«ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ Москва 2006 УДК ББК И. Б. Медведев, Е. И. Беликова, М. П. Сямичев Фотодинамическая терапия в офтальмологии. – М.:, 2006. – с. Монография посвящена крайне актуальному вопросу ...»

По данным ФА принято выделять две большие группы ХНВ:

классическую и скрытую (4).

При наличии классической СНМ, область патологических новообразованных сосудов расположена между слоем пигментного ретинального эпителия и нейроэпителием. Локальная гиперфлюоресценция неоваскулярной сети с четкими границами проявляется сразу за заполнением хориоидеи красителем. Иногда отчетливо просматривается питающий сосуд. По мере заполнения сосудов сетчатки флюоресцеином неоваскулярная сеть теряет свои очертания, «смазывается» (2,5). Вследствие пропотевания флюоресцеина «замазываются» и границы СНМ. Чем сильнее leakage, тем «активнее»

мембрана и выше риск ее осложнения отслойкой нейроэпителия и кровоизлиянием.

Скрытая хориоидальная неоваскуляризация подразделяется на фиброваскулярную отслойку пигментного эпителия (тип 1) и просачивание из неопределяемого источника (тип 2) (2).

Фиброваскулярная отслойка пигментного эпителия характеризуется наличием неоваскуляризации под пигментным ретинальным эпителием.

На ФА появляется точечное свечение в раннюю венозную фазу, которое в фазу рециркуляции «растекается» в светящееся пятно с относительно четкими границами.

Для 2-го типа скрытой ХНВ характерно наличие позднего многофокусного свечения с прогрессивным увеличением яркости.

Гиперфлюоресценция не имеет четких границ.

Для определения характера скрытой ХНВ полезно выполнение индицианин зеленой ангиографии (6,7).

Довольно часто в одном глазу встречается сочетание классической и скрытой ХНВ (8). В этих случаях выделяют преимущественно классические очаги ХНВ - площадь классической СНМ в которых более 50%, и минимально классические очаги ХНВ, в которых достоверно определяются участки классической СНМ, площадь которых не превышает 50%.

По отношению к фовеа очаги ХНВ могут быть экстрафовеальными (200 мкм от фовеа), юкстафовеальными (от 1 до 199 мкм от фовеа) и субфовеальными. Экстрафовеальные СНМ можно достаточно безопасно лечить прямой лазеркоагуляцией. При юкстафовеальном и субфовеальном расположении неоваскуляризации велик риск прямого и опосредованного повреждения центральной части желтого пятна с необратимой потерей зрения в случае агрессивных вмешательств. Реальную помощь данной группе больных может оказать ФДТ с визудином.

Проведение ФА в динамике у больных, которые не получали ФДТ, показало достаточно быстрый рост ХНВ, в среднем 18 мкм в сутки.

Отсутствие своевременного, патогенетически обусловленного воздействия на ХНВ приводит к развитию кровоизлияний, иногда профузных, и развитию дисковидного рубца с различной степенью пигментации. В редких случаях возможно самопроизвольное запустевание ХНВ.

Через 3 месяца после ФДТ проводят контрольную ФА. Оценивают размеры ХНВ, соотношение классических и скрытых очагов ХНВ (стабильность и тип). Наличие пропотевания (раннего или отсроченного) из любого компонента ХНВ является показанием к повторению ФДТ. В идеале ожидается полная облитерация ХНВ и повышение остроты и качества зрения. Чаще регистрируется неактивная (без пропотевания) ХНВ с частичной или отсроченной перфузией. Это позволяет сохранить пациенту остроту зрения на прежнем уровне или сдержать развитие процесса с потерей не более 1 – 3 строк в остроте зрения. Достижение такого результата вероятно при проведении 5 – 6 (максимально до 8) сеансов ФДТ в течение 2 лет.

От проведения повторных сеансов ФДТ отказываются при крайне низкой остроте зрения и большом очаге поражения, когда низка вероятность предотвратить дальнейшее прогрессирование процесса и повысить качество жизни больного.

Также противопоказанием к проведению повторных сеансов ФДТ является разрыв ретинального пигментного эпителия, который может возникнуть в области отслойки пигментного эпителия. На ФА он виден в виде гиперфлюоресцирующего полумесяца. При возникновении разрыва может возникнуть профузное кровотечение, маскирующее подлежащие изменения.

При наличии диагностированной в начале лечения преимущественно классической ХНВ через 12 месяцев после ФДТ ожидается наличие пропотевания в 46% случаев, а через 24 месяца - в 23%. При скрытой форме ХНВ этот процент возрастает до 55 и 46 соответственно. Однако при этом не отмечается значительной потери остроты зрения (3 - 6 строк).

Следовательно, только по данным ФА нельзя говорить о критериях успеха ФДТ с визудином.

Установлено, что только при наличии классической СНМ, выявленной в начале лечения, по ее размерам, расположению и активности можно прогнозировать успех ФДТ. При наличии скрытых форм ХНВ значительное влияние на успех лечения оказывают исходный размер очага и острота зрения. При начальном размере ХНВ менее площадей диска зрительного нерва в обеих формах ХНВ результаты лечения ожидаются гораздо выше, чем при больших размерах.

Многие вопросы, возникающие при проведении ФА, могут быть разрешены при проведении индицианин зеленой ангиографии.

Индицианин зеленый (ИЗ) представляет собой стерильный водорастворимый краситель, который в возбужденном состоянии излучает свет с длиной волны от 790 до 805 нм (красный пограничный с инфракрасным) (9-12). Данное излучение хорошо проходит через пигментный ретинальный эпителий, кровоизлияния, скопление липидов, пигмента, отеки (13). Благодаря этому удается получить подробное изображение хориоидеи, очагов ХНВ.

На индицианин зеленой ангиографии выделяют четыре типа ХНВ:

полипоидную хориоидальную васкулопатию (ПХВ) ангиоматозное разрастание сетчатки (АРС).

К «горячим» узлам относят четко определяемые области гиперфлюоресценции, которые обычно появляются в ранней или промежуточной фазе исследования с ИЗ и сопровождаются растеканием в поздней фазе. Таким образом проявляют себя области активной ХНВ.

Бляшки ХНВ представляют собой менее четко очерченные области позднего окрашивания ИЗ, размер которых превышает по площади 1 ДЗН.

Они соответствуют менее активному компоненту комплекса ХНВ.

Полипоидная хориоидальная васкулопатия является проявлением первичного нарушения циркуляции в хориоидее. Для нее характерно завершение сосудов хориоидеи аневризмоподобными вздутиями или расширениями, клинически определяемыми в виде красно-оранжевых, сфероподобных, полипоидных структур. Эта патология сопровождается возникновением множественных, рецидивирующих, серозногеморрагических отслоений пигментного ретинального эпителия и нейросенсорного отдела сетчатки, вторичных изменений хориоидальных сосудов (14,15). При проведении ангиографии с ИЗ в начальной фазе появляется четкая сеть сосудов хориоидеи. У больных с вовлечением в процесс юкстапапиллярного слоя сосуды распространяются радиально, с образованием арок, и связаны между собой мелкими ответвлениями, которые становятся более видимыми и многочисленными по краям области ПХВ. На ранних стадиях ангиографии с ИЗ более крупные сосуды в области ХНВ начинают наполняться перед заполнением сосудов сетчатки, а сам патологический очаг выглядит темнее общего фона.

Сосуды ПХВ заполняются медленнее сосудов сетчатки. Сразу после появления на ИЗ ангиографии сети в пределах хориоидеи визуализируются небольшие гиперфлюоресцирующие «полипы». Эти структуры соответствуют красно-оранжевым образованиям, выявляемым при клиническом обследовании. Их появление сопровождается медленным формированием областей выпота и интенсивной гиперфлюоресценцией. В поздней стадии расширенные полипоидные области теряют свечение, что нетипично для скрытой ХНВ. Возможно, что при подобной форме ХНВ с помощью ФДТ можно получить эффективное блокирование сети патологических сосудов.

Ангиоматозные разрастания сетчатки являются первым проявлением целой группы неоваскулярной сенильной макулодистрофии (16-18).

Расширенные сосуды сетчатки, преретинальные, интраретинальные и субретинальные кровоизлияния и экссудаты развиваются вокруг ХНВ.

