WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Иркутский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития России

(ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

специальности: «Медико-профилактическое дело», 4-5 курс по изучению темы

МИОМА МАТКИ

ЭНДОМЕТРИОЗ

Составители:

Баряева О.Е., доцент кафедры, к.м.н., Иванова Е.И., ассистент кафедры Пособие утверждено протоколом кафедры № 9 от «04» апреля протоколом ФМС № от «25» апреля Зав.кафедрой Флоренсов В.В.

Иркутск ИГМУ

ТЕМА: МИОМА МАТКИ

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, классификацию, особенности клинической картины миомы матки в зависимости от локализации. Обучить студентов диагностическому алгоритму при данной патологии. Научить принципам дифференциальной диагностики с другими гинекологическими заболеваниями.

Обучить методике ведения пациентов с миомой матки в условиях женской консультации, показаниями к хирургическому лечению. Ознакомить студентов с техникой радикальных и консервативных операций при миоме матки, а также современными методами лечения (эмболизация маточных артерий, ФУС).

.

Вопросы для повторения:

1. Анатомия женской половой сферы.

2. Механизм регуляции менструальным циклом 3. Основные методы исследования в гинекологии 4. Дополнительные методы исследования в гинекологии.

5. Симптомы и синдромы в гинекологии.

6. Гинекологический и хирургический инструментарий 7. Современный шовный материал.

8. Принципы гормонотерапии, гормональные средства.

9. Предоперационная подготовка и послелперационное ведение пациентов.

Студент должен знать:

1.Анатомию и физиологию женской половой сферы 2.Основные и дополнительные методы исследования в диагностике миомы матки 3.Показания к хирургическому лечению миомы матки 4.Виды радикальных и органосохпраняющих операций при миоме матки 5. Современные технологии в лечении миомы матки.

Студент должен уметь:

1.Грамотно собрать анамнез с соблюдением правил деонтологии 2.Правильно оценить данные обьективного исследованияи специального гинекологического осмотра и поставить предварительныйдиагноз 3.Выбрать дополнительные методы исследования для постановки клинического диагноза.

4.Определить показания к хирургическому лечению 5.Выработать тактику ведения пациентки с миомой в зависимости от возраста, особенностей течения заболевания и отношения к своей репродуктивной функции.

Литература:

1. Гинекология: учебник / ред. : Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко. - 3-е изд., испр. доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 432 с.

2. Гинекология: национальное руководство / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.–1072 с.

3. Оперативная гинекология: атлас: пер. с англ. / Х. А. Хирш, О. Кезер, Ф. А.

Икле. - М.: ГЭОТАР - Мед, 2004. - 656 с.

Содержание занятия:

Миома матки — доброкачественная, иммуно- и гормонально-зависимая опухоль, которая развивается из миометрия (мышечные и соединительнотканные элементы).

Среди гинекологических больных миома матки наблюдается у 10— 27 %, а при профилактических осмотрах эту опухоль впервые выявляют у 1—2,5 % женщин. В гинекологических хирургических стационарах оперативное вмешательство по поводу миомы матки проводится более чем у 50 % больных.

В настоящее время среди основных факторов риска, способствующих возникновению миомы матки, выделяют: позднее менархе, обильные менструации, высокую частоту медицинских абортов, наличие экстрагенитальной патологии (особенно сердечно-сосудистой) и гинекологических заболеваний:

хронические воспалительные заболевания гениталий, эндометриоз, нарушения в системе гипоталамус—гипофиз—яичники. Кроме того, при оценке риска возникновения миомы матки прослеживается генетическая предрасположенность к развитию данного заболевания.

Основные причины возникновения миомы матки.

Одно из центральных мест в проблеме патогенеза миомы матки занимает вопрос об особенностях гормонального статуса и функциональном состоянии PC по мере развития заболевания.

До настоящего времени существует традиционное мнение о ведущей роли эстрогенов в патогенезе миомы матки. Уменьшение объемов миоматозных узлов и значительное снижение содержания рецепторов эстрогенов в миометрии и тканях миомы после длительного лечения агонистами гонадолиберина подтверждают это мнение.

Развитие и рост миомы во многом обусловливаются состоянием рецепторного аппарата матки. Нарушение рецепторного аппарата может способствовать изменению характера роста опухоли (быстрый, медленный).

У больных с миомой матки наблюдаются выраженные изменения гемодинамики малого таза (варикозное расширение вен малого таза), что является одним из факторов, способствующих более благоприятному развитию опухоли.

В генезе миомы матки играют роль изменения иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции.



Важная роль в патогенезе миомы матки отводится нарушениям функции яичников, подтверждением чему служат обнаруженные мелкокистозные изменения яичников у 50-60 % женщин в этой группе больных.

Классификация В большинстве случаев миомы матки бывают множественными. Миоматозные узлы чаще располагаются в теле матки (95 %) и гораздо реже (5 %) — в шейке.

По локализации различают миоматозные узлы подбрюшинные (субсерозные), межмышечные (интерстициальные), подслизистые (субмукозные) — рис. 6.4.1 и 6.4.2.

Жалобы больных зависят от многих факторов: локализации и величины опухоли, вторичных изменений в миоматозных узлах, продолжительности заболевания, наличия сопутствующих изменений в половых органах.

Преобладание тех или иных факторов отражается на симптоматике заболевания.

Основные клинические симптомы при миоме матки Нередко основным и наиболее ранним симптомом миомы матки является нарушение менструальной функции — маточные кровотечения в виде мено- и метроррагий. По мере прогрессирования заболевания подобные нарушения становятся более выраженными, нередко вызывают анемизацию больной и нарушение трудоспособности.

Наряду с маточными кровотечениями, в клинике миомы матки часто отмечается болевой синдром. Боли имеют различное происхождение и характер. Как правило, они локализуются в нижних отделах живота, пояснице и связаны с растяжением брюшины, покрывающей эти узлы, давлением миоматозных узлов на нервные сплетения малого таза. Нередко выраженные длительные боли обусловлены быстрым ростом опухоли. При нарушении кровообращения в узле, возникающем внезапно, боли носят острый характер, вплоть до развития клинической картины острого живота.

При больших размерах и медленном, постепенном росте миомы матки боли, как правило, ноющего, тянущего характера и отмечаются постоянно на протяжении всего МЦ.

Боли могут иметь упорный и выраженный характер, особенно при расположении миоматозных узлов между листками широкой связки.

Схваткообразные боли во время менструации характерны для подслизистой локализации опухоли. Аналогичного характера боли возникают при рождении подслизистого (субмукозного) узла.

Важную роль в клинике миом матки играют нарушения функции соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки), которые чаще наблюдаются при межсвязочном, подбрюшинном, шеечном расположении узлов, иногда при больших размерах опухоли. Рост узла кпереди нередко способствует нарушению мочеиспускания, подшеечные миомы вызывают нарушение акта дефекации.

