как острым и быть не может.

Ввиду столь обширной группы заболеваний, сопровождающихся РДС, практически отсутствуют сводные статистические сведения о его частоте, хотя в 1980 году приводились такие данные по США - около 150.000 больных РДС в год.

Интересно, что в материалах упомянутой Согласительной Комиссии приводятся точно такие же цифры по США за 1994 год. Учитывая трудности лечения этого осложнения, сопровождающегося высокой летальностью (от 10 до 90% в зависимости от тяжести поражения), эта проблема представляется чрезвычайно актуальной.

Поскольку в решениях той же Согласительной Комиссии, несмотря на признание существенной роли эндотоксемии в генезе этого осложнения, полностью отсутствовали упоминания о возможности проведения эфферентной терапии и детоксикации при РДС, мы вынуждены привести более подробные обоснования такого подхода к его лечению и профилактике.

Патогенез респираторного дистресс-синдрома Из приведенного выше перечня заболеваний и патологических состояний, сопровождающихся РДС, можно сделать вывод о полиэтиологичности этого осложнения, тем не менее патогенетические механизмы являются общими для всех видов РДС. Они заключаются в развитии токсического интерстициального, а затем и альвеолярного отёка лёгких вследствие нарушения проницаемости клеточных мембран на почве эндотоксемии.

Чтобы убедиться в этом, во ВНИИ пульмонологии МЗ СССР были проведены исследования токсичности крови у больных с острой пневмонией с использованием теста "времени выживания простейших" [Костянец Е.Ю., 1992].

В качестве последних были использованы тетрахимены. Если в крови здоровых людей (а также и животных) это время выживания составляет около 20 минут, то, в зависимости от тяжести состояния больных с острой пневмонией, это время сокращалось до 10, 5 и даже 2 минут. Однако такое возрастание токсичности крови могло бы быть только одним из последствий острой пневмонии и не иметь самостоятельного значения в дальнейшем развитии поражений лёгких, которое могло происходить просто от прогрессирования основного патологического процесса в этом же органе.

В клинических условиях местный патологический процесс и сопровождающая его интоксикация неотделимы друг от друга, поэтому невозможно выделить те изменения в лёгких, которые являются непосредственным следствием местного патологического процесса, и те, которые развиваются вследствие воздействия циркулирующих в крови токсичных продуктов. В одном случае процесс должен бы идти в направлении "эпителий альвеол - интерстиций - эндотелий сосудов", в другом - в обратном направлении, то есть со стороны крови. Пролить свет на этот вопрос могли бы только исследования в эксперименте.

Первые же наши эксперименты на кроликах с интратрахеальным введением культуры патогенных (выделенных от реальных больных) пневмококков дали достаточно удивительные результаты - уже через 5 - 10 мин из крови и внутренних органов (печень, почки, селезёнка) стал высеваться данный возбудитель, а токсичность крови нарастала до такого же уровня, как и у больных с острой пневмонией [Костянец Е.Ю., 1992]. По всей вероятности, такая же бактериемия имеет место и у больных, и лишь раннее начало антибактериальной терапии не даёт возможности выявлять этот феномен чаще, чем у 30% из них.

При гистологическом исследовании лёгких этих животных выявлялась картина интерстициального и альвеолярного отёка на фоне воспаления - расширение межальвеолярных перегородок с инфильтрацией интерстиция лимфоидными клетками; в альвеолах находилась жидкость, богатая белком. Масса лёгких возрастала на 32%.

При воспроизведении аналогичного уровня эндотоксемии внутривенным введением живой или убитой культуры пневмококков также наблюдались проявления отёка лёгких, подобные вышеописанным, но несколько меньшего масштаба. Масса лёгких возрастала на 25%.

Интересно, что как при интратрахеальном, так и внутривенном введении возбудителя наблюдалась картина отёка и нарастания объёма внесосудистой жидкости также и в печени, почках, селезёнке [Воинов В.А., Вишнякова Л.А. и др., 1991].

В экспериментах на собаках проводилась торакотомия и прижизненная контактная биомикроскопия лёгких. Уже через 15 мин после внутривенного введения как живой, так и убитой культуры пневмококков, на поверхности лёгких отмечалось расширение межальвеолярных перегородок с накоплением пенистой жидкости в просвете альвеол. К ЗО-й минуте изменения в лёгких нарастали и достигали максимума к 180-й минуте.

Для другой серии опытов на собаках предварительно получали ультрафильтрат крови при гемодиафильтрации её под давлением через диализную мембрану у больных с тяжёлыми поражениями лёгких и сопутствующей почечной недостаточностью [Семкичёв В.А., 1989]. Полученная жидкость была богата среднемолекулярными продуктами. Образовавшийся после лиофилизации порошок вновь растворяли для внутривенного введения собакам с таким расчётом, чтобы концентрация средних молекул в крови собак соответствовала таковой у больных, от которых был получен ультрафильтрат.

После внутривенного введения такого раствора на поверхности лёгких собак при контактной биомикроскопии также можно было отметить быстрое развитие интерстициального и альвеолярного отёка лёгких. При электронной микроскопии выявлялась картина деструктивных процессов в альвеоло-капиллярной мембране, начинающееся со стороны эндотелия капилляров. Аналогичные результаты были получены и на модели изолированных перфузируемых лёгких собак [Леванович В.В. и др., 1989]. Подобная картина острых поражений лёгких на почве нарушенной проницаемости эндотелия сосудов обнаружена и при добавлении эндотоксинов (липополисахарид) грам-отрицательных бактерий и экзотоксина Escherichia coli [Schtte H. еt al., 1997]. Причём, именно липополисахаридам грам-отрицательных энтеробактерий и выделяемым ими цитокинам (TNF-) принадлежит ведущая роль в развитии септического шока, сопровождающегося рефрактерной гипотензией с нарушением тканевой перфузии и последующей полиорганной недостаточностью [Zhang H. et al., 1997].

