WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, методички

 

Pages:     || 2 | 3 |

«К 200-летию НФаУ КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА: МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Учебное пособие для студентов специальностей Фармация, Клиническая фармация, Лабораторная диагностика высших учебных заведений Под редакцией ...»

-- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ УКРАИНЫ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

К 200-летию НФаУ

КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ

ДИАГНОСТИКА:

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Учебное пособие для студентов специальностей

«Фармация», «Клиническая фармация», «Лабораторная диагностика»

высших учебных заведений Под редакцией проф. И.А. ЗУПАНЦА 3-е издание, переработанное и дополненное Харьков Издательство НФаУ «Золотые страницы»

2005 УДК 616.074/078 (035) ББК 53.4 Рекомендовано Министерством образования и науки Украины К 49 (письмо № 14/18.2-340 от 23.03.2001) Рекомендовано Центральным методическим кабинетом по высшему медицинскому образованию МОЗ Украины (письмо № 23-01-25/94 от 15.03.2001) Авторы:

И.А. Зупанец, С.В. Мисюрева, В.В. Прописнова, С.Б. Попов, Т.С. Сахарова, Н.В. Бездетко, О.И. Залюбовская, Ф.С. Леонтьева, В.А. Туляков.

Рецензенты:

Н.И. Яблучанский, доктор медицинских наук, профессор, Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина;

Ю.Л. Волянский, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины, Харьковский НИИ микробиологии и иммунологии им. И.И. Мечникова АМН Украины.

Первое издание вышло в 2000 году.

Клиническая лабораторная диагностика: методы исследования:

К 49 Учеб. пособие для студентов спец. «Фармация», «Клиническая фармация», «Лабораторная диагностика» вузов / И.А. Зупанец, С.В. Мисюрева, В.В. Прописнова и др.; Под ред. И.А. Зупанца. — 3-е изд., перераб. и доп. — Харьков: Изд-во НФаУ: Золотые страницы, 2005. — 200 с.; 12 с. цв. вкл.

ISBN 966-615-242- ISBN 966-8494-76- В пособии рассмотрены основные методы клинических исследований (общий клинический анализ крови, мочи, исследование мокроты), наиболее широко применяемые в медицинской практике. Представлены принципы и методики определения показателей, значения показателей в норме и их изменения в зависимости от патологии, введен раздел о влиянии лекарственных препаратов на показатели клинико-лабораторного обследования. Пособие соответствует учебным программам и предназначено для студентов фармацевтических высших учебных заведений и факультетов, а также может быть использовано при подготовке бакалавров медицины по лабораторной диагностике.

УДК 616.074/078 (035) ББК 53. © НФаУ, © И.А. Зупанец, С.В. Мисюрева, В.В. Прописнова, ISBN 966-615-242-8 С.Б. Попов, Т.С. Сахарова, Н.В. Бездетко, О.И. Залюбовская, Ф.С. Леонтьева, В.А. Туляков, ISBN 966-8494-76-

ВВЕДЕНИЕ

Лабораторная диагностика — неотъемлемая часть клинического обследования больного. Без данных лабораторных анализов невозможна не только постановка клинического диагноза, но и контроль за эффективностью и безопасностью лекарственной терапии.

Вместе с тем, перед медициной сегодня возникла и другая важная проблема — изменение клинико-лабораторных показателей под влиянием лекарственных препаратов. Последствия этого явления достаточно серьезны — неверное толкование результатов клинико-лабораторных исследований ведет к постановке неверного диагноза и назначению нерациональной терапии. Широкому кругу врачей данные о влиянии лекарственных препаратов на лабораторные показатели неизвестны, хотя чрезвычайно важны для их практической деятельности. Участие провизора в проведении лекарственной терапии, квалифицированное консультирование врача по широкому кругу вопросов, связанных с лекарствами, поможет значительно повысить качество лечения и снизить количество нежелательных побочных явлений.

В связи с развитием во всех государствах Европы, а также в молодом независимом государстве Украина концепции самолечения легких, неопасных для жизни состояний самим больным с помощью безрецептурных препаратов среди профессиональных обязанностей провизора значительное место начинает занимать фармацевтическая опека больного в течение всего времени лекарственной терапии. Знание основ клинико-лабораторной диагностики — необходимый фундамент для проведения фармацевтической опеки на надлежащем уровне.

Клинико-лабораторная диагностика также является базой для всего цикла медико-биологических дисциплин, изучаемых в фармацевтических вузах.

Все вышесказанное определяет важность и целесообразность введения лабораторной диагностики в систему высшего образования современных провизоров. Данная дисциплина впервые начала читаться на кафедре клинической фармации Национальной фармацевтической академии Украины в 1994 г. Представленное пособие — результат опыта, накопленного кафедрой, а также клинической лабораторией Института патологии позвоночника и суставов им. М.И. Ситенко (г. Харьков).

Представляемое пособие по клинико-лабораторной диагностике, предназначенное, в первую очередь, для провизоров, учитывает специфику фармацевтической специальности и призвано помочь студентам в освоении данного предмета.

В отличие от предыдущих, 3-е издание адаптировано для обучения студентов специальности «Клиническая фармация», которые могут работать не только в фармацевтических (аптечных), но и лечебно-профилактических учреждениях (стационарах, диспансерах, поликлиниках и т. д.). Углубленные знания о методах клинико-лабораторного обследования пациентов, возможных ошибках при его проведении, вмешательстве в этот процесс лекарственных препаратов позволят клиническим провизорам квалифицированно осуществлять фармацевтическую опеку в условиях стационарного лечения пациентов.

В 3-м издании приведены в соответствие с нормативными актами методики исследований, расширен информационный материал, касающийся свойств и функций форменных элементов крови, уточнены статистические данные (усредненные показатели) гемограмм здоровых жителей г. Харькова, пересмотрен список лекарственных препаратов, влияющих на показатели клинико-лабораторного обследования, в соответствии с регистрацией в Украине.

Учитывая подробное изложение методик исследований, данное издание может быть полезным при подготовке бакалавров медицины специальности «Лабораторная диагностика».

В издании использованы авторские рисунки Д.В. Леонтьева (7, 9–14, 18), В.А. Тулякова (20–24, 26, 27, 30–34), а также иллюстрации к «Руководству по клинической лабораторной диагностике» (К.: Вища школа, 1991). Авторы будут благодарны за все замечания и пожелания по представленному пособию.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ.

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КРОВИ

Кровь (sanguis) является одной из разновидностей соединительной ткани. Кровь состоит из плазмы и форменных элементов, формируется при взаимодействии многих органов и систем организма. К форменным элементам крови относятся эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Форменные элементы крови составляют около 45 % ее объема, а 55 % приходится на долю ее жидкой части — плазмы.

Кроме форменных элементов и плазмы к системе крови относятся лимфа, органы кроветворения и иммунопоэза (красный костный мозг, тимус, селезенка, лимфатические узлы, скопления лимфоидной ткани). Все элементы в системе крови взаимосвязаны гистогенетически и функционально и подчиняются общим законам нейрогуморальной регуляции.

В среднем количество крови составляет 6–8 % от массы тела человека;

при весе 70 кг объем крови составляет приблизительно 5 литров.

Кровь является самой подвижной средой в организме, чутко реагирующей на весьма незначительные физиологические и тем более патологические сдвиги в организме.

По учету и оценке динамики изменений состава крови клиницист стремится познать процессы, происходящие в различных органах и тканях. Правильная и ранняя диагностика заболевания, целесообразное лечение, верный прогноз течения болезни часто бывают совершенно невозможны без данных морфологического и биохимического исследований крови. При этом исключительно важное значение имеют повторные исследования, так как динамика гематологических сдвигов в значительной мере отражает динамику патологического процесса.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О КРОВЕТВОРЕНИИ

Все клетки крови развиваются из общей полипотентной стволовой клетки, дифференцировка (превращение) которой в различные виды клеток крови определяется как микроокружением (ретикулярная ткань кроветворных органов), так и действием специальных гемопоэтинов.

Процессы разрушения и новообразования клеток сбалансированы и, следовательно, поддерживается постоянство количества и состава крови. Тесное взаимодействие между органами гемопоэза и иммунопоэза осуществляется путем миграции, циркуляции и рециркуляции клеток крови, нейрогуморальной регуляцией кроветворения и распределения крови.

В настоящее время схему кроветворения (по А.И. Воробьеву, 1981) представляют следующим образом (схема 1):

Первый класс полипотентных клеток-предшественников представлен стволовой кроветворной клеткой.

По морфологическим признакам эти клетки напоминают лимфоциты: средний диаметр клетки — 8–10 мкм, форма круглая или неправильная. Ядро светло-пурпурное, чаще гомогенное, круглой или почкообразной формы. В ядре одно-два крупных ядрышка. Цитоплазма в виде узкого ободка, светло-голубого цвета, без зернистости.

Эти клетки обладают способностью к быстрой пролиферации и дифференцировке по всем рядам кроветворения, обеспечивая тем самым развитие и поддержание клеточного состава крови. Число проделываемых ею митозов может достигать 100; большая часть этих клеток пребывает в состоянии покоя, одновременно в цикле находится не более 20 % клеток.

Второй класс частично детерминированных полипотентных клеток-предшественников представлен предшественниками лимфопоэза и гемопоэза. Эти клетки расположены в костном мозге. Способность этих клеток к самоподдержанию ограничена.

Третий класс унипотентных клеток-предшественников включает колониеобразующие в культуре клетки (предшественники гранулоцитов и моноцитов), эритропоэтинчувствительные клетки, клетки-предшественники В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов, клетки-предшественники тромбоцитов. Морфологически поэтинчувствительные клетки не отличаются от стволовых, т. е. выглядят как большие и средние лимфоциты. Если среди стволовых клеток только 10–20 % находятся в митотическом цикле, а остальные — в покое, то среди клеток-предшественников доля пролиферирующих составляет 60–100 %.

Четвертый класс представлен морфологически распознаваемыми пролиферирующими клетками. Включает в себя бластные клетки каждого ростка кроветворения (лимфобласты, плазмобласты, монобласты, миелобласты, эритробласты и мегакариобласты).

Схема 1. Схема кроветворения Пятый класс — созревающие клетки.

Шестой класс — зрелые клетки с ограниченным жизненным циклом. Обычно в норме в периферическую кровь поступают в основном клетки шестого класса, где они находятся, в зависимости от вида клетки, от нескольких часов до нескольких месяцев.

Эмбриональный гемопоэз происходит у эмбриона сначала в стенке желточного мешка, затем в печени, костном мозге и лимфоидных органах (тимус, селезенка, лимфатические узлы). Постэмбриональный гемопоэз совершается в специализированных гемопоэтических тканях — миелоидной, где происходит образование эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов, моноцитов и предшественников лимфоцитов, и в лимфоидной, где происходит дифференцировка и размножение Т- и В-лимфоцитов и плазмоцитов. Миелопоэз происходит в миелоидной ткани, расположенной в эпифизах трубчатых (бедренных и плечевых) и полостях многих губчатых (позвонки, ребра, тазовые кости, скулы) костей. Очаги кроветворения имеются у взрослого человека в 206 костях скелета. Лимфопоэз происходит в лимфоидной ткани, которая имеет несколько разновидностей, представленных в тимусе, селезенке, лимфатических узлах.

Отношение числа клеток-предшественников в костном мозге к зрелым клеткам периферической крови остается постоянным всю жизнь.

Масса красного костного мозга равняется примерно 50 % общей массы всей костномозговой субстанции и составляет 1400 г, что соответствует весу печени. Для поддержания клеточного состава крови на должном уровне в организме взрослого человека весом 70 кг ежесуточно должно вырабатываться 2 1011 эритроцитов, 45 109 нейтрофилов, 109 моноцитов и 175 109 тромбоцитов.

Промежуток времени от стволовой клетки, вставшей на путь дифференцировки, до зрелой клетки из костного мозга в эритроидном ряду составляет около 12 суток, в гранулоцитарном — 13–14 суток.

Образующиеся в костном мозге клетки равномерно поступают по мере созревания в кровеносное русло, причем время циркуляции клеток различного типа также постоянно: эритроциты находятся в кровотоке 120 суток, тромбоциты — 10 суток, ретикулоциты — 24–27 часов, нейтрофилы — от 30 мин до 2-х суток, а лимфоциты — в среднем от 2–3 недель до 100–200 дней, клетки иммунологической памяти — до 20 лет.

В обычных условиях костномозговое кроветворение не только покрывает потребности организма, но и производит довольно большой запас клеток: зрелых нейтрофилов в костном мозге человека содержится в 10 раз больше, чем в кровеносном русле. Что касается ретикулоцитов, то в костном мозге имеется их трехдневный запас.

