МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Иркутский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития России

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

для студентов специальности: «Лечебное дело», 6 и 7 курс

по изучению темы

РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ. РАЗРЫВ МАТКИ

Составитель: Баряева О.Е., доцент кафедры, к.м.н.

Пособие утверждено протоколом кафедры № 9 от 04 апреля 2011 Зав. кафедрой Флоренсов В.В.

Пособие утверждено протоколом ФМС № 7 от «25» апреля

ИРКУТСК

ИГМУ Цель занятия: изучить классификацию, этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение разрывов матки.

Вопросы для повторения:

1. Анатомия и физиология матки.

2. Кровоснабжение и иннервация матки.

3. Физиология маточного сокращения.

4. Физиологическая и допустимая кровопотеря.

5. Свертывающая система крови.

6. Противосвертывающая система крови.

7. Фибринолитическая система крови.

Вопросы для самоконтроля знаний:

1. Классификация разрывов матки.

2. Причины возникновения разрывов матки 3. Диагностика разрывов матки (механический, гистопатический) 4. Клинические симптомы разрывов матки 5. Акушерская тактика 6. Каковы симптомы ДВС-синдрома?

7. Каков механизм развития ДВС-синдрома при разрыве матки?

Литература:

1. Савельева Г. М. Акушерство: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – с.: ил.

2. Акушерство. Учебник для ВУЗов Айламазян Э.К. – СпецЛит, - 2007 с.

3. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007.с.

Содержание Разрывом матки называют нарушение целостности её стенок. Разрыв матки — тяжелейшее осложнение беременности и родов.

Ruptura uteri КОД ПО МКБ- 071.0Разрыв матки до начала родов.

071.1Разрывы матки во время родов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным различных авторов, разрывы матки возникают в 0,100-0,005% всех родов. При беременности разрывы матки бывают значительно реже, чем во время родов, и составляют 9,1% всех разрывов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Разрывы матки могут возникать как самопроизвольно, так и в результате постороннего вмешательства.

Самопроизвольные разрывы возникают чаще и связаны с 1.

морфологическими изменениями стенки матки, наличием механического препятствия при родоразрешении или с сочетанием перечисленных факторов.

Насильственные разрывы возникают при родоразрешающих 2.

влагалищных операциях, а также при сочетании насильственного фактора и морфологических изменений стенки матки.

По характеру повреждения различают:

полный разрыв матки (проникающий) — захватывает все слои 1.

маточной стенки и проникает в брюшную полость;

неполный — не проникает в брюшную полость.

2.

В случае неполного разрыва нарушаются слизистая и мышечная оболочки матки, а брюшинный покров остаётся неповрежденным. Вследствие неполного разрыва матки образуются гематомы параметрия.

Наиболее часто разрывы матки происходят в нижнем сегменте. Типичная локализация неполных разрывов матки — передняя и боковая стенка нижнего сегмента. В теле и в дне матки разрывы, как правило, происходят по рубцу после операции или перфорации во время аборта. В ряде случаев (при поперечном положении плода) происходит отрыв матки от сводов влагалища. В случае полного отрыва разрыв проникает в брюшную полость. При повреждении только стенки влагалища разрыв проникает в забрюшинное пространство.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Механическое препятствие рождению плода Причиной разрыва матки может быть:

несоответствие головки плода и таза матери (разгибательные положения плода, асинклитические вставления головки, гидроцефалия, крупный плод) при поперечном положении плода рубцовых изменениях шейки матки и влагалища наличии опухоли в малом тазу, препятствующей продвижению плода.

Разрывы матки при несоразмерности предлежащей части плода и таза происходят чаще всего при хорошей сократительной активности матки, полном открытии шейки матки и локализуются в нижнем её сегменте.

При наличии препятствия к изгнанию плода усиливающаяся работа матки обусловливает постепенное смещение основной массы мускулатуры кверху, к дну матки (ретракция). При этом масса мышечных волокон в стенках нижнего сегмента матки всё более уменьшается, и нижний сегмент истончается и перерастягивается (выраженная дистракция). Перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки особенно легко происходят в тех случаях, когда шейка матки (чаще передняя губа) не сместилась за головку плода и защемилась между ней и стенками таза. Фиксация части шейки матки к стенкам таза приводит к ещё большему перерастяжению нижнего сегмента за счёт сокращающихся мышц тела матки. Когда степень растяжения и истончения нижнего сегмента матки превышает максимально возможную для данной мышцы, в области нижнего сегмента появляется трещина, при этом разрываются сосуды, и в стенке матки образуется гематома. Вслед за этим происходит непосредственно разрыв стенки. При неполном разрыве матки образуется гематома в различных местах в зависимости от локализации повреждения: между листками широкой связки матки, под серозным покровом матки, в предпузырной клетчатке (серозный покров не повреждён). При полном разрыве матки и повреждении крупных сосудов начинается кровотечение в брюшную полость. При разрыве матки в передней части нижнего сегмента или отрыве её от сводов влагалища в разрыв иногда вовлекается мочевой пузырь.

