Главная >> Монографии

Pages: |

| 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 8 |

«Ф.И.Белялов АРИТМИИ СЕРДЦА Монография Издание шестое, переработанное и дополненное Иркутск, 2014 04.07.2014 УДК 616.12–008.1 ББК 57.33 Б43 Рецензент доктор медицинских наук, зав. кафедрой терапии и кардиологии ГБОУ ДПО ...»

-- [ Страница 1 ] --

ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия

последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ

Ф.И.Белялов

АРИТМИИ СЕРДЦА

Монография

Издание шестое, переработанное и дополненное

Иркутск, 2014

04.07.2014

УДК 616.12–008.1

ББК 57.33

Б43

Рецензент доктор медицинских наук, зав. кафедрой терапии и кардиологии ГБОУ ДПО ИГМАПО С.Г. Куклин Белялов Ф.И.

Аритмии сердца: монография; изд. 6, перераб. и доп. — Б43 Иркутск: РИО ИГМАПО, 2014. 352 с.

ISBN 978–5–89786–090–6 В монографии рассматриваются практические вопросы диагностики и лечения нарушений сердечного ритма и проводимости.

Основу книги составляют современные рекомендации кардиологических обществ, результаты рандомизированных контролируемых исследований антиаритмических препаратов. Книга рассчитана на кардиологов и терапевтов.

УДК 616.12–008. ББК 57. © Белялов Ф.И., 2000– Без объявления

СОКРАЩЕНИЯ

АВ — атриовентрикулярный АД — артериальное давление АТФ — аденозинтрифосфорная кислота БНПГ — блокада ножки пучка Гиса БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса БПНПГ — блокада правой ножки пучка Гиса ВА — вентрикулоатриальный ВВФСУ — время восстановления синусового узла ДП — дополнительные пути проведения ЖТ — желудочковая тахикардия ИБС — ишемическая болезнь сердца КВВФСУ — корригированное время восстановления функции синусового узла КФК — креатинфосфокиназа МНО — международное нормализованное отношение НЖТ — наджелудочковая тахикардия ПСНС — парасимпатическая нервная система СНС — симпатическая нервная система СРТ — сердечная ресинхронизирующая терапия СССУ — синдром слабости синусового узла ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка ФЖ — фибрилляция желудочков ФП — фибрилляция предсердий ФК — функциональный класс стенокардии, сердечной недостаточности ЧПЭС — чреспищеводная электрокардиостимуляция ЧСС — частота сердечных сокращений ХСН — хроническая сердечная недостаточность ЭИТ — электроимпульсная терапия ЭКГ — электрокардиограмма ЭРП — эффективный рефрактерный период ЭФИ — электрофизиологическое исследование QTc — корригированный интервал QT

ПРЕДИСЛОВИЕ

Диагностика и лечение пациентов с нарушением сердечного ритма и проводимости нередко трудны для терапевтов и кардиологов. Во многом это связано дефицитом информации по лечению неуточненной и осложненной тахикардии, обморокам, допуску к вождению транспорта и другим практически важным вопросам, не отраженным в современных отечественных руководствах по аритмиям.

В последние годы было опубликовано немало исследований, существенно уточняющих диагностику и лечение нарушений ритма и проводимости сердца.

Наиболее существенные достижения аритмологической науки и практики автор постарался включить во второе издание книги. Дополнительную информацию читатель может найти на сайтах автора (http://webmed.irkutsk.ru, http://therapy.irkutsk.ru).

За время работы консультативной и экспертной практики автор собирал и систематизировал наиболее часто встречающиеся ошибки и проблемы, возникающие в ведении больных с аритмиями.

В работе использованы клинические данные, полученные автором при обследовании пациентов с нарушениями сердечного ритма и проводимости. На страницах книги читатель встретит более 170 электрокардиограмм, результаты чреспищеводного электрофизиологического исследования, холтеровского мониторирования, фармакологических проб, а также множество рисунков и таблиц, помогающих восприятию информации.

Поскольку книга рассчитана на практических врачей, то многие аспекты аритмий изложены упрощенно, что представляется необходимым для понимания темы и эффективного принятия диагностического или лечебного решения. В целях сокращения объема издания список литературы исключен, но с ним можно познакомиться в электронной версии книги, опубликованной на сайте http://therapy.irkutsk.ru/doc.htm.

Тахикардии Тахикардией называется возбуждение предсердий и/или желудочков с частотой > 100 в мин. Достаточно всего трех подряд возбуждений одной камеры сердца (волн, зубцов или комплексов на ЭКГ), чтобы определить тахикардию.

Клиническое значение тахикардии определяется в первую очередь повышением ЧСС, которое не всегда регистрируется при наджелудочковых аритмиях. Например, при трепетании предсердий в случае АВ блокады ЧСС может составлять 60–70 в мин и даже меньше.

Синусовая, предсердная, атриовентрикулярная, Локализация Острое, рецидивирующее/пароксизмальное, постоянное Течение Реципрокная (возвратная, reentry), автоматическая (эктопиМеханизм Бессимптомная, симптомная (сердечная недостаточность, Симптомы артериальная гипотензия, стенокардия, обморок) Терминология течения тахиаритмий до настоящего времени недостаточно стандартизирована (табл. 1). В международных рекомендациях по фибрилляции предсердий (ФП) было предложено первый эпизод аритмии называть впервые возникшим, а повторяющиеся эпизоды — рецидивирующими. В случае спонтанного окончания эпизода тахикардия определяется как пароксизмальная, а если потребовалась кардиоверсия — как персистирующая.

Некоторые специалисты выделяют острое течение — при появлении тахикардии в период острого заболевания, например, вирусного миокардита. Для отдельных тахиаритмий характерно непрерывно-рецидивирующее течение, характеризующееся чередованием аритмии с непродолжительными эпизодами синусового ритма.

Пароксизмальные тахикардии Диагностика Эпидемиология Среди пароксизмальных тахикардий преобладают тахикардии наджелудочковой локализации, чаще всего ФП (рис. 1). Большинство ЖТ (около 80%) возникает при инфаркте миокарда.

Причины Поражения миокарда: ишемия/инфаркт миокарда, кардиомиопатии, гипертрофия миокарда, легочное сердце, пороки сердца, миокардит, травма, операция, опухоль.

Лекарства: сердечные гликозиды, симпатомиметики, антиаритмические препараты, теофиллин.

Метаболические расстройства: гипокалиемия, гипомагниемия, почечная недостаточность интоксикация (алкогольная, никотиновая, кофеиновая).

Гипоксия: бронхолегочные заболевания, сердечная недостаточность, Эндокринные заболевания: сахарный диабет, гипертиреоз.

Вегетативные влияния: ваготония, симпатикотония.

Другие причины: рефлекторные (травма), синдром бради-тахикардии, Идиопатические (первичная электрическая болезнь сердца).

Возникновение тахиаритмии связывают с наличием аритмогенного субстрата (повреждение миокарда, аномальные пути, эктопический очаг возбуждения) и провоцирующего фактора (триггера). Также выделяют модулирующие факторы, вличющие на клинику и течение тахиаритмии, например, активность вегетативной нервной системы.

Механизмы Описаны три электрофизиологических механизма формирования аритмии:

reentry, эктопический автоматизм и триггерная активность (табл. 2).

Reentry (риэнтри, реципрокная, возвратная тахикардия). При определенных условиях в миокарде появляется волна возбуждения, распространяющаяся по замкнутой петле. Вначале электрический импульс (экстрасистолический или синусовый) встречает участок блокады проведения по одному из направлений (рис.

2), затем этот импульс обходя невозбудимое препятствие возвращается через первоначально блокированный участок с формированием непрерывного движения импульса по замкнутой петле и дальнейшим возбуждением предсердий и желудочков.

Реципрокные ЖТ после 12 ч от начала инфаркта миокарда и в постинфарктном периоде Автоматические политопная предсердная тахикардия, Триггерные двунаправленно-веретенообразная ЖТ, Большинство тахиаритмий (около 80%) развивается по этому механизму, называемому в англоязычной литературе reentry (повторный вход).

Многие НЖТ обусловлены врожденными структурными изменениями в сердце, предрасполагающими к развитию реципрокных тахикардий. Дополнительный АВ путь способствует развитию ортодромной тахикардии, а продольная диссоциация АВ узла проявляется АВ узловой реципрокной тахикардией. Желудочковые реципрокные тахикардии обычно обусловлены приобретенным поражением желудочков, например, вследствие инфаркта миокарда.

Реципрокная тахикардия начинается и оканчивается внезапно. Обычно это «быстрые» тахикардии с ЧСС 140–200 в мин. Спонтанные экстрасистолы и учащение синусового ритма провоцируют возникновение реципрокной тахикардии (рис. 3).

Рис. 3. Возникновение реципрокной ортодромной тахикардии после Такая тахикардия вызывается и купируется при программируемой кардиостимуляции. Вагусные пробы часто помогают при наджелудочковых реципрокных тахикардиях. Достаточно эффективны антиаритмические препараты, кардиостимуляция и особенно ЭИТ. При ЭФИ в случаях НЖТ, реже при ЖТ, можно точно картировать петлю reentry и провести абляцию участков петли.

Эктопический автоматизм (эктопическая, автоматическая, очаговая тахикардия). Тахикардия обусловлена повышенной электрической активностью клеток проводящей системы и миокарда. Автоматические тахикардии составляют до 10% всех тахикардий.

Чаще всего автоматические тахикардии обусловлены метаболическими нарушениями: гипокалиемией, гипомагниемией, симпатикотонией или симпатомиметиками, изменением кислотно-щелочного равновесия, ишемией. Такие аритмии обычны в палатах интенсивной терапии у пациентов с острыми заболеваниями.

Для автоматических тахикардий характерно постепенное начало и окончание (рис. 4). Обычно это «медленные» тахикардии с ЧСС 110–150 в мин, без нарушений гемодинамики.

Рис. 4. Постепенное начало и окончание эктопической предсердной тахикардии Автоматическая тахикардия не индуцируется и не купируется при программируемой или учащающей кардиостимуляции. Экстрасистолы не вызывают тахикардии, а вагусные пробы не способны прекратить НЖТ.

В лечении важное значение имеет устранение метаболической причины аритмии. Эктопический автоматизм обычно с трудом поддается лечению антиаритмическими препаратами и ЭИТ.

Определение расположения аритмогенного очага в миокарде при помощи электрического картирования сердца позволяет достаточно эффективно выявлять и с помощью абляции устранять аритмию при помощи катетерной абляции.

Триггерная активность (триггерная, очаговая тахикардия). После прохождения волны возбуждения следовые электрические процессы достаточной интенсивности могут привести к развитию тахикардии. Триггерным тахикардиям присущи черты автоматических и реципрокных тахиаритмий: постепенное начало и окончание, вызов и купирование при кардиостимуляции (значительно хуже, чем реципрокных), неустойчивый и рецидивирующий характер.

Знание механизма тахикардии во многом определяет выбор способа лечения аритмии и антиаритмического препарата.

Заметим, что обычная ЭКГ недостаточно информативна для диагностики механизма тахикардии и требуется проведение ЭФИ.

Диагностика тахиаритмий Пациенты, страдающие тахиаритмиями чаще всего предъявляют жалобы на сердцебиение. Этот симптом встречается по данным эпидемиологических исследований у 16% населения (Kroenke K. et al., 1990).

Однако субъективное ощущение сердцебиения далеко не всегда обусловлено аритмиями. Например, при суточном мониторировании ЭКГ только 17–61% сердцебиений сопровождались нарушением сердечного ритма (Kunz G. et al., 1977; Weber B.E. et al., 1996; Stickerger S.A. et al., 2005).

Наиболее частой причиной сердцебиений, не связанных с аритмией, считают психические расстройства. Например, в исследовании B.E.Weber и соавт. (1996) среди 190 пациентов с сердцебиениями в 31% случаев симптом был обусловлен психопатологической причиной. Чаще всего среди психических дисфункций при наличии сердцебиения встречается паническое расстройство (Barsky A.J. et al., 1994).

Аритмии, в частности желудочковая экстрасистолия, может быть причиной хронического кашля, который устраняется антиаритмической терапией (Stec S.M.

et al., 2009).

Диагностические мероприятия при тахикардии могут быть условно разделены на методы выявления тахикардии и методы определения причинных (предрасполагающих) факторов (табл. 3).

ЭКГ покоя (длительная запись в отведении II или V1), Тахикардия событийное и транстелефонное мониторирование ЭКГ, электрофизиологическое исследование, Причины магнитно-резонансная томография, тахикардии тропонины T/I, тиреотропный гормон, T4 свободный, T3 свободный (при ФП), Магнитно-резонансная томография все шире используется для выявления аритмогенного субстрата при ЖТ и повышения эффективности абляции (Bogun F.M. et al., 2009).

Во время пароксизмальной НЖТ отмечается дискомфорт в груди (31%), депрессия ST (61%) и повышение уровня тропонина (12%) (Dorenkamp M., et al., 2007). В то же время при ангиографии значимую коронарную болезнь сердца выявили лишь у 4% и не было корреляции с симптомами при тахикардии.

