WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:     || 2 |

«Минск 2005 Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом УДК 616.9-053.2-08 ББК 55.14 К49 Рецензенты: ректор Учреждения образования Гомельский государственный медицинский университет, д-р мед. наук, проф. Жаворонок ...»

-- [ Страница 1 ] --

Клинический протокол

лечения детей с ВИЧ/СПИДом

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ

Минск

2005

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом

УДК 616.9-053.2-08

ББК 55.14

К49

Рецензенты:

ректор Учреждения образования «Гомельский государственный

медицинский университет», д-р мед. наук, проф. Жаворонок С.В.,

заведующий кафедрой инфекционных болезней Учреждения образования «Витебский государственный медицинский университет» д-р мед. наук, проф.Семёнов В.М.

Ключарева А.А., Астапов А.А., Петрович И.В., Голобородько Н.В.

К49 Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом (инструкция по применению). – Минск: Белсэнс, 2005. – 77 с.: ил.

ISBN 985-6474-52- Протокол включает рекомендации по проведению антиретровирусной терапии, а также по лечению и профилактике оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных детей.

Протокол предназначен для инфекционистов, педиатров и врачей других специальностей.

Протокол утвержден Министерством здравоохранения Республики Беларусь в качестве официального документа.

Табл. 20. Ил.: 3 рис.

УДК 616.9-053.2- ББК 55. Настоящее издание подготовлено и выпущено в свет при финансовой поддержке Проекта ПРООН «Профилактика и лечение ВИЧ/СПИДа в Республике Беларусь», осуществляемого в сотрудничестве с Министерством здравоохранения Республики Беларусь. Проект финансируется Глобальным фондом для борьбы с ВИЧ/СПИДом, туберкулезом и малярией.

© Министерство здравоохрания Республики Беларусь, ISBN 985-6474-52-3 © Оформление. ООО “Белсэнс”, Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

“УТВЕРЖДАЮ” Первый заместитель министра здравоохранения В.В.Колбанов «13» мая 2005 г.

Регистрационный № 51- Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом (инструкция по применению) Учреждения-разработчики:

Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования»;

Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет».

Авторы:

Ключарева Анна Александровна – заведующая кафедрой инфекционных болезней ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», Астапов Анатолий Архипович – главный детский инфекционист Министерства здравоохранения – доцент кафедры детских инфекций УО «Белорусский государственный медицинский университет», Петрович Инна Владимировна – ассистент кафедры инфекционных болезней ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», Голобородько Николай Владимирович – аспирант кафедры инфекционных болезней ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования».

МИНСК Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Содержание Введение

1. Антиретровирусная терапия (АРТ)

1.1. Общие данные о назначении АРТ

1.2. Показания к началу АРТ

1.3. Обследование до начала АРТ

1.4. Схемы начальной терапии

1.5. Мониторинг проведения АРТ

1.6. Выявление и лечение побочных эффектов АРТ

1.7. Переход на схему АРТ второго ряда

1.8. Отмена АРТ

2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций........ 2.1. Общие данные об оппортунистических инфекциях

2.2. Неспецифическая профилактика

2.3. Вакцинация

2.4. Медикаментозная профилактика и лечение

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Классификации ВИЧ-инфекции у детей

[CDC, 1994 г.]

Приложение 2. Особенности ВИЧ-инфекции у детей и критерии определения клинических ситуаций.......... Приложение 3. Классификация АРВ препаратов

Приложение 4. Режимы АРТ, которые не должны назначаться........... Приложение 5. Использование режимов АРТ в специальных группах пациентов

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом АРВ – антиретровирусный;

АРТ – антиретровирусная терапия;

НИОТ – нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы ННИОТ – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы;

ИП – ингибиторы протеазы;

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита;

CD4 – сывороточный уровень CD4-позитивных Т-лимфоцитов;

РНК – рибонуклеиновая кислота;

ЦМВ – цитомегаловирус;

ЛИП – лимфоидная интерстициальная пневмония;

ТМП/СМЗ – триметоприм/сульфаметоксазол;

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения;

CDC – Centers for Disease Control and Prevention;

FDA – Food and Drug Administration.

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Эпидемия ВИЧ-инфекции продолжает распространяться, и к настоящему времени в мире насчитывается более 40 миллионов ВИЧ-инфицированных.

ВИЧ принадлежит к семейству ретровирусов, подсемейству лентивирусов. Генетическое разнообразие ВИЧ велико: выделяют два вида вируса – ВИЧ-1 и ВИЧ-2, ряд генотипов ВИЧ, а также образующиеся в зараженном организме «квазивиды». Прогрессирование заболевания связано с усилением репликативной активности ВИЧ. Ежедневно в организме ВИЧ-инфицированного образуется 100 миллиардов вирионов, генетически достаточно разнородных, что в условиях проведения антиретровирусной терапии (АРТ) обусловливает возможность селекции лекарственно-резистентных штаммов.



Инфицирование ВИЧ возможно только от людей. Механизмы передачи – гемоконтактный (реализуемый половым путем или парентеральным путем – через кровь или контаминированный ею медицинский инструментарий, при трансплантации органов) и вертикальный (от матери к ребенку – трансплацентарно, при родах или при грудном вскармливании).

В настоящее время главный механизм передачи ВИЧ-инфекции у детей – вертикальный. Материнские антитела могут выявляться у ребенка до 18 месяцев, и до уточнения диагноза ребенок, рожденный от ВИЧ-инфицированной матери, рассматривается как ВИЧ-экспонированный.

В приложении приведены классификации ВИЧ-инфекции у детей и особенности клиники ВИЧ-инфекции у детей.

Пациенты с ВИЧ-инфекцией получают этиотропное лечение, которое включает АРТ, терапию оппортунистических инфекций и опухолей.

Кроме того, рекомендуется правильное питание, проводится вакцинация и пассивная иммунотерапия, лечение неврологических и психических проявлений, лечение других осложнений ВИЧ-инфекции, паллиативное лечение и купирование боли.

Стратегия лечения детей с ВИЧ/СПИДом в Беларуси основана на следующих принципах:

• лечение детей с ВИЧ/СПИДом должно быть доступным и проводиться в рамках комплексной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным детям, которая включает профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку, диспансерное наблюдение за ВИЧ-экспонированными детьми до уточнения их ВИЧ-статуса, диспансерное наблюдение и лечение ВИЧ-инфицированных детей;

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом • наблюдение и лечение детей должно проводиться многопрофильной командой специалистов (педиатры, инфекционисты и врачи других специальностей, психологи, социальные работники) в сотрудничестве с лицами, осуществляющими уход за ребенком, и волонтерами, работающими по проблеме ВИЧ/СПИДа;

• наблюдение и лечение детей с ВИЧ/СПИДом должно проводиться в соответствии с данным протоколом и регламентирующими документами Министерства здравоохранения (приказы МЗ РБ № 147 от 05.09.2003 г., № 61-А от 06.02.2004 г., № 132 от 17.03.2004 г. и др.);

• качественные антиретровирусные (АРВ) препараты и препараты для лечения оппортунистических инфекций у детей с ВИЧ/СПИДом должны быть доступны постоянно и в достаточном количестве.

Данный протокол регламентирует вопросы проведения АРТ и терапии оппортунистических инфекций у детей в возрасте от 0 до 14 лет включительно (подростки 15–18 лет получают лечение по протоколам взрослых).

Протокол составлен на основе рекомендаций ВОЗ «Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Протоколы ВОЗ для стран СНГ. Версия 1, 2004 г.» (доступны на http://www.euro.who.int/aids) с учетом особенностей национальной системы здравоохранения Беларуси. Кроме того, при составлении протокола использованы следующие рекомендации:

1) Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, 2004. Working Group on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children, UMDNJ, HRSA, NIH (доступны на http://aidsinfo.

nih.gov);

2) Treating Opportunistic Infections Among HIV-Exposed and Infected Children. Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the Infectious Diseases Society of America. Prepared by Mofenson LM, Oleske J, Serchuck L, Van Dyke R, Wilfert C. MMWR. Recommendations and Reports. December 3, 2004 / 53(RR14); 1-63 (доступны на http:// www.cdc.gov/mmwr);

3) USPHS/IDSA Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections in Persons Infected with Human Immunodeciency Virus. November 28, (доступны на http://aidsinfo.nih.gov);

4) Клінічний протокол антиретровірусноі терапіі ВІЛ-інфекціі у дітей. Затверджено наказом Міністерства охорони здоров’я Украіни №580 від 12.12.2003 р. «Про удосконалення лікування хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД».

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом 1. Антиретровирусная терапия (АРТ) 1.1. Общие данные о назначении АРТ Целями проведения АРТ являются:

• максимальное и длительное подавление вируса;

• восстановление или сохранение иммунитета;

• улучшение качества жизни;

• снижение связанной с ВИЧ заболеваемости и смертности;

• профилактика распространения ВИЧ.

Работа по оптимизации назначения и проведения АРТ не прекращается. Можно говорить о некоторых тенденциях в развитии АРТ:

– своевременное (не позднее) назначение;

– одновременное использование нескольких препаратов из различных групп (для обеспечения максимального подавления репликации вируса и избежания выработки резистентности);

– рациональное сочетание препаратов (с учетом их механизма действия, ожидаемых лекарственных взаимодействий и побочных эффектов);

– резервирование препаратов (для последующего использования в случае неэффективности текущей схемы);

– постоянный контроль лечения (для предупреждения и коррекции осложнений, для определения неэффективности терапии);

– своевременное изменение схемы лечения при установлении ее неэффективности;

– обеспечение приверженности к лечению (соблюдения пациентом схемы терапии).

При принятии решения о начале АРТ определяются:

1) тяжесть ВИЧ-инфекции и риск ее прогрессирования (по наличию клинических проявлений ВИЧ-инфекции, уровню лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки в плазме);

2) соотношение возможной пользы и риска терапии:

– возможные побочные эффекты АРТ и потенциальные сложности приема;

– наличие подходящих форм выпуска лекарственных препаратов для детей и фармакокинетической информации о дозировании;

– влияние выбора начальной схемы АРТ на последующую терапевтическую тактику;

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом – наличие сопутствующих заболеваний, которые могут обостриться при проведении АРТ (туберкулез, гепатит B или C, хронические почечные или печеночные заболевания и др.);

– потенциальные лекарственные взаимодействия;

3) приверженность к лечению – способность ребенка (или, для маленьких детей – осуществляющего за ним уход взрослого) твердо придерживаться схемы АРТ. Вопросы приверженности должны быть четко взвешены, обсуждены и разъяснены осуществляющему уход взрослому до начала АРТ, так как от них напрямую зависит эффективность лечения.

Главным фактором, определяющим необходимость начала АРТ, конечно, является тяжесть ВИЧ-инфекции на момент наблюдения и существующий риск ее прогрессирования. Оптимальным моментом начала АРТ, по-видимому, является момент вступления пациента в стадию клинической симптоматики, что сопровождается активацией репликации вируса (виражом вирусной нагрузки) и снижением клеточного иммунитета (лимфоцитов CD4). Поэтому необходимость назначения АРТ определяют по наличию следующих показателей:

• Клинические симптомы ВИЧ-инфекции. У пациентов в бессимптомной стадии болезни клинические критерии (в отсутствие возможности и необходимости частого мониторинга лабораторных показателей) являются зачастую определяющими в оценке тяжести и риска прогрессирования ВИЧ-инфекции. Появление неспецифических симптомов или умеренной симптоматики, вероятно связанной с ВИЧ, а также нарушение темпов физического и психомоторного развития (особенно для младших детей) диктует необходимость проведения лабораторного обследования (с измерением уровня лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки) для определения необходимости назначения терапии. В некоторых случаях АРТ может быть назначена и без лабораторного обследования, на основании только клинических критериев (наличие СПИД-индикаторных заболеваний, III стадия по классификации ВОЗ).

• Уровень иммуносупрессии по количеству лимфоцитов CD4.

Тяжелая иммуносупрессия является показанием для назначения АРТ даже при отсутствии клиники и виража вирусной нагрузки.

• Уровень вирусной нагрузки. Показана закономерность прогрессирования СПИДа от выраженности виремии; уровень вирусной нагрузки отражает эффективность проводимого лечения.

Приведенные выше показатели (клиническое состояние пациента, вирусная нагрузка и уровень лимфоцитов CD4) должны быть оценены в комплексе.