У больных с миомой матки происходят изменения сердечно-сосудистой системы — «миомное сердце». Данная патология сердечно-сосудистой системы возникает у тех больных, у которых миома сопровождается кровотечением или размягчением и распадом узлов. Обычно появляются жалобы на боли в области сердца, снижение тонуса сердечной мышцы. Возможно повышение венозного давления при наличии гипертонической болезни II стадии Меноррагии у больных с миомой матки могут быть обусловлены увеличением внутренней поверхности, с которой происходит дес-квамация эндометрия во время менструации, неполноценностью миометрия и сосудов, расположенных в мышечном слое, гиперплазией эндометрия и локальным нарушением гемореологических свойств крови (повышение фибринолитической активности, «локальный ДВС-синдром»), нарушением контрактильной способности миометрия.

Длительные и обильные менструации нередко бывают связаны с сопутствующим эндометриозом. Достаточно часто маточные кровотечения зависят от топографического расположения миоматозных узлов в матке, они могут наблюдаться при интерстициальном и особенно при субмукозном расположении опухоли.

Наиболее частым осложнением миомы матки является нарушение питания субсерозного узла с последующим некрозом последнего, реже — перекрут ножки подбрюшинного узла, острое кровотечение, сопровождающееся стойкой анемией больной. Такое осложнение, как выворот матки при рождающемся субмукозном узле, встречается крайне редко. Злокачественное перерождение составляет, по данным некоторых авторов, до 2 %.

Субмукозная миома матки берет свое начало из глубокого слоя ми-ометрия и растет в сторону эндометрия (рис. 6.4.3, А). Часто узлы опухоли связаны с миометрием только тонкой ножкой, поэтому могут далеко вдаваться в полость матки и даже выпадать через церви-кальный канал (родившийся субмукозный узел).

Как правило, субмукозные миомы матки быстрее растут и часто сопровождаются изменениями покрывающего их эндометрия и кровотечениями.

При рождающемся субмукозном узле боли носят схваткообразный характер.

Удаление рождающегося или родившегося субмукозного миоматозного узла Рождающийся или родившийся субмукозный миоматозный узел захватывают пулевыми щипцами и пытаются открутить его медленными ненасильственными вращениями в одну и ту же сторону до полного отторжения. При необходимости основание узла может быть рассечено длинными ножницами. После удаления родившегося субмукозного узла показано выскабливание слизистой тела матки под контролем гистероскопии. При невозможности проведения данной операции, следует произвести эктирпацию матки без придатков в экстренном порядке.

Рождающийся субмукозный узел дифференцируют с абортом в ходу, полипом или раком шейки матки.

Методы диагностики У большинства больных поставить диагноз миомы матки не представляет больших затруднений, так как при обычном гинекологическом исследовании определяется увеличенная в размерах, подвижная, безболезненная матка плотной консистенции с бугристой поверхностью.

При наличии длительных кровянистых выделений позволяют уточнить диагноз такие дополнительные методы исследования, как зондирование матки с последующим раздельным диагностическим выскабливанием слизистой цервикального канала и слизистой полости матки, ГСГ, гистероскопия. В настоящее время широко используется ультразвуковое сканирование для определения размеров матки, локализации узлов.

При дифференциальной диагностике между миомой матки и беременностью, прежде всего, следует обратить внимание на плотную консистенцию матки, узловатую поверхность опухоли, наличие длительных и обильных менструаций, что позволит исключить беременность. Кроме того, глубокое изучение анамнеза, учет вероятных и предположительных признаков беременности, положительная реакция на хорионический гонадотропин, УЗИ могут помочь в уточнении диагноза.

При дифференциальной диагностике миомы матки (чаще субсерозное расположение узла) и кистомы яичника следует обратить внимание на консистенцию опухоли, подвижность, бугристую поверхность образования. УЗИ, диагностическая лапароскопия — основные дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.

При дифференциальной диагностике миомы матки и саркомы матки обращает на себя внимание быстрый рост опухоли, возраст больной, жалобы на бели гнилостного характера, боли в нижних отделах живота, значительное похудание, анемия, не связанная с кровотечением, ухудшение общего состояния.

Кроме того, миому матки следует дифференцировать с забрюшинными опухолями, дистопированной почкой и опухолями яичников и кишечника.

Большую помощь в диагностике оказывают ангиография, лимфография, хромоцистоскопия, экскреторная урография, радиоизотопная рентгенография.

Показания для оперативного лечения миом матки Показания для оперативного лечения следующие:

• миома матки больших размеров — больше 12 нед. беременности;

• миома матки с выраженным болевым синдромом, обильными кровотечениями, вызывающими анемию и нарушение трудоспособности больной;

• быстрый рост миомы матки;

• миома матки в сочетании с эндометриозом;

• нарушение питания миоматозного узла, некроз миоматозного узла;

• злокачественное перерождение;

• миома матки с субмукозным расположением узла, рождающийся субмукозный узел;

• сочетание миомы с истинной опухолью яичника.

Объем операций при миоме матки Характер и объем оперативного вмешательства должны определяться с учетом общего состояния и возраста больной. Очень важным является не только правильное установление показаний к оперативному лечению, но и выбор наиболее рациональной методики и оптимального объема оперативного вмешательства.

Виды операций при миоме матки Главной целью операции при миоме матки у женщин молодого возраста является удаление миомы, а не самой матки. При малейшей возможности матку, часть ее или хотя бы слизистую оболочку следует сохранить.

Для этой цели применяются следующие операции:

• консервативная миомэктомия (вылущивание одного или нескольких миоматозных узлов — чаще субсерозных);

• дефундация, высокая ампутация матки.

К радикальным операциям относятся:

• надвлагалищная ампутация матки;

• надвлагалищная ампутация матки с иссечением слизистой цервикального канала. Данная методика предложена на кафедре акушерства и гинекологии РУДН В. И. Ельцовым-Стрелковым и А. Г. Погасовым (1984). Используется при сочетании миомы матки с эндометриозом;

• экстирпация матки. Данная операция применяется при сочетании миомы матки с заболеванием шейки матки или при низкорасположенных миоматозных узлах (интралигаментарное расположение узлов), когда технически произвести надвлага-лищную ампутацию матки не представляется возможным.

В настоящее время эти операции производят лапароскопическим доступом.

Перспективным методом консервативного лечения является эмболизация маточных артерий при миомах у женщин с экстрагенитальными заболеваниями.

Показания к эмболизации маточных артерий:

• Интрамуральное, субсерозно-интрамуральное и субмукозное расположение Нецелесообразно и малоэффективно:

• при субсерозном расположении узлов, особенно на тонком основании.

С осторожностью:

• учитывая снижение функции яичников и изменения со стороны эндометрия, происходящих после проведения ЭМА – с осторожностью проводить её у нерожавших женщин или планирующих беременность.

Механизм ЭМА.

кровоснабжение и происходит ее замещение соединительной тканью - фиброз, которое приводит к значительному уменьшению и/или исчезновению миомы и ее проявлений.