Проведенные эксперименты показали, что в развитии поражений респираторной паренхимы лёгких, возникающих на фоне острой пневмонии, ведущее значение имеет не столько распространение первичного патологического процесса по воздухоносным путям, а эндотоксемия вследствие выхода в циркуляцию как живых микробов, так и продуктов воспаления, приводящих к нарушению проницаемости клеточных мембран эндотелия с выходом в интерстиций не только жидкости, но и белка. Об этом свидетельствовала значительная гипопротеинемия при развитии эндотоксемии - общий белок у экспериментальных животных снижался в течение часа с 67,0 до 51,9 г/л, главным образом за счёт альбуминов (альбумино-глобулиновый коэффициент снижался с 1,3 до 0,7). Эти наблюдения подтверждают, что наблюдаемая у больных гипопротеинемия, достигающая уровня белка 40 г/л, также является следствием ухода белков в интерстиций через более порозные мембраны эндотелия капилляров. Это коррелирует с нарастанием концентрации белка в лимфе, также приближающейся к уровню 40 г/л, вместо обычных 20 г/л.

Таким образом, у больных с острой пневмонией развивается двоякий тип поражения лёгких - первичный, зависящий от распространения возбудителей по дыхательным путям, и вторичный, возникающий вследствие проникновения микробов и продуктов воспаления из первичного очага в кровь с развитием токсемии. При этом опасность для лёгочной паренхимы грозит уже не со стороны эпителия дыхательных путей, а со стороны крови через эндотелий сосудов [Воинов В.А., 1992].

Характер токсемии также многокомпонентный. Помимо собственно бактериальных токсинов (для пневмококка это гиалуронидаза, нейроаминидаза), живых и погибших микробных тел, в кровь поступают продукты тканевого распада, медиаторы воспаления, целый комплекс биологически активных веществ (БАВ) продукты калликреин-кининового каскада, гистамин, серотонин, продукты перекисного окисления липидов, протеолиза и нарушенного метаболизма тканей (среднемолекулярные олигопептиды), распада лейкоцитов (лизосомальные энзимы).

При электронно-микроскопическом исследовании в микрососудах лёгких удавалось обнаружить подтверждения описанного ранее синдрома краевого стояния лейкоцитов, когда наблюдали лейкоцит в стадии распада, адгезированный к эндотелию, с лизосомальными тельцами, фиксированными к эндотелию вне лейкоцита и со значительной перифокальной зоной деструкции сосудистой стенки.

Все виды этих токсичных субстанций нарушают проницаемость клеточных мембран, причём не только лёгких, но и практически всех остальных внутренних органов и тканевых структур с нарушением их функционального состояния и развитием синдрома полиорганной недостаточности. И хотя чаще всего это состояние характеризуется как РДС по наиболее манифестирующим признакам дыхательной недостаточности и рентгенологически выявляемых изменений, а нарушения остальных органов внешне не столь бросаются в глаза, тем не менее трудно представить себе изолированный РДС при нормальной работе остальных органов. При септическом шоке с острой эндотоксемией могут развиться расстройства гемодинамики, выражающиеся в падении артериального давления, снижении общего периферического сосудистого сопротивления, уменьшении мозгового кровотока и интенсивности потребления кислорода тканями головного мозга [Pollard V. еt al., 1997].

Более того, появляется ряд порочных кругов, когда токсический отёк лёгких и гипоксемия стимулируют гипоксические нарушения проницаемости мембран;

поражение почек способствует дополнительной задержке жидкости в организме (стимулируется отёк) и шлаков (нарастает токсемия); поражение печени с подавлением её детоксикационной функции также углубляет токсемию;

токсическая миокардиопатия усугубляет органные нарушения микроциркуляции;

токсическая энцефалопатия ведёт и к мозговым расстройствам, а освобождающиеся нейропептиды стимулируют нейрогенный отёк лёгких. Именно такая «суммация» поражений при полиорганной недостаточности и определяет крайне высокую летальность - до 80% [Gotloib L., 1996]. Этот синдром полиорганной недостаточности отражает биологическую катастрофу, вид биологического суицида, возникающую при широком круге клинических ситуаций.

Поражения эндотелия лёгочных капилляров, помимо развития интерстициального отёка, приводят также к нарушениям микроциркуляции и микротромбозам, что ведёт к появлению очагов ишемического поражения лёгочной паренхимы и последующим деструкциям. Альвеолярный отёк прекращает доступ кислорода к интерстицию, что при наличии местной ишемии и анаэробной микрофлоры ведёт к гангрене лёгкого.

Интерстициальный и альвеолярный токсический отёк лёгких блокирует газообмен на уровне альвеол вследствие расширения аэрогематического барьера (альвеоло-капиллярной труднокорригируемой паренхиматозной дыхательной недостаточности, являющейся ведущим фактором танатогенеза.

Примерно таков же механизм развития РДС при септическом и ожоговом шоке, других видах эндотоксемии [Ерюхин И.А., Шашков Б.В., 1995]. При травматическом шоке существенный вклад на общем фоне эндотоксемии вносит жировая эмболия. Однако при этом имеется в виду не столько факт попадания в циркуляцию свободного жира из зон тканевой деструкции (что, конечно, имеет место), сколько нарушение суспензионного состояния липидов и формирование жировых глобул уже в сосудистом русле. Это активизирует липазу и в результате липолиза резко возрастает концентрация свободных жирных кислот и лизофосфатидов, обладающих выраженной мембранотропной активностью.