Мониторирование электрокардиограммы Регистрация ЭКГ во время неприятных ощущений у пациента является важнейшим методом диагностики аритмий и помогает разработать план эффективного лечения. В зависимости от частоты приступов выбирают тот или иной метод мониторинга ЭКГ (табл. 4).

Выбор метода регистрации ЭКГ в зависимости от частоты симптомов Частота симптомов Техника мониторирования ЭКГ Ежедневно Еженедельно Ежемесячно Холтеровское мониторирование Холтеровское мониторирование ЭКГ эффективно для оценки событий, которые появляются у пациента достаточно часто — в течение 24–48 ч, а также связи симптомов с нарушениями сердечного ритма или ишемией миокарда (табл. 5). В связи с прогрессом в области запоминающих микроустройств современные регистраторы позволяют регистрировать данные непрерывной записи ЭКГ объемом до 7 сут, а после замены литиевой батареи и дольше (DigiTrak XT, Philips;

GE CardioMem CM 4000 B).

Показания холтеровскому мониторированию (ACC/AHA, 1999; ESC, 2013) Класс I (рекомендуется) 1. Диагностика пресинкопе, синкопе, эпизодов головокружения у пациентов без очевидной причины.

2. Оценка необъяснимых рецидивирующих сердцебиений.

3. Оценка эффективности антиаритмических препаратов у пациентов с воспроизводимыми и частыми аритмиями.

4. Оценка сердцебиений или других симптомов у пациентов с кардиостимулятором для оценки функции устройства и помощи в программировании искусственного ритма.

5. Оценка потенциальной дисфункции устройства, когда оценка работы устройства недостаточна.

6. Оценка эффективности медикаментозной терапии у пациентов с устройством.

7. Подозрение на вазоспастическую стенокардию.

Класс II (целесообразно) Выявление проаритмических осложнений антиаритмической терапии у пациентов высокого риска.

В ряде случаев встречаются артефакты, симулирующие экстрасистолы, НЖТ или ЖТ.

Событийное мониторирование электрокардиограммы Методика многодневной регистрации ЭКГ с помощью портативного событийного (петлевого) монитора позволяет выявить связь относительно редких событий (боли в сердце, сердцебиение, одышка, головокружение, обморок) с нарушениями сердечного ритма и проводимости, ишемией миокарда. Прибор полезен в тех случаях, когда при холтеровском (суточном) мониторировании ЭКГ не происходит неприятного события, предположительно сердечной природы.

Существуют амбулаторные (рис. 5) и имплантируемые (рис. 6) событийные мониторы. Последние позволяют регистрировать ЭКГ во время событий в течение 18–24 мес.

В настоящее время возможна оперативная регистрация электрокардиограммы во время преходящих событий сердечной природы устройствами на базе сотовых телефонов (EPI Life Phone, AliveCor iPhone ECG).

Рис. 5. Комбинированный аппарат с возможностью суточной и событийной (14 сут) записи ЭКГ (DR200/HE, NorthEast Monitoring, Inc.) Рис. 6. Имплантируемый аппарат типа «loop-recorder»

Показания для событийной регистрации ЭКГ (EHRA, 2009) Диагностика рецидивирующих обмороков неясной природы при отсутствии критериев высокого риска, требующих неотложной госпитализации или интенсивного исследования, и высокая вероятность повторения обморока в период работоспособности устройства.

Вклад брадикардии перед имплантацией кардиостимулятора у пациентов с подозрением или установленным нейрогенным обмороком с частыми или травматичными синкопальными эпизодами.

Рецидивирующие сердцебиения, недокументированные при обычной регистрации ЭКГ, у которых интервал между симптомами < 4 недель и отсутствуют критерии высокого риска, требующие неотложной госпитализации или интенсивного исследования.

Некоторым пациентам с выраженными нечастыми симптомами, когда другие методы мониторирования ЭКГ не выявили причины симптомов.

Критерии высокого риска обмороков (ESC, 2009) Ситуации с очевидными показаниями для имплантации кардиовертера-дефибриллятора или ЭКС.

Выраженные структурные заболевания сердца или коронарных артерий (сердечная недостаточность, низкая фракция выброса левого желудочка, перенесенный инфаркт миокарда).

Клинические или ЭКГ признаки, предполагающие аритмогенную природу обморока (обморок лежа или при нагрузке, сердцебиение во время обморока, семейный анамнез внезапной смерти, неустойчивая ЖТ, БНПГ, синусовая брадикардия < 50 в мин или синоатриальная блокада, предвозбуждение желудочков, удлиненный или укороченный интервал QT, синдром Бругада (БПНПГ с подъемом ST в V1–3), аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия (Т– в V1–3, эпсилон-волна, поздние потенциалы желудочков).

Важные коморбидные состояния (тяжелая анемия, электролитные нарушения и т.д.).

Наряду с выявлением причин обмороков в настоящее изучается возможность и экономическая эффективность использования аппаратов длительной регистрации ЭКГ при риске ФП (XPECT), криптогенных инсультах (CRYPTONITE, CRISTAL AF), для стартификации риска после инфаркта миокарда.

Длительное мониторирование электрокардиограммы Новые портативные амбулаторные мониторы электрокардиограммы (Zio Patch) защищены от воды и могут обеспечить непрерывную запись одного отведения электрокардиограммы до 14 сут без дискомфорта для пациента (рис. 7).

Такие устройства существенно повышают возможность уточнения природы сердечных событий (Rosenberg M.A. et al., 2013).

Рис. 7. Аппарат Zio Patch для длительного (14 сут) мониторинга ЭКГ Показано, что двухнедельный мониторинг ЭКГ позволяет на 57% чаще выявить аритмии сердца по сравнению с 24-часовым мониторингом (Barrett P.M. et al., 2014).

Лечение Восстановление синусового ритма Общая тактика Тактика купирования тахикардии зависит от наличия гемодинамических нарушений и прогноза (рис. 8). В случае тяжелых осложнений тахикардии (шок, острая сердечная недостаточность, острые нарушения мозгового кровообращения, ишемия миокарда) показана ЭИТ, поскольку антиаритмические препараты менее эффективны, не всегда действуют быстро и могут даже ухудшить ситуацию, например, снижая АД.

При дисфункции синусового узла или АВ блокаде 2–3 степени опасность развития тяжелой брадикардии, вплоть до асистолии, препятствуют лечению тахиаритмии.

Сохранение причины тахиаритмии (гипертиреоз, тяжелый порок сердца), безуспешность купирования предыдущих приступов или невозможность длительного сохранения синусового ритма делают малоперспективным восстановление синусового ритма.

Бессимптомные тахикардии часто не требуют лечения. В то же время при коронарном атеросклерозе и повышенном риске ФЖ показано восстановление синусового ритма.

При нетяжелых симптомах (утомляемость, сердцебиение, одышка при нагрузке) обычно применяют антиаритмические препараты.

Рис. 8. Тактика лечения тахикардии. СН — сердечная недостаточность, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения Антиаритмические препараты Антиаритмические препараты, используемые для купирования тахиаритмий, представлены в табл. 6. Заметим, что эффект амиодарона, в отличие от других препаратов, развивается достаточно медленно: например, при ФП в среднем через 5,5 ч (от 2 ч до 48 ч). Это сдерживает применение препарата при угрожающих состояниях, требующих немедленного эффекта.

Препарат нибентан, показавший достаточно высокую эффективность при лечении фибрилляции и трепетания предсердий может осложняться синдромом удлиненного интервала QT с опасными ЖТ (Руда М.Я. и др., 1996; Меркулова И.Н. и др., 1997).

Классификация препаратов для купирования тахикардии 1A Гилуритмал, дизопирамид, прокаинамид, хинидина сульфат 1C Аллапинин, пропафенон, флекаинид, этацизин 2 Бета-блокаторы: метопролол, пропранолол, эсмолол Амиодарон, бретилия тозилат, дофетилид, ибутилид, 4 Антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем Другие препараты Электрическая кардиоверсия Подготовка При отсутствии жизнеугрожающей ситуации временным противопоказанием для кардиоверсии считают гликозидную интоксикацию, гипокалиемию и некомпенсированную сердечную недостаточность. Если нет клинических или электрокардиографических признаков передозировки сердечных гликозидов, отменять дигоксин перед ЭИТ не нужно. В противном случае лучше отложить кардиоверсию, обычно более чем на 24 ч, в связи с риском рефрактерных желудочковых тахиаритмий.

В случае низкой ЧСС при НЖТ, не связанной с медикаментами, имеется повреждение проводящей системы. Поэтому в связи с риском тяжелой брадикардии может потребоваться замещающая кардиостимуляция.

Когда пациент в сознании и нет возможности проведения общей анестезии, то для уменьшения дискомфорта от электрического разряда внутривенно вводят диазепам ( 10 мг) и морфин.

Для анестезии рекомендуют препараты короткого действия, чтобы после кардиоверсии пациент быстро восстановился и не потребовалось оставлять пациента в стационаре на ночь.

Одной из распространенных ошибок является недостаточный уровень анестезии. В этом случае пациенты не только испытывают сильный дискомфорт, но и могут запомнить это ощущение.

Осложнения Сильный электрический разряд способен привести к повреждению миокарда, вызывающему изменения на ЭКГ и повышение уровня сердечных биомаркеров в крови.

Часто встречается подъем или депрессия сегмента ST (35%), отрицательный зубец Т (10%). Обычно эти изменения проходят в течение 5 мин, но в редких случаях могут сохраняться до 30–60 мин (рис. 9). Отрицательный зубец Т может сохраняться в течение нескольких дней.

Рис. 9. Подъем сегмента ST после кардиоверсии по поводу хронической предсердной тахикардии. Скорость записи 25 мм/с В 7–10% случаев после кардиоверсии повышается уровень сердечных биомаркеров в крови. Отметим, что активность тропонинов, в отличие от КФК и миоглобина, обычно не возрастает, что имеет важное значение в диагностике инфаркта миокарда (Vikenes K. et al., 2000; Goktekin O. et al., 2002; Cemin R. et al., 2005).

Рис. 10. Асистолия после кардиоверсии. Скорость записи 25 мм/с Асистолия с выскальзывающим ритмом обусловлена массивным выбросом ацетилхолина и обычно проходит в течение 5 с (рис. 10). При стойкой брадикардии назначают атропин.

Несинхронизированная с кардиоциклом кардиоверсия может осложниться ФЖ (0,4%), которая легко устраняется повторным разрядом.

В 2–3% случаев возможно развитие отека легких через 1–3 ч после восстановления синусового ритма, происхождение которого неясно. Коллапс неуточненной природы развивается в 3% и может продолжаться несколько часов.

Повышение эффективности кардиоверсии Среди возможных методов повышения эффективности кардиоверсии наиболее популярны следующие:

высокоэнергетический разряд при наружной (720 Дж двумя дефибрилляторами) и внутренней (200–300 Дж) кардиоверсии, изменение позиции электродов, сдавление грудной клетки, двухфазный разряд, введение антиаритмического препарата и повторение процедуры, электрическая кардиоверсия на фоне антиаритмического лечения.

Причинные и предрасполагающие факторы По возможности нужно выявить и ликвидировать причину тахиаритмии (гипертиреоз, коронарный атеросклероз, гипокалиемия) и устранить предрасполагающие факторы (гипоксия, симпатикотония). Нередко встречаются ситуации, когда комбинация нескольких факторов приводит к появлению тахиаритмии и необходимо комплексное лечение.

В случае тяжелой симптомной тахиаритмии обычно вначале купируется тахикардия, а затем возникает задача устранения причины аритмии. Необходимо также учитывать особенности лечения аритмии в зависимости от имеющейся причины и наличия сопутствующей патологии (Белялов Ф.И., 2014).

Сохранение синусового ритма Для предупреждения рецидивов тахикардии применяются следующие мероприятия:

Устранение причины аритмии: реваскуляризация миокарда, коррекция порока клапанов, лечение гипертиреоза.

Медикаментозное антиаритмическое лечение.

Немедикаментозные методы лечения (катетерная абляция, оперативное лечение, имплантированные кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД), противотахикардитический ЭКС).

Устранение провоцирующих факторов.

Психотерапия.

Отметим важность выявления провоцирующих факторов, которые облегчают возникновение тахикардии. Устранение или коррекция этих факторов нередко помогает уменьшить частоту рецидивов и дозу антиаритмических препаратов. В то же время связь между факторами, которые могут провоцировать аритмию, и нарушениями сердечного ритма не всегда доказана. Например, у пациентов с рецидивирующей ЖТ необходимость в ИКД-терапии не зависела от нарушения калиевого баланса (Michaud G.F. et al., 2001).

Перечислим провоцирующие факторы тахиаритмий (Hansson A. et al., 2004 с дополнениями):

Физическая нагрузка.

Психические факторы: стресс, тревога, депрессия.

Вегетативная дисфункция.

Инфекции.

Алкоголь (чаще красное вино, крепкие напитки), курение, кофе.

Рефлекторные влияния (желчнокаменная болезнь, желудочно-пищеводная регургитация, глотание, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, запор, прием пищи, резкий поворот, триггерные точки, заболевания позвоночника).