Методика ЭМА.

рентгенооперационной, оснащенной ангиографическим аппаратом. Выполняют эмболизацию не гинекологи, а эндоваскулярные хирурги. Это связано с тем, что методика эмболизации требует квалификации в области сосудистой хирургии и радиологии и непривычна для оперирующих гинекологов.

Эмболизация – практически безболезненная процедура и выполняется под местной анестезией. Единственным воздействием является пункция правой общей бедренной артерии. Для этого после предварительной местной анестезии раствором новокаина или лидокаина через небольшой (1,5 мм) прокол кожи в верхней части бедра в артерию вводится тонкий катетер (1,2 мм), который под контролем рентгенотелевидения проводится непосредственно в маточные продолжительность не превышает 20 минут.

ЭМА - практически безболезненное вмешательство. Благодаря местной анестезии пункция артерии не вызывает практически никаких ощущений. В процессе выполнения процедуры возможно периодическое появление чувства тепла, легкого жжения в нижних отделах живота, пояснице. Так действует контрастное вещество, которое вводит хирург для визуализации сосудов.

Важно отметить, что используемый эмболизационный препарат абсолютно безопасен, биологически инертен и не может вызывать аллергических реакций.

Кроме того, для ЭМА необходимо мизерное количество препатата - в среднем не более 500 мг.

Сейчас существует несколько видов препаратов для эмболизации. Выбор корректного препарата является важной задаче Первым проявлением эффективности ЭМА является нормализация симптомов. Непосредственно после вмешательства нормализуются • Происходит немедленное улучшение симптоматики • Миомы не возникают повторно (в отличие от миомэктомии, для которой вероятность рецидива достигает 30-40%) • Требуется очень короткое пребывание в больнице - обычно 1 день • ЭМА не является операцией, проводится под местной анестезией и занимает 15 минут • Чрезвычайно низкая вероятность каких-либо осложнений. По данным сравнительных исследований, риск любых осложнений в 20 раз ниже, чем для любого варианта хирургического лечения миомы.

• Матка не удаляется • Сохраняется способность к деторождению Постэмболизационный период Несмотря на то, что ЭМА - практически безболезненная процедура через 1-2 часа возникают довольно сильные тянущие боли в нижних отделах живота.

Эти ощущения являются следствием ишемии клеток миомы и отражают результативность вмешательства. Болезненные ощущения продолжаются несколько часов и адекватно купируются обезболивающими препаратами.

Помимо этого, в первые дни после ЭМА может повышаться температура (до 37-37,5). Также возможна слабость и чувство недомогания. Тем не менее, все эти симптомы, известные как "постэмболизационный синдром", быстро проходят, не представляют угрозу для здоровья и никоим образом не относятся к осложнениям вмешательства.

Побочные эффекты и осложнения ЭМА - очень безопасная процедура, риск любых осложнений в десятки раз ниже, чем после хирургического лечения и не превышает 1%. По данным серии исследований осложнения возникают после ЭМА примерно в 20 раз реже, чем после любого варианта хирургического лечения миомы матки (включая лапароскопические операции).

1. Образование гематомы (синяка) на бедре в месте пункции артерии (проходит в течение 1-2 недель).

2. У 3% пациенток в первые 3-6 месяцев после ЭМА возможно нарушение регулярности менструального цикла или транзиторная (временная) аменорея.

Фертильность Важным преимуществом эмболизации является то, что она не лишает женщин способности к деторождению. Очевидно, что после гистерэктомии о деторождении речь не идет, однако даже после миомэктомии часто возникает бесплодие, связанное с образованием спаек в матке и вокруг нее.

Многие женщины во всем мире рожают здоровых детей после ЭМА.

Важно отметить, что большинство пациенток, которым ЭМА «позволила»

родить детей не имели никаких перспектив органосохраняющего лечения, в большинстве клиник им рекомендовали только удаление матки.

Миома матки беременность.

В условиях беременности, способствующих высокому уровню пролиферативных процессов в матке, миома также увеличивается в размерах, но не исчезает при инволютивных изменениях в послеродовом периоде. Частота сочетаний миомы с беременностью среди всех беременностей достигает 2-5 %. Чаще миома отмечается у первородящих женщин старше 30 лет, с семейной предрасположенностью и с различной эндокринной патологией.

При субмукозной локализации миома матки может быть причиной нарушения имплантации и дальнейшего развития беременности.

Межмышечная и субсерозная миома оказывает меньшее воздействие при наступлении беременности.

Осложнения:

Преждевременное прерывание беременности, нарушение питания и некроз миоматозного узла.

В родах: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, нарушения сократительной деятельности матки, кровотечения, обусловленные гипотонией матки, аномалиями прикрепления плаценты и ПОНРП.

Выбор метода родоразрешения:

Зависит от размеров и локализации опухоли. Если размеры опухоли значительные или миоматозный узел расположен в нижних отделах матки и препятствует прохождению плода по родовым путям, то метод родоразрешения – оперативный - путем операции кесарево сечение. В остальных случаях кесарево сечение выполняется по акушерским показаниям.

При выполнении кесарева сечения всегда принимается решение о целесообразности расширения операции по удалению узла или ампутация матки, или ограничения операции в объеме кесарева сечения без вмешательства по поводу миомы. У молодых женщин, желающих иметь детей, при кесаревом сечении возможна консервативная миомэктомия при различных размерах узлов, т.е. выполнение реконструктивнопластических операций. Это можно допустить при учете условий клинического обследования и возможностей оказания высококвалифицированной помощи. При больших или множественных миомах показано удаление матки.

Вопросы для самоконтроля знаний:

Этиопатогенез миомы матки Особенности анамнеза, клинические проявления.

Группы риска при миоме матки.

Дифференциальная диагностика с другими гинекологическими заболеваниями.

5. Показания к оперативному лечению при миоме матки.

6. Предоперационная подготовка и послеоперационный период.

7. Объем операции в зависимости от возраста и клинической ситуации.

8. Реабилитация на послегоспитальном этапе.

9. Оганосохраняющие методы лечения миомы матки.

10.Диспансерные группы пациенток с миомой матки.

Тестовые задания по теме: Миома матки:

1. Характерные особенности миомы матки:

a) это доброкачественная, гормональнозависимая опухоль;

b) исходит из поперечнополосатой мышечной ткани;

c) наиболее часто встречается в пубертатном возрасте и у женщин раннего d) репродуктивного периода;

e) склонна к малигнизации;

f) все перечисленное выше верно.

2. Наиболее информативный метод диагностики межмышечной миомы матки:

a) влагалищное исследование;

b) ультразвуковое исследование;

c) гистеросальпингография;

d) гистероскопия;

e) лапароскопия.

3. Основной клинический симптом подслизистой миомы матки:

a) хроническая тазовая боль;

b) альгодисменорея;

c) меноррагия;

d) вторичное бесплодие;

e) железодефицитная анемия.