При тяжёлых травмах и, главным образом, при синдроме раздавливания, продолжительной ишемизации тканей и развитии аутолиза формируются чрезвычайно токсичные продукты тканевого распада, миоглобин и свободный гемоглобин (вследствие гемолиза), которые в наибольшей степени оказывают повреждающее воздействие на пути своего выведения - на паренхиму и функцию почек, что часто вызывает потребность в гемодиализе.

Токсичные продукты, циркулирующие в крови, оказывают повреждающее воздействие не только на эндотелий стенки сосудов, но и на ингредиенты самой крови, главным образом, на её клетки. Нарушения проницаемости, механических и электростатических свойств мембран эритроцитов способствуют их агрегированию (сладжу) и ещё большим расстройствам реологии крови и микроциркуляции. Возбуждение мембран лейкоцитов способствует возрастанию их адгезивных свойств и задержке в микрососудах (синдром краевого стояния лейкоцитов). Активация тромбоцитов также способствует повышению их адгезивности, возникновению микроагрегатов, которые становятся как бы ядрами для последующего формирования каскада реакций ДВС-синдрома, стимулирующего и микротромбозы и кровотечения.

Таким образом, РДС является вторичным токсическим поражением респираторной паренхимы, возникающим при заболеваниях не только лёгких, но и при целом ряде других патологических состояний, имеющих общие патогенетические механизмы. Главным из них является токсическое нарушение проницаемости клеточных мембран.

Специальные исследования, проведенные ещё в 70-е годы, выявили нарушение активности сурфактанта при развитии шоковых лёгких [Wichert P., Kohl F.V., 1977]. Сурфактант (surfactant), уменьшая поверхностное натяжение в альвеолах и обеспечивая тем самым их стабильность на выдохе, снижает и гидростатическое давление в легочных капиллярах, предотвращая транссудацию жидкости из них [Pattle R.E., 1965]. Таким образом, отсутствие сурфактанта приводит как к ателектазу, так и к отёку лёгких. Главным действующим началом сурфактанта является фосфолипид дипальмитил-фосфатидил холин, но существуют и белковые его компоненты, т.е. сурфактант представляет собой липопротеид, синтез которого происходит в альвеолоцитах II типа.

Существует несколько попыток объяснить снижение активности сурфактанта.

В частности, считается, что жидкость и белок, поступающие в альвеолу при отёке, дезорганизуют слой сурфактанта, смывают его. Однако возможна и прямая ингибиция сурфактанта под воздействием каких-то токсичных субстанций, среди которых выделяются свободные жирные кислоты [Benzer H., 1965].

Гистохимические исследования показали, что уже через 2 часа после начала геморрагического шока наступают изменения поверхностно-активной плёнки альвеол, её фрагментация [Moss B., 1975].

Состояние сурфактантной системы лёгких и причины её нарушений были изучены нами (совместно с Е.Н.Даниловым и А.Ф.Овчининым) на модели такой разновидности РДС, как постперфузионный лёгочный синдром, развивающийся после операций на открытом сердце с искусственным кровообращением [Воинов В.А., 1985]. Для этого была отработана методика прямого измерения поверхностного натяжения по методу J. Clements (1961). При этом экстракт из 2- г лёгочной ткани помещался в специальную кювету, площадь поверхности которой могла ступенеобразно уменьшаться со 100% до 20%, что давало возможность записать петлю гистерезиса поверхностного натяжения, которое измерялось по силе втягивания кварцевой пластинки на весах Вильгельми-Лонгмюра (А.Ф.Овчинин). Наибольшую информативность имело поверхностное натяжение при сокращении площади кюветы до 20%, что отражало максимально возможную активность сурфактанта в данном экстракте, или «минимальное поверхностное натяжение» ( в норме – 2-6 дин/см).

Изучение активности сурфактанта лёгких больных, умерших после операций на открытом сердце, показало значительное возрастание поверхностного натяжения экстрактов, взятых из наиболее изменённых участков лёгких в стадии их «опеченения» (23,37±1,48 дин/см, максимально до 32 дин/см), в то время как в участках с сохранением воздушности угнетение сурфактанта было менее выраженным (14,41±1,29 дин/см). Такое различие активности сурфактанта в разных участках лёгких одного и того же больного могло зависеть от дополнительной его ингибиции в местах, где происходил максимальный выход в альвеолы токсичных компонентов из плазмы крови при токсическом отёке лёгких.

Возможность прямой ингибиции сурфактанта какими-то веществами, циркулирующими в крови, на первый взгляд может показаться маловероятной, поскольку сурфактант, выстилающий альвеолу изнутри, защищён от воздействия этих веществ альвеолокапиллярной мембраной. Однако при развитии РДС проницаемость этой мембраны нарушается, что и позволяет проникать в альвеолу вместе с отёчной жидкостью и таким токсичным субстанциям. В этом случае и возможен прямой их контакт с сурфактантом.

Для исследования такой возможности была налажена методика измерения поверхностного натяжения экстрактов ткани лёгких здоровых животных (собак) после добавления к ним крови больных, взятой на разных этапах операции на открытом сердце.