Гистопатические изменения миометрия Наиболее частая причина разрыва матки — патологические изменения её стенки воспалительного или рубцового характера. При значительном расширении показаний к операции кесарево сечение наличие рубца на матке имеет особое значение. Частота разрывов матки по рубцу в родах достигает 3,4%, перинатальная смертность — 2,8-4,7%.

Промежуток времени между кесаревым сечением и наступлением последующей беременности существенно не влияет на процессы формирования рубца на матке и выбор метода родоразрешения. И всё же, большинство акушеров считают, что после перенесённого кесарева сечения до наступления беременности и родов целесообразно подождать 2-3 г.

Оценка состояния рубца на матке во время беременности Практически единственный метод исследования состояния рубца на матке во время беременности — ультразвуковое исследование, наиболее информативное после 35 недели беременности. Максимальную информацию можно получить при использовании прибора, оснащённого влагалищным датчиком.

К несостоятельным относят рубцы:

• общей толщиной нижнего маточного сегмента в области рубца менее • с отдельными участками истончения до 3 мм и меньше;

• гетерогенные, с большим количеством акустических уплотнений (свидетельствует о разрастании соединительной ткани в толще передней стенки нижнего сегмента матки).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Разрыв матки при несоответствии таза и головки По клинической картине различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки.

Угрожающий разрыв матки Угрожающий разрыв характеризуется чрезмерным растяжением нижнего маточного сегмента, его напряжением и болезненностью, высоким стоянием контракционного кольца, бурной родовой деятельностью, отёком шейки матки и наружных половых органов. Типичная клиническая картина угрожающего разрыва матки не представляет трудностей для диагностики. Диагностика атипично протекающего угрожающего разрыва матки требует внимательного изучения анамнеза и тщательного наблюдения за течением родов. Затяжные роды у повторнородящей после излития околоплодных вод должны вызвать настороженность у врача, особенно при крупном размере плода.

Симптомы угрожающего разрыва матки:

• болезненные схватки, вызывающие беспокойство у роженицы, даже при объективно слабых сокращениях матки;

• появление непроизвольных безрезультатных потуг при высоко стоящей головке плода;

• наличие выпячивания или припухлости над лоном вследствие отёка околопузырной клетчатки, перерастяжение мочевого пузыря, затруднённое мочеиспускание.

Болезненность внизу живота, напряжение нижнего сегмента, наличие высоко стоящего контракционного кольца, имеющего косое направление, облегчают диагноз угрожающего разрыва матки.

Начавшийся разрыв матки К симптомам угрожающего разрыва присоединяются новые, вызванные надрывом маточной стенки, захватывающим поверхностные её слои и не проникающим через всю толщу мышечного слоя:

• схватки становятся резко болезненными и принимают судорожный характер;

• из родовых путей появляются кровянистые выделения;

• припухлость над лоном увеличивается;

• в моче обнаруживается кровь;

• сердцебиение плода становится приглушённым;

• появляются активные движения плода;

• околоплодные воды окрашиваются меконием.

В этих условиях может произойти внезапная смерть плода.

Совершившийся разрыв матки Диагноз совершившегося разрыва матки обычно не вызывает затруднений.

Особенно легко диагностировать полный совершившийся разрыв матки, которому предшествовала типичная картина угрожающего разрыва. В момент разрыва роженица нередко ощущает сильную режущую боль. Родовая деятельность прекращается, роженица становится апатичной, появляются симптомы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины: бледность кожных покровов, частый слабый пульс, холодный пот, тошнота, рвота, икота, болезненность при пальпации живота, симптом Щёткина-Блюмберга. После разрыва матки быстро появляется и нарастает метеоризм в результате атонии кишечника, возникает кровотечение из влагалища. Плод страдает вплоть до гибели. Через переднюю брюшную стенку легко пальпируются мелкие части плода, живот роженицы приобретает неправильную форму. При влагалищном исследовании предлежащая часть отодвигается кверху и становится подвижной. Вследствие венозного полнокровия слизистой оболочки мочевого пузыря или повреждения его стенки в моче появляется примесь крови.

При полном разрыве матки в брюшной полости при перкуссии определяется свободная жидкость.

Разрыв матки при несостоятельности рубца на матке Оперированная матка — состояние с угрозой её разрыва. Наличие несостоятельного рубца на матке предполагает перманентную угрозу её разрыва.

По отношению к оперированной матке по клинической картине следует различать:

начавшийся разрыв матки по рубцу совершившийся разрыв матки по рубцу.

Симптомы разрыва матки по рубцу во время беременности.