4. О наличии подслизистой миомы матки можно судить на основании результатов всех перечисленных ниже исследований, кроме:

a) трансвагинальной эхографии;

b) рентгенотелевизионной гистеросальпингографии;

c) гистероскопии;

d) зондирования полости матки;

e) лапароскопии.

5.Факторы риска возникновения миомы матки:

a) Наследственная предрасположенность b) Относительная гипоэстрогения c) Нарушениежирового обмена d) Длительное «ношение» ВМС 6. Клинические симптомы, характерные для миомы матки:

a) Гиперполименорея b) Бесплодие c) Нарушение функции мочевого пузыря ипрямойкишки d) Боль внизу живота, усиливающаяся накануне менструации.

7.Показания к хирургическому лечению миомы матки:

a) Центрипетальный рост миоматозного узла b) Размеры опухоли, больше 13-14 нед. Беременнгсти c) Некроз миоматозного узла d) Быстрый рост опухоли (более 4-5 нед за год) 8.Увеличение менструальной кровопотери при подслизистой миоме матки обусловлено:

a) Увеличением площади менструирующей поверхности b) Атипией кровеносныхсосудов, питающихузел c) Нарушением сократительнойспособностиматки d) Изменением формы иположенияматки 9.Осложнения при подслизистой миоме матки:

a) Постгеморрагическая железодефицитная анемия b) «Рождение»миоматозного узла c) Малигнизация узла d) Инфицирование и некроз миоматозного узла Задачи Задача № У больной 38 лет 2 года назад была обнаружена миома матки величиной с недельную беременность. С этого времени стали обильными и продолжительными менструации, участилось мочеиспускание, по 3-4 дня не бывает стула.

При очередном осмотре обнаружена опухоль величиной с 16 недельную беременность.

Шейка деформирована, с множественными ovulae Nabothy.

Общее состояние удовлетворительное.

Диагноз? План ведения?

Задача№ Больная 37 лет поступила с жалобами на боли внизу живота, обильные кровянистые выделения со сгустками, слабость, головокружение. Пульс ударов в минуту, слабого наполнения, АД 90/50. Кожные покровы бледны.

При двуручном влагалищном исследовании обнаружено: матка увеличена до 11 недель беременности, плотная, бугристая, шейка укорочена, канал проходим для пальца. Выделения обильные темного цвета со сгустками.

Диагноз? План ведения?

Задача № Больная 42 лет поступила в стационар с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры до 39 С; менструации с 15 лет, всегда обильные, последняя закончилась 2 дня назад. В 38 лет была впервые диагностирована миома матки. Заболела 3 дня назад: появились ноющие боли внизу живота, озноб, поднялась температура до 39 С. Общее состояние удовлетворительное, Нв - 130 г/л, Л - 14х109 /л, СОЭ - 37 мм/час. Матка увеличена до 13-14 недель беременности, бугристая, болезненная, особенно по левому ребру матки. Шейка матки чистая.

Диагноз? План ведения?

ТЕМА: ГЕНИТАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение и профилактику генитального эндометриоза.

Вопросы для повторения:

1. Анатомо-физиологические особенности матки.

2. Кровоснабжение и иннервация матки.

3. Гипоталамус. Гормоны гипоталамуса.

4. Гипофиз. Гормоны гипофиза.

5. Принципы положительной и отрицательной обратной связей в регуляции работы организма и овариально-менструального цикла.

Вопросы для самоконтроля знаний:

1. Терминология. Классификация эндометриоза.

2. Этиология и патогенез генитального эндометриоза.

3. Клиническая картина при генитальном эндометриозе.

4. Методы диагностики.

5. Методы лечения.

6. Показания к хирургическому лечению при генитальном эндометриозе.

Литература:

4. Гинекология: учебник / ред. : Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко. - 3-е изд., испр. доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 432 с.

5. Гинекология: национальное руководство / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.– 6. Оперативная гинекология: атлас: пер. с англ. / Х. А. Хирш, О. Кезер, Ф.

А. Икле. - М.: ГЭОТАР - Мед, 2004. - 656 с.

Содержание занятия.

Эндометриоз — патологический процесс, формирующийся на фоне нарушенных гормонального и иммунного гомеостазов и характеризующийся ростом и развитием ткани за пределами границ нормальной локализации слизистой оболочки тела матки, идентичной по структуре и функции с эндометрием.

Гистологическое строение эндометриоза во многом напоминает строение эндометрия (сочетание железистого эндометриоподобного эпителия и цитогенной стромы). Однако, в отличие от неизменной слизистой тела матки, эндометриоидная ткань менее подвержена циклическим превращениям — в частности, под влиянием прогестерона в очагах эндометриоза не происходит полноценной секреторной трансформации и, в целом, эндометриоз достаточно слабо реагирует на воздействие экзогенных гормонов.

Макроскопически эндометриоз может иметь форму узлов, инфильтратов или кистозных образований, полость которых заполнена геморрагическим содержимым (густая коричневая жидкость, по внешнему виду напоминающая горячий шоколад).

Узлы эндометриоза формируются в результате проникновения в ткани окружающих фокусы эндометриоза менструальноподобных кровянистых выделений, протеолитических и липолитических ферментов, выделяемых патологическими имплантатами, а также продуктов деструкции тканей, образующихся в зоне эндометриоза. Подобное развитие эндометриоидных узлов определяет особенность их строения, а именно, отсутствие в них окружающей соединительнотканной капсулы.

Эндометриоз:

обладает способностью к инфильтрирующему росту в окружающие ткани и органы с деструкцией последних.

способен распространяться по кровеносным и лимфатическим сосудам, а также диссеминироваться в результате нарушения целостности стенок его кистозных форм, т.е. обладает метастатическими свойствами.

Итак, отсутствие окружающей соединительнотканной капсулы, способность к инфильтрирующему росту и метастазированию — в совокупности сближают эндометриоз с опухолевым процессом.

В связи с изложенным, необходимо дополнить определение «эндометриоз» — дисгормональный опухолевидный процесс, обладающий способностью к инфильтративному росту и, в редких случаях, к метастазированию.

Частота злокачественной трансформации эндометриоза варьирует от 0,1—0,9 до 11—24%.

II. Классификация. В настоящее время принято выделять:

1. генитальный - локализация патологического процесса во внутренних и наружных половых органах;

2. экстрагенитальный - развитие эндометриоидных имплантатов в других органах и системах организма женщины;

В свою очередь генитальный эндометриоз подразделяют:

1. внутренний (тело матки, ее перешеек, интерстициальные отделы 2. наружный (наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза).

Наружный генитальный эндометриоз классифицируют по отношению к брюшине:

I) внутрибрюшинный (перитонеальный) эндометриоз (яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза);

2) экстраперитонеальный эндометриоз (наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область).

К внутрибрюшинному эндометриозу поражение яичников отнесено по двум причинам: во-первых, из-за приемлемости классификации (все органы, расположенные в брюшной полости); во-вторых, зародышевый эпителий яичников имеет общее онтогенетическое происхождение с мезотелием брюшины.