Исключительное значение для практической медицины и физиологии имеет вопрос о том, что следует считать гематологической нормой. В табл. 1 приводятся среднестатистические величины показателей гемограммы жителей г. Харькова, рассчитанные авторами настоящего пособия за последние 3 года. Данные показатели были получены в клинической лаборатории Клинико-диагностического центра Национального фармацевтического университета.

Усредненные показатели гемограмм здоровых жителей г. Харькова Средние значения нормального содержания лейкоцитов, эритроцитов и гемоглобина по данным различных авторов не претерпели значительного изменения за последние сто лет. Следовательно, можно сделать вывод о стабильности кроветворения, несмотря на вызванные научно-техническим процессом изменения сферы обитания человека.

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ

Полное морфологическое исследование крови человека весьма обширно и длительно, поэтому проводится лишь в особых случаях или с научной целью.

При обследовании больного обычно применяется исследование крови, которое носит название общий клинический анализ. Этот анализ включает изучение количественного и качественного состава форменных элементов крови:

• определение количества гемоглобина;

• определение числа эритроцитов;

• расчет цветового показателя;

• определение числа лейкоцитов и соотношение отдельных форм • определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

У некоторых больных в зависимости от характера заболевания производят дополнительные исследования: подсчет ретикулоцитов, тромбоцитов, определение времени свертывания.

Для клинического анализа берут периферическую кровь. При этом кровь у больного желательно брать утром, до еды, так как прием пищи, лекарств, внутривенные введения, мышечная работа, температурные реакции и другие факторы могут вызвать различные морфологические и биохимические изменения в составе крови.

Техника взятия крови • взятие крови следует проводить в резиновых перчатках, соблюдая правила асептики, обрабатывая перчатки 70° спиртом перед каждым взятием;

• кровь берут из концевой фаланги 4-го пальца левой руки (в особых случаях можно брать из мочки уха или из пятки — у новорожденных и грудных детей);

• место прокола предварительно протирают ватным тампоном, смоченным в 70° спирте; кожа должна высохнуть, иначе капля крови будет растекаться;

• для прокола кожи пользуются одноразовой стерильной иглойскарификатором;

• прокол следует делать на боковой поверхности пальца, где капиллярная сеть гуще, на глубину 2–3 мм; разрез (прокол) рекомендуется производить поперек дактилоскопических линий пальца, так как в этом случае кровь идет легко и обильно;

• первую каплю крови следует удалить, так как она содержит большое количество тканевой жидкости; после каждого взятия крови ее остатки на пальце вытирают и последующее взятие производят из вновь выступающей капли;

• после взятия крови к раневой поверхности прикладывают новый стерильный тампон, смоченный 70° спиртом.

Определение гемоглобина является одним из важнейших и основных лабораторных исследований. Наряду с подсчетом эритроцитов, это важнейший лабораторный показатель для оценки анемических состояний.

КАЧЕСТВЕННЫЙ СОСТАВ ГЕМОГЛОБИНА ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА

Гемоглобин — основной дыхательный белок крови, относящийся к хромопротеидам. Состоит из белковой (глобин) и небелковой (гем) части. Он является белком четвертичной структуры и состоит из четырех субъединиц, каждая из которых включает полипептидную цепь, соединенную с гемом. Полипептидные цепи попарно одинаковы: 2 цепи глобина типа и 2 цепи глобина другого типа (, и ), соединенные с 4 молекулами гема. Гем — это молекула протопорфирина ІХ, связанная с атомом железа. Каждый тетрамер гемоглобина может обратимо связывать и транспортировать не более 4-х молекул кислорода.

65 % гемоглобина образуется в эритроците в ядросодержащих стадиях созревания, 35 % — в стадию ретикулоцита. В стадии зрелого нормоцита синтез гемоглобина прекращается.

В настоящее время известно 3 главных подтипа гемоглобина: Hb А, Hb F и Hb А2. Основным является подтип А, который в норме составляет 96–98 % общего гемоглобина, тогда как Hb А2 составляет всего 2– 3 %. Фетальный гемоглобин, преобладающий в крови новорожденного (Hb F), присутствует в крови у взрослого человека в количестве 1–1,5 %.

Кроме нормальных типов гемоглобина в настоящее время выделено еще около 20 его патологических вариантов. Как нормальные, так и патологические типы гемоглобина различаются не по структуре порфиринового кольца, а по строению глобина.

КОЛИЧЕСТВЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЕМОГЛОБИНА

Существуют три основные группы методов определения количества гемоглобина:

• колориметрические;

• газометрические;

• по содержанию железа в гемоглобиновой молекуле.

Ранее широко применялся колориметрический гематиновый метод, известный под названием метода Сали, который весьма несложен и удобен, но очень неточен.

В настоящее время используются главным образом циангемоглобиновые методы, в которых лучше всего сочетаются точность и техническая простота.

Газометрические методы и методы, основанные на определении железа точны, но требуют много времени и поэтому не нашли широкого практического применения.

Определение количества гемоглобина в крови циангемоглобиновым методом Унифицированный метод определения гемоглобина, наиболее широко применяемый в клинических лабораториях Украины.

1. Принцип метода.

Гемоглобин при взаимодействии с железосинеродистым калием окисляется в метгемоглобин, образующий с ацетонциангидрином окрашенный гемоглобинцианид, интенсивность окраски которого пропорциональна содержанию гемоглобина.

2. Реактивы:

а) трансформирующий раствор, содержащий ацетонциангидрин (0,5 мл), калий железосинеродистый (200 мг), бикарбонат натрия (1 г), дистиллированную воду (до 1000 мл). При появлении мути раствор не пригоден к употреблению;

б) стандартный раствор гемоглобинцианида — 5 мл. Концентрация гемоглобинцианида — 150 г/л.

3. Приготовление трансформирующего раствора.

В мерную колбу на 1000 мл внести приблизительно 500 мл дистиллированной воды, количественно прибавить содержимое флакона смеси реактивов и содержимое 1 ампулы ацетонциангидрина, перемешать и дополнить дистиллированной водой до метки, перемешать и перелить в посуду для хранения.

Хранить в прохладном, темном месте.

4. Ход определения.

20 мкл крови прибавляют к 5 мл трансформирующего раствора, хорошо перемешивают, оставляют стоять 20 мин, после чего измеряют на фотоэлектроколориметре при длине волны 500–560 нм (зеленый светофильтр) в кювете с толщиной слоя 1 см против трансформирующего раствора или дистиллированной воды.

Стандартный раствор колориметрируют без обработки.

5. Расчет.

где 150 — концентрация гемоглобинцианида;

Ест — экстинкция стандартного раствора;

Епр — экстинкция пробы.

Результат выражается в г/л.

Определение количества гемоглобина в крови колориметрическим методом Для ориентировочного определения гемоглобина крови иногда используют гемометр Сали (рис. 1)*. Метод основан на сравнении интенсивности окраски исследуемого раствора с интенсивностью окраски стандартного раствора. Гемоглобин крови под действием соляной кислоты превращается в солянокислый гематин, окрашивающий раствор в коричневый цвет. Полученный раствор колориметрируют:

• в градуированную пипетку наливают децинормальный раствор соляной кислоты до нижней круговой метки;

• затем в пробирку с помощью капиллярной пипетки вносят 20 мкл исследуемой крови, полученной из пальца;

• смесь крови с соляной кислотой тщательно перемешивают посредством легких ударов по нижнему концу пробирки. Наблюдают за изменением цвета крови в течение 5 минут;

• по истечении этого времени жидкость осторожно разбавляют дистиллированной водой до тех пор, пока интенсивность ее окраски не совпадет с интенсивностью окраски стандартного раствора;

• цифра шкалы на уровне нижнего мениска раствора показывает концентрацию гемоглобина в грамм-процентах (г%), грамм в литре (г/л) или в единицах Сали.

Данный метод является устаревшим, субъективным, требует регулярной проверки окраски стандартной шкалы и в настоящее время применяется редко.

КОЛИЧЕСТВЕННОЕ СОДЕРЖАНИЕ ГЕМОГЛОБИНА

У НОВОРОЖДЕННОГО

У ТРЕХМЕСЯЧНОГО

Пониженная концентрация гемоглобина в крови называется олигохромемией (или гемоглобинопенией). Наблюдается при:

анемиях (железодефицитной, гемолитической, гипопластической, В12-дефицитной);

Здесь и далее рисунки см. в цветной вклейке.

острых кровопотерях (в первые сутки кровопотери из-за сгущения крови, обусловленного большой потерей жидкости, концентрация гемоглобина не соответствует картине истинной анемии);

скрытых кровотечениях;

злокачественных опухолях и их метастазах;

поражении костного мозга, почек и некоторых других органов;

в результате действия некоторых лекарственных препаратов, которые могут вызвать развитие апластической анемии (противоопухолевые, противосудорожные, тяжелые металлы, некоторые антибиотики, анальгетики) или способствовать развитию гемолиза (пенициллин, левомицетин, сульфаниламиды).

Гиперхромемия — редкое явление и не имеет большого клинического значения. Она встречается при:

первичных и вторичных эритроцитозах;

относительных эритроцитозах при дегидратации (декомпенсации На современном уровне развития методов диагностики совершенно недостаточно ограничиваться определением общего количества гемоглобина, так как в некоторых случаях определение качественного состава имеет решающее диагностическое значение.

Гемоглобин циркулирует в крови в форме нескольких производных.

Присоединение кислорода (к железу гема) приводит к образованию оксигемоглобина (HbО2). Отдав кислород тканям, оксигемоглобин превращается в восстановленную форму (HbО2 НHb). Удаление углекислого газа из тканей происходит путем его присоединения к свободным аминным группам глобина и при этом образуется карбаминогемоглобин (карбгемоглобин). Окись углерода (СО) присоединяется к железу гема, в результате чего образуется стойкое соединение карбоксигемоглобин.

Окись углерода является продуктом обмена и образуется эндогенно при распаде гема (в норме при старении эритроцитов). Содержание карбоксигемоглобина, в первую очередь, является показателем гемолиза.

Железо гема находится в двухвалентной форме. При окислении его (Fe++ Fe+++) образуется метгемоглобин. Окислителями железа гема могут быть различные продукты метаболизма — активные формы кислорода, ферменты, альдегиды и др. В норме за сутки образуется 2,5 % метгемоглобина, а обнаруживается в крови 1,5 %. Метгемоглобинредуктазная система восстанавливает метгемоглобин, переводя его в восстановленную форму, возвращая тем самым способность транспортировать кислород.

К экзогенным метгемоглобинобразователям относятся нитриты, нитраты, присутствующие в избыточном количестве в воде, в пище, ряд лекарственных препаратов.

Гемоглобин, соединяясь с различными сульфопроизводными в комплексы, образует сульфметгемоглобин. У здоровых людей это производное гемоглобина не содержится в крови. Обнаружение его свидетельствует о повышенном содержании сульфопроизводных в воде, пище, воздухе. В связи с этим сульфметгемоглобин является маркером экологической обстановки.

Диагностическое значение имеет определение гликозилированных гемоглобинов, образующихся в результате комплексирования гемоглобина с различными углеводородами. 95 % от общего количества гликозилированных гемоглобинов приходится на долю гемоглобина А1с, образующегося в результате комплексирования гемоглобина и глюкозы.

Дифференциацию производных гемоглобина проводят спектроскопически.

Типы гемоглобина имеют большое значение не только для диагноза, но и перемещают вопрос о патогенезе анемии из чисто морфологической области в биохимическую.

Анемии, вызываемые появлением патологического типа гемоглобина, называются гемоглобинопатиями. К настоящему времени открыто более 600 аномальных гемоглобинов. Известны гемоглобинопатии М, С, Д, «Волга», «Хельсинки» и др. Они могут быть качественными и количественными. Качественные возникают в результате замены аминокислот. Количественные гемоглобинопатии обусловлены изменением скорости синтеза полипептидных цепей.

Наряду с определением гемоглобина, подсчет красных кровяных телец (эритроцитов) является важнейшим исследованием при оценке анемических состояний.

МОРФОЛОГИЯ ЭРИТРОЦИТОВ

Эритроцит представляет собой обычно двояковогнутую клетку — дискоцит — диаметром 6–8 мкм, круглой или овальной формы, при окраске по Романовскому розового цвета (рис. 2). Объем эритроцита — 90 мкм3, площадь — 140 мкм2, наибольшая толщина — 2,4 мкм, минимальная — 1 мкм.

