1

ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

«ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ»

Клинические рекомендации (ПРОЕКТ)

«Периоперационное ведение больных с желудочковыми

аритмиями»

Потиевская В.И. (Москва), Алексеева Ю.М. (Москва), Григорьев Е.В. (Кемерово), Дорогинин С.В.

(Смоленск), Еременко А.А. (Москва), Заболотских И.Б. (Краснодар), Киров М.Ю. (Архангельск), Козлов И.А. (Москва), Лебединский К.М. (Санкт-Петербург), Левит В.А. (Екатеринбург), Николаенко Э.М. (Москва).

2014 2 Оглавление 1. Введение 2. Методология 3. Определение, терминология и классификация желудочковых аритмий 4. Стратификация риска и профилактика внезапной сердечной смерти у пациентов с различными видами желудочковых аритмий 5. Дополнительное предоперационное обследование 6. Неотложное лечение желудочковых аритмий в периоперационном периоде 7. Предоперационная подготовка 8. Интраоперационное ведение пациентов с желудочковыми аритмиями 9. Послеоперационный период у пациентов с желудочковыми аритмиями 10. Ключевые рекомендации 11. Список литературы Список сокращений АВ – атриовентрикулярный БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса ВСС – внезапная сердечная смерть ДКМП – дилатационная кардиомиопатия ЖТ – желудочковые тахикардии ЖЭ – желудочковые экстрасистолы ИБС – ишемическая болезнь сердца ИКД – имплантированный кардиовертер-дефибриллятор КАГ – коронароангиография ЛЖ – левый желудочек ОИМ – острый инфаркт миокарда ФВ – фракция выброса ФЖ – фибрилляция желудочков ХМЭКГ – холтеровское мониторирование ЭКГ ЭИТ – электроимпульсная терапия 1. Введение Желудочковые нарушения ритма при холтеровском мониторировании встречаются у 50 – 80% лиц без признаков заболеваний сердца и у 90% больных ИБС. Предикторами высокого риска внезапной смерти являются не сами по себе желудочковые нарушения ритма, а их сочетание со значительной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса ниже 40%) [1].

Аритмии часто возникают в периоперационном периоде, особенно у пациентов с органическими заболеваниями сердца [2]. Пусковым фактором аритмий после хирургического вмешательства обычно являются транзиторные изменения, такие, как гипоксемия, ишемия миокарда, гиперкатехоламинемия или электролитные расстройства [3]. На основе данных периоперационного холтеровского мониторирования было показано, что, частота нежизнеопасных желудочковых нарушений ритма (преждевременных желудочковых сокращений и периодически повторяющихся желудочковых сокращений: куплетов и неустойчивой ЖТ) не связана с неблагоприятными кардиологическими событиями [4].. Частота периоперационных нарушений ритма у пациентов с неблагоприятным исходом (8%) не отличалась от таковой у пациентов с хорошим исходом.

Пациенты, подвергающиеся кардиохирургическим вмешательствам, имеют большую частоту нарушений сердечного ритма.

2. Методология Таблица Классы рекомендаций Класс рекомендаций Определение Класс I Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводимое лечение Класс II Разночтения в доказательности и/или расхождение мнений о Класс IIb Полезность/эффективность в меньшей степени установлены Класс III Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводимое лечение Уровень доказательности Данные получены на основе многоцентровых рандомизированных Уровень доказательности Данные получены на основе одиночных рандомизированных В исследований или больших нерандомизированных исследований Уровень доказательности Консенсус мнений экспертов и/или небольших исследований, Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с желудочковыми желудочковыми аритмиями и ассоциация сердца и Европейское Guidelines for pre-operative cardiac European Society of Cardiology European Heart Journal 2009; risk assessment and perioperative (ESC) and endorced by the European (22): 2769 – 812.

cardiac management in non-cardiac Society of Anaesthesiology (ESA).

surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery.

European Resuscitation Council European Resuscitation Council Resuscitation 81 (2010), 1219 - Guidelines for Resuscitation Национальные рекомендации по Всероссийское научное общество М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», профилактике внезапной Общество специалистов по Клинические рекомендации по Всероссийское научное общество ГЭОТАР Медиа, 2013. – 596 с.

электрофизиологических электрофизиологии, аритмологии и исследований, катетерной аблации кардиостимуляции и применению имплантированных антиаритмических устройств.

1. Определение, терминология, этиология и классификация желудочковых аритмий Присутствие трех или более следующих друг за другом преждевременных желудочковых сокращений определяют как ЖТ. Диагностические критерии включают сливные сокращения, захваченные сокращения и АВ диссоциацию. Специфическая морфология комплекса QRS может также помочь отличить ЖТ от других аритмий. ЖТ классифицируется по своей продолжительности и морфологии. По продолжительности: неустойчивая ЖТ продолжается от трех сокращений до 30 секунд, а устойчивая ЖТ продолжается 30 секунд или более. При мономорфном типе все комплексы имеют одинаковую форму, а при полиморфном типе комплексы постоянно меняют форму. Полиморфную ЖТ с удлиненным QT также называют torsade de pointes («пируэт»).