По степени распространения различают:

1. ''Малые формы'' - единичные гетеротопии на тазовой брюшине, на яичниках без спаечного процесса.

2. Средней тяжести - на поверхности яичников с образованием мелких кист.

Гетеротопии на брюшине без влечения толстого кишечника.

3. Тяжелая форма - эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист более 2 см, поражение маточных труб, тазовой брюшины с облитерацией заднего свода.

Аденомиоз - эндометриоз тела матки (гетеротопии эндометриоидной ткани в миометрии), имеет диффузную и узловатую формы.

Классификация аденомиоза: (от глубины инвазии эндометрия в толщу миометрия) I стадия - прорастание на небольшую глубину миометрия.

II стадия - поражение до середины толщины миометрия.

III стадия - поражение всей стенки матки.

IV стадия - поражение париетальной брюшины и соседних органов.

Эпидемиология. Эндометриоз — диагноз гистологический. Поэтому его частоту целесообразно рассматривать не в обшей популяции, а среди оперированных гинекологических больных. В структуре показаний к хирургическому лечению на долю эндометриоза приходится 0,7—0,9%. Тем не менее, в последние годы отмечена стойкая тенденция к возрастанию частоты генитального эндометриоза, в частности, за период 1960—1990 гг. в среднем на 1—7% в общей популяции.

III. Этиопатогенез.

Общепризнанными этиологическими факторами, определяющими возникновение эндометриоза, являются:

2. б) социально-экономическое положение 3. в) наследственность 5. д) иммунологические нарушения.

К менее вероятным этиологическим факторам эндометриоза относят:

1. ожирение, 2. позднее начало половой жизни и поздние роды, 3. осложненные роды, 4. аборты, 5. позднее наступление менархе.

В современном представлении выделяют следующие теории патогенеза эндометриоза:

• транспортная (имплантационную, трансплантационную, иммиграционную, лимфогенной, гематогенной и ятрогенной • целомической метаплазии;

1. Наибольшее распространение получила имплантационная теория (или теория ретроградной менструации), впервые предложенная J. А. Sаmрsоn.

Согласно этой теории формирование очагов эндометриоза происходит в результате ретроградного заброса в брюшную полость клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менструации, и дальнейшей их имплантации на окружающих органах и брюшине (естественно, при условии проходимости маточных труб).

В пользу его теории следующие факты:

1. присутствие в ретроградной менструальной крови живых и способных к имплантации в окружающие ткани клеток эндометрия;

2. преимущественной локализацией эндометриоидных гетеротопий являются крестцово-маточные связки, брюшина прямокишечно-маточного углубления и задние листки широкой связки матки, т. е. поверхности, расположенные вблизи отверстий маточных труб и, следовательно, наиболее подверженные воздействию менструальной крови;

3. в соответствии с законом всемирного тяготения клетки эндометрия, проникшие в брюшную полость через маточные трубы, оседают (и в последующем внедряются) на брюшине и органах малого таза, в связи, с чем эндометриоз верхних отделов брюшной полости встречается крайне редко;

4. имплантация клеток эндометрия осуществляется, главным образом, на неподвижных структурах малого таза, так как для полного ее завершения требуется определенное время;

5. данное положение подтверждает относительно низкая частота эндометриоза мобильных органов (маточных труб, различных отделов тонкого кишечника);

6. процесс внедрения клеток эндометрия в окружающие органы и ткани определяется характером их кровоснабжения: как известно, брюшина, покрывающая органы малого таза, васкуляризирована в значительной степени выше в сравнении с мезотелием, покрывающим верхние отделы живота;

7. немаловажным фактором, свидетельствующим в пользу имплантационной теории патогенеза эндометриоза, является высокая частота поражения эндометриозом яичников, так как яичники представляют идеальную зону для имплантации эндометриальных клеток. В частности, этому способствует продуцирование гонадами эстрогенов, их локализация (близость к брюшному отверстию маточных труб), неровная поверхность, высокая периодическое повреждение целостности зародышевого эпителия во время овуляции.

Однако регургитация менструальной крови имеет место у 90% женщин с проходимыми маточными трубами, что существенным образом не коррелирует с частотой генитального эндометриоза в общей популяции. По-видимому, для внедрения и дальнейшего развития элементов эндометрия на брюшине и/или других структур таза необходимо наличие не только живых и способных к имплантации клеток, но и факторов и условий, обеспечивающих формирование эндометриоза.

Анализируя возможные причины, благоприятно воздействующие на процессы имплантации ретроградных элементов эндометрия, следует констатировать:

1. лишь отдельные жизнеспособные клетки эндометрия, проникшие в результате ретроградной менструации в брюшную полость, обладают обнаружено, что большие железистые фрагменты эндометрия не обладают способностью к имплантации;

2. в норме в перитонеальной жидкости содержится высокая концентрация половых стероидных гормонов, в частности, прогестерона, значительно превышающая ее уровень в плазме крови и поступающих в брюшную полость;

3. в генезе эндометриоза немаловажная роль отводится объему менструальной крови, забрасываемой в брюшную полость;

4. факторами, определяющими количество ретроградной менструальной крови, являются: а) длительность менструального кровотечения; б) состояние шеечного канала — при его сужении или атрезии объем ретроградной крови резко возрастает; в) состояние маточно-трубного Теории лимфогенной, гематогенной и ятрогенной диссеминации и ретроградной менструации по существу представляют различные концепции транспортной гипотезы происхождения эндометриоза, так как отличает их лишь способ переноса клеток эндометрия за пределы его физиологической локализации.

2. Теория целомической метаплазии представляет наиболее спорный аспект в патогенезе эндометриоза. В соответствии с этой гипотезой, впервые выдвинутой Н. С. Ивановым в 1887 г. и разработанной К. Меуег (1903), развитие эндометриоза происходит вследствие перерождения (метаплазии) мезотелия брюшины, в результате которого образуются фокусы эндометриоподобных желез и стромы. С точки зрения теории целомической метаплазии сторонники ее объясняют обнаружение признаков эндометриоза у женщин с агенезией мюллерового протока, отсутствием матки или ее гипоплазией, дисгенезией гонад, а также случаи выявления эндометриоза у мужчин.

По мнению Меуег, в отличие от зрелого мезотелия брюшины, элементы эмбрионального целомического покрова, вкрапленные между зрелыми клетками мезотелия, могут трансформироваться в маточно-трубный эпителий.

Данная гипотеза поддерживается с позиций гистогенеза опухолей яичников:

известно, что в гистогенетическом отношении эпителиальные новообразования яичников рассматриваются как опухоли парамезонефроидного (мюллерового) происхождения. И, несмотря на то, что яичники развиваются не из мюллерового протока (дающего начало матке и маточным трубам), источником этих опухолей является поверхностный (зародышевый) эпителий гонад, развивающийся из целомического эпителия. Последний, как известно, дает начало парамезонефральным протокам, из которых формируется трубный, эндоцервикальный и эндометриальный эпителий. Все это говорит том, что целомический эпителий гонад обладает способностью к превращению (метаплазии) в эпителий различного вида, в том числе, и эндометриального типа.