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом 1.2. Показания к началу АРТ Согласно рекомендациям ВОЗ, показания к началу АРТ определяются исходя из клинической симптоматики и выраженности иммуносупрессии (табл. 1). Приведенные показания к началу АРТ сформулированы с использованием клинической классификации, предложенной ВОЗ в 2002 г. (Приложение 1).

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Примечание:

* Положительная ПЦР на ДНК или РНК ВИЧ.

** Для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции необходимо повторно определить антитела к ВИЧ в возрасте 18 месяцев.

*** АРТ показана также при развернутой II стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ, в частности, при тяжелом рецидивирующем или персистирующем кандидозе полости рта (не у новорожденного), похудании, лихорадке или тяжелых рецидивирующих бактериальных инфекциях, независимо от уровня лимфоцитов CD4.

**** Принимая решение о начале АРТ, следует учитывать степень сокращения уровня лимфоцитов CD4.

***** Многие симптомы II и III стадий ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ не специфичны для ВИЧ-инфекции. В связи с этим детям младше 18 месяцев, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами, если у них не выявлен ВИЧ и не определен уровень лимфоцитов CD4, назначать АРТ только по клинической картине не рекомендуется.

При использовании клинической классификации, предложенной ВОЗ в 2004 г., показания к началу АРТ формулируются следующим образом:

– наличие у пациента клинической стадии IV требует незамедлительного назначения АРТ, несмотря на возраст ребенка, уровень CD лимфоцитов и уровень Т-лимфоцитов;

– наличие у пациента клинической стадии III требует назначения АРТ, хотя уровень CD4 лимфоцитов или возраст ребенка могут определять, как скоро терапия должна быть назначена;

– наличие у пациента продвинутой стадии ВИЧ-инфекции по иммунологическим данным, что согласно классификации ВОЗ 2004 г. констатируется несколько раньше, чем в предыдущих классификациях – для детей младше 12 месяцев уже при уровне CD4 лимфоцитов < 24 %, для детей старше 13 месяцев – при уровне < 20 %.

Повышение клинической стадии ВИЧ-инфекции (по любой классификации) свидетельствует об ухудшении прогноза. Необходимо помнить, что прогноз определяет максимально продвинутая стадия инфекции, зарегистрированная когда-либо у данного пациента, даже если в последующем пациент дал клиническое улучшение. Так например, пациенту, имевшему в анамнезе клиническую стадию IV, а на настоящий момент относимому к клинической стадии II, несмотря на данное «улучшение»

все так же показано назначение АРТ.

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом 1.3. Обследование до начала АРТ Показания к АРТ выявляются при динамическом наблюдении за ребенком (ведение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, в родильном доме и их последующая диспансеризация оговорена в приказе МЗ РБ от 05.09.2003 г. № 147).

Перед началом проведения АРТ каждого ребенка необходимо полностью обследовать. Заключение о состоянии его здоровья должна составить многопрофильная команда специалистов, в составе которой должны быть педиатр, специалист по ВИЧ-инфекции, медицинская сестра соответствующей квалификации, психолог и социальный работник. Команда специалистов должна как можно более тесно сотрудничать с представителями общественных организаций, в том числе с людьми, живущими с ВИЧ/ СПИДом, и предлагать их помощь семьям ВИЧ-инфицированных детей.

Антропометрические данные (сбор и регистрацию данных проводит медицинская сестра).

Вес: определить, записать в медицинскую карту, отметить на диаграмме «вес/возраст». Вес служит главным параметром для коррекции АРТ, и точность его определения очень важна.

Рост: определить, записать в медицинскую карту, отметить на диаграмме «вес/рост». Рост детей младше 2 лет измеряют в положении лежа, детей старше 2 лет — в положении стоя.

Окружность головы: измеряют у детей младше 2 лет.

Примечания: Краткосрочную динамику физического развития оценивают по диаграмме «вес/рост». Долгосрочную динамику физического развития оценивают по диаграмме «вес/возраст». Диаграмма «возраст/ вес» применяется только для оценки динамики физического развития за очень длительный период. На диаграммах физического развития следует отмечать дату измерений. Данные должны быть точными, определять их следует тщательно и по всем правилам (ребенок должен быть без обуви и т.д.).

Оценка питания (проводится медицинской сестрой или врачом; может потребоваться присутствие социального работника).

В первую очередь следует оценить рацион и пищевой анамнез. Питательную ценность и сбалансированность рациона оценивают либо по устным данным о суточном рационе (ребенка или сопровождающего взрослого просят вспомнить, что ребенок ел за прошедшие 24 часа или обычно съедает за сутки), либо по дневнику питания за 3 суток (его ведет ребенок или взрослый).

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Необходимо выяснить, какие продукты (смеси, напитки, грудное молоко) и в каком количестве ест ребенок. Другие важные сведения: длительность приема пищи, аппетит, наличие нарушений жевания, сосания и глотания, случаи тошноты, рвоты, диареи, боли в животе или отказа от еды, непереносимость пищевых продуктов, пищевая аллергия, быстрая утомляемость. Кроме того, следует выяснить, кто кормит ребенка и готовит для него еду.

При наличии признаков недостаточного питания следует выяснить его причину. Она может быть как медицинской, так и социальной. При выраженном истощении необходимо назначить соответствующее лечение или госпитализировать ребенка. После выписки из больницы необходимо наблюдать ребенка амбулаторно.

Оценка социального статуса (проводится медицинской сестрой, социальным работником либо представителем общественной организации).

Необходимо выяснить, кто ухаживает за ребенком, и договориться о посещении на дому. Во время посещения следует оценить жилищные и санитарно-гигиенические условия проживания ребенка, проверить наличие воды, отвечающей санитарным нормам, и холодильника. Важно найти в доме безопасное место для хранения лекарств.

Необходимо выяснить характер взаимоотношений в семье и оценить способность человека, ухаживающего за ребенком, соблюдать врачебные назначения. Все сведения должны быть записаны и вложены в медицинскую карту ребенка; они учитываются при решении вопроса о начале АРТ. Если при посещении на дому были обнаружены какие-либо недостатки, необходимо предложить пути их исправления.

Оценка психологического статуса (проводится психологом или врачом).

Необходимо определить, нуждаются ли ребенок или ухаживающий за ним человек в помощи или поддержке в связи с началом АРТ. Первое средство помощи и поддержки для детей и родителей – специальные семинары, после которых проводятся индивидуальные или групповые беседы. Кроме того, следует организовывать и распространять группы родительской взаимопомощи, в которых родители, имеющие опыт АРТ своих детей, поддерживают родителей, детям которых АРТ только назначена. Такой подход способствует стабильности лечения ребенка и повышению качества жизни его семьи.

Консультирование лиц, ухаживающих за ребенком (проводится медсестрой и врачом).

Перед началом АРТ необходимо проконсультировать родителей и других лиц, ухаживающих за ребенком. Ниже перечислены вопросы, которые следует осветить.

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом • Вскармливание и питание ВИЧ-инфицированного ребенка: оптимальный рацион из местных продуктов, рекомендации по применению пищевых добавок, особенности питания при ВИЧ-инфекции с нарушением аппетита или способности принимать пищу. Если ребенок грудной, необходима консультация по вскармливанию.

• Профилактика инфекций, в том числе пневмоцистной пневмонии, туберкулеза (по показаниям). Важность профилактических прививок.

• Случаи, в которых необходимо обратиться к врачу, признаки частых заболеваний у ВИЧ-инфицированных детей, требующие срочной диагностики и лечения.

• Важность строгого соблюдения схемы АРТ.

Клиническое обследование (проводится врачом).

Необходимо оценить признаки прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Следует собрать данные о наличии сопутствующих ВИЧ-инфекции заболеваний, в том числе в анамнезе, о контактах с инфекционными больными. Необходимо выявить сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на выбор схемы АРТ (например, туберкулез), и оценить их клиническую картину. По результатам клинического обследования следует определить клиническую стадию ВИЧ-инфекции и записать диагноз в медицинскую карту ребенка, указав дату.

Лабораторные исследования.

В медицинской карте должны находиться результаты обследования на ВИЧ: данные ПЦР, данные ИФА и иммуноблоттинга.

Клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, общее количество лимфоцитов). Активность печеночных ферментов (АЛТ, Уровень лимфоцитов CD4 (абсолютное количество и процентное содержание), вирусная нагрузка – по возможности.

Дополнительные исследования: уровни билирубина, креатинина и глюкозы, общий анализ мочи и по показаниям – другие.

Анамнез АРТ, в том числе прием АРВ препаратов матерью во время беременности и родов.

Если мать ребенка принимала АРВ препараты во время беременности (в рамках профилактики вертикальной передачи или по поводу ВИЧинфекции), ребенок может быть инфицирован устойчивым к ним штаммом ВИЧ. Особенно часто к этому приводит прием матерью невирапина или ламивудина в родах, поскольку устойчивость к ним возникает в результате единственной точечной мутации.

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом 1.4. Схемы начальной терапии Старт терапии осуществляется с использованием схем первого ряда (табл. 2). При констатации неэффективности схем первого ряда используются схемы второго ряда (табл. 6). Дозировки препаратов, используемых в схемах терапии первого и второго рядов, приведены в табл. 3.

Схемы первого ряда для проведения АРТ у детей Основная схема Схема, наиболее часто зидовудин (AZT)* + зальцитабин (ddC) + нельфинавир использовавшаяся (NFV) до 2005 г.

При выраженной ифавиренц (NVP или EFV) Если ранее была проведена экстренная или перинатальная профи- зидовудин (AZT)* + ламивудин (3TC) + лопинавир/ритолактика невирапином навир (LPV/r) Больные туберкулезом **** Примечание:

* Схемы АРТ с зидовудином противопоказаны детям с анемией.

** Ифавиренц используется у детей старше 3-х лет.

*** Критерии выраженной анемии у детей: для ребенка младшего детского возраста (6 месяцев – 6 лет) – Hb < 70 г/л; для ребенка старшего детского возраста (7–12 лет) – Hb < 80 г/л; для ребенка старше 12 лет или подростка – Hb < 90 г/л (гематокрит < 30 %).

**** АРТ следует начинать не ранее чем через 2 месяца интенсивной противотуберкулезной терапии. Если ситуация позволяет, АРТ лучше отложить до завершения полного курса противотуберкулезной терапии. Это позволяет избежать негативных последствий взаимодействия рифампицина с АРВ препаратами.

Кроме того, при одновременном назначении АРТ и противотуберкулезных препаратов повышен риск несоблюдения схемы терапии. Более раннее начало АРТ может быть целесообразно, если у ВИЧ-инфицированного ребенка с туберкулезом наблюдаются выраженные проявления ВИЧ-инфекции и/или тяжелый иммунодефицит.

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Дозировки препаратов, используемых в схемах терапии (латинское Доступные Зидовудин Сироп: 10 мг/мл Новорожденные Старшие Супрессивное дейZidovudine, (чувствителен < 4 недель: дети плохо ствие на красный (Lamivudine, приема внутрь: по 2 мг/кг переносится; боль, слабость, Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Невирапин Раствор 15–30 дней: по 5 мг/кг Может прини- Сыпь (у 10–20 % Viramune – внутрь:

Ифаверенц Сироп: > 3 лет: капсулы 15 Натощак или с Нарушения ЦНС (Efavirenz, 30 мг/мл мг/кг/сут (дозы пре- пищей (кроме как (головокружеEFZ или (NB! парата в сиропе бо- с очень жирной, ние, рассеянEFV), сироп лее высокие и при- которая повы- ность, тревога, Sustiva, требует ведены в скобках): шает абсорбцию дисфория, ночStocrin – более 10–15 кг: капсулы 200 EFZ на 39–79 %); ные кошмары), ННИОТ, высоких мг (сироп 270 мг = содержимое кап- сыпь (умеренисполь- доз, чем 9 мл) 1 раз в день; сул может быть ная и реже, зуемый капсулы); 15–20 кг: 250 мг извлечено и сме- чем при NVP), Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом navir, NFV), Viracept ления – раство- поэтому для учитывая сложносрения в воде, них требуют- ти с использованимолоке, специ- ся такие вы- ем порошка, предальном раство- сокие дозы); почтительно испольрителе и пр.): 1—13 лет: зовать размельченмг в по 55-65 мг/кг ные таблетки (даже Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Лопинавир/ Раствор для 6 месяцев – 13 лет: Жидкая форма Диарея (обычно ритонавир приема внутрь: по 225 мг/м2 LPV имеет низкий умеренная), (Lopinavir/ ritonavir, LPV/r), Kaletra Диданозин Приготовляемая < 3 месяцев: Принимать за Боль в животе;

(Didanosine, суспензия для по 50 мг/м2 1 час до или диарея (связанприема внутрь 2 раза в день; 2 часа после ная с антацидаddI), Videx Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом 1.5. Мониторинг проведения АРТ Мониторинг терапии проводится с целью контроля эффективности и выявления побочных эффектов.