Первоначально было установлено, что кровь здоровых животных и людей (доноров) не подавляла активность сурфактанта. В то же время кровь больных людей вызывала угнетение активности сурфактанта, степень которого нарастала по мере удлинения продолжительности искусственного кровообращения и операции в целом. К такому же ингибирующему эффекту приводило добавление крови больных с тяжёлыми поражениями лёгких – острыми пневмониями, абсцессами и гангреной лёгких. Поскольку в этих опытах in vitro использовались экстракты предварительно измельчённой лёгочной ткани, то подавление активности сурфактанта в этих случаях зависело не от какой-то «дезорганизации»

поверхностно-активного слоя альвеол или механического смывания сурфактанта отёчной жидкостью, а от прямой ингибиции активности сурфактанта токсичными субстанциями крови.

Таким образом, проведенные исследования убедили нас в том, что в патогенезе острых поражений лёгких расстройства сурфактантной системы играют вторичную роль, являясь не столько причиной, сколько следствием этих поражений.

Клиника и диагностика респираторного дистресс-синдрома Одними из самых характерных и ранних проявлений РДС являются одышка, цианоз, тахикардия. Аускультативно на ранних этапах отмечается жёсткое дыхание, а затем бронхиальное, вследствие увеличенной звукопроводимости легочной стромы при интерстициальном отёке. На поздних этапах дыхание может быть ослабленным и даже не проводиться совсем (“немое” или "молчащее лёгкое"), особенно в задненижних отделах. Хрипы не обильные, чаще сухие, хотя можно услышать и крепитацию. Мокрота скудная или может отсутствовать, в отличие от гемодинамического ("сердечного") отёка лёгких, для которого характерно обильное количество пенистой мокроты.

При анализе газов крови самым первым признаком является гипокапния, затем появляется и нарастает гипоксемия и лишь в терминальной фазе нарастает гиперкапния. Характерным является метаболический алкалоз.

Рентгенологическая картина отражает основные этапы развития РДС. На начальном этапе характерны признаки интерстициального отёка лёгких: общее усиление лёгочного рисунка над всеми отделами за счёт периваскулярного и перибронхиального скопления жидкости. В отличие от остальных органов, для лёгких и в норме характерны два пути лимфооттока - и к центру и к периферии (в сторону плевральной полости). Поэтому возрастание лимфооттока к центру приводит к увеличению тени и потере структурности корней лёгких. Направление части лимфы к периферии лёгких способствует появлению умеренного избыточного количества жидкости в плевральной полости, подчёркнутости междолевых границ.

При прогрессировании РДС и развитии альвеолярной фазы отёка появляются вначале мелкие (симптом "снежной бури"), а затем более крупные очаговые и сливные затенения, преимущественно в задненижних отделах лёгких.

Приближение к терминальной фазе характеризуется интенсивным гомогенным затенением лёгочной ткани в нижних и средних отделах, сливающимся с тенями сердца и диафрагмы (печени). Воздушность сохраняют лишь верхушки лёгких.

Рентгенологически выявляемые признаки РДС могут быть совершенно симметричными или с преобладанием на какой-либо стороне, особенно в случаях предшествовавших пневмонических очагов, вокруг которых более выражены перифокальные изменения лёгочной ткани.

Как уже отмечалось выше, РДС сопровождает выраженная гипопротеинемия, которая приводит к снижению онкотического давления и гиповолемии со сгущением крови, что усугубляет нарушения микроциркуляции и лабилизирует центральную гемодинамику. Нарушения последней и прямое воздействие токсичных субстанций на почки сопровождаются снижением диуреза и положительным водным балансом в целом, нарушения функции печени отражают умеренное нарастание концентрации билирубина и трансаминаз.

Возможен умеренный лейкоцитоз, но часто общее число лейкоцитов не повышено, с лёгким сдвигом влево и относительным снижением числа лимфоцитов. Падает и фагоцитарная активность лейкоцитов. Отмечается токсическая зернистость нейтрофилов.

Одним из немногих методов объективизации и количественной оценки уровня интоксикации является определение концентрации среднемолекулярных олигопептидов крови (уровень средних молекул). Наиболее простым и доступным, фактически экспресс-методом, является метод, предложенный Н.И.Габриэлян, дающий интегральную характеристику этого показателя. В норме уровень средних молекул удерживается в пределах 220 - 250 ЕД. При умеренной интоксикации этот показатель возрастает до 350 - 400 ЕД., при тяжёлой - до 500 - 600 ЕД. с максимальным увеличением до 900 - 1200 ЕД., что отражает уже практически инкурабельное состояние. Более полно выявляет характер эндотоксикоза метод определения средних молекул, предложенный М.Я. Малаховой (1995). В последние годы для диагностики тяжести состояния при септических осложнениях нашло применение определение уровня прокальцитонина (в норме – 0,1-0,5 нг/мл, 0,5-2,0 нг/мл – умеренно повышенный, 3,0-30,0 нг/мл – высокий, 100,0-1000, нг/мл – очень высокий) [Шестенко О.П. и др., 2005].

Одними из более точных критериев диагностики РДС являются различные методики определения объёма внесосудистой жидкости лёгких (ВСЖЛ).

Прижизненно, в том числе и в динамике, могут быть использованы различные красочные, радионуклидные методы и терморазведение. Заслуживающими внимания являются результаты таких исследований, говорящие, что даже после нетяжёлых оперативных вмешательств вне грудной полости наблюдаются признаки увеличения объёма ВСЖЛ. При этом отмечают, что даже двукратное нарастание объёма ВСЖЛ ещё может не сопровождаться изменениями, определяемыми клинически, рентгенологически, или лабораторно (газы крови).

Когда же мы наблюдаем первые признаки РДС, значит налицо уже достаточно далеко зашедший патологический процесс.