Эритроцит имеет плазмолемму и строму. Плазмолемма избирательно проницаема для ряда веществ, главным образом для газов, кроме того, в ней находятся различные антигены. В строме также содержатся антигены крови, вследствие чего она в определенной степени обуславливает групповую принадлежность крови. Кроме того, в строме эритроцитов находится дыхательный пигмент гемоглобин, который обеспечивает фиксацию кислорода и доставку его к тканям. Сухое вещество эритроцита содержит около 95 % гемоглобина и только 5 % приходится на долю других веществ, в т. ч. негемоглобиновых белков и липидов.

Эритроциты активно участвуют в регуляции кислотно-основного состояния организма, адсорбции токсинов и антител, процессе свертывания крови, а также в ряде ферментативных процессов.

КОЛИЧЕСТВЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭРИТРОЦИТОВ

Существуют следующие методы подсчета количества эритроцитов:

• метод камерного подсчета эритроцитов. Предложено много камер для подсчета кровяных клеток (камера Бюркера, Горяева, Тома, Предтеченского, Нейбауэра и др.). Наиболее часто при условиях работы, существующих в Украине, применяется сетка Горяева;

• фотометрические методы (с помощью приборов: эритрогемометров и электрофотоколориметров). Принцип работы этих приборов состоит в определении числа эритроцитов путем измерения с помощью фотоэлемента количества света при прохождении его через взвесь эритроцитов;

• электронно-автоматические методы подсчета. Принцип работы заключается в изменении клетками крови сопротивления электрической цепи при прохождении их через узкий капилляр, что регистрируется с помощью электромагнитного счетчика. Каждая клетка отражается на осциллоскопическом экране и регистрируется автоматическим счетчиком.

В клинике пользуются преимущественно способами камерного и фотометрического подсчета эритроцитов.

Подсчет эритроцитов с помощью камеры Горяева Счетная камера Горяева состоит из 225 больших квадратов (рис. 3а).

Часть этих квадратов разделена на 16 маленьких квадратов. Сторона маленького квадрата равна 1/20 мм, площадь — 1/400 мм2, высота камеры — 1/10 мм, поэтому объем пространства над этим квадратом — 1/4000 мм3.

В настоящее время широкое распространение получил более простой пробирочный метод взятия крови для подсчета форменных элементов:

• в сухие чистые пробирки заранее наливают разводящую жидкость для эритроцитов — 4 мл 2% раствора хлористого натрия;

• кровь набирают в капиллярную пипетку от гемометра Сали немного выше метки 20 мкл, а затем, обтирая кончик капилляра сухой ватой, доводят столбик до метки;

• кровь выдувают на дно пробирки; пипетку тщательно промывают в верхнем слое жидкости. Содержимое пробирки перемешивают. При внесении 20 мкл крови в 4 мл раствора NaCl получается разведение в 200 раз, что необходимо для подсчета эритроцитов;

• подсчет эритроцитов производится далее в счетной камере Горяева.

Чистое и сухое покровное стекло притирают к камере так, чтобы в местах их соприкосновения образовались радужные кольца;

• перед заполнением камеры содержимое пробирки несколько раз перемешивают, затем концом круглой стеклянной палочки отбирают из пробирки, наклоняя ее, каплю крови и подносят к краю шлифованного стекла камеры. Если одной капли недостаточно для полного заполнения камеры, то дополняют ее другой каплей;

• после заполнения камеру оставляют на 1–2 мин в покое для оседания форменных элементов крови, а затем помещают ее под микроскоп;

• подсчитывают форменные элементы при малом увеличении микроскопа (объектив 8 или 9, окуляр 10 или 15) при затемненном поле зрения (с прикрытой диафрагмой и при опущенном конденсоре);

• считают эритроциты в 80 малых квадратах, что соответствует 5 большим квадратам, расположенным по диагонали (рис. 3б);

• по правилам, счету подлежат эритроциты, лежащие внутри маленького квадрата, и те, которые находятся на левой и верхней его границах (рис. 4).

Подсчитав количество эритроцитов в 80 малых квадратах, рассчитывают по формуле количество эритроцитов в 1 мм3 крови и в 1 литре крови:

где А — количество эритроцитов в 80 малых квадратах;

П — степень разведения (200).

Фотометрическое определение числа эритроцитов • 20 мкл крови, набранной в капиллярную пипетку от гемометра Сали, вносят в 9 мл 3% раствора NaCl;

• содержимое перемешивают и наливают в кювету с толщиной слоя • измерение производится через 50–60 сек после заполнения кюветы, когда вихревые движения в кювете прекращаются, а оседание эритроцитов еще не началось;

• измеряют экстинкционный коэффициент (Е) при длине волны 750 нм, используя в качестве контроля 3% раствор NaCl;

• количество эритроцитов вычисляют по специальной таблице, которую предварительно выводят опытным путем на основании построения калибровочной кривой (сравнивают с камерным методом).

Метод не трудоемок и удобен для серийной работы, однако недостатком его является зависимость результата не только от количества эритроцитов, но и от их размера, а также от концентрации гемоглобина.

КОЛИЧЕСТВЕННОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЭРИТРОЦИТОВ

НОРМА: МУ Ж Ч И Н Ы

Уменьшение количества эритроцитов (олигоцитемия = эритропения) характерно для:

анемий (железодефицитной, гемолитической, гипопластической, В12-дефицитной). При анемических состояниях количество эритроцитов может понизиться максимально до 0,8–0,6 1012/л;

острой кровопотери;

хронических воспалительных процессов;

гипергидратации;

приема некоторых лекарственных препаратов (цитостатиков, антибиотиков, анальгетиков, сульфаниламидов);

поздних сроков беременности;

употребления бобовых, алкоголя.

Увеличение числа эритроцитов (полицитемия = эритремия) может быть первичным:

поражение эритропоэза;

заболевания системы крови;

или вторичным:

реактивные эритроцитозы, вызванные гипоксией (вентиляционная недостаточность при бронхо-легочной патологии, врожденные и приобретенные пороки сердца, пребывание на высоте);

эритроцитозы, вызванные повышенной продукцией эритропоэтинов (гидронефроз и поликистоз почек, новообразования почек эритроцитозы, связанные с избытком стероидов в организме (болезнь и синдром Кушинга, феохромоцитома, гиперальдостеронизм, лечение стероидами);

относительные эритроцитозы при дегидратации (острые отравления, ацидозы, ожоги, диарея, прием диуретиков).

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ

Морфологическое исследование красных кровяных телец является ценным дополнением к определению их общего числа и к исследованию гемоглобина.

Оно дает возможность открыть ряд важных в диагностическом и прогностическом отношении патологических изменений в эритроцитах. Часто не представляется возможным поставить диагноз какого-нибудь заболевания крови, а особенно провести дифференциальную диагностику анемий, не зная морфологии красных кровяных телец.

Поэтому картина крови не может считаться полноценной, если в ней нет подробного описания морфологии эритроцитов.

Для клинических целей морфологию эритроцитов лучше всего исследовать на препарате, окрашенном по Романовскому — Гимза.

Техника приготовления препаратов крови и их окраски по Романовскому — Гимза описаны в разделе о морфологии лейкоцитов (см. стр. 29–30). В этом случае удачно сделанный мазок и хорошая окраска препарата являются необходимым условием для правильного учета морфологических особенностей.

Анизоцитоз — состояние, при котором одновременно обнаруживаются эритроциты различной величины. Диаметр эритроцитов крови здорового человека равен 6–8 мкм. При анемиях различного характера величина эритроцитов меняется. Микроциты — эритроциты с диаметром меньше 6 мкм — характерны для железодефицитных анемий, макроциты — эритроциты диаметром больше 9 мкм — наблюдаются при заболеваниях печени (особенно вызванных алкоголем) и после спленэктомии. Мегалоциты — крупные (около 12 мкм), овальные гиперхромные эритроциты, образующиеся при созревании мегалобластов — появляются в крови при недостатке в организме витамина В и фолиевой кислоты (рис. 5).

При патологических условиях созревания эритроцитов наряду с анизоцитозом отмечается изменение их формы — пойкилоцитоз: появляются эритроциты вытянутой, овальной, грушевидной, серповидной, шаровидной формы и т. д. (рис. 6).

При недостаточной эритропоэтической функции костного мозга из него поступают в кровь незрелые «ядерные» элементы красной крови — нормобласты и эритробласты.

В условиях патологического созревания в эритроцитах могут сохраняться остатки ядра в виде «телец Жолли» — круглых хроматиновых образований диаметром 1–2 мкм, окрашивающихся в вишнево-красный цвет; и «колец Кебота» — остатков оболочки ядра красного цвета, имеющих вид колец, восьмерки и т. д. (рис. 7).

Встречаются в основном при В12-дефицитной анемии.

Базофильная зернистость эритроцитов представлена в виде синих зернышек (рис. 7). Такие эритроциты встречаются при интоксикациях свинцом или тяжелыми металлами, талассемии, В12- и фолиево-дефицитной анемии, алкогольной интоксикации и в результате цитотоксического действия лекарственных препаратов.

ЦВЕТОВОЙ ПОКАЗАТЕЛЬ

Цветовой показатель — это соотношение между количеством гемоглобина и числом эритроцитов. Он показывает степень насыщения эритроцитов гемоглобином.

Цветовой показатель вычисляется по следующей формуле:

По цветовому показателю судят о том, является ли содержание гемоглобина в эритроцитах нормальным (нормохромным), пониженным (гипохромным), т. е. ниже 0,8, или повышенным (гиперхромным), т. е. выше 1,1.

Общий объем эритроцитов (гематокритная величина) дает представление о процентном соотношении между плазмой и форменными элементами крови, что имеет большое значение при болезнях крови и других заболеваниях.

КОЛИЧЕСТВЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЕМАТОКРИТА

Определение гематокритной величины проводится прямым методом.

Общий объем эритроцитов определяется в крови, смешанной с антикоагулянтами (раствор гепарина или цитрата натрия). Определение проводят в центрифужной пробирке с делениями или капилляре Панченкова. В качестве стандартного условия для получения надежных гематокритных данных принимается центрифугирование при об/мин в течение 30 мин. При соблюдении этого условия между эритроцитами не остается жидкости, но она и не выступает из них.

Наиболее точным и удобным является исследование гематокрита с помощью гематологических аппаратов.

КОЛИЧЕСТВЕННОЕ СОДЕРЖАНИЕ ГЕМАТОКРИТА

У НОВОРОЖДЕННОГО

У ТРЕХМЕСЯЧНОГО

Гематокритная величина повышается при:

первичных и вторичных эритроцитозах (см. Эритроциты);

дегидратации (заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся профузным поносом, рвотой; диабет; чрезмерное потоотделение);

уменьшении объема циркулирующей плазмы (перитонит, ожоги).

Гематокритная величина понижается при:

анемии (см. Гемоглобин). Уменьшение гематокритных величин при анемии движется параллельно с уменьшением количества эритроцитов;

повышении объема циркулирующей плазмы (сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, поздние сроки беременности, гиперпротеинемии);

хроническом воспалительном процессе, травме, голодании, хронической гиперазотемии, онкологических заболеваниях;

гемодилюции (внутривенное введение жидкости, особенно при снижении функциональной способности почек).

ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ АНЕМИЯХ

Анемии в зависимости от цветового показателя, диаметра эритроцитов, наличия регенеративных признаков характеризуются следующим образом:

По цветовому показателю По диаметру эритроцитов По регенеративным признакам Нормохромная Нормоцитарная Нормо(гипер)регенераторная В соответствии с этими показателями острая постгеморрагическая анемия является нормохромной, нормоцитарной, регенераторной; железодефицитная — гипохромной, микроцитарной (реже макроцитарной), гипорегенераторной; гемолитическая — нормогипохромной (реже гиперхромной), гиперрегенераторной; апластическая — нормохромной, нормоцитарной, арегенераторной. Изменения основных показателей гематологического синдрома при анемиях показаны в табл. 2.

Цветовой Нормальный Низкий (гипо- Нормальный (нормо- Низкий (гипохромная) Высокий (гиперхромная) Нормальный Диаметр Нормальный Меньше нормы Нормальный (нормоци- Нормальный (нормоци- Больше нормы (макро- Нормальный Количество:

- ретикулоцитов Количество лейкоцитов в крови зависит как от скорости их образования, так и от мобилизации их из костного мозга, а также от их утилизации и миграции в ткани (в очаги повреждения), захвата легкими и селезенкой. На эти процессы, в свою очередь, влияет ряд физиологических факторов, и поэтому число лейкоцитов в крови здорового человека подвержено колебаниям: оно повышается к концу дня, при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, приеме белковой пищи, резкой смене температуры окружающей среды.

КОЛИЧЕСТВЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕЙКОЦИТОВ

Лейкоциты подсчитываются с использованием камеры Горяева и с помощью автоматических счетчиков.

Подсчет лейкоцитов с помощью камеры Горяева При пробирочном методе взятия крови для подсчета лейкоцитов:

• в пробирку наливают 0,4 мл раствора 3–5% уксусной кислоты, подкрашенной метиленовой синью. Капиллярной пипеткой набирают из свежей капли 20 мкл крови (разведение в 20 раз), осторожно выдувают ее в пробирку с реактивом и ополаскивают пипетку. Смесь хорошо перемешивают;

• чистое и сухое покровное стекло притирают к камере так, чтобы в месте соприкосновения образовались радужные кольца;

• кровь, разведенную в пробирке, хорошо перемешивают. Концом круглой стеклянной палочки отбирают каплю крови и подносят к краю шлифованного стекла камеры;

• после заполнения камеры ее оставляют на 1 мин в покое для оседания лейкоцитов;

• считают лейкоциты при малом увеличении (объектив 8 или 9, окуляр 10 или 15) при затемненном поле зрения (при опущенном конденсоре или суженной диафрагме);

• для получения удовлетворительных результатов подсчитывают лейкоциты в 100 больших квадратах (рис. 3б).

Зная объем большого квадрата и степень разведения крови, находят количество лейкоцитов в 1 мкл и 1 л крови. Сторона большого квадрата равна 1/5 мм, площадь — 1/25 мм2, объем пространства над этим квадратом — 1/250 мм3.

Формула для подсчета лейкоцитов:

где В — количество лейкоцитов в 100 больших квадратах;

П — степень разведения (20).

КОЛИЧЕСТВЕННОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЛЕЙКОЦИТОВ

Увеличение количества лейкоцитов выше 9,0 109/л называется лейкоцитозом, уменьшение их числа ниже 4,0 109/л — лейкопенией.

Однако даже 3,5 109 в 1 л лейкоцитов для ряда лиц может являться нормой. По данным литературы, у таких людей повышена иммунная сопротивляемость и они реже болеют, что, по-видимому, объясняется необходимостью для осуществления иммунных реакций наличия резерва лейкоцитов в тканях, где их в 50–60 раз больше, чем в кровяном русле. Очевидно, именно у здоровых лиц с низким содержанием лейкоцитов в периферической крови соответственно увеличены резервы их в тканях. Объясняют этот феномен наследственно-семейным характером или повышением влияния парасимпатической нервной системы.

Лейкопения может быть функциональной и органической.

Функциональная лейкопения связана с нарушением регуляции кроветворения и наблюдается:

при некоторых бактериальных и вирусных инфекциях (брюшной тиф, грипп, оспа, краснуха, болезнь Боткина, корь);

при действии лекарственных препаратов (сульфаниламидов, анальгетиков, противосудорожных, антитиреоидных, цитостатических и других препаратов);

при мышечной работе, введении чужеродного белка, нервных и температурных влияниях, голодании, гипотонических состояниях;

ложная лейкоцитопения может быть связана с агрегацией лейкоцитов во время длительного хранения крови при комнатной температуре (более 4 ч).

Органическая лейкопения, возникающая в результате аплазии костного мозга и замещения его жировой тканью, бывает при:

апластической анемии;

агранулоцитозе;

лейкопенической форме лейкоза;

некоторых формах лимфогранулематоза;

ионизирующем облучении;

гиперспленизме (первичном и вторичном);

коллагенозах.

Лейкоцитоз — это реакция кроветворной системы на воздействие экзогенных и эндогенных факторов. Различают физиологический и патологический лейкоцитоз.

Физиологический лейкоцитоз бывает:

• пищеварительный — после приема пищи, в особенности богатой белками; число лейкоцитов не превышает 10,0–12,0 109/л и через 3–4 часа возвращается к норме;

• при эмоциональном напряжении (выделение адреналина), тяжелой физической нагрузке, охлаждении, чрезмерном пребывании на солнце (солнечные ожоги), введении ряда гормонов (катехоламинов, глюкокортикостероидов и др.), во второй половине беременности, во время менструаций и обусловлен неравномерным распределением лейкоцитов в кровяном русле.

Патологический лейкоцитоз делится на абсолютный и относительный.

Абсолютный — повышение числа лейкоцитов в крови до нескольких сотен тысяч (100,0–600,0 109/л и более). Наиболее часто наблюдается при лейкозах: при хроническом лейкозе — в 98–100 % случаев, при острых лейкозах — в 50–60 %. Изменение соотношения клеток лейкоцитарного ряда в пунктате костного мозга и в крови служит основой диагностики лейкозов.

Относительный лейкоцитоз наблюдается:

при острых воспалительных и инфекционных процессах, исключение составляют брюшной тиф, грипп, оспа, краснуха, болезнь Боткина, корь. Наибольший лейкоцитоз (до 70,0–80,0 109/л ) отмечается при сепсисе;

под влиянием токсических веществ (ядов насекомых, эндотоксинов), ионизирующей радиации (сразу после облучения);

в результате действия кортикостероидов, адреналина, гистамина, ацетилхолина, препаратов наперстянки;

при распаде ткани (некрозе), инфаркте миокарда, тромбозе периферических артерий с развитием гангрены, ожогах, экссудативном плеврите, перикардите, уремии, печеночной коме;

значительных кровопотерях при ранениях, внутренних, гинекологических и других кровотечениях.

Повышение числа лейкоцитов при инфекционных заболеваниях в большинстве случаев сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА

— ПАЛОЧКОЯДЕРНЫЕ

— СЕГМЕНТОЯДЕРНЫЕ

ЭОЗИНОФИЛЫ

БАЗОФИЛЫ

ЛИМФОЦИТЫ

МОНОЦИТЫ

Лейкоцитарной формулой называется процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов крови.

Лейкоциты можно классифицировать:

• по происхождению (миелоидные и лимфоидные);

• по функции (фагоциты или иммуноциты);

• по морфологии (строение ядра и наличие цитоплазматических включений).

МОРФОЛОГИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ

Различают две основные группы лейкоцитов: гранулоциты (зернистые) и агранулоциты (незернистые).

Отличительными особенностями гранулоцитов являются сегмен тированные ядра (фиолетового цвета), оксифильная (розовая) цитоплазма, содержащая зернистость. По характеру специфической зернистости протоплазмы гранулоциты подразделяются на следующие виды:

• нейтрофилы (миелоциты, юные, палочкоядерные и сегментоядерные);

• эозинофилы;

• базофилы.

Особенностью агранулоцитов является несегментированное ядро и базофильная (голубая) цитоплазма, отсутствие зернистости в цитоплазме. К ним относятся:

• лимфоциты;

• моноциты.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ ЧЕЛОВЕКА

Лейкоцитарную формулу подсчитывают в окрашенных мазках.

Для достаточно точного ее вычисления необходимо просмотреть не менее 200 лейкоцитов.

Техника приготовления мазка • Мазок крови делают на обезжиренном предметном стекле;

• место прокола пальца вытирают сухим шариком ваты и наносят каплю крови на предметное стекло в 1,5–2 см от его края;

• шлифованное предметное стекло со срезанными углами устанавливают перед каплей крови под углом 45° и делают небольшое движение к капле, чтобы кровь растеклась по ребру шлифованного стекла равномерно;

• затем без нажима проводят ребром шлифованного стекла по предметному стеклу, равномерно распределяя кровь; мазок должен быть тонким и ровным;

• мазок высушивают на воздухе и фиксируют в метиловом спирте в течение 3–5 мин или в растворе эозинметиленового синего по Май — Грюнвальду — 5–10 мин;

• затем мазок красят по Романовскому — Гимза в течение 30– 40 мин, после чего излишки краски смывают водопроводной водой и мазок высушивают.

Краситель Романовского — Гимза (заводского приготовления) имеет следующий состав: азура II — 3 г; водорастворимого желтого эозина — 0,8 г; глицерина — 250 мл; метилового спирта — 250 мл (основной раствор).

Перед началом работы из него ex tempore готовят рабочий раствор путем разведения 1–2 капель основного раствора на 1 мл дистиллированной воды.

Можно использовать комбинированную окраску по Паппенгейму:

на нефиксированный мазок наливают пипеткой готовый красительфиксатор Май — Грюнвальда. Через 3 мин к покрывающей мазок краске добавляют равное количество дистиллированной воды и продолжают окрашивание еще 1 мин. После этого краску смывают и мазок высушивают на воздухе. Затем высушенный мазок докрашивают свежеприготовленным водным раствором краски Романовского в течение 8–15 мин.

Этот метод считается наилучшим, особенно для окраски мазков костномозговых пунктатов;

• изучение мазка проводится под микроскопом (иммерсионная система, объектив 90, окуляр 7 или 10; конденсор должен быть поднят, а диафрагма полностью раскрыта).

Порядок подсчета • На четыре краевых участка мазка наносят каплю иммерсионного масла. Один из этих участков устанавливают в поле зрения;

• передвижение мазка под окуляром микроскопа должно производиться по зигзагообразной линии, как это показано на рис. 8. Это необходимо для получения более точных результатов подсчета каждого вида лейкоцитов, т. к. они распределяются по поверхности мазка неравномерно, а именно: более тяжелые — базофилы, эозинофилы и моноциты — ближе к краям, а более легкие — лимфоциты — ближе к центру;

• сначала необходимо научиться различать отдельные виды лейкоцитов, обращая внимание на форму ядра в зернистых и незернистых лейкоцитах, на окраску и величину ядер в протоплазме зернистых лейкоцитов, убедиться в отсутствии ядра в эритроцитах;

• на лист бумаги наносят графы с названием главных форм лейкоцитов; каждый обнаруженный в поле зрения лейкоцит отмечают точкой или черточкой в соответствующей графе;

• удобнее всего для подсчета пользоваться одиннадцатиклавишным счетчиком;

• для большей точности считают 200 лейкоцитов — по 50 клеток в начале и конце мазка, по его верхнему и нижнему краям (рис. 8);

• чтобы получить процентное содержание в крови данного вида лейкоцитов, необходимо количество клеток в каждой графе разделить на 2, т. к. было подсчитано 200 клеток.

МОРФОЛОГИЯ И ФУНКЦИИ ЛЕЙКОЦИТОВ

Лейкоциты являются элементами крови, которые быстро реагируют на различные внешние воздействия и изменения внутри организма.

Поэтому сдвиги в лейкоцитарной формуле имеют большое диагностическое значение.

Нейтрофилы (neutrophilus) Нейтрофилы — крупные клетки (диаметром 10–15 мкм) с резко обрисованным темным ядром. При окрашивании по Романовскому — Гимза они имеют слегка розоватого цвета цитоплазму, наполненную мелкими зернышками розовато-фиолетового цвета. Сегментоядерные нейтрофилы имеют ядро в виде 2–5 сегментов, связанных друг с другом тонкими нитями. Молодые формы нейтрофильных лейкоцитов — палочкоядерные нейтрофилы — имеют ядро в виде палочки или подковы, не разделенное на отдельные участки. Юные формы имеют большое колесовидное или палочкообразное ядро (рис. 9).

Гранулы (в зависимости от строения и химического состава) делятся на:

1. Азурофильные или первичные — по мере созревания клетки их число уменьшается и в зрелых нейтрофилах составляет 10–20 % от общего числа гранул. Представляют собой разновидность первичных лизосом и содержат типичные для лизосом гидролитические ферменты — кислую фосфатазу, -глюкуронидазу, кислую -глицерофосфатдегидр огеназу, кислую протеазу, арилсульфатазу. Кроме того, первичные гранулы содержат миелопероксидазу и муромидазу (лизоцим), оказывающие бактерицидное действие.

2. Специфические нейтрофильные или вторичные гранулы — их количество возрастает по мере специализации клетки и во взрослых нейтрофилах составляет 80–90 % от общего числа гранул. Имеют округлую, овальную или гантелевидную форму. В них отсутствуют лизосомальные ферменты и пероксидаза, но присутствуют щелочная фосфатаза, основные катионные белки, фагоцитины, лактоферрин, лизоцим, аминопептидазы.

Таким образом, маркерами специфических нейтрофильных гранул могут служить щелочная фосфатаза и катионные белки, а азурофильных гранул — кислая фосфатаза и миелопероксидаза.

Продолжительность жизни нейтрофильных гранулоцитов в среднем 14 дней, из них 5–6 дней они созревают и задерживаются в синусах костного мозга, от 30 минут до двух дней циркулируют в периферической крови, 6–7 дней находятся в тканях, откуда они уже не возвращаются в кровяное русло.