1-й осмотр проводится через 2 недели после начала АРТ, 2-й осмотр – через месяц после первого осмотра, последующие осмотры – каждые три месяца, если нет потребности в более частых осмотрах.

При каждом осмотре проводится контроль роста, веса, оценивается общее состояние, психомоторное развитие, наличие неврологических нарушений (включая симптомы энцефалопатии) и инфекционных заболеваний (вид и частота), проводится общий анализ крови; общий анализ мочи, определение активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ). Если схема содержит невирапин, то активность АЛТ и АСТ определяют каждые 4 недели в течение первых 18 месяцев лечения. Дополнительные исследования назначаются в зависимости от схемы АРТ и побочных эффектов препаратов. При каждом осмотре проводится контроль и оценка уровня приверженности к лечению.

Уровень лимфоцитов CD4 определяют 1 раз в 3–4 месяца, если нет показаний для более частых исследований.

Уровень вирусной нагрузки определяют, при наличии такой возможности, через 8–12 недель от начала АРТ (начальная оценка), через 4– месяцев от начала АРТ (оценка максимального эффекта) и далее каждые 3–6 месяцев (оценка стабильности достигнутого эффекта).

1.6. Выявление и лечение побочных эффектов АРТ При возникновении побочных эффектов необходимо подробно разъяснить лицам, ухаживающим за ребенком, и самому ребенку их причины. Основные меры борьбы с побочными эффектами: симптоматическая терапия, коррекция схемы АРТ, при появлении обычных преходящих побочных эффектов — психологическая поддержка.

В начале терапии все АРВ препараты обычно оказывают преходящее побочное действие: тошноту, рвоту, диарею, которые купируются самопроизвольно или при назначении симптоматического лечения.

В большинстве случаев при сохранении выраженных побочных эффектов АРВ препарата в течение 4–6 недель его необходимо заменить на не обладающий данным побочным эффектом (или обладающий в меньшей степени) аналог без изменения всей схемы терапии.

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Наиболее частыми побочными эффектами АРТ у детей, которые требуют коррекции схемы АРТ, являются анемия вследствие приема зидовудина и сыпи, обусловленные невирапином. Тактика коррекции схемы АРТ при их развитии приведена в табл. 4.

Анемия (зидовудин) заменить зидовудин на абакавир или ставудин Сыпь (невирапин) заменить невирапин на ифавиренц Иногда неизвестно, какой именно препарат оказывает побочное действие (в частности, тошноту вызывают почти все АРВ препараты), и в таком случае меняют всю схему.

Появление тяжелых побочных эффектов (например, реакции гиперчувствительности на абакавир, панкреатита) служит показанием к отмене препарата.

При возникновении угрожающих жизни побочных эффектов больного необходимо немедленно госпитализировать в отделение интенсивной терапии, персонал которого должен уметь справляться с синдромами, обусловленными побочным действием АРТ. При отмене АРТ прием всех препаратов прекращают одновременно. Рекомендации по наблюдению за развитием тяжелых побочных эффектов АРТ и тактика ведения пациента приведены в табл. 5.

Тяжелые побочные эффекты АРТ, требующие отмены препаратов, наблюдение за их развитием и тактика ведения пациентов Тяжелый побочный эффект (наиболее часто вызывающие его препараты) Острый Тошнота, Определение АРТ возобновляется после панкреатит рвота, амилазы исчезновения клиники острого (диданозин, абдоминаль- крови при панкреатита;

ламивудин) животе или панкреатотоксичностью (напритошноты. мер, на зидовудин, абакавир).

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом (практически или наличие клиники: ных печеноч- у 14–20 % пациентов) все препара- желтуха, увеличение ных тестов – углубленное обслепечени, гастроинтес- ежемесячно; дование печени и всего ННИОТ тинальные симптомы, в начале тера- наблюдение;

– невирапин, слабость, анорексия; пии с исполь- при повышении АЛТ > ифавиренц;

Лактатацидоз, Начальные симптомы Нет скрининг- Отмена АРТ (хотя после сочетании со слабость и недомога- оценка по лактатацидоза могут Реакции Абакавир: остро возни- Клиническое Отмена АРТ до исчезногиперчувстви- кают неспецифичес- наблюдение вения симптомов, патокие респираторные и непосредст- генетическое лечение;

тельности (наиболее Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Выраженная Cыпь обычно появля- Наблюдение При появлении невыраженется в первые 2–4 родителями ной сыпи в начальный песыпь / синдром обычно макулопапу- недели лечения; невирапина не повышаетСтивенсалезная со слиянием, назначение ся до ее купирования;

Джонсона более яркая на туло- невирапина если сыпь более выраженННИОТ – невирапин, вище и ногах, воз- в низких дозах ная, но не сочетается с ифавиренц) можно сочетание с в течение поражением слизистых и зудом и лихорадкой; первых 2 недель системными проявленияразвитие синдрома приема снижает ми, может быть назначен Стивенса-Джонсона вероятность другой ННИОТ (наприописано у 0,3 % развития сыпи. мер, замена невирапина Выраженная Симметричные дис- Осмотр невро- Используемый ранее тальные нарушения патологом при НИОТ следует заменить перифечувствительной и появлении на не обладающий рическая полинейроболь, покалы- устранение до- (например, на патия (диданозин, ставудин, ламивудин) блюдаемые обычно диабет, нейпосле нескольких ротоксические Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом 1.7. Переход на схему АРТ второго ряда При констатации неэффективности схемы АРТ первого ряда следует отменить ее и перейти к использованию схемы второго ряда (табл. 6).

Дозировки препаратов, используемых в схемах терапии первого и второго рядов, приведены в табл. 3.

При неэффективности схем первого ряда Заменить на схемы второго ряда Зидовудин (AZT) + ламивудин (3TC) + Абакавир (ABC) + диданозин (ddI) + Зидовудин (AZT) + зальцитабин (ddC) + Абакавир (ABC) + диданозин (ddI) + зидовудин (AZT) + ламивудин (3TC) + абакавир (ABC) + диданозин (ddI) + зидовудин (AZT) + ламивудин (3TC) + лопинавир/ритонавир (LPV/r) Неэффективность используемой схемы АРТ констатируется на основании клинических, иммунологических и/или вирусологических критериев:

• Клинические критерии:

– ребенок плохо прибавляет в весе и росте, или сначала прибавляет нормально, а затем перестает – кривая на диаграмме физического развития опускается и выходит за рамки стандартных процентилей, несмотря на обеспечение адекватного питания ребенка и при отсутствии других причин;

– ребенок отстает в психомоторном развитии, либо появляются признаки энцефалопатии;

– рецидивы инфекций на фоне АРТ (например, упорного кандидоза полости рта), либо развитие оппортунистической инфекции, либо прогрессирование ВИЧ-инфекции (например, переход клинической стадии II в стадию III по классификации ВОЗ 2002 г.).

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом • Иммунологические критерии:

– доля лимфоцитов CD4 возвращается к уровню, зарегистрированному до начала АРТ, или опускается ниже его;

– уровень лимфоцитов CD4 снижается быстро и значительно – то есть за период менее 6 месяцев наблюдается снижение числа лимфоцитов CD4 более чем на 30 % от максимальной, зарегистрированной через 6 месяцев и более от начала АРТ (например, если максимальная доля лимфоцитов CD4 составляла 40 %, признак неэффективности АРТ – ее снижение до 28 % и ниже);

– у детей, имеющих выраженную иммуносупрессию (уровень лимфоцитов CD4 < 15%), сохраняется снижение уровня CD4-клеток на 5 % и больше (например, с 15 % до 10 %).

• Вирусологические критерии (при доступности обследования; решение о неэффективности схемы АРТ принимается по данным 2 и более измерений):

– после 8-12 недель терапии не достигнуто более чем десятикратное (1,0 log 10) снижение уровня РНК ВИЧ от изначального;

– отсутствие снижения уровня РНК ВИЧ до неопределяемого после 4- месяцев АРТ;

– повторное появление определяемого уровня РНК ВИЧ у детей, ранее имевших неопределяемый уровень в ответ на проводимую АРТ;

– повторное повышение уровня РНК ВИЧ у детей, развивших весомый ответ по снижению РНК ВИЧ, но сохраняющих низкие сывороточные уровни РНК ВИЧ; такое повышение будет требовать изменения схемы терапии, если достигнутый пик вирусной нагрузки превышает начальный ее уровень более чем в 3 раза (> 0,5 log10) у детей старше 2 лет и более чем в 5 раз (> 0,7 log 10) у детей младше 2 лет.

Общие принципы замены схем АРТ при констатации их неэффективности.

При неэффективности схемы АРТ, состоящей из 2 НИОТ + 1 ННИОТ, рекомендуемая схема АРТ второго ряда должна состоять из 2 НИОТ + 1 ИП.

При неэффективности схемы АРТ, состоящей из 2 НИОТ + 1 ИП, рекомендуемая схема АРТ второго ряда должна состоять из 2 НИОТ + ННИОТ, альтернативные схемы АРТ второго ряда: [2 НИОТ + 1 ИП] или [2 НИОТ + 1 ННИОТ + 1 ИП].

При неэффективности схемы АРТ, состоящей из 3 НИОТ, рекомендуемая схема АРТ второго ряда должна состоять из 2 НИОТ + 1 ННИОТ или 2 НИОТ + 1 ИП, альтернативные схемы АРТ второго ряда: [1 или НИОТ + 1 ННИОТ + 1 ИП].

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Препараты НИОТ не обладают столь выраженной перекрестной резистентностью, как ННИОТ или ИП. При необходимости замены в схеме АРТ препаратов НИОТ на другие препараты НИОТ возможно определение резистентности НИОТ и замена только резистентного препарата/ препаратов.

У пациентов, получающих одновременно АРТ и противотуберкулезное лечение препаратами рифампицинового ряда, предпочтительно использование схемы из 3 НИОТ ввиду меньшего числа лекарственных взаимодействий. При необходимости замены схемы АРТ на фоне продолжающегося противотуберкулезного лечения предпочтение следует отдавать схеме на основе 2 НИОТ в комбинации с ифавиренцем (приложение 5).

Нерекомендуемые комбинации препаратов приведены в приложении 4.

Существуют клинические и социальные показания к полной отмене проводимой АРТ:

• Клинические показания: тяжелые, угрожающие жизни побочные эффекты – реакция гиперчувствительности на АРВ препараты, выраженная сыпь, синдром Стивенса-Джонсона, токсический гепатит, панкреатит, лактатацидоз, тяжелая периферическая нейропатия.

• Социальные показания: если пациент (лицо, ухаживающее за ребенком) не приходит на осмотры (пропущено более трех плановых осмотров); если патронажная сестра сообщает, что мать (другое осуществляющее уход лицо) не соблюдает схему АРТ ребенка, а других лиц, способных полностью взять на себя уход за ребенком (например, бабушек или дедушек), в семье ребенка нет.

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом оппортунистических инфекций 2.1. Общие данные об оппортунистических Поражения различных органов и систем у ВИЧ-инфицированных могут вызывать:

• обычные патогены (такие же, как и у неинфицированных ВИЧ пациентов);

• непосредственно ВИЧ (например, проявления острого ретровирусного синдрома, СПИД-деменция, в ряде случаев липодистрофия, а также все проявления конституционального синдрома – длительные немотивированные понос, лихорадка, ночные потоотделения и потеря массы тела);

• возбудители оппортунистических инфекций;

• опухолевые поражения (первичные или метастатические);

• лекарственные препараты – токсическое воздействие, аллергия или идиосинкразия (включая связанные с АРТ синдром липодистрофии, нефро- и гепатотоксичность).

Оппортунистические инфекции (ОИ) (от лат. «opportunus» – выгодный, удобный) – это инфекции, манифестно проявляющие себя в особых, благоприятных для своего развития условиях, например, в условиях Т-клеточного иммунодефицита, развивающегося при ВИЧ-инфекции.

Большинство возбудителей оппортунистических инфекций являются условно-патогенными.