Противоречия данной гипотезе:

1) если эпителий брюшины обладает высокой потенциальной способностью к метаплазии, то следовало бы ожидать высокую частоту распространения эндометриоза у мужчин; вместе с тем, науке известны лишь четыре случая обнаружения так называемого эндометриоза у мужчин, причем во всех наблюдениях имело место наличие рака предстательной железы, лечение которого проводилось высокими дозами эстрогенсодержащих препаратов, а признаки эндометриоза (точнее, отдельные железистые фрагменты) установлены в ткани предстательной маточки, являющейся у мужчин остатком мюллерова протока;

2) с позиций теории целомической метаплазии эндометриоидные фокусы брюшины должны были бы характеризоваться однородностью гистологической структуры, что не соответствует действительности;

3) согласно гипотезе целомической метаплазии эндометриоподобному превращению с одинаковой частотой должен подвергаться весь целомический эпителий, выстилающий как брюшную, так и грудную полости; однако редко;

4) по теории целомической метаплазии возраст пациенток и частота выявления эндометриоза должны находиться в прямо пропорциональной зависимости, т. е. пик заболеваемости эндометриоза должен бы соответствовать постменопаузальному периоду, а, как известно, в подавляющем большинстве наблюдений эндометриозом болеют женщины репродуктивного возраста.

Таким образом, анализируя изложенные выше сведения о патогенезе эндометриоза, необходимо констатировать, что до настоящего времени механизм происхождения и развития эндометриоза окончательно не изучен. Ни одна из известных теорий в полной мере не отвечает современным представлением об этом заболевании. Даже гипотеза «комбинации»

имплантационной и метапластической теорий, согласно которой эндометриоз представляет не что иное, как метапластическую реакцию эпителия в ответ на раздражающее действие трансплантированной эндометриальной ткани, не в полной мере объясняет пути формирования и развития эктопических участков эндометриоподобных желез и стромы.

Определенный научный интерес представляет концепция этиопатогенеза, разработанная R.W. Shaw. Ученый попытался объединить известные гипотезы этиопатогенеза эндометриоза в единую стройную систему. Вместе с тем, многолетний опыт собственных исследований, основанный на изучении большого клинического материала, убеждает, что в отдельных наблюдениях клиническое течение эндометриоза, а также структура его очагов имеют существенные различия.

Данное обстоятельство позволяет высказать предположение:

происхождение (а в последующем и развитие) эндометриоидных фокусов, отличающихся между собой как клиническим течением, так и гистологическим строением, имеет различную патогенетическую основу.

Ориентировочная основа действий врача в постановке диагноза.

п/п Клиническая картина Эндометриоз шейки матки Осмотр шейки матки в зеркалах очаги красного или темно-багрового цвета накануне и после Кольпоскопия шейки матки перед или после очаги красного или темно-багрового цвета накануне и после Цервикоскопия Выскабливание эндоцервикса Прицельная биопсия с гистологическим исследованием Аденомиоз Гинекологический осмотр Увеличение и болезненность матки перед и во время менструации;

УЗИ с использованием трансвагинального увеличение переднезаднего размера, появление кистозных датчика во вторую фазу менструального полостей d-3-5 мм, при узловой форме - зона повышенной цикла (на 23-25-й день) эхогенности округлой формы с отсутствием псевдокапсулы Гистеросальпингография на 5-7 день на рентгенограммах зазубренные края контура полости матки менструального цикла Раздельное диагностическое выскабливание рельеф неровный, стенки матки плотные слизистой оболочки матки накануне менструации Гистероскопия - на 5-7 день менструального визуализация устьев эндометриоидных ходов в виде темно-красных Магнитно-резонансная томография увеличение переднезаднего размера матки, выявление губчатой Ретроцервикальный эндометриоз Гинекологический осмотр Плотные, бугристые узелки (единичный узел) неправильной Ректороманоскопия Колоноскопия Магнитно-резонансная томография Биопсия и гистологическое исследование При прорастании стенки влагалища Эндометриоидные кисты яичников Гинекологический осмотр В области придатков матки определяется опухолевидное, Лапароскопия. Опухолевидные образования, покрытые белесоватой или синеватой Исследование онкомаркеров (СА-125) Экскреторная урография При наружных формах эндометриоза Цистоскопия Эндометриоз маточных труб и брюшины малого таза – малые формы эндометриоза Лапароскопия Точечные или более крупные (но не более 3-5 мм) пятен синюшнобагрового цвета – эндометриоидные «глазки», спайки, рубцовые Ориентировочная основа действий врача при назначении лечения:

Выбор метода лечения зависит от возраста, локализации, сочетанной патологии и стадии заболевания.

1. Хирургический метод лечения;

2. Гормонотерапия;

3. Комбинированный 1. Хирургическое (удаление очагов эндометриоза) Ретроцервикальная форма экстирпация матки с Аденомиоз в сочетании с гистерэктомия миомой При I стадии аденомиоза гистероскопическая Эндометриоидные кисты Удаление Эндометриоз маточной Лапароскопия: коагуляция После хирургического лечения рекомендуется:

2. Гормональное лечение Противопоказания 1. Острые и хронические Фармакологическое Комбинированные синтетические эстроген-гестагенные с 5-й по 25-й день способствуют его регрессии, стимулируют овуляцию (ребаунд-эффект) антипрогестероновым действиями.

обладает антигестагенным антигонадотропным действиями.

Антипрогестиновый эффект блокада взаимосвязей прогестеронсвязывающими рецепторами в тканях.

рецепторы в клетках эндометриоидных очагов, простагландинов, отвечающих за созревание фолликулов Фармакологическое Ингибиторы гонадотропинов Даназол (данол, дановал) псевдоменопауза.

Антигонадотропное действие: блокирует выброс увеличение гонадотропинов в ответ на пониженную эстрогенную насыщенность.

Тормозит стероидогенез в яичниках, связывает прогестеронзависимые рецепторы в эндометрии и подавляет пролиферацию эндометриоподобных желез.

Фармакологическое чувствительности рецепторов передней доли гипофиза к эндогенным пептидам, снижают продукцию гонадотропинов до уровня постменопаузы.

Специфичны в отношении гонадолиберину.

Гормональное лечение аденомиоза в сочетании с гиперпластическими процессами эндометрия:

до 40 лет эстроген-гестагенные препараты в контрацептивном после 40 лет гестагены с 16-й по 25-й день м.ц. или с5-го по 25-й день после 45 лет гестагены в непрерывном режиме, или андрогены периоде (сустанон,омнадрен-250) по1 мл в/м один раз в три недели Антиоксидантная терапия витамин Е, аевит, унитиол Витаминотерапия ретинол (витамин А), тиамин (витамин В1), пиридоксин Противовоспалительная и тиосульфат натрия 30% -10,0 в/в, сульфат магнезии 25% рассасывающая терапия 10,0 в/м, м/клизмы с тиосульфатом натрия Нестероидные индометацин, бруфен, флугамин противовоспалительные препараты Спазмолитики и Но-шпа, баралгин анальгетики Транквилизаторы Тазепам седуксен, элениум Седативные Постгеморрагическая препараты железа (фенюльс, ферроплекс и др), фолиевая Родоновые ванны влагалищные орошения и клизмы.