Оперативные вмешательства сердечные, внесердечные.

Изменение ЧСС (брадизависимые, тахизависимые).

Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия).

Лекарственные препараты (симпатомиметики, теофиллин, диуретики, гормоны щитовидной железы).

Часто в первые месяцы–годы после появления пароксизмальной тахикардии имеется один–два провоцирующих фактора, а на поздних стадиях обычно многочисленные ситуации способствуют возникновению аритмии.

Иногда пациенты перед приступом тахиаритмии (обычно минуты — часы) отмечают предвестники (общий дискомфорт, возбуждение, дискомфорт в груди, перебои) и стараются заранее принять антиаритмические препараты.

Медикаментозной или хирургической профилактике приступов тахикардии имеется альтернатива — купирование рецидивирующих приступов. Поэтому вначале необходимо решить вопрос о необходимости профилактического лечения.

Постоянный прием антиаритмических препаратов имеет свои минусы, например, побочные эффекты препаратов (в том числе и аритмогенные). Решение о профилактическом лечении принимается если позитивные изменения в результате лечения существенно перевешивают возможные негативные моменты.

Профилактическое лечение показано в следующих случаях:

Приступы тахикардии сопровождаются тяжелыми гемодинамическими нарушениями (обморок, стенокардия, шок, острое нарушение мозгового кровообращения).

Тахикардия способна вызвать ФЖ (устойчивая ЖТ при ИБС).

Тахикардия с умеренными гемодинамическими нарушениями (одышка, утомляемость), возникает часто (например, > 1 раза в нед.) и требует для купирования внутривенного введения препаратов.

Тахикардия часто рецидивирует и вызывает субъективный дискомфорт без существенных гемодинамических нарушений.

Критерии эффективности лечения Для оценки эффективности профилактического лечения при симптомных пароксизмальных тахикардиях можно ориентироваться на ощущения пациента. В этом случае необходим период наблюдения, превышающий максимальный интервал между приступами тахикардии не менее чем в 3 раза.

Результаты лечения частых ежедневных пароксизмов тахикардии можно оценивать при помощи суточного мониторирования ЭКГ путем сравнения частоты эпизодов аритмии до и после лечения. В этом случае необходимо учитывают вариативность частоты аритмии в разные дни.

Эффективность профилактики реципрокных тахикардий определяют также при ЭФИ, когда оценивается возможность спровоцировать тахикардию после назначения антиаритмического препарата.

Отметим, что оценку лекарственных препаратов для приема внутрь проводят в тех же дозах, которые будет применять пациент.

Антиаритмические препараты Для профилактики пароксизмов тахикардии используют антиаритмические препараты, представленные в табл. 7. Предпочтение отдают длительно действующим, более безопасным и недорогим препаратам. На эффективность лечения может влиять возраст, структурные особенности сердца, сопутствующие заболевания и генетические факторы (Белялов Ф.И., 2014; Parvez B. et al., 2012; Daubert J.P., Pitt G.S., 2012).

Антиаритмические препараты для профилактики тахикардий (Vaughan Williams E.M., 1992, с дополнениями) 1A Прокаинамид, хинидина бисульфат, дизопирамид, гилуритмал 1B Мексилетин, токаинид 1C Пропафенон, флекаинид, морацизин, этацизин, аллапинин 2 Бета-блокаторы: атенолол, метопролол, бисопролол 3 Амиодарон, дофетилид, соталол 4 Антагонисты кальция: верапамил-ретард, дилтиазем-ретард Например, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, нежелательно применение препаратов 1С класса (пропафенон, флекаинид), в связи с риском повышения летальности. Эту рекомендацию распространяют и на другие структурные заболевания сердца. Заметим, что применение этих препаратов у пациентов без поражений сердца безопасно (Pritchett E.C.L., Wilkinson W.E., 1991).

При систолической сердечной недостаточности препараты 1А класса (особенно дизопирамид), 1С класса и антагонисты кальция могут вызвать прогрессирование сердечной недостаточности, а при тяжелой сердечной недостаточности III–IV ФК нежелательно применение дронедарона.

Хотя в последние годы хинидин был вытеснен из практики лечения аритмий, доказательства его эффективности при синдроме укороченного интервала QT, синдроме Бругада, а также хороший эффект при комбинации с верапамилом у пациентов с ФП позволяют рассчитывать на возвращение препарата в строй (Yang F. et al., 2009).

Подбор антиаритмического лечения 1 этап: монотерапия антиаритмиком — подбирают один антиаритмический препарат. В начале выбирают препарат имеющий хороший эффект при данной аритмии по данным крупных рандомизированных контролируемых исследований. В практике нередко подбор антиаритмического препарата осуществляется методом «проб и ошибок».

2 этап:

а) комбинированная терапия — подбирают комбинацию из 2 антиаритмических препаратов. Например, для лечения ФП возможно применение комбинации препаратов 1С класса с соталолом, амиодароном или бета-блокатором (ACC/AHA/ESC, 2011).

В этом случае комбинированного лечения необходимо помнить о потенциальных опасностях комбинированного лечения, включая проаритмические эффекты (табл. 8).

б) контроль ЧСС — при НЖТ снижают АВ проведение и, соответственно, ЧСС с помощью бета-блокаторов, антагонистов кальция, дигоксина или комбинации этих препаратов. Реже с этой целью применяется амиодарон.

в) инвазивное лечение — катетерная абляция аритмогенного очага или участка петли reentry, имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Важно отметить, что при тяжелых тахиаритмиях в настоящее время часто выбирается более агрессивное инвазивное лечение (абляция, кардиовертеры-дефибрилляторы).

Потенциально опасные комбинации антиаритмических препаратов бета-блокатор, антагонист кальция проксимальная АВ блокада 1A класс + амиодарон Синдром удлиненного интервала QT бета-блокатор, антагонист кальция проксимальная АВ блокада амиодарон, пропафенон Практические рекомендации Жалоба на учащенное сердцебиение не всегда обусловлена тахиаритмией. Сердцебиение может быть связано с тревогой, применением лекарств, анемией, гипертиреозом, гипогликемией и другими состояниями.

Нужно стремиться выявить причину аритмии и постараться ее устранить.

При малом эффекте средней терапевтической дозы антиаритмического препарата предпочтительнее не увеличивать дозу, а сменить препарат.

Если нет эффекта от препарата одной группы, то часто и другие препараты этой же группы неэффективны.

При комбинации препаратов может появиться качественно иной эффект, чем при лечении одним препаратом.

Желательно в стационаре подобрать 2–3 препарата для профилактики и купирования тахикардии.

При длительном антиаритмическом лечении нередко развивается резистентность к лечению, которая может быть преодолена перерывом в лечении, увеличением дозы или сменой препарата.

Психотерапия Нарушения ритма сердца с ощущением перебоев, замираний, сердцебиений часто интерпретируются пациентом как предвестники остановки сердца. Пациенты проводят аналогии с внезапной смертью близких людей. Эти мысли способствуют формированию тревоги, депрессии, ограничительного поведения.

Поэтому важным представляется во время консультации корректировка неверных суждений (когнитивная психотерапия) и стимуляция желательного поведения (поведенческая терапия).

Важно отметить, что психоэмоциональная саморегуляция может снизить риск развития заболеваний сердца и позитивно сказаться на течении аритмий (Kubzansky L.D. et al., 2011).

Неуточненные тахикардии В медицинской практике нередко встречаются ситуации, когда вид тахикардии неизвестен, например, если нет возможности зарегистрировать или трудно интерпретировать ЭКГ. В этих случаях требуется провести лечение, используя наиболее рациональный подход (рис. 11).

Рис. 11. Алгоритм лечения неуточненной тахикардии Лечение должно проходить в спокойной деловой атмосфере, поскольку стресс и гиперкатехоламинемия повышают ЧСС. Присутствие посторонних лиц мешает работе и повышает вероятность ошибок. Необходимо обеспечить мониторирование ЭКГ и АД, установить инфузионную систему. В палате, где проводится лечение аритмии, должно быть все необходимое для реанимационных мероприятий. Поскольку иногда после купирования тахикардии появляется выраженная брадикардия (синдром бради-тахикардии), может потребоваться временная кардиостимуляция.

При острой сердечной недостаточности подключают кислородотерапию. Противотревожная терапия требует учета лекарственных взаимодействий, например, диазепам может усиливать действие АТФ на синусовый и АВ узлы. Если имеются электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия) или они высоковероятны, нужно провести соответствующую коррекцию.

Вне острого инфаркта миокарда значительно чаще встречаются НЖТ. Выбор тактики купирования зависит от ритмичности тахикардии, которую можно определить аускультативно или по пульсу.

Ритмичные тахикардии Ритмичная тахикардия может быть вызвана различными НЖТ и ЖТ, среди которых чаще всего встречается АВ реципрокная тахикардия (узловая или ортодромная).

В случае ритмичной тахикардии рекомендуют вначале провести вагусную пробу, а если она не помогает, то ввести 6–12 мг аденозина или 10–20 мг АТФ (рис. 12). Быстрый купирующий эффект АТФ характерен для АВ реципрокных тахикардий, значительно реже в этой ситуации встречаются синусовая реципрокная и желудочковая (фасцикулярная) тахикардии.

Рис. 12. Тактика купирования ритмичной неуточненной тахикардии Внутривенный верапамил чаще чем дилтиазем (18 против 0,6–2% при ФП или трепетании предсердий) вызывает симптомную гипотензию (Phillips B.G. et al., 1997; Luk J.H. et al., 2013). В крайне редких случаях угнетения дыхания при введении дилтиазема вводят антидот хлорид кальция (10 мл 10% раствора).

Снижение ЧСС или появление пауз после вагусных проб или АТФ свидетельствует о предсердной локализации тахикардии, чаще всего — трепетании предсердий или другой предсердной тахикардии (рис. 13).

В случае сохранения тахикардии при достижении блокады АВ узла с высокой степенью уверенности можно говорить о ЖТ.

Рис. 13. АВ блокада (с ЧСС=25 в мин) после введения АТФ позволила диагностировать трепетание предсердий (скорость 25 мм/с) Отметим, что при таком подходе предположение о локализации тахикардии в редких случаях может быть ошибочным. Например, устойчивая ЖТ с конфигурацией БЛНПГ иногда купируется вагусными пробами и АТФ.

Неритмичные тахикардии При неритмичной тахикардии чаще встречается ФП, реже — трепетание предсердий с меняющейся степенью АВ блокады, и еще реже — предсердные тахикардии. Все эти формы наджелудочковых тахиаритмий могут быть как узкокомплексными, так и ширококомплексными при сопутствующей БНПГ. Кроме того, встречаются неритмичные формы ЖТ: двунаправленно-веретенообразная и политопная.

В случае неритмичной тахикардии неизвестного типа представляется разумным использовать способы купирования ФП, представленные в табл. 9.

Парентеральное лечение аритмичной неуточненной тахикардии Группа Препарат Схема ведения Пропранолол Пропранолол 0,1 мг/кг со скоростью 1 мг/мин, заА + прокаина- тем прокаинамид 500–1000 мг со скоростью 20– Узкокомплексные тахикардии При регистрации на ЭКГ частых узких комплексов QRS (< 120 мс) можно предположить наджелудочковое происхождение тахиаритмии, поскольку ЖТ с узкими комплексами встречается очень редко (табл. 10). Заметим, что термин наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия можно использовать только при невозможности определить локализацию и механизм тахиаритмии.

синусовая реципрокная, Фибрилляция предсердий, атриовентрикулярные, трепетание предсердий с неправильным правильным АВ проведением, предсердная с неустойчивой АВ блокапредсердные, дой или периодикой Венкебаха, ЭКГ Дифференциальная диагностика узкокомплексных тахиаритмий по поверхностной ЭКГ основывается на оценке морфологии зубца Р и его расположении в кардиоцикле (табл. 11, рис. 14). По 12 отведениям ЭКГ можно диагностировать вид узкокомплексной тахикардии в 81–84% случаев (Bar F.W. et al., 1984;

Kalbfleisch S.J. et al., 1993).

атипичная («fast-slow») АВ узловая реципрокная атипичная («slow-slow») Ортодромная типичная Ретроградный Р (Green M. et al., 1983).

АВ диссоциация — независимое возбуждение предсердий и желудочков — может иногда регистрироваться при узкокомплексной тахикардии. В этом случае тахикардия локализуется в АВ узле-стволе пучка Гиса или внутрижелудочковой проводящей системе, а проведение импульсов к предсердиям блокируется (ретроградная ВА блокада).

Электрофизиологическое исследование ЭФИ позволяет вызвать реципрокную тахикардию, определить локализацию тахиаритмии и выбрать оптимальное лечение (табл. 12).

Рекомендации по ЭФИ при узкокомплексной тахикардии (ВНОА, 2013) Класс I (рекомендуется) 1. Пациенты с частыми или плохо переносимыми приступами тахикардии, которые не дают адекватного ответа на лекарственную терапию и у которых информация о месте возникновения, механизме и электрофизиологических свойствах проводящих путей тахикардии важна для выбора соответствующей терапии (препараты, катетерная абляция, электростимуляция или хирургическое вмешательство).