Один или несколько компенсаторно расширенных ретинальных сосудов перфузируют и дренируют область неоваскуляризации. По мере разрастания интраретинальной неоваскуляризации в направлении субретинального пространства, ХНВ («горячие» узлы) становится частью неоваскулярного комплекса. Ангиография с ИЗ способствует более четкому выявлению отслойки пигментного эпителия (ОПЭ), так как серозный компонент ОПЭ остается затемненным в процессе исследования, а сосудистый компонент проявляется в форме «горячего»

узла (19-21). Иногда удается получить изображения ретинохориоидальных анастомозов. На ФА обычно выявляются сливающиеся области пропотевания характерные для скрытой ХНВ. Эта форма неоваскуляризации хорошо отвечает на ФДТ и лазеркоагуляцию на ранних стадиях. При развитии васкуляризации областей ОПЭ и ретинохориоидальных анастомозов ни один из видов известного лечения не оказывает заметного влияния на патологический процесс.

Ангиография с ИЗ дает возможность более детально рассмотреть изображение хориоидеи и оценить результаты ФДТ.

Оптическая когерентная томография Хорошим подспорьем в диагностике и динамическом наблюдении за больными с СНМ может стать оптическая когерентная томография (ОКТ) (22).

При проведении ОКТ, на сетчатку и хориоидею направляется свет длиной волны 830 нм. Он отражается от границы сред и плотных структур. Отраженный свет регистрируется. По насыщенности отраженного света и времени его возвращения формируется карта среза хориоидеи и сетчатки. Красный и белый цвета полученного изображения соответствуют областям с высокой отражающей способностью (пигментный эпителий сетчатки, мембрана Бруха, хориокапилляры, ХНВ), синий и черный – областям с низкой отражающей способностью (жидкости). Исследователь может увидеть псевдогистологический ретинальный срез.

ОКТ позволяет количественно оценить толщину и протяженность нормальных структур и патологических изменений (ХНВ, ОПЭ, отслойка нейроэпителия и т.п.).

ХНВ выглядит в виде области гиперотражения, расположенной над или внутри пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), над хориоидеей.

Четкого разделения между ПЭС и ХНВ может не быть, так как они имеют одинаковые отражающие характеристики. Классическая ХНВ обычно выглядит веретенообразным утолщением комплекса ПЭС - мембрана Бруха – хориокапиллярный слой. Скрытая ХНВ (тип 2) характеризуется появлением фокальной, слабо определяемой области повышения отражающей способности перед хориоидеей. Как классическая, так и скрытая ХНВ могут быть связаны с отслоенным ПЭС.

При проведении ОКТ оценивается сохранность средних и внутренних слоев сетчатки, выраженность ОПЭ и скопления жидкости внутри сетчатки. ОКТ помогает выявить участки скрытой ХНВ, не определяемой при проведении ФА.

Четкие корреляции ФА и ОКТ не установлены.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

ХОРИОИДАЛЬНОЙ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ

В настоящее время существует большое количество методов лечения субмакулярных неоваскулярных мембран: консервативные (альфа-интерферон, талидомид и другие системные антиангиогенетики);

лазерные (пороговая ограничительная лазеркоагуляция сетчатки, пороговая прямая "щадящая" лазеркоагуляция сетчатки, пороговая прямая "послойная" лазеркоагуляция сетчатки, субпороговая прямая инфракрасная лазеркоагуляция сетчатки, инфракрасная микроимпульсная лазеркоагуляция сетчатки, совмещенная с высокоскоростной цифровой индоцианин зеленой ангиографией фидерных сосудов); транспупиллярная термотерапия (ТТТ); микрохирургические (транслокация макулы, субмакулярное удаление СНМ и др.) и радиотерапевтические.

Каждый из них имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки, поэтому необходимо выбрать такой метод (или их сочетание), который бы являлся оптимальным с терапевтической и финансовой точки зрения и был бы наименее травматичным и наиболее доступным для пациентов.

Для поиска адекватных методов терапевтического лечения неоваскуляризации необходимо в первую очередь понять механизм роста новообразованных сосудов или ангиогенеза. Более 50 лет назад было сделано предположение, что неоваскуляризация возникает в ответ на действие фактора, стимулирующего процесс ангиогенеза. Этот фактор был назван фактором Х. Он освобождается из тканей, находящихся в состоянии ишемии, которые требуют новых сосудов с целью доставки питательных веществ. Ишемия тканей развивается при повреждении сосудов, как при СМД, диабете или в результате быстрого роста тканей, опережающего рост сосудов, так и при опухолях. Освобождение фактора Х приводит к его распространению в окружающие ткани к близлежащему сосудистому ложу, что стимулирует рост новых кровеносных сосудов к тканям, находящимся в состоянии ишемии. В 1989 году учеными был выделен эндотелиальный сосудистый фактор роста (ЭСФР). С тех пор было установлено, что ЭСФР обладает всеми характеристиками фактора Х: он вырабатывается тканями, находящимися в состоянии ишемии, и опухолевидными клетками, стимулирует рост новообразованных сосудов из нормального сосудистого ложа. В последние 10 лет разработка терапевтического лечения раковых процессов и СНМ направлена на снижение выработки ЭСФР. Влияние ЭСФР на ткани многогранно, но выделяю три основных направления: 1) стимуляция процессов ангиогенеза; 2) стимуляция повышения сосудистой проницаемости; 3) провоспалительное действие.

Известно несколько механизмов снижения центральной остроты зрения при неоваскулярной СМД. Сама хориоидальная неоваскуляризация отделяет фоторецепторы от источника питательных веществ.

Новообразованные сосуды проницаемы, что приводит к накоплению суби интраретинальной жидкости. Новообразованные сосуды имеют повышенную ломкость и часто лопаются, заполняя кровью субретинальное пространство. Ряд исследований провели параллели между неоваскуляризацией при СМД и неоваскуляризацией, вызванной ЭСФР в эксперименте. Инъекции ЭСФР в глаза приматов привели к пролиферации клеток эндотелия хориоидеи. Увеличение уровня ЭСФР привело к развитию неоваскуляризации при СМД. В эксперименте на приматах интравитреальное подавление ЭФСР блокировало процесс развития ХНВ, активированный лазерным воздействием. Образование новых сосудов с повышенной проницаемостью при СМД, угрожающее потерей зрения, является следствием действия ЭСФР. В результате подавления ЭСФР не происходит регресса существующих неоваскулярных мембран, а только предотвращается дальнейший их рост, что позволяет добиться стабилизации патологического процесса.

Улучшение зрения возможно при использовании анти-ЭСФР-терапии в результате снижения сосудистой проницаемости и, таким образом, уменьшения субмакулярного накопления жидкости.

Среди лекарственных препаратов, применяемых для лечения СМД, осложненной ХНВ, наиболее перспективными являются ингибиторы неоваскуляризации. Наиболее мощным в организме человека белкомингибитором ангиогенеза, вырабатываемым в норме пигментным эпителием сетчатки, является PEDF (pigment epithelial derived factor).

Данный фактор не только противодействует росту новообразованных сосудов, но и оказывает нейропротекторное действие, предотвращая гибель нейронов сетчатки.

Для монотерапии всех подтипов влажной возрастной дегенерации макулы в настоящее время применяется два препарата – ранибизумаб (lucentis) и пегаптаниб. Ранибизумаб вводится интравитриально. Являясь фрагментом антител к ЭСФР, он способен глубоко проникать и блокировать рост новых кровеносных сосудов, задерживая просачивание жидкости из существующих. В настоящее время препарат изучается в клинических исследованиях. В декабре 2005 года FDA разрешило клиническое применение препарата пегаптаниб натрия. Его коммерческое название – Macugen (Макуген). Механизм действия подобен ранибизумабу, он блокирует действие ЭСФР-А, который вызывает неоваскулогенез. Пегаптаниб может применяться гораздо шире, чем вертепорфин. Он безопасен и хорошо переносится больными. Однако неясно, превосходит ли пегаптаниб по эффективности визудин. Также предстоит определить сравнительное удобство и безопасность применения этих препаратов. Подобно луцентису, мукаген вводится инъекционно в глазное яблоко, в то время как визудин – внутривенно.

Получены положительные результаты по применению протеинкиназы С, эндостатина, сандостатина пролонгированного действия и других ингибиторов ангиогенеза, блокирующих ЭСФР. Обнаружены антиангиогенезные свойства у стволовых клеток мозгового вещества трубчатых костей человека. Побочным действием ингибиторов неоваскуляризации является ослабление образования коллатералей, что может представлять опасность при ишемической болезни сердца.

