Учреждение образования

«Белорусский государственный медицинский университет»

Кафедра поликлинической терапии

ТЕМА:

Заболевания сердечно-сосудистой системы

в амбулаторной терапевтической практике

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для студентов 6 курса медицинского факультета иностранных учащихся

субординатура «Общая врачебная практика»

Утверждено на методическом совещании кафедры 2сентября 2013 г.

Протокол № 1 Общие требования к проведению занятия:

Продолжительность занятия: 6 академических часов Место проведения: учебный класс.

Материальное обеспечение:

1.Вопросы тестового контроля по теме.

2.Набор ситуационных задач.

3.Таблицы.

Мотивационная характеристика темы. Тема является интегрирующей, систематизирует и обобщает знания, полученные студентом ранее по физиологии, патологической физиологии и анатомии сердечно-сосудистой системы, пропедевтике и клинике заболеваний сердца. Предложенная тема формирует у студента способность к диагностике основных сердечно-сосудистых заболеваний, врачебной тактике и адекватной фармакотерапии путем анализа полученных клинических данных.

Социальная и медицинская значимость темы обусловлена серьезной эпидемиологической ситуацией при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Одной из наиболее частых жалоб пожилых людей, обратившихся в поликлинику, являются боли в области сердца, причиной которых в большинстве случаев оказывается ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание, при котором боль обусловлена ишемией в результате атеросклеротического стеноза коронарных артерий, их спазмом и/или тромбозом. Одним из основных факторов риска формирования атеросклероза и в последующем развития ИБС является артериальная гипертензия (АГ). У лиц с повышенным артериальным давлением (АД) и ГК в 3 – 4 раза чаще развивается ИБС и в 7 раз чаще – мозговой инсульт, что связано с большими экономическими затратами по временной нетрудоспособности, частым выходом на инвалидность, смертностью пациентов трудоспособного возраста от сердечнососудистых заболеваний. От ИБС погибает в 2 раза больше населения, чем от злокачественных новообразований. Наличие своевременно нераспознанных заболеваний: АГ, ИБС, нарушений ритма, миокардитов, кардиомиопатий, эндокардитов, пороков сердца и других кардиологических состояний приводит к развитию ХСН.

Несмотря на определенные достижения в вопросах диагностики и лечения ХСН, прогноз пациентов до настоящего времени остается неблагоприятным. Уже через год после развития ХСН в живых остается 50 -70 % пациентов и лишь меньшая их часть переживает 5-летний период.

Цель занятия: углубление, закрепление, систематизация, проверка знаний студента по амбулаторной диагностике, дифференциальной диагностике, лечению, оказанию неотложной помощи, решению вопросов врачебной тактики и реабилитации основных заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Овладение практическими навыками в интерпретации данных обследования, решения вопросов врачебной тактики, экспертизы временной нетрудоспособности, порядок направления пациентов на МРЭК, диспансеризации и медицинской реабилитации данной патологией.

Задачи занятия:

овладение основами диагностики, дифференциальной диагностики, тактики ведения пациентов и неотложной помощи при кардиологической патологии;

определение степени тяжести основных сердечно-сосудистых заболеваний и своевременное распознавание их возможных осложнений;

определение показаний к амбулаторному и стационарному лечению;

повышение степени подготовки студента в вопросах экспертизы трудоспособности, медицинской реабилитации и профилактики;

изучение клинических протоколов диагностики и лечения пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы в амбулаторных условиях;

Требования к исходному уровню знаний. Для полного освоения темы студенту необходимо повторить:

- строение и функционирование сердечно-сосудистой системы;

- методы, позволяющие исследовать их анатомическое и функциональное состояние;

- навыки физикального обследования пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

- Анатомия и физиология системы кровообращения.

- Регуляция системной гемодинамики, основные принципы регуляции системного кровообращения, влияние химических и гормональных факторов.

- ЭКГ в норме и при патологии сердечно-сосудистой системы.

- Клинико-фармакологическая характеристика основных кардиологических препаратов.

Контрольные вопросы по теме занятия.