При угрожающем разрыве матки по рубцу появляются боли в эпигастрии и/или поясничной области, тошнота, возможна рвота, затем боли ощущаются внизу живота.

При начавшемся разрыве (расползании рубца) во время беременности появляются:

постоянное повышение тонуса матки;

болезненность матки при пальпации;

кровяные выделения из половых путей;

При совершившемся разрыве матки по рубцу во время беременности к клинической картине угрожающего и начавшегося разрывов присоединяются симптомы болевого и геморрагического шока.

Симптомы разрыва матки по рубцу во время родов Симптомы угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением рубцовой ткани и покрывающей ее брюшины. При этом рефлекторно возникают тошнота, рвота, боли в эпигастральной области. Болезненность схваток не соответствет их силе. Характерны беспокойное поведение роженицы, сочетающееся со слабой родовой деятельностью; задержка продвижения плода при полном раскрытии шейки матки.

Клиника начавшегося разрыва матки по рубцу в первом периоде родов определяется наличием гематомы в области рубцовой ткани. Появляются боли в области рубца, гипертонус матки, признаки острой гипоксии плода. Могут появиться кровяные выделения из половых путей особенно на фоне ослабления или прекращения схваток.

Симптомы совершившегося разрыва матки при морфологически изменённой матке развиваются более постепенно и не так ярко выражены. В основном это симптомы геморрагического шока и антенатальная гибель плода.

Во втором периоде родов характерными симптомами разрыва матки гистопатического генеза являются беспокойство роженицы; боли внизу живота, крестце; слабые, но болезненные потуги, постепенно ослабевающие вплоть до полного прекращения; кровяные выделения из влагалища; острая гипоксия плода с возможной его гибелью.

Вне зависимости от причины разрыва матки может произойти неполный разрыв матки. При этом родовая деятельность может не прекратиться, а в некоторых случаях роды завершаются самопроизвольно. Неполный разрыв матки часто сопровождается образованием гематомы широкой связки матки.

Симптомы шока и внутреннего кровотечения при неполном разрыве матки выражены нерезко, а иногда отсутствуют. При подозрении на неполный разрыв матки необходимо провести ручное обследование матки, осмотр шейки матки и сводов влагалища при помощи зеркал.

Если произошедший разрыв матки в родах не диагностирован, то через сутки или более появляются симптомы перитонита.

Дифференциальная диагностика Если разрыв матки происходит во время беременности, возникает необходимость дифференциальной диагностики с внематочной беременностью, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, кишечной непроходимостью, почечной коликой, острым аппендицитом.

Акушерская тактика Состоятельный рубец на матке позволяет проводить роды через естественные родовые пути под тщательным клиническим и мониторным контролем и при готовности операционной к немедленному оперативному родоразрешению в случае развития осложнений в родах.

При наличии несостоятельного рубца на матке беременные должны находиться в стационаре до родоразрешения. Каждые 5-7 дней следует проводить контрольное ультразвуковое исследование.

Метод выбора при угрожающем и начавшемся разрыве матки — операция кесарева сечения. При этом роженице немедленно дают наркоз, который приводит к расслаблению матки и позволяет провести бережное родоразрешение.

При диагностированном разрыве матки показана экстренная операция.

Поскольку разрывы матки сопровождаются кровопотерей и шоком, переливание крови и кровезаменителей следует начинать до начала операции, продолжать во время операции и в послеоперационном периоде. Объём инфузионной терапии определяется кровопотерей и стабильностью показателей гемодинамики.

Объём оперативного вмешательства при разрыве матки В настоящее время методом выбора являются органосохраняющие операции:

При полном разрыве матки следует наложить отдельные швы, при необходимости иссекают края.

При неполном разрыве матки сначала опорожняют гематому, останавливают кровотечение путём лигирования повреждённых сосудов и осматривают разрыв. В зависимости от степени инфекционного риска и характера повреждения матки разрыв зашивают или крайне редко проводят экстирпацию матки.

Если одновременно с разрывом матки произошёл разрыв мочевого пузыря, его зашивают со стороны брюшной полости.

Система послеоперационных мероприятий (адекватная инфузионная терапия для коррекции гомеостаза и восполнения кровопотери, антибактериальная терапия, профилактика пареза кишечника, общеукрепляющая терапия, активное ведение) имеет большое значение для реабилитации родильниц, перенёсших хирургическое вмешательство по поводу разрыва матки.

ПРОФИЛАКТИКА

Для обеспечения профилактики разрывов матки необходима хорошая организация работы всех звеньев акушерско-гинекологической службы.

Широкая санитарно-просветительная работа.

Тщательное обследование каждой беременной.

Выделение беременных группы риска:

оперативные вмешательства на матке: кесарево сечение и особенно миомэктомия лапароскопическим доступом при выраженном интерстициальном компоненте и расположении узла на задней стенке матки;

имеющих большое число родов и абортов в анамнезе;

с крупным плодом при настоящей беременности;

в состоянии переношенной беременности;

с неправильным положением плода.