Характерна корреляция возникновения определенных оппортунистических инфекций с уровнем клеточного иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных пациентов. Те оппортунистические инфекции, которые сопровождают стадию СПИДа у ВИЧ-инфицированных пациентов (уровень лимфоцитов CD4 < 200 клеток/мкл), называют СПИД-ассоциируемыми, или СПИД-индикаторными.

Но и при менее глубоком иммунодефиците появляются инфекционные поражения – обычно неспецифические бактериальные, вирусные и грибковые инфекции барьерных органов (респираторный тракт, кожа и слизистые, мочевые пути), которые, однако, имеют более тяжелое течение, часто диссеминированы и склонны к рецидивированию, плохо отвечают на стандартную терапию.

Различают неспецифическую профилактику, иммунопрофилактику, а также медикаментозную профилактику и лечение ОИ.

ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом 2.2. Неспецифическая профилактика Дети и/или лица, ухаживающие за ними, должны получить у врача рекомендации по неспецифической профилактике оппортунистических инфекций, то есть рекомендации по выработке гигиенических навыков и по избежанию рискованного поведения, основанные на данных об эпидемиологии оппортунистических инфекций и о возможности конкретного ребенка заразиться ими. Некоторые из рекомендаций приведены в табл. 7.

Рекомендации по неспецифической профилактике некоторых инфекций Зоонозные инфекции (передающиеся от животных) gondii (несвежие кошки, кормить кошку готовыми сухими кошаэкскременты чьими кормами или хорошо приготовленным нированные • мясо и морепродукты употреблять в термичесими почва и ки обработанном виде, не пробовать на вкус животных и • работу с землей (на огороде, домашнее цветорыбы водство, контакт с песком) осуществлять только Cryptosporidium кошки, содомашних животных, мыть руки после ручной Salmonella собаки, длительной диареей ветеринаром;

Cryptococcus домашние пти- • избегать загрязненных фекалиями клеток, наneoformans цы (особенно сестов и другие места обитания птиц, где возголуби) можно вдыхание аэрозолей со спорами гриба.

ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Антропонозные инфекции (передающиеся от человека) человек • использование индивидуальных предметов гигиены, Вирусы гепатитов В и С имеющих контакт с микрочастицами крови (зубные • для подростков – использование барьерных контрацептивов (презервативы), отказ от внутривенных человек • исключение употребления возможно контаминироВирус гепатита А ванной питьевой воды (рекомендуют питье бутилированной питьевой воды или кипячение водопроводной воды перед питьем);

человек • избегать контакта с больными активным Аэрозольные инфекции туберкулезом, неспецифической респираторной (пневмоцистоз, патологией, детскими респираторными инфекциями грипп, детские инфекции) 2.3. Вакцинация Вакцинация детей с ВИЧ/СПИДом осуществляется на основании приказов Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.09.2003 г. № 147 и от 01.09.1999 г. № 275.

2.4. Медикаментозная профилактика и лечение Разработаны подходы к медикаментозной профилактике и лечению оппортунистических инфекций. Первичная профилактика проводится с целью предотвращения возникновения первого эпизода инфекции. Лечение проводится при клиниколабораторном подтверждении наличия активной инфекции. Вторичная профилактика проводится с целью предотвращения возникновения повторного эпизода инфекции после перенесенной инфекции. Проведение вторичной профилактики начинается сразу после завершения курса лечения инфекции.

ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Схемы первичной профилактики, лечения и вторичной профилактики основных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных детей приведены в табл. 8 и 9.

Схемы первичной профилактики основных оппортунистических jiroveci (carinii) ВИЧ-экспонированные дети сульфаметоксазол (дети старше tuberculosis или появление впервые 10–15 мг/кг/сутки 10–20 мг/кг/сут чувствительная при отсутствии лечения, ежедневно в течение внутрь ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом тентная высокая вероятность и схемы терапии (к изониазиду и инфицирования в зависимости от рифампицину) полирезистентным чувствительности Mycobacterium Для детей старше Кларитромицин Азитромицин gondii плазме и выраженная 150/750 мг/м2 в старше 1 месяца) Вакцинокон- ВИЧ-инфицированные Рутинная тролируемые и ВИЧ-экспонирован- иммунизация Грипп Все дети ежегодно Инактивированная При вспышке грипперед эпидемическим трехвалентная па А ремантадин ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Инвазивные Гипогаммаглобулинемия Внутривенный бактериальные при уровне IgG < 4 г/л. человеческий Cytomegalovirus** Наличие IgG к Ганцикловир neoformans** иммуносупрессия. 3–6 мг/кг внутрь 2–5 мг/кг внутрь capsulatum** иммуносупрессия, 2–5 мг/кг внутрь Примечание:

* при исключении инфицирования ВИЧ у ребенка младше 12 месяцев бисептолопрофилактика у него не проводится; регламентирована (приказ МЗ РБ от 05.09.2003 г. № 147) отмена бисептолопрофилактики ребенку старше 6 месяцев при условии нормального физического и психического развития, а также отсутствия у него лимфаденопатии, спленомегалии, гематологических проявлений и клинической симптоматики поражения барьерных органов (респираторная патология, поражения кожи и мочевого тракта), причем назначение бисептола в возрастной дозе рекомендуется при каждом эпизоде респираторной инфекции;

** проведение первичной профилактики в рутинной практике не показано, но в определенных клинических ситуациях может быть оправдано.

ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Схемы лечения и вторичной профилактики основных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных детей Возбудитель Toxoplasma Лечение Пириметамин начальная доза При непереносиgondii острого 2 мг/кг (max 50 мг) внутрь мости сульфонилатоксоплазмоза однократно в сутки 3 дня, мида он заменяется врожденного 2 мг/кг внутрь однократно токсоплазмоза в сутки 2 дня, затем 1 мг/кг профилактика* 15 мг/м2 (max 25 мг) внутрь мг/кг ежедневно на после перене- ежедневно + сульфадиазин 4 приема + пирисенного токсо- 85/120 мг/кг/сутки метамин 1 мг/кг ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом пневмоцистной (15–20)/(75–100) мг/кг отсутствии эффекта от лечеcystis пневмоцистной приема или однократно (max 200 мг) внутрь 1 раз в Mycobac- Начальная Не менее 2 препаратов: При непереносимости заболевания, 10–20 мг/кг (max 300 мг) (max 1,5 г) внутривенно в диссеминации внутрь ежедневно. 1–2 приема, или при отсутствии альтернативы – ципрофлоксацин 20–30 мг/кг Вторичная Кларитромицин 7,5 мг/кг Азитромицин 5 мг/кг (max профилактика* (max 500 мг) внутрь 2 250 мг) внутрь ежедневно перенесенного 15 мг/кг (max 900 мг) 900 мг) внутрь ежедневно заболевания внутрь ежедневно с/без с/без риабутином 5 мг/кг ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Mycobac- Лечение Начальная фаза терапии Альтернативные препараты:

terium tuberculosis мг/кг/сутки (max 600 мг) для этамбутола – стрептомивнутрь однократно цин 20–40 мг/кг/сутки (max 1 г) цированных детей (6 месяпродолжительность терапии:

при внелегочном туберкуиз препаратов – 12 месяцев, ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Candida Орофарин- Флюконазол 3–6 мг/кг При устойчивости к флюкоspp. геальный (max 400 мг) внутрь одно- назолу назначается итракокандидоз кратно в сутки 7–14 дней, назол по указанной схеме Эзофагеальный Флюконазол 6 мг/кг в пер- Амфотерицин В кандидоз вые сутки, затем 3–6 мг/кг 0,3–0,5 мг/кг внутривенно поражения однократно в сутки, в день (max 800 мг) не мепродолжительность нее 4 недель, или липосозависит от клинической мальный амфотерицин В 2–3 недель от последнего при тяжелых глубоких пораположительного высева. жениях, особенно с вовлечением ЦНС – амфотерицин В по указанной схеме + ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Cytome- Клинически Ганцикловир 6 мг/кг galovirus выраженная внутривенно Herpes Лечение simplex профилактика в 3–4 приема внутрь ежедневно.

только при частых или тяже- ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Varicella zoster ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Генерализован- Вторичная ТМП/СМЗ Антибиотикопрофиная сальмонел- профилактика* 150/750 мг/м2/сутки лактика в зависимости Другие Вторичная ТМП/СМЗ Антибиотикопрофиинвазивные профилактика 150/750 мг/м2/сутки лактика в зависимости бактериальные назначается в 2 приема внутрь от чувствительности инфекции только при ежедневно или внутри- патогена.

Histoplasma Легкие диссе- Итраконазол Флюконазол capsulatum минированные по 4–10 мг/кг 5–6 мг/кг профилактика* внутрь ежедневно или 1,0 мг/кг внутривенно ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Cryptococcus Изолиneoformans рованное амфотерицин В 0,7–1,5 мг/кг альные индукционная терапия: амфотерицина В в монои другие амфотерицин В 0,7–1,5 мг/кг режиме без флюцитозидиссеми- внутривенно однократно в на, применение липосонирован- сутки мального амфотерицина Примечание:

* проведение вторичной профилактики настоятельно рекомендовано как стандарт ведения пациента.

ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Единых рекомендаций по прекращению первичной и вторичной профилактики оппортунистических инфекций у детей нет. Следует помнить, что схема профилактики может быть отменена только у ребенка, получающего эффективную АРТ, при условии достижения стабильного (регистрируемого на протяжении по крайней мере 6 месяцев) повышения уровня лимфоцитов CD4 > 15 % от возрастной нормы, а также при отсутствии у ребенка клинико-лабораторных проявлений данной оппортунистической инфекции.

ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом

ПРИЛОЖЕНИЯ

Классификации ВИЧ-инфекции у детей В современных классификациях ВИЧ-инфекции используют сочетанную оценку клинического симптомокомплекса и иммунного статуса, помимо этого рекомендуется определение вирусной нагрузки. Именно эти три показателя характеризуют стадию инфекции и прогноз, тем самым определяют показания к назначению АРТ.

В Беларуси в настоящее время регламентированы (приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.09.2003 г. № 147) две системы формулировки диагноза стадии ВИЧ-инфекции у детей – классификация CDC 1994 года (табл. 10) и классификация ВОЗ года (см. ниже).

Данный протокол содержит рекомендации по лечению, основанные на клинической классификации ВИЧ-инфекции у детей, разработанной экспертами ВОЗ в 2002 году (табл. 13), при этом определение уровня иммуносупрессии проводится аналогично классификации CDC (табл. 11).

Классификации ВИЧ/СПИДа пересматриваются постоянно, и в году ВОЗ был предложен вариант классификации, адаптированный для стран с ограниченными ресурсами со значительным акцентом на клиническую диагностику стадии ВИЧ-инфекции (табл. 14). В протоколе приведены определения клинических ситуаций, обозначенных в данной классификации (табл. 17).

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом 1) Классификация ВИЧ-инфекции у детей до 13 лет Классификация ВИЧ-инфекции у детей, предложенная CDC в году, оценивает клинический симптомокомплекс (клиническая категория) и выраженность иммунодефицита исходя из уровня снижения CD T-клеток (иммунологическая категория).

Классификация ВИЧ-инфекции у детей до 13 лет [CDC, 1994 г.] * соответствует стадии СПИДа.

Иммунологическая категория оценивается исходя из уровня снижения CD4 T-лимфоцитов по отношению к возрастной норме.

Выраженность иммунной супрессии при ВИЧ-инфекции (иммунологические категории) Нет иммуносупрессии (1) Умеренная иммуносупрессия (2) 25–15 % 1500–750 1000–500 500– Рекомендуют определять не только абсолютное число CD4, но также и их долю от общего числа лимфоцитов, поскольку у детей в норме число CD4 постепенно снижается и примерно к 8 годам становится таким же, как у взрослых. Долю CD4 эти возрастные изменения затрагивают в меньшей мере.

Клинические категории отражают наличие клиники иммуносупрессии.

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Клинические категории при ВИЧ-инфекции по классификации CDC 1994 г.

Отсутствие клиники или симптомы, вызванные непосредственно ВИЧ, – лимфаденопатия (л/узлы > 0,5 см в диаметре 2-х и более анатомических групп);

– гепатомегалия;

– спленомегалия;

– неспецифический дерматит;

– хронический ВИЧ-паротит1;

– рецидивирующие или постоянно персистирующие инфекции верхних дыхательных путей, синуситы и средние отиты.