1. Основные заболевания и патологические состояния, проявляющиеся болью в области сердца. Диагностика и дифференциальная диагностика ангинозной боли с некоронарогенными кардиалгиями.

2. Основные заболевания, сопровождающиеся отеками. Диагностика и дифференциальная диагностика отеков при застойной сердечной недостаточности, нарушении венозного кровотока и лимфооттока. Гипопротеинемические, аллергические и медикаментозные отеки. Особенности отечного синдрома при склеродермии и микседеме.

3. Артериальная гипертензия (первичная и вторичная): классификация, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика. Амбулаторная диагностика и индивидуальная комплексная терапия. Профилактика, реабилитация, прогноз.

4. Ишемическая болезнь сердца: определение понятия, факторы риска, классификация. Амбулаторные аспекты диагностики различных клинических форм ИБС, врачебная тактика, первичная и вторичная профилактика, реабилитация, прогноз.

5. Стенокардия стабильная и нестабильная. Амбулаторная диагностика и индивидуальная комплексная терапия, врачебная тактика, показания к госпитализации и коронарографии, профилактика, реабилитация, прогноз.

6. Инфаркт миокарда: клиника (типичные и атипичные варианты), диагностика, дифференциальный диагноз.

7. Миокардиты: классификация, клиническая картина, варианты течения, клинические диагностические критерии (1981, Ю.И. Новиков), дифференциальный диагноз, осложнения. Индивидуальная комплексная терапия, врачебная тактика, реабилитация, профилактика.

8. Перикардиты: классификация, клиника. Амбулаторная диагностика и индивидуальная комплексная терапия, показания к госпитализации, реабилитация, профилактика.

9. Инфекционный эндокардит: факторы риска, классификация, клиника, диагностика. Общие принципы лечения, показания к хирургическому лечению, профилактика.

10.Острая ревматическая лихорадка: классификация, клиника, диагностика.

Тактика ведения пациентов. Первичная и вторичная профилактика.

11.ХРБС: гемодинамика, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, тактика ведения пациентов, показания к оперативному лечению, профилактика, реабилитация, прогноз.

12.Миокардиодистрофия: классификация, клиника, диагностика дифференциальная диагностика, амбулаторные аспекты лечения, профилактика, реабилитация, прогноз.

13.Кардиомиопатия (дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная), клиника, диагностика. Амбулаторные аспекты лечения. Прогноз.

14.Понятие об аритмиях. Классификация нарушений ритма сердца и проводимости по В.Л. Дощицину (1991). Классификация антиаритмических препаратов по V. Williams в модификации Harrisson (1969). Амбулаторная диагностика аритмий. Лечение нарушений ритма в амбулаторных условиях. Показания к госпитализации.

15.Хроническая сердечная недостаточность (ХСН): клиника, классификация, диагностика. Современные аспекты лечения систолической и диастолической сердечной недостаточности в амбулаторных условиях, реабилитация, прогноз.

Студент должен знать:

1. Определение понятия основных сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Заболевания и патологические состояния, проявляющиеся болью в области сердца. Диагностику и дифференциальную диагностику болевого синдрома при стенокардии, инфаркте миокарда, ТЭЛА, расслаивающей аневризме аорты, миокардите, кардиомиопатиях, пороках сердца, пролапсе митрального клапана, перикардите, эндокардите, соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы.

3. Дифференциальную диагностику коронарогенной боли с болями несердечного происхождения (ГПОД, ГЭРБ, язва желудка и 12 п.к., острый холецистит, острый панкреатит, межреберная невралгия, остеохондроз позвоночника, плече-лопаточный периартрит, синдром Титце, опоясывающий лишай).

4. Дифференциально-диагностические признаки отеков при застойной сердечной недостаточности, нарушении венозного кровотока и лимфооттока. Гипопротеинемические, аллергические и медикаментозные отеки. Особенности отечного синдрома при склеродермии и микседеме, отличие ложных отеков от истинных.

5. Понятие об артериальной гипертензии. Классификацию. Стратификацию факторов риска и диагностические критерии выделения групп риска сердечно-сосудистых заболеваний.

6. Вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии: классификацию основных форм, диагностику, дифференциальную диагностику, основные принципы лечения.

7. Тактику и стратегию лечения АГ. Целевые уровни АД. Немедикаментозное лечение, моно- и комбинированную антигипертензивную терапию. Вопросы профилактики, реабилитации.

8. Врачебную тактику при различных клинических формах ИБС. Лечение стабильной стенокардии в амбулаторных условиях (основные группы антиангинальных средств). Вопросы МСЭ, реабилитации, профилактики.

9. Клинические протоколы диагностики и лечения пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы в амбулаторных условиях.

10.Понятие об аритмиях. Классификацию нарушений ритма сердца и проводимости по В.Л. Дощицину (1991). Диагностику аритмий. Классификацию антиаритмических препаратов по V. Williams в модификации Harrisson (1969).

11.Понятие о хронической сердечной недостаточности (ХСН). Классификацию ХСН по В.Х. Василенко, Н.Д. Стражеско, Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), клинику, диагностику.

12.Современные аспекты лечения ХСН в амбулаторных условиях. Немедикаментозные методы лечения и медикаментозные основные (базисные) средства, дополнительные и вспомогательные препараты, применяемые для лечения недостаточности кровообращения. Вопросы МСЭ, реабилитации, профилактики.

Студент должен уметь:

1. Тщательно собрать анамнез, провести физикальное обследование пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

2. Интерпретировать результаты лабораторных, инструментальных обследований, а также заключений врачей специалистов.

3. Диагностировать клинические формы ИБС, перикардиты, эндокардиты, ОРЛ, ХРБС, миокардиты, миокардиодистрофии, кардиомиопатии, АГ и симптоматическую АГ, различные нарушения ритма сердца и проводимости, определять функциональный класс и стадию сердечной недостаточности.

4. Решать тактические вопросы при различных формах ИБС, первичной и вторичной АГ, эндокардитах, ОРЛ, ХРБС, миокардиодистрофии, кардиомиопатиях, миокардитах, перикардитах, сердечной недостаточности, нарушениях ритма сердца.

5. Назначать индивидуальное комплексное лечение выше перечисленных заболеваний в амбулаторных условиях.

6. Формулировать диагноз в соответствии с современными классификациями.

7. Назначать индивидуальное лечение пациентам с АГ, некоторыми формами САГ, различными формами ИБС, некоронарогенными заболеваниями миокарда, нарушениями ритма, сердечной недостаточностью.

8. Выписать рецепты основных лекарственных препаратов: эналаприл, каптоприл, лизиноприл, лозартан, аторвастатин, симвастатин, дилтиазем, амиодарон, новокаинамид, верапамил, метопролол, бисопролол, карведелол, пропранолол, дигоксин, кардиомагнил, варфарин, триметазидин, милдронат, фуросемид, амлодипин, нитроглицерин, изосорбида мононитрат, аспаркам.

9. Осуществлять профилактические мероприятия.

Самоконтроль усвоения темы: прилагаются ситуационные задачи, тестовые вопросы.

В основе развития миокардиодистрофии лежит:

А. нарушение метаболизма в миокарде Б. воспалительный процесс в миокарде В. нарушение микроциркуляции Г. нарушение кровоснабжения миокарда 2. Менее информативными методами диагностики стенокардии напряжения являются:

А. велоэргометрическая проба Б. суточное мониторирование ЭКГ В. тредмил тест Г. фармакологическая проба с дипиридамолом Д. чреспищеводная электрокардиостимуляция 3. Для сухого перикардита наиболее характерно:

А. появление одышки Б. набухание шейных вен В. появление шума трения перикарда Г. ослабление пульса на высоте вдоха Д. кровохарканье 4. Женщину 56 лет беспокоят боли за грудиной жгучего характера, сопровождающиеся срыгиванием, усиленной саливацией. Боли усиливаются после приема пищи и переходом в горизонтальное положение.