Характерные признаки ЖТ:

1 Частота сердечных сокращений от 100 до 220 ударов в минуту (устойчивая ЖТ).

2 Ритм: обычно правильный, но может быть неправильным, если это пароксизмальная ЖТ.

3 Наличие атриовентрикулярной (АВ) диссоциации, при которой нет связи между зубцами P и комплексами QRS, при этом зубцы P могут мигрировать через комплекс QRS.

4 Широкий, более 0,12 с, QRS-комплекс [2].

Код по МКБ-10: I47 Пароксизмальная тахикардия (Аритмии сердца, Тахикардия синусовая, Тахикардия желудочковая, Тахикардия наджелудочковая, Тахикардия предсердная многоочаговая (хаотическая), Тахикардия предсердная очаговая, Тахикардия предсердная реципрокная, Тахикардия синусовая реципрокная) Гемодинамически Синкопе Внезапная потеря сознания с невозможностью нестабильная ЖТ поддерживать вертикальное положение тела, которое не сердечная смерть кровообращения, обычно в результате нарушений ритма сердечная смерть внезапной остановки кровообращения, обычно в Мономорфная ЖТ Неустойчивая ЖТ, имеющая один морфологический Полиморфная ЖТ Неустойчивая ЖТ, во время которой комплексы QRS Мономорфная ЖТ Устойчивая ЖТ, имеющая один морфологический класс Двунаправленная ЖТ ЖТ с альтернацией электрической оси сердца Torsades de pointes ЖТ ассоциируется с увеличением интервала QT. ЭКГ во Кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, аритмогенная дисплазия правого желудочка Основными факторами периоперационных аритмий являются следующие:

I. Связанные с сопутствующими заболеваниями:

1. Основная патология сердца • а) патология клапанов б) инфаркт миокарда в анамнезе • 2. Другая патология • а) хроническое обструктивное заболевание легких б) артериальная гипертензия в) гипертиреоидизм д) злокачественное заболевание II. Лекарственная терапия до операции III. Факторы оперативного вмешательства 1. Общие анестетики: Ингаляционные анестетики, такие, как галотан или энфлюран, вызывают аритмии за счет механизма ре-энтри [6 5] Галотан также повышает чувствительность миокарда к эндогенным и экзогенным катехоламинам. Препараты, блокирующие обратный захват норадреналина, такие, как кокаин и кетамин, могут способствовать развитию адреналининдуцированных аритмий. В то же время в эксперименте показано, что ингаляционные анестетики могут оказывать предупреждать фибрилляцию желудочков при острой коронарной окклюзии и реперфузии [7 6]. Севофлуран может вызвать выраженную брадикардию и узловой ритм при использовании в высоких концентрациях во время индукции у младенцев [8 7 ], а десфлюран может удлинять QTc в течение первой минуты анестезии у пациентов с интактным миокардом [9 8].

2. Местные анестетики. Спинальная или эпидуральная анестезия, может быть связана с глубокой, хотя и транзиторной, фармакологической десимпатизацией. В связи с этим преобладает тонус парасиматической нервной системы, что ведет к развитию брадиаритмий, от незначительных до очень тяжелых, особенно, если блокада распространяется на очень высокие грудные уровни.

Непреднамеренное внутривенное введение большой дозы местного анестетика может привести к асистолии и остановке сердца, резистентным к проведению реанимационных мероприятий [ 910].. Одним из средств лечения предположительно может быть назначение 20% интралипида [11, 12 10,11].

3..Патологические изменения газов артериальной крови и электролитов: Избыточная гипервентиляция, особенно при низком уровне калия плазмы крови может вызвать тяжелые аритмии сердца [13 12]. Колебания газов крови и электролитов могут привести к аритмиям по механизму ре-ентри или за счет нарушения 4 фазы деполяризации в проводящих волокнах.

Электролитные нарушения, связанные с искусственным кровообращением, также могут вызывать интраоперационные аритмии.

4. Эндотрахеальная интубация: эта манипуляция может быть наиболее частой причиной аритмий во время хиругических операций и часто связана с гемодинамическими нарушениями, вызванными вегетативными рефлексами (артериальная гипотензия).

5. Вегетативные рефлексы: Вагусная стимуляция может вызвать синусовую брадикардию и способствовать механизму выскальзывания желудочковых ритмов. Она также может вызвать атриовентрикулярную блокаду и даже асистолию. Эти рефлексы могут быть связаны с тракциями брюшины и желудка или прямым давлением на блуждающий нерв при операциях на каротидных сосудах. Во время катетеризации яремной вены стимуляция каротидного синуса при пальпации шеи может привести к брадиаритмиям. Специфические рефлексы, такие, как окулокардиальный рефлекс, также могут вызвать тяжелую брадикардию или асистолию.