Важнейшей функцией нейтрофилов является защита организма от инфекций. Этот процесс включает фагоцитоз, выработку ряда ферментов, оказывающих бактерицидное действие и хемотаксис — способность проходить через базальные мембраны между клетками и целенаправленно перемещаться по основному веществу соединительной ткани к микроорганизмам и очагам воспаления.

Биологическое значение нейтрофилов заключается в том, что они доставляют в очаг воспаления большое количество разнообразных протеолитических ферментов, играющих важную роль в процессах рассасывания некротических тканей.

Нейтрофилы могут также выделять в кровь вещества, обладающие бактериальными и антитоксическими свойствами, а также пирогенные вещества, вызывающие лихорадку, и вещества, поддерживающие воспалительный процесс.

В нейтрофильных гранулоцитах обнаружены вещества, обладающие тромбопластиновой активностью, а наличие в них катепсинов и трипсина способствует участию в процессах фибринолиза.

палочкоядерные — 1–6 % (0,040–0,300 109/л) сегментоядерные — 47–72 % (2,0–5,5 109/л) Нейтрофилы являются наиболее изменчивой группой лейкоцитов.

Повышение числа нейтрофилов (нейтрофилия) наблюдается при общем повышении числа лейкоцитов:

острый или хронический лейкоз;

острые воспалительные заболевания;

интоксикации;

кровотечения;

инфаркт миокарда;

гемолитические кризы.

При этом может повышаться содержание палочкоядерных нейтрофилов, обнаруживается появление незрелых гранулоцитов (миелоциты, метамиелоциты), что расценивается как сдвиг лейкоцитарной формулы влево (рис. 16).

Различают регенераторный, дегенераторный и лейкемоидный левые сдвиги нейтрофилов.

В первом случае отмечаются описанные выше изменения — увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, появление юных форм (метамиелоцитов) на фоне лейкоцитоза. При дегенераторном сдвиге в отсутствии лейкоцитоза наблюдается увеличение числа только палочкоядерных форм с дегенеративными изменениями в нейтрофилах (вакуолизация цитоплазмы, пиктоз ядра и т. д.). Регенераторный сдвиг свидетельствует об активной защитной реакции организма, дегенераторный — об отсутствии таковой. Наиболее часто регенераторный сдвиг появляется при наличии воспалительного процесса или очага некроза. Очень резкий сдвиг влево до промиелоцитов и даже миелобластов при значительном лейкоцитозе носит название лейкемоидной реакции. Обычно наблюдается в случае тяжелого течения инфекционного процесса (сепсиса, перитонита, туберкулеза) при достаточно высоком уровне общей сопротивляемости организма, а также злокачественных опухолях с метастазами в костный мозг.

При сдвиге лейкограммы вправо преобладают зрелые формы с 5–8 сегментами. Сдвиг вправо встречается у 20 % здоровых людей.

При инфекционных заболеваниях появление правого сдвига обычно указывает на благоприятное течение заболевания. Гиперсегментация и уменьшение количества палочкоядерных нейтрофилов встречается также при пернициозной анемии (рис. 16).

При эмоциональном напряжении, после приема пищи, введения ряда гормонов (катехоламинов, глюкокортикостероидов и др.) происходит перераспределительный лейкоцитоз, т. е. нейтрофилы из пристеночного (маргинального) пула поступают в центральный, находящийся в центре кровотока.

Нейтропения — снижение количества нейтрофилов ниже 1,8 109/л.

Выраженность нейтропении может зависеть от расовой принадлежности: нейтропенией у лиц белой расы следует считать снижение количества нейтрофилов ниже 1,8 109/л, а у чернокожих — ниже 1,4 109/л.

Уменьшение числа нейтрофилов — абсолютная нейтропения — возникает при:

угнетающем костный мозг воздействии токсинов некоторых микробов (возбудителей брюшного тифа, малярии, туберкулеза, бруцеллеза, сальмонеллеза, лейшманиоза и т. д.) и вирусов (гепатит, корь, грипп, краснуха, оспа, ВИЧ);

угнетающем костный мозг воздействии ионизирующей радиации;

угнетающем костный мозг воздействии ряда лекарственных препаратов (сульфаниламиды, анальгетики, противосудорожные, антитиреоидные, цитостатики);

ревматоидном артрите, системной красной волчанке;

апластических и В12-дефицитных анемиях, агранулоцитозе;

гиперспленизме;

наследственных формах (синдром Костмана, циклическая нейтропения и др.).

Развитию нейтропении способствует алкоголизм, диабет, тяжелый шок.

Эозинофилы (eosinophilus) Эозинофилы — большие клетки с двух-, трехлопастным ядром и с крупной зернистостью в цитоплазме. Диаметр клетки около 15 мкм.

При окрашивании по Романовскому зернистость приобретает яркокрасный цвет эозина или более бледную окраску (цвета мяса). Если препарат перекрашен, зерна приобретают коричнево-красный или коричневый цвет (рис. 10). Специфические оксифильные гранулы овальной или полигональной формы содержат основной белок, богатый аргинином, также содержат гидролитические ферменты, пероксидазу, подобно лизосомам нейтрофилов и кислую фосфатазу (в поверхностной части), эстеразу, гистаминазу.

Основные функции эозинофилов осуществляются не в кровяном русле, а в тканях.

Эозинофилы, наряду с другими лейкоцитами, способны к фагоцитозу, принимают участие в дезинтоксикации продуктов белковой природы и играют значительную роль в аллергических реакциях организма. Эозинофилы инактивируют гистамин с помощью фермента гистаминазы. Не обладая способностью синтезировать гистамин, они могут накапливать его, фагоцитируя гистаминсодержащие гранулы, выделяемые базофилами и тучными клетками, а также адсорбировать его на цитолемме. Кроме того, эозинофилы вырабатывают специальный фактор, тормозящий освобождение гистамина из базофилов и тучных клеток.

Участие эозинофилов в развитии иммунитета при гельминтозах заключается в киллерном (цитотоксическом) эффекте этих клеток, поэтому гиперэозинофилию при гельминтозах следует рассматривать как защитную реакцию.

Норма: 0,5–5 % Эозинофилия — увеличение количества эозинофилов выше 5–6 %.

Наблюдается при:

различных аллергических заболеваниях и синдромах (бронхиальной астме, крапивнице, гельминтозах, зудящих дерматитах, экземе, отеке Квинке);

неврозах;

токсикозах;

гельминтозах;

лимфогранулематозе;

хроническом миелолейкозе (в сочетании с базофилией);

ревматизме;

лечении некоторыми антибиотиками и сульфаниламидными препаратами;

в период выздоровления от сепсиса, крупозной пневмонии и других инфекций.

Эозинопения — уменьшение количества эозинофилов — отмечается:

на высоте острых инфекционных заболеваний;

при сепсисе;

при тяжелых формах туберкулеза;

при тифе;

при интоксикациях;

при пернициозной анемии.

Эозинопения в сочетании с лейкопенией является неблагоприятным признаком и служит показателем снижения сопротивляемости организма при перечисленных заболеваниях.

Базофилы (basophilus) Базофилы — клетки диаметром 9–14 мкм с сегментированным ядром, чаще неправильной лопастной формы, интенсивно окрашенным в темно-фиолетовый цвет. Цитоплазма базофилов заполнена крупными округлыми или полигональными гранулами, окрашивающимися по Романовскому в синий цвет (рис. 11). В гранулах содержатся гепарин, гистамин, серотонин, пероксидаза, кислая фосфатаза, гистидиндекарбоксилаза (фермент синтеза гистамина). Имеются также азурофильные гранулы — лизосомы.

Базофилы, наряду с эозинофилами, участвуют в аллергических реакциях организма, а также в обмене гистамина и гепарина. Вазоактивные амины базофилов и тучных клеток могут способствовать отложению иммунных комплексов в стенках сосудов и развитию патологии иммунных комплексов. Основная функция базофилов — участие в иммунологических реакциях немедленного и замедленного типа. Фагоцитарная активность базофилов выражена слабо.

Базофилы являются носителями важных медиаторов тканевого обмена. Число их увеличивается (базофилия) при:

острых реакциях повышенной чувствительности (например, аллергических реакциях по типу крапивницы);

вакцинации чужеродными сыворотками;

гемофилии;

вирусных заболеваниях (ветряная оспа, грипп);

хронических инфекциях (туберкулез);

воспалительных процессах (ревматоидный артрит, язвенный колит);

хроническом миелолейкозе (в сочетании с эозинофилией), лимфогранулематозе;

в результате действия эстрогенов, антитиреоидных препаратов.

Уменьшение количества базофилов (базопения) отмечается при:

острых инфекциях;

гипертиреозе;

овуляции, беременности;

стрессе;

синдроме Кушинга и в результате действия кортикостероидов.

Лимфоциты (lymphocytus) Лимфоциты — небольшие клетки (диаметром 7–12 мкм) с округлым или бобовидной формы компактным ядром, занимающим большую часть клетки. Цитоплазма, окрашивающаяся в нежно-голубой цвет, не имеет зернистости. Характерной чертой лимфоцита является светлая зона вокруг ядра (рис. 12). У некоторых лимфоцитов в цитоплазме имеется несколько крупных вишнево-красных (азурофильных) зерен (лизосом).

Лимфоциты крови здоровых людей можно разделить на 4 группы:

• большие лимфоциты (около 10–12 %);

• малые светлые лимфоциты (73–77 %);

• малые темные лимфоциты (около 12–13 %);

• лимфоплазмоциты (1–2 %).

Лимфоциты, циркулирующие в крови, выполняют различные функции. Большинство их относится к Т-лимфоцитам — 50–70 %, меньшую часть составляют В-лимфоциты — 15–25 %. Морфологически Т- и В-лимфоциты у человека неразличимы.

Тимусзависимые лимфоциты (Т-лимфоциты), образующиеся из стволовых клеток костного мозга в тимусе, обеспечивают реакции клеточного иммунитета и регуляцию гуморального иммунитета. В зависимости от участия в иммунологической реакции Т-лимфоциты делят на две основные группы.

Первую группу составляют:

• клетки иммунологической памяти, т. е. узнающие чужеродный антиген и дающие сигнал к началу иммунологической реакции (антигенреактивные клетки);

• Т-киллеры (цитотоксические клетки, уничтожающие клетки трансплантата и мутантные клетки организма, в т. ч. опухолевые).

Ко второй группе относятся Т-лимфоциты, оказывающие регулирующее влияние на В-лимфоциты. Среди них различают Т-хелперы и Т-супрессоры:

• Т-хелперы (помощники) обладают способностью специфически распознавать антиген и усиливать образование антител;

• Т-супрессоры (угнетающие) подавляют способность В-лимфоцитов участвовать в выработке антител.

Действие Т-лимфоцитов на В-клетки опосредуется с помощью особых растворимых веществ — лимфокинов, вырабатываемых ими при действии антигенов.

В-лимфоциты образуются из стволовых клеток костного мозга в эмбриональной печени, а у взрослого человека — в костном мозге. Их главная функция — обеспечение гуморального иммунитета.

Образующиеся из В-лимфоцитов эффекторные клетки — плазмоциты — вырабатывают особые защитные белки — иммуноглобулины (антитела), которые поступают в кровь.

Лимфоциты довольно быстро передвигаются и обладают способностью проникать в другие ткани, где они могут находиться длительное время. Имеются все основания рассматривать лимфоциты как долгоживущие клетки, большая часть из которых находится в интерфазе.

В лимфоцитах содержание ДНК значительно превалирует над РНК, что, видимо, связано со специфическими свойствами клеток, а также с хранением информации об антигенах. Проявление этой информации изменяет морфологическую и субмикроскопическую организацию лимфоцитов.

Норма: 19–37 % Лимфоцитоз — увеличение количества лимфоцитов — встречается при многих заболеваниях и даже у практически здоровых людей.

Различают абсолютный и относительный лимфоцитоз.

Абсолютный лимфоцитоз типичен для:

острого и хронического лимфолейкоза (70–90 %);

вирусных инфекций, в т. ч. синдрома инфекционного мононуклеоза;

бактериальных инфекций (корь, краснуха, коклюш, туберкулез);

сердечно-сосудистой недостаточности;

ревматоидного артрита;

тиреотоксикоза и т. д.

Относительный лимфоцитоз наблюдается при гриппе, вирусном гепатите, брюшном тифе, сифилисе, токсоплазмозе, малярии, в период выздоровления после острых инфекционных заболеваний.

Лимфоцитопения встречается при:

лучевой болезни;

системных поражениях лимфатического аппарата (лимфогранулематозе, лимфосаркоме);

как специфический симптом — при СПИДе;

под влиянием кортикостероидной терапии и применения иммунодепрессантов.