С 2004 года фирма Alcon Laboratories проводит сравнительный анализ препарата anecortave acetate и плацебо у пациентов с высоким риском развития СМД на одном глазу при условии наличия прогрессирующей экссудативной формы СМД на парном глазу. Препарат относится к антиангиогенным синтетическим кортизенам и вводится путем выполнения задней юкстасклеральной инъекции. Anecortave acetate обладает высокой степенью безопасности. Молекулы кортизена идентичны кортизолу, но не обладают глюкокортикоидной активностью.

Механизм действия anecortave acetate заключается в ингибировании деградации базальной мембраны, восстановлении матрикса металлопротеиназы и других факторов, к которым приводит ХНВ, поражающая прилежащую базальную мембрану Бруха.

До настоящего времени лазерная коагуляция в силу доступной стоимости и относительной эффективности остается достаточно распространенной тактикой лечения пациентов с СМД и СНМ.

Необходимо заметить, что данный метод терапии имеет определенные ограничения из-за различных видов и степеней очерченности ХНВ.

Основными критериями к назначению лазерного воздействия является острота зрения, размеры и локализация ХНВ. Наиболее эффективна лазерная коагуляция при четко очерченных классических СНМ с экстра- и юкстафовеолярным расположением.

Коагуляты второй степени интенсивности наносятся с экспозицией не менее 0,2 с на расстоянии не ближе 300-500 мкм от центра фовеолы.

Необходимо применять достаточно интенсивное воздействие, так как “неполная” лазеркоагуляция зачастую приводит к резкой активизации неоваскуляризации с выраженными транссудативными проявлениями (в основном за счет субфовеолярной ее части). По данным клинических наблюдений использование фокальной лазеркоагуляции для лечения субфовеальной неоваскулярной мембраны может уменьшить размер центральной скотомы. Однако сразу же после лечения происходит снижение остроты зрения на 0,2 – 0.3, что, несомненно, приводит к негативной реакции пациентов на проведенную терапию. В дальнейшем острота зрения может как повыситься, так и остаться без изменения или еще снизиться.

Ю.А. Иванишко (1992) предложен принцип, ориентированный на сохранение не фовеолы, нередко захваченной патологическим процессом, а новой точки фиксации взора, формирование которой является компенсаторной реакцией функции центрального зрения. Располагается новая точка фиксации взора, как правило, в наиболее сохранной части фовеолы. На первом этапе необходимо с максимальной точностью (до 100мкм) определить локализацию новой точки фиксации взора, а затем провести радикальную лазеркоагуляцию СНМ, при необходимости с захватом фовеолы. Коагуляты не должны располагаться ближе 200- мкм от новой точки фиксации. По данным автора, при использовании такой методики рецидивы и персистенция неоваскулярной мембраны наблюдаются только в 18% глаз при сроке наблюдения 2 года, а через лет и более – не превышают 30% случаев.

По мнению Л.И.Балашевича и А.С.Измайлова (23) для облучения юкста- и субфовеолярных СНМ предпочтительно создание менее яркого «умеренного» ожога сетчатки, что в большинстве случаев позволяет эффективно облитерировать новообразованные сосуды и повысить функциональные результаты лазерного лечения. Принцип состоит в увеличении экспозиции лазерного импульса, в результате чего становится возможным управлять процессом коагуляции, произвольно меняя количество наносимых коагулятов. Такая методика является промежуточной между стандартной методикой лазеркоагуляции и транспупиллярной термотерапией. Достоинством данной методики является то, что после лечения больные не жалуются на снижение зрения.

Недостатком щадящей лазеркоагуляции СНМ является возможное усиление неоваскуляризации, так как облучение субфовеолярной части СНМ не является критическим. Этот факт делает необходимым постоянное наблюдение за состоянием мембраны в послеоперационном периоде.

Несмотря на наличие в ряде случаев положительной динамики после проведения лазерной фотокоагуляции, в последнее время все чаще стали обращать внимание на отдаленные негативные последствия пороговой лазеркоагуляции, являющиеся следствием дистантного повреждения нейросенсорного слоя и ПЭС.

Метод транспупиллярной термотерапии (ТТТ) является новым направлением в исследовании минимальных субпороговых уровней энергии лазерного излучения. ТТТ впервые была применена J.A.Oosterhuis после радиационной терапии хориоидальной меланомы. Транпупиллярно тепловая энергии доставлялась к сосудистой оболочке и пигментному эпителию сетчатки посредством модифицированного диодного лазера.

Далее C.L.Shields изучил эффективность ТТТ без радиотерапии при лечении небольших меланом сосудистой оболочки и получил определенные положительные результаты.

Лечение неоваскулярной СМД методом ТТТ базируется на принципе термальной резистентности сетчатки на медленное повышение температуры, которое вызывает внутрисосудистый тромбоз, лейкостаз, склероз сосудов СНМ и, как следствие, уменьшение экссудации, прилегание отслойки пигментного эпителия сетчатки, стабилизацию или улучшение остроты зрения (24). ТТТ представляет собой лазерную инфракрасную субпороговую фотокоагуляцию, использующую различные пятна большой площади (500-3000 мкм), низкую энергию и длительную экспозицию излучения (60 с). При этом мощность может варьировать, но всегда должна составлять 248 мВт/мм2 с повышением температуры в точке облучения примерно на 10°.

Диодный лазер (=810 нм), обычно используемый для проведения ТТТ, не обладает значительной фототоксичностью для сетчатки. Пик ретинальной фототоксичности приходится на 440 нм и находится в конце голубой полосы электромагнитного спектра. Кроме того, излучение с длиной волны 810 нм максимально поглощается меланином и незначительно другими пигментами глазного дна. Учитывая существенно большее количество меланина в СНМ, чем в окружающих тканях (сетчатка и хориоидея), температура последних при ТТТ значительно ниже, чем в очаге воздействия. Тем не менее, отмечая развитие окклюзии сосудов в очаге ХНВ после ТТТ вследствие разрушения эндотелия новооразованных сосудов и тромбоза микроциркуляторного русла, ряд исследователей указывают на возможность повреждения внутренних слоев сетчатки при проведении ТТТ.

Согласно исследованиям, которые были проведены различными авторами, методика ТТТ хорошо переносится пациентами, стабилизирует или улучшает остроту зрения на 1-3 строки в 22-62,5% случаев.

По данным P. Lanzetta, P. Michieletto (2001), уже через неделю после проведения ТТТ методом ФАГ и индоцианин зеленой ангиографии выявляется отсутствие просачивания красителя из сосудов СНМ.

Оптическая когерентная томография также демонстрирует снижение суби интраретинальной экссудации и уменьшение проминенции в зоне СНМ.

Ранние васкулярные изменения в СНМ после ТТТ сходны с таковыми после проведения ФДТ.

Среди побочных эффектов ТТТ отмечают резкое снижение остроты зрения и окклюзию артериол сетчатки. В случае значительных повреждений пигментного эпителия сетчатки на фоне проводимой ТТТ повышается риск её послеоперационных разрывов. Однако необходимо заметить, что осложнения после проведения ТТТ встречаются достаточно редко. Для ТТТ, по сравнению с лазерной коагуляцией, методами хирургического удаления СНМ, ФДТ, характерен меньший риск повреждения сетчатки и относительно низкий уровень риска снижения зрительных функций в ходе лечения.

лазеркоагуляции сетчатки являются мягкие друзы при СМД и макулярный отек диабетического и посттромботического генеза.

Теоретическое обоснование применения микроимпульсного режима работы лазеров дал Панкратов в 1990 году. В микроимпульсном режиме лазер генерирует излучение, экспозиция которого равняется микросекундам. Часто повторяющиеся циклы включения микроимпульсов чередуются с периодами выключения, при этом индукция тепла от ПЭС не успевает распространиться на прилежащие слои нейроэпителия сетчатки и хореокапилляров и повредить их, так как время выключения составляет от 50 до 95% продолжительности всего импульса. В результате этого повреждающее действие лазеркоагуляции сводится к минимуму, особенно при использовании субпорогового уровня энергии. Наиболее важным и ответственным этапом микроимпульсной субпороговой инфракрасной коагуляции является тестирование коагулята при выборе уровня энергии лазерного излучения. Недостаточная мощность может не оказать необходимого терапевтического действия, а передозировка привести к излишнему повреждению ПЭС и нейроэпителия сетчатки. В результате лечения микроимпульсной инфракрасной лазеркоагуляцией сетчатки происходит рассасывание мягких друз, с последующим снижением риска развития СНМ, уменьшение или исчезновение макулярного отека, и как результат, стабилизация или улучшение зрительных функций при минимальном повреждении ПЭС и нейроэпителия сетчатки.