Наличие связанной с ВИЧ-инфекцией клинической симптоматики, (но не исчерпывающий) список примеров такой симптоматики:

– анемия (< 80 г/л), нейтропения (< 1,0 х 109 /л), тромбоцитопения (< 100 х /л), персистирующие более 30 дней;

– бактериальный менингит, пневмония или сепсис (хотя бы 1 эпизод);

– кандидоз орофарингеальный длительностью более 2 месяцев (у ребенка старше – кардиомиопатия;

– ЦМВ-инфекция (у ребенка старше 1 месяца);

– диарея рецидивирующая или хроническая;

– гепатит неспецифический;

– герпетический (ВПГ 1 или 2) стоматит рецидивирующий (более 2 эпизодов в год);

– герпетические (ВПГ 1 или 2) бронхиты, пневмонии, эзофагиты у детей старше – опоясывающий лишай (ВПГ 3) более 2 раз в год или захватывающий 2 и более дерматома или диссеминированная или осложненная ветряная оспа;

– лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП)2 или гиперплазия прикорневых лимфоузлов;

– нефропатия неспецифическая;

– токсоплазмоз у ребенка старше 1 месяца, диссеминированный или осложненный;

– лихорадка персистирующая более 1 месяца;

– нокардиоз оппортунистический3;

– лейкомиосаркома4.

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Наличие СПИД-ассоциируемых заболеваний (исключая ЛИП):

– серьезные бактериальные инфекции, множественные или рецидивирующие, как минимум 2 раза за двухлетний период, подтвержденные выделением возбудителя из гемокультуры, в виде сепсиса, пневмонии, менингита, остеомиелита, абсцессов различных органов и полостей, исключая отит, поверхностные кожно-слизистые абсцессы и катетер-ассоциированные инфекции;

– кандидоз глубокий (пищевода, бронхов, трахеи, легких);

– криптококкоз внелегочный (как правило, менингит);

– криптоспоридиоз или изоспороз с диареей более 1 месяца;

– ЦМВ-инфекция у ребенка старше 1 месяца (исключая изолированные поражения печени, легких и лимфоузлов);

– энцефалопатии: наличие прогрессирующих симптомов более 2 месяцев при отсутствии других заболеваний кроме ВИЧ-инфекции:

а) задержка развития мозга, нарушение интеллекта, подтвержденное нейрофизиологическим тестами, или приобретенная микроцефалия, атрофия мозга, подтвержденная КТ или МРТ, у ребенка старше 2 лет;

б) приобретенные моторные нарушения (2 и более):

парез, патологические рефлексы, атаксия или нарушение походки;

– герпетические (ВПГ 1 или 2) инфекции: кожно-слизистые язвы, персистирующие более 1 месяца, или бронхиты, пневмонии, эзофагиты (у детей старше месяца);

– туберкулез или атипичный микобактериоз диссеминированный или висцеральный;

– диссеминированный гистоплазмоз;

– пневмоцистная пневмония;

– сальмонеллезная бактериемия (исключая S. typhi) рецидивирующая;

– токсоплазмозный энцефалит у ребенка старше 1 месяца;

– wasting-синдром (стойкая потеря массы > 10 % вследствие хронической диареи (стул не менее 3 раз в сутки длительностью не менее 1 месяца у детей старше 5 лет) и документированной лихорадки более 1 месяца постоянной или интермиттирующей) при отсутствии заболеваний, сходных с ВИЧ-инфекцией и объясняющих перечисленные симптомы;

– опухоли ВИЧ-ассоциируемые (саркома Капоши, злокачественные лимфомы:

в первую очередь, первичная лимфома головного мозга, а также В-клеточная лимфома и лимфома Беркитта)5;

– кокцидиоидомикоз диссеминированный3;

– прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ).

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Примечание:

включая ЦМВ-паротит;

единственное СПИД-ассоциируемое заболевание, отнесенное к группе В;

для Беларуси нехарактерны;

встречается при ВИЧ-инфекции практически только у детей;

у детей встречаются редко.

Таким образом, клиническая категория А включает как правило конституциональные, неспецифические симптомы, клиническая категория В приблизительно соответствует стадии пре-СПИДа, а клиническая категория С включает уже СПИД-индикаторные заболевания. Перечень СПИД-индикаторных заболеваний постоянно расширяется, пополняясь новыми нозологическими формами, включаемыми экспертами ВОЗ в существующие ранее перечни.

Следует отметить, что выраженность клинической симптоматики и иммунологической супрессии не всегда имеют строгую корреляцию, так например возможно наличие выраженной иммуносупрессии при отсутствии клиники, и наоборот – даже клиническая стадия С может сопровождаться отсутствием или умеренной иммуносупрессией.

В диагнозе после обозначения классификационного кода категорий в скобках расшифровывается точное значение уровня CD4 и дата его определения, отражается весь спектр патологии, на основании наличия которой была присвоена данная клиническая категория.

Ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной матерью, с неуточненным инфекционным статусом (ВИЧ-экспонированный) имеет приставку Е перед соответствующим классификационным кодом.

Однажды полученный классификационный код не может быть изменен в сторону уменьшения, даже невзирая на улучшение клинического или иммунологического статуса в результате проводимой АРТ.

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом 2) Классификация ВИЧ-инфекции у детей При невозможности определить степень иммуносупрессии (количество CD4) в Беларуси использовалась классификация ВИЧ-инфекции, предложенная ВОЗ в 1994 г., которая основана на клинических проявлениях и включает следующие стадии:

– инкубационный период;

– острая ВИЧ-инфекция;

– асимптомная или латентная стадия;

– персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ);

– пре-СПИД или СПИД-ассоциированный комплекс (СПИД-АК);

– СПИД.

Рис. 1. Стадийность течения ВИЧ-инфекции Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом 3) Классификация ВИЧ-инфекции у детей В 2002 г. ВОЗ предложила использование расширенной клинической классификации ВИЧ-инфекции у детей, на которой основаны рекомендации по показаниям к лечению, приведенные в данном протоколе.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции у детей [ВОЗ, 2002 г.] 1. Бессимптомное течение 2. Генерализованная лимфаденопатия 3. Необъяснимая хроническая диарея 4. Тяжелый персистирующий или рецидивирующий кандидоз после неонатального периода 5. Потеря веса или отставание в физическом развитии 6. Постоянная лихорадка 7. Тяжелые рецидивирующие бактериальные инфекции 8. Оппортунистические инфекции – СПИД:

• кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких;

• диссеминированный кокцидиоидоз (вне легких, прикорневых и шейных л/узлов);

• внелегочный криптококкоз;

• криптоспоридиоз или изоспориаз с диареей, продолжающейся дольше месяца;

• цитомегаловирусная инфекция у ребенка старше 1 месяца (вне печени, селезенки и лимфатических узлов);

• инфекция, вызванная вирусом простого герпеса: герпетические язвы кожи и слизистых, не заживающие в течение месяца, или герпетические бронхит, пневмония, эзофагит любой продолжительности у ребенка старше 1 месяца;

• диссеминированный гистоплазмоз (вне легких, прикорневых и шейных л/узлов);

• диссеминированный или внелегочный туберкулез, вызванный Mycobacterium • диссеминированная микобактериальная инфекция, вызванная Mycobacterium spp, кроме Mycobacterium tuberculosis (вне легких, кожи, прикорневых и шейных лимфоузлов);

• диссеминированная инфекция, вызванная Mycobacterium avium-intracellulare или Mycobacterium kansasii (вне легких, кожи, прикорневых и шейных л/узлов);

• пневмоцистная пневмония (Pneumocystis carinii);

• церебральный токсоплазмоз у ребенка старше 1 месяца.

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом 9. Выраженная задержка физического развития. В отсутствие других заболеваний, способных привести к аналогичным симптомам, наблюдаются:

а) упорная потеря веса на > 10 % исходного, ИЛИ б) снижение кривой «вес/возраст» с пересечением по крайней мере двух процентилей (например, 95-го, 75-го, 50-го, 25-го, 5-го процентилей) диаграммы у ребенка 1 года и старше, ИЛИ в) сохранение в течение 30 дней и более кривой «вес/рост» на уровне 5-го процентиля, а) хроническая диарея (т. е. жидкий стул не реже 2 раз в сутки в течение 30 дней и более), ИЛИ б) постоянная или периодическая лихорадка в течение 30 дней и более (по данным регулярных измерений температуры тела) 10. Прогрессирующая энцефалопатия. В отсутствие других заболеваний, способных привести к аналогичным проявлениям, в течение 2 и более месяцев наблюдается и прогрессирует по крайней мере один из следующих симптомов:

а) задержка психомоторного развития или утрата ранее приобретенных навыков, умственная отсталость (по стандартным шкалам оценки развития или нейропсихологическим тестам);

б) задержка развития головного мозга, приобретенная микроцефалия (по данным измерений окружности головы) или атрофия коры головного мозга (по данным КТ или МРТ, которые показаны детям младше 2 лет);

в) приобретенное симметричное двигательное расстройство, проявляющееся по крайней мере 2 из следующих нарушений: парез, патологические рефлексы, атаксия или нарушения походки.

11. Злокачественные новообразования:

• саркома Капоши;

• первичная лимфома ЦНС;

• лимфома Беркитта (лимфома из мелких клеток с нерасщепленными ядрами), диффузная В-крупноклеточная лимфома (иммунобластная, диффузная гистиоцитарная), лимфома неизвестного иммунологического фенотипа 12. Рецидивирующая септицемия Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом 4) Клиническая классификация ВИЧ-инфекции Классификация ВИЧ-инфекции у детей, предложенная ВОЗ в 2004 г., делает значительный акцент на клиническую диагностику стадии ВИЧинфекции, более тонко градирует степень иммуносупрессии, а также обосновывает возможность более раннего начала АРТ у детей.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции у детей до 12 лет [ВОЗ, 2004 г.] • отсутствие симптоматики;

• персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ);

• гепатоспленомегалия.

• рецидивирующие или хронические инфекции верхних дыхательных путей (средний отит, оторея, синусит, 2 или более эпизода за период 6 месяцев);

• папулезная сыпь с зудом;

• опоясывающий лишай (1 или более эпизодов за период 6 месяцев);

• рецидивирующие эрозивные поражения слизистой ротовой полости (2 или более эпизода за период 6 месяцев);

• линейная эритема десен (ЛЭД);

• ангулярный хейлит;

• увеличение околоушных слюнных желез;

• себорейный дерматит;

• распространенные кожные поражения, вызванные вирусом папилломы человека или контагиозным моллюском (более чем 5 % поверхности тела или с обезображиванием);

• грибковые поражения ногтей.

• необъяснимая умеренно выраженная недостаточность питания (мальнутриция), при отсутствии адекватного ответа на стандартное лечение;

• необъяснимая сохраняющаяся диарея (более 14 дней);

• необъяснимая сохраняющаяся лихорадка (интермиттирующая или постоянная, более 1 месяца);

• кандидоз ротовой полости (у ребенка в возрасте старше 1 месяца);

• волосатая лейкоплакия ротовой полости;

• легочной туберкулез;

• тяжелая рецидивирующая предположительно бактериальная пневмония (2 или более эпизода за период 6 месяцев);

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом • острый некротический эрозивный гингивит и/или периодонтит;

• лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП), необъяснимая анемия (менее 80 г/л), нейтропения (менее 1•109/л), или тромбоцитопения (менее 30•109/л), сохраняющиеся более 1 месяца;

• хроническое связанное с ВИЧ поражение легких, включая бронхоэктазы;

• связанная с ВИЧ кардиомиопатия или связанная с ВИЧ нефропатия.

Состояния, предварительный диагноз которых может быть выставлен на основании клинической симптоматики или простых исследований:

• необъяснимое тяжелое истощение или тяжелая недостаточность питания (мальнутриция), при отсутствии адекватного ответа на стандартное лечение;

• пневмоцистная пневмония;

• рецидивирующие тяжелые предположительно бактериальные инфекции (2 или более эпизода в течение 1 года), например, сепсис, менингит, эмпиема, пиомиозит, инфекции костей и суставов, но исключая пневмонию;

• хроническая ВПГ-инфекция губ, полости рта, кожи (длительностью более 1 месяца);

• внелегочный туберкулез;

• саркома Капоши;

• кандидозный эзофагит;

• токсоплазмоз ЦНС;

• ВИЧ-энцефалопатия.