Тщательное наблюдение за течением родов.

Своевременная диагностика угрожающего разрыва матки.

Под особым наблюдением женской консультации должны находиться беременные с рубцом на матке. Важна также объективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности, что помогает провести отбор женщин для самопроизвольных родов.

Методы диагностики состояния рубца на матке вне беременности:

• гистерография с применением контрастных веществ (проводят на 18-19й день менструального цикла);

• гистероскопия (проводят через 8-12 мес после операции на 4-5 день менструального цикла);

• ультразвуковое исследование, в том числе биконтрастная эхоскопия.

Тестовые задания Выберите один или несколько правильных ответов 1. Причины разрывов матки:

консервативная миомэктомия, метропластика;

постоянные, сильные маточные сокращения, введение окситоцина или простагландинов;

2. Классификация разрывов матки:

по времени происхождения, по патогенетическому признаку, по клиническому течению, по локализации;

по патогенетическому признаку, по клиническому течению, по характеру повреждения, по локализации;

по времени происхождения, по патогенетическому признаку, по клиническому течению, по характеру повреждения, по 3. Клиника угрожающего разрыва матки характеризуется всем, кроме:

Нормальная родовая деятельность, умеренные схватки;

Контракционное кольцо расположено высоко над лоном, вследствие чего матка приобретает форму песочных часов;

Отек шейки матки, влагалища и наружных половых органов;

Непроизвольные потуги при высоко стоящей головке плода, полном открытии шейки матки и отсутствии плодного пузыря.

4. Клиника начавшегося разрыва матки:

судорожный характер схваток;

вне схваток матка не расслабляется;

сукровичные или кровяные выделения из влагалища, в моче c.

психо-эмоциональное возбуждение роженицы, слабость, головокружение, чувство страха, боязнь смерти.

5. Клиника совершившегося разрыва матки характеризуется всем, кроме:

продолжается родовая деятельность;

картина болевого и геморрагического шока;

изменяются форма матки и живота, появляется вздутие кишечника, болезненность при пальпации;

плод частично или полностью выходит в брюшную полость, сердцебиение плода не выслушивается.

6. Принципы лечения угрозы разрыва матки:

Снятие родовой деятельности;

Ведение родов через естественные родовые пути;

Немедленное чревосечение, кесарево сечение.

7. Принципы лечения начавшегося разрыва матки:

Немедленное чревосечение, кесарево сечение, ревизия матки;

Продолжение родов через естественные родовые пути.

8. Причины разрывов шейки матки:

Изменения шейки матки воспалительного характера, рубцовые изменения;

Крупный плод, неправильные вставления головки плода;

Нерациональное ведение II периода родов - ранняя потужная деятельность.

9. Классификация разрывов шейки матки:

10. Методы зашивания разрывов шейки матки:

накладывают отдельные узловые швы кетгутом через все слои стенки шейки матки;

начинают ушивание от верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву;

первый шов с целью гемостаза накладывают несколько выше 11. Классификация разрывов промежности:

Самопроизвольные и насильственные;

В зависимости от глубины поражения – три степени;

В зависимости от глубины поражения – четыре степени;

12. Клиника угрозы разрыва промежности:

промежности, отек и блеск тканей, бледность кожных покровов промежности, появление трещин;

отек и блеск тканей, бледность кожных покровов промежности, появление трещин;

промежности, отек и блеск тканей, появление трещин.

13. Техника зашивания разрыва промежности III степени:

Ушивание стенки прямой кишки отдельными узловыми швами, наложение отдельного кетгутового шва на верхний угол раны стенки влагалища, кетгутовые швы на мышцы тазового дна, отдельные узловые на разрыв влагалища, отдельные узловые кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку промежности и швы на кожу промежности;

Ушивание стенки прямой кишки отдельными узловыми швами, наложение погружных отдельныех кетгутовых швов на сфинктер прямой кишки, наложение отдельного кетгутового шва на верхний угол раны стенки влагалища, кетгутовые швы на мышцы тазового дна, отдельные узловые на разрыв влагалища, отдельные узловые кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку промежности и швы на кожу промежности;

Наложение отдельного кетгутового шва на верхний угол раны стенки влагалища, кетгутовые швы на мышцы тазового дна, отдельные узловые на разрыв влагалища, отдельные узловые кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку промежности и швы на кожу промежности, ушивание стенки прямой кишки отдельными узловыми швами, наложение погружных отдельныех кетгутовых швов на сфинктер прямой кишки.

14. Ведение послеоперационного периода при разрывах шейки матки, влагалища и промежности:

Туалет наружных половых органов и обработка внутренних половых органов;

Обработка швов растворами антисептиков;