Радиотерапия обладает антиангиогенным действием на неоваскулярную мембрану, так как эндотелиальные клетки пролиферирующей ткани СНМ обладают повышенной чувствительностью к облучению. Лечение проводится протоновым пучком и методом эписклеральной брахитерапии с использованием палладиевого и стронциевого аппликаторов. Радиотерапия способствует регрессу СНМ и исчезновению отслойки нейросенсорной сетчатки, а также снижает экссудацию. К недостаткам радиотерапии относится то, что она не предотвращает возникновение новых неоваскулярных мембран и дальнейшего развития заболевания. К побочным отрицательным эффектам лечения следует отнести развитие полипоидной ретинопатии, которую не отмечали при использовании других методов лечения.

Микрохирургические методы лечения СНМ Хирургическое лечение СНМ в основном заключается в удалении хорошо очерченных неоваскулярных мембран. На современном этапе предлагаются различные методики транслокации макулы с трансплантацией тканей сетчатки (25-34). Выполняют трансплантацию ПЭС в субретинальное пространство и транслокацию пигментного эпителия из аутоколобомы радужки. Методы достаточно трудоемки и травматичны, часто приводят к атрофии хориокапиллярного слоя и сосудистой оболочки. Возможно развитие отслойки сетчатки, пролиферативной витреоретинопатии.

При СНМ гемофтальмы возникают нечасто. Однако, в случаях рецидивирующего течения или полного гемофтальма, показания к хирургическому лечению не вызывают сомнений.

Комбинированное интравитреальное применение триамцинолона в сочетании с фотодинамической терапией позволяет улучшить остроту зрения у пациентов с ХНВ за счет объединения кратковременного антиангиогенного эффекта ФДТ с длительным распространенным эффектом триамцинолона.

Повышение/понижение острот График динамики остроты зрения при различных подходах к лечению ХНВ по данным Albert Augustin (2005 г.). 0 – острота зрения вначале наблюдения.

Триамцинолон обладает антиангиогенным действием и уменьшает воспалительную реакцию. Препарат также уменьшает сосудистую проницаемость и сохраняется в полости стекловидного тела в течение месяцев. Однако, результаты исследований изолированного применения триамцинолона для лечения ХНВ показали, что препарат малоэффективен, так как не приводит к существенному длительному повышению остроты зрения. Необходимо отметить, что при использовании триамцинолона в сочетании с ФДТ результат повышения остроты зрения более стабилен и реже требует повторного лечения, что снижает стоимость курса комбинированной терапии по сравнению с курсом монотерапии ФДТ.

Среди побочных действий почти в 50% случаев у пациентов возникает длительная и стойкая офтальмогипертензия, реже наблюдается прогрессирование катаракты, встречаются единичные случаи эндофтальмитов.

ИСТОРИЯ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Von Tappeiner и Rabb начали использование реакций кислородозависимой фотосенсибилизации случайно. Во время их опытов по изучению токсических свойств акридина на парамеции началась гроза.

Под воздействием акридина и световых вспышек молнии парамеция погибла, что натолкнуло исследователей на мысль об изучении свойств акридина в разных световых условиях. Они обнаружили, что воздействие света при самых незначительных концентрациях акридина приводило к повышению токсического эффекта на парамецию (36). Von Tappeiner и Jodbauer продемонстрировали зависимость этих реакций от кислорода и ввели термин «фотодинамическое воздействие» (37). Von Tappeiner и Jestoniek разработали технологию ФДТ для лечения таких кожных заболеваний, как псориаз, волчанка, кондилома и рак, с использованием в качестве фотосенсибилизатора эозина. В 1913 году Meyer-Betz продемонстрировал фотосенсибилизирующее воздействие гематопорфирина и его производных на опухоли крыс (38).

Современный вариант ФДТ был разработан после выделения в году Lipson и его коллегами (39) производного гематопорфирина (ПГП).

Совместное воздействие света и внутривенно введенного ПГП, названное методом фотооблучения, приводило к долговременному излечению опухолей у животных (40,41). В течение последующих 20 лет эти технологии применяли в лечении злокачественных новообразований мочевого пузыря, легких, области головы и шеи, головного мозга, матки и желудочно-кишечного тракта (42,43). В большинстве работ было отмечено, что поверхностные и минимально инвазивные образования дают наилучший ответ на ФДТ. Лечение крупных опухолей, как правило, требует использование более высоких доз облучения или концентрации фотосенсибилизатора для получения планируемого эффекта и связано с повышением частоты развития осложнений. В этих ранних исследованиях часто не проводилась стандартизация критериев включения, не заполнялись протоколы лечения и не фиксировались конечные точки определения уровней ответов и продолжительность периодов наблюдения, что создавало трудности интерпретации полученных в них результатов.

Усовершенствование фотосенсибилизаторов, достижения в области хранения фотосенсибилизаторов и световой дозиметрии, а также более скрупулезное оформление исследований в наши дни делают возможным проведение более четкого сравнительного анализа с самыми известными формами терапии.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ, ЛОКАЛИЗАЦИЯ

ФОТОСЕНСИБИЛИЗАТОРОВ.

Возбужденный фотосенсибилизатор быстро возвращается в основное состояние, причем в этом процессе происходит переход его энергии возбуждения на другие молекулы. При передаче этой энергии молекуле кислорода (реакция II типа) образуется атомарный кислород, который впоследствии взаимодействует с белками, нуклеиновыми кислотами и липидными мембранами (44). Если возбужденный фотосенсибилизатор передает энергию другим соединениям (реакция I типа), могут формироваться такие свободные радикалы как супероксид, гидроксил и другие (45). Эти высокоактивные молекулы вызывают повреждение клеток, в результате чего развивается апоптоз и/или некроз тканей. Клетки опухоли могут испытывать прямое воздействие, но также повреждению подвергаются и эндотелиальные клетки, выстилающие кровеносные сосуды, что приводит к формированию тромбозов. Фотодинамическое воздействие на ткани не зависит от температуры ткани-мишени, что отличает его от традиционного метода термальной фотокоагуляции или термальной фотокоагуляции с использованием красителей.

Факторы, оказывающие влияние на эффективность данного фотосенсибилизитора, многочисленны и зависят от его фотофизических и фотохимических свойств. Абсорбционный спектр фотосенсибилизатора определяет длину волны излучения, которая используется для ФДТ. Как правило, используемые длины волн соответствуют абсорбционному максимуму фотосенсибилизатора. Эффективная глубина пенетрации ФДТ зависит от длины волны светового потока и оптических свойств ткани.

Обычно, эффективная глубина пенетрации составляет 2-3 мм при длине волны излучения 630 нм и возрастает до 5-6 мм при ее увеличении от до 800 нм (46). Эти значения изменяются путем варьирования биологических и физических характеристик фотосенсибилизатора. В большинстве случаев фотосенсибилизаторы, абсорбирующие свет при более высоких длинах волн, оказываются самыми эффективными (47).

Другими важными аспектами действия фотосенсибилизаторов являются их метаболизм, рН и путь введения. В большинстве случаев офтальмологического применения фотосенсибилизаторы назначают внутривенно. Ключевая роль при ФДТ принадлежит способности фотосенсибилизатора локализоваться преимущественно в ткани-мишени, что приводит к ее повреждению при активации красителя светом и сводит к минимуму сопутствующее поражение окружающих тканей (48).

Внутриклеточная локализация фотосенсибилизаторов также может быть различной. Некоторые препараты повреждают главным образом плазматическую мембрану и митохондрии, а другие оказывают воздействие на ядро или лизосомы (49-54). Внутриклеточная локализация определяет механизм повреждения клетки. Так, митохондриальная локализация приводит в большинстве случаев к апоптозу, а не к некрозу, в то время как локализация в плазматической мембране или лизосомах, как правило, ведет к некрозу (55). Несмотря на имеющиеся данные о наличии прямого поражения опухолевых клеток, предполагается, что основным механизмом, инициирующим гибель опухоли, является окклюзия ее сосудов. Индуцируемое фотодинамическим воздействием поражение эндотелиальных клеток приводит к адгезии тромбоцитов и дегрануляции, в результате этого формируется стаз, аггрегация клеток крови и закупорка сосуда. После проведения ФДТ происходит выброс эйкозаноидов, включая тромбоксан и гистамин, а также фактора некроза опухолей, который может также вносить свой вклад в развитие окклюзии сосудов (56).