Состояния, при которых постановка диагноза требует подтверждающих исследований:

• ЦМВ-инфекция в виде ретинита или органных поражений, исключая поражение печени, селезенки и лимфатических узлов (возникшая у ребенка в возрасте старше 1 месяца);

• криптококковый менингит или другие внелегочные поражения;

• диссеминированные эндемичные микозы, напрмер, внелегочные гистоплазмоз, кокцидиомикоз, пенициллиноз;

• криптоспоридиоз (с диареей более 1 месяца);

• изоспороз (с диареей более 1 месяца);

• диссеминированные микобактериозы, исключая туберкулез;

• кандидоз трахеи, бронхов или легких;

• приобретенный связанный с ВИЧ пузырнопрямокишечный свищ;

• неходжкинская лимфома головного мозга или В-клеточная;

• прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ).

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом в соответствии с вышеперечисленными критериями.

Предположительный диагноз стадии 4 у детей младше 18 месяцев, у которых нет возможности подтвердить диагноз ВИЧ-инфекции вирусологически • наличие 2 из следующих симптомов: кандидоз полости рта, ± тяжелая пневмония, ± тяжелая недостаточность питания, ± тяжелая генерализованная бактериальная инфекция;

• определение уровня CD4 лимфоцитов менее 24 %;

• на возможность развития стадии 4 у ребенка косвенно указывают наличие стадии СПИДа у матери или смерть матери;

• серопозитивного в ИФА ребенка младше 18 месяцев, у которого установлен предположительный диагноз стадии 4, следует при появлении возможности обследовать вирусологически.

Иммунологические категории при ВИЧ-инфекции у детей [ВОЗ, 2004 г.] Отсутствие значимой иммуносупрессии Умеренная («продвинутая») иммуносупрессия 20–24 % 15–19 % Показаниями для начала АРТ у ВИЧ-инфицированных детей, оцениваемыми на основании клинической классификации ВОЗ 2004 года, являются:

- наличие клинической стадии 4 – немедленное начало АРТ;

- наличие предположительного диагноза стадии 4 у детей младше месяцев, у которых нет возможности подтвердить диагноз ВИЧ-инфекции вирусологически, – немедленное начало АРТ;

- наличие клинической стадии 3 – показание к АРТ, вместе с тем для решения вопроса о срочности начала АРТ принимают во внимание количество CD4 лимфоцитов и возраст пациента.

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Приложение 2.

Особенности ВИЧ-инфекции у детей и критерии определения клинических ситуаций У части ВИЧ-инфицированных детей с перинатальным инфицированием клинические проявления возникают рано, заболевание прогрессирует быстро – уже на первом году жизни. У другой части ВИЧ-инфицированных детей манифестация наступает позже, симптомы СПИДа не регистрируются до школьного или даже подросткового возраста. Особенности клиники ВИЧ-инфекции у детей приведены в табл. 16, критерии диагностики проявлений ВИЧ-инфекции у детей, обозначенных в клинической классификации ВИЧ-инфекции у детей до 12 лет [ВОЗ, 2004 г.] – в табл. 17.

Особенности клиники ВИЧ-инфекции у детей ВИЧ-эмбрио- При трансплацентарном заражении ВИЧ в ранние сроки беременфетопатии ности у плода может развиться задержка внутриутробного развития по диспластическому типу, микроцефалия, дисплазия лица:

выступающие лобные бугры, короткий нос с уплощенным корнем, косоглазие, экзофтальм, гипертелоризм, голубые склеры, хорошо выражена треугольная выемка на верхней губе, полные губы.

Этот симптомокомплекс называется ВИЧ-эмбриофетопатия.

Специфичность ВИЧ-эмбриофетопатии сомнительна, так как на плод ВИЧ-инфицированнных женщин вредное влияние очень часто оказывают и другие факторы (наркотики, алкоголь, другие перинатальные инфекции, различные заболевания и др.).

Особенности При внутриутробном заражении дети часто рождаются неонатально- недоношенными и/или с задержкой внутриутробного развития, с го периода различными неврологическими и метаболическими нарушениями при внутри- (метаболический ацидоз, гипогликемия).

утробном В период новорожденности характерны дыхательные расстройстзаражении ва, приступы апноэ, гематологические нарушения, ДВС-синдром.

Другие У детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, могут внутри- также наблюдаться другие заболевания, заражение которыми утробные произошло в перинатальный период: сифилис, гепатиты В, С, инфекции герпес-инфекция, цитомегаловирусная инфекция и др.

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Бактери- Клинической особенностью ВИЧ-инфекции у детей раннего возальные раста является высокая частота тяжелых бактериальных инфекций.

инфекции Бактериальные инфекции с тяжелым хроническим или рецидивирующим течением у детей отнесены к СПИД-индикаторным заболеваниям.

Это обусловлено тем, что у детей в отличие от взрослых страдают не только Т-клеточные, но и В-клеточные звенья иммунитета, причем В-лимфоциты поражаются на ранней стадии болезни.

Бактериальные инфекции вызываются Streptococcus рпеumoniae, некоторыми видами Salmonella, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae типа b, Pseudomonas, Е. coli.

Наиболее часто у детей отмечаются гнойный отит, менингит, пневмония с абсцедированием и вовлечением плевры, гнойные поражения кожи при сопутствующей экземе, бактериальные поражения суставов, костей, неоднократные эпизоды бактериального сепсиса.

Для дифференциального диагноза и проведения рациональной этиотропной терапии целесообразны бактериологические исследования (посев и микроскопия отделяемого из очага – гной, мокрота).

Оппортунис- Оппортунистические инфекции у детей встречаются реже, чем у тические взрослых; они более характерны для поздней стадии заболевания.

инфекции Туберкулез У детей наиболее часто встречается внелегочный туберкулез (чаще всего туберкулез внутригрудных лимфоузлов). При туберкулезе легких результат микроскопии мазка мокроты обычно отрицательный. Как и у взрослых, клиническое течение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей зависит от стадии ВИЧ-инфекции.

У детей на ранней стадии ВИЧ-инфекции, когда функция иммунной системы сохранена, туберкулез протекает так же, как и у детей, не инфицированных ВИЧ. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции и снижения иммунитета повышается риск развития диссеминированных форм туберкулеза; развиваются туберкулезный менингит, милиарный туберкулез и генерализованный туберкулезный Возможности диагностики туберкулеза у детей, и в особенности у ВИЧ-инфицированных, ограничены. В отсутствие доступа к современным диагностическим методам туберкулез у детей диагностируется на основании результатов тщательного физикального исследования и оценки динамики физического развития, изменений на рентгенограммах грудной клетки, результатов туберкулиновых проб и семейного анамнеза по туберкулезу.

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Пневмо- Наиболее часто у детей первого года жизни с вертикальной трансмиссией ВИЧ обнаруживается пневмоцистная инфекция.

цистная пневмония Пик заболевания пневмоцистной пневмонией – возраст 3–6 месяцев, летальность при этом достигает 40–70 %.

Канди- Второе место среди оппортунистических инфекций занимают кандидозы слизистых оболочек ротовой полости, глотки, дозная пищевода, генерализованные формы.

инфекция Лимфоидная Специфичными для ВИЧ-инфекции у детей являются ЛИП/ПЛГ.

С помощью гистопатологических и иммуноцитохимических исслеинтерстидований установлено, что составными элементами мононуклеарциальная ного интерстициального инфильтрата являются иммунобласты, пневмония плазматические клетки, гистиоциты и CD8 лимфоциты.

и пульОдним из кофакторов развития заболевания считают вирус монарная лимфоидная ЛИП/ПЛГ диагностируется в возрасте старше 1 года, в среднем – гиперплазия (ЛИП/ПЛГ) Развитие ЛИП/ПЛГ чаще происходит постепенно, наблюдается кашель, тахипноэ, аскультативные изменения, а также выражены лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, увеличение слюнных желез.

При ЛИП/ПЛГ на рентгенограмме грудной клетки, как правило, можно обнаружить симметричное двустороннее расположение ретикулоно-дулярных интерстициальных инфильтратов, иногда в сочетании с увеличением прикорневых легочных лимфоузлов.

Клиническое течение ЛИП/ПЛГ весьма вариабельно. Возможны случаи спонтанной ремиссии. Обострение симптомов ЛИП/ПЛГ может наблюдаться при интеркуррентных респираторных заболеваниях.

При особо тяжелом течении ЛИП/ПЛГ прогрессируют симптомы Другие У детей при перинатальной трансмиссии ВИЧ могут наблюдаться цитомегаловирусная, герпетическая и токсоплазменная, инфекции криптококковая инфекции, туберкулез, гистоплазмоз. Характерны также повторные респираторные заболевания, гепатиты.

Поражение органов и систем Изменения Частыми дерматологическими изменениями при ВИЧ-инфекции у детей являются грибковые, бактериальные и вирусные поражения на коже и кожи, себорейные дерматиты, васкулиты, пятнисто-папулезная сыпь.

слизистых Поражение слизистых оболочек может быть грибковой этиологии, оболочках нередко наблюдается афтозный стоматит.

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Паротит У 20 % детей отмечаются припухлость околоушных желез. Рецидивирующие паротиты часто сочетаются с лимфаденопатией и ЛИП.

Поражение Для ВИЧ-инфекции у детей характерны кардиомиопатия (аритмия, сердечная недостаточность), нефропатия (протеинурия, нефротический синдром, почечная недостаточность).

Поражение Более чем у половины детей наблюдается отставание в Поражение ЦНС у детей связано с непосредственным воздействием ВИЧ на мозг. Из спинномозговой жидкости возможно выделение культуры ВИЧ.

Патоморфологическими изменениями в мозге при ВИЧ-инфекции у детей являются воспалительные изменения, реактивный глиоз, дегенеративные изменения белого вещества. Предполагают, что активация моноцитов, макрофагов и их дериватов ВИЧ приводит к повышенной продукции определенных цитокинов, метаболитов арахидоновой кислоты, которые способствуют развитию наблюдаемых пато-морфологических изменений.

Повышение в сыворотке концентрации а-ФНО (фактора некроза опухолей-а) часто ассоциируется с прогрессирующей энцефалопатией у ВИЧ-инфицированных детей.

Поражение ЦНС при ВИЧ-инфекции у детей также может быть связано с оппортунистическими инфекциями (токсоплазмоз, герпес, цитомегалия и др.), осложнениями геморрагического синдрома У большинства детей с перинатальной трансмиссией ВИЧ неврологическая симптоматика развивается в период от 2 месяцев до 2 лет.

Wasting- При отсутствии тяжелых заболеваний, сходных с ВИЧ-инфекцией, wasting-синдром объединяет следующие симптомы:

а) стойкую потерю массы тела, более 10% от должной;

б) хроническую диарею (не менее 2-кратный жидкий стул в в) документированную лихорадку (более 30 дней), Опухолевые Опухолевые процессы у ВИЧ-инфицированных детей возникают процессы У детей старшего возраста могут наблюдаться В-клеточные лимфомы (типа Беркитта), крайне редко – саркома Капоши.

Изменения Анемия (менее 80 г/л), нейтропения (менее 1•109/л), в анализе тромбоцитопения (менее 100•109/л) в течение > 30 дней.

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Течение Латентный период при перинатальном инфицировании бывает ВИЧ-инфек- коротким.

ции у детей Первые признаки болезни у большинства детей проявляются в 3–9 месяцев. На ранних этапах заболевания для детей характерны медленные темпы физического развития, плохая прибавка массы тела и роста, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия.

При перинатальном заражении ВИЧ-инфекцией у 14–25 % детей клиника СПИДа начинается остро на первом году жизни с повышения температуры тела, увеличения лимфоузлов, гепатоспленомегалии, диареи, пятнисто-папулезных высыпаний на коже, геморрагического синдрома, обусловленного тромбоцитопенией, поражения легких, неврологической симптоматики, судорог.

В среднем до 4 лет у 54 % инфицированных детей диагностируется СПИД. При вертикальной трансмиссии дети умирают в течение нескольких месяцев после клинической манифестации заболевания.

Тем не менее, у ряда детей клинические проявления СПИДа развиваются медленно в течение нескольких лет. У некоторых инфицированных детей симптомы болезни не наблюдаются в течение 8–10 лет.

Критерии определения клинических ситуаций, обозначенных в клинической классификации ВИЧ-инфекции у детей до 12 лет [ВОЗ, 2004 г.] Клиническая ситуация Клинические критерии Отсутствие Отсутствие симптоматики в Не требуются.

симптоматики анамнезе и при обследовании.

Персистирующая Увеличение лимфоузлов > 1 см Не требуются (при гистологии в диаметре в 2-х анатомигенерализованная наблюдается гиперплазия герлимфаденопатия ческих группах, в отсутствие минативных центров, структуПГЛ) видимых причин поражения. ра лимфоузлов сохранена).