Моноциты (monocytus) Моноциты — самые крупные (диаметр около 20 мкм) клетки с ядром неправильной формы. Сравнительно с другими лейкоцитами у моноцита цитоплазма, окрашенная в серовато-голубой цвет, занимает много места; светлой зоны вокруг ядра нет (рис. 13).

В крови моноциты циркулируют недолго, затем переходят в ткани и трансформируются там в макрофаги, при этом у них появляется большое количество лизосом, фагосомы, фаголизосомы. Функции мононуклеарных фагоцитов — участие в различных защитных реакциях организма и, в частности, в реакциях гуморального и клеточного иммунитета, выработка различных факторов, влияющих на кроветворение. Благодаря высокому содержанию липазы, моноциты-макрофаги активно действуют на микроорганизмы с липидной оболочкой. Способность моноцитов к амебоидному движению, к фагоцитозу остатков клеток, мелких инородных тел, малярийных плазмодиев, микобактерий туберкулеза определяет роль этих клеток в компенсаторных и защитных реакциях организма.

Норма: 3–11 % Моноцитоз — увеличение числа моноцитов — является показателем развития иммунных процессов, но только при условии увеличения абсолютного числа моноцитов (а не за счет нейтропении).

Встречается при:

ряде инфекционных заболеваний (сепсис, туберкулез, малярия, сифилис, инфекционный эндокардит, в период выздоровления после острых инфекционных заболеваний);

саркоидозе, неспецифическом язвенном колите;

системных заболеваниях соединительной ткани (ревматизме, СКВ) и в 50 % случаев — системном васкулите;

болезнях крови (остром и хроническом моноцитарном лейкозе, иногда — лимфогранулематозе).

Абсолютное количество моноцитов увеличивается в крови больных инфекционным мононуклеозом.

Моноцитопения — уменьшение количества моноцитов — наблюдается при:

тяжелых септических заболеваниях;

гипертоксической форме брюшного тифа и других инфекциях;

апластических анемиях;

в результате действия глюкокортикостероидов.

При подсчете лейкоцитарной формулы обращают внимание не только на количественные сдвиги в ней, но и на качественные изменения форменных элементов.

Из других клеточных элементов значение имеют:

плазмоцит (plasmocytus) — клетка лимфоидной ткани, продуцирующая иммуноглобулины. Имеет ядро колесовидной формы и резко базофильную вакуолизированную цитоплазму (рис. 14).

У здорового человека плазмоциты присутствуют в костном мозге и лимфатических тканях, реже — в периферической крови.

В крови появляются в небольшом количестве (0,5–3 %) при любом инфекционном и воспалительном процессе, вирусных инфекциях (краснуха, скарлатина, корь, коклюш, вирусный гепатит, аденовирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз), опухолях, сывороточной болезни, коллагенозах, после облучения.

LE-клеточный феномен включает следующие образования: гематоксилиновые тела, «розетки» и LE-клетки. Из трех указанных образований наибольшее значение придают обнаружению LE-клеток.

LE-клетки (клетки красной волчанки, клетки Харгрейвса) — зрелые гранулоциты, ядра которых оттеснены к периферии фагоцитированным ядерным веществом другой клетки (рис. 15). Появляются при:

• системной красной волчанке (80 % больных);

• ревматоидном артрите;

• остром гепатите;

• склеродермии;

• лекарственных волчаночноподобных синдромах (прием противосудорожных препаратов, прокаинамида, метилдопы).

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ У ДЕТЕЙ

Количество лейкоцитов у грудных детей колеблется в среднем от 11 109/л до 16 109/л. Можно считать, что в этом возрасте лейкоцитов больше, чем в последующие годы.

Количество базофилов не превышает одного процента и составляет в среднем 0,5 %. Плазматические клетки — от 0 % до 0,1 %.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) Оседание эритроцитов — это свойство эритроцитов осаждаться на дне сосуда при сохранении крови в несвертывающемся состоянии.

Вначале оседают не связанные между собой элементы, затем происходит их агломерация — соединение в группы, которые вследствие большей силы тяжести оседают быстрее. Процессу агломерации способствуют белковые компоненты плазмы (глобулины, фибриноген) и мукополисахариды. Поэтому процессы, приводящие к увеличению в крови вышеуказанных компонентов, сопровождаются ускорением оседания эритроцитов.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОЭ

Наиболее общепринятым является способ определения СОЭ по Панченкову.

Определение производят в аппарате Панченкова, состоящем из штатива и специальных градуированных капилляров (просвет равен 1 мм, длина — 100 мм (рис. 17)):

• чистый капилляр промывают 5% раствором трехзамещенного цитрата натрия (C6H5O7Na3 · 5Н2О), затем набирают этот раствор в количестве 25 мкл (до метки «75») и выливают в пробирку;

• набирают полный капилляр крови из пальца (до метки «0», что соответствует 100 мкл) и выдувают всю кровь в пробирку с цитратом. Получается соотношение крови и цитрата 4:1. Можно брать вдвое большее количество цитрата и крови, т. е. половину капилляра цитрата (до метки «50») и два полных капилляра крови;

• тщательно перемешав, смесь набирают в капилляр до метки «0»

и ставят вертикально в штатив между двумя резиновыми прокладками, чтобы кровь не вытекла;

• через час определяют («снимают») величину скорости оседания по высоте отстоявшегося слоя плазмы в миллиметрах.

Повышение (ускорение) СОЭ наблюдается при:

острых и хронических инфекциях;

воспалении и некрозе тканей;

заболеваниях соединительной ткани;

туберкулезе;

болезни почек;

хроническом активном гепатите, циррозе печени;

шоке, травмах, операционных вмешательствах;

интоксикациях, отравлениях химическими соединениями;

злокачественных новообразованиях;

парапротеинемических гемобластозах (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема и др.);

гипертиреозе, гипотиреозе;

беременности, послеродовом периоде, менструации;

действии лекарственных препаратов (морфин, метилдопа, витамин А, пероральные контрацептивы).

Понижение (замедление) СОЭ наблюдается при:

эритроцитозах;

хронической недостаточности кровообращения;

анафилактическом шоке.

СОЭ не является самостоятельным диагностическим симптомом, но позволяет судить об активности процесса. СОЭ не всегда меняется параллельно другим показателям активности. Она может запаздывать по сравнению с лейкоцитозом и повышением t° при аппендиците или инфаркте миокарда и нормализуется медленнее их. При клинической оценке СОЭ имеет значение изменение ее в динамике заболевания, в период лечения. Следует обращать внимание на стойкость высоких цифр, тенденцию к снижению или повышению. Нормальная СОЭ не исключает заболевания, при котором она может быть увеличена, но вместе с тем повышение СОЭ не бывает у здоровых людей.

Тромбоциты (кровяные пластинки) — это безъядерные клетки диаметром 2–4 мкм, являющиеся «осколками» цитоплазмы мегакариоцитов костного мозга (рис. 18).

МОРФОЛОГИЯ ТРОМБОЦИТОВ

В крови здорового человека при световой микроскопии (окраска по методу Романовского — Гимза) различают четыре основные формы тромбоцитов:

1. Нормальные (зрелые) тромбоциты (87,0 ± 0,13 %) — круглой или овальной формы диаметром 3–4 мкм; в них видна бледно-голубая наружная зона (гиаломер) и центральная (грануломер) с азурофильной зернистостью.

2. Юные (незрелые) тромбоциты (3,20 ± 0,13 %), несколько больших размеров с базофильной цитоплазмой, азурофильная грануляция (мелкая и средняя) располагается чаще в центре.

3. Старые тромбоциты (4,10 ± 0,21 %) могут быть круглой, овальной, зубчатой формы с узким ободком темной «цитоплазмы», с обильной грубой грануляцией, иногда наблюдаются вакуоли.

4. Формы раздражения (2,50 ± 0,1 %) больших размеров, вытянутые, колбасовидные, хвостатые, «цитоплазма» в них голубая или розовая, азурофильная зернистость рассеяна или разбросана неравномерно.

Гиаломер тромбоцитов (основа пластинки) ограничен трехслойной мембраной, которая, по-видимому, идентична мембране других клеток кроветворной ткани. Мембрана клетки инвагинирует и соединяется с сетью многочисленных каналов (так называемая открытая канальцевая система — ОКС), которые тесно переплетены внутри тромбоцита.

Наружная клеточная оболочка и ОКС усеяны гликопротеинами, играющими важную роль в адгезии и агрегации тромбоцитов.

В цитоплазме тромбоцитов можно обнаружить 4 вида гранул различной структуры, формы и величины, равномерно распределенные в кровяной пластинке или чаще собранные в ее центре (грануломер).

Наиболее многочисленные -гранулы содержат тромбоцитоспецифические и тромбоцитонеспецифические пептиды, участвующие в механизмах коагуляции, воспаления, иммунитета и репарации. Плотные гранулы представляют собой богатое хранилище АДФ и серотонина — веществ, способствующих агрегации тромбоцитов; а также антиагреганта АТФ и основного кофактора коагуляции Са2+. Лизосомальные гранулы содержат гидролитические ферменты, а пероксисомы — каталазу.

ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ

• Запуск немедленного гемостаза за счет адгезии и агрегации тромбоцитов, что приводит к формированию тромбоцитарной пробки;

• местное выделение вазоконстрикторов для уменьшения кровотока в пораженном участке;

• катализ реакций гуморальной системы свертывания с образованием в конечном счете фибринового сгустка;

• инициирование репарации ткани;

• регулирование местной воспалительной реакции и иммунитета.

Нестимулированные тромбоциты циркулируют в виде гладких дискоидных клеток с незначительной метаболической активностью. Такие тромбоциты не вступают в физиологически значимое взаимодействие с другими форменными элементами крови или монослоем эндотелиальных клеток.

Физиологическая активация тромбоцитов начинается только тогда, когда поврежден сосудистый эндотелий и обнажен субэндотелиальный внеклеточный матрикс. В тромбоцитарной мембране возникают волны возбуждения и формируется большое количество коротких нитевидных псевдоподий или филоподий. В результате этого процесса значительно увеличивается площадь поверхности мембраны, что необходимо для катализа реакций гуморальной системы. С инициированием активации тромбоцитов внутриклеточные органеллы сосредотачиваются в центре клетки, после чего происходит слияние мембран плотных и -гранул друг с другом, с клеточной мембраной и с мембранами ОКС. Это приводит к экзоцитозу содержимого гранул в наружную микросреду. Происходящий в это время каскад аутоактивации тромбоцитов, синтез тромбоксана и выделение содержимого гранул приводят к появлению тромбоцитарного агрегата, прошитого фибриногеновыми мостиками с участием гликопротеина мембранных рецепторов соседних тромбоцитов.

Известно, что мегакариоциты синтезируют и депонируют в -гранулах факторы свертывания V, VIII, XIII и фибриноген, которые выбрасываются в микросреду при активации тромбоцитов. Тромбоцитарные мембраны играют не менее важную роль в запуске специфических реакций свертывания.

МЕТОДЫ ПОДСЧЕТА ТРОМБОЦИТОВ

Наиболее распространенный метод подсчета тромбоцитов — метод Фонио (готовят мазок и красят его по Романовскому — Гимза; считают количество тромбоцитов, встретившихся при подсчете 1000 эритроцитов). Существует также метод подсчета тромбоцитов в камере Горяева:

кровь разводят 1% раствором оксалата аммония, или раствором, приготовленным по сложной прописи (см. ниже), или 5–7% раствором трилона Б (для предотвращения свертывания крови и агглютинации кровяных пластинок), заполняют камеру и подсчитывают тромбоциты по обычному правилу. Меньшее распространение получили методы определения количества тромбоцитов с помощью люминесцентной микроскопии.

В настоящее время наиболее перспективен метод подсчета с использованием электронно-автоматических счетчиков в разведенной пробе после лизиса эритроцитов (для подтверждения данных лабораторного анализа необходимо исследовать мазок периферической крови).

Количественное определение тромбоцитов по методу • Капилляром Панченкова набирают 14% раствор сернокислого магния или 6% раствор этилендиаминтетраацетата (ЭДТА) в количестве 25 мкл (до метки «75») и вносят в пробирку;

• кровь из пальца набирают полный капилляр (до метки «0») и выливают всю кровь в пробирку;

• содержимое пробирки тщательно перемешивают и из смеси готовят мазок, который фиксируют и окрашивают по Романовскому — Гимза. Если в качестве стабилизатора был взят раствор сернокислого магния, то продолжительность окраски составляет 2–3 часа, а при использовании раствора ЭДТА — 30–45 минут;

• наносят на край мазка — в тонкой его части — иммерсионное масло;

• считают количество тромбоцитов, встретившихся при подсчете 1000 эритроцитов; при подсчете, чтобы не сбиться, рекомендуется прибегать к ограничению поля зрения путем применения окуляров, поле зрения которых разделено сеткой.