Учитывая приведенные данные можно усомниться в истинной частоте этого осложнения. Можно полагать, что феномен РДС является практически постоянным спутником многих патологических состояний и заболеваний. Речь должна вестись не столько о частоте РДС, сколько о частоте той или иной степени тяжести РДС. Пусть это крайняя точка зрения, но она всё же ближе к сути проблемы, чем фактически полное её отрицание при целом ряде заболеваний, поскольку, признав факт наличия РДС, мы, тем самым, вовремя можем поставить вопрос и о патогенетической терапии.

Лечение респираторного дистресс-синдрома К сожалению, в настоящее время диагноз РДС выставляется далеко не всегда. При возникновении этого осложнения на фоне вирусно-бактериальной пневмонии фиксируется лишь динамика распространения процесса в лёгких, без должной патогенетической оценки наблюдаемых изменений в респираторной паренхиме. При возникновении РДС на фоне тяжёлых травм и оперативных вмешательств, панкреатита, септического и ожогового шока, часто ставятся такие маловразумительные диагнозы как "гиповентиляция", "гипостатическая пневмония".

Традиционные подходы к лечению во многом определяются приведенными выше диагнозами и неадекватной, вследствие того, оценкой причин, вызвавших это осложнение. Там, где причиной видится лишь воспалительный компонент патогенеза, усилия направляются на обеспечение антибактериальной терапии, поиски новых, более мощных антибиотиков «сверхширокого» действия.

Считается, что прогрессирование процесса связано всего лишь с низкой чувствительностью возбудителей к антибиотикам.

Естественно, было бы неразумно отвергать использование антибиотиков в тех случаях, когда микробная флора является основным этиологическим фактором.

Даже при развитии РДС на фоне травм и тяжёлых операций микробное воспаление легко может наслоиться на те изменения в лёгких, которые возникли вследствие нарушения проницаемости клеточных мембран и токсического отёка лёгких. Поэтому антибиотики должны оставаться в комплексе лечебнопрофилактических мероприятий.

Точно также необходимо использование средств для повышения сопротивляемости организма (витамины, иммуностимулирующие препараты), кардиотоников, стабилизаторов мембран, антиоксидантов, дезагрегантов.

Однако любые, даже самые эффективные антибиотики, убивая микробы, не способны ликвидировать их токсины, да и сами микробные тела требуют специальной системы элиминации, а в условиях сниженной фагоцитарной активности они задерживаются в организме и продолжают своё вредное воздействие. Сам факт активизации микробной инфекции говорит уже об ослаблении системы защиты организма, её неспособности самостоятельно справиться с патологическим состоянием. Одной из существенных причин такого подавления системы иммунной защиты является факт первоначально перенесенной гриппозной или иной респираторной вирусной инфекции, угнетение иммунитета у больных, ослабленных предыдущими хроническими заболеваниями, интоксикациями. Среди последних существенное значение имеют не только традиционно учитываемые в таких случаях алкоголизм и наркомания, но и последствия воздействия целого ряда факторов экологических, производственных, пищевых и т.п.

Много сомнений вызывают случаи использования препаратов и трансфузионных средств, улучшающих реологию крови. Обоснования такой терапии выглядят вполне убедительно, поскольку упомянутая выше гипопротеинемия приводит к снижению онкотического давления крови, что не позволяет удерживать в сосудистом русле необходимый объём жидкости, естественным следствием чего является гиповолемия, лишь частично компенсируемая увеличением сердечного выброса при тахикардии. И вполне логичным представляется использование трансфузионной терапии, направленной на восстановление онкотического давления и ОЦК коллоидными плазмозаменителями и даже альбумином [Shoemaker W.C., Wo C.C., 1998].

Всё бы обошлось благополучно в норме, когда эти растворы задерживаются эндотелием и длительно сохраняются в циркуляции, однако в условиях интерстициальное пространство, повышая уже там онкотическое давление, что ещё более стимулирует переход жидкости из сосудистого русла в ткани [Назаров И.П., Винник Ю.С., 2002]. И не раз приходилось видеть, как проводимая с самыми благими намерениями и как бы вполне оправданно такая трансфузионная тактика всего лишь за сутки приводила к почти тотальному опеченению лёгких, тяжёлой дыхательной недостаточности.

Даже в отсутствии выраженной эндотоксемии у больных, перенесших крупные оперативные вмешательства, при избыточном положительном водном балансе свыше 67 мл/кг массы тела в течение суток может развиваться тяжёлый отёк лёгких со смертельным исходом [Arieff A.I., 1999]. Экстраполируя данные своей клиники на масштабы всей страны (США), автор считает, что может возникать от 8.000 до 74.000 смертельных исходов в год от послеоперационного отёка лёгких.

Никаких сомнений и возражений не вызывает оксигенотерапия, т. е.

добавление к вдыхаемому воздуху тем или иным способом кислорода, поскольку расширение альвеоло-капиллярной мембраны при отёке резко замедляет диффузию через неё кислорода, хотя углекислый газ, как более растворимый, ещё сохраняет способности к адекватной элиминации. Однако надежды на возможность восстановления газообменной функции лёгких с помощью искусственной вентиляции лёгких представляются достаточно иллюзорными, поскольку ИВЛ действительно в состоянии корригировать вентиляционную дыхательную недостаточность, но нарушения диффузии на уровне альвеол делают безуспешным использование её при паренхиматозной дыхательной недостаточности. Хотя до сих пор реаниматологи и Европы и Америки надеются подобрать какие-то особые параметры ИВЛ, в частности повышением давления в дыхательных путях в конце выдоха.