2. Пациенты, предпочитающие абляцию медикаментозному лечению.

Класс II (целесообразно) Пациенты с частыми эпизодами тахикардии, нуждающиеся в лекарственном лечении, в отношении которых имеются предположения о проаритмическом эффекте препаратов или о влиянии антиаритмических препаратов на синусовый узел или АВ проведение.

Лечение Тактика лечения узкокомплексной тахикардии практически не отличается от лечения, описанного в разделе неуточненной тахикардии. Вместе с тем, следует отметить и возможные опасности при введении АТФ, связанные с риском ФП при наличии ДП (рис. 19).

Рис. 19. Синдром WPW с ФП, развившейся после введения АТФ.

А — исходно. Б — после введения АТФ (Nagappan R. et al., 2002) Ширококомплексные тахикардии При тахикардии с широкими комплексами QRS ( 120 мс) можно предположить три ситуации:

Желудочковая тахикардия (ЖТ).

Наджелудочковая тахикардия со стойким или частотно-зависимым нарушением внутрижелудочкового проведения (БНПГ).

Наджелудочковая тахикардия при синдроме WPW.

синусовая реципрокная, трепетание предсердий с непраатриовентрикулярные, вильным АВ проведением, трепетание предсердий с предсердная с неправильным БНПГ правильным АВ проведе- АВ проведением, политопная преднием, предсердные с пра- сердная Синдром трепетание предсердий с ФП, трепетание предсердий с непраWPW правильным АВ проведе- вильным АВ проведением Поскольку знание вида тахикардии позволяет назначить более эффективное лечение, дифференциальная диагностика приобретает важное значение.

Наибольшие проблемы представляет различение ЖТ и НЖТ с аберрацией (БНПГ).

Диагностика В практике кардиолога иногда приходится принимать решения по лечению ориентируясь только на регулярность тахиаритмии (табл. 13).

Для различения НЖТ с аберрацией и ЖТ предложены многочисленные критерии и алгоритмы (табл. 14). Каждый из этих критериев в отдельности имеет невысокую информативность, но при сочетании нескольких критериев точность существенно повышается.

Точность диагностики ЖТ при использовании разных алгоритмов умеренная и составляет 69–77% (Jastrzebski M. et al., 2012). Наибольшей чувствительностью обладает алгоритм Грифита (отсутствие любого признака БПНПГ [rSR’ в V1, RS и R/S > 1 в V6] и БЛНПГ [rS или QS V1–2, от начала QRS до надира S в V1 < мс, R без Q в V6]), а специфичностью — время от начала QRS до надира Q или пика R 50 мс во II отведении.

Заметим, что симптоматика и гемодинамические признаки не помогают в дифференциальной диагностике.

Морфология QRS При анализе ЭКГ важно хорошо знать типичную картину БНПГ, поскольку отличия позволяют предположить желудочковый источник возбуждения (табл. 15, рис. 20).

Нередко при длительной регистрации ЭКГ можно зафиксировать преходящие изменения морфологии QRS, помогающие уточнить тип тахикардии (рис. 21, 23).

Большое значение для диагностики имеет сходство морфологии широких комплексов во время тахикардии и синусового ритма (рис. 24).

Рис. 20. Синусовая тахикардия с двухпучковой блокадой QRS с картиной БНПГ, нерегулярный ритм, начало с предсердной экстрасизахват желудочков, эффект вагусных проб, АТФ Особенности морфологии желудочкового комплекса при ЖТ Картина Зазубрина на нисходящем колене зубца S.

БЛНПГ Отклонение электрической оси вправо.

Монофазный R или двухфазный зубец (QR, RS) отведении V1.

Картина БПНПГ Отклонение электрической оси сердца влево.

Общие Однонаправленные (положительные, отрицательные) компризнаки плексы QRS в отведениях V1–6.

Комплекс QR в одном или нескольких отведениях V2–6.

Рис. 21. Наджелудочковая (ортодромная) тахикардия с преходящей БПНПГ Если при исходной блокаде НПГ развивается тахикардия с иной морфологией комплексов QRS, но без изменения проведения по другой НПГ, то в этом случае возможна и НЖТ (Datino T. et al., 2008).

Связь предсердного и желудочкового ритма Определение на ЭКГ независимого возбуждения предсердий (АВ диссоциации) может иметь важное значение в дифференциальной диагностике ширококомплексных тахикардий. Частота предсердного ритма, превышающая частоту желудочкового ритма, характерна для НЖТ, а в обратном случае имеет место ЖТ (рис. 22).

Рис. 22. Диагностика ширококомплексной тахикардии Сложнее интерпретировать связанные возбуждения предсердий и желудочков, поскольку при ЖТ в 25–30% возможно ретроградное проведение импульсов на предсердия. Правда частота ЖТ в этом случае обычно составляет 120–140 в мин, что нехарактерно для реципрокных НЖТ. Затрудняет диагностику и наличие псевдо–Р зубца, являющегося частью комплекса QRS при ЖТ (Chapman P.D. et al., 1986).

Оценить частоту предсердного и желудочкового ритма можно по ЭКГ, сосудистой пульсовой волне и эхокардиографии.

На ЭКГ для определения зубца Р можно использовать различные отведения, например, поднять электрод в позиции V1 на одно ребро выше или применить отведение по Лиану (красный на рукоятке грудины, желтый электрод в позиции V1 [I отведение]). Наиболее информативно чреспищеводное отведение ЭКГ (VE).

Нередко при длительной записи ЭКГ (в отведениях II, V1) с малой скоростью выявляются эпизоды независимого возбуждения предсердий и желудочков, проведения синусовых импульсов к желудочкам (захвата желудочков) и сливные комплексы.

Для диагностики локализации тахикардии используют оценку венозного (v.jugularis externa) и артериального пульса (тонов сердца), отражающих сокращение правого предсердия и левого желудочка. Для выявления пульса на яремных венах используют гепатоюгулярный рефлюкс. Определить сокращения предсердий можно при эхокардиографии (Wren C. et al., 1985).

Рис. 23. Появление внутрижелудочковой блокады во время синусовой тахикардии. Последовательные ЭКГ с интервалом 20 с при ЧСС 68–70 в мин (А), 98–100 в мин (Б) и 102–108 в мин (В). Скорость записи 25 мм/с Рис. 24. Ширококомплексная тахикардия, обусловленная трепетанием предсердий (А). При синусовом ритме сохраняется картина БЛНПГ (Б) Другие методы Можно использовать для диагностики тахикардии методы замедления АВ проведения: вагусную пробу, АТФ, верапамил (рис. 25, 26). Снижение частоты желудочкового ритма или купирование тахикардии характерно для наджелудочковой локализации тахиаритмии. Заметим, что верапамил при ЖТ иногда вызывает значительную артериальную гипотензию и ускорение желудочкового ритма, поэтому его применение в данной ситуации менее желательно.

Диагностическое значение может иметь вариативность напряженности пульса и звучности тонов сердца, обусловленная при ЖТ несинхронными сокращениями предсердий и желудочков (табл. 16).

Рис. 25. Ширококомплексная тахикардия (А). После введения 10 мг АТФ Информативность вариативности пульса и тонов сердца Вариативность Чувствительность Специфичность Положительный Артериального пульса Венозного пульса Кроме того, при НЖТ с БПНПГ обычно регистрируется отчетливое расщепление II тона, сохраняющееся на выдохе.

Заметим, также, что ширококомплексная тахикардия, развившаяся у пациентов после инфаркта миокарда или с сердечной недостаточностью обычно (до 80– 90% случаев) является желудочковой.

Рис. 26. Ширококомплексная тахикардия, обусловленная трепетанием предсердий (А). После введения 10 мг верапамила трепетание предсердий Особенности диагностики синдрома WPW Диагностика фибрилляции или трепетания предсердий, антидромной тахикардии в рамках синдрома WPW имеет свои особенности (рис. 27, 28, 29).

В пользу синдрома WPW свидетельствует высокая частота возбуждений желудочков (> 220–250 в мин), отличия морфологии QRS от классической картины БНПГ (сглаженная дельта-волна без крутого начала зубцов R и S, однонаправленные QRS), сужение QRS при введение препаратов, блокирующих ДП (1А, 1С, 3 класса), наличие классических признаков предвозбуждения на предыдущих ЭКГ при синусовом ритме.

Важно отметить, что блокада АВ проведения с помощью верапамила или дигоксина не только не снижает ЧСС, но может ее повысить.

Электрофизиологическое исследование По поверхностной ЭКГ часто невозможно различить формы ширококомплексной тахикардии. Например, ЖТ с reentry в ножке пучка Гиса или атриофасцикулярном тракте имеет морфологию QRS характерную для НЖТ с аберрацией.

Аритмии с предвозбуждением могут быть неотличимы от ЖТ на основании одного анализа морфологии QRS.

Проведение ЭФИ целесообразно в случаях, когда неясен диагноз после анализа доступных ЭКГ и в отношении которых знание точного диагноза необходимо для выбора тактики лечения. (ВНОА, 2013).

Рис. 27. Ширококомплексная тахикардия с пологим подъемом QRS.

Рис. 28. Регистрация эпизода трепетания предсердий при Рис. 29. Сужение широких комплексов QRS при введении 500 мг Лечение Напомним, что тяжелые осложнения тахиаритмии (шок, острая сердечная недостаточность, ишемия миокарда, обморок) требуют немедленной ЭИТ.

В остальных случаях при ритмичной тахикардии рекомендуют прокаинамид, соталол и амиодарон, а при аритмичной тахикардии (например, ФП в рамках синдрома WPW) — прокаинамид, ибутилид или флекаинид (ACC/AHA/ESC, 2003).

При заболевании сердца, особенно инфаркте миокарда или выраженной сердечной недостаточности/дисфункции левого желудочка, ЖТ встречается чаще, чем НЖТ и может перейти в ФЖ. Поэтому при невозможности уточнить локализацию ширококомплексной тахикардии применяют тактику лечения ЖТ. Медикаментозное лечение мономорфной ЖТ включает введение прокаинамида, амиодарона при неэффективности прокаинамида или гемодинамической нестабильности, а также лидокаина при инфаркте миокарда (ACC/AHA/ESC, 2006).

Если лекарственные препараты не помогают, то проводят ЭИТ (табл. 17).

При полиморфной ЖТ, не связанной с синдромом удлиненного интервала QT, ввиду риска ФЖ сразу проводят ЭИТ, а при невозможности — вводят внутривенно амиодарон, а при вероятной ишемии миокарда назначают бета-блокаторы.

Купирование мономорфной ширококомплексной тахикардии Прокаинамид 500–1000 мг со скоростью 20–30 мг/мин ИЛИ 1 этап Амиодарон 15 мг/мин за 10 мин, затем 1 мг/мин 6 ч и далее 0, мг/мин 18 ч и при необходимости несколько дней 2 этап ЭИТ 100–200–300–360 Дж Симптомные тахикардии Гемодинамические нарушения Клиническое значение тахикардии определяется ее опасностью для жизни пациента, страданиями, снижением трудоспособности и другими ограничениями.

Важным фактором, определяющим клинику тахикардии, является нарушение системной гемодинамики, которое чаще всего обусловлено снижением сердечного выброса при высокой ЧСС (рис. 30, 32).

Рис. 30. Гемодинамические нарушения при низком сердечном выбросе. СВ — сердечный выброс, УО — ударный объем, ОНМК — острое нарушение Кроме того, адекватное кровоснабжение жизненно важных органов зависит от состояния периферического сосудистого тонуса, системы локальной ауторегуляции кровотока и других факторов. Например, у молодых людей при НЖТ с ЧСС > 200 в мин значительное снижение мозгового кровотока и обмороки наблюдаются нечасто, а у пожилых пациентов тахикардия с ЧСС 150–170 в мин может привести к нарушению сознания.

Рис. 31. Гемодинамические нарушения при высоком сердечном выбросе. СВ — сердечный выброс, УО — ударный объем, ОНМК — острое нарушение В некоторых случаях повышение ЧСС с относительно сохраненным ударным объемом приводит к увеличению сердечного выброса и повышению АД (рис.

31, 33).

Рис. 32. Снижение АД во время суточного мониторирования при приступе Рис. 33. Повышение АД во время суточного мониторирования при приступе Cвязь гемодинамических нарушений и тахикардии Наличие симптомов во время тахикардии существенно влияет на выбор тактики лечения. Бессимптомные тахикардии, в отличие от симптомных, обычно не требуют лечения.

Жалобы пациентов на сердцебиение и перебои, как показано выше, являются весьма ненадежными признаками аритмии, поэтому для подтверждения связи аритмии и симптомов используют следующие приемы и методы:

Регистрация ЧСС или ЭКГ во время симптомного эпизода.

Холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД Событийное мониторирование ЭКГ.

Провокация тахикардии при ЭФИ (внутрисердечная или чреспищеводная кардиостимуляция).

Пробное лечение («ex juvantibus»): антиаритмические препараты, имплантация противоаритмических устройств.

Тахикардия с отеком легких При тахикардии уменьшение времени наполнения желудочков и объема выбрасываемой крови может привести к нарушению насосной функции сердца.