Можно предположить, что у нее:

А. кардиомиопатия Б. нейроциркуляторная дистония В. нестабильная стенокардия Г. грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Д. перикардит 5. Укажите методы выявления безболевой ишемии миокарда:

А. ЭКГ в состоянии покоя Б. суточное мониторирование ЭКГ В. эхокардиография Г. нагрузочные пробы с записью ЭКГ Д. фармакологические пробы 6. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия характеризуется:

А. утолщением стенок левого желудочка Б. выраженной асимметрической гипертрофией верхушки левого желудочка В. выраженной асимметрической гипертрофией межжелудочковой перегородки Г. атеросклеротическим поражением коронарных артерий сердца 7. Синдром стенокардии при отсутствии поражения коронарных артерий может стать первым проявлением:

А. миокардиодистрофии Б. миокардита В. пролапса митрального клапана Г. аортального стеноза Д. недостаточности аортального клапана 8. Для лечения желудочковой экстрасистолии противопоказан:

А. кордарон Б. новокаинамид В. мекситил Г. дигоксин Д. обзидан 9. В группу основных препаратов для лечения хронической сердечной недостаточности не входит:

А. эналаприл Б. карведилол В. спиронолактон Г. амлодипин Д. дигоксин Е. триметазидин 10. Для вторичной профилактики и улучшения выживаемости пациентам с постинфарктным кардиосклерозом назначаются:

А. антагонисты кальция Б. бета-адреноблокаторы В. антитромбические Г. ингибиторы АПФ Д. статины Задача № 1.

Пациент А., 27 лет, учитель, обратился к врачу с жалобами на эпизодически возникающие давящие боли за грудиной, длительностью 5-10 минут без иррадиации, не снимающиеся приемом нитроглицерина, появляющиеся как в покое, так и при нагрузке, головокружение, периодически обмороки. Наследственность по АГ не отягощена, хотя его брат и отец умерли в молодом возрасте от заболевания сердца. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Пульс 98 ударов в минуту, аритмичный. Тоны приглушены. АД - 120/ мм рт. ст. Определяется усиление верхушечного толка, выслушивается систолический шум вдоль левого края грудины, интенсивность которого усиливается в положении стоя. На ЭКГ—гипертрофия левого желудочка и левого предсердия, снижение сегмента ST и зубца T. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Общий анализ крови: эр. - 4,3 х 1012 /л, лейк. - 9,2 х 109 /л, п. – 4%, сегм. – 66%, л. – 23%, м. – 7%, СОЭ мм/ час.

А. Сформулируйте предварительный диагноз:

Стенокардия напряжения Аортальный стеноз Гипертрофическая кардиомиопатия Недостаточность аортального клапана Б. Что из перечисленного наилучшим образом поможет в диагностике:

Рентгенография органов грудной клетки Катетеризация сердца Биопсия миокарда В. Врачебная тактика Направить в кардиологическое отделение в экстренном порядке Обследовать и лечить амбулаторно Направить в отделение дневного пребывания Обследовать амбулаторно и в плановом порядке направить в стационар Г. Какое лечение наиболее показано пациенту:

Метаболические препараты Нитраты, бета-адреноблокаторы, кардиомагнил, ИАПФ Бета-адреноблокаторы, антиагреганты.

Антагонисты кальция (амлодипин), антиагреганты.

Задача № 2.

Пациент К., 39 лет, жалуется на тупую длительную боль в области сердца, сердцебиение, одышку при физической нагрузке, слабость, потливость. Начало заболевания пациент связывает с перенесенным неделю назад гриппом. При обследовании обнаружено: температура 37,40 C, ЧД 24 в минуту. Границы относительной сердечной тупости смещены влево, на верхушке сердца выслушивается систолический шум. Пульс ударов в минуту, АД 135/80 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье, печень на 3 см ниже реберной дуги. Пастозность голеней. На ЭКГ—синусовая тахикардия. Общий анализ крови: эр. - 4,3 х 1012 /л, лейк. х 109 /л, п. – 4%, сегм. – 66%, л. – 23%, м. – 7%, СОЭ - 28 мм/ час.