Для проведения ФДТ могут применяться разные источники света, от широкополосного света ламп накаливания или дуговых ламп до монохроматического света лазеров. Широкая полоса света может усиливать фотодинамический эффект при возбуждении вторичных абсорбционных пиков фотосенсибилизатора. Применение щелевых ламп для подачи лазерного света делает возможной пространственную очерченность процедуры и является предпочтительным для внутриглазного использования (57-59). Для определения селективности действия лазера в ФДТ важно знать его терапевтические параметры, а именно дозу облучения (Дж/см2) и плотность мощности (мВт/см2), которые определяют продолжительность воздействия. В доклинических и клинических исследованиях с использованием разных типов фотосенсибилизаторов в лечении глазной патологии наиболее часто применялась плотность мощности 600 мВт/см2 (60-63). Время облучения при проведении ФДТ и период времени от момента введения фотосенсибилизатора до воздействия света также имеют большое значение для селективности лечения. Офтальмология идеально подходит для демонстрации пространственной и временной локализации фотосенсибилизатора с помощью флюоресцентной ангиографии.

Используя стандартные фундус камеры и системы формирования изображения, а также применяя светофильтры, оптимизирующие абсорбцию и флюоресценцию фотосенсибилизатора, можно получить серию изображений глазного дна после введения препарата (64-67).

Сравнивая уровень флюоресценции и анализируя во времени изображения представляющих интерес тканей (сосудов сетчатки, хориоидальной неоваскуляризации и нормальной хориодеи), можно установить, находится ли фотосенсибилизатор в ХНВ в то время, когда он уже покинул сосуды сетчатки, проникает ли он за пределы ХНВ в субретинальное пространство. Таким образом, можно предопределить временное окно облучение в ходе ФДТ.

ФОТОСЕНСИБИЛИЗАТОРЫ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

1. Производные ксантена Бенгал розовый 2. Производные тетрапиррола Производное гематопорфирина (ПГП) Фотофрин (порфимер натрия/дигематопорфириновый эфир) Производное бензопорфирина (вертепорфин) Этиопурпурин олова Тексафирин лютеция АТХS10 (Na) 3. Хлорины и бактериохлорины Бактериохлорин a 4. Фталоцианины Сульфонированный фталоцианин хлороалюминия Фталоцианин цинка До настоящего времени в перечень фотосенсибилизаторов, тестировавшихся в клинических испытаниях в офтальмологии, вошли производное бензопорфирина (ПБП) или вертепорфин, этил этиопурпурин олова или пурлитин, Lu-Tex или тексафирин лютеция (37).

Такие производные порфирина, как ПГП и порфимер натрия (фотофрин), являются наиболее широко изучаемыми фотодинамическими препаратами (68). Фотодинамическая терапия с применением ПГП проводится с длиной волны света 630 нм с целью увеличения тканевой пенетрации и снижения уровня абсорбции других тканевых хроматофоров. Отрицательными свойствами данного препарата являются его небольшой абсорбционный пик на данной длине волны и продолжительная фотосенсибилизация кожи, длящаяся на протяжении одного и более месяцев после лечения. Порфимер натрия является частично очищенным компонентом ПГП, обладает большим действием и оказывает меньшее токсическое влияние на кожу, чем ПГП (69).

Применение порфимера натрия было одобрено в ряде стран для лечения некоторых форм рака у человека.

Хлорины, бактериохлорины и производные бензопорфирина, использование которых для ФДТ началось лишь недавно, являются производными порфирина более нового поколения и обладают рядом положительных свойств. Такие производные хлоринов, как моноаспартиловый хлорин е6 или Npe6 оказались эффективными фотосенсибилизаторами на моделях животных (62,70). Бактериохлорин – это производное хлорина с пиком абсорбции на 760 нм, обладает более высоким коэффициентом молярной абсорбции по сравнению с ПГП (71).

Вертепорфин представляет собой еще один модифицированный порфирин, абсорбционный максимум которого соответствует примерно 690 нм, и является фотоактивным in vivo. Это нетоксичная молекула хлоринового типа, включающая два равных пространственных изомера со сходным фармакологическим действием. Препарат быстро и селективно накапливается в эндотелии новообразованных сосудов и не накапливается в окружающих нормальных. Внутрь эндотелиальной клетки он попадает, связываясь с липопротеинами низкой плотности, путем пиноцитоза.

Вертепорфин быстро инактивируется и выводится из организма в течение 24 часов, не оказывая значимого токсического эффекта (72). Его использовали для лечения экспериментально полученных глазных опухолей и неоваскуляризации. В настоящее время он является единственным фотосенсибилизатором, применение которого допускается в офтальмологии (73).

Пурлитин, или этиопурпурин олова (SnET2), адсорбирующий на нм, также использовали для лечения экспериментальной ХНВ и изучали в ходе клинических испытаний при лечении неоваскулярной СМД (74).

ATX S10 (Na) является водорастворимым порфириновым соединением с периодом полувыведения из плазмы равным приблизительно 30 минутам.

Его действие анализировали в исследованиях экспериментальной ХНВ (75).

Фталоцианины – это еще один класс фотосенсибилизаторов, обладающих мощной абсорбцией с пиком на 675 нм (76,77). Центрально расположенные металлы, такие как цинк и алюминий, введены в их структуру для повышения устойчивости триплетного состояния фталоцианина и увеличения выхода атомарного кислорода. Растворимость фталоцианинов и их клеточная локализация определяются числом и зарядом их боковых цепей. Фталацианины обладают более высокой скоростью выведения и оказывают значительно меньшее токсическое дигематопорфириновый эфир (ДГЭ). Действие фталоцианинов изучалось на экспериментальных моделях глазных опухолей и неоваскуляризации глаза, но степень безопасности их применения у человека до настоящего времени не установлена (78-80).

Тексафирины являются синтетическими водорастворимыми макроциклическими соединениями с центрально расположенными ионами металлов. Тексафирин лютеция, абсорбирующий на 732 нм, является стабильным, чистым и водорастворимым соединением, причем быстро выводится из кожи и не вызывает ее фотосенсибилизации (81).

Эффективность тексафирин лютеция была продемонстрирована при обработке экспериментальных опухолей и атероматозных бляшек. Его действие изучалось также в испытаниях Фазы I, проводившихся с участием больных с метастатическими формами рака (82,83). ФДТ с применением Lu-Tex анализировали на экспериментальной ХНВ и в клинических испытаниях (84,85).

Фотосенсибилизирующими свойствами обладают производные ксантена (86,87). Бенгал розовый представляет собой производное флюоресцеина, в которое введены атомы галогена, и характеризуется повышенным уровнем выхода атомарного кислорода (88-90).

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

ОПУХОЛИ ГЛАЗА

При использовании ФДТ в лечении меланом радужной оболочки и цилиарного тела человека были отмечены такие осложнения, как неоваскуляризация радужной оболочки и развитие неоваскулярной глаукомы. Подобные изменения также могут возникать и при применении других способов лечения (91,94). При использовании световых потоков высокой плотности и высоких концентраций фотосенсибилизаторов возможно также возникновение тяжелых увеитов, которые могут развиваться в результате внезапного и обширного некроза неопластических тканей (69,80). Эти осложнения можно свести к минимуму при использовании в лечении крупных опухолей множественных терапевтических сессий.

Оценивая результаты проводившихся на человеке испытаний, исследователи не смогли дать ясного заключения в отношении эффективности ФДТ и лишь продемонстрировали необходимость в более глубоком понимании принципов световой дозиметрии и других факторов, лимитирующих фотодинамическое воздействие. На этом основании продолжилось изучение ФДТ на моделях животных. Самой простой моделью опухоли является меланома у зеленого хомяка. Клетки меланомы зеленого хомяка выращивают в культуре и вводят в переднюю глазную камеру кролика (95-99). Опухолевые узлы быстро пролиферируют, заполняя переднюю камеру, и, в отсутствии лечения, в конечном итоге приводят к перфорации глаза. Фотосенсибилизатор вводили внутривенно, а опухоли переднего глазного сегмента обрабатывали лазером с применением оптических волокон или щелевых ламп.

Результаты исследований, проводившихся на модели меланомы зеленого хомяка с применением ПГП и ДГЭ, не показали значимых изменений опухолей, поверхностных геморрагий и сосудистой окклюзии.