Обычно тяжелая острая сердечная недостаточность (III–IV класс по Killip) развивается при исходно имеющейся дисфункции левого желудочка, обусловленной чаще всего инфарктом миокарда, кардиомиопатией или пороками клапанов сердца. Об этом свидетельствуют симптомы сердечной недостаточности в анамнезе, признаки инфаркта миокарда на ЭКГ, данные эхокардиографии.

В этом случае традиционное лечение острой сердечной недостаточности с помощью вазодилататоров (нитроглицерин, нитропруссид натрия), диуретиков и симпатомиметиков (дофамин) будет не только неэффективным, но даже опасным. Введение вазодилататоров на фоне тахикардии может вызвать тяжелую артериальную гипотензию. Фуросемид выводит калий, что способствует рефрактерности аритмии к лечению. Симпатомиметики увеличивают ЧСС за счет повышения автоматизма аритмогенного очага и ускорения АВ проведения.

Необходимо понимать, что часто именно тахикардия снижает сердечный выброс и вносит решающий вклад в клинику сердечной недостаточности. Методом выбора в лечении «тахикардитической» острой сердечной недостаточности является ЭИТ, которая быстрее и эффективнее купирует аритмию, чем медикаменты.

Если нет возможности провести ЭИТ, то нужно назначать антиаритмические препараты, даже несмотря на отрицательный инотропный эффект. Например, бета-блокаторы и антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) могут купировать отек легких, обусловленный НЖТ. В то же время, если дисфункция левого желудочка имелась до развития тахикардии, введение антиаритмических препаратов может после устранения тахикардии усилить на непродолжительное время проявления сердечной недостаточности. В этой ситуации показаны препараты с минимальным влиянием на сократимость миокарда, например, лидокаин или амиодарон. Недостатком амиодарона в этой ситуации является медленное развитие эффекта.

Тахикардия с шоком При тахикардии с ЧСС > 170–180 в мин обычно начинается снижение сердечного выброса и АД. При артериальной гипотензии традиционное лечение симпатомиметиками и инфузией жидкости может быть малоэффективным и даже опасным. Действие симпатомиметиков при тахикардитической гипотензии связано с вазопрессорным действием, а не с увеличением сердечного выброса. Поэтому следует назначить допамин в достаточных дозах или препараты с преимущественно вазопрессорным действием (норадреналин). Заметим, что симпатомиметики могут повысить частоту тахикардии и снизить эффект антиаритмических препаратов.

Методом выбора является ЭИТ вследствие большей эффективности и безопасности, по сравнению с антиаритмическими препаратами. Если нет возможности провести кардиоверсию, то необходимо подавить тахикардию — основную причину артериальной гипотензии. Например, при НЖТ бета-блокаторы и антагонисты кальция снижают ЧСС и повышают АД.

Если сниженное АД имелось перед развитием тахикардии, то предпочтение отдают антиаритмическим препаратам с минимальным гипотензивным действием. Заметим, что внутривенный амиодарон, особенно при быстром введении, снижает АД в 20–26% случаев вследствие вазодилатации (Desai A.D. et al., 1997).

Обратим внимание на информацию о снижении гипотензивного действия антагонистов кальция после предварительного введения препаратов кальция, например, 1 мл 10% хлорида кальция (Bottcher–Buhler E., 1993). При этом антиаритмический эффект антагонистов кальция не уменьшается. Врачи применяют также совместное введение прокаинамида и симпатомиметиков.

Тахикардия с ишемией миокарда При тахикардии значительно повышается потребность миокарда в кислороде и в случае значимого атеросклеротического стеноза коронарных артерий, возможно появление ишемии или даже некроза миокарда. Однако диагностика последних нередко очень трудна, что связано с рядом фактором.

При узкокомплексной тахикардии в 70% случаев имеется депрессия сегмента ST, которую связывают с симпатоадреналовой активностью. В литературе описываются депрессии сегмента ST глубиной 1–8 мм и мало отличимые от ишемических изменений. Отметим также, что после окончания тахикардии нередко (до 40%) появляется отрицательный зубец Т, который может сохраняться от 6 ч до 2–6 нед. Это нарушение реполяризации у более 90% пациентов не связано с ИБС (Paparella N. et al., 2000).

В связи с имеющимися трудностями интерпретации ЭКГ, в диагностике нужно учитывать наличие ИБС в анамнезе, ангинозных болей, повышения содержания в плазме сердечных биомаркеров (тропонины), смещения сегмента ST после тахикардии, факторов риска ИБС (мужской пол, пожилой возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, курение). Возможно проведение стресс-теста после купирования тахикардии.

Ишемия миокарда требует экстренного восстановления синусового ритма, предпочтительнее с помощью ЭИТ. Заметим, что во время тахикардии эффективность нитратов снижается, а иногда может развиться выраженная артериальная гипотензия.

Фибрилляция предсердий Фибрилляция предсердий — наджелудочковая тахиаритмия с некоординированной активацией предсердий и, как следствие, неэффективным сокращением предсердий (AHA/ACC/HRS, 2014).

Фибрилляция предсердий (ФП) является самой частой тахиаритмией и встречается у 1–2% взрослых (ATRIA, 2001; AFNET/EHRA, 2007). Эта аритмия преобладает у людей пожилого и старческого возраста, а до 25 лет встречается очень редко. ФП ассоциируется с повышением риска смерти, сердечной недостаточности, тромбоэмболий, инсульта, а также снижением переносимости физической нагрузки и качества жизни. Нередко ФП не проявляется симптомами и выявляется поздно.

В последние два десятилетия частота госпитализаций пациентов с ФП увеличилась в 2–3 раза, что связывают в постарением населения, увеличением распространенности хронической сердечной недостаточности, а также более частым использованием приборов для мониторирования электрокардиограммы.

Этиология Заболевания сердца, поражающие предсердия Гипертоническое сердце.

Кардиомиопатии (первичные, вторичные), миокардит, перикардит Пороки сердца: митрального клапана, дефект межпредсердной перегородки.

Легочное сердце (острое, хроническое).

Кардиохирургические операции: коронарное шунтирование, митральная вальвулотомия, протезирование митрального и аортального клапанов.

Другие аритмии Синдром слабости синусового узла.

Дополнительный путь проведения Кента (синдром WPW).

Тахиаритмии: трепетание предсердий, предсердные тахикардии, АВ узловая реципрокная тахикардия, ортодромная тахикардия.

Системные нарушения Гипертиреоз, феохромоцитома.

Метаболические нарушения: гипокалиемия, гипомагниемия, гипоксия, алкогольная интоксикация.

Субарахноидальное кровоизлияние, большой инсульт.

Лекарства: сердечные гликозиды, симпатомиметики, теофиллин, бифосфонаты.

Отсутствие заболевания сердца и системных нарушений.

Идиопатическая (lone) Любое заболевание, приводящее к воспалению, инфильтрации, растяжению, склерозу или раздражению предсердий может создать условия для ФП.

Вторичная ФП связана с обратимыми причинами, включая прием алкоголя («синдром праздничного сердца»), острый миокардит, тромбоэмболию легочной артерии, гипертиреоз, острое заболевание легких, операции на сердце.

У пациентов с ФП часто имеется артериальная гипертензия (62% в национальной базе данных США), которую обычно рассматривают в качестве причины ФП (Gerald V.N. et al., 2009). По-видимому, что связь ФП и гипертензии неслучайная только при гипертрофии левого желудочка с диастолической дисфункцией и перегрузкой левого предсердия (Ciaroni S. et al., 2000; Kjeldsen S.E. et al, 2011).

Антигипертензивная терапия, приводящая к уменьшению гипертрофии левого желудочка, снижает риск появления ФП (Okin P.M., et al. 2006).

Описана форма гигантоклеточного миокардита с изолированным поражением предсердий и ФП, которая отличается от известной клиники заболевания с фульминантной сердечной недостаточностью, необходимостью иммуносупрессивной терапии и трансплантации сердца (Larsen B.T. et al., 2013).

При отсутствии очевидных причин аритмии рекомендуют исключать гипертиреоз. Например, у лиц без признаков гипертиреоза ФП была выявлена в 2,3% случаев, при явном гипертиреозе — в 13,8%, а при скрытом гипертиреозе (снижение тиреотропного гормона при нормальных Т3 и Т4) — в 12,7% (Auer J. et al., 2001).

Нередко у пациента существует несколько заболеваний, каждое из которых в отдельности или в совокупности могут вызвать аритмию. В этих случаях врачи обычно указывают в качестве причины аритмии наиболее опасное или самое распространенное заболевание.

Ишемическая болезнь сердца. Может ли коронарный атеросклероз быть причиной ФП? Убедительных данных для положительного ответа в настоящее время нет.

Несмотря на высокую частоту коронарной болезни сердца у пациентов с ФП (18–46%), частота ФП у пациентов с доказанной ИБС достаточно низкая (0,2–5%) (Kralev S. et al., 2011; de Vos C.B. et al., 2012).

Среди пациентов с ФП выраженный коронарный стеноз, поражение правой и огибающей ветви левой коронарных артерий встречались не чаще, чем у пациентов без ФП (Lokshyn S. et al., 2000). В других исследованиях коронарные стенозы у пациентов с ФП регистрировали чаще, что, однако, не подтверждает причинно–следственной связи (Nucifora G. et al., 2009; Pierre-Louis B. et al., 2009).

Реваскуляризация миокарда, которую часто рекомендуют проводить перед абляцией, не только не снижает риска ФП, но и повышает его в периопеационном периоде.

Чаще всего источник аритмии расположен в области легочных вен, где роль ишемии несущественна. В то же время, в эксперименте ишемия и некроз миокарда предсердий предрасполагают к индукции ФП (Nishida K. et al., 2011).

У бессимптомных пациентов с ФП не выявлено связи коронарного атеросклероза и общей смертности (Askew J.W. et al., 2007).

Вероятно, большее значение для развития ФП играет не коронарный атеросклероз, а сердечная недостаточность (55% против 19%) и митральная регургитация (20% против 10%), обусловленные ишемической кардиомиопатией (Lokshyn S. et al., 2000).

Идиопатическая ФП. В 30–45% пароксизмальной ФП и в 20–25% персистирующей ФП у пациентов до 60–65 лет не выявляют очевидной причины ФП, включая артериальную гипертензию, диабет, заболевания сердца и легких (изолированная, идиопатическая, lone ФП).

Вместе с тем, следует принимать во внимание другие факторы риска ФП, например, ночное апноэ, ожирение, злоупотребление алкоголем, спортивные нагрузки, латентную гипертензию, воспаление, генетические факторы (Schoonderwoerd B.A. et al., 2008). Среди пациентов с первоначальным диагнозом изолированной ФП в 44% может выявляться скрытая АГ (Katritsis D.G. et al., 2005). Случаи ФП могут быть обусловлены генетическими факторами, например, по данным Фремингемского исследования наличие ФП у ближайших родственников повышает риск ФП в три раза (Lubitz S.A. et al., 2010). Возможно, изолированная ФП является проявлением кардиомиопатии предсердий, которая также проявляется фиброзом и дилатацией предсердий.

Формулировка основного диагноза «изолированная фибрилляция предсердий» позволяет использовать шифр I48 и оценивать распространенность заболевания, опираясь на стандартные формы статистической отчетности лечебных учреждений.

При идиопатической ФП у пациентов до 60 лет риск тромбоэмболий минимален, поэтому антикоагулянты не показаны, а целесообразность назначения аспирина должна определяться индивидуально.

Триггеры ФП. Триггерами ФП могут быть самые разные факторы — вагусная или симпатическая активность, физические нагрузки, электролитные нарушения, дистресс. Повышает риск провокации аритмии совокупное воздействие триггеров.

Загрязнение воздуха может провоцировать ФП в течение нескольких часов после экспозиции (Link M.S. et al., 2013).

Снижение уровня магния в плазме может повышать риск ФП после коронарного шунтирования и у пациентов без заболеваний сердца по данным Фремингемского исследования (Khan A.M. et al., 2012, 2013).

Триггерами ФП могут быть экстрасистолы, суправентрикулярные тахиаритмии. Практически любая пароксизмальная предсердная и АВ тахикардия при длительном течении может привести к развитию вторичной ФП вследствие изменений электрофизиологических свойств и структуры предсердий.

Особую опасность представляют случаи синдрома бради-тахикардии (ФП на фоне поражения синусового узла), когда восстановление синусового ритма противопоказано, ввиду риска тяжелой брадикардии и асистолии. Поэтому нужно тщательно выяснить наличие брадиаритмии в анамнезе.

Употребление алкоголя в пять раз, вагусная активность (ФП во время еды, в покое, прекращается при физической нагрузке) в два раза повышают риск ФП по сравнению с другими НЖТ (Mandyam M.C. et al., 2012).

Патофизиология Развитие ФП тесно связано с образованием соединительной ткани, которое стимулируется профибротическими агентами. Выработка последних возрастает при растяжении предсердий и активации ренин-ангиотензина-альдостероновой системы.

Электрофизиология. Современная концепция развития ФП, включает триггеры — очаги в легочных венах (Haissaguerre M. et al., 1998), других участках (предсердия, аппендикс левого предсердия, полые вены, грудные вены), порождающие ФП в измененных предсердиях с гетерогенным проведением импульсов.