А. Сформулируйте предварительный диагноз:

1. Митральная недостаточность 2. Стенокардия напряжения 3. Перикардит 4. Миокардит Б. Выберите план обследования:

ОАК, ОАМ, ЭКГ, биохимический анализ крови (общий холестерин, триглицериды, миоглобин, КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, глюкоза, СРБ), ПТИ, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ.

ОАК, ОАМ, ЭКГ, биохимический анализ крови (общий холестерин, триглицериды, АСТ, АЛТ, СРБ, креатинин, глюкоза), ПТИ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки.

ОАК, ОАМ, ЭКГ в динамике, биохимический анализ крови (общий холестерин, КФК, ЛДГ, АСТ, мочевину, креатинин, СРБ), ПТИ, рентгенография органов грудной клетки.

В. Врачебная тактика 1. Направить в кардиологическое отделение в экстренном порядке 2. Обследовать и лечить амбулаторно 3. Направить в отделение дневного пребывания 4. Обследовать амбулаторно и в плановом порядке направить в стационар Г. Какое лечение наиболее показано пациенту:

1. Метаболические средства, препараты калия 2. Нитраты, антиагреганты, ИАПФ 3. Бета-адреноблокаторы, антиагреганты 4. НПВС, метаболические препараты, бета-адреноблокаторы, диуретики.

Задача № 3.

У мужчины 42 лет полгода назад появилась нарастающая одышка при обычной физической нагрузке, сердцебиение, слабость, быстрая утомляемость. Раньше ничем не болел, кроме простудных заболеваний. При осмотре отмечается цианоз губ, одышка при разговоре, отеки голеней. Левая и правая границы относительной сердечной тупости расширены. Тоны сердца глухие, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 120 ударов в минуту, аритмичный. В легких дыхание везикулярное, выслушиваются застойные хрипы в нижних отделах. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, мягкая, несколько болезненная.

А. Ваш предварительный диагноз:

Гипертрофическая кардиомиопатия Дилатационная кардиомиопатия Б. Что из перечисленного наилучшим образом поможет в диагностике:

1. Рентгенография грудной клетки 2.ЭхоКГ 3. ЭКГ 4. Катетеризация сердца В. Врачебная тактика 1. Ничего не назначать, направить в стационар 2. Обследовать и лечить амбулаторно 3. Направить в отделение дневного пребывания 4. Обследовать амбулаторно, в плановом порядке направить в стационар Г. Какое лечение наиболее показано пациенту:

1. Метаболические средства и препараты калия 2. Нитраты, антиагреганты, ИАПФ.

3. Бета-адреноблокаторы, дигоксин, ИАПФ 4. ИАПФ, карведилол, спиронолактон, фуросемид, антиагреганты Ответы к задаче №1: А – 3, Б – 3, В -- 4, Г -- 3.

Ответы к задаче №2: А -- 4, Б -- 1, В -- 4,Г -- 4.

Ответы к задаче №3: А -- 4, Б -- 2, В -- 4, Г -- 4.

Основная:

1. Поликлиническая терапия: учебник для студ. высш. учеб. заведений / Б.Я.Барт [и др.]; под общ. ред. Б.Я.Барта. – М.: Издательский центр «Академия», 2005. – 544 с.

2. Поликлиническая терапия: учеб. пособие / М.В.Зюзенков [и др.]; под ред. М.В.Зюзенкова. – Минск: Выш. шк., 2012. – 608 с.

Дополнительная:

3. Внутренние болезни: Учебник в 2 т. / Под ред. А.И.Мартынова и др. – Москва: ГЭОТАР – МЕД, 2005. – Т. 1 – 2.

4. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практ. руководство в 8 т.: / А.Н.Окороков. – М.: Мед. лит., 2002. – Т. 1 – 8.

5. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. руководство в 4 т./ А.Н.Окороков. – М.: Мед. лит., 2002. – Т.1 -- 4.

6. Справочник по дифференциальной диагностике внутренних болезней / Г.П.Матвейков [и др.]; под общ. ред. Г.П.Матвейкова. – Минск: Беларусь, 2001. – 783 с.

Методические рекомендации разработаны – к.м. н. доцентом Романенко З.В.

Рецензент – к.м.н. доцент Яковлева Е.В.