Следует согласиться, что поддержание такого давления на уровне 5 - 10 см вод. ст. на какой-то момент способно улучшить газообмен за счёт перераздувания ещё не полностью заполненных выпотом альвеол. Однако специальные физиологические исследования показали, что объём ВСЖЛ при этом не только не уменьшается, но даже возрастает из-за большей порозности перерастянутой альвеолокапиллярной мембраны, увеличенной площади фильтрации и затруднения лимфоотока из легочной паренхимы при возрастании внутригрудного давления [Caldini P. et al., 1975; Demling R.H. et al., 1975]. Известно, что длительная ИВЛ даже при вентиляционных расстройствах сама по себе стимулирует задержку жидкости в лёгких, угнетает диурез, способствует баротравме лёгких [Колесниченко А.П., Грицан А.И., 2000].

Кроме того, почти закономерным осложнением длительной ИВЛ является пневмония, которая развивается не только вследствие микробной инсеминации дыхательных путей, но и при развитии синдрома системной воспалительной реакции (септического шока) с выделением таких цитокинов, как интерлейкины 6 и 8 (IL-6, IL-8), а также фактор некроза опухоли (TNF-). При этом отмечено, что повышение их уровня наступает ещё за 3-4 дня до развития пневмонии [Bouten M.J. et al., 1997; Ranieri V.M. et al., 1999]. Присоединение пневмонии на фоне РДС трудно диагностировать, поскольку такие её признаки, как лейкоцитоз, высокая температура и изменения, определяемые рентгенологически (инфильтрации лёгких), уже имеются при РДС и без инфекции. С другой стороны эндобронхиальные и патоморфологические исследования показывают наличие инфекции дыхательных путей на 2-6 день, а признаки пневмонии - на 5 - 12 дни развития РДС [Delclaux C et al., 1997]. Кроме того, ИВЛ приводит к повреждению тканевых структур и других органов, в частности – к апоптозу клеток эпителия почек и тонкого кишечника, что ещё более усиливает проявления полиорганной недостаточности [Imai Y. et al., 2003].

В связи с разработкой методов получения синтетических или полусинтетических сурфактантов в последние годы вновь усилился интерес к возможности их использования в терапии РДС. S.V. Baudouin (1997) использовал синтетический препарат сурфактанта (дипальмитоил-фосфатидилхолин, 13, мг/л) у 364 больных с РДС. Группу сравнения составили 360 больных, сопоставимых по возрасту, степени тяжести по шкале APACHE III (по 70,5% этих пациентов в обеих группах). Однако какого либо влияния на частоту выживания, длительность ИВЛ и нахождения в отделении интенсивной терапии или состояние физиологических функций лёгких не было обнаружено. К такому же выводу пришли и A.Anzueto и соавт. (1996) при анализе результатов крупного рандомизированного исследования эффективности сурфактантной терапии у больных. А.В.Власенко и соавт. (2006) также отмечали, что использвание сурфактанта позволяло сократить длительность ИВЛ и сроки пребывания в отделении реанимации, однако достоверного снижения уровня летальности не произошло (причинами летальных исходов были сепсис и полиорганная недостаточность). Использование сурфактанта у новорождённых обеспечивало более быстрое снижение FiO2 до 40% и сокращение продолжительности ИВЛ, однако увеличения выживаемости к 7 и 28 дням также не было достигнуто [Шаламов В.Ю. и др., 1999].

Это и понятно, поскольку описанные выше исследования показали, что сурфактант разрушается вследствие проникновения в альвеолу циркулирующих в крови токсичных продуктов. Поэтому, сколько бы сурфактанта ни добавлять в лёгкие, но если не удалить токсичные вещества из крови, вновь введённый сурфактант будет с таким же успехом разрушаться, как и собственный.

Эти факты заставили зарубежных учёных ещё в семидесятые годы XX века обратиться к использованию экстракорпорального газообмена с помощью мембранных оксигенаторов, которые к тому времени стали производиться с целью улучшения результатов операций на открытом сердце. В экспериментах на животных оказалось возможным и безопасным поддерживать газообмен продолжительностью до трёх недель с помощью мембранных оксигенаторов. Это дало основание использовать их для вспомогательной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) при острой паренхиматозной дыхательной недостаточности.



Pages:     || 2 |


Похожие работы:

«Городское Собрание Сочи Решение от 22 декабря 2011 года № 213 Об утверждении Положения Об осуществлении инвестиционной деятельности в городе Сочи В соответствии с Федеральным законом от 25.02.1999 № 39-ФЗ Об инвестиционной деятельности в Российской Федерации, осуществляемой в форме капитальных вложений, Федеральным законом от 06.10.2003 № 131-ФЗ Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации, Законом Краснодарского края от 02.07.2004 № 731-КЗ О государственном...»

«Проектное республиканское унитарное предприятие БЕЛКОММУНПРОЕКТ Дочернее унитарное предприятие Бресткоммунпроект Объект № 12.015 Инв. № Строительство пункта технического обслуживания автомобилей в районе Варшавского рынка ЮЗМР-4 г. Бреста Строительный проект Том 12.015 – 5 _ Оценка воздействия на окружающую среду (ОВОС) Главный инженер проекта В.П.Панасюк г.Брест,2014 Содержание Реферат... Введение.. Общие сведения о заказчике планируемой деятельности. Законодательно-нормативные требования в...»

«ISSN 2073 9885 Российская Академия предпринимательства ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ Научно практическое издание Выпуск XIX Включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации Москва 2013 1 Путеводитель предпринимателя. Выпуск XIX ББК 65.9(2Рос) УДК 330.35 УДК 340.1 П 90 Редакционный совет: Балабанов В.С. – д.э.н., профессор, Заслуженный деятель науки РФ, гл. редактор Булочникова Л.А. – д.э.н., профессор,...»