Поддерживать ФП могут так называемые роторы — круговые волны возбуждения (рис. 34) или очаги, которые вызывают множественные высокочастотные волны возбуждения с фибрилляторным проведением и возбуждением миокарда. Доказательством данной концепции являются повышение эффективности традиционной катетерной абляции с изоляцией легочных вен с помощью техник, устраняющих роторы или очаги, поддерживающие ФП (CONFIRM).

При длительном сохранении ФП выявляются структурные изменения в ЛП (ремоделирование, предсердная кардиомиопатия), способствующие формированию стойкой тахиаритмии.

Гемодинамика. Нарушение гемодинамики при ФП связывают со снижением сократимости предсердий, высокой частотой сердечных сокращений (ЧСС) и нерегулярной работой желудочков. Следствием нарушений гемодинамики являются симптомы сердечной недостаточности и снижения кровообращения жизненно–важных органов при наличии предрасполагающих факторов, например стеноза артерий.

Рис. 34. Концепция развития ФП, включающая триггеры — очаги в легочных Тромбообразование. Для ФП характерно образование тромбов и системные эмболии. Обычно тромбы при ФП образуются в ушке левого предсердия (рис. 35). Структурные особенности ушка левого предсердия (узкая конусовидная форма и неровный рельеф) могут влиять на риск тромбообразования. Например, у пациентов с ушком в форме «крыла цыпленка» острые нарушения мозгового кровообращения в 4–8 раз реже, чем у лиц с ушком форме «кактуса», «цветной капусты» или «ветрового конуса» (Di Biase L. et al., 2012).

Способствуют тромбообразованию в левом ушке замедление кровотока при уменьшении сократимости левого предсердия (дисфункция левого предсердия) и желудочка, а также локальная активация свертывания крови (Wong J.M., et al., 2014). Тромбы в предсердиях обычно подвергаются фибринолизу или прочно прикрепляются к стенке предсердий (реэндотелизация) в течение 1–2 нед.

Частота формирования тромбов значительно возрастает при длительности ФП > 48 ч. В этом случае W.J.Manning с соавт. (1995) выявили внутрипредсердные тромбы при чреспищеводной эхокардиографии в 15% случаев, причем во всех 233 случаях, кроме одного, в ушке левого предсердия.

Рис. 35. Тромбы в аппендиксе левого предсердия Связь продолжительности ФП и риска тромбоэмболий пока остается недостаточно исследованной. При структурном поражении сердца тромбы в полости предсердий могут появиться уже через несколько часов после начала ФП (Arnold A.Z. et al., 1992). В исследовании TRENDS было показано, что риск тромбоэмболии увеличивается в 2,4 раза при длительности фибрилляции или трепетания предсердий более 5,5 ч, по сравнению с менее продолжительными приступами (Glotzer T.V. et al., 2009). По данным исследовании ASSERT бессимптомные эпизоды ФП более 6 мин были предикторами повышенного риска инсультов (Healey J.S. et al., 2012).

При мониторировании ЭКГ в течение года у 12,4% пациентов после криптогенного инсульта выявили ФП, что было в 7,3 раза выше традиционной диагностики аритмии (CRYSTAL AF).

Классификация Фибрилляция предсердий впервые диагностированная Рис. 36. Формы фибрилляции предсердий (ESC, 2010; HRS/EHRA/ECAS, 2007) Согласно современным рекомендациям выделяют следующие формы ФП (рис. 36):

пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая, постоянная.

В случае первой регистрации аритмии ее обозначают как впервые диагностированную. Важно понимать, что симптомы не жестко связаны с тахиаритмиями.

Например, у пациентов с ФП лишь в 17% аритмические симптомы были обусловлены предсердной тахиаритмией, а более 90% эпизодов предсердной тахиаритмии были бессимптомными (Strickberger S.A. et al., 2005).

При пароксизмальной форме происходит спонтанное восстановление синусового ритма обычно в период до 48 ч, реже до 7 дней.

Если для купирования аритмии требуется медикаментозная или электрическая кардиоверсия, или она сохраняется более 7 сут ФП называют персистирующей.

Длительно персистирующая (longstanding) ФП сохраняется более года и возможно устранение аритмии с помощью инвазивного.

Если у пациента встречаются как пароксизмальные, так и персистирующие эпизоды ФП, то в диагноз определяется по наиболее частому проявлению.

Диагноз постоянной ФП устанавливается при решении пациента и врача не восстанавливать синусовый ритм.

Для описания симптомов аритмии предложена следующая классификация EHRA (European Heart Rhythm Association):

I класс — нет симптомов, II класс — легкие симптомы, повседневная активность не ограничена, III класс — выраженные симптомы, повседневная активность ограничена, IV класс — инвалидизирующие симптомы, повседневная активность невозможна.

Формулировка диагноза Идиопатическая впервые диагностированная пароксизмальная фибрилляция предсердий, II класс EHRA.

ИБС: ПИКС (2007), стабильная стенокардия II ФК, СССУ: брадикардия 20–40 в мин, синусовые паузы 3–6 с, синкопе, рецидивирующая персистирующая фибрилляция предсердий, II класс EHRA.

Вирусный миокардит, пароксизмальная фибрилляция предсердий с АВ блокадой 2 степени, сердечная недостаточность II ФК.

Гипертоническая болезнь II стадии, риск 4. Персистирующая фибрилляция предсердий. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной Хроническая ревматическая болезнь сердца: тяжелый стеноз митрального клапана, постоянная фибрилляция предсердий, ХСН III ФК.

Синдром WPW: пароксизмальная фибрилляция предсердий с ЧСС до 280 в мин, IV класс EHRA.

Диагностика Клиника Пациенты обычно ощущают аритмию как неритмичное сердцебиение, перебои, остановку и сильные удары сердца. Для ориентировочной оценки ритма сердца полезно попросить пациента простучать ритм пальцами.

Тахикардия холтеровское мониторирование, компьютерная томография с контрастированием левого магнитро-резонансная томография головного мозга (лаФакторы риска тентные очаги), и осложнения тропонин, мозговой натриуретический пептид, тиреотропный гормон, свободный тироксин, (свободный Чем длительнее эпизоды ФП, тем чаще регистрируются госпитализации с ФП или сердечной недостаточностью, ЖТ, синкопе, транзиторные ишемические атаки, инсульты, госпитальная сердечная смерть (Swiryn S. et al., 2012).

Нарушения кровообращения при ФП проявляются повышенной утомляемостью, одышкой при физической нагрузке, головокружением. Заметим, что появление или усиление одышки в ряде случаев может быть обусловлено амиодароновым пневмонитом, встречающегося около 1% ежегодно.

Обмороки (синкопе) при ФП встречаются редко и обусловлены чаще всего дисфункцией синусового узла, наличием быстрого дополнительного пути АВ проведения, аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией, цереброваскулярными заболеваниями.

ФП нередко осложняется тромбоэмболиями чаще в мозговые сосуды и вызывает обострение имеющихся заболеваний, например, сердечной недостаточности или ИБС.

Бессимптомная ФП. Во многих исследованиях показана высокая частота бессимптомных эпизодов (до 70–80%) у пациентов с рецидивирующей пароксизмальной ФП, в отличие от других форм пароксизмальных наджелудочковых тахикардий. Особенно часто встречаются бессимптомные ФП у пациентов с диабетом, злоупотреблением алкоголя, ночью, после физических нагрузок, короткими эпизодами аритмии (до 5–20 мин).

Среди впервые диагностированной ФП бессимптомная форма регистрируется в 20–30% случаев.

При мониторировании после катетерной абляции на протяжении в среднем 17 мес. с помощью аппарата «Reveal» было выявлено в 4 раза больше бессимптомных эпизодов ФП/ТП (Лосик Д.В., и соавт., 2010). Нередко выявляемая ФП у пациентов с имплантируемыми электронными устройствами (кардиостимуляторы, кардиовертеры-дефибрилляторы) ассоциируется с повышением риска инсульта (ASSERT, TRENDS). Возможно, такая форма ФП имеет более низкий риск тромбоэмболий по сравнению с традиционно выявленной ФП и зависит от аритмической нагрузки (Glotzer T.V. et al., 2009; Healey J.S. et al., 2012). В настоящее время недостаточно данных для оценки пользы антикоагулянтной терапии у пациентов с бессимптомной ФП, выявленной имплантируемыми устройствами (DeCicco A.E. et al., 2014).

У пациентов с криптогенными инсультами (25–40% всех ишемических инсультов) при повторном холтеровском мониторировании в 3%, а при 30-дневном мониторировании ЭКГ в 16% случаев обнаружена ФП (Gladstone D.J. et al., 2013).

Измерение АД АД у пациентов с ФП может существенно отличаться при повторных измерениях ввиду вариативности пульсовой волны, поэтому рекомендуют снижать давление в манжетке не быстрее чем 2 мм рт. ст. на удар сердца и рассчитывать среднее из нескольких измерений АД.

Учитывая проблемы в оценке АД автоматическими анализаторами, в частности менее точную оценку АДс, рекомендуется ручное измерение, основанное на тонах Короткова (Lamb T.S. et al., 2010; Stergiou G.S. et al., 2012).

Возможно точнее автоматические тонометры, включающие специальный алгоритм измерения при наличии аритмии (например, Microlife BPA100 Plus, Wiesel J. et al., 2009). Более надежные оценки АД должны получаться при суточном мониторировании АД, однако нет исследований по связи среднего АД и прогноза заболевания у пациентов с АГ и постоянной ФП.

Электрокардиография При ФП на ЭКГ вместо зубцов Р регистрируются различные по длительности, амплитуде и направлению волны f с частотой от 350–450 (крупноволновая форма) до 600–700 (мелковолновая форма, рис. 38). Иногда встречается ошибочная диагностика ФП при наличии артефактов (рис. 38, 40). В этих случаях отмечается правильный ритм желудочков с обычно для синусового ритма частотой, что при ФП возможно только при сопутствующей полной АВ блокаде.

Нередко ФП сочетается с трепетанием предсердий.

Рис. 38. Мелковолновая форма ФП с полной АВ блокадой, замещающим Основная часть предсердных импульсов блокируется в АВ узле (скрытое проведение) и возбуждение желудочков происходит неравномерно с частотой обычно 110–180 в мин.

Если ЧСС < 100 в мин и неравные RR интервалы, то имеется АВ блокада (соответствующая 2 степени), а ЧСС 30–40 в мин с равными RR интервалами свидетельствует об АВ блокаде 3 степени.

Нарушение АВ проведения может быть обусловлено как органическим поражением, так и ваготонией или влиянием медикаментов (рис. 39). Кроме того, АВ блокада может быть косвенным признаком патологии синусового узла (бинодальное поражение).

Рис. 39. Артефакты, симулирующие ФП. Тремор, обусловленный стрессовой Рис. 40. Обрыв электрода электрокардиографа, симулирующий ФП При АВ блокаде 2 степени восстановление синусового ритма рекомендуется только при установленном электроде в правом желудочке и возможности замещающей кардиостимуляции, а также показано введение атропина. Кардиоверсия противопоказана при полной АВ блокаде ввиду риска асистолии.

При ЧСС > 250 в мин обычно имеет место синдром предвозбуждения желудочков, связанный с наличием быстрых дополнительных АВ путей проведения (синдром WPW).

В случае предполагаемого лечения антиаритмическими препаратами, особенно хинидином и соталолом, показана оценка интервала QTc.

Для оценки эффективности лечения важно точнее определять частоту рецидивов ФП. Постоянный (месяцы-годы) мониторинг ЭКГ существенно превосходит эпизодический контроль ЭКГ (Charitos E.I. et al., 2012).

Эхокардиография При ультразвуковом исследовании сердца можно выявить структурную причину аритмии (порок митрального клапана), вторичную кардиомиопатию (увеличение предсердий и желудочков).

При чреспищеводной эхокардиографии можно выявить внутрипредсердные тромбы, расположенные обычно в ушке левого предсердия.

Размеры левого предсердия позволяют оценить эффективность кардиоверсии, абляции и коррелируют с течением ФП. Обычно о размерах левого предсердия судят по диаметру, измеренному из парастернального доступа по короткой оси. В то же время, этот показатель плохо коррелирует с объемом левого предсердия (Hof I. et al., 2009). Показано, что объем левого предсердия, измеренный с помощью компьютерной томографии (лучше, чем при чреспищеводной эхокардиографии), точнее прогнозирует риск рецидивов, чем линейная оценка размеров (Parikh S.S. et al., 2010).

Компьютерная томография Использование 64-разрядной компьютерной томографии с контрастированием полостей сердца позволяет также эффективно выявлять тромбы в левом предсердии (рис. 41) (Hur J. et al., 2008). Выполнение теста с задержкой визуализации позволяет повысить точность выявления тромбов (Sawit S.T. et al., 2012).

Рис. 41. Тромб в ушке левого предсердия при компьютерной томографической Лабораторные тесты Для выявления причины аритмии может быть целесообразно определение тиреотропного гормона, маркеров повреждения миокарда (тропонины, креатинкиназа МВ), калия, магния в плазме крови.