Было отмечено возникновение воспаления в передней камере, а флюоресцентная ангиография (ФА) продемонстрировала окклюзию опухолевых сосудов (97). При гистопатологическом изучении был выявлен лишь частичный некроз опухоли, сходный по форме с таковым, описанным у больных (99). Полный некроз был получен на мелких опухолях, размеры которых не превышали 4 мм в высоту, с использованием ПГП в дозе 2.5 мг/кг с дозой светового потока 102 Дж/см или выше (плотность облучения: 71 мВт/см2) (96,98). Работа на данной модели с высокими дозами ПГП (от 7.5 до 10 мг/кг) или с высокими энергетическими уровнями, превышавшими 180 Дж/см2, приводила к развитию неприемлемого токсического эффекта, проявляющегося отеком роговицы и конъюнктивы глаза и развитием воспаления и кровотечений (96). Результаты гистологического изучения глаз после проведения фототерапии с использованием ПГП позволили предположить, что основным механизмом формирования некроза опухоли является закупорка кровеносных сосудов, несмотря на то, что также было описано и прямое воздействие ФДТ на опухоли (100).

Эта же модель была использована для изучения эффективности ФДТ с применением нового поколения фотосенсибилизаторов, а именно хлороалюминиевого сульфонированного фталоцианина (CASPc) и монокислотного производного бензопорфирина (МК-ПБП). Panagopoulos с коллегами проводили ФДТ через 24 часа после внутривенного введения CASPc в дозе 5 мг/кг с использованием красного света с длиной волны 675 нм при нетермальных плотностях мощности (от 63 до 216 мВт/ см2).

После обработки только светом или только препаратом опухоли продолжали расти. На 4 глазах, обработанных световым потоком в 3 – Дж/ см2 (от 10 до 48 мВт/ см2) после внутривенного введения CASPc, было продемонстрировано обратное развитие опухолей после остановки их роста. В глазах, получивших 20 Дж/ см2 или более, отмечена преимущественная остановка роста, подтвержденная гистологически. В тех случаях, когда были использованы максимальные дозы облучения (от 57 до 60 Дж/ см2) или очень высокие дозы CASPc (от 16 до 30 мг/кг), также выявлялась преимущественная остановка роста, но развивались отек роговицы, гифемы и тяжелые воспалительные реакции переднего сегмента.

В других экспериментах использовали ту же модель для проведения ФДТ с применением МК-ПБП, предварительно конъюгированного с липопротеином низкой плотности (101). После облучения красным светом с длиной волны 692 нм с использованием энергии в 100 Дж/ см2 (150 мВТ/ см2) некроз опухолей передней камеры глаза определяли гистопатологически. По всей вероятности, фотодинамическая терапия с применением таких фотосенсибилизаторов нового поколения, как CASPc и МК-ПБП, является эффективной при обработке меланом зеленого хомяка, но известно, что такая модель имеет ряд ограничений. Физическое поражение прилежащих структур роговицы и хрусталика, наблюдающееся на этой модели, отчасти может быть связано с неестественным положением опухолей, а также являться следствием воздействия ФДТ.

Опухолевые клетки, неразличимые во время проведения ФДТ, остаются вне зоны обработки и продолжают расти, препятствуя продолжительному наблюдению пораженных глаз. Модель зеленого хомяка не считается оптимальной, так как она не имеет пигментации и, как следствие, более восприимчива к поражению, обусловленному ФДТ. Подобной критике смогут противостоять новые модели пигментированной меланомы.

В нескольких отчетах описано лечение хориоидальной меланомы человека с помощью ФДТ. Tse с коллегами (91) вводил троим больным с хориоидальной меланомой ПГП в дозе 3 – 5 мг/кг и транскорнеально воздействовал на патологическую ткань красным светом ксеноновой дуговой лампы или аргоновым лазером (630 нм). У двух пациентов, получавших дозу облучения от 64 до 850 Дж/см2, гистопатологического подтверждения некроза опухоли выявлено не было. У третьего больного, получавшего поток с более высокой плотностью (2160 Дж/см2), зафиксировано наличие ограниченного некроза опухоли на глубину 2- мм. В период между 1982 и 1985 годами Bruce (102,103) вводил больным с хориоидальной меланомой ПГП в дозе 2.5 мг/кг, после чего через 72 часа транскорнеально и транссклерально воздействовал красным светом с длиной волны 630 нм (от 200 до 6,800 Дж/см2), источником которого был аргоновый лазер. Фотосенсибилизация кожи, хемоз, воспаление радужки и значительное снижение зрения отмечались у всех 24 больных. В последующем улучшение зрения наблюдалось в глазах, где опухоль была удалена от желтого пятна более чем на 4 мм. Из осложнений реже встречались экссудативная отслойка сетчатки, витреит и отслоение хориоидеи. Несмотря на то, что пациенты с опухолями малого и среднего размера дали лучший ответ, четких выводов в отношении числа излеченных больных сделано не было (103).

Murphree с коллегами (104) семи больным с хориоидальной меланомой применяли ПГП в дозе в 2,5 мг/кг и транскорнеальное и транссклеральное облучение красным светом. Им удалось получить лишь один полный ответ у больного с беспигментной меланомой после двух сеансов лечения. Позже Favilla с коллегами (105) вводили девятнадцати пациентам с хориоидальной меланомой ПГП в дозе от 5 до 7,5 мг/кг и применяли транспупиллярное лазерное облучение с длиной волны 620 – 630 нм. Трое больных также получили транссклеральное облучение. Все опухоли были менее 10 мм в высоту. Полный ответ был зарегистрирован у 6 больных, имевших слабо или умеренно пигментированные опухоли.

Отсутствие регрессии было отмечено у 8 пациентов, пятеро из которых имели опухоли темной пигментации.

Эти клинические исследования указывают на то, что можно ожидать хороший ответ на применение ФДТ при наличии меланомы небольшого размера, непигментированной или слабо пигментированной опухоли.

Меланомы большого размера являются невосприимчивыми к данному виду лечения. Неравномерность облучения крупных опухолей может также усугубляться абсорбционными характеристиками таких хромофоров, как меланин или гемоглобин (92). Другими возможными лимитирующими факторами являются выбор фотосенсибилизатора, низкая или неравномерная концентрация кислорода в опухоли, а также неравномерное распределение или разрушение фотосенсибилизатора.

Результаты этих исследований демонстрируют, что в случаях хориоидальной меланомы не существует достаточно веских подтверждений большей эффективности ФДТ в сравнении с такими известными методами лечения, как брахитерапия и радиотерапия (106).

Некоторые исследователи обрабатывали экспериментально полученную хориоидальную меланому фотосенсибилизаторами нового поколения (107-111). В ходе экспериментов в супрахориоидальное пространство вводили опухолевые клетки меланомы зеленого хомяка.

Мониторинг роста проводили с помощью непрямой офтальмоскопии, фотографирования дна и, в некоторых случаях, эхографии и анализа цветных допплеровских изображений (109). После этого клетки опухоли обрабатывали лазерным светом. Schmidt-Erfurth с коллегами (107) обрабатывал экспериментально полученную надсосудистую меланому зеленого хомяка МК-ПГП (2 мг/кг) с последующим облучением красным светом длиной волны 692 нм. Полный некроз опухолей подтверждался гистологически после дозы облучения в 100Дж/см2. Среди осложнений отмечались транзиторные воспалительные реакции стекловидного тела и самопроизвольно разрешающиеся отслоения сетчатки, большинство из которых исчезли в течение 48 часов.

Для изучения эффективности ФДТ в отношении пигментированных опухолей Hu с коллегами (112) разработал модель пигментированной хориоидальной меланомы у кроликов. Кроликам с опухолью вводили CASPc 5 мг/кг, а через 24 часа новообразования облучали красным светом с длиной волны 675 нм. Полную остановку роста опухолей получали при дозе излучения в 35-60 Дж/см2 (108). При лечении экспериментальной пигментированной хориоидальной меланомы эффективной оказалась также фотодинамическая терапия с использованием ПБП (111). При обработке ФДТ 18 глаз кроликов с помощью ПБП, регрессия наблюдалась во всех опухолях при дозе облучения в 60 Дж/см2. При гистологическом исследовании было выявлено острое поражение сосудов по всей толщине опухоли (вплоть до 4,6 мм) (113). Результаты, полученные в этих экспериментальных исследованиях, позволяют предполагать, что технология ФДТ с использованием новых фотосенсибилизирующих агентов и модифицированные стратегии лечения являются многообещающими в отношении лечения хориоидальной меланомы человека.