«Название документа Правила устройства электроустановок (ПУЭ). Седьмое издание. Раздел 2. Передача электроэнергии. Глава 2.4. Воздушные линии электропередачи напряжением до 1 кВ. Глава 2.5. Воздушные линии электропередачи напряжением выше 1 кВ (утв. Приказом Минэнерго РФ от 20.05.2003 N 187) Источник публикации М.: Издательство НЦ ЭНАС, 2003 Примечание к документу Введен в действие с 1 октября 2003 года (пункт 2 Приказа Минэнерго РФ от 20.05.2003 N 187). Текст документа Утверждены Приказом...»

«Муниципальный контракт: № 5 от 12 декабря 2011 г. ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ПЛАН ГОРОДСКОГО ОКРУГА ГОРОД-КУРОРТ ГЕЛЕНДЖИК КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ Том I. Утверждаемая часть проекта Часть 1 Положение о территориальном планировании Краснодар, 2012 ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ ПРОЕКТНЫЙ ИНСТИТУТ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ПЛАНИРОВАНИЯ Муниципальный контракт: № 5 от 12 декабря 2011 г. Заказчик: Управление архитектуры и градостроительства администрации муниципального образования город-курорт Геленджик ГЕНЕРАЛЬНЫЙ...»

«ГОУ ВПО Уфимский государственный нефтяной технический университет Конкурс: Обеспечение промышленной и экологической безопасности на взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектах Номинация конкурса: 1 ИССЛЕДОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА ТЕХНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ ПО ПОВЫШЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ АВТОЗАПРАВОЧНЫХ СТАНЦИЙ Руководитель проекта: Халилова Регина Асхатовна, аспирант кафедры Промышленная и пожарная безопасность. Механический факультет. Авторы проекта: Гильмуллина Алия Фануровна, студентка 5...»

«АЛЕКСЕЕВ А.Н. ДРАМАТИЧЕСКАЯ СОЦИОЛОГИЯ И СОЦИОЛОГИЧЕСКАЯ АУТОРЕФЛЕКСИЯ Из неопубликованных глав Том 2/2 СПб. 2013 1 Содержание томов 1 - 3 1 ТОМ 1 = Эскиз предисловия: Из истории написания книги Драматическая социология и социологическая ауторефлексия. Краткое пояснение к новому проекту. Часть 1 1. ОПЫТ ИЗЫСКАНИЙ В ОБЛАСТИ СОЦИОЛОГИИ ЛИЧНОСТИ 2. ЧЕЛОВЕК, ЕГО РАБОТА И ЖИЗНЬ НА БАМе 3. ОБРАЗ ЖИЗНИ, ЖИЗНЕННЫЙ ПРОЦЕСС И СОЦИОЛОГИЯ ЖИЗНЕННОГО ПУТИ 4. СОЦИОЛОГИЯ И ТЕАТР 5. ЭПИСТОЛЯРНЫЕ ЭКСПЕРИМЕНТЫ...»

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК МЕЖДУНАРОДНЫЙ ИНФОРМАЦИОННЫЙ 2004 НОБЕЛЕВСКИЙ ЦЕНТР УЧЕНЫХ Вячеслав БИОБИБЛИОГРАФИЯ Михайлович ТЮТЮННИК Б.Л.Пастернак сказал: Человек состоит из двух частей. Из Бога и работы. Похоже, что это – о профессоре В.М.Тютюннике. В.А.Тархановский, научный журналист (Москва) 2 РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК МЕЖДУНАРОДНЫЙ ИНФОРМАЦИОННЫЙ НОБЕЛЕВСКИЙ ЦЕНТР МАТЕРИАЛЫ К БИОБИБЛИОГРАФИИ УЧЕНЫХ Серия Науковедение, вып. ВЯЧЕСЛАВ МИХАЙЛОВИЧ ТЮТЮННИК...»

«Мониторинг безопасности лекарственных препаратов Руководство по организации и функционированию центров по фармаконадзору Содержание Введение 5 1. Для чего нужен фармаконадзор? 7 2. Определение и цели 8 3. Как организовать центр по фармаконадзору 8 3.1 Основные этапы организации центра по 9 фармаконадзору 4. Сообщение о случаях развития побочных реакций 9 лекарственных средств. 4.1 Форма сообщения. 9 4.2 От кого поступают сообщения? 10 4.3 О чем сообщать? 4.4 Обязательное или добровольное...»

«2 1. Цели освоения дисциплины Целями освоения дисциплины Основы предпринимательства: 1. формирование углубленных теоретических знаний и практических навыков о сущности, задачах, инструментах и содержании предпринимательской деятельности, связанной с формированием предпринимательской идеи и организации бизнеса; 2. исследование общих закономерностей развития бизнеса во взаимосвязи с экономической обстановкой в России и мире; 3.применение на практике полученных знаний и умений в сфере выбора формы...»

«Руководство по проектированию Тепловые насосы Dampfkessel Planungshandbuch Dampfkessel Руководство по проектированию Тепловые насосы Содержание 11 Вступление 12 Введение 12 Указания к применению 14 A Основы применения тепловых насосов 16 A.1 История развития тепловых насосов 18 A.2 Физические процессы 19 A.2.1 Сжижение и испарение 19 A.2.2 Холодильный контур 21 A.2.3 Коэффициент преобразования 22 A.2.4 Число часов годовой наработки 24 A.3 Главные компоненты 25 A.3.1 Компрессор 28 A.3.2...»