Гепатосплено- Необъяснимое увеличение Не требуются мегалия печени или селезенки, (возможно подтверждение определяемое пальпаторно. при УЗИ или рентгенологическом исследовании).

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Папулезная сыпь с Сохраняющаяся папулезная или с Не требуются.

Себорейный Кожа с чешуйчатым шелушением и зудом, Не требуются.

Грибковые Грибковые паронихии (болезненность, Культура поражения ногтей покраснение и отек ногтевого ложа) ногтевого Ангулярный хейлит Трещины на коже губ в углах рта, возможно Не требуются.

Линейная эритема Эритематозные полоски по контуру Не требуются.

десен (ЛЭД) свободного края десны, могут Распространенные Характерные поражения на коже: наросты, Не требуются.

кожные поражения, небольшие мясистые с неровной вызванные вирусом поверхностью выпячивания, часто грубые, папилломы челове- на ступнях плоские;

ка (более чем 5 % достаточно часто встречается в том числе у поверхности тела детей без ВИЧ-инфекции.

или с обезображиванием) Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Распространенные Характерные поражения на коже: Не требуются.

кожные поражения, небольшие жемчужные или розовые вызванные конта- ровные или с пупковидным вдавлением гиозным моллюс- наросты, могут быть воспалены и с ком (более чем 5 % покраснением;

поверхности тела достаточно часто встречается в том числе у или с обезображи- детей без ВИЧ-инфекции.

ванием) Рецидивирующие Афтозные элементы, обычно с ободком Не требуются.

эрозивные пора- воспаления и желто-серым налетом, жения слизистой могут быть крупные или небольшие или ротовой полости герпетиформные эрозивные поражения.

(2 или более эпизода за период 6 месяцев) Увеличение Бессимптомное двухстороннее увеличение Не требуются.

околоушных слюнных желез может спонтанно вознислюнных желез кать и исчезать, необходимо исключение прочих причин поражения, обычно Опоясывающий Болезненная сыпь обычно в виде наполнен- Детекция (1 или более по ходу нерва, возможно на эритематоз- мазкахэпизодов за ном или геморрагическом фоне, везикулы отпечатках из период 6 месяцев) могут быть крупными и сливными; везикул.

наличие тяжелого персистирующего опоясывающего лишая может свидетельствовать о прогрессировании ВИЧ-инфекции.

Рецидивирующие Соответствующие симптомокомплексы, Не требуются, или хронические например, лихорадка с односторонними но возможны инфекции верхних болями в области лица и отделяемым из лабораторные дыхательных путей носа (синусит), или болезненная отечная обследования.

(средний отит, барабанная перепонка (средний отит), или оторея, синусит, кашель с гнойной мокротой (бронхит), или 2 или более эпи- боли в горле (фарингит), или лающий казода за период 6 шель с явлениями стеноза с втяжениями месяцев) межреберных промежутков (ларингит), или персистирующее или периодически появляющееся отделяемое из уха (оторея).

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Необъяснимая Установленное, но необъяснимое Документированное умеренно выра- наличие очень низкой массы снижение массы тела женная недоста- тела для данного возраста, или нарушение прибавки точность питания или потеря массы тела, массы тела на фоне (мальнутриция), или замедление роста при проведения стандартной при отсутствии отсутствии адекватного ответа терапии при отсутствии адекватного на стандартное лечение других причин снижения Необъяснимая Необъяснимая сохраняющаяся Не требуются;

сохраняющаяся диарея (наличие разжиженного стул при осмотре (более 14 дней) сутки стула) при отсутствии при микроскопии и Необъяснимая Наличие лихорадки или ночных Не требуются;

сохраняющаяся потов в течение более чем определяется лихорадка более 1 месяца) антибактериальное лечение и отрицательные, данные лейкоплакия скоплений нитей на боковых ротовой полости поверхностях языка, обычно Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Кандидоз Сохраняющиеся мягкие творожистые нале- Микроскопия ротовой ты белого или желтоватого цвета на или посев мазка полости гиперемированной или нормального со слизистой.

(у ребенка цвета слизистой, легко отделяемые (в том в возрасте числе самопроизвольно с формированием старше псевдомембранозных поражений) или 1 месяца) гиперемированные области на языке, небе края, болезненные или чувствительные (эритематозная форма), хороший ответ на при наличии орофарингеальных поражений следует исключить возможность распространения процесса на пищевод Легочный Неспецифические симптомы как напосто- Изменения на туберкулез янная лихорадка, анорексия, потеря веса, рентгенограмме мокрота с прожилками крови, лихорадка клетки + выявление туберкулез может развиться на любой стадии биопсии материале.

< 15 % у детей старше 18 месяцев следует предполагать клиническую стадию 4.

Тяжелая Кашель с одышкой, втяжением податливых Не требуются, рецидиви- мест грудной клетки, участием но возможно рующая вспомогательной мускулатуры в подтверждение предположи- акте дыхания, раздуванием крыльев выделением тельно бак- носа, хрипами, иногда в сочетании возбудителя из териальная с рвотой, снижением аппетита или соответствующего пневмония болями в грудной клетке, лихорадка, клинического (2 или более при аускультации влажные хрипы материала.

эпизода и/или ослабление дыхания, ответ на за период антибактериальную терапию 6 месяцев) Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом некротический эрозии на сосочках эрозивный десен, шаткость зугингивит и/или бов, спонтанная кропериодонтит воточивость десен, Лимфоидная Нельзя На рентгенограмме грудной клетки билаинтерстициальная сформулировать теральные ретикулонодулярные интерстипневмония (ЛИП) предварительный циальные легочные инфильтраты, сущестдиагноз только вующие более 2 месяцев, при отсутствии клинических отсутствии выделения специфических паданных. тогенов, ИЛИ сатурация О2 < 90 %, развитие cor pulmonale, снижение выполнения анемия (< 80 г/л), сформулировать лабораторных данных, при отсутствии нейтропения предварительный других причин изменений помимо ВИЧ.

(< 1•109/л), или диагноз только тромбоцитопения на основании более 1 месяца бронхоэктазы крепитации, на рентгенограмме затрагивающие долю или диффузные ячеистые Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Необъяснимое тяжелое Видимое тяжелое истощение Документированное сниистощение или тяжелая мышц плеч, предплечий, жение веса, ПЛЮС докунедостаточность ягодиц и бедер, видимые ментированное наличие питания (мальнутриция), линии ребер, с/без отеков неоформленного стула при отсутствии обоих ног и/или выражен- при отсутствии выделеадекватного ответа на ная бледность ладоней; ния патогенов при микростандартное лечение сохраняющаяся необъясни- скопии и в посевах, ИЛИ Пневмоцистная Сухой кашель, прогрессирую- Микроскопия индуциропневмония щая одышка, цианоз, тахип- ванной мокроты или ланоэ и лихорадка, возможны важной жидкости или Рецидивирующие тяже- Лихорадка в сочетании Не требуются, но лые предположительно с соответствующими возможно выделение бактериальные инфекции симптомами локальной бактерий из течение года), например, наличие ответа на включая гемокультуру сепсис, менингит, эмпи- антибактериальную при повторных эпизодах но исключая пневмонию Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Хроническая Тяжелые и прогрессирующие Тяжелые и прогрессирующие ВПГ-инфекция болезненные поражения болезненные поражения губ, полости слизистой губ и полости слизистой губ и полости рта, кожи рта, кожи, вызванные ВПГ, рта, кожи, длительностью (длитель- длительностью более 1 месяца; более 1 месяца;

ностью более наличие подобных проявлений наличие симптомов, заставмесяца) в анамнезе, включая ляющих предположить или органные сформированные рубцовые органные поражения Внелегочный Туберкулезные поражения не Выделение M. tuberculosis из потерей веса, часто анемия; плевральный или периналичие признаков вовлечения кардиальный биоптат), имеется ответ на стандартную клетки милиарные порапротивотуберкулезную терапию. жения могут отсутствовать;

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Кандидозный Боли в грудной клетке, затруднения Не требуются, но возэзофагит при глотании (дисфагия), боли можно подтверждение загрудинные боли с усилением макроскопическая карпри глотании (пищи и жидкости); тина или микроскопия которых предположить кандидозный эзофагит можно на основании Саркома Типичные проявления на коже или ви- Типичные пурпурные поКапоши димых слизистых – в начале плос- ражения при бронхоские очаги розового или синюшного копии или эндоскопии;

ЦМВ-инфекция Нельзя сформулировать предвари- Признаки вовлечения в виде ретинита тельный диагноз только на основа- органов, например, тиили органных нии клинических данных; пичные поражения глаз поражений, заболевание можно предположить при фундоскопии или исключая пора- при появлении типичных пораже- наличие пневмонита жение печени, ний глаз при повторных фундоско- без ответа на терапию селезенки и пиях – отдельные очаги побеления котримоксазолом и лимфатических сетчатки с очерченными границами антибиотиками;

узлов (возник- с центробежным распростране- прочие симптомы плюс шая у ребенка в нием, часто по ходу кровеносных подтверждение при возрасте стар- сосудов, ассоциированы с такими гистологии или обнаше 1 месяца) изменениями сетчатки, как васку- ружение антигена в Криптококковый Менингит: обычно подострый, лихо- Микроскопия СМЖ с менингит радка с выраженной прогрессирую- окраской по Грамму или менингизмом, спутанностью созна- криптококковый антиген Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Токсо- Лихорадка, головная боль, На КТ головного мозга одиночные плазмоз очаговая неврологическая или множественные поражения ЦНС симптоматика, судороги; с масс-эффектом или усилениимеется ответ на высокие ем при контрастировании;

дозы котримоксазола или СМЖ нормальная или с неспепириметамин и сульфадиазин/ цифическими изменениями;

ВИЧ- Наличие по крайней мере одного КТ или МРТ головного мозга энцефа- из перечисленных симптомов, для исключения других причин лопатия прогрессирующих более 2 месяцев поражения.

отставание в психомоторном развитии или снижение интеллекта прогрессирующее увеличение размеров мозга, определяемое по приобретенное симметричное снижение моторной функции, при парезы, атаксия с патологическими рефлексами или нарушение походки.

Диссеми- Нельзя сформулировать Наличие клинических симптомов нирован- предварительный диагноз только как неспецифических, так и ные энде- на основании клинических данных. специфических (например, Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Кандидоз Нельзя сформули- При эндоскопии – макроскопическая трахеи, ровать предвари- картина или микроскопия биопсийного бронхов или тельный диагноз материала, при бронхоскопии – маклегких только на основании роскопическая картина или гистология или Диссеминиро- Нельзя сформули- Наличие неспецифических клинических ванные мико- ровать предвари- симптомов, включая прогрессирующую бактериозы, тельный диагноз потерю веса, лихорадку, анемию, ночные исключая только на основании поты, слабость, диарея, ПЛЮС выделение туберкулез клинических данных. атипичных микобактерий в посевах из Криптоспо- Нельзя сформули- Хроническая диарея – часто профузная ридиоз или ровать предвари- водянистая с потерей веса, возможны изоспороз тельный диагноз боли в животе, тошнота и рвота, (с диареей только на основании лихорадка обычно отсутствует или более 1 клинических данных. минимальная;

Неходжкинская Не рекомендуется Симптомы, ассоциированные с лимфомой:

лимфома формулировать лихорадка, ночные поты, потеря веса, головного предварительный лимфаденопатия, спленомегалия, панмозга или диагноз только цитопения, кишечная обструкция, асцит, В-клеточная на основании поражения черепных нервов, спинного клинических данных. мозга или корешков, поражения кожи, отсутствие эффекта от противотоксоплазмозного и противотуберкулезного лечения; при визуализации головного мозга Прогрессирую- Нельзя сформули- Прогрессирующая очаговая симптоматика щая мульти- ровать предвари- при отсутствии головной боли и лихофокальная тельный диагноз радки, корковая слепота, мозжечковые лейкоэнцефа- только на основании знаки, редко судороги;

лопатия (ПМЛ) клинических данных. подтверждение при МРТ или КТ.

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Связанная Нельзя сформулировать Признаки поражения почек при с ВИЧ предварительный диагноз отсутствии других видимых причин нефропатия только на основании поражения;

Связанная с Нельзя сформулировать Исключение других видимых ВИЧ кардио- предварительный диагноз причин застойной сердечной миопатия только на основании недостаточности;

Клинические Появление или возврат признаки признаков клинической или стадии 3 должны насторожить Клинические Появление или возврат признаки признаков клинической Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Приложение 3.