Зная количество эритроцитов в 1 мкл крови и число тромбоцитов на 1000 эритроцитов, вычисляют количество тромбоцитов в 1 мкл крови.

где Э — число эритроцитов в 1 мкл.

Количественное определение тромбоцитов в камере • В пробирку наливают 4 мл раствора, приготовленного по сложной прописи (3 г кокаина солянокислого, 0,25 г хлористого натрия, 0,025 г фурацилина, 100 мл дистиллированной воды)* или 4 мл 1% раствора оксалата аммония;

* На практике в клинических лабораториях, ввиду принадлежности кокаина к наркотическим веществам, используют пропись следующего состава: новокаина гидрохлорида 3,5 г; натрия хлорида 0,25 г; воды дистиллированной до 100 мл. Время гемолиза эритроцитов составляет около 60 мин.

• капиллярной пипеткой набирают 20 мкл крови, осторожно выдувают ее в пробирку с реактивом и ополаскивают пипетку. Смесь хорошо перемешивают и оставляют на 25–30 минут для гемолиза эритроцитов;

• после повторного перемешивания заполняют камеру Горяева, которую помещают во влажную камеру;

• через 5 минут производят подсчет количества тромбоцитов в больших квадратах с использованием фазово-контрастного устройства.

Формула для подсчета тромбоцитов:

где а — количество тромбоцитов в 400 малых квадратах;

П — степень разведения (200).

КОЛИЧЕСТВЕННОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТРОМБОЦИТОВ

Увеличением количества тромбоцитов характеризуются:

миелопролиферативные процессы (эритремия, миелофиброз);

хронические воспалительные заболевания (ревматоидное поражение суставов, язвенный колит, туберкулез, остеомиелит, цирроз печени);

злокачественные новообразования (рак, лимфома, лимфогранулематоз);

кровотечения, гемолитическая анемия;

период выздоровления при мегалобластных анемиях;

состояние после спленэктомии;

лечение кортикостероидами.

Уменьшением количества тромбоцитов (тромбоцитопенией) характеризуются:

наследственные тромбоцитопении, вызванные снижением образованиятромбоцитов(врожденнаятромбоцитопения,синдромУискотта— Олдрича, синдром Бернара — Сулье, аномалия Чедиака — Хигаси, синдром Фанкони, краснуха новорожденных, гистиоцитоз);

болезни крови (апластическая анемия, мегалобластные анемии, лейкозы);

поражение костного мозга (метастазы новообразований, туберкулезное поражение, ионизирующее облучение);

другие заболевания (циклическая тромбоцитопения, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, гемолитико-уремический синдром, почечная недостаточность, заболевания печени, опухоли сосудов, селезенки, эклампсия, гипертиреоз, гипотиреоз);

инфекции (вирусные, бактериальные, риккетсиозы, малярия, токсоплазмоз, ВИЧ-инфекция);

беременность, менструации;

действие лекарственных препаратов (цитостатиков, анальгетиков, антигистаминных средств, антибиотиков, психотропных лекарств, диуретиков, противосудорожных средств, витамина К, резерпина, дигоксина, гепарина, нитроглицерина, преднизолона, эстрогенов и др.);

действие алкоголя, тяжелых металлов;

тромбоцитопении, вызванные повышенным потреблением тромбоцитов (тромбоцитопеническая пурпура, гиперспленизм, ДВСсиндром, кровотечения, гемодиализ).

Кровяные пластинки обладают групповой специфичностью, соответствующей групповой специфичности эритроцитов. Это должно учитываться при переливании тромбоцитарной массы.

МОРФОЛОГИЯ И ФУНКЦИИ РЕТИКУЛОЦИТОВ

Ретикулоциты — это молодые эритроциты, образующиеся после потери нормобластами ядер. Характерной особенностью ретикулоцитов является наличие зернисто-сетчатой субстанции, которая проявляется при суправитальной окраске, т. е. без предварительной фиксации клеток (рис. 19). Электронно-микроскопически показано, что зернисто-сетчатые структуры представляют собой остатки эндоплазматической сети, рибосом и митохондрий, содержащие РНК. В ретикулоцитах в незначительной степени осуществляется синтез белка (глобина), гема, пуринов, пиримидиннуклеотидов, фосфатидов, липидов, однако РНК в них не синтезируется. В течение 2 дней ретикулоцит остается в кровеносном русле, после чего по мере уменьшения РНК становится зрелым эритроцитом.

В мазках, окрашенных обычными гематологическими методами, ретикулоциты серовато-розового цвета — полихроматофильны, т. е. окрашены разными красителями.

Методы подсчета ретикулоцитов В настоящее время используется унифицированный метод подсчета количества ретикулоцитов после окраски их бриллиантовым крезиловым синим, азуром I или азуром II непосредственно на стекле или в пробирке.

1. Принцип метода.

Выявление зернисто-сетчатой субстанции эритроцитов при окраске щелочными красками с дальнейшим подсчетом их в мазке крови.

а) насыщенный раствор бриллиантового крезилового синего в абсолютном спирте (для приготовления абсолютного спирта надо выдержать этанол 96% в нескольких сменах прокаленного порошка медного купороса): 1,2 г краски на 100 мл спирта;

б) раствор азура I: азур I — 1 г, аммония оксалат — 0,4 г, натрия хлорид — 0,8 г, этиловый спирт 96% — 10 мл, дистиллированная вода — 90 мл.

Раствор краски в закрытом флаконе помещают на 2–3 дня в термостат при 37 °С и периодически энергично взбалтывают. Затем охлаждают до комнатной температуры и фильтруют через бумажный фильтр.

Раствор сохраняют в посуде из темного стекла. При появлении осадка краску следует снова профильтровать;

в) раствор азура II: азур II — 1 г, натрия цитрат — 5 г, натрия хлорид — 0,4 г, дистиллированная вода — 45 мл.

Раствор оставляют в термостате при 37 °С на 2 сут, периодически помешивая. Для ускорения растворения краску можно прогреть на слабом огне в течение 15–20 мин, не доводя до кипения. Охлаждают до комнатной температуры и фильтруют.

Хранят в посуде из темного стекла.

Окраска на стекле:

• хорошо вымытое и обезжиренное предметное стекло подогревают над пламенем горелки. Стеклянной палочкой наносят на стекло каплю одного из красителей и готовят мазок из краски шлифованным стеклом. Маркируют сторону стекла, на которую нанесен мазок краски, стеклографом. В таком виде стекла можно заготовить впрок и хранить в сухом темном месте;

• на приготовленные подобным образом стекла наносят каплю крови, делают тонкий мазок и сейчас же помещают стекло во влажную камеру. Для этого используют чашку Петри с крышкой, в которую по краям вкладывают слегка смоченные валики марли или ваты;

• во влажной камере мазки выдерживают 3–5 мин, а затем высушивают на воздухе. Зернисто-сетчатая субстанция ретикулоцитов окрашивается в фиолетово-синий цвет, четко выделяясь на зеленовато-голубоватом фоне эритроцитов.

Окраска в пробирке:

• метод 1: перед употреблением готовят в пробирке рабочий раствор бриллиантового крезилового синего из расчета на каплю 1% раствора оксалата калия 4 капли раствора краски 1.

В краску добавляют 40 мкл крови (две пипетки до метки 0,02).

Смесь тщательно, но осторожно перемешивают и оставляют на 30 мин. Перемешивают и готовят тонкие мазки;

• метод 2: в пробирку помещают 0,05 мл раствора краски 3 и 0,2 мл крови. Смесь тщательно перемешивают и оставляют на 20– 30 мин. Перемешивают и готовят тонкие мазки;

• метод 3: в пробирку помещают 0,3–0,5 мл раствора краски 2 и 5–6 капель крови пипеткой от аппарата Панченкова. Пробирку закрывают резиновой пробкой, смесь тщательно, но осторожно перемешивают и оставляют на 1–1 ч (лучше окрашиваются ретикулоциты при экспозиции 1 ч –3 ч). Перемешивают и готовят тонкие мазки.

4. Подсчет ретикулоцитов.

В мазках эритроциты окрашены в желтовато-зеленоватый цвет, зернисто-нитчатая субстанция — в синий или синевато-фиолетовый цвет.

• Приготовленные одним из указанных выше способов мазки микроскопируют с иммерсионным объективом;

• необходимо подсчитать не менее 1000 эритроцитов и отметить среди них количество эритроцитов, содержащих зернисто-нитчатую субстанцию. При равномерных тонких мазках, в которых эритроциты расположены в один ряд, подбирают такое поле зрения, в котором имеется, например, 50 эритроцитов, и затем просчитывают 20 таких полей зрения;

• практически для большей точности пользуются специальным окуляром, в котором можно уменьшить поле зрения до требуемых размеров. При отсутствии готового окуляра его можно легко приготовить, для чего отвинчивают окуляр 7, вкладывают в него кусок бумаги с вырезанным небольшим квадратиком и завинчивают.

Количество подсчитанных ретикулоцитов выражают на 1000 или на 100 эритроцитов.

КОЛИЧЕСТВЕННОЕ СОДЕРЖАНИЕ РЕТИКУЛОЦИТОВ

Повышение количества ретикулоцитов наблюдается при:

кровопотерях (особенно острой);

гемолитических анемиях, особенно в период криза (до 20–30 %);

на фоне лечения мегалобластной анемии витамином В12 (ретикулоцитарный криз — подъем числа ретикулоцитов на 4–8-й день Понижение количества ретикулоцитов характерно для:

апластических и гипопластических анемий;

нелеченной мегалобластной анемии;

лучевой болезни;

приема цитостатических препаратов.

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДСЧЕТ КЛЕТОК И ИХ АНАЛИЗ

Необходимость эффективного учета показателей крови в ряде клинических ситуаций стала основой создания автоматизированных проточных систем ее анализа.

Для подсчета лейкоцитарной формулы в проточных счетчиках в принципе используются два метода. Первым из них является метод жидкостной цитохимии, например, окраска на пероксидазу. Интенсивность окраски зависит от пероксидазной активности. Эозинофилы имеют интенсивную пероксидазную активность, нейтрофилы — выраженную активность пероксидазы, а у моноцитов она слабая. Пероксидазы нет в лимфоцитах. Типичные приборы такого типа выпускает фирма «Technicon».

Другой подход чисто биофизический: это различие клеток на основании измерения угла отражения от когерентных источников света.

Наиболее современные приборы такого типа с высокой производительностью — это счетчики фирмы «Abbott».

Серия гематологических автоматов и полуавтоматов фирмы «Coulter» (США), «Lysmex» (Япония), «Abbott» (США), «Hoffman la Roche » (Франция) позволяет использовать для общего клинического анализа венозную кровь. Рекомендовано брать венозную кровь с ЭДТА в специальные одноразовые пробирки с порошком ЭДТА. Считается, что для исследования достаточным является 2 мл крови. При объеме менее 2 мл могут возникнуть значительные трудности в получении проб, что, в свою очередь, может повлиять на конечные результаты за счет гемолиза либо образования скоплений и небольших сгустков тромбоцитов.

Вышеуказанные аппараты-автоматы с их высокой производительностью, безусловно, внесли и вносят исключительно большой вклад при массовой диспансеризации населения, при обследовании больных без системного поражения органов кроветворения. При заболеваниях системы крови работу таких аппаратов должны контролировать врачи-лаборанты (гематологи), так как, например, автоматы считают микробласты как лимфоциты. В эритроцитах не определяются включения. Малярийные паразиты в эритроцитах вносят путаницу при подсчете эритроцитов, то же происходит при анализе эритроцитов с поражением цитоскелета.

Следует сказать, что морфология эритроцитов и лейкоцитов может быть оценена только в окрашенных мазках крови. Однако более качественные мазки крови (равномерные и имеющие стандартные размеры и толщину) получаются при использовании автоматических устройств «Hemaprep» фирмы «Opton» (Германия), «Seide Spinee»

фирмы «Corning Scientific Instruments» (США).

Наиболее приняты методы окраски мазков по Пахту, Паппенгейму, Романовскому — Гимза. Автоматическая окраска мазков может быть осуществлена с помощью специальных устройств, например, «Hematek» фирмы «Ames» (США), в который ручным способом загружаются нефиксированные мазки. Последующее автоматическое дозирование красителей и буферных растворов обеспечивает стандартную и равномерную окраску мазков.