«ISSN 1817-3292 Научно-практическое издание Ассоциации Башкирский педагогический государственный университетский комплекс Издается с декабря 2005 года один раз в два месяца Главный редактор Р.М.Асадуллин Редколлегия: В.Э.Штейнберг (зам. главного редактора) С.В.Вахитов (ответственный секретарь) В.И.Баймурзина В.Л.Бенин Г.И.Гайсина А.С.Гаязов Г.Е.Зборовский В.А.Козырев В.Т.Кудрявцев И.П.Малютин Общественный совет журнала: Николай Константинович Криони (Уфа, Россия) – председатель Совета Айрат...»

«Донецкий национальный технический университет №6-8 ИНСТИТУТ МЕЖДУНАРОДНОГО СОТРУДНИЧЕСТВА (166) 2012 г. Информационный бюллетень НОВЫЕ ПРОЕКТЫ TEMPUS В ДОННТУ Еще два гранта ведущего Европейского проекта Темпус у ДонНТУ! Грант 530270-TEMPUS-1-2012-1-UK- TEMPUS-JPCR, Green Computing & Communications координирует университет Ньюкасла (Англия). Среди 8 украинских участников представители ДонНТУ - факультет РТФ (декан П.В.Стефаненко), ответственный за грант В.В.Паслен. Грант,...»

«Утвержден решением Единственного акционера АО КазТрансОйл (протокол заседания Правления АО НК КазМунайГаз от 8 июля 2011 года №102) Годовой отчет АО КазТрансОйл за 2010 год г. Астана, 2011 год Содержание I. О компании 1. Миссия, видение, история создания и основные виды деятельности 2. Структура АО КазТрансОйл, дочерние, совместно-контролируемые и прочие организации 3. Ключевые результаты деятельности по итогам года, а также в динамике за последние три года 4. Ключевые рынки 5. Стратегические...»

«Министерство образования Российской Федерации Пермский национальный исследовательский политехнический университет Строительный факультет Кафедра строительных конструкций ОБСЛЕДОВАНИЯ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ НА КАРСТООПАСНЫХ (ЗАКАРСТОВАННЫХ) ТЕРРИТОРИЯХ. МЕТОДИКА. ПРИМЕРЫ. Реферативная работа по курсу Обследование и испытание строительных конструкций зданий и сооружений Работу выполнил студент очного отделения СФ группы ПГС-08-1 Санникова И.И. Работу проверил и принял Патраков А.Н. Пермь, РЕФЕРАТ...»

«Антонио СОМАИНИ ВОЗМОЖНОСТИ КИНО: ИСТОРИЯ КАК МОНТАЖ В ЗАМЕТКАХ СЕРГЕЯ ЭЙЗЕНШТЕЙНА КО ВСЕОБЩЕЙ ИСТОРИИ КИНО В своем анализе заметок ко Всеобщей истории кино1, написанных Сергеем Эйзенштейном в период между 1946 и 1948 гг., я попытаюсь определить ту идею кино и ту идею истории, которые лежат в основе подобного проекта. Я сосредоточусь на том, как Эйзенштейн определяет сущность кино в качестве средства передачи информации и располагает его в историческом ряду других видов искусств и средств...»

«Академия ИКТ для лидеров государственного управления Moдуль 7 Управление проектами в области ИКТ в теории и на практике Мария Хуанита Р. Макапагал и Джон Дж. Макасио АЗИАТСКО-ТИХООКЕАНСКИЙ УЧЕБНЫЙ ЦЕНТР ПО ИНФОРМАЦИОННЫМ И КОММУНИКАЦИОННЫМ ТЕХНОЛОГИЯМ ДЛЯ РАЗВИТИЯ УДК 004 ББК 32.88 М 26 Академия ИКТ для лидеров государственного управления Мария Хуанита Р. Макапагал и Джон Дж. Макасио М 26 Moдуль 7: Управление проектами в области ИКТ в теории и на практике.Б.: 2009. – 122 с. ISBN...»

«ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ СОБРАНИЕ ПЕРМСКОГО КРАЯ ПРЕСС-РЕЛИЗЫ Проект закона Пермского края О внесении изменений в Закон Пермского края Об утверждении прогнозного плана приватизации государственного имущества Пермского края на 2010-2012 годы (первое чтение, инициатива губернатора Пермского края) Проект закона, представленный на рассмотрение Законодательного Собрания Пермского края и.о.губернатором Пермского края Алиевым Ф.З., предусматривает изменение перечня объектов, утвержденного Законом Пермского...»

«КОСМОФИЗИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ В ВРЕМЕННЫХ РЯДАХ GCP-СЕТИ С.Э. Шноль1,2, В.А. Панчелюга2 Московский Государственный Университет им. М.В. Ломоносова, Москва, Россия (1), Институт теоретической и экспериментальной биофизики РАН, Пущино, Россия (2). [email protected], [email protected] В GCP-сети – развернутой под руководством проф. Р. Нельсона интернет-системе шумовых генераторов, размещенных в различных географических точках, осуществляются синхронные ежесекундные измерения заведомо случайных шумовых...»

«Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Островновская СОШ ТЕХНОЛОГИЯ ПРОБЛЕМНОГО ОБУЧЕНИЯ Выполнила: Карзанова Н.А. учитель начальных классов 2012 Как зритель, не видевший первого акта, В догадках теряются дети. И все же они ухитряются как-то Понять, что творится на свете. С.Я. Маршак ВВЕДЕНИЕ Переосмысляя цели и ценности образования с позиции новых государственных стандартов, приоритетами я считаю развитие способности ученика самостоятельно ставить учебные цели, проектировать...»






 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.