Классификация АРВ препаратов Используемые в настоящее время препараты для АРТ представлены 4-мя группами химических соединений – это нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), ингибиторы протеазы (ИП) и ингибиторы фузии, или слияния (ИФ) (табл. 18).

НИОТ были первыми противовирусными препаратами для лечения ВИЧ-инфекции, сохраняют свою актуальность и в настоящее время.

Действие их основано на конкурентном встраивании (вместо обычных нуклеотидов) в синтезируемую цепочку вирусного белка, что служит препятствием для продолжения синтеза.

ННИОТ структурно отличаются от НИОТ и действуют, непосредственно связываясь с эндонуклеазным сайтом обратной транскриптазы ВИЧ, препятствуя ее конформации, необходимой для появления каталитической активности фермента.

ИП блокируют разрезание большой синтезированной молекулы вирусного белка на отдельные протеины, необходимые для сборки вириона ВИЧ. В настоящее время являются самыми активными в отношении ВИЧ препаратами, хотя сопряжены с рядом побочных эффектов.

ИФ блокируют конформацию gp41 ВИЧ, препятствуя формированию трансмембранного канала для входа вируса в клетку. На настоящее время доступен 1 препарат ИФ.

Уже сейчас разработаны и проходят испытания препараты других групп, которые в будущем будут внедрены в клиническую практику.



Pages:     || 2 |


Похожие работы:

«ОСОБЕННОСТИ СОБЫТИЙНОГО МАРКЕТИНГА ТОРГОВО-РАЗВЛЕКАТЕЛЬНОГО ЦЕНТРА ВЕСНА! Беспаликова А. Е. – студент, Антюфеева Е. В. - доцент, кандидат филологических наук. Алтайский государственный технический университет им. И.И. Ползунова (г. Барнаул) Событийный маректинг – один из новых инструментов привлечения внимания потребителей к бренду. В городе Барнауле он начал применяться относительно недавно. Особенно активно сейчас он используется крупными торговыми центрами, такими, как ТРЦ Весна!. Потому...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ТУРИЗМА И СЕРВИСА (ФГБОУ ВПО РГУТиС) Филиал Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ТУРИЗМА И СЕРВИСА в г. Самаре (Филиал ФГБОУ ВПО РГУТИС в г.Самаре) Кафедра Технологии сервиса и дизайна ДИПЛОМНЫЙ...»

«Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Островновская СОШ ТЕХНОЛОГИЯ ПРОБЛЕМНОГО ОБУЧЕНИЯ Выполнила: Карзанова Н.А. учитель начальных классов 2012 Как зритель, не видевший первого акта, В догадках теряются дети. И все же они ухитряются как-то Понять, что творится на свете. С.Я. Маршак ВВЕДЕНИЕ Переосмысляя цели и ценности образования с позиции новых государственных стандартов, приоритетами я считаю развитие способности ученика самостоятельно ставить учебные цели, проектировать...»

«ПРОЕКТ МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Утверждн приказом Министерства образования и науки Российской Федерации _ 20 г. Регистрационный номер ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ СТАНДАРТ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ по направлению подготовки (специальности) Клиническая психология Квалификация (степень) Специалист 2 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Направление подготовки (специальность) Клиническая психология утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от №_...»

«ИНВЕСТИЦИОННЫЙ ПАСПОРТ ПЕРВОМАЙСКОГО РАЙОНА Николаев -2014 Стратегической целью развития Первомайского района является повышение уровня жизни населения и выход на качественно новые социальные стандарты путем широкомасштабного эконимического возрастания и действенной инвестицинной политики. 1. Название района: Первомайский. Административное устройство: 1 споселок и 20 сельских советов. 2. Органы власти в компетенцию которых входит внедрение инвестиционных проектов: Первомайская районная...»

«18 Предисловие Наши проекты В 2013 году дизайнеры, иллюстраторы, шрифтовики, верстальщики, Студийные работы в интернете — менеджеры, редакторы, технологи, кодеры и инженеры студии рабоwww.artlebedev.ru/everything тали не покладая рук. Мы создали новые сайты, интерфейсы и мобильные приложения, разработали новые логотипы и фирменные стили Ежедневные сюжеты из жизни студии публикуются в рубрике и провели невероятную работу по улучшению облика Москвы и других Фото дня по адресу российских городов....»

«УТВЕРЖДЕНО Общим собранием членов Некоммерческого партнерства Межрегиональный институт сертифицированных бухгалтеров и финансовых менеджеров 14 апреля 2011 г. Годовой отчет Некоммерческого партнерства Межрегиональный институт сертифицированных бухгалтеров и финансовых менеджеров за 2010 год Новосибирск 2011 СОДЕРЖАНИЕ Об организации 1. Научно-исследовательская работа 2. Учебно-методическая работа 3. Организационная работа НП МИСБФМ 4. Реализация Проектов НП МИСБФМ 5. Работа официального сайта...»

«Образовательный центр ОАО Газпром Проектная работа Любите ли вы театр так, как люблю его я? Авторы: Анастасия Бахтиярова, Ульяна Власичева, Мария Иванцова, Марьяна Колупаева, группа учащихся 10 класса Руководитель: Т.Ю. Гассан, учитель русского языка и литературы Москва, 2012 1 ВВЕДЕНИЕ Ни для кого ни секрет, что современное искусство в большой степени основано на телевидении и кинематографе (актуальность). Театр, к сожалению, для многих наших сверстников сейчас стал чем-то далеким. И немного...»

«Статья 1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1 Открытое акционерное общество Первенец (далее по тексту Общество) создано в соответствии с законодательством Российской Федерации и действует на основании Федерального закона Об акционерных Обществах (далее Федеральный закон), других законов и нормативных актов Российской Федерации, а также настоящего Устава. Общество является правопреемником Закрытого акционерного общества Ленская золоторудная компания и Закрытого акционерного общества Горнорудная компания...»

«РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ СВЕРДЛОВСКАЯ ОБЛАСТЬ ДУМА ТАЛИЦКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА Пятый созыв РЕШЕНИЕ от 26 апреля 2012 года № 20 г. Талица О внесении изменений в Решение Думы Талицкого городского округа от 30 марта 2012 года № 9 (с изм. от 30.03.2012г.) О бюджете Талицкого городского округа на 2012 год Рассмотрев проект Решения Думы Талицкого городского округа О внесении изменений в Решение Думы Талицкого городского округа от 30 марта 2012 года № 9 (с изм. от 30.03.2012г.) О бюджете Талицкого...»

«Опыт Национального исследовательского университета Казанский государственный технологический университет по укреплению связей с промышленностью Приоритетом КГТУ является тесная связь с промышленными предприятиями России в области разработки и проектирования современных технологий, коммерциализации результатов НИР, подготовки и переподготовки кадров. Стратегическими партнерами КГТУ в подготовке специалистов и проведении совместных научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ являются...»

«Название документа Правила устройства электроустановок (ПУЭ). Седьмое издание. Раздел 2. Передача электроэнергии. Глава 2.4. Воздушные линии электропередачи напряжением до 1 кВ. Глава 2.5. Воздушные линии электропередачи напряжением выше 1 кВ (утв. Приказом Минэнерго РФ от 20.05.2003 N 187) Источник публикации М.: Издательство НЦ ЭНАС, 2003 Примечание к документу Введен в действие с 1 октября 2003 года (пункт 2 Приказа Минэнерго РФ от 20.05.2003 N 187). Текст документа Утверждены Приказом...»

«КУРГАНСКАЯ ОБЛАСТЬ ЩУЧАНСКИЙ РАЙОН ЩУЧАНСКАЯ РАЙОННАЯ ДУМА РЕШЕНИЕ от 18 декабря 2007года № 220 г. Щучье О внесении изменений в Устав муниципального образования Щучанского района В соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 г. № 131-ФЗ 0б общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации, Федеральным законом от 21.07.2005 г. № 97-ФЗ О государственной регистрации уставов муниципальных образований, рассмотрев проект решения Щучанской районной Думы О внесении...»

«Оглавление ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ НАЗНАЧЕНИЕ И ЦЕЛЬ ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТ ТРЕБОВАНИЯ К СЕТЕВОЙ ИНФРАСТРУКТУРЕ Общие требования Требования к СПД Требования к ВОЛС Требования к СКС, СБЭ, СКВ в здании заводоуправления Требования к СРТС Требования к системе мониторинга и управления Требования безопасности Требования к патентной чистоте КВАЛИФИКАЦИОННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ СОСТАВ И СОДЕРЖАНИЕ РАБОТ ПО МОДЕРНИЗАЦИИ СИ ПОРЯДОК СДАЧИ И ПРИЕМКИ РАБОТ ТРЕБОВАНИЯ К ДОКУМЕНТИРОВАНИЮ НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ 2...»

«1 МИНИСТЕРСТВО СПОРТА, ТУРИЗМА И МОЛОДЕЖНОЙ ПОЛИТИКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГБОУ ВПО CИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФИЗИЧЕСКРЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА ФАКУЛЬТУТ ТУРИЗМА, РЕКРЕАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ КАФЕДРА ТЕОРИИ И МЕТОДИКИ ТУРИЗМА И СОЦИАЛЬНО-КУЛЬТУРНОГО СЕРВИСА Курганова Ирина Александровна ПО МАРШРУТУ КАТОРЖНИКОВ реферат по предмету Туристско-рекреационное проектирование Проверил: доктор биологических наук, Соловьёв С.А. Омск – Содержание: Введение.. ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ ССЫЛКИ И КАТОРГИ В СИБИРЬ....»

«Сибирское отделение Российской Академии наук Институт информационных технологий и прикладной математики УДК 51 512 519.21 + 002.6:51-7 Инв. № 6-98 № гос.регистрации УТВЕРЖДАЮ: директор, д.т.н., профессор _ В.А. Шапцев “4_” декабря 1998 г. ОТЧЕТ РЕЗУЛЬТАТЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ и НАУЧНО-ОРГАНИЗАЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ в 1998 г. Утверждено Ученым советом 23.11.98. Омск - РЕФЕРАТ Отчет содержит. стр. текста и 121 название публикаций. В отчете представлены результаты фундаментальных и прикладных...»

«ИНТЕРВЬЮ: КУЧЕРА СТАНИСЛАВ ИОСИФОВИЧ Interview with professor STANISLAV KUCZERA Проект: Китаеведение – устная история China Studies: Oral History The project is supported by the The Research And Educational Center For China Studies And Cross Taiwan-Strait Relations of the Department of Political Science at National Taiwan University Кучера Станислав Иосифович (О) Stanislav I. Kuczera Китаевед, д.и.н., ИВ РАН Sinologist, PHD history (IOS RAS) Место интервью: Москва Place: Moscow Дата:...»

«ИНВЕСТИЦИОННЫЙ МЕМОРАНДУМ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ на 2013 год 1. Общие положения 1.1. Инвестиционный меморандум Липецкой области (далее - Меморандум) устанавливает основные приоритеты развития и поддержки инвестиционной деятельности в Липецкой области. 1.2. Центром ответственности за реализацию положений настоящего Меморандума является Управление инвестиций и международных связей Липецкой области (далее - Координатор). 1.3. Мониторинг выполнения положений Меморандума осуществляется Координатором. 1.4....»

«2014 г. Инвестиционный паспорт Шекснинского муниципального района Дорогие дамы и господа! Шекснинский муниципальный район - один из перспективных муниципальных образований Вологодской области. По территории Шексны и района проходят автомагистраль Вологда-Новая Ладога, Северная железная дорога и Волго-Балтийский путь. Выгодное географическое расположение, красивейшая природа, благоприятный климат помогает нам сохранять статус привлекательного для инвесторов района. Этому способствует активная...»

«ВЕСТНИК УДМУРТСКОГО УНИВЕРСИТЕТА 3 ФИЗИКА. ХИМИЯ 2012. Вып. 2 Физика и химия наноматериалов УДК 378.22(045) Н.В. Семакина, В.И. Кодолов, М.А. Плетнев ПРОБЛЕМЫ ПОДГОТОВКИ ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННЫХ КАДРОВ ДЛЯ НАНОИНДУСТРИИ В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ Рассматриваются состояние и перспективы развития нанообразования в Удмуртской Республике с целью подготовки высококвалифицированных кадров для наноиндустрии. Ключевые слова: нанотехнологии, образование, наноиндустрия, наноматериалы, научно-образовательный...»






 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.