Ферментные препараты лидаза, ронидаза, химотрипсин парентерально, в виде Профилактика эндометриоза:

Ограничение физической нагрузки в дни менструаций.

Профилактика абортов.

Производить внутриматочные вмешательства по строгим показаниям.

При атрезии шейки матки как можно раньше восстановить проходимость цервикального канала.

Криодеструкцию, лазерную вапоризацию шейки матки производить на 5-7-й день менструального цикла.

Тестовые задания 1. К внутреннему генитальному эндометриозу относится:

c. Интерстициальные отделы маточных труб 2. Гистологически и морфологически эндометриоз напоминает:

3. Аденомиоз - это:

a. Эндометриоз тела матки b. Эндометриоз яичников c. Эндометриоз шейки матки 4. Клинические симптомы аденомиоза:

a. Боли внизу живота накануне менструации b. Боли внизу живота в первые дни менструации c. Мажущие кровянистые выделения перед менструацией d. Мажущие кровянистые выделения после менструации e. Обильные менструации 5. УЗИ при аденомиозе информативно:

a. на 5-7-й день ментруального цикла b. на 14-16-й день менструального цикла c. на 23-25-й день менструального цикла 6. Гистероскопия при аденомиозе информативна:

a. на 5-7-й день менструального цикла b. на 14-16-й день менструального цикла c. на 23-25-й день меструального цикла 7. Диагностика ретроцервикального эндометриоза:

b. Ректороманоскопия и колоноскопия c. Экскреторная урография e. Магнитно-резонансная томография 8. Показания к хирургическому лечению:

a. Узловатые формы аденомиоза b. Диффузный аденомиоз с миомой матки c. Аденомиоз III-IY степени d. Эндометриоидная киста яичника e. Ретроцервикальный эндометриоз 9. Лечение эндометриоидных кист яичников:

a. Хирургическое b. Консервативное c. Гормональное d. Гормональное после хирургического 10. Лечение эндометриоза маточных труб:

a. Лапароскопический доступ b. Консервативное c. Гормональное d. Гормональное после хирургического 11. Для гормональной терапии применяют:

b. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты c. Антиэстрогены e. Агонисты /аналоги/ рилизинг-гормонов гонадотропинов f. Антигонадотропины 12. Андрогены пролонгированного действия применяют в:

a. Репродуктивном периоде b. Пременопаузе 13. Радонотерапия при эндометриозе:

b. Противопоказана 14. Грязелечение при эндометриозе:

b. Противопоказано 15. Для физиотерапии используют:

a. Электрофорез d. Постоянное магнитное поле f. Лазеротерапию



Похожие работы:

«В.Д. Герасимова АнАлиз и диАгностикА финАнсово-хозяйственной деятельности промышленного предприятия Допущено УМО по образованию в области производственного менеджмента в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений, обучающихся по специальности 080502 Экономика и управление на предприятии машиностроения УДК 658(075.8) ББК 30.604я73 Г37 Рецензенты: кафедра экономики промышленности ГОУ ВПО Самарского государственного технического университета (заведующая кафедрой д-р экон....»

«Приложение 5А: Рабочая программа специальной дисциплины Общая педагогика ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЯТИГОРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЛИНГВИСТИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Утверждаю Проректор по научной работе и развитию интеллектуального потенциала университета профессор З.А. Заврумов __2012 г. Аспирантура по специальности 13.00.01 Общая педагогика, история педагогики и образования отрасль науки: 13.00.00 Педагогические науки Кафедра...»

«КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ УТВЕРЖДАЮ Проректор В.С.Бухмин ПРОГРАММА ДИСЦИПЛИНЫ Физика магнитных материалов и полупроводников Цикл ДС ГСЭ - общие гуманитарные и социально-экономические дисциплины; ЕН - общие математические и естественнонаучные дисциплины; ОПД - общепрофессиональные дисциплины; ДС - дисциплины специализации; ФТД - факультативы. Специальность: 010400 – Физика (Номер специальности) (Название специальности) Принята на заседании кафедры физики твердого тела (Название...»

«Министерство образования и науки РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЛЕСОТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени С. М. Кирова Кафедра лесоводства О. И. Григорьева, кандидат сельскохозяйственных наук, доцент Н. В. Беляева, кандидат сельскохозяйственных наук, доцент Е. Н. Кузнецов, кандидат сельскохозяйственных наук, доцент Н. В. Ковалев, кандидат сельскохозяйственных наук, доцент ЛЕСОВОДСТВО...»

«Санкт-Петербургский государственный университет В.Г.Горбацкий Лекции по истории астрономии Учебное пособие Издательство Санкт-Петербургского университета 2002 УДК ВВК Г 67 Р е ц е н з е н т ы : член-корреспондент РАН В.К. Абалакин (ГАО РАН) профессор В.В. Иванов (С.-Петерб. гос. ун-т) Печатается по постановлению Редакционно-издательского совета С.-Петербургского государственного университета УДК Го р б а ц к и й В. Г. Лекции по истории астрономии: Учеб. пособие. Г 67 СПб Изд. С.-Петерб. ун-та,...»

«Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || [email protected] || http://yanko.lib.ru Сканирование и форматирование: Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || [email protected] || [email protected] || http://yanko.lib.ru || Icq# 75088656 || Библиотека: http://yanko.lib.ru/gum.html || update 21.10.05 ИСТОРИЯ МИРОВОЙ КУЛЬТУРЫ (МИРОВЫХ ЦИВИЛИЗАЦИЙ) Учебное пособие=ИСТОРИЯ МИРОВОЙ культуры-(мировых цивилизаций)=Ответственный редактор И. Жиляков Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || [email protected] ||...»

«КАЛИНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ДЕЛОПРОИЗВОДСТВО И ОФИСНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ Методическое пособие для практических занятий студентов дневного отделения специальности Менеджмент Калининград 1999 Делопроизводство и офисные технологии: Методическое пособие для практических занятий студентов дневного отделения специальности Менеджмент / Калинингр. ун-т. - Сост. И.Ю. Сафонова. - Калининград, 1999. - 37 с. В пособии даны тематика дисциплины, содержание практических занятий, список рекомендуемой...»