6. Предшествующее заболевание сердца: Это вероятно наиболее часто встречающаяся основа аритмий во время анестезии и хирургического вмешательства [14 13], особенно у пациентов с желудочковыми аритмиями в анамнезе, развиваются во время или после операции в ответ на периоперационный стресс или вторично в связи с внезапной отменой пероральных антиаритмических препаратов, наиболее часто – неоправданной отменой -блокаторов.

7. Катетеризация центральных вен: введение катетеров или проводников в центральные сосуды часто приводит к аритмиям.

8. Хирургические манипуляции на сердце: Аритмии обычно обусловлены манипуляцией и прекращаются при ее окончании.

9. Локализация хирургического вмешательства: Стоматологическая хирургия часто ассоциируется с аритмиями, так как при этом часто происходит глубокая стимуляция симпатической и парасимпатической нервной системы.

После того, как аритмия распознана, необходимо решить, какое требуется лечение и насколько экстренно должна быть начата терапия, проанализировать основные клинические проявления аритмии (таблица 5).Лечение должно быть начато немедленно, если аритмия вызывает значительные гемодинамические расстройства. Неотложное лечение также должно быть назначено, если аритмия является предвестницей другой, более тяжелой аритмии (например, частая политопная желудочковая экстрасистолия (ЧПЖЭС) с феноменом R на T может привести к фибрилляции желудочков). Немедленного лечения требуют аритмии, в основе которых лежат определенные заболеваниями сердца (например, любая тахикардия у пациента со стенозом митрального клапана, аортальным стенозом или ишемической болезнью сердца).

- Остановка сердечной деятельности - Симптомная гипотензия - Нарушение сознания или его потеря - Острый коронарный синдром: симптомы ( приступ стенокардии) или ишемические изменения на ЭКГ; в том числе инфаркт миокарда - Гипоксия с характерными для нее признаками: цианотичность кожных покровов, одышка с участием вспомогательных мышц - Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких) Алгоритм анализа данных ЭКГ-монитора включает ответы на вопросы:

1. Какая частота сердечных сокращений?

2. Является ли ритм правильным?

3. Предшествует ли каждому комплексу QRS зубец P?

4. Является ли комплекс QRS нормальным?

5. Является ли ритм опасным?

6. Требует ли ритм назначения лечения? [2].

3. Стратификация риска и профилактика внезапной сердечной смерти у пациентов с различными видами желудочковых аритмий Классификация аритмий в зависимости от прогноза (Bigger J.T., 1984) (таблица 5).

Доброкачественные («безопасные») аритмии:

- любая наджелудочковая экстрасистолия и пароксизмальная наджелудочковая аритмия, протекающие без нарушений гемодинамики независимо от наличия органического поражения сердца - желудочковая экстрасистолия любых градаций, пароксизмальная неустойчивая желудочковая тахикардия (продолжительностью менее 30 секунд) без нарушений гемодинамики у больных без органического заболевания сердца Потенциально опасные аритмии:

- желудочковая экстрасистолия (более 10 в 1 час), пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии (менее 30 секунд) при наличии органических заболеваний сердца и особенно при наличии систолической дисфункции ЛЖ - фибрилляция и трепетание предсердий у больных с синдромом Вольфа-ПаркинсонаУайта Жизнеопасные аритмии:

- устойчивая желудочковая тахикардия, в том числе полиморфная, двунаправленная и - фибрилляция желудочков При анализе сердечного ритма большое значение имеет феномен удлинения интервала QT как фактор, приводящий к внезапной смерти. Установлено, что как врожденные, так и приобретенные формы удлинения интервала QT являются предикторами фатальных нарушений ритма, которые, в свою очередь, приводят к внезапной смерти больных (рис.1).

Синдром удлинения QT интервала представляет собой сочетание удлиненного интервала QT стандартной ЭКГ и угрожающих жизни полиморфных желудочковых тахикардий (torsade de pointes "пируэт"). Пароксизмы желудочковых тахикардий типа "пируэт" клинически проявляются эпизодами потери сознания и нередко заканчиваются фибрилляцией желудочков, являющихся непосредственной причиной внезапной смерти.

Длительность интервала QT зависит от частоты сердечных сокращений и пола пациента.

Поэтому используют не абсолютную, а корригированную величину интервала QT (QTc), которую рассчитывают по формуле Базетта где: RR расстояние между соседними зубцами R на ЭКГ в сек.;

Удлинение интервала QT диагностируют в том случае, если длительность QTc превышает 0,44 с.