В случае предполагаемого назначения амиодарона следует контролировать уровень трансаминаз и тиреотропного гормона исходно и в процессе лечения.

При лечении варфарином оценивают состояние внешнего механизма свертывания крови по международному нормализованному отношению (МНО). Инфузия нефракционированного гепарина требует определения активированного частичного тромбопластинового времени (или времени свертывания крови).

Осложнения Тромбоэмболии ФП является частой причиной тромбоэмболий, которые в 75% случаев проявляется церебральными катастрофами. По данным Фремингемского исследования при неревматической ФП риск тромбоэмболий повышается в 6 раз, а при сочетании с ревматическим пороком сердца — в 18 раз (Benjamin E.J. et al., 1994). Частота тромбоэмболий существенно не отличается при пароксизмальной, персистирующей и постоянной формах ФП (ACTIVE W, Euro Heart Survey).

Феноменом плотного спонтанного эхоконтрастирования в левом предсердии ассоциируется с повышенным риском тромбоэмболий (Fatkin D. et al., 1994;

Sadanandan S. et al., 2000; Bernhardt P. et al., 2005).

Важно знать, что бессимптомные (субклинические) формы ФП значительно (в 2,5–4,6 раза) повышают риск бессимптомных и симптомных инсультов (Healey J.S. et al., 2012 (рис. 42); Marfella R. et al., 2013). Частота бессимптомных инсультов ассоциируется с пороками клапанов, возрастом, артериальной гипертензией, дислипидемией (Cha M. J., et al., 2014). В этой связи заслуживает внимание практика широкого использования магнитно-резонансной компьютерной томографии головного мозга, позволяющая в ряде случаев проводить более активную противотромботическую терапию или, наоборот, отказаться от антикоагулянтов в связи с риском внутримозговых геморрагий.

Рис. 42. Риск тромбоэмболий и субклиническая ФП в исследовании ASSERT У 30% пациентов с факторами риска, но без инсультов и ФП в анамнезе, мониторирование ЭКГ в течение года позволило зарегистрировать ФП в среднем через 72 дня исследования (Ziegler P.D. et al., 2012).

У пациентов с ишемическими инсультами или транзиторными ишемическими атаками без ФП в анамнезе дополнительное обследование с помощью ежедневной регистрации ЭКГ (два раза в день по 10 с) выявило ФП у 7% пациентов старше 65 лет и у 12% пациентов старше 75 лет (Sobocinski P.D. et al., 2012).

Около 20–25% ишемических инсультов обусловлены кардиогенными эмболиями вследствие ФП. Кардиоэмболические инсульты в среднем более инвалидизирующие, чем ишемические инсульты другой природы (Hart R.J. et al., 2000).

Обычно эмболы попадают в мозговые сосуды среднего калибра — среднемозговую артерию и крупные ветви вертебро-базилярной системы. Вместе с тем, до 25% инсультов у пациентов с ФП связаны с цереброваскулярными заболеваниями, другими источниками тромбоэмболий или атероматозом проксимальной аорты (Bogousslavsky J. et al., 1990).

Тромбоэмболия легочной артерии является обычно причиной, а не следствием ФП. Тем не менее, тромбы в правом предсердии находят на аутопсии в 7,5% случаев, а риск легочной тромбоэмболии при наличии ФП значительно возрастает до 8–31% (Frost L. et al., 2001).

Шкала CHA2DS2-VASc тесно ассоциируется с риском тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с ФП (Saliba W. et al., 2014).

Тахиаритмическая кардиомиопатия Стойкая НЖТ или ЖТ (> 130 в мин) может вызвать выраженную систолическую и диастолическую дисфункцию желудочков. Развивается дилатация желудочков, а утолщения стенок желудочков и повышения массы миокарда обычно не наблюдается. У пациентов с очаговой предсердной тахикардией, особенно постоянной или часторецидивирующей, в 10% развивается кардиомиопатия (Medi C. et al., 2009).

Время возникновения дисфункции желудочков у пациентов весьма вариабельно. От начала постоянной тахикардии до развития клинически выраженной дилатационной кардиомиопатии у пациентов без структурного поражения сердца может пройти от нескольких недель до 20 лет и более.

Наиболее эффективное лечение тахиаритмической кардиомиопатии заключается в устранении аритмии. После прекращения тахикардии восстановление может быть полным, частичным или отсутствовать вовсе (O'Neil B. et al., 1989).

Это зависит от длительности тахикардии и наличия заболевания сердца. В клинических исследованиях восстановление работы предсердий обычно происходило через 1 нед., а функция левого желудочка значительно улучшается к 1 мес.

после прекращения тахикардии и продолжает восстанавливаться еще в течение 6–8 мес.

Устранение нерегулярности и снижение частоты сердечного ритма при абляции АВ соединения и имплантации кардиостимулятора часто приводит к увеличению сердечного выброса и уменьшению симптоматики. Эффективно даже простое снижение ЧСС при катетерной модификации АВ узла или назначении медикаментов.

Какой метод контроля ЧСС предпочтительнее — медикаментозный или деструкция АВ узла, — в настоящее время недостаточно ясно. При структурном поражении сердца и риске быстрого прогрессирования застойной сердечной недостаточности предпочтительнее выглядит катетерная абляция АВ узла.

Смертность Фремингемское 40-летнее проспективное наблюдение показало, что появление ФП повышает общую смертность у мужчин на 50%, а у женщин на 90%, после исключения влияния возраста и других факторов (Benjamin E.J. et al., 1998). В других крупных проспективных исследованиях также было выявлено независимое повышение общей смертности в 1,2–2,4 раза (Wolf P.A. et al., 1998; Vidaillet H.A. et al., 2002; Miyasaka Y. et al., 2007).

Исследователи полагают, что основной вклад в повышение смертности вносит не сама ФП, а сердечно-сосудистые заболевания, ассоциирующиеся с ФП, такие как сердечная недостаточность (Conen D. et al., 2011). В то время как изолированная идиопатическая ФП характеризуется благоприятным отдаленным прогнозом (Potpara T.S. et al., 2012).

Лечение В большинстве случаев ФП вначале развиваются приступы пароксизмальной тахиаритмии, а через несколько лет ФП становится персистирующей и постоянной. Важно понимать, что несмотря на многочисленные упрощенные шкалы и рекомендации, персональная терапия ФП позволяет во многих случаях добиться большего эффекта (EHRA, 2013).

Лечение рецидивирующей формы Течение рецидивирующей аритмии может быть весьма разнообразным. С одной стороны, эпизоды аритмии могут продолжаться несколько минут с выраженными симптомами, сменяясь многомесячными периодами синусового ритма. С другой стороны, длительные и бессимптомные периоды ФП могут сменяться кратковременными эпизодами синусового ритма.

Существует два основных метода лечения рецидивов ФП (табл. 19):

восстановление и поддержка синусового ритма (rhythm control), сохранение аритмии с контролем ЧСС (rate control).

Факторы, влияющие на выбор тактики лечения ФП Клиника несмотря на адекватный Причина сердца и коморбидные боФК, инфаркт миокарда, тялезни Размер левого предсердия (переднезадний) Длительность По данным многих исследований (AFFIRM, PIAF, STAF, Hot Cafe, RACE) летальность не отличались при разных методах лечения. При контроле ритма выявлены лучшая переносимость физических нагрузок, медленное прогрессирование аритмии, более высокое качество жизни, в то время как при контроле ЧСС отмечена меньшая частота госпитализаций (Mead G.E. et al., 2005;

Camm A.J., 2011; RecordAF, 2013). Отмечено, что в обсуждаемых исследованиях было мало пациентов молодого возраста и с выраженными симптомами, несмотря на адекватный контроль ЧСС (Heist E.K. et al., 2011). Кроме того, эффективность контроля ритма составляла 23–63%, поэтому эффект антиаритмической терапии может быть недооценен.

При большей продолжительности оценки состояния (8 лет), чем в вышеописанных исследованиях, в канадской базе данных пациентов при контроле ритма частота инсультов/транзиторных ишемических атак и смертность были ниже на 31 и 23%, чем с случаях контроля ЧСС (Tsadok M.A. et al., 2012; Ionescu-Ittu R. et al., 2012).

Вопрос о выборе той или иной тактики ведения решается индивидуально:

У пожилых пациентов с длительной персистирующей ФП, выраженными заболеваниями сердца и других органов в большинстве случаев предпочтительнее контролировать ЧСС.

У молодых пациентов с симптомами, несмотря на контроль ЧСС, недавней ФП, при ситуациях, когда потеря сокращения предсердий может существенно снизить сердечный выброс (выраженная диастолическая дисфункция левого желудочка), симптомной сердечной недостаточности, предпочтительнее выглядит эффективное поддержание синусового ритма (Van Gelder I.C. et al., 2011; Heist E.K. et al., 2011; PABA-CHF).

Оба подхода можно комбинировать при недостаточной эффективности контроля ритма.

Относительно низкая эффективность восстановления и поддержания синусового ритма отмечается при ситуациях, представленных в табл. 20. В этих случаях предпочтительнее контроль ЧСС. Недавно возникшая ФП (< 48–72 ч) в 50–70% спонтанно прекращается.

Предикторами спонтанного восстановления синусового ритма являются первый приступ, небольшая продолжительность аритмии, низкочастотные (< 350 в мин) фибрилляции предсердий (Choudhary M.B. et al., 2013). Поэтому есть смысл, при отсутствии выраженных гемодинамических нарушений, отложить восстановление ритма на следующий день, ограничившись контролем ЧСС.

Спонтанное купирование аритмий происходит реже, если имеются структурные изменения сердца: гипертоническое сердце, сердечная недостаточность, диаметр левого предсердия > 45 мм, фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) < 45%, выраженная митральная регургитация (Cotter G. et al., 1999).

Относительные противопоказания к восстановлению синусового ритма Митральный порок, требующий хирургического лечения, Сохранение гипертиреоз, хроническая обструктивная болезнь легких, причины ФП сердечная недостаточность IV ФК при непереносимости Низкая эффективность кардиоверсии неэффективность предшествующей кардиоверсии Неэффективность профилактического лечения, Высокий риск непереносимость антиаритмиков, рецидива ФП предстоящая операция на сердце (до 1 мес.), Опасность брадикардии (асистолии)

ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Амиодарон в/в Пропафенон в/в, внутрь Рис. 43. Тактика лечения ФП (ESC, 2010). Примечание: * — монофазный разряд, при бифазном разряде начинают со 100 Дж Общая тактика ведения пациентов с недавно возникшей ФП представлена на рис. 43.

Временный контроль ЧСС Быстрое снижение ЧСС с целью уменьшения симптомов применяется в первые сутки ФП, когда ожидают спонтанного прекращения аритмии или при вторичной ФП.

Препарат Нагрузочная доза Метопро- в/в: 2,5–5 мг за 2 мин, Дилтиазем в/в: 0,25 мг/кг за 2 мин 2–7 мин ЧСС считается контролируемой, если в покое возбуждение желудочков происходит с частотой 60–80 в мин, а при умеренной физической нагрузке — с частотой 90–115 в мин.

Для этого назначают бета-блокаторы, антагонисты кальция и дигоксин (табл.

21), которые редко восстанавливают синусовый ритм. Следует помнить об опасности такого подхода, особенно при лечении дигоксином и верапамилом, при синдроме WPW с быстрым дополнительным путем проведения (высокая ЧСС, широкие комплексы, феномен WPW на ЭКГ с синусовым ритмом) — в этом случае назначают амиодарон.

Дигоксин применяется реже вследствие позднего начала действия (через 2 ч) и не всегда эффективного вагус-опосредованного контроля ЧСС.

Среди бета-блокаторов предпочитают эсмолол, поскольку у него очень короткое время начала и прекращения эффекта.

Удобны верапамил и дилтиазем, которые начинают действовать через 4– мин после внутривенного болюсного введения и их действие может поддерживаться при инфузии.

Восстановление синусового ритма Во время ФП происходят морфологические и электрические изменения предсердий (ремоделирование), которые способствуют сохранению аритмии. Поэтому нужно стремиться восстановить синусовый ритм как можно раньше.

Восстанавливают синусовый ритм с помощью фармакологических (пероральных или внутривенных) средств или ЭИТ.

Каждая методика имеет свои преимущества и недостатки. Медикаментозная кардиоверсия наиболее эффективна до 2–7 сут от начала аритмии, позднее результаты лечения значительно хуже. Восстановление синусового ритма медикаментами ассоциируется с более длительным контролем синусового ритма в будущем, по сравнению с электрической кардиоверсией (Malhotra R. et al., 2014).

ЭИТ — самый эффективный метод восстановления синусового ритма, но ее широкое применение сдерживается необходимостью анестезии.

Выбор метода кардиоверсии определяется тяжестью состояния, течением аритмии, безопасностью лечения и возможностями лечебного учреждения.