«УТВЕРЖДАЮ Принят на заседании педагогического совета Директор МОУ СОШ № 18 (протокол № 1 от 29 августа 2013 г.) г. Вологды Л.С. Серкова Приказ № 156 от 02.09.2013 г. УЧЕБНЫЙ ПЛАН на 2013-2014 учебный год муниципального образовательного учреждения Средняя общеобразовательная школа №18 города Вологды ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА К УЧЕБНОМУ ПЛАНУ муниципального образовательного учреждения Средняя общеобразовательная школа № 18 города Вологды на 2013-2014 учебный год I.1.Общие положения Основой для...»

«Учреждение образования БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра технологии стекла и керамики Химическая технология стекла и ситаллов Программа, методические указания и контрольные задания для студентов специальности 1-48 01 01 Химическая технология неорганических веществ, материалов и изделий специализации 1-48 01 06 Технология стекла и ситаллов заочной формы обучения Минск 2007 1 УДК 666.11 (075.4) ББК 35.41 Х 46 Рассмотрены и рекомендованы к изданию...»

«Федеральное агентство по образованию ГОУ ВПО Уральский государственный технический университет – УПИ Нижнетагильский технологический институт (филиал) УГТУ-УПИ УПРАВЛЕНИЕ ПРОИЗВОДСТВОМ Методические указания по самостоятельной работе студентов всех форм обучения специальностей 150101 Металлургия черных металлов, 150104 Литейное производство, 150106 Обработка металлов давлением Нижний Тагил 2008 Составитель: Л. В. Юрьева Научный редактор: доцент, канд. экон. наук М. М. Щербинин Рецензент: доцент,...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Московский государственный университет геодезии и картографии (МИИГАиК) Факультет дистанционных форм обучения Заочное отделение МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ, ПРОГРАММА И КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА по курсам: Общая картография Для студентов 3 курса специальности 120401.65 - прикладная геодезия Картография Для студентов 3 курса специальности 120700.62 – землеустройство и кадастры Подлежит возврату в деканат заочного отделения факультета дистанционных форм...»

«О НЕКОТОРЫХ ОСОБЕННОСТЯХ РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКИ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ В СУБЪЕКТАХ РФ ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА Жадан А. В. Уссурийский филиал Дальневосточного юридического института МВД России Одной из приоритетных задач современной социально-экономической политики Российской Федерации, направленной на повышение конкурентоспособности отечественной экономики и обеспечение социальных нужд населения, является формирование так называемых кластеров. Кластер...»

«ОКАЗАНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ И ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ УДК 616.89 ББК 56.1 О-49 Рецензенты: П. М. Кога д.м.н., профессор UC Davis Medical School, Калифорния, США А. А. Умняшкин д.м.н., профессор, Баку, Азербайджан Редактор: Чакиев А.М. к.м.н., Бишкек, Кыргызстан Данное учебное пособие издано в рамках проекта Создание устойчивой и централизованной психологической помощи при чрезвычайных ситуациях при поддержке программы Восток Восток без границ Фонда...»

«С. А. Курганов, В. В. Филаретов СИМВОЛЬНЫЙ АНАЛИЗ И ДИАГНОСТИКА ЛИНЕЙНЫХ ЭЛЕКТРИЧЕСКИХ ЦЕПЕЙ МЕТОДОМ СХЕМНЫХ ОПРЕДЕЛИТЕЛЕЙ Министерство образования Российской Федерации Ульяновский государственный технический университет С. А. Курганов, В. В. Филаретов СИМВОЛЬНЫЙ АНАЛИЗ И ДИАГНОСТИКА ЛИНЕЙНЫХ ЭЛЕКТРИЧЕСКИХ ЦЕПЕЙ МЕТОДОМ СХЕМНЫХ ОПРЕДЕЛИТЕЛЕЙ Учебное пособие Ульяновск 2003 УДК 621.372.061 (075) ББК 31.27.01я К Рецензенты: Кафедра микроэлектроники Ульяновского государственного университета...»

«Л.А. Муравьева-Витковская Моделирование интеллектуальных систем Учебное пособие Санкт-Петербург 2012 Мур равьева-В Витковска Л.А. М ая Моделиро ование интеллект и туальных систем. – СПб НИУ И б: ИТМО, 2012. – 145 с. В пос собии, содержащ ем три раздела, излагаю, ются со овременныые подхходы к м моделиро ованию и интеллект туальных систем. В перво раздел ом ле форрмулируюются осно овные ппонятия и определения, использу уемые пр ри излоожении м материала, цели и задачи модели и ирования интелле...»

«В. В. Высоков МАЛЫЙ БИЗНЕС: предпринимательский всеобуч для школьников Научно-практическое пособие Ростов-на-Дону 2011 УДК 338(075) В 93 Рецензенты: доктор экономических наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ Золотарев В.С. доктор экономических наук, профессор Семенюта О.Г. Научный консультант: доктор педагогических наук, профессор, ректор Ростовского областного института повышения квалификации и переподготовки работников образования Хлебунова С. Ф. Методический аппарат подготовлен...»

«3. Физическая культура. Типовая учебная программа для высших учебных заведений./ В.А. Коледа, Е. К. Кулинкович, И.И. Лосева, В.А., Овсянкин, Т.А. Глазько – Минск:РИВШ, 2008г. – 49с. 4. Физическая культура студента: учебник / под ред. В.И. Ильинича. – М., 1999. – 448 с. 5. Физическая культура: учеб. пособие / В.А. Коледа и др.; под общ. ред. В.А. Коледы. – Минск: БГУ, 2005. – 211 с.: ил. 6. Холодов, Ж.К. Теория и методика физического воспитания и спорта: учебное пособие для студентов высш. учеб....»

«0 Е.А. Клочкова Промышленная, пожарная и экологическая безопасность на железнодорожном транспорте Москва 2008 1 УДК 614.84:656.2+504:656.2 ББК 39.2 К 50 Р е ц е н з е н т ы: начальник службы охраны труда и промышленной безопасности Московской железной дороги — филиала ОАО РЖД Г.В. Голышева, ведущий инженер отделения охраны труда ВНИИЖТа Д.А. Смоляков Клочкова Е.А. К 50 Промышленная, пожарная и экологическая безопасность на железнодорожном транспорте: Учебное пособие. — М.: ГОУ...»

«Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Государственная Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Ю.В. Кузнецов Расстояние между оптическими центрами линз в очках Методическое пособие для врачей-офтальмологов и оптометристов Редакция вторая, исправленная Москва 2011-03-11 Ю.В. Кузнецов. Расстояние между оптическими центрами линз в очках ОТВЕТСТВЕННЫЙ РЕДАКТОР В. М. КОНОНОВ...»

«Физическая культура Содержание 1.Пояснительная записка. 1.1. Статус программы 1.2. Назначение программы 1.3. Цель программы 1.4. Нормативные документы, обеспечивающие реализацию Программы 1.5. Особенности программы 1.6. Цели изучения курса 2. Содержание программы курса физкультуры в 4 классе. 3. Требования к уровню подготовки учащихся 4 класса по физической культуре. 4.Тематическое планирование. 5. Календарно - тематическое планирование. 6. Характеристика контрольно- измерительных материалов....»






 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.