Известно, что при приготовлении мазка крови общепринятым методом клетки распределяются случайно. Хотя имеется тенденция распределения мононуклеаров по периферии мазка.

В настоящее время, помимо общепринятого метода приготовления мазка, ведутся работы по созданию упорядоченного монослоя на стандартном предметном стекле. Так, например, для создания монослоя кровь наносят на стекло пером. При этом распределение лейкоцитов соответствует кривой Гаусса. Эти полоски можно наносить как из венозной крови, так и из капиллярной. В качестве антикоагулянта используется ЭДТА или цитрат (3,9%). Линейные дорожки крови окрашиваются по Романовскому — Гимза. Их исследование предусматривает изучение как нормальных, так и аномальных лейкоцитов с учетом их распределения по всей длине дорожки крови. Вполне достаточно, используя иммерсионный объектив, идти по длине полосы, классифицируя и сопоставляя каждый лейкоцит, который появляется в поле зрения.

Таким образом, в результате дифференциального счета получается правильное процентное распределение, полностью исключаются или сводятся к минимуму случайные ошибки.

Одним из перспективных направлений изучения крови может быть цитохимический анализ ферментных систем в клетках крови.

Исследования на клеточном уровне могут выявить адаптационные и компенсаторные изменения обменных процессов в тех случаях, когда клетки морфологически не меняются.

Проведение цитохимических исследований также важно в процессе изучения злокачественной трансформации клеток при лейкозе, что имеет огромное значение для дифференциальной диагностики гематологических заболеваний. Стабильность цитохимических особенностей каждого вида клеток крови позволяет определять даже морфологически нераспознаваемые бластные клетки костного мозга.

Компьютерные методы изучения клеток широко используются на мазках крови для оценки клеточной пролиферации, определения клеток, находящихся в различных фазах клеточного цикла. Такие исследования важны для понимания патогенеза многих заболеваний, для изучения механизма действия различных терапевтических агентов или факторов окружающей среды.

Сочетание классических «старых» методов с анализом изображения, компьютеризацией и другими современными техническими средствами открывают новые пути для объективизации, повышения производительности труда и воспроизводимости результатов, создания

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Моча (urina) — биологическая жидкость, в составе которой из организма выводятся конечные продукты обмена веществ. Моча образуется путем фильтрации плазмы крови в почечных клубочках и обратного всасывания большинства растворенных в ней веществ и воды в канальцах.



Pages:     || 2 | 3 |


Похожие работы:

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ТУРИЗМА И СЕРВИСА ИНСТИТУТ ТУРИЗМА И ГОСТЕПРИИМСТВА (филиал) (г. Москва) Кафедра Организации и технологии в туризме и гостиничной деятельности КОЛЛЕКТИВНАЯ ДИПЛОМНАЯ РАБОТА на тему: Разработка рекомендаций по развитию архитектурного наследия г. Коломна по специальности: 100103.65 Социально-культурный...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России Кафедра поликлинической терапии Методическое пособие по ведению дневника и составлению Отчета студента по производственной практике Помощник врача амбулаторно-поликлинического учреждения для студентов 5 курса лечебного факультета Оренбург – 2012 г. Государственное бюджетное...»

«CМОЛЕНСКИЙ ГУМАНИТАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Андреева А.В. Учебно-методическое пособие по дисциплине Мировые информационные ресурсы Рекомендовано Учебно-методической комиссией Смоленского гуманитарного университета в качестве учебного пособия по направлению Прикладная информатика Смоленск 2010 ББК 73 А 655 Рецензенты: В.И. Мунерман, кандидат техн. наук, доцент, доцент СмолГУ. Н.А. Максимова, кандидат пед. наук, доцент, доцент СГУ Печатается по решению Редакционно-издательского совета Смоленского...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ  УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ  ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ                      ФИЗИЧЕСКАЯ И КОЛЛОИДНАЯ ХИМИЯ:   ПРОГРАММА, КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ, ПРАКТИКУМ  Учебно­методическое пособие для студентов   заочного отделения   фармацевтического факультета      Составители:  Н.Б. Морозова  С.Н. Грушевская  О.В. Долгих   В.Ю. Кондрашин   Е.В. Бобринская  А.В. Введенский                               ...»

«Б А К А Л А В Р И А Т Е.С. ВАЙС, В.М. ВАСИЛЬЦОВА, Т.А. ВАЙС, В.С. ВАСИЛЬЦОВ ПЛАНИРОВАНИЕ НА ПРЕДПРИЯТИИ (ОРГАНИЗАЦИИ) Допущено УМО по образованию в области производственного менеджмента в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений, обучающихся по специальности Экономика и управление на предприятии (по отраслям) Пятое издание, стереотипное УДК 65.0(075.8) ББК 65.2902я73 В12 Рецензенты: И.А. Садчиков, заведующий кафедрой экономики и менеджмента в нефтегазохимическом...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ, МОЛОДЕЖИ И СПОРТА УКРАИНЫ КИЕВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ СТРОИТЕЛЬСТВА И АРХИТЕКТУРЫ Е.В.Перегуда, В.Ф.Панибудьласка, А.В.Тороп, В.П.Макогон, П.А. Демкин, В.Ф. Деревинский, С.В. Савойская, С.В. Стеценко, В.В. Бабич, Т.В. Шевелева ИСТОРИЯ УКРАИНСКОЙ КУЛЬТУРЫ Конспект лекций для студентов-иностранцев всех специальностей и форм обучения Киев 2010 УДК 974 ББК Рецензенты: Тюрменко И.И., доктор исторических наук, професор, заведующая кафедрой истории и...»

«Пояснительная записка Программа по технологии для 10 класса разработана для базового уровня составлена на основе авторской программы Технология: 10-11 классы: базовый уровень: методические рекомендации / Н.В.Матяш, В.Д.Симоненко, М.: Вентана-Граф, 2012г. Программа составлена с учтом федерального компонента государственного стандарта среднего (полного) общего образования по технологии и требований к уровню подготовки выпускников средней школы. Для реализации программы используется учебник:...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования УХТИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ОСНОВЫ МЕНЕДЖМЕНТА Методические указания к курсовой работе Ухта 2006 ББК 65.290-2 В 51 Витович, Б.А. Основы менеджмента [Текст]: метод. указания к курсовой работе. – Ухта: УГТУ, 2006. – 15 с. В методических указаниях приведены рабочая программа и варианты контрольных заданий по дисциплине Основы менеджмента для студентов...»

«Уважаемые выпускники! В перечисленных ниже изданиях содержатся методические рекомендации, которые помогут должным образом подготовить, оформить и успешно защитить выпускную квалификационную работу. Рыжков, И. Б. Основы научных исследований и изобретательства [Электронный ресурс] : [учебное пособие для студентов вузов, обучающихся по направлению подготовки (специальностям) 280400 — Природообустройство, 280300 — Водные ресурсы и водопользование] / И. Б. Рыжков.— СанктПетербург [и др.] : Лань,...»

«Государственное учреждение культуры Владимирской области Владимирская областная универсальная научная библиотека им. М. Горького Научно-методический отдел Платные услуги в муниципальных библиотеках Методическое пособие практику Владимир. 2008 г. УДК 024.2 ББК 74.34(2)к94 П 37 П 37 Платные услуги в муниципальных библиотеках: методическое пособие практику /Владим. обл. универсал. науч. б-ка им. М. Горького, Науч-метод. отд.; сост. Н. Г. Ступина.- Владимир, 2008.- 33 с. УДК 024.2 ББК 74.34(2)к ©...»

«Министерство культуры, по делам национальностей, информационной политики и архивного дела Чувашской Республики Национальная библиотека Чувашской Республики Отдел гуманитарной литературы В помощь специалисту в области коррекционной педагогики Рекомендательный список литературы Вып. 2 Дефектологам Чебоксары 2011 Рекомендательный список литературы для педагогов-дефектологов. Предметом изучения дефектологии являются дети, имеющие отклонения в интеллектуальном развитии, их воспитание, обучение и...»

«ЧЕБОКСАРСКИЙ ГОРОДСКОЙ ДВОРЕЦ ДЕТСКОГО И ЮНОШЕСКОГО ТВОРЧЕСТВА Публичный доклад Дворца детского и юношеского творчества 2009-2010 уч. г. г. Чебоксары, 2010 г. АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДВОРЦА ТВОРЧЕСТВА 2009/10 уч. год 1. Цель и задачи деятельности Дворца творчества в 2009/10 уч. году 2. Основные результаты образовательной деятельности 2.1. Наполняемость детских объединений 2.2. Результативность учебного процесса. Доля победителей и призеров республиканских, всероссийских и международных мероприятий....»

«3 Содержание 1. Общие положения 1.1. Основная образовательная программа 1.2. Нормативные документы для разработки ООП 1.3. Общая характеристика основной образовательной программы высшего профессионального образования 1.4. Требования к уровню подготовки, необходимому для освоения ООП 2. Характеристики профессиональной деятельности выпускника ООП 2.1. Область профессиональной деятельности выпускника 2.2. Объекты профессиональной деятельности выпускника 2.3. Виды профессиональной деятельности...»

«ПОКРЫШКИ ЗАЛЕЖЕЙ УГЛЕВОДОРОДОВ И РЕСУРСНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ НЕДР А.М. Хитров Доклад о деятельности лаборатории стратегии и развития ресурсной базы нефтегазового комплекса ИПНГ РАН к 25-летию института Лаборатория стратегии развития ресурсной базы нефтегазового комплекса создана в 2003 году. В лаборатории ведутся работы по двум основным научным направлениям перспективы развития сырьевой базы нефтяной и газовой промышленности России, а также оценки рисков, разведки и разработки залежей углеводородов на...»

«Гольдштейн Г.Я., Катаев А.В. МАРКЕТИНГ: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ МАГИСТРАНТОВ. СОДЕРЖАНИЕ ВВEДЕНИЕ 1. Содержание маркетингового комплекса и основные факторы, влияющие на него 1.1. Определение маркетинга и основные факторы, влияющие на него 1.2. Содержание и процесс управления маркетингом 1.3. Маркетинг и внутренняя среда фирмы 1.4. Маркетинг и корпоративная стратегия 2. Маркетинговая информация и маркетинговые исследования 2.1. Виды маркетинговой информации и источники ее получения 2.2. Обзор рынка...»

«Методические рекомендации по обучению русскому языку и литературе на профильном уровне в современных условиях Владение русским языком, умение общаться, добиваться успеха в процессе коммуникации являются теми характеристиками личности, которые во многом определяют достижения выпускника школы практически во всех областях жизни, способствуют его социальной адаптации к изменяющимся условиям современного мира. В процессе изучения русского языка создаются предпосылки для восприятия и понимания...»

«КОНСТИТУЦИОННЫЙ ПРИНЦИП ЭКОНОМИЧЕСКОЙ СВОБОДЫ: ТРАКТОВКА В КОНСТИТУЦИЯХ ЗАРУБЕЖНЫХ ГОСУДАРСТВ Киргизова Е.В. Научный руководитель – профессор Карнишина Н.Г. Пензенский государственный университет Конституционное содержание экономической свободы определяется свободой экономической деятельности; свободным перемещением товаров, услуг, финансовых и иных ресурсов (единством экономического пространства на всей территории страны); признанием и равной защитой разных форм собственности; поддержкой...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ МИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ВЫСШИЙ РАДИОТЕХНИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ ПОДЛЕЖИТ ВОЗВРАТУ УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной работе _ В. И. Федосенко 10 мая 2007 г. ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА, МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ Учебная программа, методические указания И КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ и контрольные задания для студентов безотрывной формы обучения специальности 1-08 01 01 Профессиональное обучение МИНСК МИНСК 3 УДК...»

«Н.А.Чумаков БЕЗОПАСНОСТЬ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ. МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ. Рекомендовано УМО по университетскому политехническому образованию в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений, обучающихся по направлениям подготовки 220100 – системный анализ и управление и 280100 Безопасность жизнедеятельности. Санкт-Петербург 2006 г. УДК 378.147: 614.88 ББК 51.1(2)2 Ч-90 Рецензенты: Начальник отдела медицинской защиты Главного управления МЧС России по г.Санкт-Петербургу полковник м/с...»

«163 ЭКОНОМИКА к формированию программы развития при стратегическом планировании деятельности вуза, обеспечивающей эффективное распределение выделяемых на это ресурсов. Сейчас времена взаимозависимости. Несмотря на то, что в образовании задействовано много организаций и учреждений, ни одна из них не несет полной ответственности. Сложно и внутри образовательной структуры определить, что может повлиять, и как - положительно или отрицательно. Неопределенность (неоднозначность) обстановки требует,...»










 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.