Несколько исследователей предпринимали попытки лечения больных с ретинобластомой с применением ФДТ. Murphree с коллегами (104) подвергал шестерых больных с рецидивирующей ретинобластомой воздействию ПГП и красного света субтермального порога с длиной волны 630 нм. Несмотря на исходное присутствие ответа, рецидивирование опухолевого роста отмечалось у всех шести пациентов.

Ohnishi в совместном эксперименте с исследователями (114) проводил ФДТ с использованием ПГП в дозах 2.5 и 5 мг/кг и аргонового лазера (от 488 до 514.5 нм) пятерым детям с ретинобластомой, четверо из которых ранее получали сеансы ионизирующей радиационной терапии. В случае, когда применение ФДТ было первичным, введение ПГП в дозе 5 мг/кг (300 мВт/см2, 270 Дж/см2) вызвало ангионекроз, тромбообразование и гибель опухолевых клеток на глубину 6мм. Среди осложнений у пяти больных отмечалось развитие хориоидальных геморрагий и тракционной отслойки сетчатки. Применяя тот же подход, Murphree (115) успешно вылечил двух больных с рецидивирующей ретинобластомой, проводя после введения ПГП фотокоагуляцию длинноволновым аргоновым зеленым лазером. Несмотря на то, что существует клиническое подтверждение эффективности использования ФДТ для лечения ретинобластомы, эту технологию, по всей видимости, не следует применять на глазах с прорастанием опухоли в стекловидное тело из-за отсутствия в этих участках опухолевых сосудов, что затрудняет доставку фотосенсибилизатора (116).

При изучении фотодинамической терапии на моделях животных с ретинобластомой получены хорошие результаты с полным некрозом опухоли. Однако используемые в этих экспериментах высокие дозы фотосенсибилизаторов могут вызывать такие осложнения, как отек сетчатки, отслоение и кровоточивость хориоидеи (116-119). В ожидании последующих публикаций вопрос о возможности лечения ретинобластомы человека с использованием ФДТ в настоящее время находится в состоянии изучения.

ГЛАЗНАЯ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ

Скорость формирования тромбоза сосудов в глазу прямо зависит от интенсивности облучения, дозы фотосенсибилизатора и концентрации кислорода (88-90). Способность ФДТ вызывать селективную закупорку сети глазной неоваскуляризации с минимальным риском поражения других структур изучалась в ряде экспериментальных исследований, а впоследствии и в ходе клинических испытаний при неоваскулярной макулодистрофии.

Экспериментально полученную неоваскуляризацию роговицы, индуцированную интрастромальным введением интерлейкина-2, подвергали ФДТ с применением ДГЭ и облучением светом с длиной волны 514 нм через 72 часа после введения красителя (120). Было зарегистрировано значительное снижение уровня неоваскуляризации роговицы, которое осложнялось блефаритами и повреждением радужки.

Копаевой В.Г. и Андреевым Ю.В. с соавт в 1992-93 г.г. была разработана методика фотохимической деструкции экпериментально индуцированной неоваскуляризации роговицы с использованием отечественного фотосенсибилизатора, производного гематопорфирина.

Выраженная кожная фототоксичность, технические сложности локального введения ФС, повреждающее действие лазерного облучения на фоторецепторы сетчатки при облучении роговицы не позволили методу получить клиническое применение.

Pallikaris с коллегами (121,122) обрабатывал полученную экспериментально неоваскуляризацию роговицы, вызванную наложением шелковых швов в глазах кроликов, фталоционином и светом с длиной волны 675 нм. Новообразованные сосуды тромбировались в течение первых нескольких дней после проведения ФДТ, что подтверждалось гистологически. Однако некоторые более крупные сосуды оставались открытыми и на 20 день после проведения процедуры. В некоторых случаях отмечено тромбообразование в нормальных сосудах радужной оболочки. Поврежденные сосуды радужки восстанавливались в течение месяца после проведения ФДТ. В ходе дополнительных исследований было продемонстрировано, что окклюзия корнеальной неоваскуляризации достигалась более эффективно под воздействием возрастающих доз фталоцианина и раннего облучения после введения препарата (122).

Используя локально вводимый ATX-S10 (Na), Gohto с коллегами проводил обработку экспериментальных моделей неоваскуляризации с облучением через 20 минут после введения препарата (123). Им удалось показать эффективность окклюзии при внутривенном способе назначения фотосенсибилизатора (124). Группа исследователей Schmidt-Erfurth использовала вертепорфиновую ФДТ для получения окклюзии в экспериментальной неоваскуляризации роговицы. Более благоприятные результаты им удалось получить при проведении облучения через 60 – минут после назначения препарата (125). Клиническое применение ФДТ для лечения неоваскуляризации роговицы не описано.

Фотодинамическая терапия успешно применялась для воздействия на экспериментально полученную неоваскуляризацию радужки.

Экспериментальную неоваскуляризацию радужки можно получить у приматов путем фототермальной или термальной окклюзии крупных ретинальных вен, приводящей к ретинальной ишемии и выбросу VEGF (126,127). Используя эту модель, Packer с соавторами провел ФДТ при неоваскуляризации радужки с применением ПГП (3 мг/кг) и красного света 675 нм (200 мВт/см2, 540 Дж/см2) (128). Через двадцать четыре часа после сеанса ФДТ отмечалось значительное снижение интенсивности флюоресцентного окрашивания радужной оболочки, наблюдаемого при ангиографии, которое, однако, сопровождалось развитием выраженной воспалительной реакции в передней камере. Позже неоваскуляризация радужки появилась вновь в одном из глаз, который впоследствии подвергли повторной обработке. Используя сходную модель, Miller с коллегами подвергал экспериментально полученную неоваскуляризацию радужки обработке путем внутривенного введения CASPc в дозах от 0. до 1.0 мг/кг и воздействия красного лазерного облучения (200 мВт/см2, от 34 до 100 Дж/см2). Ему удалось выявить тромботическую закупорку неоваскуляризации радужной оболочки уже через один час после обработки (79). Патологические сосуды радужки проявились снова в одном глазу через семь дней, но подтверждения восстановления кровотока в обработанных с помощью ФДТ сосудах выявлено не было. После лечения имели место незначительная реакция в передней камере и транзиторный подъем внутриглазного давления. Экспериментально полученная неоваскуляризация радужной оболочки также эффективно излечивалась с помощью ФДТ с применением вертепорфина и света с длиной волны 689 нм (129). Воздействие ФДТ в случаях неоваскуляризации радужки может приобрести роль дополнительной терапии в комбинации со стандартной процедурой воздействия на сетчатку при посттромботических состояниях. В одной из публикаций были описаны предварительные данные первичного клинического испытания ФДТ с использованием вертепорфина у больных с неоваскуляризацией радужной оболочки. Окклюзию новообразованных сосудов радужки удалось получить при проведении ФДТ без повреждения нормальных сосудов радужки или других нормальных тканей (130).

Было показано, что ФДТ является относительно селективным способом лечения ХНВ. Ее эффективность зависимосит от характеристик фотосенсибилизатора, дозы препарата и времени, прошедшего от момента введения препарата до воздействия светом. В ходе предварительных исследований изучались процессы окклюзии нормальных сосудов хориоидеи. Nanda с коллегами выполнил исследование, в котором применял ФДТ в комбинации с бенгал розовым для получения окклюзии сердцевидного луча и хориоидальных сосудов у кроликов (88). Бенгал розовый использовался в концентрации 10 мг/кг, через 1-2 минуты после его введения проводилось облучение с использованием ксеноновой дуговой лампы в 300 Вт с фильтрами длиной волны 550 + 10 нм.

Мощность дозы составила 1,695 Дж/см2 и 125 мВт/см2 (на роговице).