Pages: |

| 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 8 |

Главная >> Монографии

[ СКАЧАТЬ ОРИГИНАЛ ДОКУМЕНТА .pdf ]

Похожие работы:

«Федеральное агентство по образованию Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского Д.Е. Бурланков Работы по теоретической физике Печатается по постановлению Ученого совета Нижегородского университета Нижний Новгород Издательство Нижегородского госуниверситета 2008 УДК 530.12; 531.51 ББК Б315.3 Б-90 Рецензент к.ф.-м.н. В.В. Васькин Бурланков Д.Е. Работы по теоретической физике. Н. Новгород: Издательство ННГУ им. Н.И. Лобачевского, 2008. – 463c. ISBN 978-5-91326-082-6 За 50 лет...»

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ИНСТИТУТ ЛИНГВИСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Л. З. Сова АФРИКАНИСТИКА И ЭВОЛЮЦИОННАЯ ЛИНГВИСТИКА САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2008 Л. З. Сова. 1994 г. L. Z. Sova AFRICANISTICS AND EVOLUTIONAL LINGUISTICS ST.-PETERSBURG 2008 УДК ББК Л. З. Сова. Африканистика и эволюционная лингвистика // Отв. редактор В. А. Лившиц. СПб.: Издательство Политехнического университета, 2008. 397 с. ISBN В книге собраны опубликованные в разные годы статьи автора по африканскому языкознанию, которые являются...»

«ЦЕНТР МОЛОДЁЖЬ ЗА СВОБОДУ СЛОВА ПРАВА МОЛОДЁЖИ И МОЛОДЁЖНАЯ ПОЛИТИКА В КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ Информационно-правовой справочник Калининград Издательство Калининградского государственного университета 2002 УДК 347.63 ББК 67.624.42 П 685 Авторский коллектив А.В. Косс, кандидат юридических наук – отв. редактор (введение; раздел I, гл. 2; разделы II-III), И.О. Дементьев (раздел I, гл. 4), К.С. Кузмичёв (раздел I, гл. 3), Н.В. Лазарева (раздел I, гл. 1, 2; разделы II-III), Н.В. Козловский (раздел...»

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК УФИМСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР Институт геологии Академия наук Республики Башкортостан Р. Ф. Абдрахманов Ю. Н. Чалов Е. Р. Абдрахманова ПРЕСНЫЕ ПОДЗЕМНЫЕ ВОДЫ БАШКОРТОСТАНА Уфа — 2007 УДК 556.3:628.1 (470.57) ББК А Абдрахманов Р. Ф., Чалов Ю. Н., Абдрахманова Е. Р. Пресные подземные воды Башкортостана. – Уфа: Информреклама, 2007. – 184 с. ISBN В монографии выполнен анализ закономерностей формирования и распро странения ценнейшего полезного ископаемого — пресных подземных вод в...»

«1 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НОВГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ЯРОСЛАВА МУДРОГО РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК ЕВРОПЕЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК ОБЩЕСТВО ГЕРОНТОЛОГОВ КАЗАХСТАНА С. А. САЛЕХОВ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИОННО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ ОЖИРЕНИЯ Монография ВЕЛИКИЙ НОВГОРОД - АЛМАТЫ УДК 613.25...»

«Казанцев А.А. Большая игра с неизвестными правилами: Мировая политика и Центральная Азия Москва 2008 Казанцев А.А. БольШАЯ ИгРА С НЕИзВЕСТНыМИ ПРАВИлАМИ: МИРоВАЯ ПолИТИКА И ЦЕНТРАльНАЯ АзИЯ В работе анализируется структура международных This monograph analyzes the structure of international взаимодействий, сложившаяся в Центральной Азии relations in Post-Soviet Central Asia and Caspian Sea в 1991-2008 годах, и ее влияние на региональные region. In the first part of the book the author studies...»

«Министерство образования Республики Беларусь УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ЯНКИ КУПАЛЫ И.И.Веленто ПРОБЛЕМЫ МАКРОПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ОТНОШЕНИЙ СОБСТВЕННОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ И РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Монография Гродно 2003 УДК 347.2/.3 ББК 67.623 В27 Рецензенты: канд. юрид. наук, доц. В.Н. Годунов; д-р юрид. наук, проф. М.Г. Пронина. Научный консультант д-р юрид. наук, проф. А.А.Головко. Рекомендовано Советом гуманитарного факультета ГрГУ им....»

«Научный центр Планетарный проект ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЙ КАПИТАЛ – ОСНОВА ОПЕРЕЖАЮЩИХ ИННОВАЦИЙ Санкт-Петербург Орел 2007 РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПЛАНЕТАРНЫЙ ПРОЕКТ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЙ КАПИТАЛ – ОСНОВА ОПЕРЕЖАЮЩИХ ИННОВАЦИЙ Санкт-Петербург Орел УДК 330.111.4:330. ББК 65.011. И Рецензенты: доктор экономических наук, профессор Орловского государственного технического университета В.И. Романчин доктор...»

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ИНСТИТУТ ФИЗИКИ АТМОСФЕРЫ им. А. М. ОБУХОВА УНИВЕРСИТЕТ НАУК И ТЕХНОЛОГИЙ (ЛИЛЛЬ, ФРАНЦИЯ) RUSSIAN ACADEMY OF SCIENCES A. M. OBUKHOV INSTITUTE OF ATMOSPHERIC PHYSICS UNIVERSITE DES SCIENCES ET TECHNOLOGIES DE LILLE (FRANCE) V. P. Goncharov, V. I. Pavlov HAMILTONIAN VORTEX AND WAVE DYNAMICS Moscow GEOS 2008 В. П. Гончаров, В. И. Павлов ГАМИЛЬТОНОВАЯ ВИХРЕВАЯ И ВОЛНОВАЯ ДИНАМИКА Москва ГЕОС УДК 532.50 : 551.46 + 551. ББК 26. Г Гончаров В. П., Павлов В....»

«Д. В. Зеркалов ПРОДОВОЛЬСТВЕННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ Монография Электронное издание комбинированного использования на CD-ROM Киев „Основа” 2012 УДК 338 ББК 65.5 З-57 Зеркалов Д.В. Продовольственная безопасность [Электронний ресурс] : Монография / Д. В. Зеркалов. – Электрон. данные. – К. : Основа, 2009. – 1 электрон. опт. диск (CD-ROM); 12 см. – Систем. требования: Pentium; 512 Mb RAM; Windows 98/2000/XP; Acrobat Reader 7.0. – Название с тит. экрана. ISBN 978-966-699-537-0 © Зеркалов Д. В. УДК ББК 65....»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Московский государственный университет экономики, статистики и информатики (МЭСИ) Кафедра Лингвистики и межкультурной коммуникации Е.А. Будник, И.М. Логинова Аспекты исследования звуковой интерференции (на материале русско-португальского двуязычия) Монография Москва, 2012 1 УДК 811.134.3 ББК 81.2 Порт-1 Рецензенты: доктор филологических наук, профессор, заведующий кафедрой русского языка № 2 факультета русского языка и общеобразовательных...»

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПЛАНЕТАРНЫЙ ПРОЕКТ В.В.Смирнов, А.В.Безгодов ПЛАНЕТАРНЫЙ ПРОЕКТ: ОТ ИДЕИ К НАУЧНОМУ ОБОСНОВАНИЮ (О РЕЗУЛЬТАТАХ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НЦ ПЛАНЕТАРНЫЙ ПРОЕКТ В 2006/2007 ГГ.) САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2007 УДК 338 ББК 65.23 С 50 Рецензенты: Сизова Ирина Юрьевна доктор экономических наук, профессор Романчин Вячеслав Иванович доктор экономических наук, профессор С 50 Планетарный проект: от идеи к научному обоснованию (о результатах деятельности НЦ Планетарный проект...»

«САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЕ ФИЛОСОФСКОЕ ОБЩЕСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЕ ФИЛОСОФСКОЕ ОБЩЕСТВО ФИЛОСОФИЯ КОММУНИКАЦИИ ФИЛОСОФИЯ КОММУНИКАЦИИ ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ 2013 Санкт-Петербург 2013 САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЕ ФИЛОСОФСКОЕ ОБЩЕСТВО 1 САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ИЗДАТЕЛЬСТВО ПОЛИТЕХНИЧЕСКОГО УНИВЕРСИТЕТА УДК 1 (130.1) + (303.01) Ф54 Рецензенты: Доктор философских наук, профессор СПбГУ К.С. Пигров Доктор философских наук, профессор РГПУ им. А.И.Герцена И.Б. Романенко Авторы: И.Б. Антонова, И.П....»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ПО ОБРАЗОВАНИЮ НА ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОМ ТРАНСПОРТЕ ФИЛИАЛ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ “УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ПО ОБРАЗОВАНИЮ НА ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОМ ТРАНСПОРТЕ” в г. Новосибирске Уважаемые коллеги и партнеры! Профессорско-преподавательскому составу, студентам, постоянным покупателям предоставляются скидки на учебные издания в зависимости от количества приобретаемой продукции и года...»

«ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ Ф.И.Белялов Психические расстройства в практике терапевта Монография Издание шестое, переработанное и дополненное Иркутск, 2014 13.09.2014 УДК 616.89 ББК 56.14 Б43 Рецензенты доктор медицинских наук, зав. кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии ГБОУ ВПО ИГМУ В.С. Собенников доктор медицинских наук, зав. кафедрой терапии и кардиологии ГБОУ ДПО ИГМАПО С.Г. Куклин Белялов Ф.И....»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН КОМИТЕТ НАУКИ ИНСТИТУТ ФИЛОСОФИИ И ПОЛИТОЛОГИИ КАЗАХСТАН В ГЛОБАЛЬНОМ МИРЕ: ВЫЗОВЫ И СОХРАНЕНИЕ ИДЕНТИЧНОСТИ Посвящается 20-летию независимости Республики Казахстан Алматы, 2011 1 УДК1/14(574) ББК 87.3 (5каз) К 14 К 14 Казахстан в глобальном мире: вызовы и сохранение идентичности. – Алматы: Институт философии и политологии КН МОН РК, 2011. – 422 с. ISBN – 978-601-7082-50-5 Коллективная монография обобщает результаты комплексного исследования...»

«Межрегиональные исследования в общественных науках Министерство образования и науки Российской Федерации ИНО-центр (Информация. Наука. Образование) Институт имени Кеннана Центра Вудро Вильсона (США) Корпорация Карнеги в Нью-Йорке (США) Фонд Джона Д. и Кэтрин Т. Мак-Артуров (США) Данное издание осуществлено в рамках программы Межрегиональные исследования в общественных науках, реализуемой совместно Министерством образования и науки РФ, ИНО-центром (Информация. Наука. Образование) и Институтом...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ СОЮЗ ОПТОВЫХ ПРОДОВОЛЬСВТЕННЫХ РЫНКОВ РОССИИ Методические рекомендации по организации взаимодействия участников рынка сельскохозяйственной продукции с субъектами розничной и оптовой торговли Москва – 2009 УДК 631.115.8; 631.155.2:658.7; 339.166.82. Рецензенты: заместитель директора ВНИИЭСХ, д.э.н., профессор, член-корр РАСХН А.И. Алтухов зав. кафедрой товароведения и товарной экспертизы РЭА им. Г.В. Плеханова,...»

«1 Ю. А. Корчагин ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ РОССИИ ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ КАПИТАЛ И ИННОВАЦИОННАЯ ЭКОНОМИКА ВОРОНЕЖ- 2012 2 УДК 330 (075.8) ББК 65.01я73 К72 Рецензенты: д.э.н., профессор И.П. Богомолова д.э.н., профессор В.Н. Логунов К 72 Корчагин Ю.А. Человеческий капитал и инновационная экономика России. Монография. / Ю.А. Корчагин. – Воронеж: ЦИРЭ, 2012.– с. 244 В монографии рассматриваются теоретические и практические проблемы современного состояния, роста и развития национального человеческого капитала...»

«ПРАЙС-ЛИСТ 2012 УЧЕБНИКИ И УЧЕБНЫЕ ПОСОБИЯ УЧЕБНЫЕ ИЛЛЮСТРИРОВАННЫЕ ПОСОБИЯ (АЛЬБОМЫ) ЭЛЕКТРОННЫЕ АНАЛОГИ ПЕЧАТНЫХ ИЗДАНИЙ КОМПЬЮТЕРНЫЕ ОБУЧАЮЩИЕ ПРОГРАММЫ ВИДЕОФИЛЬМЫ СЛАЙД-ФИЛЬМЫ ПЛАКАТЫ ХУДОЖЕСТВЕННАЯ И НАУЧНО-ПОПУЛЯРНАЯ ЛИТЕРАТУРА УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ НОРМАТИВНАЯ И УЧЕБНО-ПРОГРАММНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОСОБИЯ, РЕКОМЕНДАЦИИ, УКАЗАНИЯ ПРИМЕРНЫЕ УЧЕБНЫЕ ПЛАНЫ И ПРОГРАММЫ Москва ФГБОУ УМЦ ЖДТ Уважаемые коллеги! Федеральное...»

наверх

<< ГЛАВНАЯ | КОНТАКТЫ

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, методички

АРИТМИИ СЕРДЦА

ОГЛАВЛЕНИЕ

СОКРАЩЕНИЯ

ПРЕДИСЛОВИЕ

ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