Существует ряд лекарственных препаратов, удлиняющих интервал QT. Эти препараты не рекомендованы при исходно удлиненном QT (таблица 6).

Антиаритмические Iа,, Iс, III, IV классы – новокаинамид, этацизин, амиодарон, соталол, Диуретики кроме калийсберегающих Антиангинальные бепридил, прениамин Гиполипидемические Пробукол Сердечно-сосудистые адреналин, эфедрин, папаверин, вазопрессин, кавинтон, аденозин и др.

Антигистаминные терфенадин, лоратидин, мизоластин, димедрол, астемизол и др.

Антибиотики и эритромицин, спиромицин, бактрим, сульфаметоксазол, ципрофлоксацин Противомикробные пентамидин, сурьма (для лечения лейшманиоза) Антималярийные налофатрин, хлорохин, хинин, примахин Противогрибковые кетоконазол, миконазол, флюконазол, имидазол и др.

Прокинетики мозаприд, цизаприд Антагонисты домперидон (мотилак, мотилиум) допаминовых рецепторов Психотропные нейролептики (галоперидол и др.), необходимо оценивать риск назначения, особенно при проведении седации и лечении делирия, когда антидепрессанты,препараты лития, анксиолитики, транквилизаторы Серотонинергические кетансерин, зимелдин, тегасерод Иммуносупрессанты такролимус Другие препараты фениламин, кокаин, будипин, хлоралгидрат, гепарин и др.

5. Дополнительное предоперационное обследование [15, 16 14,15].

При необходимости в предоперационном периоде должна быть произведена оценка функции левого желудочка с использованием методов его визуализации.

1. ЭХОКГ рекомендована пациентам с желудочковыми аритмиями и подозрением на органическую патологию сердца (В).

2. Проведение ЭХОКГ рекомендовано пациентам с высоким риском жизнеугрожающих аритмий или ВСС с кардиомиопатиями, ПИКС и родственникам пациентов с наследственными заболеваниями, связанными с ВСС (В).

3. Нагрузочные пробы с возможностью визуализации (ЭХОКГ или изотопное исследование, однофотонная эмиссионная компьютерная томография для выявления безболевой формы ишемии показаны пациентам с желудочковыми аритмиями, умеренным риском ИБС, пациентам, получающим сердечные гликозиды, пациентам с гипертрофией левого желудочка, пациентам со снижением сегмента ST в покое более 1 мм, а также при наличии синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта или блокаде левой ножки пучка Гиса) (В).

4. Тест с фармакологической нагрузкой и возможностью визуализации (ЭХОКГ или изотопное исследование) рекомендуется для выявления безболевой ишемии у пациентов с желудочковыми аритмиями и умеренным риском развития ИБС, которые физически не способны выполнить нагрузочную пробу.

1. Проведение магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии сердца или радионуклидной ангиографии показано у пациентов с желудочковыми аритмиями, если ЭХОКГ не позволяет точно оценить функцию желудочков и выявить их структурные 2. Коронарография (КАГ) может быть выполнена для выявления или исключения наличия стенозов коронарных артерий у пациентов с ИБС и жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями, перенесших ранее остановку сердечно-сосудистой деятельности вследствие верифицированной ЖТ, ФЖ, трепетания желудочков («сердечный арест»), с умеренным или высоким риском развития ИБС (С).

3. Визуализация ЛЖ рекомендована пациентам с имплантированным ресинхронизирующим 6. Неотложное лечение желудочковых аритмий в периоперационном периоде (алгоритмы).

Лечение пациентов с жизнеопасными нарушениями ритма в предоперационном периоде проводится в ОРИТ. Если жизнеопасные желудочковые аритмии возникают интраоперационно, неотложная терапия проводится немедленно в операционной.

Любое лечение включает в себя: оценку клинической ситуации, ЭКГ-мониторинг, отмену препаратов, вызывающих развитие аритмии, коррекцию электролитного дисбаланса с поддержанием уровня калия не ниже 4,0 ммоль/л и ликвидацией гипомагниемии, оксигенотерапию) Периоперационное ведение пациентов с потенциально опасными желудочковыми аритмиями может быть представлено в следующем кратком алгоритме:

Более подробно тактика ведения пациентов с ЖА приведена в следующих схемах.

Стабильная гемодинам (нагрузочная доза), затем мг/мин в течение 6 часов и 0,5 мг/мин последующие ч. Максимальная доза за 1,0 – 1,5 мг/кг в/в введение за 2 мин, при ФВ менее 40% 0,5 – 0,75 мг/кг за 2 мин., повторное введение 0,5 – 0,75 мг/кг за 2 мин.

Суммарная доза за 1 час не – инфузия 1 – 4 мг/мин.

Синусовый Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия Электроимпульсная Решить вопрос об экстренной

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ «TORSADES DE POINTES»