В 1987 году Thomas и Langhofer изучали воздействие ФДТ на экспериментально полученную ХНВ, используя дигематопорфириновый эфир (ДГЭ) (131). Они применяли ДГЭ в концентрации 8 мг/кг и облучение через 12 часов после его введения единичным импульсом аргонового зеленого света 514 нм с мощностью в 100 мВт в течение 0. секунды. Была зафиксирована окклюзия ХНВ, но параметры лазерного воздействия соответствовали термальной лазерной коагуляции ( Вт/см2). Ben и Hevda Miller для получения экспериментальной окклюзии ХНВ у мартышек использовали бенгал розовый (57). Они вводили мг/кг бенгал розового и облучали сетчатку посредством щелевой лампы с фильтрами для выделения длин волн от 510 до 750 нм, с плотностью облучения в 12.7 мВт/см2 и дозе облучения от 1.5 до 7.6 Дж/см2. Они показали, что окклюзия ХНВ с незначительным поражением сосудов радужки возникает при облучении через 40 – 70 минут после введения бенгал розового. Исследователи Kliman обрабатывали экспериментально полученную ХНВ у мартышек путем проведения ФДТ с использованием CASPc. Окклюзия сосудов ХНВ достигалась с использованием CASPc в концентрации 0.5 мг/кг и облучением светом длиной волны 675 нм через 5-30 минут после его введения при 283 мВт/ см2 и 34 Дж/ см2. Было отмечено возникновение ретинальных кровотечений после обработки. На основании этого можно полагать, что на сосуды сетчатки было оказано неселективное влияние (78).

Обнадеживающие результаты получены в экспериментальных исследованиях с использованием соединений группы хлорина в лечении ХНВ. Тахчиди Х.П. с коллегами проводили испытание отечественного препарата «Фотодитазин» (бис-N-метилглюкамоновая соль хлорина e6) на кроликах породы шиншилла. При дозе фотосенсибилизатора 0,8 – 1, мг/кг веса и плотности энергии лазерного излучения (662 нм) свыше Дж/см2 удалось добиться селективной облитерации лазериндуцированной ХНВ у экспериментальных животных (132-134).

Воронцов Г.Н. с коллегами выполняли фотодинамическую терапию ХНВ у кроликов с отечественным препаратом «Фотосенс» (группа фтороаллюминиевых сульфированных фталоцианинов; CAPSc). При использовании фотосенсибилизатора в дозе 0,3 мг/кг была достигнута избирательная окклюзия новообразованных сосудов при облучении патологического очага лазером с длиной волны 675 нм при плотности мощности 500 мВт/см2, световой дозе 150 Дж/см2, экспозиции 5 минут.

Препарат полностью выводился из организма животных за 8 дней (135).

Все эти и другие исследователи отметили ценность применения ФДТ при неоваскулярной форме СМД. Было указано, что без данных о селективности воздействия ФДТ не будет иметь каких-либо клинических преимуществ по сравнению с термической фотокоагуляцией.

Фотосенсибилизаторы имеют ограничения при клиническом использовании. Производное гематопорфирина является неочищенным соединением, чем усиливает вариабельность эффектов лечения, вызывает продолжительную фотосенсибилизацию кожи, а также имеет поглощение на более длинных волнах, что обеспечивает более высокий уровень пенетрации тканей. CASPc также является неочищенным препаратом, который, по аналогии с бенгал розовым, обладает потенциалом для индукции системного токсического воздействия. Группа исследователей Miller продемонстрировала относительно селективную окклюзию патологических сосудов в экспериментальной ХНВ с использованием ФДТ в сочетании с вертепорфином. Эти исследования впоследствии были доведены до клинических испытаний, с дальнейшим выходом в клиническую практику. Было также показано, что фотодинамическая терапия экспериментальной ХНВ является столь же эффективной при использовании тексафирина лютеция, ATX S10 (Na) и пурлитина. Как пурлитин, так и лютеция тексафирин последовательно изучались в ходе клинических испытаний.

Ранние исследования применения ФДТ в офтальмологии были ограничены доступным набором фотосенсибилизаторов. В перечень фотосенсибилизаторов, особенно тщательно изучавшихся с позиции офтальмологического применения, входят вертепорфин, пурлитин и LuTex. Их исследование приводилось как в экспериментальных моделях на животных, так и в ходе клинических испытаний ФДТ. Вертепорфин был разрешен в США и за их пределами для применения в клинической практике в 2000 году. К настоящему моменту он остается единственным фотосенсибилизатором, использование которого допускается в офтальмологии. Этот препарат одобрен для лечения ХНВ при СМД и других нозологиях. Опубликован ряд работ об успешном использовании ФДТ с применением вертепорфина для лечения хориоидальных гемангиом, ретинальных ангиом и центральной серозной хориоретинопатии. В перечень дополнительных показаний к его применению входят неоваскулярные глаукомы, пролиферативные ретинопатии и опухоли, включая хориоидальную меланому и ретинобластому. Таким образом, для углубления нашего понимания клеточных механизмов и улучшения результатов клинического лечения, необходимо проведение дополнительных исследований.

ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ С ВИЗУДИНОМ В ЛЕЧЕНИИ

ХОРИОИДАЛЬНОЙ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПРИ

МАКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ

Испытания визудина (Visudine, Novartis Pharmaceuticals, Basel, Switzerland) были разделены на I/II и III фазы.

I/II фаза была выполнена 128 пациентам с сенильной макулодистрофией (СМД). Была поставлена цель - определить наиболее безопасные режимы лечения. Пациентов отбирали с преимущественно классическими компонентами ХНВ, максимальным линейным размером очага поражения 5400 мкм, остротой зрения 0,5 или менее. У всех больных мембрана попадала под определение субфовеальная и лазерной коагуляции не подлежала (63,138).

За 1-7 дней до ФТД и через 1, 4 и 12 недель после нее, в соответствии со стандартными протоколами, были проведены:

рефрактометрия, определение остроты зрения, комплексное офтальмологическое обследование, цветное фотографирование глазного дна и ФА. Повторное тестирование остроты зрения проводилось в день лечения и на следующий день после него. Дополнительное обследование проводили через 2 недели в том случае, если при обращении через неделю или в любой момент контакта между осмотрами выявлялись какие-либо побочные эффекты терапии или возникали клинические показания. В начале исследования и на 12 неделе выполнялось измерение электрокардиографическое обследование. Лабораторные тесты, включающие общий анализ крови, содержание в плазме холестерина и триглицеридов, содержания азота мочевой кислоты в крови, содержание в крови креатинина и электролитов, глюкозы, общего белка, альбумина и билирубина, функциональные печеночные пробы и анализ мочи, проводили в начале исследования и через 1 и 12 недель после процедуры.

Острота зрения с максимальной коррекцией считалась индикатором безопасности терапии, а не эффективности, принимая во внимание отсутствие контрольной группы, короткий период наблюдения и известную вариабельность естественной природы заболевания. В тоже время изменение остроты зрения и характера пропотевания на ФА использовались для сравнения результатов применения режимов ФДТ.

Исследование было нерандомизированным, многоцентровым, открытым и охватывало изучение 5 различных дозовых режимов.

Наблюдение продолжалось 12 недель. Каждый режим лечения был предназначен для определения максимально переносимых доз без потери остроты зрения, развития побочных эффектов в глазах или системных побочных эффектов. Увеличение дозы не вызывало развития значимых признаков токсичности, но также и не давало преимуществ в виде отсутствия пропотевания флюоресциина в зоне ХНВ к 12 неделе. Таким образом, были изучены дополнительные режимы, в которых изменяли дозу вертепорфина, скорость инфузии вертепорфина и время от начала инфузии до воздействия светом, а также проводили повторные сеансы ФДТ для оценки их влияния на остроту зрения и степень флюоресцентного пропотевания в области СНМ.

Был определен наиболее эффективный режим ФДТ, который приводил к быстрому прекращению пропотевания по данным ФА на протяжении 1 – 4 недель без явного повреждения надлежащей сетчатки, ее сосудов и подлежащей хориоидеи. Эти эффекты были достигнуты без снижения остроты зрения. Стабилизация или улучшение остроты зрения составили к 4-ой неделе 96%, к 12-ой - 72% (63). Кроме того, эта группа пациентов имела самый низкий процент (20%) прогрессирования leakage (пропотевания флюоресциина) из классической СНМ к 12-ой неделе.

Оптимальный режим включал внутривенное введение вертепорфина в течение 10 минут в дозе 6 мг/м2 поверхности тела в 30 мл раствора.

Лазерное воздействие начинали через 15 минут от начала инфузии. Размер лазерного пятна устанавливался по максимальному линейному размеру очага ХНВ плюс 600 мкм. Лазерное воздействие на СНМ осуществлялось лазером с длиной волны 689 нм, плотностью мощности 500 мВт/см2, длительностью 83 секунды. Общая доза составила 50 Дж/ см2.

36 пациентам с сохраняющейся активностью СНМ провели повторный сеанс ФДТ, который оказался так же безопасным (138).